CAP.

III NGRIJIRI SPECIFICE

CAZUL NR. 1 NGRIJIRI SPECIFICE

Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila Bucureti Aprilie 2007 Secia Cardiologie I. Culegerea de date 1. Numele i prenumele pacientului: MIHU ROBERT-ANDREI 2. Vrsta: 63 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civil: cstorit 5. Nr. Copii: 2 6. Religie: ortodox 7. Naionalitate: romn 8. Studii: superioare 9. Ocupaia: Funcionar public 10.Profesia: Inginer agronom 11.Domiciliul: Bucureti, complexul rezidenial Aviaiei 12. Diagnosticul de prezentare : Suspiciunea de infarct miocardic. 13. Diagnosticul la internare : Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal. 14. Obinuine de via i de munc : Consumator de cafea DA (frecvent) Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11/2 pachet pe zi) Consumator de alcool DA (ocazional) Consumator de alte substane NU 15. Obinuine alimentare : Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific afeciunii curente. 16.Locul de munc: Ministerul Agriculturii 17.Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore 18.Condiii de munc: Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc. Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca monitorul computerului nu are ecran de protecie. 19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaial. Este comunicativ i sociabil. 20.Semne particulare: Cicatrice localizat deasupra regiunii externe- arcada drept 21. Reacii alergice : Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i la Ketoprofen sol. 57 22.Motivele internrii:

Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de infarct miocardic. 23. Anamneza : a). Antecedente personale patologice: Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ; Operaie de simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950); b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag 24.Istoricul bolii: Bolnavul n vrst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare. Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar apariia manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45 de minute chiar o or. Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil. Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament. 27. Examen clinic general : a). Stare general: Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate. Temperatur 37,8C. T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I T.A.= 120/70 mm/Hg; Puls= 96 bti/minut; Resp.= 28 resp./min; Tahipneic tC= 37,8C II. Analiza datelor culese 1. Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira; b) Nevoia de a evita pericolele; c) Nevoia de a se mica; d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca; f) Nevoia de a elimina; g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate; h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale; i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca; j) Nevoia de a comunica, a nva. 2. Sursele de dificultate: De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens. De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria via. De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini. Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a

complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat. 3. Diagnosticul de nursing: Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are palpitaii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a strii de nelinite. 4. Diagnosticul posibil: Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.

III. Evaluarea final Pacientul n vrst de 63de ani, se prezint personal la camera de gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin pectoral (durere n zona precordial) n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era precedat i de transpitaii, cefalee, fenomene digestive. n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat existena sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea s se complice daca nu se intervine. IV. Concluziile asupra cazului: Pacientul n vrst de 63 de ani cu un regim de via anterior predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala i stresul fizic i psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaie) a urmat indicaiile medicului specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare ameliorat. V. Aportul personal: Am recoltat produsele biologice pentru laborator. Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc. Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului, asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat). Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor imagistice de explorare coronarian. Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist.