Capitolul I

Date generale despre boala

1. 1. Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie aparatului afectat
1.1.1. Anatomia i fiziologia aparatului afectat
Pancreasul este un organ glandular situat retroperitoneal, transversal, la
nivelul primelor dou vertebre lombare. El are trei parti: capul, corpul si coada;
capul este inconjurat de potcoava duodenal, iar coada merge pn la splina.
Capul este partea cea mai voluminoas i are o form aproape oval. El este
inconjurat de duoden.
tul sau istmul pancreasului este o por!iune "ngust, care leag capul de corp.
Pe marginea inferioar are o scobitur, inci#ura pancreatic.
Corpul este por!iunea alungit a pancreasului, care are o po#i!ie aproape
perpendicular pe a$ul vertical al corpului. %re forma unei prisme triung&iulare,
pre#entnd deci trei fe!e i trei muc&ii.
Coada este por!iunea terminal a organului, care vine "n raport cu splina. Ea
este partea mobil a pancreasului.
'a dreapta pancreasul este limitat de partea concava a dudenului; la stnga
ajunge pn la &ilul splinei; "nainte se afla stomacul, iar posterior vine "n raport cu
coloana vertebral, la nivelul vertebrelor '1 i '(.
Configura!ia e$tern. %re forma literei )*+ ae#at in po#i!ie transversal i este
lung de 1,-(( cm, "nalt de .-/ cm i gros de apro$imativ ( cm. reutatea sa este
de 01-21 g.
Pancreasul are doua canale e$cretoare, canalul 3irsung 4principal5 strbate
organul "n tot lungul lui si se desc&ide in duoden, la ampula lui 6ater, unde se
uneste cu coledocul si canalul 7antorini 4accesoriu5, care porneste din canalul
3irsung la nivelul corpului si se desc&ide in duoden, deasupra ampulei 6ater.
8aporturile strnse ale canalului 3irsung cu coledocul au o deosebit importan!
in patologie. 9in punct de vedere &istologic, pancreasul este alctuit din dou
prti; pancreasul e$ocrin constituit din acini lega!i de canalele e$terioare, si
pancreasul endocrin, alctuit din insulele 'anger&ans, dispersate in !esutul
glandular. :n insule e$ista dou feluri de celule: celule ;, cu granulatii negre, si
celule <, cu granula!ii desc&ise, care secrt insulina. Pancreasul e$ocrin
secret fermen!i digestive foarte activi, secre!ia lor fiind ritmat de
ingerarea alimentelor si influen!at de cantitatea i componen!a acestora. :n
func!ia e$ocrine a pancreasului intervine un mec&anism reglator neuro-
&umoral. Pe de o parte, secretia pancreatica este influen!at pe cale
sanguin de secretina duodenal, iar pe de alta, scoar!a cerebral intervine
"n secre!ia pancreatic prin rela!iile nervoase viscero-corticale i cortico-
viscerale. 7ecre!ia e$terna a pancreasului, sucul pancreatic, este un lic&id
incolor, cu reac!ie alcalina, care contine trei fermenti: tripsina, amila#a i
lipa#a.
=ripsina este un ferment proteolitic activat de tripsinogen prin entero>ina#a
intestinal; el continua digestia substan!elor proteice 4incepand in stomac5 pna la
polipeptide i aci#i aminati i scndea# nucleinele in aci#i nucleinici si albumin.
%mila#a sau diasta#a este o en#im foarte activ, care transform amidonul in
malto# si care va fi transformat, la rndul ei, de malta# "n gluco#.
'ipa#a intervine "n saponificarea grsimilor, scindnd grsimile "n glicerin i
aci#i grai, care formea# spunuri cu alcalii din sucul intestinal. %c!iunea lipa#ei
asupra grsimilor are loc "n pre#en!a bilei.
?unc!ia normal a pancreasului e$ocrin este "n strns dependen! cu func!ia
normal gastric, duodenal i biliar. Pancreasul endocrin, constituit din insulele
'anger&ans, elaborea# secre!ia endocrin, repre#entat de urmtorii &ormoni:
insulina, &ormonul lipocaic si glucagonul. @nsulina are un rol preponderent in
metabolismul glucidelor, "ns influen!ea#a i metabolismul proteinelor si al
lipidelor. %re o ac!iune &ipoglcemic.
6asculari#a!ie. %rterele care vasculari#ea# pancreasul provin din artera
splenic, artera &epatic i me#enterica superioar.
6enele se aduna "n vena splenic i me#enteric superioar, care se vars direct
"n vena port.
1.(. Pre#entarea teoretic a bolii
1. 9efinitie
9iabetul #a&arat este un sindrom eterogen, din punct de vedere etiopatogenetic i
clinic, caracteri#at prin &iperglicemie cronic, "nso!it sau nu de semne clinice,
datorate alterrii secre!iei de insulin sau perturbrii insulinei "n organism.
Este o boal metabolic, cu evolu!ie cronic transmis genetic sau ctigat in
timpul vie!ii.
Aiperglicemia i modificarea secundar a celorlalte metabolisme sunt consecin!a unei
insuficien!e absolute sau relative a secre!iei de insulin. Pentru acest motiv, dei diabetul
ar putea fi inclus printe bolile endocrine, manifestarile sale majore sunt de ordin
metabolic.
9ificult!ile in definirea corespun#atoare a bolii provin din faptul c, "n afara
diabetului #a&arat clinic manifest 4&iperglicemie franc, asociat cu simptomele clasice5,
e$ist etape premergatoare asimptomatice, de durat variabil 4de la cteva sptamni la
mai mul!i ani5. Pentru acest motiv se aprecia# c la un diabetic cunoscut, mai e$ist cel
putin unul, dac nu doi diabetici, necunoscu!i.
(. Etiologie
9intre cau#ele diabetului #a&arat men!ionm:
- Ereditatea 4transmiterea defectului genetic5 de!ine un rol important, ,/-./B dintre
bolnavi avnd aceast etiologie. 7e recunoste o transmisie ereditar fr a se cunoate
precis modul de transmitere. %deseori se gsesc printre rudele bolnavului cu diabet,
persoane care au suferit de aceeai boal 4prin!i, unc&i, bunici, fra!i5.
- %limenta!ia. Este aproape unanim acceptat "n gene#a diabetului #a&arat, rolul
consumului e$agerat de #a&r i dulciuri concentrate. Coala se observ frecvent la
cofetari i "n !ri avnd un consum mare de #a&aruri 4%nglia, Cuba5. =otui rolul cel mai
important, este factorul supraalimenta!iei, indiferent de natura alimentelor , "n consecin!
obe#itatea. 9in statistica centrului de boli de nutri!ie i diabet din Cucureti, 21,2B dintre
bolnavii cu diabet de tip ( 4insulino-independent5 au avut sau au obe#itate.
- Profesiunea i mediul. Profesiunile cele mai afectate sunt cele de buctar, cofetar,
osptar. 7unt predispui i cei cu ocupa!ii sedentare i cu solicitari nervoase e$agerate
4intelectuali, manageri, te&nicieni, oameni cu func!ii de rspundere5. 9e aceea diabetul
este mai frecvent "nt!lnit "n mediul urban i la brba!i.
- 6rsta. :n D1B dintre ca#uri, boala apare dup .1-./ ani, iar la copii, la vrsta
puberta!ii.
-@nflama!iile pancreasului 4pancreatita acut &emoragic, pancreatite cronice5 i
interven!iile c&irurgicale pe pancreas.
- @nfec!iile, "n special viro#ele. 6iro#ele ar ac!iona printr-un proces autoimun. 7unt mai
frecvente la copil. %u mai fost "ncriminate &epatita epidemic i parotidita urlian.
- :n discu!ie, "n gene#a diabetului #a&arat sunt i unele le#iuni ale sistemului nervos,
unele traume psi&ice puternice, diureticele, tia#idice, anticoncep!ionale, alcoolismul,
fumatul i mai ales aterosclero#a pancreasului 4rol foarte important "n diabetul senil5.
,.Etiopatogenia diabetului #a&arat
Ca#ele fi#iopatologice ale &eterogenit!ii diabetulu #a&arat
:n!elegerea etiopatogeniei diferitelor forme de diabet #a&arat, necesit cunoaterea
fi#iolgiei apaatului endocrin pancreatic. %cesta este repre#entat de circa D11 111-1 /11
111 insule 'anger&ans, care "mpreuna repre#int numai 1-(B din masa pancreatic
total. @nsulele au o form globulr, fiind alcEtuite din mai multe tipuri celulare cu
semnifica!ie func!ional diferit. Celulele C sau < 4 care secret insulin i amilin5 sunt
cele mai numeroase 4circa 01B din numarul total5 i se gsesc plasate "n centrul insulelor.
'a periferie se afl celulele % numite si ;( 4care secret glucagonul5, celulele C numite i
PP 4care secret polipeptidul pancreatic5 i celulele 9 4care secret somatostatinul5.
Circula!ia sngelui "n insul are un caracter func!ional: o arteriola ptrunde ctre centrul
acesteia, irignd prin ramurile sale celulele C, dupa care sngele trece "n venulele ce
parcurg periferia unde se afl celelalte tipuri celulare. Pre#en!a insulinei "n sngele ce
irig aceste celule, constituie unul din semnalele ce regle# activitatea lor secretorie.
@nerva!ia insulelor 'anger&ans este dubl: e$trinsec4adrenergic care in&ib secre!ia de
insuin i colinergic care stimulea# secre!ia de insulin5 i intrinsec 4colinergic i
peptidergic5.
@nsulina, F&ormonal antidiabetic+ este un polipeptid cu greutate molecular de aproape
G111 9, alctuit din dou lan!uri aminoacide numite lan!ul % 4cu (1 aminoaci#i5 i lan!ul
C 4cu ,1 aminoaci#i5, legate "ntre ele prin dou pun!i disulf&idrice. 7inte#a ei are loc "n
ribo#omii celulelor C sub forma unor moleule mai mari numit proinsulin, care se
clivea# apoi "n insulin i peptidul C. :n condi!ii ba#ale, insulina este secretat continuu,
dar la un ritm sc#ut, asigurnd o insulinemie plasmatic de 11-1( HIJml. 9up ingestia
unui prn# con!innd glucide i proteine, secre!ia insulinei se face dup un modelnprecis:
"n primile /-0 minute se "nregistrea# un rspuns precoce care durea# circa 11 minute,
urmat apoi de un rspuns tardiv care durea# circa ,1 minute. ?a#a precoce a rspunsulu
este consecin!a eliberrii granulelor de insulin deja depo#itate in apropierea membranei
interne a celulelor C. ?a#a tardiv e$prim activitatea produc!iei suplimentare de insulin
pe care o va elibera apoi treptat "n circula!ie, propor!ional cu creterea glicemic, pe care
treptat o va readuce la normal.
Principalul stimul fi#iologic al secre!iei de insulin este gluco#a, care dup ptrunderea in
celulele C activea# ini!ial &e$o>ina#a 4cosiderat Fsen#orul glicemic+5, care stimulea#a
produc!ia de %=P, iar aceasta va creste concentra!ia de calciu si potasiu, cu scderea Ka.
7ecre!ia insulinic, are un caracter Fpulsator+. Primele modificri secretorii din fa#ele
preclinice ale diabetului #a&arat repre#entate de dispari!ia varia!iilor pulsatorii a insulinei,
precum i de dispari!ia fa#ei precoce. Kumai ulterior apar modificri i "n fa#a tardiv a
secre!iei insulinei.
:n afara gluco#ei, secre!ia insulinei mai este stimulat de unii aminoaci#i, de unele
peptide &ormonale cu origine "n mucoasa gastroduodenal, precum i de mai multe
substan!e c&imice, dintre care fac parte sulfonilureicele, utili#ate in tratamentul diabetului
#a&arat. :n cursul unei stimulri fi#iologice, insulinemia "n sngele periferic de la 11-1/
la /1-0/HIJml. Creterea insulinei "n vena port este de ,-/ ori mai mare dect cea din
circula!ia periferic. *umtate din insulina secretat este utili#at i inactivat "n ficat,
fiind folosit de catre celelalte dou !esuturi insulino-dependente, muc&iul i !esutul
adipos.
7timularea secre!iei de insulin apare dup ce glicemia crete peste valorile normale,
atingnd ma$imum la o concentra!ie de gluco# de ,11 mgJdl.
:n mod obinuit, rspunsul secretor C-celular este prompt i adecvat creterii glicemice,
astfel "nct la dou ore glicemia i insulinemia revin la normal.
:mpreuna cu insulina este eliberat "n circula!ie, "n concentra!ii ec&imolare, peptidul C.
@mportan!a determinrii sale const "n aprecierea indirect a secre!iei endogene de
insulin. :n condi!ii ba#ale, concentra!ia plasmatic a peptidului C varia# "ntre 1,/ i 1,D
pmolJl. :n diabetul #a&arat de tip 1 peptidul C ba#al este absent sau sca#ut 4sub 1,.
pmolJl5, i nu crete dup stimulare, indicnd o epui#are a capacita!ii secretorii C-
celulare. :ntruct peptidul C nu este distrus "n ficat, un indicator LutilL al secre!iei sale
este repre#entat de concentra!ia sa urinar, apreciat la circa (1 nmolJ(.&. Ea scade sub /
nmolJ(.& "n tipul 1 de diabet. 9eterminarea peptidului C este e$trem de util pentru
aprecierea secre!iei endogene <-pancreatice, la pacien!ii trata!i deja cu insulin.
%c!iunea insulinei este legat de pre#en!a "n membran celulelor periferice a
receptorilor insulinici specifici. %cetia sunt repre#enta!i de molecule glicoproteice, cu
greutate molecular de .11 >9, a cror gen se afl pe bra!ul scurt al cromo#omului 12.
'an!ul ; e$tracelular este cel de care se leag insula. 'an!ul < intracelular are o func!ie
en#imatic, datorit raporturilor strnse cu tiro#in>ina#a,en#im ce declanea#
autofosforilarea segmentului i.c. al receptorului, care se face cu aportul %=P, in pre#en!a
calciului i magne#iului.
Kumrul de receptori insulinici pe o celul este variabil, de regul de ordinul ctorva mii.
M activitate insulinic ma$imal se "nregistrea# la o ocupare a circa 11-(1B din to!i
receptorii. Pe msura ocuprii acestor receptori, ceilal!i rmai liberi "i diminu automat
afinitatea fa! de insulin printr-un proces de Lcooperare negativL legat de modificarea
conforma!iei lan!ului e$tracelular ;. :n condi!ii de cretere marcat i prelungit a
insulinei plasmatice, numrul receptorilor insulinici diminu, prin procesul denumit
LdoNn regulationL, mecanism de protec!ie "mpotriva e$cesului insulinic.
'egarea receptor-insulin este specific. M oarecare afinitate pentru receptori 4de circa
/11-1 111 ori mai mic5 o are Lfactorul insulinei de cretereL 4@?-L@nsulina roNt&
?actorL5.
9up activitatea receptorului de ctre insulin, comple$ul receptor-insulin
invaginea# 4Lendocito#L5, proces denumit de Linternali#are a receptoruluiL. Irmea#
apoi degradarea concomitent a insulinei i receptorului, o parte din componentele
re#ultate fiind reciclate pentru resinte#a receptorului.
M anomalie genetic "n structura receptorului insulinic poate sta la ba#a unor forme
de diabet "ntlnite "n !arile africane, dintre care cele mai importante sunt acant&osis
nigricans, leprec&aunismul i diabetul lipoatrofic. @nsulino-re#isten!a "ntlnit "n multe
din ca#urile de diabet 4att de tip (, ct i de tip 15 sunt consecin!a unor defecte, mai
curnd de tip Lpost-receptorL dect de tip LreceptorL.
'egarea insulinei de lan!ul ;, al receptorului specific i autofosforilarea lan!ului <
activat de tiro#in>ina#a, st la ba#a stimularii unor procese metabolice in cascad, care
e$plica efectele fi#iologice ale insulinei: transferul i.c. al gluco#ei 4prin activarea
transportorilor proteici intracelulari specifici5, transferul i.c. al unor aminoaci#i, sinte#a
glicogenului, activarea lipogene#ei, in&ibarea glicogenoli#ei si lipoli#ei. =oate aceste
procese au ca finalitate scderea &ipergilcemiei postprandiale i refacerea re#ervelor
energetice ale organismului. %sigurarea &omeosta#iei glicemice re#ult, "n ultim
instan!, din interrela!ia insulinei cu &ormonii de contrareglare.
9ac insulele 'anger&ans repre#int L sta!ia de controlL a &omeosta#iei glicemice,
organul care reali#ea#a aceast &omeosta#ie este ficatul. El absoarbe gluco#a i o
depo#itea#a sub forma de glicogen "n perioada postprandial, "n timp ce "ntre mese, cnd
glicemia scade datorit consumului continuu, ea eliberea# cantita!ile necesare sus!inerii
metabolismului energetic al !esuturilor periferice i "n special, al creierului, care practic
nu utili#ea# al!i carburan!i, avnd un consum de circa 111 g J#i.
Produc!ia #ilnic de gluco# este de circa (11 g, 2/B din aceasta avnd loc "n ficat,
iar /B "n !esutul renal. Cu e$cep!ia creierului, !esuturile periferice pot s-i asigure
necesarul energetic nu numai din gluco#, dar i din o$idarea aci#ilor grai. Proteinele
pot fi i ele utili#ate "n scop energetic, dar numai dup ce au fost "n prealabil transformate
"n gluco#, "n procesul de neoglucogene# &epatic.
9ei &ormonii de contrareglare intervin "n reglarea metabolic, insulina este, de
departe, principalul factor de care depinde att utili#area, ct i produc!ia endogen de
gluco#.
9iabetul #a&arat este un sindrom care include numeroase tipuri de boal, multiple
cau#e i mai multe mecanisme de dereglare a &omeosta#iei metabolismului glucidic.
Elementul lor comun este repre#entat nu numai de tulburarea metabolismelor glucidic,
lipidic i proteic, dar si de pre#en!a acelorai complica!ii cronice degenerative.
9ei diabetul este o boala e$trem de &eterogen, totui multitudinea formelor poate fi
inclus "n una din urmtoarele doua tipuri de boal: tipul 1 4insulino-dependent5 i tipul (
4insulino-independent5.
Etiopatogenia diabetului zaharat de tip 1
:n 121(, Paulescu men!iona c apari!ia diabetului #a&arat este semnalat numai atunci
cnd 21B din !esutul pancreatic este distrus. 9atele recente arata c "n momentul apari!iei
diabetului insulino-dependent, cea mai mare parte a celulelor <-pancreatice, secretoare de
insulin, sunt distruse. Procesul distructiv este de natur imunologic, dei Lcau#
primarOO a procesului autoimn rmne un subiect de cercetare. %nterior, pe ba#a
simptomelor clinice, diabetul de tip 1 era considerat ca o boal cu instalare rapid, de
ordinul sptamnilor. 7tudiile noastre arat c perioada Lprediagnostic clinicL
"nregistrat la aceti pacien!i este "n medie de , sptmni. @nstalarea clinic a bolii este
#gomotoas, i are o evolu!ie rapid, astfel "nct sub varsta de (1 ani, (J, din pacien!i
sunt diagnostica!i "n cetoacido# inaugural, jumtate din acetia din urm fiind
cetoacido#e diabetice severe.
7e tie, "n pre#ent, ca aceast scurta perioad este vrful unui iceberg imens, numai
par!ial e$plorat de studiile imunogenetice moderne. %ceste studi prefigurea#a o evolu!ie
stabil ce se poate "ntinde pe o durat de pna la 11 ani, oca#ional c&iar mai mult. :n acest
interval de timp, boala trece prin mai multe fa#e.
Prima fa# "n apari!ia diabetului de tip 1 este repre#entat de o susceptibilitate
genetic, identificat cel mai adesea prin pre#en!a unor muta!ii "n structura mai multor
gene dintre care cele mai cunoscute sunt cele apar!innd sistemului A'% 4LA uman
'eucocPte %ntigenL5 de care depinde reglarea rspunsului imun al organismului.
%cest sistem se proiectea# pe bra!ul scurt al cromo#omului G. :n cadrul lui, pre#en!a
unor mar>eri 4locusuri5 indic susceptibilitatea pentru diabet, dup cum e$ist din
mar>eri ce indic protec!ia "mpotriva acestei boli.
:n !rile europene locusurile cele mai frecvente de susceptibilitate A'% sunt
repre#entate de alelele 98, i 98. sau de 98.J98., care se "ntlnesc la circa 2/B din
pacien!ii cu diabet de tip 1. :n acelai timp "ns, aceeai constela!ie genetic poate fi
"ntlnit la multe persoane care nu vor face niciodat boala.
9ei antigenele A'% sunt "n pre#ent mar>eri recunoscu!i de susceptibilitate, e$ist
numeroase date care arat c susceptibilitatea genetic este numai sub controlul alelelor
A'%, alte gene putnd participa ca ba# genetic pentru apari!ia uneia sau alteia din
variantele de diabet #a&arat de tip 1 cunoscute pn "n pre#ent.
Qodul "n care ac!ionea# diferitele alele A'% cu poten!ial diabetogen este legat
probabil de o Lreac!ie imun e$ageratL fa! de unele antigene, de natur proteic i de
origine endogen sau e$ogen. =rebuie remarcat faptul c "ntre ereditatea diabetic i
mar>eri genetici pentru diabet, e$ist o diferen! mare. 9ac ne referim la riscul apari!iei
diabetului de tip 1 "n func!ie de factorul ereditar i asocierea acestuia cu mar>erii genetici
apar!innd grupelor A'%, predictibilitatea apari!iei bolii este e$trem de variabil.
Rinnd seama de de slaba predictibilitate a diabetului de tip 1, mijloacele de depistare
precoce a bolii sunt e$trem de sc#ute. C&iar dac am lua "n considera!ie factorii ereditari
i mar>erii imuno-genetici, vor putea fi diagnostica!i mai precoce, doar pn la 11B din
cei care "n viitor vor face boala. Cu alte cuvinte, 21B din viitorii diabetici, vor rmne
neidentifica!i.
:n a doua etap a bolii se presupune interven!ia unor factori de mediu 4virali, to$ici
sau alimentari5 care pot modifica structura proteinelor din compo#i!ia celulei <-
pancreatice, astfel "nct ele pot deveni antigenice i , "n consecin!, "mpotriva lor vor fi
produi anticorpi, capabili s distrug progresiv celulele pancreatice <-secretoare.
%rgumentul invocat pentru a sus!ine interven!ia factorilor de mediu este cel legat de
studiul diabetului la gemenii mono#igo!i, la care concordan!a pentru diabet se "nscrie
"ntre ,/ i /1B. 9ac diabetul ar fi o boal pur genetic, rata de concordan! ar trebui s
se apropie de 111B. =otui, c&iar la gemenii mono#igo!i pot e$ista diferen!e de structur
"n una sau mai multe din cele peste 111 111 de gene care alctuiesc genomul uman.
%ceast etap este mai mult o supo#i!ie, dect o realitate confirmat biologic. Ku este
e$clus ca procesul autoimun s se mobili#e#e LspontanL.
% treia etapa patogenetic este repre#entat de rspunsul inflamator de natura imun a
insulelor 'anger&ans, manifestate prin procesul de insulin. Celulele care infiltrea#
insulele sunt repre#entate de monociteJmacrofage i limfocite = active. :n aceast
perioad pot fi pui "n eviden!, "n ser, mar>erii imunologici care includ: anticorpii
antiinsulari citoplasmatici, anticorpii anti-insulinici, anticorpii impotriva antigenului
G.S9, numi!i i anti-%9-prescurtatrea de la glutamic acid decarbo$ila#a i mul!i al!ii
sugera!i de unele studii.
Mdat declanat procesul distructiv autoimun, "n acesta vor fi antrenate limfocitele,
celulele naturale >iller, macrofagele i mastocitele. Cito>inele produse de aceste celule
par a fi rspun#toare de agresiunea asupra celulelor <-pancreatice. 9intre cito>ine
men!ionm interleu>ina l, factorul ; de necro# tisular i interferonul T. Cito>inele par a
ac!iona prin generarea radicalilor liberi 4radicali de o$igen ori cei ai o$idului nitric5.
Celulele <-pancreatice sunt srace "n limfocitele implicate "n "nlturarea acestor radicali
to$ici.
Pre#enta "n serul pacien!ilor diabetici a unuia sau mai multor mar>eri imunologici,
"n concentra!ii semnificative, este mai mare 4ajungnd pn la 21B5 "n perioada
Limunologic activL, care precede instalarea bolii clinice, pentru ca ulterior s scad
progresiv. 9up 11-1/ ani de evolu!ie a diabetului aprut la copil sau adolescent, numai
cca (1B din ca#uri mai pre#int, "n ser, anticorpi anti-insulari. Procentul este mai mic la
diabetul primar insulino- dependent aprut "nainte de , ani sau dup (1, ,1 sau .1 de ani.
8e#ult deci c e$ist un procent semnificativ de ca#uri 4de pn la ,1B5, "n care
mar>erii imunologici nu pot fi pui "n eviden!. 9impotriv, e$ist ca#uri "n care, la
persoanele sntoase pot fi detectate concentra!ii semnificative de anticorpi
LdiabetogeniL, care pot persista #eci de ani, fr ca acetia s fac diabet. Procentul poate
depai /B din popula!ia general.
Confirmarea obiectiv a instalrii definitive i ireversibile a diabetului de tip 1 "l
repre#int punerea "n eviden! a procesului de insulit. 7tudiile &istologice ale
pancreasului efectuate la copiii mor!i "n coma diabetic inaugural, indic pre#en!a
celulelor C-pancreatice, dar lipsite de granulele insulinice aflate din abunden! la copiii
normali. :n plus, insulele 'anger&ans pre#int infiltrate inflamatorii de tip imun
4limfocite C, macrofage, celule naturale >iller i limfocite citoto$ice C9 D5. Ilterior,
dup 11-1/ ani de evolu!ie, aspectul &istologic pancreatic al acestor pacien!i se modific
"n mod substan!ial: celulele C-secretoare lipsesc aproape complet, ceea ce corespunde cu
secre!ia endogen insulinic mini 4apreciat prin determinarea peptidului C, co-secretat
ec&imolar cu insulin5. 9in potriv, celulele % 4secretoare de glucagon5, celulele 9
4secretoare de somatostatin5 i celulele C 4secretoare de polipeptid pancreatic5 sunt
pre#ente. =otui, ar&itectura insulelor este profund modificat datorit proceselor de
fibro#, dispari!iei celulelor C 4care repre#int, "n mod normal, 01B din toate celulele
insulare5 i de depunerele de amiloid. Procesul de sclero#a cuprinde arii "ntinse i din
!esutul acinar periinsular.
Caracterul se#onier al diabetului #a&arat de tip 1 4cu predominan! "n anotimpul
rece5 sugerea# c de multe ori decompensarea metabolic i instalarea simptomelor bolii
sunt oca#ionate de un factor infec!ios. %ceasta nu are nici o legatur cu declanarea
procesului autoimun, care are loc cu mult vreme "nainte, avnd o cau# "nc
necunoscut. 8ela!ia stabilit "ntre apari!ia diabetului de tip 1 i unele infec!ii virale
4parotidit, rubeol, mononucleo# infec!ioas, infec!ii cu citomegalovirus i mai ales cu
virusurile Co$sac>ie C, i C.5 pot fi mai curnd interpretate ca un factor de agravare a
unui proces diabetogen latent, decompensat de stresul infec!ios acut.
.. 9iagnostic clinic 4simptomatologia5
=riada clasic 4poliurie, polidipsie, polifagie5 este o manifestare tardiv i apare
numai "n (/-,/B dintre ca#uri. :n stadiul ini!ial nu apare aceste simptome sau nici un alt
simptom. 9e aceea, trebuie subliniat c o glicemie normal nu e$clude diabetul.
Este nevoie pentru diagnostic de proba &iperglicemiei provocate. %ceast proba se face
prin administrarea oral a ./1g gluco# pe un l m( suprafa! corporal, di#olvat "n ,11
ml ap. M glicemie, pe nemncate peste 1(1 mgB sau peste 1G1 mgB la o or i de
peste 1,1 mgB la dou ore, impune diagnosticul de diabet #a&arat la indivi#ii pna la ./
de ani. 9up aceast vrst, valorile glicemiei sunt mai ridicate. 9up al!i autori, proba
&iperglicemiei provocate se poate face i "n felul urmtor: trei #ile "nainte se consum
alimente la discre!ie, timp de 1( ore se !ine post, i 4"ncepnd cu ora D seara5, bolnavul nu
mai mnnc. 9iminea!a se recoltea# snge pentru glicemie i apoi se beau "n / minute
.11 ml ap, "n care s-au di#olvat 111 g gluco# pulbere.
7e recoltea# apoi snge, la o or i la dou ore. Pentru diabet pledea# valorile glicemiei
pre#entate mai sus.
/. 9iagnostic po#itiv
7e ba#ea# pe manifestrile clinice i e$plorrile paraclinice. licemia i glico#uria
crescute, asigur diagnosticul po#itiv al diabetului #a&arat.
G. 9iagnosticul diferen!ial
9iagnosticul diferen!ial al diabetului #a&arat se face cu:
- 9iabetul insipid 4datorat afectrii &ipofi#ei posterioare5 "n care e$ist poliurie,
polidipsie i scderea "n greutate, dar poliuria este foarte mare 4(1-,1 lJ#i5, glicemia este
normal, iar glico#uria absent.
- 9iabetul renal. lico#uria este pre#ent, dar glicemia i &iperglicemia provocat sunt
normale.
0. Evolu!ie. Prognostic
9iabetul #a&arat, caracteri#at prin &iperglicemie i glico#urie, poliurie, polidipsie,
polifagie i scdere "n greutate, este un stadiu foarte avansat al bolii. 9e aceea se
aprecia# necesitatea pre#entrii celor patru stadii din evolu!ia diabetului.
- prediabetul sau diabetul poten!ial 4stadiul @5, care se poate lua "n discu!ie cnd ambii
prin!i sunt diabetici sau cnd un printe i dou rude apropiate sunt diabetice sau, "n
sfrit cnd un printe i o rud apropiat sunt diabetici. =ot "n acest stadiu se "nscriu
mamele care nasc copii cu o greutate peste .,/ >g, care nasc fe!i mor!i, sau care mor la
cteva #ile dup natere. :n sfrit, se "ncadrea# "n acest stadiu femeile care au pre#entat
la una sau mai multe sarcini, glico#urie sau to$emie gravidic i, bine"n!eles, obe#ii.
- diabetul latent 4stadiul @@5. Colnavul nu pre#int nici un semn, dar proba &iperglicemiei
provocate, dup ce s-a adugat o cantitate de corti#on, are un aspect patologic.
- diabetul c&imic 4bioc&imic5, care formea# stadiul @@@ i "n care curba &iperglicemiei
provocate, eviden!ia# boala.
- diabetul #a&arat clinic manifest 4stadiul al @65 este forma clasic, pre#entnd
simptomele patognomonice descrise mai sus.
6iitorul bolnavului cu diabet #a&arat este dependent de complica!iile ce pot surveni;
acestea, la rndul lor, sunt strns legate de modul de tratament. :nainte de era insulinic,
majoritatea diabeticilor mureau de com diabetic; de la introducerea insulinei media de
suprave!uire a lor a crescut considerabil i "mpreun cu aceasta posibilitatea apari!iei
complica!iilor cronice, dominate de macro i microangiopatie. Prognosticul func!ional i
capacitatea de munc sunt de asemenea subordonate numarului i gravita!ii
complica!iilor. In diabetic corect tratat, men!inut "n ec&ilibru metabolic, fr complica!ii,
poate desfura o via! social i familial apropiat de a individului normal.
D. =ratament
a. @gieno-dietetic
8egulile de igien trebuie bine cunoscute de diabetici, deoarece, de respectarea sau
nerespectarea lor, depinde apari!ia unor complica!ii severe. :n general se recomand:
- cura!enia corporal general frecvent 4baie general #ilnic cu ap i spun5, urmat
de sc&imbarea #ilnic a lenjeriei de corp.
- aten!ie deosebit la "ngrijirea danturii
- perfect igien a organelor genitale. %deseori infec!iile genitale pot repre#enta
punctul de plecare a unor infec!ii cu germeni re#isten!i; aten!ie deosebit persoanelor
obe#e, unde igiena organelor genitale, dar si cea general, este mai greu de "ntre!inut.
- problema cea mai important este igiena membrelor inferioare, mai ales "n ca#ul
apari!iei arteritei diabetice. Primul obiectiv este ec&ilibrarea diabeticului. 8enun!area la
fumat este obligatorie. 7e recomand: evitarea "ncl!mintei strmte, a jartierelor, a
ciorapilor cu elastic. 7e vor evita po#i!ia picior peste picior, loviturile la picioare, iar
tiatul ung&iilor va fi corect fcut. :n anumite ca#uri se recomand crem pentru clciele
prea aspre. Ku se vor tia niciodat btturile de ctre bolnav i va fi sftuit s-i !in
picioarele departe de sob sau de alte surse de cldur. :n pat este necesar sc&imbarea
frecvent a po#i!iei. Qico#ele inerdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog. :n
sc&imb bolnavul "i va spla #ilnic, cu ap i spun, picioarele, le va usca cu un prosop
moale, i aceasta numai prin presare, nu prin frecare. 9up terminarea opera!iei, "i va
pudra cu talc picioarele, "n ca# de transpira!ie. =ratamentul aseptic al e$coria!iilor i
plagilor, c&iar cnd par ne"nsemnate, este obligatoriu.
9ieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului #a&arat. Ea este
indispensabil tuturor formelor de boal i pre#int, cel mai pu!in la unii pacien!i,
singurul element terapeutic. Qai mult de 1J, din diabetici insulino-independen!i nou
descoperi!i, pot fi ec&ilibra!i ini!ial numai prin diet.
:n pre#ent s-a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientului diabetic, care
trebuie s se apropie ct mai mult de recomandrile nutri!ionale pentru persoanele
nediabetice. 9ieta trebuie individuali#at "n func!ie de vrst, se$, activitate fi#ic,
preferin!e alimentare, disponibilita!i financiare, precum i de caracteristicile biologice ale
diabetului 4pre#en!a sau nu a obe#it!ii, dislipidemiei, &ipertensiuni arteriale, afectrii
renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis5. :n programele
de educa!ie destinate diabeticilor, "nsuirea no!iunilor necesare conceperii unei diete
corecte consum circa ,1B din orele de "nv!mnt.
M problem fundamental pentru aderen!a "n timp a pacien!ilor la o anumit diet este
acceptarea fr re#erve a acesteia, fapt de neconceput pentru o diet restrictiv,
monoton, costisitoare sau greu de reali#at "n practic. 'a apro$imativ 0/B din ca#uri,
cunotin!ele privind dietoterapia sunt fie insuficiente sau incorecte, fie cunoscute, dar din
diferite motive, nerespectate.
Ca#ele fi#iologice ale dietoterapiei in diabetul #a&arat. 8ecomandrile nutri!ionale
generale pentru pacientul diabetic sunt:
a. Calorii: diet normocaloric la normoponderali; &ipocaloric la &iperponderali i
gipercaloric la subponderali.
b. lucide: /1-//B din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorb!ie rapid
i produsele rafinate 4#a&arul i derivatele5, care pot fi permise "ntre /-11B din aportul
energetic 411-(1 gJ#i5 numai in tipul 1 de diabet #a&arat bine ec&ilibrat.
c. ?ibre alimentare: predominen!a "n diet a glucidelor comple$e 4legume, leguminoase,
cereale i fructe5 care trebuie s asigure ,1-,/ g fibre.
d. 'ipide: circa ,1B din calorii, inclu#nd mai pu!in de 11B grsimi saturate, 11B
grsimi mono-nesaturate i 11B grasimi poli-nesaturate. %portul de colesterol U ,11
mgJ#i.
e. Proteine: 1(-1/B din calorii, "n ca# de afec!iune renal nu se va depi 1,D gJ>g corp.
f. %portul de sodiu: U 0 g KaClJ#i; la &ipertensivi U , g KaClJ#i.
g. %lcoolul: nu este necesar, dar nici inter#is "n cantit!i mici: trebuie evitat sistematic la
pacien!ii cu &ipertrigliceridemie, obe#itate sau &ipertensiune.
Pentru alctuirea unui regim alimentar care s "ndeplineasc aceste condi!ii trebuie
cunoscute o serie de no!iuni precise, respectnd urmtoarele etape:
415 preci#area caracteristicilor generale ale dietei 4de e$emplu, diet &ipocaloric,
normoglucidic, &iperproteic i &iperlipidic, cu restric!ie moderat de sodiu - G g
KaClJ#i5.
4(5 calculul aportului caloric necesar, care trebuie s reali#e#e scderea "n greutate la
&iperponderali sau creterea "n greutate la subponderali. 'a normoponderali dieta va fi
normocaloric. Calculul numrului de calorii se face !innd seama de vrs, se$ i grad
de activitate fi#ic.
4,5 9istribu!ia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie s fie: /1-G1B glucide;
(/-,/B lipide i 1(-1/B proteine. Principala recomandare referitoare la aportul de
glucide este aceea a evitrii glucidelor simple "n favoarea glucidelor comple$e.
%limentele cu con!inut glucidic V /1B trebuie evitate, cu e$cep!ia unor cantit!i mici
de miere, mal! sau biscui!i permise la pacien!ii insulino-dependen!i bine ec&ilibra!i.
%limentele cu con!inut glucidic "ntre 11-1/B vor fi permise "n cantit!i limitate.
9impotriv, cele cu con!inut glucidic sun 11B vor fi permise fr restric!ii.
:n general, cu ct concentra!ia glucidic dintr-un aliment este mai mic,cu att
con!inutul "n fibre alimentare este mai mare. ?ibrele alimentare, att cele solubile ct si
cele insolubile au proprietatea "ntr#ierii golirii gastrice, a digestiei i absorb!iei
glucidelor, evitnd "n acest fel creterile glicemice postprandiale mari. 9ietele de tip
accidental 4de#ec&ilibrate prin boga!ie mare "n lipide, proteine i glucide simple5 con!in
mai pu!in de 1/ g fibreJ#i. 9ietele recomandate pacien!ilor diabetici, ca de altfel i
persoanelor normale, trebuie s con!in cel pu!in ,1 g fibre alimentareJ#i. %cestea provin
e$clusiv din alimentele vegetale 4leguminoase, cereale, legume i fructe5. 7ingurele
efecte secundare ale unui aport e$cesiv de fibre sunt repre#entate de pierderea de calciu i
accentuarea tendin!ei la osteoporo#.
4.5 Irmtoarea etap const "n alegerea alimentelor ce urmea# a fi folosite "ntr-o #i.
Evident, ele trebuie s fie ct mai variate, pentru a evita monotonia regimurilor i a
LcompensaL varia!iile "n gradul de efort fi#ic. %limentele trebuie alese astfel "nct din ele
s fie alctuit meniul #ilnic cu trei mese principale i dou sau trei gustri mici. Ele
trebuie s se suprapun cu numrul de calorii calculat, precum i cu procentul de glucide,
lipide i proteine calculate "n etapele anterioare. :n practica de #i cu #i, pacientul "i
cntrete alimentele ce urmea# a fi consumate. 9up o perioad de timp, el ajunge la o
apreciere destul de corect a greuta!ii diferitelor alimente.
4/5 Etapa a cincea const "n distribuirea glucidelor pe numrul de mese preci#at. 'a un
pacient insulino-dependent, de e$emplu, aceasta poate fi de (1B-11B-(/B-11B-(1B-
1/B la orele 0, 11, 1,, 10, 12 i ((. %cest orar poate suferi modificri, "n func!ie de
programul de via!.
4G5 Iltima etap const "n modul de pregtire al alimentelor, respectnd regulile de
gastrote&nie prin care s vi#e#e men!inerea integral a principiilor nutritive din alimente,
precum i o prelucrare mecanic sau termic prin care procesul de digestie s fie uurat,
fr a produce compui iritan!i pentru mucoasa gastro-duodenal.
@ndividuali#area dietei pacientului diabetic.
4a5 8egimul alimentr al copilului i adolescentului diabetic. 'a aceti pacien!i trebuie
s se suprapun peste recomandrile copilului normal, singura ajustare trebund s
fie facut "n interiorul aportului glucidic "n sensul evitrii #a&rului i prouselor
derivate, crescnd "n sc&imb aportul de glucide )naturale+ din fructe, legume,
cereale.
'a copil, norma caloric #ilnc poate fi calculat dup formulele:
- caloriiJ#i W 1111X111 $ vrsta sau
- caloriiJ>g corpJ#i W 21-, $ vrsta sau, !innd seama i de greutatea corpului
- "ntre 1-11 >g: 11 >calJ>g corp
- "ntre 11-(1 >g: 1111 >cal X /1 >calJ>g corp
- "ntre (1-01:1 /11 >calX(1 >calJ>g corp
:ntruct copilul diabetic este innsulino-dependent, mesele vor fi frac!ionate "n G
pri#e: , mese principale i , gustri "n care aportul glucidic poate fi reparti#at
astfel: (1B-11B-(/B-1/B-(1B-11B. Procentele sunt numai orientative, putnd
fi sc&imbate "n raport cu tipul insulinei folosite, reparti#area do#elor "n #i i orele
de activitate fi#ic.
'a copilul "n cretere i avnd o activitate fi#ic obinuit, aportul proteic
minim 41-1,/ gJ>g corpJ#i5 trebuie s fie totdeauna asigurat. Cnd copilul nu
tolerea# cantit!i alimentare prea mari, pentru a respecta numrul de calorii
necesar, lipidele pot fi crescute la ,(-,/B.
9ieta copilului i dolescentului trebuie s fie suficient de fle$ibil pentru a nu
impune restric!ii frustrante fa! de colegi i prieteni.
:n perioada copilriei sau adolscen!ei, indicatorul unui tratament insulinic i
dietoterapic normal este repr#entat de creterea i de#voltrea corespun#toare a
acestor pacien!i.
4b5 9ieta tnrului i adultului diabetic insulino-dependent.
:n aceast form trebuie "ndeplinite urmtoarele obiective: evitarea varia!iilor
glicemice mari; evitarea &ipoglicemiilor; ob!inerea sau men!inerea unui profil lipidic
normal; acoperirea tuturor nevoilor "n principii nutritive i men!inerea unei greut!i
corporale optime.
=%CE' CI 8E@QI' 9@E=E=@CI'I@