Endometrioza

Date generale
= prezenta de tesut asemanatr structural cu tes. Endometrial in oricare alta locatie decat cavitatea endometriala Ex:
peritoneul cav pelvine Ovar Intestin subtire Vez urinara Ureter Plamani creier

Dimensional : mm- zeci cm erodare organe adiacente Aproape exclusiv femei varsta reproductiva Incidenta 10 %femei varsta reproductiva

etiopatogenie
Incerta teorii insfuiciente 1)Teoria menstruatie retrograda
=
Flux retrograd sangvin prin trompe la menstra Implantare tesut pe cav peritoneala = leziuni endometriozice

Explica Frecventa mare e. ovariana, periotonelae, vezicale, fund sac vezicouterin, incizie epiziotomie

Neconcludent
Lipsa de aparitie la toate femeile Forme e. pulmonara, cerebrala

etipoatogenie
2)Trasportul de tesut endometrial pe cale hematogena si limfatica 3)Teoria metaplazie celomica metaplazie celule epiteliale peritoneu -> tesut endometrial Stimul : hormoni ovarieni, flux menstrual.

4)Teoria imuna
Deficit sistem imunitar-> permisiune de implantare tesut endometrial menstrual

5)Teorie origine genetica endometrioza

- 9-10% femei cu endometrioza = rude grad I ale paciente diganostcate cu endometrioza

etiopatogenie
Durere- cauza
Crestere + sangerare tesut din implante sub stimul estroprogestativ Presiune si inflamatie din interior si din jurul implante endometriotice Tractiuni pe aderente asociate cu leziunile Vecinatatea implante cu terminatii nervoase Compresiuni determinate formatiuni voluminoase

Etiopatogenie
Infertilitate-cauza
Lipsa captare ovul
Aderente ce modifica raportul trompa-ovar

Ditrugerea tesuturi ov/tubare de catre implante Afecatre ovulatie, captare ovul, functia trompei- motilitate tubara, nidatie
prin
volumul fluidului peritoneal, Conc diferiti hormoni- ex Deficit de faza luteala Tulburari ovogeneza Substante secretate Prostaglandine produse de leziuni endometriotice in cantitate mar e si secretate in lichid peritoneal

Fenomene imunologice:
scadere c seric, + Ac serici fata de leziunile endometriozice si fata de endometrul normal, anomalii imunitate celulara

Sindromul foliculului nerupt luteinizant LUFS

Diagnostic - anamneza
1/3 asimptomatice Necorelare extensie leziuni simptomatologie Durere pelvina
Cronica, constanta, in et abd inferior/regiune lombosacrata
Diferentiere dismenoree primara- e mai constantai mai frecvent localzata catre fosele iliace

Unilaterala/bilaterala Iradiere-> coapse Debut cu 24-48 h pre menstra Sadere intensitate o data cu debutul menstra/ poate persista pe tota durata menstra

+/- dispareunie

Diagnostic-anamneza
Simptome gastrointestinale
Corelatii -/+ cu leziuni la niv intestinal Dureri cronice abdominale Constipatie cronica Diaree, melena premenstruala

Simptome urinare
Disurie hematurie perimenstruala

Convulsii- e cerebrala Hemotorax, hematemeza- e pulmonara

Diagnosic-anamneza
Infertilitate Sangerari anormale
20% Sangerare premenstruala Menoragie Sangerare in timpul/ postcoitlae
localizare implante la niv vaginal/ cervical

Examen obiectiv
Inspectie
Implante la niv cic epiziotomie/ post op cez

Palpare:
durere difuza uneori, chiste endometriozice rar descoperite palpator

Ex valve
Implante endometriozice dimens variabile vag/cervicale

Tv
Noduli sensibili la niv fornix vaginal/ lig uterosacrate Uter
fix retroversat aderente

Ovare
marite de volum uni/ bilateral, sensibile, mobilitate redusa

Fara patologie asociata

Investigatii paraclinice
Laparoscopie vizualizare directa biopsie ex Hp Laparotomie- vizulizare directa- biopsie-ex Hp

 Ex HP
Macroscopic:
Lez precoce:
rosii, petesiale, localizate pe suprafete peritoneale leziuni active

Lez tardive:
maroniu inchise/ albastru inchis/ negre, ingrosare cicatriciala peritoneu perilezional lez inactiva

Lez ovariene:
chistice, cativa cm = endometrioame/ chisturi socolatii

Aderente intre organele pelvine Aspecte rare; vezicule clare, noduli albiciosi/ galbui

microscopic
Glnde endometriale, strome, macrofage incarcate cu hemosiderina

 Eco utilitate scazuta CT utilitate scauta Urografie, cistoscopie, irigografia

localizare ureterala, vezicala, intestinala

clasificare
Clasificare revizuita a societatii americane de infertilitate
Severitate boala in functie de
Caracterele leziunii Prezenta aderente Chisturi ovariene Fixarea structuri pelvine Obliterare fund de sac douglas

Stadiul 1 forma minima scor 1-5 St 2 forma usoara 6-15 St 3 forma moderata 16-40 St 4 forma severa > 40

Dg diferential
Pt durere infertilitate sangerare
Dismenoree primara Bip cr Fibrom necrobiozat Tum ovariene Seu Neo col rect Diverticulita

complicatii
Ocluzie intestinala UHN afectare functie renala Torsiune Ruptura Peritonita chimica- rupt, torsiune Erodare organe lez vansate simptome tipice

tratament
In functei de
Severitate simptome Std endometrioza Dorinta sarcina ulterioara Varsta pacienta

Urmarire
Urmarire la intervale seriate
=
Femei asimptomatice Femei infertile cu e minima / usoara

Nu s-a constata ca tratamentul end la femei cu e asimptomatica previne/ amelioreaza instalare ulterioara a simptome

 Analgezie
ex
AINS (Inhibitori de prostagalndin sintetaza

Indicatii
E minima cu dureri premenstruale de I mica Ex obiectv normal Fara a dori sarcina in viitor apropiat

Ex:
indometacin sup 1-2 sup/zi pe perioada 7 zile, menstra Fenilbutazona 1-2 sup /zi Diclofenac 1-2 supa/zi

 Th endocrina
indicatii
Pt pac std 2 fara dorinta de a avea sarcina in viitorul asociat

explicatii
Regresie in sarcina Raspuns la variatii de concentratie steroizi gonadali idem endometru Terapie care a mimeze sarcina- nivehormonal din sarcina Nivel progsteron constant crescut atrofie endometru- inhiba dezvl implante

progsetative
Comprimate :Th continua zilnica 12-24 luni prog ( medroxi prog 10-30 mg/zi) IUD mirena, berlex etc - levonorgestrel

COC
1 cp/zi fara pauza/ adm uzuala explicatii
Inhiba elib de gonadotrofine Scad flux menstrual si implantele in decidualizare

Selective progesterone receptor modulators- SPRM

Liganzi de receptori progesteronicicu cu efect agonist si anatgonist trialuri

 Th endocrina
explicatii
Regresie post anexectommie bilaterala- nivel hormonal minim e-p Inducere pseudomenopauza

Derivati de 17 alfa etinil testosteron

Androgen salb Danazol,
Mec act: - hipoestrogenism, hiperandrogenism Inibitie eliberare de gondotrofina- la niv hipotalamic- inhiba puls LS Inhibite elib H ovarieni, inhibitie ovulatie efect contraceptiv Inhibitie crestere directa endometrioza- fixare de receptori androgenici de la niv inclusiuni Favorizeaza actiunea testosteron- legare de globulina stranspportoare deplasand testosteronul , creste testosteron liber ce ationeaza direct pe implante Inhibitie enzime steroidogeneza ovariana Indicatie : stadii 2, 3 Reactii adverse: acnee, ingrosare voce,crestere in greutate, edeme, lipotimii, tulb gastrointestinale, hirsutim,- majoritar reversibile, dislipidemii, steatoza hep

agonisti gnrh
buserelin acetat-zoladex sol intranazala pulverizare, sol injectabila subcutanata depot Goserelin acetat- Lucrin- sol inj subcutanata Leuprolin- synarel- sol inj subcutanata Maj 6 luni

Tratament chirurgical
Indicatii
Forme severe e std 4 Simptom dominant infertilitate Femei varstnice complicatii
Ruptura, torsiune chist endometriozic Obstructie ureterala, intestinala Dureri intense neinfluentabile de trat medicamentos

Tipuri
Conservator- laparoscopic majoritar
= Mentine functie reproductiva Indepartare implante macroscopice Desfintare aderente Restabilire anatomie normala Neurectomie presacrata Ablatia lig uteroscrate anulare simptomatologie Reusite Forme usoare 75%succes Forme moderate 50-60 Forme severe 30-40

Radical
Indicatii Pac ce nu doresc o sarcina fOrme severe Histerectomie totala +/- anexectomie unilaterala in functie de varsta reproductiva Lap/laparotomie