SPITALUL UNIVERSITAR BUCURESTI CLINICA DE OBSTETRICA - GINECOLOGIE

FIZIOPATOLOGIA INCONTINENTEI URINARE DE EFORT

CORINA GRIGORIU

DEFINITIE
INCONTINENTA URINARA DE EFORT ( I.U.E.) : PIERDEREA DE URINA
CAUZATA DE CRESTEREA PRESIUNII INTRAABDOMINALE, NEMEDIATA DE CONTRACTILITATEA VEZICII URINARE, INTR-O CANTITATE CONSIDERATA INTRINACCEPTABILA DE CATRE PACIENTA

CRESTEREA PRESIUNII INTRAABDOMINALE :

EFORT FIZIC, STRANUT, TUSE

I.U.E. - INCONTINENTA TRANSURETRALA

EPIDEMIOLOGIE
MULTIPARE, RASA ALBA RAR LA NULIPARE NU ESTE INTILNITA LA BARBATI

ETIOPATOGENIE FIZIOPATOLOGIE

1. I.U.E. POATE AVEA MAI MULTE CAUZE 2. PELVISUL FEMININ FUNCTIONEAZA CA UN TOT UNITAR INTEGRAT

ROLUL JONCTIUNII CISTO-URETRALE CISTO-

CONTINENTA URINARA
VEZICA URINARA ACUMULEAZA SI STOCHEAZA URINA ( REZERVOR CU PERETII DISTENSIBILI ) URETRA EVACUEAZA URINA (CONDUCT ELASTIC) CONTINENTA : 1. URETRA MENTINUTA INCHISA 2. SPRIJIN ANATOMIC AL JONCTIUNII CISTOCISTOURETRALE

PRESIUNEA INTRAURETRALA > PRESIUNEA INTRAVEZICALA

FACTORII CARE ASIGURA INCHIDEREA URETREI

FACTORI INTRINSECI : 1. SFINCTERUL URETRAL INTERN ( NETED ) 2. SFINCTERUL URETRAL EXTERN ( STRIAT ) 3. PLEXUL SUBMUCOS URETRAL 4. CRISTA URETRALIS ; GLANDELE URETRALE 5. ELASTICITATEA SI TONUSUL URETREI FACTORI EXTRINSECI : 1. FASCIA PUBOCERVICALA 2. PLACA RIDICATORILOR ANALI 3. VAGINUL 4. FASCIA ENDOPELVICA

SFINCTERUL URETRAL INTERN

LOCALIZARE : STRUCTURA :
- INEL DE FIBRE MUSCULARE NETEDE DE LA NIVELUL TRIGONULUI VEZICAL - DOUA ANSE MUSCULARE NETEDE DERIVATE DIN DETRUSORUL VEZICAL
JONCTIUNEA CISTO-URETRALA CISTO-

INERVARE : FIBRE AUTONOME DEFUNCTIONALIZAREA SFINCTERULUI :

ANTERIOARE, IRADIERE, ETC ) : ( NASTERE, OPERATII

- LEZAREA NERVULUI RUSINOS INTERN

- LEZAREA SFINCTERULUI

SFINCTERUL URETRAL EXTERN

STRUCTURA : TREI MUSCHI STRIATI SUB NIVELUL
SFINCTERULUI INTERN 1. MUSCHIUL SFINCTER URETRAL 2. MUSCHIUL URETROVAGINAL 3. MUSCHIUL COMPRESOR AL URETREI

FIBRE LENTE ( SLOW TWITCH ) - CONTRACTIE TONICA

MUCOASA URETRALA
CRISTA URETRALIS

PLEXUL VASCULAR SUBMUCOS

- COAPTAREA MUCOASEI URETRALE

GLANDELE URETRALE
- CRESC REZISTENTA LA CURGERE A FLUXULUI URINAR

RECEPTORI ESTROGENICI

MUSCULATURA PLANSEULUI PELVIN

TRECEREA LA STATIUNEA BIPEDA A MODIFICAT ADAPTATIV MUSCULATURA PELVINA ROLURI : PREVENIREA DEPLASARII ORGANELOR
MENTINEREA CONTINENTEI CONTROLUL MICTIUNII, DEFECATIEI

MUSCHII RIDICATORI ANALI :

- PORTIUNE DIAFRAGMATICA ( ILIO SI ISCHIOCOCCIGEUL ) - PORTIUNE PUBOVISCERALA ( PUBOCOCCIGEUL) M. PUBOURETRAL M. PUBORECTAL

ANSA VAGINO ELEVATOARE

STRUCTURA : FIBRE MUSCULARE NETEDE TESUT CONJUNCTIV DENS ORIGINE : IN PERETELE VAGINAL
FIBRELE ANSEI SE INTREPATRUND CU FIBRE ALE M. PUBOCOCCIGIAN O PARTE DIN FIBRE SE ATASEAZA DE FASCIA SUPERFICIALA A DIAFRAGMEI PELVICE SI ARCUL TENDINOS AL FASCIEI ENDOPELVICE

HAMACUL URETREI PROXIMALE ( SUPORT URETRAL DUBLU, MUSCULOFIBROS)

FASCIA ENDOPELVICA
RETEA DE COLAGEN, ELASTINA, FIBRE MUSCULARE NETEDE INCAPSULEAZA , SUSPENDA SI ANCOREAZA ORGANELE IN POZITIE FUNCTIONALA FASCIA PUBOCERVICALA LIGAMENTELE PUBOURETRALE ( FIXEAZA URETRA LA SIMFIZA ) TESUTUL CONJUNCTIV PELVIN CONTROLUL NEUROLOGIC AL CONTINENTEI

CUM SE REALIZEAZA CONTINENTA ?

MECANISMELE CONTINENTEI SUNT SOLICITATE ATIT IN REPAUS ( PRIN ACTIUNEA GRAVITATIEI ), CIT SI IN EFORT PARTICULARITATI ANATOMICE ALE URETREI FEMININE : SCURTA, RECTILINIE, CU ORIFICIUL URETRAL INTERN IN PLAN VERTICAL

MECANISMELE CARE CRESC REZISTENTA LA FLUXUL URINAR IN URETRA FEMININA

1. REDUCEREA CALIBRULUI URETREI ( SFINCTER STRIAT, MUSCULATURA PERIURETRALA ) PRESIUNEA MAXIMA DE INCHIDERE URETRALA IN REPAUS 2. CRESTEREA FRECARII FLUIDULUI DE PERETII URETREI (FACTORI HORMONALI, INFECTIOSI, POSTTRAUMATIC) 3. MENTINEREA ELASTICITATII URETREI

TRANSMITEREA MODIFICARILOR PRESIUNII ABDOMINALE LA VEZICA URINARA SI URETRA PROXIMALA

PRESIUNEA INTRAURETRALA LA EFORT TREBUIE SA DEPASEASCA PRESIUNEA INTRAVEZICALA PENTRU A MENTINE CONTINENTA RATA DE TRANSMISIE ( P.URETRALA / P. INTRAVEZICALA X 100 ) PESTE 80 % PENTRU REALIZAREA CONTINENTEI PRESIUNEA ABDOMINALA IN MOMENTE DE HIPERPRESIUNE OCAZIONALA SE APLICA LA NIVELUL URETREI PROXIMALE PE DIRECTIA UNOR VECTORI CU SENS PREFERENTIAL POSTEROPOSTERO-ANTERIOR

ENERGIA CINETICA SE TRANSMITE :

1. POSTERO ANTERIOR (INTERPUNERE ANSE, SIGMOID, RECT, VAGIN) p TRANSMITERE MAI BUNA, CU IMPINGEREA ANTERIOARA A PERETELUI URETRAL POSTERIOR 2. ANTERO-POSTERIOR ( SP. RETZIUS ) p TRANSMITERE SLABA ANTEROCIND STRUCTURILE POSTERIORE NU AU UN SUPORT SOLID / AU SUFERIT DISLOCARI POZITIONALE p TRANSMITEREA PRESIUNII DEVINE INSUFICIENTA

I.U.E. PRIN HIPERMOBILITATE URETRALA

TEORIILE MODERNE : ROL ESENTIAL AL VAGINULUI IN INCHIDEREA URETRALA

 FUNCTIE DUBLA A VAGINULUI : 1. SE INTERPUNE IN TRANSMITEREA CONTRACTIILOR MUSCULARE CARE INCHID COLUL VEZICAL SI URETRA PROXIMALA 2. MENTINE ACTIVATI PRESORECEPTORII DE LA NIVELUL TRIGONULUI SI URETREI PROXIMALE

VAGINUL STRUCTURA ADAPTATA FUNCTIEI

1. SEGMENTUL DISTAL REALIZEAZA SUSTINEREA URETREI PRIN INTERMEDIUL STRUCTURII DE HAMAC , FIIND CONSIDERAT PRIMUL MECANISM DE INCHIDERE URETRALA 2. SEGMENTUL PROXIMAL ( VAGINUL SUPRALEVATOR ) REALIZEAZA INCHIDEREA COLULUI VEZICAL, FIIND CONSIDERAT AL DOILEA MECANISM DE INCHIDERE URETRALA LOCUL DE SCHIMBARE AL DIRECTIEI = ZONA DE ELASTICITATE CRITICA a. Presoreceptori b. Balama ( miscari pe trei directii )

MECANISMELE DE INCHIDERE A URETREI IN CONDITII DE EFORT ( I )

1. PRIMUL MECANISM
URETRA PROXIMALA ESTE INCHISA PRIN CONTRACTIA FASCICULULUI ANTERIOR AL M. PUBOCOCCIGIAN ( INTERVENTIA HAMACULUI ) ; MUSCULATURA PERIURETRALA ETANSEIZEAZA SUPLIMENTAR URETRA

VAGINUL LAX NU MAI POATE ASIGURA EFECTUL DE HAMAC p I.U.E.

MECANISMELE DE INCHIDERE A URETREI IN CONDITII DE EFORT ( II )

2. AL DOILEA MECANISM : COLUL VEZICAL ESTE INCHIS PRIN TRACTIUNE POSTERIOARA SI INFERIOARA, IN TIMP CE URETRA ESTE IMOBILIZATA DE INTINDEREA VAGINULUI PRESUPUNE BUNA FUNCTIONARE A PRIMULUI MECANISM CONTRACTIE M. PUBOCOCCIGEU p LIGG. PUBOURETRALE p VAGIN SUPRALEVATOR p M.LONGITUDINAL AL ANUSULUI TRACTIUNE CAUDALA SI POSTERIOARA A ZONEI DE ELASTICITATE CRITICA A VAGINULUI p INCHIDERE COL VEZICAL

MECANISMELE DE INCHIDERE A URETREI IN CONDITII DE EFORT ( III )

3. AL TREILEA MECANISM : REPREZENTAT DE CONTRACTIA VOLUNTARA A TUTUROR FASCICULELOR RIDICATORILOR ANALI , COMPLETIND CELE DOUA MECANISME ANTERIOARE DEVINE EFICIENT PRIN ANTRENAMENT

FACTORII FAVORIZANTI AI I.U.E

1. CALITATEA TESUTULUI CONJUNCTIV 2. MODIFICARILE DIN TIMPUL SARCINII 3. TRAUMATISMUL OBSTETRICAL 4. CAUZE IATROGENE 5. OBEZITATEA

I.U.E. APARTINE INCONTINENTELOR URINARE TRANSURETRALE

I.U.E. ANATOMICA - DISLOCAREA JONCTIUNII - HIPERMOBILITATEA JONCTIUNII - INSUFICIENTA MIJLOACELOR DE SUSTINERE I.U.E. PRIN DISFUNCTIA SFINCTERULUI URETRAL INTERN I.U.E. MIXTA

DIAGNOSTIC CORECT AL MECANISMULUI FIZIOPATOLOGIC

q
TRATAMENT OPTIM

q
CRESTEREA CALITATII VIETII PACIENTEI

DIAGNOSTIC
ANAMNEZA (CARACTERIZAREA MODULUI DE URINARE, RITM, FRECVENTA, RELATIA CU EFORTUL FIZIC, RELATIA TEMPORALA DINTRE EFORT SI PIERDEREA URINII, MEDICATIE FOLOSITA) ISTORIC DE ITU, INTERVENTII UROLOGICE, TRAUMATISME OBSTETRICALE, AFECTIUNI MEDULARE SAU SNC

TESTE DIAGNOSTICE
UROCULTURA VOLUM URINAR REZIDUAL CISTOSCOPIE TESTE DE EFORT CISTOMETRIE CISTOURETROGRAFIE UROFLOWMETRIE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DISINERGIA DE DETRUSOR RETENTIE URINARA CU INCONTINENTA PRIN PREA-PLIN ANOMALII CONGENITALE (URETER ECTOPIC, EPISPADIAS) IU FUNCTIONALA ITU CRONICE, NEO VEZICAL, CALCULI,CICATRICI (POSTOP SAU POSTIRADIERE), FISTULE

CONDUITA TERAPEUTICA
TRATAMENT NONCHIRURGICAL: EXERCITII KEGEL SCADEREA GREUTATII COMBATERE TUSE CRONICA TRATAMENTUL ITU ELECTROSTIMULARE

TRATAMENT MEDICAMENTOS
ANTICOLINERGICE (PROPANTELINA, IMIPRAMINA), MAI ALES CIND SE ASOCIAZA DISINERGIE DE DETRUSOR SIMPATICOMIMETICE ESTROGENOTERAPIE MIORELAXANTE CENTRALE DIAZEPAM

TRATAMENTUL CHIRURGICAL PESTE 100 PROCEDURI 4 PRINCIPII:

1. CISTOURETROPEXIA VAGINALA (plicatura tesuturilor parauretrale si paracol vezical)- tehnica Kelly

TEHNICI CHIRURGICALE

2. HISTERECTOMIE VAGINALA CU COLPOPERINEORAFIE POSTERIOARA

TEHNICI CHIRURGICALE

3. URETROPEXII RETROPUBICE ( uretra si colul

vezical sunt ridicate si fixate la structuri parauretrale si paravezicale): - Marshall-Marchetti-Kranz (periostul simfizei) - Burch (lig ileopectineal Cooper) - Pereyra (fascia dreptilor abdominali)

TEHNICI CHIRURGICALE

4. Procedurile de suspensie

TVT