Cuplul infertil

Definitia moderna a infertilitatii neobtinerea unei sarcini dupa 12 luni de viata sexuala regulata si neprotejata 10-15% 10-15% din cupluri 1. 2. 3. 4. Cauze masculine 35% 35% Cauze feminine 35% 35% Cauze mixte 20% 20% Cauze inexplicabile 10% (cupluri normale 10% infertile)

DEFINITII
 Fertilitatea capacitatea de a se reproduce, capacitatea de a fi fertil  Fecundabilitatea probabilitatea de a obtine o sarcina in fiecare luna  Fecunditatea capacitatea de a naste raportat pe ciclul menstrual ( rata fecunditatii este de 0,15-0,18 15per luna, aprox 90%/an) luna, 90%  Infertilitatea incapacitatea de a obtine o sarcina dupa 1 an de viata sexuala neprotejata 10-15%din cupluri 10-15%

Fertilitatea
 Scade cu inaintarea in varsta a femeii  Modificari in planificarea familiala  Conditii: Conditii: a. Eliberare ovocit b. Productie normala de spermatozoizi c. Transportul gametilor in portiunea ampulara tubara; tubara; fertilizarea d. Transportul oului fecundat in fazele sale evolutive spre cavitatea endometriala; nidatia endometriala;

Infertilitatea feminin

Factorii feminini
 Ovarieni (axa HT-HF-ovar ovulatia) HT-HFovulatia)  Cervicali (stenoze congenitale sau dobindite infectii, infectii, iatrogene, iatrogene, hipoestrogenism sau anomalii ale interactiunii spermatozoizi mucus)  Uterini (anomalii congenitale, endometrite, polipi, congenitale, endometrite, polipi, fibroame submucoase) submucoase)  Tubari (BIP, hidrosalpinx) hidrosalpinx)  Altii: virsta, factorii peritoneali ( BIP, endometrioza, sd Altii: virsta, endometrioza, aderentiale) aderentiale)

Factorul feminin
Ovulatia Teste hormonale Factorul tubar Factorul uterin Factorul cervical (investigatii (investigatii bacteriologice) bacteriologice)  Factorul coital coital     

Factorul cervical
 Stenoza  Calitatea mucusului  Interactiunea mucus- spermatozoizi ( mucusactivarea si capacitatia) capacitatia)  Pot exista modificari datorate tratamentelor CC scade cantitatea mucusului! mucusului!

Factorul uterin
 Factori congenitali (anomalii de tip sd Rokitanski-KusterRokitanski-Kuster-Hauser, alte anomalii mulleriene uter unicorn, septat etc) etc)  Factori dobanditi endometrita, sd endometrita, aderentiale intrauterine, polipii endometriali, endometriali, fibroamele submucoase, cu submucoase, deformarea cavitatii, adenomioza cavitatii,

Factorul ovarian
 Amenoree primara hipogonadism hipogonadotropic (insuficienta hipotalamica, hipotalamica, defecte de tip neurotransmitatori, neurotransmitatori, insuficiente gonadotropice izolate, izolate, stress cronic, cronic, malnutritie cronica) cronica) sau hipergonadotropic (sd Turner, chimioterapie cu agenti alchilanti, alchilanti, iradiere pelvina) pelvina)

Factorul ovarian
 Amenoree secundara absenta menstrei timp de 6 luni afectiuni tiroidiene, SR, hipofizare (tumori) tiroidiene, tumori)  Insuficienta ovariana prematura  Oligomenoreea SOP, obezitate etc  Varsta calitatea ovocitelor/anomalii ovocitelor/ cromozomiale/ cromozomiale/calitatea embrionilor/calitatea embrionilor/ endometrului

Factorul tubar
 Anomalii congenitale  Infectii tubare  Hidrosalpinx Factorul peritoneal BIP, endometrioza (+/_deficit de faza luteala) luteala)

Factorul masculin
 Clasificare: Clasificare: Factori pretesticulari (axa HT-HF)/ HT- Factori testiculari (genetici sd Klinefelter; virsta; infectii; Klinefelter; virsta; infectii; varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/ varicocel; traumatisme, iradiere, droguri)/ - Factori posttesticulari (obstructii ductale congenitale sau post infectii, infectii, chirurgicel sau posttraumatice) posttraumatice)

 Spermograma  Consult urologic  Consult endocrinologic (testosteron, FSH, LH, testosteron, prolactina) prolactina)  Factorul coital

Protocolul de diagnostic
 Istoricul cuplului 1. Tipul si durata infertilitatii 2. Alte sarcini 3. Anamneza vietii sexuale 4. Anamneza femeii menstra, BTS etc menstra, 5. Anamneza barbatului 6. Tratamente efectuate/in curs efectuate/in

Situatia actuala

 Modificarile stilului de viata/profesionale viata/ consiliere specifica (subfertilitate) subfertilitate)  Factori de mediu/comportamentali: substante mediu/comportamentali: toxice, tutun, droguri, toxice, tutun, droguri, activitate fizica intensa, intensa, diete neadecvate cu fluctuatii mari de greutate

Investigatii
 Documentarea ovulatiei si a rezervei ovariene (Z3 estradiol, FSH, LH, DHEADHEAS, Testosteron liber, AMH, inhibina B; nr liber, foliculilor antrali, volumul ovarian; Z21antrali, Z21Pro)  Verificarea uterului US, HSG, HSC  Verificarea trompelor HSG, LSC  Verificarea Tyr (TSH, prolactina) prolactina)

Curba termica

HSG

HSG

HSG

HSG

HSG

HSG

TRATAMENT
 Factorul cervical tratarea infectiilor, infectiilor, inseminarea intrauterina, alte procedee intrauterina, RUA  Factorul uterin rezectie polipi, ablatie polipi, fibroame, fibroame, reconstructii uterine, rezectii sept, sept, ablatie sinechii  Factorul tubal si peritoneal - LSC

Inseminarea intrauterina
 Indicatii (factor feminin cervical, oligospermie, anomalii oligospermie, ejaculatorii etc)  Sperma preparata (centrifugare, separare, medii centrifugare, separare, nutritive) homologa sau heterologa - donator  Ciclul natural sau indus  La 30-34 ore de la surge-ul LH sau la 36 ore de la 30surgeadministrarea a 10.000 UI HCG  Cateter special, la fundul uterului  10-15 minute dupa procedura - repaus in decubit 10 Rezultate: 8%/ciclul natural; 12%/ciclu indus cu CC; Rezultate: 8%/ciclul 12%/ciclu 15% stimulare FSHr; 85% dupa 4 inseminari FSHr;

Tratamentul anovulatiei
 Clomifen citrat CC 50 mg .250 mg/zi Z 3-7/5-9; Z12 mg/zi incepe monitorizarea foliculara  Inhibitorii de aromataza- letrozol 2,5 mg Z 3-7 aromatazaanastrozol; anastrozol; Metformin (SOMPC)  FSH, LH recombinat (pen FSHr 50150UI, din Z2-3, 50150UI, 7 zile); inainte Menopur (FSH +LH urina menopauza) zile) menopauza)  Analogii de GnRH Gonadorelin, Dipherelin Gonadorelin,  Antagonistii de GnRH - Cetrorelix  Declansarea ovulatiei folicul de 18-20mm Pregnyl 18-20mm 5000 sau 10000UI (gonadotrofina corionica umana) 10000UI umana)

Sindromul de hiperstimulare ovariana

 Extravazare masiva extravasculara (scaderea volumului circulant, circulant, hemoconcentratie, hemoconcentratie, dezechibru hidroelectolitic) hidroelectolitic)  Marire de volum a ovarelor 5-12 cm, ascita, cistig poderal, g+v, ascita, poderal, g+v, hidrotorax, hidrotorax, edeme periferice, oligurie, IRA, trombocitoza, soc, periferice, oligurie, trombocitoza, exitus  Cel mai frecvent la paciente tinere cu SOP, slabe, ce raspund cu un nr mare de folicului si valori mari de E2  Nu tb declansata ovulatia nu se mai adm hCG!!!! hCG!!!!  Tratament internare, reech HE, albumina 25% 50 ml/h IV 4 ore, internare, paracenteza/toracenteza, paracenteza/toracenteza, heparina 5000 UIx2/zi UIx2/zi

Reproducere umana asistata

 FIV  ICSI (INTRACITOPLASMATIC SPERM INJECTION) rata fertlizarii: 50fertlizarii: 5075%/ovocit 75%/ovocit  AH (ASSISTED HATCHING) subtiere a zonei pellucida  Crioprezervarea embrionilor (din faza de 2 pronuclei blastochist) blastochist)

FIV
 Ovocit preovulator, fertilizare cu preovulator, spermatozoid IV, embriotransfer in cav endometriala  Indicatii: absenta trompelor, sd aderential Indicatii: trompelor, sever, endometrioza severa, malformatii severa, severe, oligospermie, infertilitate de oligospermie, etiologie neprecizata

FIV -Etape
       Stimulare ovariana Aspiratia foliculara Clasificarea ovocitelor Prepararea spermei Inseminarea ovocitelor Cultivarea embrionilor Embriotransferul

Stimularea ovariana
1. CC rar 2. CC si gonadotropine de menopauza (HMG) 3. HMG rFSH, rLH rFSH, 4.Agonistii GnRH (protocol flare-up; flare-up modificat; flare-up; flare- modificat; protocol de faza luteala) luteala)  5. Antagonistii GnRH Se monitorizeaza eco + dozare E2 Folicul de 17-18 mm, hCG 10.000 UI, la 35 ore punctia 1710. foliculara Sperma - specimen recoltat dupa 3-5 zile de abstinenta Sperma preparata- adaugata ovocitelor preparataETET- la 72 ore de la inseminarea ovocitelorblastochist ovocitelor    

Stimulare ovariana- gonadotropine ovariana-

 FSH purificat, FSHrecombinat, LH purificat, FSHrecombinat, recombinat (studii clinice) clinice)  Administare individualizata, monitorizind individualizata, raspunsul ovarian  Poor- respondere: 2-3 foliculi, ovocite de Poor- respondere: 2- foliculi, proasta calitate

Stimulare ovariana - agonistii GnRH

 1.Protocol flare-up: z1-5 GnRHa (recrutare foliculara, flarez1foliculara, apoi down-regulation si se blocheaza surge-ul de LH;) downsurgedin Z5 FSHr  2. Flare-up modificat:Z4-21 CM ACO; DIN z1 GnRHa, Flare- modificat:Z4GnRHa, din Z4 FSHr  3. Protocol de faza luteala: GnRHa din Z17 sau Z21; luteala: din Z2 a CM urmator FSHr  Riscuri sd de HSS ovariana

Stimulare ovariana antagonisti GnRH

 Scop: blocare LH fara efect flare-up Scop: flare Scheme: doza unica Z8; cd cel mai mare folicul are diam de 14mm;cd LH ser peste 10mUI/ml  Avantaj: doze mai mici de goandotropine; Avantaj: goandotropine; nu se produce efect de HSS ovariana

Alternative
    Ovocite donate Sperma donata Embrioni donati Mama purtatoare/surogat purtatoare/

Infertilitatea masculina

Fiziopatologie
1.  Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%) (0,3Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp, ineficient, timp, unei imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile fizice, anatomice, sau ejaculatorii Azoospermia (0,9-16%) (0,9Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau secundara sau obstructii de tract genital Infertilitatea imunologica (3,4-25%) (3,4Anticorpi antispermatici la nivelul spermei Anomalii ale calitatii spermei (23-48%) (23Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exista si spermei, cazuri in care S au functie normala Disfunctii ale spermei (0-25%) (0Analiza spermei este normala dar exista disfunctii oculte

2.  3.  4.  5. 

Analiza spermei

Type of assays 2. Functional assays: penetration of cervical mucus (postcoital test, in vitro penetration assay) binding of spz to the zona pellucida fusion of spz with zona-free hamster oocyte hypoosmotic swelling of the flagella 1. Descriptive assay: spermogram

3. Immunological assay:

mixed agglutination test immunobead test sperm immobilization in cervical mucus

Spermograma
 Definitions of semen classifications  Normozoospermia When all the spermatozoal parameters are normal together with normal seminal plasma ,WBCs and there is no agglutination.  Oligozoospermia When sperm concentration is < 20 million/ml.  Asthenozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with forward progression(categories (a) and (b) or fewer than 25% spermatozoa with category (a) movement.  Teratozoospermia Fewer than 50% spermatozoa with normal morphology.  Oligoasthenoteratozoospermia Signifies disturbance of all the three variables (combination of only two prefixes may also be used).  Azoospermia No spermatozoa in the ejaculate.  Aspermia No ejaculate.

Spermograma
Standard tests Normal values Volume 2.0 ml or more pH7. 2-7.8 2Sperm concentration 20x106 spermatozoa/ml or more Total sperm count 40x106 spermatozoa or more Motility 50% or more with forward progression or 25% or more with rapid progression within 60 min after collection  Morphology 30% or more with normal morphologyb  Vitality 75% or more live  White blood cells Fewer than 1x106/ml      

Spermograma normala

 Immunological tests  Immunobead test Fewer than 20% spermatozoa with adherent particles  MAR test Fewer than 10% spermatozoa with adherent particles  Seminal plasma biochemical analysis  Epididymal markers a-glucosidase (neutral) 20 mU or more per aejaculate  Carnitine 0.8-2.9 mmole per ejaculate 0.8 Prostate markers Zinc (total) 2.4 mmole or more per ejaculate  Citric acid (total) 52 mmole or more per ejaculate  Acid phosphatase (total) 200 U or more per ejaculate  Seminal vesicle marker Fructose (total) 13 mmole or more per ejaculate  WHO manual, 3rd edition, 1992.