PATOLOGIA OVARIAN

Dr. Simona Gloiu

CUPRINS

Structura si functiile ovarului

Evaluarea functiei ovariene
Tulburarile ciclului menstrual
Amenoreea
Sangerari uterine disfunctionale
Menopauza
Infertilitatea
Contraceptia hormonala

Objective 3

Gross Anatomy - Female

zona corticala

Structura ovarului

foliculi primordiali
foliculi primari
foliculi secundari
foliculi antrali
folicul de Graaf
corp luteal

zona medulara
celule interstitiale
tesut conjunctiv
vase, nervi
Bloom W, Fawcett DW: A Textbook
of Histology. Philadelphia, WB
Saunders Company, 1975

Structura foliculului
Ovocit

Celule
granuloase

Antru
Teaca interna
Teaca externa

Celule
tecale

Functiile ovarului

Hormonogeneza steroizi (estrogeni,

progesteron, androgeni)
peptide (inhibina,
activina, folistatina etc.)

Gametogeneza

ovocit

Hormonogeneza ovariana

Hormoni steroidici:
Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator i corpul galben
(luteal)
Progesteron (C 21) corpul galben
Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale i interstiiale)
Hormoni peptidici:
Inhibine (A, B) (cel. granuloase) inhiba FSH
Activine (cel. granuloase) stimuleaza FSH
Hormon antimllerian (cel. granuloase folic. in dezv) inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
Relaxina, oxitocina

Steroidogeneza
COLESTEROL

VI

P450scc

Pregnelonon

P450c17
V

IV 3-HSD
P450c17
Progesteron
V
II P450c21

Deoxicorticosteron
III

P450 c11B

Corticosteron
18OH
P450c11AS
ALDOSTERON

17OH-Pregnenolon

IV

3-HSD

17OH-Progesteron
I,II

P450c21

11-Deoxicortizol
III

P450c11B

CORTIZOL

P450c17

Dehidroepiandrosteron

3-HSD
P450aromataza
Androstendion
IV

17-HSD
TESTOSTERON
5a-reductaza
DIHIDROTESTOSTERON

Estrona
17-HSD

ESTRADIOL

Hormonii
ovarieni
Estrogenii -estradiol

-estrona
-estriol
Progesteronul
Androgeni -androstendion,
DHEA
-testosteron,
DHT
Inhibinele A, B
Activina

Efectele estrogenilor

stimuleaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare

feminine la pubertate: dezvoltarea snilor, creterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii
osteogeneza, accelerarea vrstei osoase, saltul statural
pubertar i nchiderea cartilajelor de cretere, meninerea
masei osoase
cresterea endometrului n faza proliferativ
efecte antiaterogene pe endoteliul vascular pn la
menopauz; efecte protrombotice mai ales pe vasele
mbtrnite dup menopauz.

Receptorul estrogenic (nuclear)

Efectele progesteronului

transformarea secretoare a endometrului

proliferat sub aciunea estrogenilor (dup
ovulaie), pentru a pregti nidarea oului
fecundat; particip la meninerea gestaiei.
dezvoltarea snilor (mpreun cu estrogenii).
inhib contraciile uterine.
crete vscozitatea mucusului cervical.
crete temperatura bazal.

Receptor pt progesteron (nuclear)

Reglarea ciclului ovarian

Hipotalamus
-feedback
negativ

-feedback
pozitiv

GnRH
+
+

progesteron

Hipofiza

- estradiol,

estradiol

LH +

+ FSH

Ovar

inhibina

-bioritm lunarcircatrigintan si
ultradian
(90min)
-reglare prin
receptori

Oogeneza

2 luni (factori
locali)

14 - 20 zile
(FSH)

Ciclul menstrual

evenimente ciclice, coordonate, afectnd ovarele i

tractul genital, care apar la intervale aproximativ

lunare la femeile sntoase, negravide, ntre

menarh i menopauz.

21-40 zile

Ciclul ovarian faze: foliculara si luteala

Ciclul endometrial - faze: proliferativa si secretorie

Ciclul ovarian si endometrial

Evaluarea functiei ovariene

Examen clinic fenotip, pilozitatea

Amenoree -status estrogenic: testul la progesteron
-permeabilitatea tractului genital: E+P

FSH, LH, estradiolul plasmatic

Documentarea ovulatiei:

curba temperaturii bazale

dozare progesteron plasmatic ziua 21 a CM
peakul de LH
ecografia uteroovariana

Androgenii: testosteron, DHEA, AD

Stadiile Tanner la fete

Anvergura bratelor > talia

(5cm)
Pube- sol > pube-vertex

hipogonadism

Curba temperaturii bazale

Tulburarile ciclului menstrual

cu cicluri ovulatorii dismenoree

- polimenoree (CM < 24 zile)

- hipomenoree
- menoragie (M > 7 zile/ 80 ml)

cu cicluri anovulatorii amenoree primara (> 16 ani)

-secundara (> 3 CM)

-oligomenoree (> 35 zile)
-sangerari uterine disfunctionale

Amenoreea - etiologie
a)

sarcina

b)

tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian

anovulatie

c)

1.

cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)

2.

cauze ovariene

3.

cauze intricate

anomalii ale tractului genital

1.

anomalii congenitale in dezvoltarea tractului mullerian

2.

anomalii congenitale in dezvoltarea sinusului urogenital

3.

cicatrici ale endometrului

b) 1. Amenoreea de cauza centrala

cauze hipotalamice:

-E2 scazut
amenoreea functionala
-FSH, LH N/scazute
tumori, boli infiltrative
iatrogene
deficit congenital de GnRH (sd. Kallman)
cromoz.: sindromul Prader Willi, Laurence Moon Biedl

cauze hipofizare:

hiperprolactinemia
hipopituitarism- tumori, sindrom de tija, iatrogen,
sindromul de sa turceasca goala, apoplexie hipofizara,
deficite congenitale

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)
Hiperprolactinemie
Tumorale/nontumorale (10%
din cauzele de amenoree
secundar).
Prolactinoamele - 90% din
amenoreea sec. hipofizara.
Hipopituitarism
Tumori hipofizare / alte
tumori (meninigiom,
germinom, CFG)
Boli infiltrative
Infarct / Apoplexie hipofizar
(sd Sheehan)

Amenoreea functionala
hipotalamica
Disfunctie
hipotalamica

1%
5%

SOPC

10%
35%
19%

Tumori hipofizare
Cauze ovariene
(fara SOPC)

30%

Cauze uterine
Alte cauze

Reindollar, RH, Novak, M, Tho, SP, McDonough, PG. Adult -onset

amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531.

Amenoreea functionala
hipotalamica
leptina

Scadere ponderala >10%

Anorexia nervosa
Triada atletelor amenoree
- scadere ponderala
- osteoporoza
Stress
Boala severa

pulsatilitatea
GnRH
pulsatilitatea

FSH, LH
E2,
anovulatie

Anorexia nervosa

greutatea corporal sub 85% din greutatea ideal

team nejustificat fa de ctigul n greutate
percepie greita asupra propriei scheme corporale
amenoree
Tipuri: restrictiv /bulimic
0.5% din femei; mortalitate:5%

ANOREXIA NERVOSA

BULIMIA
NERVOSA

Debut

Adolescenta

Adult tanar

Greutate

Scazuta

Normala

Menstruatie

Absenta

Normala

Bulimie

25-50%

Criteriu de diagnostic

Mortalitate

~5% pe decada

Scazuta

Clinic

Lanugo, acrocianoza, edeme

hTA, bradicardie
Marirea gl. salivare
Constipatie

Marirea gl. salivare

Eroziuni dentare

Paraclinic

urea, creatinina, TGO, TGP

Hiponatremia
Hipoglicemie
E2; LH/FSH
T4, TSH normal
cortizolul
Osteopenie

Hipokalemie,
hipocloremie,
Alcaloza

Tratamentul amenoreei centrale

tratarea cauzei - ex. hiperPRL: agonist

dopaminergic, etc.
substitutie ciclica cu estrogeni si
progesteron

2mg E2 X 21 zile + progestativ X 7 zile

Gn RH pulsatil/ FSH+LH

Amenoreea - etiologie
a) sarcina
b) tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
1. cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)
2. cauze ovariene A. cu estrogeni scazuti
B. cu estrogeni prezentianovulatie cronica
3. cauze intricate

c) anomalii ale tractului genital

b) 2. A. Insuficienta ovariana primara

agenezia ovariana
disgenezia ovariana (sd. Turner)
menopauza precoce
-E2 scazut
-FSH>40 U/l, LH crescut

Sindromul Turner -disgenezia gonadica

(45, X; 45,X/46, XX; 45,X/46, XY)

1/2500 nou nascuti feminini

Sindromul Turner ex. clinic

Pre- si perinatal: cresterea translucentei

nucale, hidrops, limfedem

hipotrofie statural

fenotip feminin, micrognaie, urechi jos

implantate, implantarea joas a prului
pe frunte i ceaf, pterigium colli, cubitus
valgus, scurtarea metacarpian IV

amenoree primar, infantilism sexual

malformaii congenitale multiple:

bicuspidie aortica, coarctatie de aorta,
malformatii renale

Sindromul Turner -investigatii

test Barr negativ

cariotip 45, X
E2 scazut, FSH>40 U/l, LH crescute

GH, IGF-1 i vrsta osoas sunt normale.

ecografia uteroovariana: ovarele bandelete fibroase

tract genital de tip feminin, dar cu
infantilism sexual

Cromatina sexuala
A,B: cromatina
sexuala in nucleul
celulelor mucoasei
bucala de la doua
femei normale
C: absenta cromatinei
sexuale la barbat

D: corpuscul nuclear
in leucocite de la
femei normale

Sindromul Turner

Management

Fragment de crz.Ygonadectomie
Substitutia cu GH VO de 14 ani

Nivel de
evidenta
C
A

rhGH 0,375 mg/kg/sptmn s.c., oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o,

cretere medie de 8-10 cm dup 3-7 ani de terapie (mai redus ca n
nanismul hipofizar);

Substitutie estroprogestativa

estrogeni + progestative ciclic secvential sau contraceptive orale

Screeningul malformatiilor cardiace/renale C

Supliment cu Ca+vit D de la 10 ani
C
fertilitate prin donor de ovocit cu fertilizare in vitro.

Insuficienta ovariana primara

prematura (menopauza precoce)
Incetarea functiei ovariene la femei <40 ani
1% din femei; pattern familial
Cauze:
autoimuna: sd. poliglandulare autoimune
(tiroidita autoimuna, B. Addison)
genetica: sd. cromozomului X fragil
postinfectioasa: rubeola
iatrogena: chimioterapie, radioterapie, chirurgie

Amenoreea - etiologie
a)
b)

sarcina
tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
1.
2.

3.

c)

cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)

cauze ovariene A. cu estrogeni scazuti
B. cu estrogeni prezenti-anovulatie cronica
cauze intricate

anomalii ale tractului genital

1.
2.
3.

anomalii congenitale in dezvoltarea tractului mullerian

anomalii congenitale in dezvoltarea sinusului urogenital
cicatrici ale endometrului

b) 2B. Anovulatia cu estrogeni prezenti

hiperandrogenie/hiperestrogenie
negativ anormal

hiperandrogenism
hirsutism, virilizare

feedback

deficit repetat al ovulatiei

Scorul Ferriman

R. L. Rosenfield: Clin Endocrinol Metab, 1986

Cauze de hirsutism

1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

frecvente
idiopatic
sindromul ovarelor polichistice (SOPC)
rare
hiperprolactinemia
medicamente: danazol, levonorgestrel, gestoden, norgestrel
hiperplazie suprarenal congenital (deficit de 21-hidroxilaz)
hiperfuncia celulelor tecale
tumori ovariene/ tumori de suprarenal
sindrom Cushing
sindroame de rezisten sever la insulin

Sindromul ovarelor polichistice

(SOPC)
Definiie - anovulaie cronic + exces de androgeni
Prevalenta: 5-10 % femei de varsta reproductiva
Etiopatogenie: rezistena la insulin, hiperandrogenismul
i o dinamic anormal a gonadotropilor
Anatomie patologica:

SOPC manifestari clinice

intrauterin

pubertate

mic pentru
varsta
gestationala

adrenarha
precoce
androgeni
insulina

adult
SOPC
anovulatie
hiperandrogenism
ovare polichistice
obezitate (50%)

Pubertate
precoce

Infertilitate

varstnic
Sindrom
metabolic
DZ
HTA
dislipidemie

Boli CV

Criterii de diagnostic
Rotterdam, 2003
1. prezena ovarelor polichistice ecografic
2. hiperandrogenism dovedit clinic sau paraclinic
3. tulburri menstruale asociate cu anovulaia

diagnostic: dou din cele trei criterii

excluderea tumorilor ovariene, suprarenale,
sindromului Cushing,
hiperplaziei adrenale
congenitale, hipotiroidismului, altor cauze de exces
de androgeni.

Fiziopatologia SOPC
obezitate

SHBG

defecte genetice n
aciunea insulinei

insulina

IGF BP1
atrezie folicular

defecte ale
receptorului de
insulin
LH

testosteronul
liber

celulele tecale
(IGF)

FSH

androstendionul

estradiolul
liber

testosteronul
hirsutism

estrona

cancer endometrial

Dup Gordon i Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

SOPC - tratament
1. Scdere ponderal prin diet i exerciii fizice
2. Hirsutismul

cosmetic

anticoncepionale orale

ciproteronul acetat

spironolactona

flutamid

agoniti de LHRH

ketoconazol

finasteridul

3. Inducerea ovulaiei:

Clomifen citrat, 25-50

mg/zi, timp de 5 zile.

Metformin, 500-2500
mg/zi, singur sau n
asociaie cu clomifenul
4. Chirurgical

Rezecia in a a
ovarelor

neparea albugineei
ovarelor- drilling

Amenoreea - etiologie
a)
b)

sarcina
tulburari ale axului hipotalamo-hipofizo-ovarian
1.
2.
3.

c)

cauze centrale (hipotalamo-hipofizare)

cauze ovariene
cauze intricate
afectiuni suprarenale HAC, sd. Cushing, tumori virilizante
-insuficienta suprarenala
boli tiroidienehiper, hipotiroidism

anomalii ale tractului genital

c) Afectiuni ale tractului genital

1. Anomalii congenitale in dezvoltarea tractului genital
2. Sd. de rezistenta la androgeni (testicul feminizant)

3. Anomalii congenitale in dezvoltarea sinusului

urogenital -sept transvaginal, himen imperforat
4. Cicatrici ale endometrului sd. Asherman

c) Afectiuni ale tractului genital

1. Anomalii congenitale in dezvoltarea tractului
mullerian
Sindromul Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

amenoree primar, ovare normale i absena uterului si

1/3 superioara a vaginului, cariotip 46, XX

alte malformatii

c) Afectiuni ale tractului genital

Sd. de rezistenta la
androgeni

(testicul feminizant)

46, XY, fenotip feminin,

amenoree primara,
testicule, absenta
vaginului, testosteron
normal pentru barbat,

absenta pilozitatii

Sindromul Asherman

Se produce prin cicatrizarea

dobandita a endometrului

Vedere histeroscopica a sd
Asherman

Secundara hemoragiei
postpartum sau infectiei
endometriale, urmate de
curetaj

Diagnostic sugerat de
absenta liniei uterine
normale la echografia
pelvina
Dg poate fi confirmat prin:

Absenta sangerarii de
deprivare dupa
administrarea de estrogeni,
apoi progestativ cateva sapt
Evaluarea histeroscopica a
endometrului
http://www.advancedfertility.com/images/ashermans-hysteroscopy.jpg

Tratamentul amenoreei prin

defecte anatomice
Sd. de rezistenta la androgeni (testicul feminizant)

Stabilirea identitatii sexuale a nou-nascutului

Gonadectomie
Substitutie cu estrogeni
Suport psihologic

Sept transvaginal, himen imperforat

Trat. chirurgical

Cicatrici ale endometrului sd. Asherman

Liza aderentelor+tratament estroprogestativ

Diagnosticul amenoreei

Excluderea sarcinii
Istoric:

stress recent, modif. greutate, dieta noua sau

exercitiu fizic crescut, boli?
Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
Medicamente noi?

Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale

Danazol/ androgenice
Progestative in doza mare
Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

Diagnosticul amenoreei

Istoric:
Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?
Cefalee
Galactoree
Tulburari de camp visual
Astenie
Poliurie, polidipsie
Simptome de deficit estrogenic?
Bufeuri calde
Uscaciune vaginala
Insomnii
Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd.
Sheehan)
Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd
Asherman)

Diagnosticul amenoreei Clinica

- BMI

BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS

BMI < 18.5 kg/m2 amenorrhee functionala hipotal?

Semne de boala sistemica/casexie

Semne de deficit estrogenic la niv. tes. genital
Palpare sani galactoree
Ex. camp vizual
Ex. pielii:

Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis nigricans

Semne de boala tiroidiana
Semne de sd Cushing: vergeturi

Diagnosticul amenoreei investigatii

Test sarcina ( HCG)

Prolactina tumorala / netumorala
Test la progestativ: menstra la cele cu estrogeni prezenti
FSH (mare in insuf. ovariana primara)
Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
RMN / CT hipotalamo-hipofizar (daca FSH e N /scazut
si nu raspunde la progestativ)
Daca semne de hiperandrogenism: testosteron seric,
17-OH progesteron, DHEA-S, echo ovarian
Daca suspiciune defecte anatomice: test la
estroprogestative ciclice, ex. ginecologic, echo
pelvina.

Algoritm amenoree

Sangerari uterine disfunctionale

Manifestari hemoragice uterine datorate unor tulburari

hormonale, in absenta unor cauze organice

Productie de estrogeni neinsotita de secretie

corespunzatoare de progesteron (defecte de faza luteala)

Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in

eliminarea mucoasei uterine

Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in

perimenopauza, SOPC, obezitate

Sangerari uterine disfunctionale

Preparate estroprogestative
Progestative in a doua jumatate a CM
Hemoragii acute, prelungite estrogeni IV

Menopauza

Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului

menstrual la sfarsitul vietii reproductive
Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de
amenoree
Varsta medie 50 ani

Menopauza simptome, complicatii

valuri de transpiraie i de cldur

(3/4 din paciente) - tranzitorii
uscciune vaginal pn la
dispareunie
stri depresive, tulburri de somn.
Complicatii pe termen lung:
Osoase: osteopenie n 2-5 ani i
apoi osteoporoz = risc de fracturi
ale articulaiilor radiocarpiene
(Colles), coloanei vertebrale i
colului femural.
Tasrile vertebrale netraumatice
duc la scderea nlimii.
Cardiovasculare: risc CV crescut
Cerebrale: declinul functiilor
cognitive

Investigatii paraclinice

Tratamentul cu E2 la menopauza

Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei vaginale,

preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza

Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la instalarea

menopauzei (fereastra de oprtunitate)
- evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor adverse
posibile
Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)
Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.
+ Ca 1000 mg + Vit.D 800 1000 UI/zi (preventia
osteoporozei)

Terapia hormonala
postmenopauza
Estrogeni zilnic
0,3-0,625 mg EEC
sau
1mg estradiol micronizat

Progestativ zilnic
+

Estrogeni zilnic

0,3-0,625 mg EEC
sau
1mg estradiol micronizat
Doar estrogeni sistemic
0,3-0,625 mg EEC
sau
1mg estradiol micronizat
Estrogeni local (vaginal)
Estriolul

100 mg progesteron micronizat

sau
2,5 mg MPA

mentine
amenoreea

Progestativ 14 zile/luna

200 mg progesteron micronizat

sau
5 mg MPA

produce
sngerare
periodic

in caz de
histerectomie/
ablatie de
endometru

nltur simpt.
locale

Tratamentul hormonal studiul WHI

Terapie combinat
(EEC+MPA)

Tratament cu estrogeni
(EEC)

Placebo*

EEC/MPA*

RR

Placebo*

EEC*

RR

Cancerul de sn

30

38

1,24

33

26

0,77

B. coronarian

33

39

1,24

54

49

0,91

AVC

21

29

1,41

32

44

1,39

TEV

16

34

2,11

21

28

1,33

Demen

22

45

2,05

25

37

1,49

Cancer de colon

16

10

0,63

16

17

1,08

C. endometru

6,9

5,6

0,81

Cancer ovarian

2,7

4,2

1,58

Fractura de old

16

11

0,67

17

11

0,61

Fracturi -total

199

152

0,76

195

139

0,7

Mortalitate

53

52

0,98

78

81

1,04

Riscuri ale terapiei de substitutie la

menopauza

cancer de sn (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP,

nu cu E singur, scade dupa intrerupere)
accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani
sau cu patologie coronariana preexistenta)
tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)

Monitorizare:

urmarire san (mamografic)

endometrul (ecografic i citologic)
os (densitometrie)
statusul cardiovascular

Infertilitatea de cuplu

Definiie. Incapacitatea unui cuplu de a concepe

dup un an de convieuire, in absenta oricror
metode de contracepie.
Infertilitatea primar = nici o sarcin n
antecedente, infertilitatea secundar = existena cel
puin a unei sarcini n antecedente, diagnosticat
hormonal sau histologic.

Incidena: 15%.
Rata normal a fecundabilitii (adic probabilitatea
de a obine o sarcin per ciclu) este de 20% la
cuplurile cu fertilitate normal si scade cu creterea
n vrst a partenerei.

Cauze de infertilitate
Cauza
femininina

Cauze intricate

Cauza
masculina

Hipogonadism Hipogonadism
Transportul Necunoscute
primar
secundar
spermatozoizilor
Amenoree/

anovulatie

Cauze tubare

Boli
hipotalamohipofizare

PCOS

Endometrioza

Menopauza
precoce

Altele

Cauze uterine/
tract genital

Spermograma
NORMAL
Volum

2-6 mL

pH

7,2 7,8

Numr

Viabilitate

>20 x 106/mL

PATOLOGIC
aspermie = lipsa spermei
oligospermie
<20 x106/mL)
azoospermie = absena spermatozoizilor

>75 %

Motilitate (clasele A- > 50% motilitate bun (A

D, sau I-IV)
i B, sau III-IV)

astenospermie

Morfologie

> 30% forme normale

teratospermie (<14-15% forme normale)

Timp de lichefiere

sub 60 min lichefiere

complet

Leucocite

<1 milion/ mL

peste 1 milion/ mL indic infecie

Cauze feminine de infertilitate

Anovulatie cronica oligo / amenoree / CM regulate

Varsta
Obstructii tubare / adeziuni pelvine
Anomalii uterine fibroame, polipi, septuri
Endometrioza
Factori cervicali
Factori imunologici sau trombofilii
Cauze genetice
Stilul de viata
Necunoscuti

Clasificarea OMS a anovulatiei

1.Hipogonadism hipogonadotrop
2.Anovulatie normogonadotropa-normoestrogenica
3.Hipoestrogenism hipergonadotrop
4.Hiperprolactinemia

Investigatii
1.
2.

Spermograma (dupa 3 zile de abstinenta)

Documentarea ovulaiei
curba temperaturii bazale : bifazic, cu cretere susinut dup
ovulaie, datorit progesteronului.
dozarea progesteronului seric, ideal peste 10 ng/mL postovulator,
dar i o valoare de peste 4 ng/mL este indice de ovulaie (se
determin n ziua 21 a ciclului menstrual);
examenul glerei cervicale : filana scade dup ovulaie (efect
progesteronic), iar preovulator se observ "fenomenul de ferig"
(cnd progesteronul lipsete).
ecografia transvaginal : urmrete n dinamic creterea foliculilor
(numr i dimensiuni), ovulaia i grosimea endometrului.
vrful de LH urinar: se poate depista n eantioane de urin
recoltate zilnic.
biopsia de endometru: cu modificri de tip proliferativ, estrogenic,
n primele 14 zile i secretor, progestativ dup ovulaie

Investigatii
3. Alte dozri hormonale:Estradiol plasmatic n ziua 14 i 21
FSH seric ziua 2-5 - evaluarea rezervei
ovariene
(<10 normal, > 20 FIV)
4. Investigarea permeabilitii tractului genital feminin:
histerosalpingografia
5. Evaluarea factorilor pelvini (laparoscopia exploratorie)
6. Alte tipuri de investigaii (de a doua linie) sunt:

Evaluarea factorilor cervicali: testul postcoital: arat posibilitatea

spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical al partenerei.

Teste imunologice: n cazurile rare de incompatibilitate a

mucusului cervical cu spermatozoizii.

Culturi bacteriene din col i sperm

Tratamentul infertilitatii
Chirurgie

Clomifen

FSH,
LH

GnRH

IUI

Donor
sperma

FIV

ICSI

Donor
ovocit

CAUZA FEMININA
Anovulatie
Hipot-hipof.
SOPC

Menopauza
precoce

Obstr. tubare

Endometrioza

CAUZA MASCULINA

Hipogonadism
primar

Hipogonadism
secundar
Tulb. transp.
spermatozoizilor
Necunoscute

+
+

Contraceptia hormonala

Este cea mai utilizat i eficient metod de control al

fertilitii, care utilizeaz progestativ singur sau n
asociaie cu estrogeni pentru a bloca ovulaia.
Forme:

COC doza fixa de EE2 (15-50 ug) si progestativ X 3 sapt.

COC - fazice

Progesteronice

Pilula de a doua zi

Mecanisme de actiune

Progesteronul

Blocarea ovulatiei (scade LH)

Ingroasa mucusul cervical
Scade implantarea (atrofie endometru)

Etinil estradiolul

Scade ovulatia (dep. de doza)

Avantaje

eficacitate (rata de sarcini nedorite: 0.5-5%)

corecia tulburrilor de ciclu menstrual

(menoragie, dismenoree)

supresia chisturilor ovariene funcionale

scade acneea, hirsutismul

scade riscul de cancer endometrial i cancer

ovarian

Riscuri
a)

b)
c)

Cardiovasculare: status procoagulant,

HTA secundar
Metabolice: dislipidemii
Tumori hepatice benigne (34/1.000.000)

Contraindicaii

accident tromboembolic sau AVC n antecedente

istoric de tumora dependent de estrogeni

sarcin

sngerare uterin nediagnosticat

hipertrigliceridemie

fumtoare peste 30 ani

contraindicaii relative: hipertensiune greu controlat,

migrene, asocierea cu tratament anticonvulsivant

Contraceptia progesteronica

Cu doze mici zilnice (mini pill) la femeia care alapteaza

(poate da menometroragii)
Inj i.m. doze mari medroxiprogesteron acetat
eficacitate 2-3 luni, dar tulb de CM
Contraceptia de urgenta: pilula de a doua zi
Levonorgestrel 0,75 mg (=750g) n maxim 72 ore de la
contactul sexual i administrarea unei a doua doze de 0,75
mg dup 12 ore de la prima. maxim 1/luna, tulb de CM
Dispozitiv intrauterin cu progesteron (Mirena) in
general dupa implinirea potentialului reproductiv. Pot apare
tulb CM

Simptome de PCOS sunt

urmatoarele, cu exceptia:

a.
b.
c.
d.

durere pelvina
acnee, seboree, matreata
infertilitate
scadere ponderala

Statura mica si ovare atrofice

sugereaza:
a. PCOS
b. Prolactinom
c. Boala Graves
d. Sindrom Turner

Femeie, 37 ani, amenoree brusc

instalata de 3 luni. Ce investigatie de
prima linie sugerati?
a. Nivelul FSH
b. Nivelul beta HCG
c. Testul la estrogeni+progesteron
d. Nivelul de estradiol

Studenta, 18 ani, vine pentru lipsa de

dezvoltare a caracterelor sexuale secundare
feminine (sani B0-B1, amenoree primara).
Ex clinic: fara simtul mirosului. Dg?

a. PCOS
b. Sd. Asherman
c. Sd. Sheehan
d. Sd.Turner
e. Sd. Kallman

Femeie, 35 ani, vine pentru amenoree

secundara de 1 an dupa nasterea celui de al
doilea copil (retentie de placenta, curetaj). Dg?

a. PCOS
b. Sd. Asherman
c. Sd. Sheehan
d. Sd.Turner
e. Sd. Kallman

Analiza datelor studiului Women's Health

Initiative a pus in discutie urmatoarea terapie
dpdv al consecintelor cardiovasculare:

a. Hormoni tiroidieni sintetici

b. Contraceptive orale
c. Pilule de slabit
d. Tratament de substitutie
postmenopauza