OVARUL

ANATOMIE
Numrul : dou (dar pot exista i ovare supranumerare precum i poate lipsii unul sau ambele ovare) Forma: ovoid puin turtit Culoarea, aspectul, consistena i dimensiunile se modific n raport cu vrsta i ciclul ovarian. Culoarea: albicios la nou-nscut, roz palid la feti, roiatic la adult (se accentueaz n timpul menstruaiei) albicios-cenuiu la menopauz. Aspectul: neted i regulat pn la pubertate, ulterior fiind neregulat suprafa fiind presrat cu numeroase depresiuni i cicatrici (prin involuia corpilor galbeni) Consistena: la adult e elastic dar ferm, dup menopauz devine fibroas dur Dimensiuni: cresc cu vrsta pn la maturitate; dup menopauz se atrofiaz progresiv. La femeia adult: 25cm lungime, 1.5 - 3 cm lime, 0.5 1.5 cm grosime. Volum 2-10 ml. Greutatea: la femeia adult greutatea total e de 10-20gr. (n medie 14 gr) La fetie are dimensiunea i greutatea din cea adult. Preovulator ovarul i mrete volumul devenind de 2-3x mai mare ca nainte. n sarcin ovarul care poart corpul galben are un volum mrit. Structura: Pe seciune ovarul este alctuit: Tunica albugineea (capsula ovarian) Zona cortical: ocup 2/3 din suprafaa ovarului i conine: foliculii ovarieni n diferite stadii de dezvoltare, corpi galbeni i strom conjunctiv Zona medular: e alctuit din strom conjunctiv, fascicule musculare netede, vase spiralate nconjurate de un plex nevos i cuiburi de celule similare celulelor interstiiale Leydig ce pot sintetiza androgeni, n special n sarcin i menopauz Hilul reprezint punctul prin care ovarul e ataat de mezoovarul. Conine nervi, vase sanguine i celule hilare. Hormonal de secreie a hormonilor steroizi (estrogeni, progesteroni i androgeni) care pregtesc endometrul pentru implantarea oului. n mod normal ovarul produce un singur folicul dominant ceea ce duce la o singur ovulaie per ciclu menstrual. Foliculul dominant este responsabil de producerea estradiolului n timpul fazei foliculare a ciclului menstrual. Dup menstruaie foliculul dominant se transform n corp galben care, n faza luteal, produce cantiti importante de progesteron. Estrogenul i progesteronul acioneaz asupra uterului pegtindu-l pentru implantarea embrionului.

Foliculii ovarieni
Foliculul ovarian reprezint unitatea funcional a ovarului asigurnd steroidogeneza i dezvoltarea celulelor germiale. n viaa uterin sunt prezeni n ambele ovare un numr de 5-7mil. Foliculi ovarieni primari, din care un numr important vor suferi procese de atrezie, a.. la natere s fie prezente doar 1-2 mil de foliculi, iar pn la pubertate mai rmn doar 300.000, iar dintre acetia doar 400-500 (deci sub 1%) vor ovula pe parcursul vieii reproductive. Foliculul primordial - un ovocit mic ( 25m n diametru) arestat n stadiul de diploten al primei diviziuni meiotice - un singur strat de celule granuloase turtite - o membran bazal (MB)

FIZIOLOGIA OVARULUI
Ovarul sau gonada feminin prezint din punct de fiziologic dou funcii eseniale: Ovogenetic (gametogenetic) funcie ce caracterizeaz perioada adult, furniznd la fiecare ciclu menstrual un ovul apt pentru a fi fecundat

Ciclul ovarian
Ciclul ovarian reprezint e format dintr-o serie de evenimente care se desfoar pe o durat de 26-34 de zile (n medie 28 de zile) i cuprinde: faza folicular, ovulaia, faza luteal Faza folicular (ziua 1-13) este iniiat de creterea FSH, care se produce n primele 5 zile ale ciclului i selecteaz un folicul dominat (privilegiat), care va suferi maturaia complet, dintr-o cohort de foliculi recrutai1 n virtutate unui program genetic incomplet elucidat. Odat selectat foliculul dominat datorit dezvoltrii celulelor granuloase secret cantiti tot mai mari de estrogeni ceea ce conduce la scaderea prin feed-back negativ a FSH-ului. Scaderea FSH-uli face ca restul foliculilor recrutai sa sufere un proces de atrezie; astfel foliculul dominat inhib maturizarea mai multor foliculi i se auto-promoveaz. Nivelele crescute de estrogeni secretate de foliculul dominat stimuleaz sinteza receptorilor de FSH la nivelul foliculului dominat (crescnd astfel sensibilitatea lui la nivelele n scadere ale FSH) ceea ce previne atrezia acestuia. Ovulaia La un ciclu de 28 de zile, ovulaia apare aproximativ n ziua 14, sub influena descrcarii mediociclice de LH. Foliculul preovulator elibereaz compexul ovulul n oviduct pentru a fi fertilizat. La mijlocul ciclului menstrual, prin dezvoltarea foliculului dominat, care preovulator atinge (18-25mm), apare o cretere important a nivelelor circulante de estrogen, care odat ce depesc un anumit nivel critic stimuleaz printr-un mecanism de feedback-pozitiv o descrcare ampl a LH-lui pick-ul mediociclic al LH i o cretere (nu att de ampl) a FSH, urmate la ~ 24-36 ore de ruperea foliculului dominat i producerea ovulaiei. Pick-ul LH stimuleaz sinteza local de prostaglandine i proteaze (ex. activatorul plasminogenului), care conduc la ruperea folicular, contracia celulelor mioepiteliale din teaca extern si expulzia ovocitului. Faza luteal (ziua 15-28) Dup ovulaie, pereii foliculului colabeaz. Teaca granuloas i teaca intern se ncarc de un pigment galben, luteina (luteinizare morfologic) i se orienteaz ctre secreia de progesteron i estrogeni (luteinizare funcional). Corpul galben atinge un maxim funcional la 7 zile dup ovulaie (ziua 21 a ciclului). Activitatea funcional a corpului luteu este de 142 zile, dup care, dac nu s-a produs fertilizarea i implantarea, corpul luteu involueaz spontan (luteoliza) i este inlocuit de un esut fibros (cicatricial), avascular, numit corpus albicans. Supravieuirea corpului luteu depinde de prezena a mici cantitti de LH acesta fiind principalul reglator. Dac apare o sarcin, trofoblastul produce hCG (gonadotropina corionica uman hormon cu activitate LHlike) care menine corpul luteu i stimuleaz secreia de progesteron (hormon vital pentru meninerea sarcinii).

sufer procese de proliferare i se ngroa. Grosimea normal a endometrului (ecografic) e de 6-12mm. Glandele endometriale cresc n lungime dar rmn liniare i lumenul lor este gol. 2. Faza secretorie (postovulatorie, luteal) Faza secretorie intereseaz zilele 14-28 ale ciclului menstrual. Dup ovulaie endometrul este expus aciunii combinate a estrogenilor i progesteronului produi de ctre corpul galben. Sub aciunea progesteronului are loc transformarea secretorie a endometrului. n timpul acestei faze glandele endometriale devin alungite i se spiraleaz, iar lumenul se umple cu glicogen i mucus iar stroma extraglandular devine edematoas pregtind suportul nutritiv necesar implantrii unui embrionului. Arterele spiralate provenite din endometrul bazal, care asigur irigarea ultimilor 4-7 mm ai endometrului superficial, se dezvolt formnd un bogat plex subepitelial. 3. Faza descuamativ (menstrual) Faza descuamativ a ciclului menstrual zilele 1-4 (prima zi a ciclului fiind considerat prima zi a sngerrii menstruale). Dac fecundarea i implantarea nu a avut loc corpul luteu involueaz iar secreia de estrogeni i progesteron scade, fapt care reprezint factorul declanator al regresiei endometriale i produce vasoconstricie puternic la nivelul arterelor spiralate apare ischemierea endometrului: mucoasa devine palid. Acest proces este urmat mai apoi de vasodilataie apar zone de necroz hemoragic urmate de descuamare. n mod normal, cu ocazia menstruaiei se pierd ntre 25 i 60ml snge necoagulat. Dac apare sarcina corpul galben persit sub aciunea hCG iar menstrele se ntreup pe perioada sarcinii.

Ciclul menstrual
Endometrul, sufer o serie de transformri ciclice sub influena modificrilor ciclice ale hormonilor ovarieni. Se disting 3 faze histologice: 1. Faza proliferativ (preovulatorie, folicular) Faza proliferativ intereseaz zilele 5-13 ale ciclului menstrual. n timpul acestei faze endometrul sub influena estrogenilor secretai de ctre foliculii ovarieni
Intrarea unui folicul primordial din faza de folicul arestat n faza de cretere se numete recrutare sau tranziia folicului primordial la folicul primar.
1

Sinteza i secreia hormonilor ovarieni

SINTEZA Estrogenii sunt produi de ctre celulele granuloase ale foliculilor ovarieni din precursori androgeni sintetizai de ctre celulele tecale, care mai apoi sunt preluai de ctre celulele granuloase i transformai prin aromatizare n estrogeni. Principalul estrogen este reprezentat de estradiol (E2), dar se sintetizeaz si cantitti mici de estron (E1) i estriol (E3). Progesteronul este sintetizat de corpul galben i placent. Androgenii ovarieni sunt sintetizai de celulele intertiiale, hilare i de resturi ale foliculilor ovarieni degenerai. Androstendionul e principalul androgen sintetizat la nivelul ovarului TRANSPORTUL Estrogenii circul n plasm legai de o glicoprotein de origine hepatic SHBG (sex-hormone-bindingglobuline) i n mic msur legai de albumin. Similar cu ali hormoni fraciunea liber (1,8%), nelegat, este fraciunea activ biologic. Progesteronul circul legat de CBG (corticosteroid binding globuline) iar fraciunea liber e 0,65%. Androgenii circul legai de SHBG. METABOLISMUL Estrogenii. Aproximativ 50% din estrogenii circulani sunt captai de hepatocite conjugai cu glucuronil i excretai hepatic. Aproximativ 30% sunt transformai n produi cu activitate biologic mai redus (estradiolul este convertit la estron i apoi hidroxilat la nivel hepatic la estriol sau estron sulfat), care vor urma aceiai cale de eliminare prin urin. 20% dintre estrogeni sunt eliminai prin bil n intestin de unde sunt resorbii urmnd un circuit enterohepatic, iar restul se elimin prin scaun. Progesteronul are un timp de njumttire (t ) de numai 2 minute. O parte e fixat de esutul adipos iar o fraciune de 12-30% este convertit la nivel hepatic n pregnandiol i apoi excretat renal. O mic parte este hidroxilat la C17 sau C20 rezultnd 17OH-progesteron sau 20-OH progesteron, produi intermediari n sinteza androgenilor i estrogenilor iar o mica parte se elimin sub form de pregnatriol

Efectele biologice ale estrogenilor

- SECREIA DE GONADOTROPINE Estradiolul regleaz secreia de gonadotropine. Exercit feedback negativ asupra sintezei de FSH i LH, dar preovulator prin feedback pozitiv decalneaz pickul de LH. - DEZVOLTAREA ORGANELOR GENITALE INTERNE I EXTERNE & GLANDELOR MAMARE 1. Uter miometru hipertrofia miometrului i favorizarea activitii contractile prin stimularea dezvoltrii receptorilor pentru oxitocin endometru proliferare (n faza folicular sau proliferativ a ciclului mentrual stimuleaz proliferarea stratului funcional, a vaselor i a glandelor) glandele cervicale / glera cervical secreia unei glere abundente, alcalin, transparent, filant care cristalizeaz n frunza de ferig favoriznd

ptrunderea spermatozoizilor. Modificrile descrise sunt caracteristice zilei a 14-a a ciclului menstrual. 2. Trompe uterine stimuleaz peristaltismul tubar 3. Ovare stimuleaz dezvoltarea receptorilor de FSH, LH cu rol in formarea folicului ovarian antral, maturarea foliculului ovarian i luteoliz 4. Vagin proliferare glandular i lubrefierea vaginului 5. Epiteliul mucoasei vaginale maturarea epiteliului: 6. Vulva dezvoltarea labilor mici i mari 7. Glandele mamare stimularea stromei i a ductelor mamare; creterea mamelonului i pigmentarea areolei - CARACTERE SEXUALE SECUNDARE Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare n sens feminin: 1. Pilozitatea pubian distribuia de tip feminin, n triunghi cu baza n sus 2. Tegumente fine moi, catifelate 3. Schelet largirea i orizontalizarea bazinului; diametrul bitrohanteria > dect diametrul biacromial; stimuleaz saltul pubertar la pubertare i fuziunea epifizelor (nchiderea cartilajilor de cretere la sfritul pubertii); menine masa osoas prin stimularea activitii osteoblastelor 4. esut adipos distribuie ginoid (olduri, sni) 5. SNC - feminizare comportamental, efect excitant nervos central. Comportamentul sexual stimuleaz coportamentul sexual ( fapt controversat se pare c androgenii joac de fapt rolul principal) - METABOLISMUL 1. Metabolism hidroelectrolitic retenie de Na+ H2O, prin stimularea sintezei hepatice de angiotensinogen; cretere moderat a TA 2. Metabolismul glucidic estrogenii reduc tolerana la glucoz 3. Metabolismul proteic efect anabolic stimuleaz sinteza de proteine mai ales la nivel hepatic. 4. Metabolismul lipidic crete nivelul HDL, scad LDL i colesterolul total efect antiaterogen, uoar cretere a TG 5. Metabolismul osos & fosfocalcic: reduce rata absorbiei osoase antagoniznd efectele PTH - ALTE EFECTE 1. Capilare crete permeabilitatea capilar 2. Temperatura corporal reduc temperatura bazal prin efect asupra centrilor termogenetici hipotalamici 3. Tract gastrointestinal: scad motilitatea intestinal i cresc colesterolul n bil 4. Crete feomelanina i reduce eumelanina (care sunt tipuri diferite de melani)

Efectele biologice ale progesteronului

I. SECREIA DE GONADOTROPINE - Inhib LH. II. DEZVOLTAREA ORGANELOR GENITALE INTERNE I EXTERNE & GLANDELOR MAMARE 1. Uter miometru inhib creterea musculaturii uterine i scade activitatea contractil i excitabilitatea (efect tocolitic) endometru determin transformare secretorie (n faza luteal a ciclului mentrual). 3

Inhib cretera endometrului (modernd efectul proliferativ al estrogenilor) i stimuleaz dezvoltarea glandelor i arteriolelor, acumularea de produi de secreie glandular necesari nutriiei produsului de concepie n faza histiotrof. Confer endometrului aspectul histologic secretor. Hormonul sarcinii. Creeaz condiii optime pentru dezvoltarea ftului. glandele cervicale / glera cervical reduce coninutul de ap i NaCl a mucusului cervical, crete cantitatea de mucopolizaharide a.. mucusul cervical devine dens, vscos, glbui, bogat n leucocite, nu cristalizeaz i pierde proprietatea de filan, devine impermeabil pentru spermatozoizi. 2. Trompe uterine inhib peristaltismul tubar 3. Vagin proliferare glandular i lubrefierea vaginului 4. Glandele mamare stimuleaz dezvoltatea acinilor glandulari i inhib proliferarea stromei, stimuleaz dezvoltarea areolelor n perioada de sarcin, contribuind astfel la pregtirea lactaiei. Inhib lactaia n timpul sarcinii . Dup natere scderea nivelelor de progesteron permite validarea efectelor PRL i iniierea lactaiei. III. METABOLISMUL 1. Metabolism hidroelectrolitic efect diuretic i natriuretic. Prin competiie cu aldosteronul la nivel renal, reduc resorbia de sodiu i ap. 2. Metabolismul glucidic progesteronul reduc tolerana la glucoz 3. Metabolismul proteic efect catabolic IV. ALTE EFECTE 1. Imunitatea efect antiinflamator, imunosupresiv mai ales n timpul sarcinii permind acceptarea sarcinii 2. SNC- efect hiponotic, sedativ, anestezic, reduce activitatea psihic. Comportamentul sexual reduce coportamentul sexual, scade libidoul. 3. Temperatura corporal crete temperatura bazal n faza luteal a ciclului menstrual cu aproximativ 0.5C, prin efect asupra centrilor termogenetici hipotalamici 4. Determin modificri la nivelul centrului respirator, determin reducerea nivelului de CO2 in sngele arterial in timpul fazei luteale i n timpul sarcinii.

Stimuleaz mitoza celulelor granuloase mecanism realizat probabil prin intermediul unor factori de cretere. FSH-ul induce expresia aromatazei enzim esenial n sinteza estradiolului de ctre celulele granuloase (prin conversia androgenilor secretai de celulele tecale) Stimuleaz expresia receptorului de LH - capacitatea foliculului preovulator de a rspunde la pickul de LH implic expresia receptorilor LH la nivelul celulelor granuloasei, iar FSH-ul joac un rol vital in acest proces.

Rolul LH asupra funciei ovariene Induce maturarea folicular (cu condiia ca foliculul ovarian s fie pregtit n prealabil de FSH) Decalanaza ovulaia menine corpul galben n faza luteal Exist mai multe ipoteze care s explice mecanismul declanrii pickului ovulator al LH; cea mai recent presupune existen a 2 centrii hipotalamici secretani de GnRH: un centru tonic (n regiunea ventro-median), care ar asigura secreia bazal de GnRH i un centru ciclic (n regiunea preoptic) sensibil doar la o anumit concentraie prag de estrogeni, care e atins preovulator i care determin o descarcare brusc de LH (pickul preovulator al LH)
Centrii nervosi superiori neurotransmitatori (NA, DA) +/-

+ Opioide endogene -

Hipotalamus anterior

Adenohipofiza (celulele gonadotrope) + + FSH LH

-/+

Reglarea funciei ovariene

Funcia ovarian se afl sub control hipotalamohipofizar. La nivel hipotalamic se elibereaz gonadoliberina (GnRH sau LHRH) un decapetid (10aa) secretat pulsatil la intervale de ~ 90 min. care stimuleaz secreia hipofizar de LH i FSH. Secreia are caracter tonic, constant la sexul masculin i manifest un caracter ciclic la sexul feminin. Rolul FSH asupra funciei ovariene Aa cum i spune i numele FSH (hormonul foliculostimulant) este principalul promotor al maturaiei foliculare. FSH-ul are un rol obligatoriu n mecanismul selectiei i dezvoltrii foliculului dominant. Dei LH-ul nu este esenial pentru selecie, este important n formarea foliculului dominant prin capacitatea sa de a stimula producerea de androstendion care este precursorul estrogenilor. FSH-ul:
Foliculi ovarieni

OVAR Corpul luteal

+ estrogeni inhibina activina

+ estrogeni progesteron androgeni

EXPLORRILE PARACLINICE
EXPLORRI HORMONALE Explorari hormonale bazale
HORMONII GONADOTROPI (FSH, LH) Hormonii gonadotropi sunt secretai de celulele gonadotrope de la nivelul adenohipofizei. Nivelurile serice ale FSH i LH prezint variaii fiziologice legate de: 4

Vrst In utero nivelel crescute de estrogeni de origine matern determin inhibarea secreiei hipofizare de FSH i LH, a. la natere acestea au valori sczute. Debutul puberttii e marcat de eliberarea pulsatil iniial nocturn apoi i n cursul zilei a hormonilor gonadotropi, amorsarea secreiei de FSH precednd la sexul femninin pe cea de LH. La menopauz apare cretera important a nivelelor plasmatice mai ales ale FSH, ale cror nivele se menin ridicate muli ani apoi au tendin de a diminua n perioada tardiv a climacteriului Ciclul menstrual (aceasta survine n etapa reproductiv a femeii) n faza folicular precoce secreia de FSH crete progresiv, iniiaz recrutarea unui numr de 5-20 foliculi ovarieni primordiali i primari i intervine major n selectarea i maturarea foliculului ovarian dominant. La nivelul celulelor granuloase Valorile crescute de estrogen i inhibin secretate n perioada folicular tardiv inhib prin feedback negativ eliberarea de FSH ce se menine sczut pn dup momentul ovulaiei cnd prbuirea concentrailor de estradiol e urmat de ascensiunea uoar tranzitorie a concentrailor plasmatice de FSH. Secreia de LH nregistreaz o cretere constant in cursul fazei foliculare, urmat de eliberarea mediociclic a unor pulsuri ample ce caracterizeaz momentul preovulator, fenomen indispensabil iniierii ovulaiei. Eliberarea unui vrf secretor de LH la mijlocul ciclului menstrual este la rndul sau consecina unui mecanism de feedback pozitiv declanat de valorile plasmatice ridicate ale estradiolului prezente la sfritul fazei foliculare. Concentraile serice de FSH i LH diminu n cursul fazei luteale. Substratul eliberrii pulsatile de FSH i LH l constituie micropulsatilitatea secreiei de gonadoliberin (GnRH) la nivel hipotalamic. innd seama de variaiile fiziologice ale secreiei de FSH i LH la femeia adult, un profil hormonal adecvat al unui ciclu menstrual normal desfurat se obine prin dozri efectuate n: zilele 3-5 pentru faza folicular zilele 13-15 - pentru investigarea ovulaiei zilele 21-22 pentru faza luteal Dozarea din prob unic de snge venos, coroborat cu determinarea hormonilor ovarieni, de regul ofer informaii suficiente. Totui pulsatilitatea secreilor hormonale de gonadotropi reclam, pentru un diagnostic de precizie, dozarea din probe multiple de snge (de exemplu, 3 probe recoltate la interval de 20 minute) Valori normale - FSH - LH - Prepubertar - <2,5 UI/L - <0,2 UI/L - Femei adulte Faza foliculara - 2,5-9,5 UI/L - 1-8 UI/L - Preovulator - 4,013,3 UI/L - 11-60 UI/L - Faza luteal - 0,6-8,0 UI/L - 1,0-11,0 UI/L - Postmenopauza - 30-130 - 10-75 Interpretare FSH , LH - fiziologic prepubertar - patologic insuficien ovarian central (hipofizar sau hipotalamic) - fiziologic perimenopauz - patologic insuficien ovarian primar, rar adenoame secretante de gonadotropi

Raportul LH/FSH normal normal < 2 dar creterea > 2 sugereaz un sindrom de ovar polichistic. LH-ul urinar - testul de ovulatie (testul de fertilitate) Testul de ovulatie (fertilitate) este o analiza rapida prin care se urmareste identificarea hormonului LH (luiteinizant) din urina, fapt care permite anticiparea momentului ovulatiei. Functionaza ca si testele de sarcina, se colecteaza urina intr-un vas mic, perfect curat se introduce testerul in urina, iar citirea se face dupa 510 minute, conform instructiunilor de folosire ale testului. Aparitia a doua benzi roz in zona superioara dungii galbene indica faptul ca ovulatia va avea loc in urmatoarele 40 de ore. (valabil pentru testul Fertil Test) GONADOTROPINA CORIONIC UMAN - hCG La femeia negravid hCG atinge premenstrual concentraia plasmatic de 100mUI/ml. n perioada sarcinii,. hCG se gsete n concentraii nalte (n ser i urin) i are rolul stimulrii funciei corpului corpului galben. Dozarea acestuia e util n diagnosticul precoce a sarcinii i monitorizarea funciei trofoblastice n primele sptmni. Nivelul plasmatic matern de hCG crete rapid i atinge valoarea maxim n sptamna 10a (100.000 mUI/ml) dup care scade progresiv spre valoarea minim n trimestrul III (10.000 mUI/ml). n circulaia fetal hCG se gsete n concentraii reduse sub 1% din valorile ntlnite la mam. Creterea concentrailor plasmatice de hCG se ntlnete n condiii patologice ca: Tumori trofoblastice: mola hidatiform, coriocarcinom n aceste situaii hCG servete ca marker tumoral utilizat n diagnostic i monitorizarea postterapeutic a evoluiei bolii cu scopul decelrii recidivelor Alte neoplazii: testicul, ovar, plmn, ficat, stomac pot secreta ectopic hCG fie hormon intact fie subunitatea ori PROLACTINA Prolactina trebuie evaluat n toate cazurile n care se investigheaz o tulburare a ciclului menstrual sau infertilitatea deorece hiperprolactinemia se nsoete de un hipogonadism hipogonadotrop prin inhibarea secreiei de GnRH. Valori normale 2,0-20,0 ng/ml nivelele cresc de peste 10x n timpul sarcini i n lactaie. Hiperprolactinemia tumoral: prolactinomul, adenoamele mixte (STH+PRL) Hiperprolactinemia netumorala: Defect al mecanismului de transport sdr. de tija pituitara (hiperprolactinemia de defrenare sau de dezinhibitie). Sectiunea sau compresiunea asupra tijei. Hiperprolactinemia medicamentoas: utilizarea de antipsihotice (neuroleptice), antidepresive, opioide, metoclopramid, sulpirid, estrogenii, cimetidina, verapamil Diverse afeciuni ca hipotiroidismul (eliberarea peristenta de TRH) estrogenii (estrogeni, COC, ciroza hepatica) leziuni ale peretelui toracic (mec. neurohormonal ca in lactatie/supt) . Deficit de metabolizare a PRL: IRC Hiperprolactinemia idiopatica - hipopituitarism 5

Dozarea hormonilor ovarieni

EXPLORAREA SECREIEI DE ESTROGENI Estradiolul seric (E2) Nivelele plasmatice ale estradiolului sunt n principal asigurate prin secreie ovarian. n mai mic msur estradiolul rezult prin conversia periferic din testosteron. Secreia estrogenic prezint variaii in raport cu Vrsta i starea fiziologic Prepubertar i dup menopauza valorile sunt sczute sub 20 pg/ml La femeia gravid nivelel de estrogen cresc progresiv atingnd valori de 50 ori superioare celei de la femeile negravide. Fazele ciclului menstrual n faza folicular pe msur ce se dezvolt foliculul dominant nivelul plasmatic atinge un maxim de 200300 pg/ml ce precede cu aproximativ 12-24 de ore pickul mediociclic de LH Momentul ovulaiei este urmat de descreterea brusc a concentrailor de estradiol. Dup ovulaie foliculul ovarian se transform n corp galben care secret progesteron i mici cantitti de estrogeni, ceea ce explic ascensiunea secundar a nivelului plasmatic de estradiol cu un maxim atins la jumatatea fazei luteale (ziua 21-22) Clasic evaluarea estradiolului se face n ziua 3-5 a ciclului menstrual.

fac n principal pe seama modificrii lungimii fazei foliculare. n aceste condiii identificarea mijlocului fazei luteale se face n general pe baza formulei - lungimea ciclului -7 (ex. ziua 21 pt. un ciclu de 28 de zile, ziua 19 pt. un ciclu de 26 de zile, ziua 24 pt. un ciclu de 31 de zile) EXPLORAREA ANDROGENILOR OVARIENI 17 cetosteroizii urinari Se msoar din urina pe 24 de ore i reprezint o evaluare global a androgenilor ovarieni i suprarenalieni. Determinarea acestora se face printr-o reacie de culoare: reacia Zimmermann. La femeia adult; 7-10 mg/24 ore Testosteronul Androgenii plasmatici la femeie sunt sintetizai ca atare la nivel ovarian sau corticosuprarenalian i eliberai n circulaie sau formai prin conversie periferic a unor precursori steroizi de origine CSR sau ovarian. Testosteronul provine mai ales din conversia extraglandular a androstendionului la care se adaug si sinteza ovarian i CSR. Valorile normale sunt 0,2-0,6 ng/ml O uoar cretere e sesizat n perioada preovulatorie.

Teste hormonale dinamice

TESTUL DE STIMULARE CU CLOMIFEN CITRAT Principiul testului Clomifenul este un antiestrogenic nonsteroidian blocnd competitiv receptorii hipotalamici ai estradiolului (dar i de la nivelul sistemului reproductiv) de care rmne legat timp mai ndelungat. La nivel hipotalamic aceast depleie a receptorilor estrogenici previne interpretarea corect a nivelelor de estrogeni, creeaz o stare de aparent hipoestrogenism stimulnd consecutiv secreia pulsatil de GnRH care stimuleaz eliberarea de FSH-i LH i consecutiv recrutarea folicular, selecia foliculului dominant i n final ovulaia. Testul exploreaz rezerva hipotalamic de GnRH, rezerva hipofizar de gonadotropine i rezerva ovarian. Metod (se face la fel cu metoda inducerii ovulaiei cu clomifen citrat) - Se msoar FSH-ul, LH-ul i estradiolul inhibina B n ziua 3 a ciclului - Se administreaz clomifen citrat 100mg/zi (CLOSTYLBEGYT cpr 50mg, 2cpr/zi ntr-o singur priz la aceiai or) din ziua 5 a unui ciclu spontan sau provocat (cu progesteron sau cu estroprogestative) timp de 5 zile (ntre zilele 5-9 ale ciclului). - Se msoar FSH-ul i estradiolul n ziua 10 a ciclului. Adiional se poate msura i LH-ul . Indicaii Testul la clomifen exploreaz rezerva ovarian fiind un factor prognostic a ansei femeii de a concepe. Testul permite diagnosticul diferenial ntre hipogonadismul central i cel periferic Interpretare Z3: normal FSH<10UI/L, Estradiol<65-70 pg/ml. Un FSH, estradiol sau inhibin crescute indic o rezerv ovarian redus. La femeile cu rezerv ovarian redus se indic cu predilecie testul la clomifen, pentru a evalua 6

Prepubertar Femei adulte Faza foliculara Preovulator Faza luteal Postmenopauza Sarcina (trim III)

Estradiol <20 pg/ml 40-100 pg/ml 200-400 pg/ml 50-150 pg/ml 0-20 pg/ml 5450-35500 pg/ml

1. EXPLORAREA SECREIE DE PROGESTERON Principala surs a nivelelor de progseteron n faza folicular o constituie conversia extraglandular a steroizilor CSR: pregnenolon i pregnenolon sulfat crora se adaug cantiti minore secretate la nivel ovarian i corticosuprarenalian. Preovulator concentraile serice de progesteron se situeaz sub 1ng/ml. In faza luteal sinteza hormonal la nivelul corpului luteu reprezint sursa majora de progesteron. Odat cu intrarea n activitate a corpului luteal, valorile cresc prohgresiv atingnd n decurs de 4-5 zile un nivel maxim de 10-20 ng/ml dup care se menin n platou nca 5-6 zile. Creterea >3ng/ml n faza folicular semnific faptul c ovulaia s-a petrecut i s-a format corpul luteu. ncetarea activittii corpului galben, n cazul n care fecundarea ovulului nu a avut loc e reflectat de declinul rapid al concentrailor serice de progesteron la sfritul ciclului ovarian. Apariia unei sarcini e urmat de meninerea, iar ulterior de ascensiunea nivelului de progesteron consecina secreiei placentare, cu valori maxime atinse la sfrsitul trimestrului III de sarcin. Clasic evaluarea estradiolului se face la mijlocul fazei luteale n ziua 21-22 a ciclului menstrual de 28 de zile. Faza luteal are o lungime relativ constanta de 13-14 zile. Variaile de lungime ale ciclului menstrual se

ansa de inducere a ovulaiei prin stimularea cu clomifen citrat (CC). Z10: FSH normal <10UI/L (pe parcursul stimulrii cu CC, FSH-ul crete, selecteaz un folicul dominat, acest folicul produce estradiol i inhib FSH-ul<10), FSH>10 rezerv ovarian redus - Z15-20: Creterea estradiolului seric dup 5-10 zile de administrare, semnific maturarea folicular declanat de stimulul gonadotrop Z20-25: Creterea secreiei de progesteron dup 1015 zile evideniaz c ovulaia s-a produs i TESTUL DE STIMULARE CU GONADOLIBERINA (GNRH) Principiul testului GnRH (gonadoliberina/gonadorelina) este un decapetid (10aa) hipotalamic care stimuleaz secreia hipofizar de LH i FSH. Testul la GnRH evalueaz rezerva hipofizar de FSH i LH (rezerva de celule gonadotrope). Metod Se administreaza intravenos sau subcutanat, n bolus in 15-30 secunde, 100g la adult i 2.5 g/kg la copii sub 12 ani (fr a depi 100g). Se recolteaz snge la 0,30,60, 90 i 120 pentru msurarea LH FSH. Recoltarea la 90, 120 e necesar deoarce rspunsul FSH-ului este oarecum ntrziat. Se poate face exclusiv test la GnRH sau simultan cu administrarea de CRH+GHRH+TRH n cadrul unui test de evaluare complet a funciei hipofizare. Indicaii n prezent, odat cu apariia kiturilor ultrasensibile de LH i FSH, utilitatea testul la GnRH e sczut. De obicei nu este folosit ca test diagnostic dar poate aduce informaii suplimentare n anumite situaii: 1. Diagnosticul formelor centrale a pubertii precoce i a pubertii ntrziate la ambele sexe, la copii cu gonadotropine sczute. Monitorizarea tratamentului pubertii precoce gonadotropindependente 2. Testul poate fi efectuat simultan n cadrul triplului test hipofizar (insulin + TRH + GnRH) sau cvadruplului test (CRH+GHRH+TRH+GnRH) 3. Diagnosticul diferenial ntre amenoreea hipotalamic i cea hipofizar. Teoretic testul e pozitiv n anomaliile hipotalamice negativ n cele hipofizare totui datorit faptului c GnRH stimuleaz producerea proprilor receptori hipofizari in deficitul hipotalamic de GnRH apare o depleie a acestor receptori i rspunsul la GnRH-ul exogen este sczut administarea repetat timp de cteva zile de GnRH restabilete rspunsul la GnRH. 4. Diagnosticul diferenial ntre hipogonadismul central i cel periferic Interpretare Normal: LH i FSH cresc de cel puin 2 ori la 30 min (cam de 3-5x pna la 10x pentru LH-ul i 2x (1.5-3x) pentru FSH-ul). La copilul normal: rspunsul depinde de stadiul pubertar. Normal prepubertar rspunsul la GnRH este absent sau diminuat, raportul de FSH/LH >1 (nivelel FSH sunt de obicei mai mari dect cele de ale LH pn la stadiul Tanner II inclusiv). Odat cu apariia pubertii rspunsul LH-ului la GnRH este de obicei > 10 mUI/ml. Un rspuns plat al gonadotropinelor (<5UI/L) apare la copii prepubertar sau n formele cu boli hipotalamice sau hipofizare.

La femeile cu hipogonadism hipogonadotropic testul la GnRH poate fi alterat dar poate fi i normal. Un rspuns exagerat apare n insuficienele gonadale primare(hipogonadism hipergonadotropic). n sdr. ovarului polichistic, LH crete exploziv iar FSH nu se modific,

TESTUL LA HMG (GONADOTROPINA UMANA DE MENOPAUZA) Principiul testului Testul utilizeaz un preparat extras din urina femeilor aflate la postmenopauz care conine FSH i LH dar are predominant activitate FSH-like stimulnd dezvoltarea foliculilor ovarieni care consecutiv sintetizeaz estradiol. Metod Procedura: se administreaz i.m. HMG 75UI/zi (150UI/zi) (Pergonal, Humegon) timp de 3 zile (incepnd din ziua 2-3 a ciclului menstrual) cu dozarea bazal i la interval de 24 de ore a estradioluui. Indicaii: - Evaluarea funciei ovariene - Explorarea rezervei ovariene la femeile ce doresc o sarcin - Diagnosticul hermafroditismului adevrat demonstrarea prezenei esutului ovarian la pacienii cu ambiguitate sexual Interpretare Normal: n cazul unei funcii ovariene normale la femeia adult, concentraile plasmatice de estradiol cresc de peste 3x dup stimulare fat de valorile bazale. La pacientele cu insuficien ovarian primar valorile rmn nemodificate.

Explorari hormonale indirecte

CURBA TEMPERATURII BAZALE Principiul testului E o metod simpl de evaluare a producerii ovulaiei, bazat pe efectul termogenetic al progesteronului (prin mecanism central) a crui secreie crete n faza luteal, fiind secretat de corpul galben, care apare consecutiv ovulaiei. Metod Temperatura bazal se determin oral, intravaginal profund sau rectal, dimineaa imediat dup trezire, la aceeiai or, nainte ca femeia s coboare din pat, pe nemncate, dup minim 3 ore de somn odihnitor ( recomandabil dup 5 ore de somn), fr a fi efectuat efort fizic. Se recomand utilizarea unor termometre speciale. Metoda e influenat de unele condiii de mediu (exerciiul fizic, consumul de alimente i butur, fumat) precum i de prezen unor afeciuni intercurente. Temperatura se noteaza pe grafic pe perioada a trei cicluri menstruale.
Not: Pentru ca rezultatele sa fie ct mai concludente trebuie folosit acelai termometru pentru msurarea temperaturii.

Indicaii Evaluarea ovula iei documentarea producerii/absenie ovulaiei la femeile cu infertilitate sau la cele cu tulburi de ciclu menstrual. Interpretare Normal - La femeia sntoas curba termic bazal este bifazic . n prima parte a ciclului menstrual, n faza folicular (primele 14 zile), temperatura este de ~ 36.236.6, iar postovulator, n faza luteal, se produce o cretere a temperaturii bazale cu 0,5C (minim 0,4C pentru minim 48 de ore) , temperatura crescnd la 36.8-37.4 i se menine n platou pe durata fazei 7

luteale, minim 10 zile (10-14 zile). Ovulaia se produce n ziua anterioar primei creteri a temperaturii bazale. Atenie nu este metod contraceptiv deoarce nu prezice data ovulaiei ci doar dac aceasta s-a petrecut sau nu. Temperatura e minim (uneori apare o scdere) imediat nainte de ovulaie datorit nivelului crescut de estrogeni. Patologic Dac menstra nu apare i temperatura bazal se menine ridicat (peste 18 zile) acest lucru indic cu mare probabilitate o sarcin. Temperatura bazal se menine ridicat n primul timestru (3 luni) de sarcin pn apare iftul luteo-placentar. Uneori meninerea temperaturii bazale ridicate se datoreaz dezvoltri unui chist de corp luteal. Curba monofazic sugereaz lipsa ovulaiaei (anovulaie). Anovulaia se nsoete cel mai adesea de bradimenoree sau amenoree ns uneori este posibil meninerea unor menstre ce se succed la intervale regulate care pot fi interpretate eronat ca menstre de deprivare esoprogestativ. n cazul insuficienei funcionale a corpul galben n defectul de faz luteal creterea este redus (0,10,3C) sau de scurt durat ~3-4zile (sub 9 zile). De obicei se asociaz cu tahimenoree. O situaie particular o reprezint sindromul foliculului luteinizat nerupt care n ciuda absenei ovulaiei se exteriorizeaz printr-o curb termic cu caracter bifazic.

progesteronului n acest sens e salutar pentru prevenirea fertilizrii tardive a ovului care mbtrnete rapid dup ovulaie. - Metod Pregtire: Se recomand evitarea splturilor vaginale cu 48 de ore anterior examinrii. Procedura: Recoltarea se face de la nivelul orificiului extern a colului uterin. Se fac examinri seriate n diversele faze ale ciclului menstrual. - Indicaii n prezent utilitatea clinic a metodei este sczut. n schimb autoexaminarea glerei cervicale poate fi utilizate n planingul familial natural. Interpretare Normal: glerei cervicale I se descriu urmtoarele proprieti: 1) pH-ul cu valori de 6,5-9 2) filana este proprietatea mucusului cervical de a fi ntins sub form de fir. Filana se apreciaz prin plasarea unei picturi de mucus ntre 2 lame de sticl i ndeprtarea acestora. Se realizeaz un filament care n perioada preovulatorie e de cel puin 10 cm (optim 14 cm). Fenomenul dispare sub aciunea progesteronului. 3) cristalizarea se realizeaz prin uscarea mucusului la temperatura camerei. n faza preovulatorie (folicular trzie i faza ovulatorie) sub aciunea estrogenului, cristalele de NaCl se dispun pe filamentele de mucopolizaharide, realiznd arborizatii multiple cu aspectul de frunz de ferig. Aspectul dispare sub aciunea progesteronului. Absen a fenomenului de cristalizare apare n strile de hipoestrogenism. Peristen a acestuia n perioada luteal (dup ziua 14) se datoreaz hiperestrogensimului absolut sau cel mai adesea hiperestrogensimului relativ prin insuficiena secreiei de progesteron. Mucusul cervical poate fi afectat de o serie de factori ca: stressul, medicamente, pre-menopauza, boli, diet, cure de slbire.

EXAMENUL GLEREI CERVICALE - Principiul testului Mucusul cervical (glera cervical) reprezint produsul de secreie al glandelor endocervicale. E un gel format din 92-98% ap, sruri anorganice 1% n principal NaCl i din filamente de mucopolizaharide. Proprietile fizicochimice ale glerei cervicale se modific n funcie de impregnarea hormonal. Sub aciunea estrogenului secreia endocervical crete cantitativ (pn la 700 mg/zi) devine clar, apoas. Preovulator, datorit nivelelor crescute de estrogen, cantitatea de ap din mucusul cervicale e maxim, filamentele de mucopolizaharide se orienteaz de-a lungul endocolului fiind responsabile de apariia fenomenului de filan iar cristalele de NaCl se aaz ca nite ace de brad, cristaliznd caracteristic i creeaz nite ghidaje, care faciliteaz mult progresiunea spermatozoizilor prin endocol. Progesteronul determin reducerea concentraiei de ap i NaCl din mucusul cervical i creterea coninutului de mucopolizaharide avnt ca efect creterea vscozit ii i celularit ii. Sub aciunea progesteronului mucusul devine gros, casant i obtureaz colul uterin mpiedicnd complet progresiunea spermatozoizilor. Intervenia

FROTIUL CITO-VAGINAL Principiul testului Vaginul prezint un epiteliu pavimentos stratificat necheratinzat, aglandular, care sufer modificri ciclice sub influena modificrilor hormonale fiind o metod simpl de apreciere a impregnrii hormonale . Epiteliul vaginal e format din mai multe straturi Celule de tip bazal-parabazal: sunt celule imature, de dimensiuni mici, form rotund, citoplasm bazofil, cu nuclei mari vacuolari. 8

 Celule de tip intermediar: celule relativ mature de form ovalar sau poligonal i citoplasm acidofil sau bazofil. Nucleul vezicular (fr modificri de tip picnotic) reprezint elementul principal de difereniere fa de celulele de tip superficial. Celule de tip superficial: sunt celule mature, de dimensiuni mari, form poligonal, uneori plicaturate. Prezint citoplasm acidofil, nucleu mic picnotic, hipercromatic cu cromatina dens, amorf, consecin a modificrilor degenerative. Estrogenii determin proliferarea epiteliului vaginal. Cu ngroarea acestuia, stimuleaz maturarea, cu predominen celulelor de tip superficial ce acumuleaza glicogen. -

Metod Se efectueaz recoltri seriate de secreie vaginal (la interval de cteva zile de-a lungul ciclului menstrual) din fundul de sac vaginal posterior, n zilele z3-5, z13-15, z21-22 corespunztor principalelor faze ale ciclului menstrual. Frotiul se ntinde pe lam i se coloreaz dup metoda Papanicolau i se examineaz prin microscopie optic (min. 100 celule). Indicaii Contribuia esenial a examenului frotiului vaginal este aceea c ofer informaii referitoare la producia de estrogeni de ctre ovar. Interpretare Aprecierea impregnrii hormonale se face pe baza calculrii indicilor de citologie vaginal: 1) Indicele de maturare (IM): e considerat cel mai sensibil, deoarece exprim procentual prezena celor 3 tipuri de celule majore 2) Indicele picnotic (IP): de asemenea sensibil, rezult prin raportarea procentual a numrului de celule cu nucleu picnotic (celule superficiale) la numrul total de celule. IP permite diferenierea celulelor superficiale fa de tipul intermediar. 3) Indicele acidofil (IA) raporteaz procentual mumrul de celule acidofile raportat la numarul total. Are sensibilitate mai redus. 4) Indicele de plicaturare celular exprim procentula numrul de celule plicaturate din numrul total de celule. Normal: Profilul hormonal corespunztor unei etape de dezvoltare imprim aspectul caracteristic citologiei vaginale

La nou-nscut n primele zile de viat, preponderena celulelor de tip superficial, dispuse izolat ori cu tendina de aglutinare reflect concentraile plasmatice nalte de estrogeni i progesteron de origine placentar. n decurs de cteva zile diminuarea nivelului plasmatic al hormonilor sexuali la valorile prepubertare se nsoete de dispariia celulelor de tip superficial i aspect atrofic al frotiului vaginal. IA i IP sunt sczui iar IM reflect predominea celulelor de tip bazal-parabazal cu rare celule de tip intermediar (100/0/0 sau 80/20/0). La pubertate anterior apariei menarhei, sub efectul estradiolului secretat de ovar, epiteliul vaginal prolifereaz, iar la examenul frotiului vaginal se observ numeroase celule de tip superficial. Dup menopauz epiteliul vaginal prezint modificri de tip atrofic dei oarecare efect estrogenic este decelabil, reflectnd probabil impregnarea extrogenic rezultat din conversia periferic a androgenilor de origine CSR. n perioada reproductiv n raport cu fazele ciclului ovarian se disting modificri caracteristice ale frotiului cito-vaginal. n faza folicular (ziua 3-5) se caracterizeaz la debut prin preponderena celulelor de tip intermediar. Pe msura creterii concentraie de estradiol cresc numrul de celule mature celule superficiale. La mijlocul fazei foliculare IP este de 30%, IA- 40% iar IM e 0/80/20. Faza ovulatorie (ziua 13-15) se caracterizeaz prin predominent net a celulelor superficiale (mari, poligonale, cu citoplasma acidofil si nucleu picnotic). Leucocitele detectate n celelalte faze sunt absente la examenul frotiului cito-vaginal, realiznd aspectul de frotiu curat. IP atinge valori de 7080%, IA de 60-70%, iar IM 0/40/60. Faza luteal (ziua 21-24) sub influena progesteronului, aspectul frotiului este descuamativ cu celulele ce manifest tendint la descuamare, plicaturare i aglutinare cu predominent tipului celular intermediar i diminuarea tipului superficial. IP se reduce la 20-30%, IA la 50-60% iar IM 0/70/30. Patologic: strile de hipoestrogenie se asociaz cu un epiteliu vaginal de tip atrofic i aspect similar cu cel ntlnit prepubertar sau la postmenopauz. anovulaia este sugerat de absena modificrilor induse de progesteron. IP rmne constant, fr saltul specific postovulator, de asemenea sunt absente modificrile caracteristice ale IM. n insuficiena ovarian progesteronic (insuficiena corpului luteal) persist aspectul de impregnare estrogenic i dup ziua corespunztoare ovulaiei (ziua 14-a ) cu valori crescute ale IP i IA i n ziua 21-22 a ciclului. TESTUL LA PROGESTERON Principiul testului Testul examineaz dac endometrul prezint suficient impregnare estrogenic pentru a produce o sngerare de deprivare la scderea nivelelor de progesteron. Normal dac a existat o expunere suficient la estrogeni i dac exist tract genital normal, administrarea progesteronului induce transformarea secretorie a endometrului proliferat iar la oprirea progesteronului apare o sngerare direct proporional ca intensitate cu gradul impregnrii estrogenice (proporional practic cu grosimea 9

endometrului format sub aciunea proliferatorie a estrogenului). Nu exist rspuns n cazul n care nu se produc estrogeni. Inainte de a declara hipoestrogenismul trebuie documentat o anatomie normal a tractului genital (ecografic sau prin test la estro-procestative) Metod Se administreaz progesteron natural sau un progestativ de sinteza i.m. sau .po. sau crem n variate scheme terapeutice: - Medroxiprogesteron (MEDROXIPREGESTERON cpr. 10 mg, PROVERA) 5mg/zi 10zile sau 10-20mg/zi 5zile - Progesteron (PROGESTERON fiole 25mg/2ml soluie uleios) 50-100n doza unic, sau 3 zile succesiv, sau 200mg im n doza unic n caz de amenoree se administreaz 100-200 mg progesteron i.m sau 10mg medroxiprogesteron timp de 5-10 zile.Femeia e instruit s atepte menstra care apare la 1-14 zile de la ultima doz de obicei n primele 7 zile. Orice sngerare (inclusiv spottingul) e considerat a fi test pozitiv. Indicaii Evaluarea amenoreei. Deoarece testul evalueaz suficienta expunere la estrogeni testul reflect severitatea hipoestrogenemiei. De asemenea exploreaz si integritatea anatomic a tractului genital putnd identifica aceste afeciuni ca sdr. Ashermann (sinechi uterine), uter hipoplazic sau absent sau himen neperforat. Avnd n vedere c ecografia permite explorarea mai bun a anatomiei vaginale i uterine acest test este n acest moment de ordin istoric. Interpretare Apariia sngerrii (testul pozitiv) n 10 zile indic: - Existena unei secreii pituitare de gonadotropi - Capacitatea ovarului de a rspunde la gonadotropi prin secreia unor nivele suficiente de estradiol pentru a prolifera endometrul - Prezena i capacitatea mucoasei endometriale de a rspunde la stimularea estrogenic - Prezena unui tract genital integru anatomic Ca i diagnostic sugereaz: - Anovulaie cu insuficiena progesteronic consecutiv - Hipogonadism normogonadotropic (ex. SOP, hiperprolactinemie) - Risc de cancer endometrial i altor afeciuni cauzate de prezena unei secreie estrogeneice neopuse de progesteron e necesar tratament cu progesteron Absena sngerrii (testul negativ) se poate datora: - disfuncie hipotalamo-hipofizar sever (rspuns pozitiv la testul la estro-progestative) - sau insuficien ovarian primar (rspuns pozitiv la testul la estro-progestative) Se efectueaz FSH i LH dac: o FSH>20 and LH>40: hipogonadism hipergonadotropic o FSH and LH<5: hipogonadism hipogonadotropic - amenoree de cauz uterin - obstrucie anatomic (malformaii ale uterului sau vaginului (uter hipoplazic sau absent), sinechii uterine (sdr. Ashermann) sau himen neperforat - (rspuns negativ testul la estro-progestative) TESTUL LA ESTRO-PROGESTATIVE Principiul testului

Administrarea unei asociatii estro-progestative timp de 21de zile este urmat de sngerare de deprivare atunci cnd endometrul este prezent. Testul e pozitiv cnd exista endometru stimulabil i e negativ n amenoreele de cauz uterin (ex. agenezia/hipoplazia derivatelor mulleriene (uter,col), sinechii uterine) Metod: se administreaz un estro-progestativ 21 zile dup care se face pauz atepnduse menstra de deprivare. Indicaii Testul se face n cazul unei amenoreei cu test negativ la progesteron pentru diagnosticul diferenial ntre amenoreea prin absena efectorului endometrial i cele determinate de deficitul estroprogesteronic. n prezent acest test este de ordin istoric deorece examninarea ecografic poate evidenia modificrile rapid i eficient anomaliile anatomice din amenoreea uterin.

Anticorpii antiovar sunt prezeni n insuficiena ovarian de cauza autoimun. Adesea pacientele cu insuficien ovarian autoimun asociaz si alte boli autoimune ca ICSR autoimun, tiroidita Hashimoto (sdr. Schmidt), boal Basedow, DZ tip I, anemie pernicioas etc.

EXPLORRI IMUNOLOGICE

Indicaia explorriii citogenetice o constituie tulburrile de determinism i difereniere sexual. TESTUL BARR La om exist o important discrepan ntre dimensiunea cromozomului X i cea a cromozomului Y. Compensarea acestei asimetrii ca numr de gene se face prin inactivarea parial a cromozomilor X cu excepia unuia. Ca rezultat al acestei heterocromatinizri, la persoanele cu cel puin 2 cromozomi X, apar la celulele n interfaz corpusculii Barr (n nr. de n-1; unde n - e numrul de cromozomi sexuali. Normal e 0 la sexul masculin i 1 la sexul feminin). Metod n frotiurile executate din mucoasa bucal (colorate cu albastru de toluidin) la femeile 46XX se observ corpuscul Barr la 20-40% dintre celule, la nucleii n interfaz, n schimb acesta este absent la brbaii 46XY. Sdr. Turner CARIOTIPUL Cariotip = numratoarea i organizarea standardizat a tuturor cromozomilor din celul n funcie de mrime i poziia centromerului . Tehnica bandrii cromozomiale permite identificarea fiecrui cromozom datorit aspectului caracteristic de distribuie a benzilor (fiecare cromozom poate fi identificat deoarece are un patter unic de bandare.) Normal la femeie 46XX. Sdr. Turner: 45X, test Barr 0%

TESTE GENETICE

EXPLORARI MORFOLOGICE Biopsia de endometru

Permite evaluarea rspunsului receptorului uterin la stimulii hormonali. E o metod greu de acceptat de ctre paciente ale crei indicaii principale sunt : defectul de faz luteal, infertilitatea feminin i sngerrile uterine neexplicate.. 10

Se practic cu 2-3 zile anterior menstrei sau la 10 zile dup documentarea ovulaiei, prin recoltare bioptic endometrial de la nivelul fundului uterin.

Examenul laparoscopic (celioscopia)

Permite examinarea macroscopic a ovarelor i efectuarea biopsiei ovariene n vederea examenului macroscopic i imunohistochimic Are ca indicaii: disgeneziile gonadale insuficiena ovarian primar explorarea infertilitii

EXPLORARI IMAGISTICE
ECOGRAFIA DE MIC BAZIN Ultrasonografia pe cale transabdominal sau cu sond transvaginal (metoda de elecie ) e util pentru aprecierea aspectului morfologic a OGI feminine (ovar, uter). Dimensiunile ovarelor variaz cu vrsta. Examenul ecografic e util n explorarea infertilitii feminine i monitorizarea dezvoltrii foliculului dominant i a ovulaiei, prin examinri seriate la intervale de 48-72 de ore (mai ales atunci cnd se face terapia cu inductori ai ovulaiei). Foliculii ovarieni pe cale de dezvoltare au aspect de chist. Perioada iniial a fazei foliculare se caracterizeaz prin apariia la nivelul ambelor ovare a unor formaiuni chistice multiple ale cror dimensiuni nu depesc 10 mm. din ziua a 8-a se selecteaz foliculul dominant care i va mri diametrul cu ~ 1.5-2mm pe zi a.. la maturitate cu 24 de ore naite de ovulaie foliculul de Graaf depeste 20 mm (la examinarea transvaginal). Elementele ce sugereaz ovulaia sunt: Reducerea semnificativ a diametrului folicular (colaps folicular) Acumularea unei mici colecii lichidiene la nivelul, fundului de sac Douglas Dezvoltarea unei hemoragii intrafoliculare i formarea corpului luteu Aprecierea dezvoltrii optime a mucoasei endometriale Preovulator diametrul endometrului apt pentru nidarea oului depete 8mm i se delimiteaz 3 straturi evideniabile prin semnale ecografice diferite.

11