Fibromul uterin

Dr. Antoine Edu

Definitie
Este o tumora benigna formata din tesut muscular neted de tip miometrial si din tesut conjunctiv (fibrocite si fibre conjunctive). Dupa predominenta tesutului conjunctiv sau muscular tumora a fost numita fibrom, miom (leiomiom) sau fibromiom. Fibromul uterin poate fi unic, dar de cele mai multe ori sunt prezenti mai multi noduli (uter polifibromatos). La femei in preajma menopauzei, mai ales la mari multipare sau la femei cu multe nasteri si avorturi in antecedente, se constata adesea ca uterul este marit in volum, cu conturul regulat si consistenta dura. Aceasta modificare a fost numita fibromatoza difuza uterina.

Frecventa
Fibromul uterin este foarte frecvent, statistici mari consemneaza prezenta acestuia la 4-10% femei.Intr-o sectie de specialitate cam 30-40% bolnave internate au un fibrom si 4050% din activitatea unei sectii de chirurgie ginecologica o constituie interventiile pentru fibromiom ca boala unica sau asociata. In sarcina, frecventa fibromului este de 1-3%.

Fibromiomul apare si se dezvolta in perioada activa genitala a femeii, incidenta maxima fiind intre 40-49 ani, cand sunt depistate peste 90% din numarul bolnavelor.

Frecventa
Fibromul uterin este foarte rar intalnit inainte de 25 ani, rar pana la 30 ani (1-3%), incidenta creste la 10% pana la 35 ani de la care cresterea frecventei este abrupta cu un maxim la 45 ani. Dupa menopauza, fibroamele prezente involueaza si altele nu mai cresc. S-a constatat o frecventa mai mare a fibroamelor la nuligeste fata de multipare. La nuligeste care frecvent au si sterilitate s-a explicat dezvoltarea mai frecventa a tumorii printr-o hiperestrogenie nebalansata de progesteron datorita lipsei ovulatiilor. .

Etiopatogenie
Secretia crescuta de estrogeni implicata in patogeneza fibromiomului este dovedita si prin asocierea altor afectiuni estrogen-dependente cu fibromul uterin: hiperplazia de endometru, cancerul de corp uterin si de san, tumorile de granuloasa si tecale, endometrioza. Este posibil ca formarea nodulilor sa se produca si printr-o tulburare locala a receptorilor miometriali a caror densitate sa creasca datorita unui stimul prelungit estrogenic, mai ales daca in masa miometriala se gasesc celule tinere (mezenchimale ) susceptibile unei proliferari necontrolate

Etiopatogenie
Climatul hiperestrogenic nu reprezinta totusi o regula; dimpotriva, hiperestrogenemia este intalnita doar in 1020% din cazurile de fibrom uterin; Estradiolul (E2), de la 100-300 pg/ml, in faza luteala, ajunge la 800-900 pg/ml, in doar 10-15% din cazurile de fibrom uterin, dupa 38 ani; Progesteronul plasmatic se reduce sub 10ng/ml doar in 25% din cazuri; Raportul E2/P este semnificativ crescut numai in 10% din cazuri;

Etiopatogenie
Estrogenemia nu constituie asadar un inductor primordial, fiind cvasinormala, la circa 80% din femeile cu fibrom uterin, dupa varsta de 38 ani. Mai degraba ea reprezinta un mediu propice pentru activitatea altor factori, un fel de promotor al conditiilor care faciliteaza hipertrofia benigna de miometru, la fel ca si in hiperplaziile endometriale; Apar perturbari in sinteza si activitatea ciberninelor inhibina, activina, folistatina).

Etiopatogenie
Alti factori sunt cercetati actualmente, cu substrat genetic, celular, enzimatic, vascular: deficit local al enzimei care degradeaza estradiolul activitate aromatazica crescuta (conversia androgenilor in estrogeni) interventia unor factori de crestere celulara si/sau cofactori, la diverse nivele (GH/IGF1; GH/IGF2; EGF; interleukinele: I/faciliteaza luteinizarea, II/creste secretia de testosteron din celulele tecale, inhiband productia de progesteron)

Etiopatogenie
proteine vectoare modulatoare/SHBG diferite enzime/timidina sinteza de receptori estrogenici si progesteronici,genetic indusa interventia unor factori vasculari Prin activitatea incomplet lamurita a tuturor acestor factori, cat si a altora, necunoscuti (hormonali si parahormonali), consecintele, in hipertrofia benigna a miometrului, pot sa devina imprevizibile.

Histogeneza
Histogeneza fibroamelor este mult controversata. S-a sustinut ca acestea s-ar dezvolta din celulele embrionare mlleriene, din celule cu potential de multiplicare crescut genitoblasti- sau din cele mezenchimale multipotente care pot da nastere leiomioamelor in anumite conditii prin stimularea cresterii elementelor musculare netede si conjunctive.
Tesutul muscular poate proveni din peretii vasculari ai arteriolelor si venulelor. In general, se recunoaste un factor local favorizant si stimulul hormonal ca elemente determinante in geneza acestor tumori.

Structura microscopica
Nodulul de fibrom este format din fibre musculare si conjunctive in proportii variabile. Fibrele musculare sunt dispuse in benzi de diferite dimensiuni orientate in toate sensurile uneori formand vartejuri; in centrul benzilor si vartejurilor se gasesc capilare sanguine. Microscopic se observa ca celulele musculare netede sunt fusiforme cand sunt sectionate longitudinal sau rotunjite cand sunt sectionate transversal. Aspectul este uniform, celulele au citoplasma omogena si nucleii alungiti.

Structura microscopica
Irigatia initiala a nodulilor mici este dependenta de reteaua vasculara a miometrului care este mult mai densa, dar pe masura ce nodulii cresc se formeaza reteaua din jurul acestora si dintre noduli. Vasele din nodulul de fibrom prezinta adesea fenomene de arterioscleroza uneori pana la obstructia lor completa. Cand obstructia vasculara arteriala este brusca si masiva se produc fenomene de necrobioza aseptica. Cand mai ales circulatia venoasa de intoarcere este jenata se observa o asa-zisa degenerescenta edematoasa. Cand vascularizatia este excesiva cu dilatatii sub forma de lacuri nodulul devine moale si turgescent si aceasta modificare se numeste degenerescenta telangiectazica.

Structura microscopica
Cand pierderea vascularizatiei este lenta, dispare structura caracteristica a fibrelor musculare conjunctive . Daca tesutul conjunctiv hialinizat sufera necroze zonale, poate aparea o degenerescenta chistica.Zonele necrozate, mai ales in fibroame vechi, inactive, de dupa menopauza, se pot impregna cu calciu.

Se discuta mult asupra posibilitatii degenerescentei sarcomatoase a unui fibrom si incidenta este apreciata pe diverse statistici intre 1-6 . Aceasta transformare maligna poate fi suspectata cand un fibrom cunoscut creste brusc in dimensiuni.

Simptomatologie
Sangerarile menstruale anormale sunt principalul simptom pentru care bolnavele cu fibromiom solicita un consult medical. Menstrele abundente, prelungite si care apar la intervale neregulate, tot mai apropiate, sunt caracteristice fibromiomului.

Simptomatologie
Substratul sangerarilor anormale este de cele mai multe ori o hiperplazie a endometrului prin exces de estrogeni, lipsa ovulatiei si o descuamare prelungita a endometrului hiperplazic. Studiul mecanismului coagularii la bolnave cu fibrom uterin a demonstrat o crestere a mecanismului fibrinolizei prin factori locali activatori ai plasminogenului si scaderea unor factori hemostatici; se modifica raportul dintre prostacicline si tromboxan, scade PGF2 si creste PGE2 .

Simptomatologie
Durerea este un simptom rar in fibromul uterin necomplicat. Datorita hiperestrogenismului nebalansat, durerea poate fi prezenta premenstrual ca o senzatie de tensiune in micul bazin insotita si de o tensiune dureroasa mamara; alteori este prezenta o durere cu sediul sacrat iradiata in lombe, uneori destul de intensa daca fibromul este asociat cu o adenomioza uterina. Durerea din timpul menstrelor (dismenoree simptomatica) poate avea un caracter colicativ datorita distensiei uterului prin prezenta cheagurilor sau obstructiei partiale a scurgerii sangelui menstrual prin noduli istmici

Simptomatologie
In fibroame submucoase pediculate, durerea colicativa insotita de metroragie este prezenta pana la expulzia nodulului in vagin. Durerea este prezenta si este permanenta cu localizare la nivelul nodulului in fibromul in necrobioza. In fibromul subseros pediculat complicat prin torsiune acuta, simptomele sunt alarmante; durerea abdominala este adesea insotita de semnele unui abdomen acut.

Simptomatologie
Tulburarile functionale ale organelor de vecinatate sunt prezente in fibroamele uterine care au atins anumite dimensiuni si comprima organele din jur sau au localizari care tulbura prin compresiune functiile normale ale acestora.

Tulburarile vezicale cel mai adesea intalnite sunt mictiunile frecvente uneori insotite de o senzatie de jena suprapubiana.
Daca un nodul este inclavat in escavatia sacrului sau tot uterul retrodeviat este incarcerat in micul bazin si fixat prin aderente este prezenta constipatia, o senzatie de apasare permanenta pe intestinul terminal, uneori dureri colicative mai ales premenstrual.

Simptomatologie
Compresiunea vaselor mari din micul bazin si retentia hidrica prin hiperestrinism produce edeme pasagere premenstruale sau permanente, distensia venelor membrelor inferioare cu varice accentuate si staza care favorizeaza aparitia tromboflebitelor. Aceste fenomene sunt unilaterale si pot fi accentuate intr-un fibrom cu dezvoltare intraligamentara. Compresiunea ureterului in fibromiomul intraligamentar poate produce hidroureter sau hidronefroza. In fibroamele dezvoltate in parametru uneori din tesutul conjunctiv al acestuia au fost descrise compresiuni ureterale prin inglobarea conductului in masa tumorii.

Explorari
Examenul general la bolnavele purtatoare de fibromioame uterine pune in evidenta adesea semne de hiperestrogenie: Fenotipul este de tip ginecoid accentuat, Frecvent bolnavele sunt obeze, cu tenul mai inchis, pigmentat. Sanii sunt mai mari, uneori cu mastopatie chistica. Sunt relativ frecvente varicele membrelor inferioare si hemoroizii.

Explorari
Examenul abdomenului furnizeaza date importante daca tumora este voluminoasa si a depasit granitele micului bazin. Uneori tumora este foarte mare si destinde portiuni importante ale cavitatii abdominale, exceptional toata cavitatea abdominala. Palparea abdomenului identifica o formatiune dura, cu conturul mai neregulat si boselat, de cele mai multe ori mobila la deplasarea spre flancuri, nedureroasa. Tumora nu-si schimba consistenta in timpul palparii.

Explorari
Examenul cu valvele: Se efectueaza pe masa ginecologica dupa golirea vezicii si a rectului. De cele mai multe ori datele sunt negative in sensul ca localizarea cervicala a fibromului este rara (3-5%). Se observa insa frecvent prezenta sangerarii dinspre cavitatea uterina. Cand un nodul fibromatos submucos pediculat este in situs nascendi, se poate observa colul larg deschis care contureaza o formatiune a carei circumferinta poate fi la nivelul orificiului extern sau cand este expulzat in vagin manevrele cu valvele permit identificarea pediculului.

Explorari
Tactul vaginal: Se constata ca uterul este marit de volum, de dimensiuni variabile. Conturul organului este deformat dupa sediul nodulului sau nodulilor. Suprafata uterului este boselata, policiclica, fara margini ascutite. Mobilitatea este de cele mai multe ori pastrata cu exceptia nodulilor dezvoltati intr-un parametru cand uterul este inclavat in Douglas sau cand este prezenta infectia periuterina sau sechelele acesteia care au fixat organul. Tuseul rectal Permite inspectarea mai amanuntita a nodulilor din Douglas si prezenta sau lipsa santului de delimitare a tumorii de bordul uterin.

Explorari
Pentru precizarea diagnosticului de fibrom eventual a asocierii acestuia cu sarcina sau alte afectiuni precum si pentru stabilirea unei conduite sunt necesare mai multe examene complementare: a. Testul de sarcina exclude o gestatie in primele saptamani. Stabileste o eventuala asociere de fibromiom uterin si sarcina. b. Examenul ecografic care este recomandat in toate cazurile de fibrom uterin, stabileste de cele mai multe ori apartenenta tumorii la uter si exclude diagnosticul de sarcina. c. Histeroscopia permite vizualizarea directa a unor nodului mici intrauterini si eventual extirparea acestora sub histeroscop. d. Laparoscopia permite un diagnostic diferential cu tumori ovariene, sarcina ectopica, unele formatiuni tumorale inflamatorii cu pereti grosi (pioanexe), tumori extrapelvine.

Explorari
e. Histerosalpingografia poate identifica noduli intracavitari sau deformarea cavitatii prin noduli intramurali sau submucosi; HSG permite si evaluarea starii trompelor intr-o interventie conservatoare care urmareste si tratamentul asociat al unei sterilitati. f. Aparatura de rezonanta magnetica furnizeaza informatii precise in diagnosticul fibromului uterin, sediul si dimensiunile nodulului. g.Explorarile radiologice cuprind: urografia mai ales in tumorile intraligamentare, pentru a se identifica dislocatia sau compresiunea ureterului eventual un rinichi ectopic pelvin si irigografia in tumorile dezvoltate din peretele uterin posterior.

Explorari
Cand bolnava se prezinta cu o hemoragie abundenta, curetajul uterin hemostatic si biopsic este obligatoriu. La explorarea endouterina cu cureta se sesizeaza neregularitatea acesteia. De altfel, curetajul biopsic fractionat este obligatoriu ori de cate ori se urmareste efectuarea unei interventii. Alte examene obligatorii inainte de a se decide conduita intr-un fibrom uterin sunt: examenul colposcopic cand examenul citologic este sugestiv sau pozitiv pentru un NIC sau cancer cervical.

Tratament
La femei tinere, cu fibroame mici si mijlocii, asimptomatice sau paucisimptomatice care nu au sau mai doresc copii (sau la care fibromul nu constituie cauza de sterilitate) nu se recomanda niciun tratament. Femeia va fi examinata ritmic la 6 luni interval. Evaluarea cresterii tumorii se va face preferabil de acelasi examinator sau prin masuratori in aceeasi perioada a ciclului cu un ecograf (congestia premenstruala mareste dimensiunile fibromului).

Tratamentul medicamentos
Tratamentul cu agonisti de GnRH: Hormonul sintetic GnRH (Gonadotrop Releasing Hormone) si agonistii sai realizeaza o adevarata ovarectomie chimica la pacientele carora se administreaza. Tratamentul dureaza 3-6 luni. Pentru evitarea efectului de stimulare initiala se incepe in faza luteala a ciclului, cand se obtine o supresie rapida a estradiolului.

Tratamentul medicamentos
Efectul sau are la baza doua concepte fundamentale de functionare a neurosecretiei hipotalamice: caracterul pulsatil al secretiei si fenomenul de desensibilizare. Prin administrarea unor doze mici si intermitente de GnRH se stimuleaza productia de de gonadotropi hipofizari. Administrarea in doze mari repetate determina un fenomen de desensibilizare a celulelor secretorii, cunoscut sub numele de down-regulation, in care acestea devin incapabile sa mai faca fata stimularii simultane a hormonului natural cat si artificial dupa o perioada de hiperresponsivitate initiala care descreste in 1-2 saptamani, rezultatul fiind blocare gonadica totala.

Tratamentul medicamentos
Fiind un tratament indelungat se prefera calea de administrare subcutanata. Chiar daca are efecte secundare mai putin suparatoare, calea de administrare intranazala are o biodisponibilitate mai redusa. Efectele terapeutice sunt evidente dupa 12 saptamani, odata cu instalarea amenoreei secundare si scaderea in volum a tumorilor. Recomandata atat femeilor in premenopauza cat si tinerelor la care se realizeaza o restaurare impresionanta a fertilitatii, metoda constituie un avantaj pretios in tratamentul chirurgical, administrarea preoperatorie corectand riscul sangerarii intraoperatorii. Exista si tumori care nu raspund la tratament, mai ales cele predominant fibroase, cu tesut ce nu mai e activ hormonal.

Tratament chirurgical
Miomectomia consta in extirparea unuia sau a mai multor noduli de fibrom. Se efectueaza la femei tinere la care investigatiile preoperatorii nu au identificat o patologie asociata care sa contraindice interventia. Bolnava trebuie avertizata asupra posibilitatii recidivelor de fibrom dupa miomectomie care sunt frecvente, in unele studii de 10%. In fibroamele subseroase pediculate, operatia consta in ligatura si sectionarea pediculului si in cele intramurale in enuclearea nodulului sau nodulilor.

Tratament chirurgical
Miometrectomia este o interventie destinata extirparii unor noduli de fibromiom mari sau multipli in bloc cu portiuni mai mult sau mai putin intinse de perete uterin. Au fost dezvoltate nenumarate tehnici, cea mai populara la noi este miometrectomia sagitala Aburel. Principiul metodei consta in extirparea nodulilor printr-un lambou seromuscular anterior si posterior cu profil triunghiular care intereseaza toata grosimea miometrului, are varful la nivelul istmului si baza spre fundul uterin.

Tratament chirurgical
Histerectomia subtotala consta in extirparea corpului uterin purtator al nodulilor fibromatosi. Interventia este indicata cand colul uterin este indemn si parametrele suple. Timpii operatori sunt asemanatori cu cei ai histerectomiei totale pana la ligatura arterelor uterine. Deasupra acestei ligaturi se sectioneaza istmul conoid, spre canalul cervical. Histerectomia totala este interventia cel mai frecvent indicata la bolnave cu polifibromatoza uterina in varsta de peste 40 ani. La femei peste 45 ani, datorita riscului potential al unor neoplasme pe ovare restante, unii extirpa sistematic si anexele. Histerectomia totala se poate efectua atat pe cale abdominala, deschisa sau laparoscopica, cat si vaginala.

Tratament chirurgical
Histerectomia pe cale vaginala in fibromul uterin poate fi o solutie alternativa celei abdominale dar cu respectarea riguroasa a unor conditii. Se prefera histerectomia vaginala numai pentru fibroamele mici si mijlocii. Calea vaginala este electiva la femei care au nascut si au planseul perineal relaxat, extensibil. Uterul trebuie sa fie mobil sau, mobilizabil; scurtarea si ingrosarea ligamentelor uterosacrate si cardinale produc greutati la coborarea uterului, dar obisnuit dupa sectionarea lor uterul se mobilizeaza cu usurinta.

Tratament chirurgical
Mioliza fibromioamelor uterine reprezinta ultimul procedeu introdus in arsenalul chirurgical ginecologic modern. Ea imbina toate achizitiile platoului tehnic de mare performanta (imagistica diagnostica si interventionala/ultrasonografia; endoscopia; laserul). Prin eco-ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat si codificare color) se repereaza circulatia principala a fibromiomului (artera nutritiva). Un ac este infundat in fibromiom pana ce extremitatea acestuia ia contact cu artera nutritiva. Metoda este deosebit de interesanta, interceptarea totala a vascularizatiei unui fibromiom, ischemia si ramolismentul consecutiv, antrenand in mod logic, dezintegrarea tumorii.

Tratament chirurgical
Embolizarea arterelor uterine consta in cateterizarea selectiva a arterelor uterine urmata de injectarea pe cateter de material emboligen. Scopul procedeului il constituie devascularizarea permanenta si completa intr-o singura interventie a fibromului uterin dominant sau a fibroamelor uterine multiple fara insa sa induca necroza uterina cu disparitia consecutiva a simptomatologiei: menometroragii, anemie, sindrom de compresiune asupra organelor de vecinatate. La embolizarea uterina pot recurge femei de orice varsta inclusiv cele tinere nulipare cu dorinta de procreere ulterioara. Terapia prin embolizare uterina depinde de: varsta, dorinta de procreere, rangul paritatii, formele si dimensiunile fibromului, coexistenta unor leziuni asociate.

Tratament chirurgical
Un caz aparte il reprezinta fibromul aparut la femeia de 40 ani, cu capital gestational nerealizat, care isi doreste un viitor pozitiv din punct de vedere fertil.
Este necesar un tratament conservator cu mentinerea functiei de reproducere, dar care sa elimine fibromul (acesta la randul lui putand fi cauza de infertilitate). Posibilitatile de tratament conservator sunt: -miomectomia clasica sau laparoscopica -mioliza laparoscopica -embolizarea nodulului fibromatos

Tratament Miomectomia laparoscopica

Descriere Excizia fibromului uterin laparoscopic

Avantaje Perioada scurta de recuperare, indicata in fibromul pediculat subseros sau intramural La 40% din femei s-a constatat micsorarea fibromului la 6 luni de la interventie Sangerare redusa in 80-90% din cazuri, nu necesita anestezie generala sau rahianestezie, pacienta se intoarce la activitatile normale in 7-10 zile

Mioliza laparoscopica Embolizarea uterului fibromatos

Se foloseste laser-ul pentru coagularea fibromului uterin Cateterul arteriografic este trecut prin artera femurala in artera uterina, se injecteaza mici particule pentru a se produce infarctizarea fibromului, celelalte structuri uterine fiind crutate micsorarea dimensiunilor fibromului

Dezavantaje Dificultate tehnica in fibr. multiple, anestezie generala sau rahianestezie Sindrom aderential la a doua laparoscopie Efecte putin documentate asupra fertilitatii, risc de infectie, durere

Ingrijire postoperatorie
Dupa histerectomia pe cale vaginala pacienta va primi dieta normala din prima zi postoperator; Absenta scaunului nu impune spitalizarea in continuare daca pacienta nu este meteorizata; In histerectomiile abdominale (deschise sau laparoscopice) precum si in embolizarea arterelor uterine este recomandata prezenta unui tub de dren abdominal mentinut 2-3 zile postoperator;

Ingrijire postoperatorie
Drenajul vezicii urinare va fi efectuat cu o sonda Foley ce va fi mentinuta o zi postoperator; In absenta complicatiilor pacienta va fi spitalizata 3-4 zile postoperator in cazul histerectomiilor abdominale clasice, 2-3 zile in cazul histerectomiilor vaginale si 1 zi in cazul histerectomiilor laparoscopice sau a embolizarii arterelor uterine.

Reintegrarea sociala
Pacienta poate fi vizitata acasa din momentul iesirii din spital; Va fi sfatuita sa evite efortul fizic sustinut 1 luna; Viata sexuala se poate relua in aproximativ 3 saptamani; Revenirea la serviciu se face in 14 zile; O conduita aparte o constituie pacientele operate laparoscopic sau prin embolizare care se pot reintegra social mult mai repede, 3-4 zile

Va multumesc!