15.

Traumatismele aparatului urinar si genital la barbat si femeie

I.1 Definiţie. Conform Ghidului Asociaţiei Europene de Urologie (EAU) (Lynch, 2007),
traumatismele sunt definite ca o condiţie morbidă determinată de o agresiune externă.
Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu leziuni ale
altor organe. Ele reprezintă aproximativ 10% din totalul traumatismelor.

I.2 Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor aparatului urinar pe timp
de pace sunt reprezentate de accidentele rutiere, cele de muncă, sportive, casnice, precum
şi cele apărute în timpul calamităţilor naturale. La acestea se adaugă traumatismele care
apar în timpul conflagraţiilor.
Un loc aparte îl ocupă traumatismele iatrogene, a căror incidenţă a crescut în ultima
perioadă odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale endoscopice.

I.3 Clasificare
Traumatismele aparatului urinar pot fi clasificate în funcţie de numeroase criterii, astfel:

1. după circumstanţele în care se produc, acestea pot fi împărţite în accidente:

a) rutiere
b) casnice
c) de muncă
d) iatrogene etc.
2. în funcţie de topografie, traumatismele pot fi:

a) renale
b) ureterale
c) vezicale
d) uretrale
e) ale organelor genitale externe.
3. în funcţie de gravitate, se descriu traumatisme:

a) uşoare
b) medii
c) grave
d) foarte grave
4. agentul vulnerant poate fi reprezentat de obiecte:

a) boante
b) tăioase
c) glonţ
d) schijă etc.
5. mecanismul de producere a traumatismului poate fi:

a) direct
b) indirect
6. în funcţie de comunicarea cu exteriorul, traumatismele se pot clasifica în:

a) contuzii
b) plăgi.
 Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie asociate cu alte
leziuni traumatice abdominale, toracice, craniocerebrale, osoase.

II. Traumatismele renale

Deşi rinichiul este situat profund retroperitoneal, fiind protejat de masa musculară
lombară, coastele a XI-a şi a XII-a, coloana vertebrală, diafragm, leziunile renale ocupă
primul loc în cadrul traumatismelor aparatului urogenital. Traumatismele renale reprezintă
aproxi-mativ 1-5% din totalul traumatismelor. Raportul între incidenţa traumatismelor
renale la bărbat şi femeie este de circa 3:1.
Există încă numeroase controverse în ceea ce priveşte algoritmul de diagnostic şi
atitudinea terapeutică optimă în cazul acestei patologii. În ciuda progreselor înregistrate de
metodele de diagnostic, nu s-a putut descrie un protocol precis de evaluare a pacienţilor cu
leziuni traumatice renale.

Progresele modalităţilor de evaluare şi stadializare a traumatismelor, precum şi ale

protocoalelor terapeutice din ultimii 20 de ani au redus necesitatea tratamentului
intervenţional, crescând şansele de prezervare a rinichiului traumatizat (Krieger, 1984).
Se descriu două tipuri de traumatisme renale:
 contuziile renale - traumatisme fără existenţa unei soluţii de continuitate la
nivelul tegumentului
 plăgile renale, în care leziunea renală comunică cu exteriorul.

A. Traumatismele renale închise

II.1 Definiţie
Traumatismele renale închise reprezintă aproximativ 80-90% din totalul leziunilor
traumatice renale, fiind determinate cel mai frecvent de accidente de circulaţie, cădere de la
înălţime, accidente sportive sau prin agresiune. Ele apar ca urmare a traumatismelor
directe lomboabdominale sau prin decelerare bruscă.

II.2 Patogenie
Contuziile renale se pot produce prin acţiunea directă sau indirectă a agentului
vulnerant.
Acţiunea directă a agentului traumatic se poate realiza pe mai multe căi:
a) agentul vulnerant loveşte victima
b) traumatismul se produce prin cădere şi lovire de un plan dur
c) victima este strivită de un plan dur.
În cazul acţiunii directe, rinichiul poate fi agresat:
a) dinspre anterior spre posterior
b) dinspre posterior, caz în care coastele a XI-a şi a XII-a se deformează elastic
sau se fracturează, determinând fie o concavitate la nivelul feţei posterioare renale, fie
pătrunderea directă a fragmentelor osoase în rinichi
c) dinspre lateral, rinichiul deplasându-se spre apofiza costiformă L1, conducând
la apariţia de leziuni ale pediculului, căilor şi/sau parenchimului renal
d) prin tamponament, leziunile putând fi produse prin oricare dintre cele trei
mecanisme descrise anterior, izolate sau combinate (de exemplu, rinichiul poate fi prins
între două forţe care acţioneză în sens contrar, parenchimul renal fiind strivit sau explodând
sub acţiunea acestora).
 Mecanismul indirect de acţiune a agentului vulnerant este implicat în circa 30%
dintre traumatismele renale, fiind descris în cazul căderii de la înălţime, în picioare sau în
şezut. Forţele care determină apariţia leziunilor sunt reprezentate de gravitaţie, decelerare
bruscă, forţa de inerţie, forţa vibratorie, forţa centripetă, hiperpresiunea hidraulică
intraorgan etc.
Între intensitatea agentului traumatic şi gravitatea contuziei renale nu există
întotdeauna o relaţie direct proporţională. Amploarea leziunilor este dependentă şi de o
serie de factori individuali: poziţia în timpul traumatismului, calitatea parenchimului renal,
ţesutul adipos perirenal etc. Gravitatea leziunilor renale este crescută datorită
vascularizaţiei abundente şi a presiunii hidrostatice mari. Rinichiul drept este mai expus
traumatismelor datorită poziţiei sale.
Afecţiunile renale preexistente contribuie la apariţia leziunilor renale posttrauma-
tice. Hidronefroza prin stenoză de joncţiune pieloureterală, litiaza renală, malformaţiile,
uropionefroza, chistele renale cresc riscul de apariţie a leziunilor postcontuzionale datorită
poziţiei, dimensiunilor crescute şi structurilor alterate.

Demne de menţionat, în cadrul contuziilor renale, sunt cele iatrogene, produse în

timpul litotriţiei extracorporeale, care determină apariţia de hematoame peri şi
intrarenale.

II.3 Anatomie patologică

După gradul şi topografia leziunilor traumatice, se deosebesc mai multe varietăţi de
contuzii renale:
A. fisura renală cu capsulă intactă (fig.2), care reprezintă aproximativ 55% din
numă-rul total de contuzii renale. În acest caz este afectat numai parenchimul renal, fără
lezarea capsulei proprii a rinichiului. În consecinţă, apar hemoragii în interiorul
parenchimului, care pot conduce la formarea:
a. hematomului subcapsular, în cazul în care fisura interesează zona periferică
a parenchimului şi dezlipeşte capsula proprie a rinichiului, astfel încât sângele se
acumulează sub capsula intactă.
b. hematomului interstiţial, care constă în apariţia
unei colecţii hematice în profunzimea parenchimului renal.
Focarul hemoragic nu comunică nici cu cavităţile renale,
nici cu spaţiul extracapsular.
c. fisurilor comunicante cu sistemul pielocaliceal,
care au ca manifestare clinică distinctă apariţia hematuriei
macroscopice.

Fig.2. Fisură renală cu capsula intactă:

1 – hematom subcapsular
2 – hematom interstiţial (după E. Popescu, P. Geavlete).

B. fisura renală cu ruperea capsulei (fig.3), care determină apariţia

hematomului extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile, în funcţie de gravitatea
hemoragiei produse de leziunea parenchimatoasă.
 Fig.3. Fisură renală cu ruperea capsulei
şi hematom perirenal
(după E. Popescu, P. Geavlete)
C. ruptura renală, care poate fi totală, atunci când leziunea afectează întreaga
grosime a parenchimului renal şi comunică cu sistemul pielocaliceal (fig. 4).
Uneori, fragmente devascularizate de parenchim
se pot detaşa din masa renală. Această formă de leziune
renală se caracterizează prin apariţia hematomului peri-
renal şi a hematuriei. Este posibilă apariţia revărsatului
urohematic în zona perirenală.

Fig.4. Ruptură renală completă, comunicantă cu sistemul

pielocaliceal şi extravazat urohematic perirenal
(după E. Popescu, P. Geavlete).

D. zdrobirea rinichiului reprezintă una dintre

cele mai grave leziuni traumatice renale caracterizată
prin afectări multiple parenchimatoase, capsulare şi
vasculare (fig.5).
Vor rezulta fragmente renale, unele păstrând vascularizaţia lobară intactă, altele
fiind complet detaşate, în revărsatul perirenal. În afară de leziunile parenchimatoase
severe, apare hematomul perirenal de dimensiuni crescute, cu tendinţă la expansiune.
Sistemul pielocaliceal comunică cu focarul hemoragic, conţinând sânge şi urină care trec în
spaţiul perirenal, conducând astfel la apariţia revărsatului urohematic perirenal.
 Fig.5. Explozie renală cu leziuni multiple parenchimatoase, capsulare şi vasculare
E. Leziunile vaselor renale au fost decelate în 1-3% din totalul traumatismelor
renale închise (Guerriero, 1971). Datorită sângerării importante, smulgerea vaselor renale,
care poate apărea după traumatismele prin decelerare bruscă, reprezintă cea mai gravă
leziune vasculară. Vasele pot fi smulse parţial sau în totalitate, la locul de pătrundere în
parenchimul renal. Uneori pediculul se poate rupe complet, rinichiul rămânând fără
conexiuni vasculare, înconjurat de un hematom de dimensiuni crescute.

F. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor învecinate.

Evoluţia hematomului lombar, în general, este:

 proporţională cu leziunile vasculare
 posibil să fuzeze pe muşchiul psoas în regiunea inghinală şi scrotală
 posibil să oprească sângerarea prin tamponada determinată de hematomul
deja format.
Hematomul constituit nu se mai resoarbe spontan, conducând la formarea unui
ţesut sclerolipomatos, fibros, retractil, care comprimă rinichiul şi ureterul. Uneori chiar
hematoa-me mici, dar situate la polul inferior renal, pot determina stenoze ureterale în
urma organi-zării lor fibroase.

II.4 Clasificare
Gradul 1 - contuzia renală (minimă), caracterizată prin apariţia unui hematom
interstiţial sau subcapsular cu menţinerea intactă atât a capsulei renale, cât şi a sistemului
pielocaliceal.
Gradul 2 – include leziuni ale corticalei superficiale, cu o profunzime mai mică de 1
cm, care determină hematom perirenal, dar fără a afecta medulara profundă sau sistemul
colector.
Gradul 3 – include ruptura parenchimului cu o profunzime de peste 1 cm., fără
lezarea sistemului colector sau extravazare urinară.
Gradul 4 – cuprinde leziunile parenchimatoase care afectează corticala, medulara şi
sistemul pielocaliceal, precum şi leziunile vasculare ale aretelor sau venelor segmentare cu
hematoame limitate sau rupturi vasculare parţiale ori tromboze.
Gradul 5 – include ruptura renală multiplă (zdrobirea rinichiului), precum şi
leziunile pediculului renal ori avulsia acestuia.

II.5 Manifestări clinice

În cazul traumatimelor renale, simptomatologia depinde de importanţa leziunilor,
cuprinzând semne generale şi locale.
Semnele generale sunt determinate de şocul hemoragic şi/sau de şocul traumatic.
Intensitatea şocului posttraumatic nu este întotdeauna corelată cu gravitatea leziunilor.
Semnele şocului traumatic cuprind:
 pierderea conştienţei
 hipotensiune arterială
 puls accelerat, filiform
 tegumente palide, reci, umede.
 Semnele locale includ:
a. durerea lombară, care are intensitate variabilă, cel mai adesea fiind violentă,
continuă, însoţită de contractură musculară. Ea este localizată în regiunea lombară, flancul
şi hipocondrul afectate, cu iradiere descendentă spre organele genitale externe.
Intensitatea durerii nu se corelează cu gradul leziunilor.
b. hematuria reprezintă, de obicei, primul semn al existenţei unei leziuni renale.

b. c. lomba plină (formaţiune tumorală lombară) apărută după traumatismul

renal este determinată de revărsatul sangvin retroperitoneal. La palpare se decelează o
formaţiune tumorală depresibilă, împăstată, cu volum variabil, fără limite nete, cu contact
lombar, care creşte progresiv. Hematomul poate fuza prin patrulaterul lui Grynfelt şi
triunghiul lui Jean-Louis Petit, în regiunea inghinoscrotală şi fesieră.
În ceea ce priveşte semiologia traumatismelor renale, deosebit de important este
faptul că hematuria certifică existenţa contuziei renale, pe când gravitatea traumatismului
renal se apreciază în funcţie de mărimea şi rapiditatea expansiunii hematomului perirenal.
Atunci când leziunea traumatică renală comunică cu cavitatea peritoneală,
manifestările constau în durere lombară şi abdominală, semne de hemoperitoneu şi
hemoragie internă.

II.7 Explorări paraclinice

A. Examenele de laborator efectuate în urgenţă cuprind: hematocrit, hemoleuco-gramă,

glicemie, transaminaze serice, uree, creatinină, acid uric, probe de coagulare, sumar de
urină, urocultură etc.

B. Explorările imagistice

1. Ecografia, efectuată în urgenţă,

- decelează colecţiiile intra şi perirenale.

- poate depista rupturile renale, dar nu evidenţiază profunzimea şi extinderea

acestora.

- nu poate evalua cu acurateţe existenţa leziunilor vasculare.

- evaluarea seriată a pacienţilor cu leziuni renale stabile, pentru a urmări rezoluţia

urinomului sau hematomului retroperitoneal.

2. radiografia renovezicală simplă poate evidenţia:

 ştergerea conturului renal

 ştergerea umbrei psoasului

 creşterea umbrei renale

  fracturi costale, ale proceselor costiforme

 ascensionarea diafragmului.

3. ureteropielografia retrogradă este contraindicată datorită riscului efracţiei

parenchimatoase, precum şi a celui infecţios. Ea poate fi utilă în decelarea leziunilor
ureterale sau pielocaliceale asociate (Mendez, 1977).
4. tomografia computerizată (CT) reprezintă cea mai valoroasă investigaţie
imagis-tică pentru traumatismele renale. Folosirea sa în evaluarea leziunilor renale se
bazează pe următoarele caracteristici:
 noninvazivitate
 evidenţierea cu claritate a rupturilor parenchimatoase
 sensibilitate în depistarea extravazărilor urinare
 evidenţierea ţesuturilor neviabile
 definirea extensiei şi dimensiunilor hematomului perirenal
 depistarea leziunilor asociate (hepatice, splenice, pancreatice) etc.
depistarea indirectă a leziunilor vasculare majore, precum şi ale arterelor segmentare.
5. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) nu este utilizată în mod uzual în
evaluarea traumatismelor renale.
6. Arteriografia renală efectuată în urgenţă (aortografia globală şi arteriografia
selectivă) are indicaţii limitate, fiind înlocuită de tomografia computerizată. Angiografia are
o specificitate redusă, fiind mai invazivă şi cu o durată crescută.
7. Scintigrafia renală cu nefrogramă izotopică este utilizată pentru evaluarea tardivă
posttraumatică a funcţiei renale.

II.8 Protocol de diagnostic

1. Anamneza trebuie să fie detaliată, incluzând în mod obligatoriu date privind
eventualele afecţiuni renale preexistente care pot influenţa evoluţia ulterioară.

2. Examenul clinic reprezintă un element esenţial în evaluarea iniţială a pacienţilor.

Stabilitatea hemodinamică este un criteriu primordial în stabilirea atitudinii terapeutice, de
aceea semnele vitale trebuie înregistrate de-a lungul întregii evaluări diagnostice. Şocul este
definit prin reducerea presiunii arteriale sistolice sub 90 mmHg în orice moment din timpul
evaluării pacientului.

Afectarea traumatică renală poate fi sugerată de: hematurie, durere lombară şi în

flanc, echimoze lombare sau în flanc, abraziuni, fracturi costale, distensie abdominală,
prezenţa maselor abdominale, tensiune abdominală.

Prezenţa hematuriei micro sau macroscopice rămâne cel mai fidel indicator al
existenţei leziunii renale, de aceea examenul sumar de urină este obligatoriu în evaluarea
pacienţilor la care se suspicionează un traumatism renal. Dipstick-ul este un test eficient şi
rapid pentru evaluarea hematuriei.

Deşi hematuria este un semn definitoriu pentru leziunile renale, aceasta nu are
sensibilitatea sau specificitatea necesare pentru diferenţierea leziunilor în funcţie de
gravitate (Buchberger, 1993). Unele leziuni renale majore, ca ruperea joncţiunii pielo-
ureterale, leziunile pediculului renal sau tromboza arterelor segmentare, pot surveni fără
hematurie.

3. Tomografia computerizată reprezintă cea mai utilizată metodă ca următor pas în

cadrul protocolului de evaluare.

II.6 Forme clinice

Din punct de vedere evolutiv, se descriu următoarele forme clinice:
a. forma uşoară, care cuprinde fisura interstiţială, hematomul subcapsular şi
fisura comunicantă cu sistemul pielocaliceal. În acest caz, manifestările clinice includ: durere
locală şi contractură musculară discrete, cu sau fără hematurie, fără semne de hematom
perirenal important.
b. forma medie, cuprinde cazurile cu ruperea capsulei renale şi fisurile
comunicante în care apar hematoame perirenale. Hematomul nu trebuie să depăşească linia
spino-ombilicală. Această formă se caracterizează prin:
 accentuarea semnelor locale şi generale imediat după traumatism
 semne moderate de hemoragie internă.
Manifestările clinice includ:
 durere lombară
 contractură musculară
 lombă plină
 hematurie
 anemie cu paloarea tegumentelor şi mucoaselor
 hipotensiune arterială moderată
 puls accelerat.
c. forma gravă corespunde traumatismelor grad 5 AAST (zdrobirii rinichiului sau
smulgerii pediculului renal). În acest caz, tabloul clinic este dominat de şocul hemoragic
posttraumatic:
 stare generală alterată
 tegumente şi mucoase palide
 transpiraţii reci
 puls filiform
 hipotensiune arterială accentuată şi progresivă, în ciuda măsurilor de
reechi-librare.
Hematomul lombar creşte rapid, depăşind linia spinoombilicală. Hematuria este
importantă. Atunci când peritoneul este rupt, hematomul lombar poate fi absent, dar apare
hemoperitoneul.

II.9 Evoluţie
În evoluţia traumatismelor renale închise se disting 3 faze:
1. faza imediat postcontuzională, care este caracterizată de prezenţa stării de
şoc posttraumatic, indiferent de forma clinică. În formele uşoare, durerea, contractura
musculară şi hematuria dispar în circa 3-8 zile. În formele medii, în absenţa complicaţiilor,
starea de şoc persistă 12-24 ore, iar semnele locale circa 10-14 zile. În formele grave, se
impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, datorită sângerării importante care determină
şoc posttraumatic şi hemoragic sever, în ciuda tratamentului de reechilibrare.
2. faza secundară cuprinde intervalul de timp de la 12-24 ore posttraumatic
până la 3-4 săptămâni. Această fază este caracteristică contuziilor uşoare cu hematurie
persistentă, precum şi celor de gravitate medie. Se impune monitorizarea stării generale, a
tensiunii arteriale, pulsului, diurezei, a evoluţiei hematomului lombar şi a hemoleucogramei.
În lipsa complicaţiilor, evoluţia este spre stabilizare, până la dispariţia simptomelor.
3. faza tardivă cuprinde intervalul între 1 lună şi 6 luni posttraumatic, caracte-
rizându-se prin procesul de cicatrizare a leziunilor renale, perirenale, peripielice, periure-
terale etc.

II.10 Tratament
Scopul tratamentului la pacienţii cu traumatisme renale îl reprezintă reducerea
morbidităţii şi prezervarea funcţiei renale. Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde
de forma clinică a traumatismului renal închis, coroborată cu rezultatele explorărilor
paraclinice care stabilesc amploarea leziunilor. Starea generală a pacientului este
determinantă în stabilirea indicaţiei de tratament conservator sau intervenţional. De
asemenea, alegerea opţiunii terapeutice poate fi influenţată de existenţa unor leziuni
asociate.

Indicaţii absolute

1. La pacienţii aflaţi în stare de şoc hemoragic, care nu poate fi corectată prin

măsurile de reechilibrare volemică

2. în cazul asocierii unor leziuni ale altor organe

3. hematomul perirenal voluminos, expansiv sau pulsatil.

4. Leziunile vasculare renale gradul 5 reprezintă o eventualitate gravă, cu potenţial

letal.

Indicaţiile relative includ:

 extravazarea urinară

 leziunile vasculare

 existenţa fragmentelor de parenchim renal neviabil

 evaluarea incompletă a pacienţilor.

Principii de abord chirurgical

 Abordul optim în cazul traumatismelor renale este cel anterior,
transperitoneal. Acest abord permite un acces optim al pediculului renal prin incizia
peritoneului parietal posterior deasupra aortei, medial de vena mezenterică inferioară.
Acesta permite şi evaluarea sau rezolvarea leziunilor abdominale asociate.
  Sutura renală este cea mai frecventă tehnică reconstructivă. În cazul leziunilor
sistemului pielocaliceal se recomandă sutura etanşă a acestuia.
 În cazul rupturilor profunde care determină devascularizarea unui segment
renal polar se poate impune nefrectomia parţială.
 Tromboza arterei renale necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă în
primele ore de la traumatism. Tratamentul poate consta în excizia segmentului arterial lezat
cu reanastomoză primară sau grefă de arteră hipogastrică ori sintetică.
 Arteriografia cu embolizarea arterială renală selectivă pentru controlul
sângerării reprezintă o alternativă viabilă faţă de laparotomie, dacă nu există alte indicaţii
pentru intervenţia chirurgicală.

Tratamentul conservator
Odată cu clarificarea indicaţiilor explorării chirurgicale, tratamentul conservator a
devenit atitudinea de primă intenţie pentru majoritatea leziunilor renale. La pacienţii stabili,
tratamentul constă în:
 internarea şi repausul la pat
 monitorizarea funcţiilor vitale
 monitorizarea hematuriei
 administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice
 menţinerea echilibrului volemic şi hidroelectrolitic.
Tratamentul conservator primar este asociat cu o rată redusă a nefrectomiilor, fără o
creştere a morbidităţii imediate sau tardive (Schmidlin, 1997). Rata de eşec a tratamentului
conservator este relativ redusă (5%) (Herschorn, 1991).
Toate traumatismele gradul 1 şi 2 pot fi tratate conservator, indiferent dacă sunt
produse prin traumatisme închise sau penetrante. Tratamentul leziunilor gradul 3 a fost,
pentru o lungă perioadă, subiect de controversă. Îmbunătăţirea rezultatelor, demonstrată
de majoritatea studiilor recente, susţine tratamentul conservator. Numeroşi pacienţi cu
traumatisme renale gradul 4 sau 5 prezintă leziuni asociate majore, care conduc la o rată
crescută a explorărilor chirurgicale şi a nefrectomiilor (Santucci, 2001), deşi date recente
sugerează că şi aceşti pacienţi pot beneficia de tratament conservator (Rogers, 2004;
Hammer, 2003).

Îngrijiri postoperatorii şi urmărire

 Pacienţii trataţi conservator prezintă un risc de apariţie a complicaţiilor corelat
cu gravitatea traumatismului. Repetarea explorărilor imagistice la 2-4 zile după traumatism
reduce riscul complicaţiilor nedecelate, mai ales în cazul traumatismelor închise gradul 3-5
(Blankenship, 2001). Totuşi, utilitatea repetării CT după traumatism nu a fost demonstrată.
CT trebuie efectuată obligatoriu la pacienţii cu febră, reducerea neexplicată a
hematocritului sau durere importantă în flanc.
 Scintigrafia renală este utilă pentru evaluarea funcţiei renale la pacienţii la care
s-a efectuat reconstrucţie renală, putând fi efectuată înainte de externarea pacientului
(Wessells, 1997). Depistarea complicaţiilor tardive se poate realiza prin UIV efectuată la 3
luni după traumatismele majore, deşi beneficiul pentru pacient al acestei atitudini nu a fost
demonstrat. Urmărirea trebuie să includă examen fizic, analize de urină, investigaţii
radiologice adaptate fiecărui caz, determinarea seriată a tensiunii arteriale şi evaluarea
funcţiei renale. În general, se recomandă ca urmărirea să continue până la vindecare şi
normalizarea probelor de laborator, deşi depistarea hipertensiunii renovasculare latente
poate continua pentru câţiva ani.

II.11 Complicaţii
Complicaţiile pot fi precoce sau tardive.

A. Complicaţiile precoce apar în primele 4 săptămâni după traumatism şi includ:

1. sângerare persistentă
2. apariţia hematomului extracapsular datorită ruperii capsulei într-un timp secundar
3. complicaţii infecţioase (abces, sepsis)
4. fistulă urinară persistentă
5. extravazarea urinară cu apariţia urinomului retroperitoneal
6. hipertensiune arterială (Jakse, 1984).
B. Complicaţiile tardive cuprind:
1. sângerare
2. fistulă arteriovenoasă
3. fibroză retractilă (hematomul perirenal neevacuat determină un proces de
perinefrită scleroasă constrictivă, care poate sufoca rinichiul şi ureterul)
4. hipertensiune arterială
5. hidronefroză prin compresie extrinsecă ureterală
6. litiază renală secundară
7. pielonefrită cronică
8. scleroatrofie renală
9. anevrism al vaselor renale.

B. Traumatismele renale deschise (plăgile renale)

II.12 Etiologie
Traumatismele renale deschise pot fi provocate de arme albe, arme de foc, explozii,
accidente de muncă etc. Cele mai frecvente traumatisme penetrante sunt reprezentate de
cele produse prin înjunghiere sau arme de foc. Evoluţia leziunilor penetrante este în general
mai gravă şi mai puţin predictibilă faţă de contuziile renale. În ceea ce priveşte
traumatismele iatrogene, frecvenţa acestora a crescut după introducerea nefrolitotomiei
percutane.
Leziunile penetrante renale se asociază frecvent cu afectarea altor organe abdo-
minale (80% în studiul lui Carlton, 1968), în special în cazul traumatismelor produse prin
împușcare.

II.13 Diagnostic
În cazul leziunilor penetrante, este extrem de importantă cunoaşterea caracte-
risticilor agentului vulnerant, proiectilele cu velocitată crescute având o capacitate distruc-
tivă importantă.
Manifestările clinice includ:
 semne clinice generale determinate de şocul traumatic şi cel hemoragic
 semne locale.
La examenul clinic al pacienţilor cu leziuni renale penetrante produse prin înjun-
ghiere se evidenţiază:
  orificiul de intrare, care poate fi localizat la nivelul toracelui inferior, flancului,
etajului abdominal superior. Dimensiunile orificiului de pătrundere nu sunt corelate cu
extinderea şi profunzimea leziunilor.
 hemoragia, care nu este un semn patognomonic al leziunii parenchimatoase
 hematuria, este de obicei macroscopică, apărând în cazul leziunilor parenchi-
matoase majore
 examenul abdomenului poate evidenţia durere abdominală cu contractură
musculară, indicând perforaţia colonului.
La pacienţii cu leziuni traumatice produse prin împuşcare apare de obicei şocul
traumatic, iar leziunile abdominale sunt multiple.
II.14 Explorări paraclinice
În cazul plăgilor renale, protocolul de investigaţii cuprinde:
1. probe bioumorale, care pot arăta scăderea hematocritului, secundară sângeră-rilor
importante.
2. explorările imagistice descrise în cazul traumatismelor renale închise sunt nece-sare la
toţi pacienţii cu leziuni traumatice penetrante la nivelul abdomenului superior, lombar,
toracic inferior, indiferent dacă hematuria este sau nu prezentă.

II.15 Complicaţii
Complicaţiile imediate sunt reprezentate de:
 suprainfecţii şi supuraţii locale
 celulită gazoasă difuză
 fistulă urinară.
Complicaţiile tardive sunt determinate de modificările scleroase de la nivelul lojei
renale şi includ:
 perinefrita scleroasă posttraumatică
 hidronefroza
 scleroatrofia renală
 anevrismul arterei renale
 eventraţia lombară.

II.16 Tratament
Majoritatea leziunilor renale penetrante (peste 70%) necesită explorare chirurgicală.
Totuşi, în cazul pacienţilor stabili trebuie efectuată o evaluare completă pentru a stabili
extensia leziunilor. Numai atunci când evaluarea preoperatorie indică cu certitudine
existenţa unor leziuni minore se poate institui un tratament conservator. Traumatismele
renale produse prin împuşcare impun explorarea chirurgicală doar în situaţia în care
afectează hilul renal sau sunt asociate cu semne de sângerare prelungită, leziuni asociate
ale ureterului sau pelvisului renal.

Tratamentul medical cuprinde:

 măsuri de corectare a tulburărilor cardiorespiratorii
 reechilibrarea volemică
 combaterea stării de şoc
 antibioterapie, antialgice, hemostatice.
Tratamentul chirurgical
 Amploarea intervenţiei chirurgicale depinde de gravitatea traumatismului renal şi de
leziunile asociate.
Obiectivele tratamentului constau în:
 toaleta chirurgicală a plăgii parietale
 evacuarea hematomului perirenal şi hemostaza locală
 tratamentul leziunilor asociate.

III. Traumatismele ureterale

III.1 Generalităţi
Leziunile traumatice ale ureterului sunt rare datorită situării sale profunde, retroperi-
toneale. Acestea reprezintă circa 1% din traumatismele aparatului urogenital.
Gravitatea revărsatului urinar în spaţiul retroperitoneal sau în cavitatea
abdominală este determinată de reacţia intensă inflamatorie locală sau de peritonita
indusă secundar.

III.2 Etiologie
Din punct de vedere etiologic, se descriu două tipuri majore de leziuni ureterale:
1. produse prin traumatisme externe (cel mai adesea penetrante). Cel mai frecvent
cauzele sunt reprezentate de răni provocate prin împuşcare (95%) şi înjunghiere.
2. iatrogene, apărute în timpul intervenţiilor chirurgicale efectuate asupra organelor
pelvine, leziunile ureterale apărând în circa 0,5-1% din totalul acestor proceduri
terapeutice:
 explorări renale şi ureterorenale (ureteroscopie, chirurgie percutană renală,
chirurgie deschisă)
 intervenţii ginecologice (histerectomie, extirparea unor chiste ovariene)
 intervenţii asupra sigmoidului şi rectului
 intervenţii asupra vaselor mari
 extirparea unor tumori retroperitoneale etc.
Traumatismele iatrogene produse în cursul ureteroscopiei retrograde includ căile
false sau perforaţiile ureterale. Cea mai gravă leziune este reprezentată de avulsia ureterală,
produsă cel mai adesea ca urmare a tracţiunii excesive asupra sondei extractoare în timpul
extragerii calculului.
III.3 Clasificarea traumatismelor ureterale
În funcţie de mecanismul de producere:
a. externe:
 contuzie ureterală
 ruptură parţială
 ruptură completă
 zdrobire ureterală
 avulsie ureterală.
b. leziuni intraoperatorii:
 zdrobire
 avulsie
 secţionare
 ligaturare
 devascularizare
  formarea de fistule.

Conform Asociaţiei Americane de Traumatologie (Moore, 1992), traumatismele

ureterale pot fi clasificate în funcţie de gravitate în 5 grade :

Grad Descriere
Gradul I Hematom retroperitoneal
Gradul II Leziune afectând sub 50% din circumferinţă
Gradul III Leziune afectând peste 50% din circumferinţă
Gradul IV Leziune completă cu devascularizaţie mai mică de 2 cm
Gradul V Leziune completă cu devascularizaţie de peste 2 cm

III.4 Anatomie patologică

Scurgerea urinei din ureter la nivelul soluţiei de continuitate determină apariţia
urinomului retroperitoneal. Lezarea traumatică a ureterului poate conduce la obstrucţie cu
hidronefroză mergând până la compromiterea unităţii renale. Extravazarea urinei determină
o reacţie inflamatorie intensă cu fibroză secundară care, în evoluţie, poate produce
obstrucţie ureterală. În prezenţa infecţiei poate apărea un flegmon retroperitoneal, care
necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă.
III.5 Manifestări clinice
Traumatismele ureterale nu determină o simptomatologie tipică.
- Urinomul retroperitoneal se manifestă clinic prin durere şi împăstarea zonei
afectate, iar infectarea sa conduce la apariţia stării febrile.
- Lezarea traumatică a ureterului determină apariţia durerii lombare, secundară
obstrucţiei consecutive.
- În cazul ligaturii ureterale, durerea lombară poate avea caracter de colică
nefretică.
- Ligatura bilaterală poate fi urmată de instalarea anuriei obstructive.
- uroperitoneul, se descriu manifestări digestive (ileus paralitic).
- Hematuria nu poate fi considerată un indicator al leziunilor ureterale, fiind
prezentă doar în circa jumătate din cazuri (Medina, 1998).
- Durerile lombare, pierderile de urină prin vagin sau sepsisul survenite după
interven-ţiile ginecologice pot fi expresia leziunilor ureterale.

Fistulele ureterointestinale sau ureterocutanate pot apărea la 7-10 zile de la

intervenţia chirurgicală în cursul căreia s-a produs leziunea ureterală. În cazul în care
intraoperator există suspiciunea unei leziuni ureterale, se recomandă injectarea de albastru
de metilen sau indigo carmin. Aceasta este utilă mai ales în cazul leziunilor parţiale.

III.6 Protocolul de investigaţii

Diagnosticul imagistic al traumatismelor ureterale se bazează pe:
 ecografie
 urografie intravenoasă
 ureteropielografie retrogradă
 tomografie computerizată.
Leziunile ureterale pot determina semne imagistice produse de obstrucţia căii urinare
superioare, dar semnul patognomonic al leziunii ureterale este reprezentat de
extravazarea substanţei de contrast.

III.7 Tratament

Leziunile ureterale produse prin traumatisme externe

a. Contuzia ureterului. Contuzia ureterală (leziune gradul I, conform clasificării EAU)
poate fi depistată în timpul explorării chirurgicale în cazul unui pacient la care agentul
vulnerant (proiectil) a trecut prin vecinătatea ureterului, fără a-l leza direct endoprotezare
ureterală şi drenajul zonei lezate.
b. Ruptura ureterală parţială. În prezenţa unei rupturi ureterale parţiale, în care
ureterul îşi păstrează continuitatea şi viabilitatea, se indică endoprotezare ureterală sau
montarea de nefrostomie percutană.
c. Ruptura ureterală completă. Principiile de tratament chirurgical al leziunilor
urete-rale complete, conform ghidurilor elaborate de EAU (Lynch, 2007) includ:
 debridarea capetelor ureterale până în ţesut indemn
 spatularea capetelor ureterale
 endoprotezarea ureterală
 sutura etanşă cu fire resorbabile a capetelor ureterale
 drenajul adiacent zonei de sutură
 izolarea zonelor lezate cu peritoneu sau epiploon.
Tipul intervenţiei reconstructive depinde de localizarea şi extinderea leziunilor.
- Rupturile ureterului proximal pot beneficia de ureteroureterostomie,
transuretero-ureterostomie sau ureterocalicostomie.
- Rupturile complete ale ureterului mijlociu pot fi rezolvate prin
ureteroureterostomie, transureteroureterostomie sau reimplantare uretero-
vezicală prin procedeul „Boari flap”.
- Leziunile ureterului distal necesită reimplantare uretero-vezicală directă sau
prin procedeele „psoas hitch” sau „Boari flap”.
- Leziunile întregii lungimi a ureterului impun ureteroplastie cu ansă ileală sau
autotransplant.
Procedeul care asigură rata cea mai redusă de complicaţii este reprezentat de
ureteroneocistostomie.

Leziuni iatrogene
a) Ruptura intraoperatorie a ureterului. - atitudinea terapeutică este similară
rupturilor ureterale produse prin mecanisme externe. Dacă leziunea este depistată în
perioada postoperatorie, se poate tenta iniţial endoprotezare ureterală (în cazul rupturilor
parţiale). Atunci când cateterizarea retrogradă nu este posibilă, se indică nefrostomie
percutană şi montare anterogradă a stentului. Dacă drenajul rinichiului nu poate fi realizat
pe cale percutană, se indică explorare chirurgicală.
- Descoperirea tardivă a leziunii (după primele zile postoperator) implică
efectuarea unei nefrostomii, iar repararea leziunilor se va face într-un timp
secundar. În cazul lezării unui segment ureteral cu o lungime importantă se
poate realiza plastia ureterului, utilizând ileon sau autotransplantare.
b. Ligatura ureterului.
  reintervenţia cu desfacerea ligaturii. Această alternativă este grevată de riscul
necrozei ulterioare cu apariţia consecutivă a unei fistule ureterale. În cazul în care
ligatura nu este „prea puternică” se poate totuşi tenta desfacerea acesteia şi endo-
protezare ureterală (Gurin, 1982).
 montarea unui tub de nefrostomie şi tentarea endoprotezării ureterale antero-
grade. Dacă se reuşeşte depăşirea zonei de stenoză se poate efectua dilataţie cu
balonaş pentru desfacerea suturii. Utilizarea materialelor resorbabile este urmată
de eliminarea obstrucţiei după 3-4 săptămâni. Dacă obstrucţia nu se elimină în 4-6
luni, se pot utiliza tehnici de refacere a continuităţii ureterale.
c. Fistulele ureterale. În cazul fistulelor ureterocutanate, ureterovaginale sau urete-
rointestinale se efectuează nefrostomie percutană şi se montează un stent ureteral. De
obicei aceasta este urmată de vindecarea şi închiderea fistulei. Dacă nu se poate efectua
endoprotezarea, devine necesară repararea chirurgicală la 4-6 luni după traumatism

d. Leziunile produse în cursul ureteroscopiei . Abraziunile mucoasei ureterale,

căile false sau perforaţiile pot fi tratate prin endoprotezare ureterală. Atunci când nu
este posibilă ascensionarea ghidului deasupra soluţiei de continuitate se poate tenta
nefrostomie percutanată.
Avulsia ureterală este o leziune gravă, care necesită în majoritatea cazurilor
intervenţie chirurgicală deschisă.

IV. Traumatismele vezicii urinare

La copil vezica urinară este un organ intraabdominal, vulnerabil la acţiunea agenţilor

traumatici. La adult ea este protejată de pelvisul osos, cu excepţia domului vezical, care este
mobil şi distensibil, acesta putând fi expus agresiunilor atunci când vezica urinară este plină.

A. Traumatismele închise ale vezicii urinare

IV.1 Etiologie
Cea mai frecventă cauză a traumatismelor vezicale, implicată în 67-86% din cazuri
(McConnell, 1982; Carroll, 1984), este reprezentată de contuziile abdominale produse prin
accidente de circulaţie, cădere de la înălţime, fracturi de bazin etc
IV.2 Clasificare
Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în funcţie de localizarea şi
profunzimea afectării peretelui vezical. O asemenea clasificare a fost propusă de Sandler
(1998, 1986):
 contuzia vezicală (tip 1), care constă în interesarea traumatică a mucoasei şi
stratului muscular
 ruptura intraperitoneală (tip 2), care conduce la apariţia revărsatului
urohema-tic intraperitoneal
 ruptura interstiţială (tip 3), care constă în apariţia hemoragiilor intramurale şi
submucoase
 ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului urohe-
matic extraperitoneal (tip 4)
  ruptura combinată extra şi intraperitoneală (tip 5).
Traumatismele vezicale pot fi clasificate şi în funcţie de mecanismul de producere
(Dreitlein, 2001) (tabelul 2).

Tabel 2. Clasificarea traumatismelor vezicale în funcţie de mecanismul de producere.

Clasificarea leziunii Mecanism Leziuni asociate

Contuzii Extraperitoneal Contuzii pelvine cu leziuni Fracturi pelvine
vezicale e determinate de fragmente Fracturi ale oaselor
osoase lungi
Intraperitoneale Contuzii cu velocitate crescută Alte leziuni
la nivelul abdomenului inferior intraabdominale
Presiune intravezicală crescută Rată crescută a
cu ruptura domului mortalităţii
Perforaţii Lezarea directă a peretelui Asociată frecvent cu
vezicale vezical leziuni ale altor organe

În această clasificare, aceleaşi definiţii pot fi aplicate leziunilor penetrante. Totuşi,

acestea au o importanţă practică redusă, leziunile penetrante necesitând explorare
chirurgicală în urgenţă (Thomae, 1998).
Din punct de vedere anatomopatologic traumatismele vezicii urinare se pot clasifica
în:
 explozii
 rupturi
 perforaţii.

IV.3 Contuzia vezicală

Contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului muscular,
fără pierderea continuităţii peretelui vezicii urinare. Cistografia de umplere nu evidenţiază
prezenţa extravazării urinare, dar conturul vezical nu este net delimitat. Incidenţa reală a
acestui tip de leziune este dificil de determinat, diagnosticul fiind precizat prin excludere, la
pacienţii cu traumatisme la nivelul etajului abdominal inferior.
Contuzia vezicală necesită drenajul vezicii urinare pentru câteva zile sau, în cazurile
uşoare, nu necesită tratament.

IV.4 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare (explozia vezicală)

Ruptura intraperitoneală a vezicii uri-nare apare în urma creşterii bruşte a presiunii
intravezicale produse prin contuzii abdominale sau pelvine. este o consecinţă a traumatis-
melor survenite atunci când vezica urinară este plină (vezica „beţivului”) şi constă în
ruptura peretelui vezical în regiunea aco-perită de peritoneu. În consecinţă, apare
uroperitoneul, care ulterior se poate infecta, instalându-se uroperitonita. În cazul
preexistenţei infecţiei urinare, uro-peritonita se instalează imediat posttraumatic.

Manifestări clinice
Din punct de vedere clinic apar semne generale ale şocului traumatic, precum şi
semne caracteristice care includ:
 durere hipogastrică bruscă
  acumularea urinei sub diafragm, care poate determina iritaţia frenicului, producând
dureri abdominale cu iradiere ascendentă (în umăr)
 polachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în cavitatea peritoneală)
 hematurie
 absenţa globului vezical
 semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate declivă de-
plasabilă
 uretra este permeabilă, putându-se efectua cateterismul uretrovezical. Dacă prin
sonda uretrală se introduce lichid, cantitatea extrasă ulterior este redusă.
Explorări paraclinice
1. Radiografia renovezicală simplă: leziuni osoase asociate, precum şi distensia
intestinală consecutivă apariţiei revărsatului urohematic intra-peritoneal.
2. Urografia intravenoasă - Rata foarte crescută a rezultatelor fals negative – nu e
indicata
3. Cistografia de umplere reprezintă principala metodă de diagnostic a rupturilor
vezicii urinare.
4. Ecografia oferă relativ puţine date în evaluarea traumatismelor vezicale.
Evidenţierea lichidului în cavitatea peritoneală sau imposibilitatea vizualizării vezicii urinare
după introducerea de ser fiziologic pe sonda uretrovezicală contribuie la precizarea
diagnosticului
5. Examenul CT poate sa nu evidenţieze soluţia de continuitate a peretelui vezical
(Horstman, 1991; Mee, 1987). Ca şi în cazul urografiei intravenoase, rezultatele fals negative
se datorează faptului că, în timpul examinării, vezica nu este destinsă suficient pentru
apariţia extravazării.

Tratament

Tratamentul rupturii intraperitoneale a vezicii este întotdeauna chirurgical. Datorită

leziunilor asociate, acest tip de traumatisme determină o rată crescută a mortalităţii (20-
40%) (Thomae, 1998). Tratamentul constă în controlul cavităţii peritoneale şi al organelor
intraabdominale cu evacuarea colecţiei urohematice şi lavaj, urmate de sutura breşei în
dublu strat. Postoperator, se asigură drenajul vezicii urinare cu sondă uretrovezicală şi
drenaj suprapubian.

IV.5 Ruptura interstiţială a vezicii urinare

Ruptura interstiţială reprezintă o leziune traumatică incompletă a peretelui vezical cu

hemoragie intraparietală şi extravazare submucoasă a substanţei de contrast, dar fără
extensie transmurală.

Este important de diferenţiat acest tip de leziune de contuzia vezicală, deoarece ea

necesită drenajul vezicii urinare pentru o perioadă de timp mai îndelungată, putând fi
vorba de o leziune completă a peretelui vezical acoperită de un cheag (care maschează
existenţa soluţiei de continuitate).
 IV.6 Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)

Ruptura subperitoneală a vezicii urinare apare aproape exclusiv ca urmare a

fracturilor de bazin. Aceasta se poate produce fie prin smulgerea peretelui vezical anterior
prin liga-mentele pubovezicale (în cazul disjuncţiei simfizei pubiene), fie prin sfâşierea
peretelui anterior datorită dislocării ramurilor ilio-pubiene. Consecinţa o reprezintă
întotdeauna apariţia revărsatului urohematic subperitoneal.

Manifestări clinice
Manifestările clinice includ:
 semne generale determinate de şocul traumatic
 durere hipogastrică
 absenţa globului vezical
 matitate suprapubiană nedeplasabilă
 împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal
 hematurie
 micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi ale
uretrei membranoase
 uretră permeabilă.

Explorări paraclinice
Radiografia renovezicală simplă poate evidenţia leziunile osoase (fractură de
bazin). De asemenea, pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasă şi cistografie
retrogradă. Aceasta din urmă decelează prezenţa extravazării limitate în spaţiul perivezical.
Dacă se asociază prezenţa unui hematom pelvin important, vezica poate fi comprimată,
apărând deformarea „în lacrimă” Extravazarea urinară se poate extinde prin gaura
obturatorie spre coapsă, prin canalul inghinal spre scrot, pe peretele anterior al
abdomenului şi în retroperitoneu.

Tratament
Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul vezicii
urinare. Afectarea traumatică a colului vezical sau prezenţa fragmentelor osoase la nivelul
peretelui vezicii impun intervenţia chirurgicală deschisă.

IV.7 Ruptura intra- şi extraperitoneală a vezicii urinare

Uneori, în cazul traumatismelor penetrante sau a fracturilor de bazin, există posibili-
tatea asocierii rupturilor extra şi intraperitoneale ale vezicii urinare. Ele reprezintă 2-20%
din totalul leziunilor vezicale. În acest caz, manifestările clinice sunt intricate, iar
explorările imagistice evidenţiază modificări patologice descrise în cadrul celor două entităţi.
Tratamentul se adresează fiecărei situaţii patologice. Aceşti pacienţi prezintă, de
obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei şi colului vezical. Refacerea
chirurgicală poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.
 IV.8 Perforaţia vezicală
Perforaţia vezicală cuprinde leziunile produse de agenţi care acţionează din interiorul
vezicii urinare spre exterior. Ea poate fi determinată de corpi străini sau, mai frecvent,
iatrogen, după explorări instrumentare uretrovezicale sau manevre terapeutice (dilataţie cu
Benique, rezecţie endoscopică a tumorilor vezicale sau a adenomului de prostată). Cel mai
adesea, perforaţiile sunt extraperitoneale.

Tratament
În cazul revărsatelor subperitoneale minore, se indică montarea unei sonde uretro-
vezicale şi menţinerea acesteia circa 10-14 zile. Revărsatele subperitoneale importante
necesită tratament identic cu cel aplicat în sfâşierea vezicală, iar atitudinea terapeutică în
cazul revărsatului intraperitoneal este similară celei aplicate în explozia vezicală.

B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare

Traumatismele deschise ale vezicii urinare reprezintă 14-33% din totalul leziunilor
traumatice vezicale, putând apărea fie intraoperator, în timpul intervenţiilor chirurgicale
asupra organelor pelvine, fie accidental. Din punct de vedere clinic, apare exteriorizarea
urinei prin plaga hipo-gastrică şi hematurie, la care se asociază simptomatologia
determinată de leziu-nile asociate.
Tratamentul leziunilor traumatice deschise este chirurgical şi are drept scop
explorarea abdominală cu decelarea leziunilor produse de agentul vulnerant.

V. Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat.

Uretra feminină este rareori afectată traumatic, leziunile sale apărând în cazul
traumatismelor majore ale bazinului osos cu afectarea concomitentă a colului vezical şi a
vaginului.
A. Traumatismele uretrale la bărbat

V.1 Etiologie
Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:
 prostatică
 membranoasă
 bulbară
 peniană.
În cazul traumatismelor uretrale, pentru o mai corectă abordare diagnostică şi tera-
peutică, este utilă clasificarea uretrei în două porţiuni: anterioară şi posterioară, limita
dintre ele fiind situată la nivelul diafragmei urogenitale.

Traumatismele uretrei posterioare

 Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după accidente de
circulaţie (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălţime etc. Contuziile reprezintă
peste 90% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare. Cauza este reprezentată
de fracturile sau disjuncţiile bazinului. Afectarea traumatică a uretrei- 3,5-19% din pacienţii
cu fracturi pelvine.
Uretra posterioară prezintă două mecanisme de susţinere (fig.29):
 ligamentul puboprostatic
 aponevroza perineală mijlocie, care conţine sfincterul striat extern.

Forţele dezvoltate în cazul fracturii pelvisului se transmit la nivelul joncţiunii

prostatomembranoase. În acest caz, prostata este tracţionată, datorită ligamentelor pubo-
prostatice, într-o direcţie opusă uretrei membranoase, solidarizată diafragmei urogenitale.
Astfel, apare ruperea uretrei la nivelul apexului prostatic.
Traumatismele uretrale nu pun în pericol viaţa pacientului, cu excepţia situaţiei în
care survin în cadrul politraumatismelor (27% din cazuri). În aceste situaţii, diagnosticul şi
tratamentul leziunilor asociate este mai important decât cel al leziunilor uretrale.

Traumatismele uretrei anterioare

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, căderi sau

lovire. Spre deosebire de leziunile uretrei posterioare, acestea se asociază foarte rar cu
fracturi ale pelvisului. Mai frecvent apar prin cădere călare sau lovire la nivelul perineului.
Uretra bulbară, relativ imobilă, este comprimată de faţa inferioară a simfizei pubiene. Uretra
perineală (fixă) poate fi afectată datorită unui şoc direct la nivelul perineului sau prin cădere
călare pe un corp dur. O cauză mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o
reprezintă leziunile care survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei
poate surveni ca leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri.
Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a traumatismelor
uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentării uretrale sau a intervenţiilor
endoscopice.
V.2 Clasificare
- Tipul I - ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea aponevrozei
perineale mijlocii fiind minimă, cu apariţia consecutivă a hematomului peri-prostatic. Uretra
posterioară este elongată, dar circumferinţa sa rămâne intactă. Acest tip de leziune
reprezintă aproximativ 17% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare.
- Tipul II - secţionarea uretrei prostatomembranoase la nivelul apexului prostatic
prin tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel extravazarea urohematică
în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte. Ruptura uretrei poate fi completă sau
incompletă.
- Tipul III este cel mai grav, producându-se ruptura ligamentelor pubo-prostatice, a
uretrei şi a aponevrozei peri-neale mijlocii. Acestea vor determina apariţia revărsatului
urohematic în perineu, existând comunicare între pelvisul subperitoneal şi perineu.
 Clasificarea EAU a traumatismelor uretrei anterioare şi posterioare.

Clasificare Descriere
I Tensionare. Elongarea uretrei fără extravazare la uretrografie
II Contuzie. Uretrografie; fără extravazare la uretrografie
III Ruptură parţială a uretrei anterioare sau posterioare.
Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, cu pătrunderea
acesteia la nivelul uretrei proximale şi a vezicii
IV Ruptura completă a uretrei anterioare. Extravazarea
substanţei de contrast la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în
vezica urinară
V Ruptura completă a uretrei posterioare. Extravazarea
substanţei de contrast la nivelul leziunii, fără vizualizarea acesteia în
vezica urinară
VI Ruptură completă sau parţială a uretrei posterioare asociată
cu afectarea colului vezical

Conform acestei clasificări, opţiunile de tratament pot fi sintetizate astfel:

 Tipul I nu necesită tratament chirurgical
 Tipurile II şi III pot fi tratate conservator, prin cistostomie suprapubiană sau
cateterizare uretrovezicală
 Tipurile IV şi V necesită tratament chirurgical deschis sau endoscopic, primar
sau secundar
 Tipul VI impune tratament chirurgical deschis primar.

În ceea ce priveşte traumatismele uretrei anterioare, din punct de vedere anatomo-

patologic, se descriu următoarele posibilităţi:
a. ruptura totală de uretră cu apariţia uretroragiei, a hematomului periuretral
şi a retenţiei complete de urină
b. ruptura parţială internă cuprinde mucoasa şi corpul spongios, manifestările
clinice incluzând uretroragie, disurie etc.
c. ruptura parţială externă interesează teaca externă şi corpul spongios, cu
apariţia hematomului.
Din punct de vedere al întinderii pe circumferinţă, ruptura poate fi:
 completă, atunci când cuprinde întreaga circumferinţă uretrală
 incompletă, atunci când se păstrează un lambou de uretră care realizează
legătura între cele două capete.

V.3 Manifestări clinice

Managementul iniţial al leziunilor uretrale poate implica resuscitarea pacientului ca

urmare a eventualelor leziuni asociate care îi pot pune viaţa în pericol. În absenţa
uretroragiei sau a hematoamelor, prezenţa unei leziuni uretrale este improbabilă şi va fi
exclusă după cateterizarea uretrală.
 Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei posterioare şi
75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch, 1981). Prezenţa
uretroragiei reprezintă o contraindicaţie pentru instrumentarea uretrală fără o evaluare
imagistică adecvată. Totuşi, la pacienţi instabili poate fi tentată montarea unei sonde
uretrovezicale, dar, dacă se constată dificultăţi, se impune efectuarea unei cistostomii
suprapubiene minime cu reevaluare imagistică după echilibrarea pacientului. Riscul de
agravare a leziunilor ca urmare a unei tentative de cateterizare uretrală este redus, deşi s-a
sugerat că aceasta poate transforma o leziune uretrală parţială într-una completă.
Retenţia de urină posttraumatism poate sugera ruptura uretrală.
La tuşeul rectal se poate evidenţia prezenţa unei mase imprecis delimitate, deter-
minate de hematomul pelvin, şi care împiedică palparea prostatei (Antoci, 1982). Prin tuşeu
rectal pot fi decelate şi eventualele leziuni concomitente ale rectului.
Prezenţa, localizarea şi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra limitelor
anatomice ale leziunilor uretrei anterioare. Extravazarea urohematică în lungul penisului
sugerează prezenţa unor leziuni delimitate de fascia Buck. Ruperea acesteia conduce la
apariţia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins superior până la nivelul fasciei
coracoclaviculare şi, inferior, până la nivelul fasciei lata, cu aspect de „fluture”.
Manifestările clinice apărute în cazul traumatismelor uretrei posterioare variază în
funcţie de tipul leziunilor.

În tipul I (conform clasificării Collapinto şi McCallum) apar:

 dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin
 micţiunea este posibilă
 uretra este cateterizabilă.
În tipul II apar:
 semne generale determinate de şocul traumatic
 retenţie completă de urină
 uretroragie
 hematom periprostatic şi perivezical important. Acesta poate fi decelat clinic
la examenul hipogastrului, dar mai ales la tuşeul rectal, când se evidenţiază o
masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată dureroasă deplasa-
tă cranial (datorită ruperii ligamentelor puboprostatice).
 în cazul în care nu se produce secţionarea completă a uretrei, prostata nu
este deplasată cranial
În tipul III este caracteristică asocierea manifestărilor descrise anterior cu apariţia
hematomului perineal.

În cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al

simptomatologiei apar:
 durere locală mergând uneori până la şoc traumatic
 uretroragie, în rupturile totale sau parţiale interne
 hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture” (fig.36), în ruptura
totală sau parţială externă
 retenţie de urină
 flegmon periuretral, supuraţii.
 V.4 Explorări imagistice
Radiografia de bazin poate pune în evidenţă leziunile osoase sau prezenţa corpilor
străini. Explorarea trebuie efectuată înaintea uretrografiei retrograde, deoarece prezenţa
substanţei de contrast poate împiedica vizuali-zarea acestora.
Uretrografia retrogradă este explorarea imagistică de elecţie pentru evaluarea
leziunilor uretrale (Colapinto, 1980; Koraitim, 1999).
În mod ideal, aceasta se efectuează sub control fluoroscopic, cu pacientul
poziţionat oblic la 25-300, pentru a asigura o vizualizare optimă atât a uretrei anterioare,
cât şi a celei posterioare. Aspectul radiologic al uretrei permite clasificarea leziunii,
contribuind la preciza-rea atitudinii terapeutice. Astfel, în cazul traumatismelor uretrei
posterioare, sunt decelate aspecte particulare în funcţie de tipul leziunii:
 uretra apare normală, fără extravazarea substanţei de contrast – în tipul I
 difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine – în tipul II
 difuzarea substaţei de contrast atât deasupra diafragmei pelvine, cât şi
perineal - în tipul III.
În cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate monta
un cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei retrograde şi a
cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severităţii şi lungimii leziunii uretrale
Deşi nu fac parte din protocolul de evaluare iniţială a leziunilor uretrale,
tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evidenţiază leziunile asociate
ale rădăcinii peniene, vezicii urinare sau ale altor organe intraabdominale.

Tratamentul traumatismelor uretrei posterioare

Înţelegerea exactă a anatomiei funcţionale a mecanismului sfincterian este esenţial
pentru un tratament adecvat al traumatismelor uretrei posterioare. Posibilitatea de
realizare a unei reconstrucţii uretrale în rupturile uretrei posterioare depinde de
funcţionalitatea independentă a colului vezical şi sfincterului uretral distal, fiecare fiind
capabil să menţină continenţa în absenţa celuilalt.
Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de tipul afectării uretrale, precum
şi de prezenţa şi gravitatea leziunilor asociate.
La pacienţii cu traumatism de tip I, hematomul pelvin comprimă uretra determinând
disurie, deşi uretra nu este lezată, iar micţiunile sunt posibile. În acest caz se indică
menţinerea unei sonde uretrovezicale pentru câteva zile sau cistostomie suprapubiană
minimă, cu reevaluare după 10-14 zile.
Leziunile parţiale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral sau
drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retrograde la un interval de 2
săptămâni.
La pacienţii la care leziunile uretrei posterioare interesează întreaga circumferinţă
au fost descrise mai multe alternative terapeutice:
 realiniere uretrală imediată
 uretroplastia chirurgicală imediată
 uretroplastia primară amânată
 uretroplastie amânată
 incizie endoscopică amânată.
Realinierea uretrală primară poate fi efectuată pe cale chirurgicală deschisă
(transpubic) sau endoscopic.
 Realinierea chirurgicală imediată este indicată la pacienţii la care:
 se impune explorarea pelvină imediată datorită unor leziuni concomitente
rectale sau vasculare
 există o dislocare importantă prostatouretrală prin hematom voluminos
 există leziuni importante ale colului vezical sau fragmentări ale prostatei

Beneficiile realinierii primare sunt reprezentate de:

 rata redusă a stricturilor comparativ cu drenajul suprapubian (69% vs. 10%)
 evitarea unei intervenţii secundare în circa o treime din cazuri
 în cazul apariţiei stenozelor secundare, acestea pot fi rezolvate endoscopic
 în cazul în care se impune uretroplastia tardivă, aceasta este mai facilă
tehnic atunci când uretra şi prostata sunt aliniate.
Dezavantajele acestei abordări terapeutice sunt determinate de incidenţa crescută a
disfuncţiei erectile şi a incontinenţei, comparativ cu reconstrucţia amânată.

În literatură este descrisă o mare varietate de tehnici de realiniere uretrală, fapt care
nu permite o comparaţie adecvată cu procedeele de reparare tardivă.
Aceste tehnici includ:
 ascensionarea unei sonde uretrovezicale prin zona afectată
 realinierea uretrală endoscopică utilizând endoscoape rigide şi flexibile şi
fluoroscopia biplan
 evacuarea hematomului pelvin şi disecţia apexului prostatic (cu sau fără
anastomoză la acest nivel) pe cateter uretral.
 tracţionarea cateterului sau sutură perineală cu tracţionarea prostatei în
poziţia iniţială.

Tratamentul rupturii complete a uretrei posterioare a cunoscut progrese semnifi-

cative în ultima decadă. În absenţa indicaţiilor explorării imediate, refacerea uretrală poate
fi efectuată prin uretroplastie primară amanata. Comparativ, cistostomia suprapubiană
efectuată în vederea uretroplastiei amânate s-a asociat cu o rată a stricturilor de 97%, a
incontinenţei de 4% şi a impotenţei de 19%. Riscul de restrictură după uretroplastie
anastomotică amânată a fost mai mic de 10% (Lynch, 2007). Aceste date susţin faptul că
uretroplastia perineală într-un singur timp, amânată la minimum 3 luni după traumatism,
rămâne tratamentul „gold standard” în rupturile complete ale uretrei posterioare.
Rupturile uretrei posterioare pot fi tratate şi prin incizie endoscopică amânată.
Indicaţiile acestei proceduri sunt limitate la cazurile cu defect uretral scurt, col vezical
normal şi dislocare minimă a prostatei şi uretrei bulbare proximale. Dezavantajul major al
procedurii constă în rata crescută de restenozare, uretrotomia optică iterativă fiind
necesară în peste 80% din cazuri.

Tratamentul traumatismelor uretrei anterioare

Leziunile parţiale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubiană
sau cateterizare uretrală. Cistostomia suprapubiană are avantajul că, pe lângă derivaţia
urinei, evită manipularea uretrală.
 V.6 Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii ale rupturilor uretrale sunt reprezentate de:

 strictură uretrală posttraumatică

 disfuncţie erectilă
 incontinenţă urinară
 fistule uretrale
 infecţii urinare
 litiază vezicală
 retenţie de urină.
Stricturile uretrale posttraumatice recidivate se tratează prin uretrotomie internă optică sau
uretroplastie.

VI. Traumatismele organelor genitale externe

Traumatismele organelor genitale externe sunt mai frecvente la bărbaţi, atât datorită
cauzelor anatomice, dar şi datorită expunerii crescute la violenţe, accidente rutiere, etc.

Incidenţa maximă a acestor traumatisme se înregistrează la bărbaţii cu vârsta cuprinsă între

15 şi 40 de ani. Totuşi, circa 5% dintre acestea survin la copii cu vârsta sub 10 ani ( Monga, 1996).
Aproximativ 80% din traumatismele organelor genitale externe sunt traumatisme închise, circa 20%
fiind leziuni penetrante.
A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat

VI.1 Traumatismele peniene

Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de hematoame
sau echimoze locale (fig.41).
Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura corpilor
cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forţată a
penisului aflat în stare de erecţie.
Ruptura corpului cavernos poate fi explorată atât clinic, cât şi imagistic. Din punct de
vedere clinic, după traumatism apare durererea locală intensă şi detumescenţa peniană.
Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian voluminos, care poate difuza spre
peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi superior şi anterior spre zonele de inserţie ale
fasciei coracoclaviculare. Penisul este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în
saxofon”.
Imagistic, ecografia peniană poate permite evidenţierea soluţiei de continuitate la
nivelul albugineei. Rezonanţa magnetică nucleară şi cavernosografia pot contribui la
precizarea diagnosticului prin identificarea leziunilor, stabilind astfel oportuni-tatea
intervenţiei chirurgicale (Uder, 2002). RMN permite şi evaluarea eventualelor leziuni
asociate.
Prin flexia forţată a penisului în erecţie se poate produce şi ruptura ligamentului
suspensor. Aceasta se manifestă clinic prin durere la baza penisului. Examenul clinic
evidenţiază prezenţa unui hematom de dimensiuni reduse sau absenţa acestuia, în
contrast cu hematomul voluminos care apare în cazul rupturii corpilor cavernoşi.
Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării.
 Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii în vârstă
la care se aplică dispozitive pentru incontinenţă urinară. Clinic, penisul este tumefiat,
cianotic, dureros.
A fost descrisă şi smulgerea sau amputaţia peniană prin accidente de muncă.
După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul
arterial.

Tratament
Prezenţa hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi şi
detumescenţa imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. În aceste situaţii, se
recomandă administrarea de analgezice nonsteroidiene şi gheaţă local.
În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de
urgenţă cu sutura tunicii albuginee. Adoptarea unei atitudini conservatoare este
contraindicată datorită incidenţei crescute a complicaţiilor, incluzând abcesul penian,
rupturile parţiale de uretră, care pot fi omise, încurbare peniană sau hematomul
persistent, care pot necesita intervenţie chirugicală.
Ruptura ligamentului suspensor necesită sutură chirurgicală, pentru a asigura
stabili-tatea penisului în timpul contactului sexual.
Tratamentul strangulării peniene are caracter de urgenţă şi constă în îndepărtarea
agentului cauzal. În cazurile în care nu se intervine rapid poate apărea gangrena peniană.
În cazurile foarte grave amputaţia peniană reprezintă singura alternativă terapeutică.
Priapismul arterial poate fi tratat prin embolizarea arterei dorsale de pe partea
afectată.

VI.2 Traumatismele scrotului

Contuziile scrotale pot provoca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni ale
peretelui scrotal.
Dislocarea se poate produce:
 subcutanat, cu localizarea suprafascială a testiculului
 intern, testiculul fiind poziţionat la nivelul orificiului inghinal extern, a
canalului inghinal sau abdominal.
Ruptura testiculară survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale (Cass, 1991).
Aceasta poate fi produsă prin compresia testiculului de către agentul vulnerant de ramul
pubian inferior sau simfiza pubiană, producându-se ruptura tunicii albuginee. Pacienţii
prezintă durere intensă, greaţă, vărsături. Examenul clinic decelează mărirea de volum a
scrotului cu hematom important, fără a se putea diferenţia testiculul şi epididimul.
Ecografia scrotală poate fi utilă pentru a decela cauza intra sau extratesticulară a
sângerării, dar ea nu trebuie să înlocuiască sau să întârzie intervenţia chirurgicală.
Acurateţea investigaţiei poate fi crescută prin utilizarea modulului Doppler color şi
duplex, care oferă date asupra perfuziei testiculare.
CT şi RMN pot fi utile în evaluarea traumatismelor scrotale, deşi rezultatele
publicate nu evidenţiază o creştere a ratei de detecţie a rupturii testiculare.
Alte leziuni ale conţinutul scrotal sunt reprezentate de:
 hematom interstiţial testicular fără ruperea albugineei
 hematom epididimar.
 hematom funicular.
 Tratament
Contuziile scrotale pot determina apariţia unui hematocel important fără ruptură
testiculară. Tratamentul conservator, constând în pansament compresiv, comprese reci şi
repaus, poate fi adoptat în cazul în care hematocelul are o dimensiune mai mică decât
triplul testiculului contralateral.
Indicaţiile intervenţiilor secundare sunt determinate de infecţie şi durere locală. S-a
demonstrat că intervenţia precoce determină o rată de prezervare a testiculului de peste
90%, în timp ce în cazul intervenţiilor tardive rata orhidectomiei este cuprinsă între 45% şi
55%.
La pacienţii cu ruptură testiculară, explorarea chirurgicală cu excizia parenchi-mului
testicular necrotic şi închiderea albugineei este obligatorie. Aceasta asigură o rată crescută
de prezervare a testiculului şi o funcţie endocrină normală. În cazul în care acest lucru nu
este posibil,este indicată efectuarea orhidectomiei.
Dislocarea traumatică a testiculului poate fi rezolvată prin repoziţionare manuală.
De asemenea, este recomandată fixarea subcutanată secundară a funiculului
spermatic. În cazul în care nu poate fi efectuată repoziţionarea manuală, este indicată
efectuarea orhidopexiei.
Leziunile penetrante ale scrotului necesită explorare chirurgicală cu debridarea
ţesuturilor neviabile. În funcţie de extensia leziunilor se impune reconstrucţia primară a
testiculului şi scrotului. În cazul rupturii complete a cordonului spermatic, la pacieţii stabili
se poate practica realinierea fără vasovasostomie (Altarac, 1993). Aceasta poate fi efectuată
într-un timp secundar prin tehnici de microchirurgie.
La pacienţii cu distrucţie extensivă a tunicii albuginee, se poate realiza acoperirea
defectului cu un flap de tunică vaginală.
La pacienţii instabili sau la cei la care nu poate fi efectuată operaţia reconstructivă
se recomandă orhidectomia.

B. Traumatismele organelor genitale externe la femeie

Traumatismele organelor genitale externe la femeie sunt rare. Cele mai frecvente
sunt leziunile traumatice vulvare survenite în cursul naşterii, care au o incidenţă de 1:310
naşteri. Prezenţa hematomului vulvar se asociază adesea cu leziuni vaginale, pelvine sau
abdominale.
Prezenţa sângerării la nivelul introitusului vaginal impune explorări clinice şi
paraclinice suplimentare pentru a exclude o leziune vaginală.
Asocierea frecventă a afectărilor asociate impune evaluări imagistice prin CT sau
RMN. La pacientele la care aceste explorări nu pot exclude prezenţa leziunilor asociate sau a
sângerărilor intraperitoneale se recomandă laparoscopie.

Tratament
La pacientele cu hematom vulvar, fără afectări asociate ale vezicii urinare, se
recomandă cateterizare uretrovezicală. În cazul existenţei unor leziuni vezicale este
indicată cistostomia suprapubiană.
În majoritatea cazurilor, hematoamele vulvare nu necesită intervenţie chirurgicală.
La pacientele stabile hemodinamic, este indicată tratament antibiotic, antiinflamator şi
antialgic, în timp ce instabilitatea hemodinamică impune intervenţia chirurgicală în urgenţă.
Leziunile vulvare impun sutură după debridarea zonelor devitalizate.