17.

Pionefritele și abcesul renal

Definiţie. Pionefrita este infecţia supurativă limitată la nivelul parenchimului renal.

După insămânţarea microbiană a parenchimului renal (pe cale hematogenă sau prin meca-
nism canalicular ascendent), embolii septici urmează următoarele căi evolutive:
 Abcese corticale (microabcese, distribuite difuz)
 Abcese corticomedulare (abcese mari, cu caracter focal)

Etiopatogenie – epidemiologie. După sursa de provenienţă a germenilor incriminaţi

în producerea pionefritelor, acestea din urmă se împart în două categorii:
1. Abcese renale metastatice, produse prin diseminarea hematogenă a germenilor dintr-
un focar infecţios situat la distanţă, agentul etiologic cel mai frecvent incriminat fiind
stafilococul auriu. Aceste abcese au tendinţa de a fi de mici dimensiuni şi cu caracter
multifocal (forma miliară).
2. Abcese renale secundare unei infecţii urinare (pielonefrita acută complicată, pio-
nefroza), în acest caz germenii cauzatori fiind bacili aerobi, Gram-negativi, (E. coli,
Klebsiella, Proteus), mecanismul incriminat fiind ascendent. În acest caz, abcesele sunt
de dimensiuni mai mari şi tind să fie unice (Schaeffer şi colab., 2002; Vourganti şi colab.,
2006; Willard şi colab., 2005).
Însămânţarea rinichiului cu germeni Gram-negativi din torentul sangvin se poate
produce, dar este puţin probabilă a fi modalitatea de producere a abceselor renale, existând
câteva elemente ce pledează pentru acest aspect:
 clinic, nu există date care să ateste prezenţa septicemiei cu Gram-negativi, care să
preceadă formarea abceselor renale
 este imposibilă inducerea experimentală a pielonefritei, prin inocularea în sânge a
bacteriilor Gram-negative, dacă unitatea renală este indemnă. Infecţia se produce în
cazul coexistenţei obstrucţiei complete sau traumatismului renal.
Contaminarea cu germeni Gram-negativi ce produc abcese renale, se face pe cale
urinară, ascendentă, procesul infecţios grefându-se pe leziuni renale preexistente (sechele
ale puseelor pielonefritice, obstrucţii generate de calculi). Două treimi din pacienţii cu
abcese renale prezintă litiază sau alte leziuni renale(
Abcesele formate prin însămânţarea pe cale hematogenă tind să se cantoneze
preponderent la nivelul cortexului renal (abcese renale corticale), pe când cele de origine
urinară se localizează la nivel cortical şi medular (abcese renale corticomedulare).
Posibile cauze de abces corticomedular pot fi:
 infecţii de tract urinar cu caracter recurent (66 %)
 calculi renali (30 %)
 antecedente de manipulări endourologice
 refluxul vezicoureteral
 cistopatia diabetică (50 %)
 pielonefrita xantogranulomatoasă (Willard şi colab., 2005).
Anatomia patologică. Macroscopic. Abcesele renale, fie că se prezintă sub formă
diseminată sau focală, se prezintă ca zona de inflamaţie supurativă, circumscrisă,
cantonată la nivelul parenchimului renal. La nivelul focarului inflamator, capsula este
îngroşată, edemaţiată sau fibrozată, aderentă la zona de parenchim renal subiacent. Pe
suprafaţa de secţiune, leziunea este circumscrisă, rotundă sau ovalară. Pot exista traiecte
fistuloase între cavitatea abcesului şi ţesutul perirenal, sau sistemul pielocaliceal. Conţinutul
abcesului este format din material necrotic, ce prezintă diferite grade de lichefacţie
purulentă.
Microscopic. Zona centrală este compusă din detritusuri necrotice, neutrofile,
bacterii. Periferia este reprezentată de o zonă reactivă, inflamatorie, care, în funcţie de
vârsta procesului infecţios, îmbracă aspecte de la hiperemie, până la ţesut fibrocicatriceal
Clinica abcesului renal. Anamnestic, este importantă identificarea comorbidităţilor
care ar putea agrava evoluţia bolii (diabet zaharat, imunosupresie). Majoritatea pacienţilor
prezintă antecedente de infecţii urinare recurente, litiază renală sau intervenţii endo-
urologice. În cazul abceselor metastatice, pacientul poate relata existenţa unui focar
infecţios în antecedente.
Ulterior urmează perioada de latenţă, ce poate dura între 1-8 săptămâni, după care
se instalează simptomatologia urinară. Focarul infecţios primar poate avea orice localizare
(furunculoza cutanată, abuz de droguri administrate intravenos). Alte localizări frecvente
sunt cavitatea bucală, plămânii şi vezica urinară
Pacientul se prezintă cu febră, frisoane, dureri abdominale şi lombare şi ocazional
scădere în greutate şi stare generală alterată. În plus, pot exista simptome ale unei infecţii
de tract urinar (disurie, polachiurie, dureri hipogastrice) (Vourganti şi colab., 2002).
Ocazional, simptomatologia este nespecifică, estompată şi duce la întârzierea diagnosticului,
care devine evident la explorarea chirurgicală, sau, în cazurile severe, la necropsie
(Anderson şi McAninch, 1980). Decelarea unei nefromegalii este posibilă. Infecţiile urinare
complicate, asociate cu staza urinară, calculi urinari, graviditate, vezică neurogenă şi
diabet zaharat, predispun la formarea de abcese renale (Anderson şi McAninch, 1980). În
concluzie, putem enunţa că nu există un ansamblu de manifestări clinice caracteristice în
abcesele renale.
Explorări paraclinice. Analize de laborator. Pacientul cu abces renal prezintă hiper-
leucocitoză cu neutrofilie. Hemoculturile sunt de obicei pozitive. Piuria şi bacteriuria
lipsesc, întâlnindu-se doar în situaţia în care există o comunicare între cavitatea abcesului
şi sistemul pielocaliceal. Uroculturile sunt sterile în aproape toate cazurile de abcese renale
metastatice şi sunt pozitive în 30 % din cazurile de abcese renale cu germeni Gram-negativi
(Dembry şi Andriole, 1997). Deoarece germenii Gram-pozitivi ajung în parenchimul renal pe
cale sangvină (în cursul septicemiilor stafilococice), uroculturile în acest caz sunt fie sterile,
fie atestă prezenţa în urină a altor tipuri de germeni decât cei care determină abcesul. Când
agentul etiologic este un germene Gram-negativ, uroculturile sunt pozitive pentru acelaşi
germene
Investigatii imagistice.
Radiografia renovezicală simplă. Pe RRVS rinichiul apare ca mărit de volum, difuz sau
circumscris, prezentând un contur şters (Nubert şi colab., 1982). Umbra psoasului este
ştearsă. Scolioza lombară este adesea prezentă, concavitatea coloanei vertebrale fiind
îndreptată către rinichiul interesat de procesul supurativ (Schaeffer şi colab., 2002). Pe
RRVS mai pot fi prezente imagini de calculi radioopaci, care pot reprezenta cauza abcesului
renal.
Urografia intravenoasă. Semnele urografice întâlnite în abcesele renale depind atât
de natura, cât şi de durata procesului infecţios. Uneori, este dificil de diferenţiat un abces
renal incipient (mai ales când este de mici dimensiuni), de o pielonefrită acută. Din cauza
lipsei fixării substanţei de contrast la nivelul unui abces constituit, vechi, pe UIV apare o
„leziune înlocuitoare de spaţiu”. În situaţia în care se realizează o fistulizare în căile
excretorii, prin pătrunderea substanţei de contrast din sistemul pielocaliceal, cavitatea
abcesului se opacifiază retrograd, prezentând un contur regulat şi pereţi netezi (Nubert şi
colab., 1982). În cazul abceselor cronice, caracterele urografice întâlnite sunt cele ale unei
mase lezionale renale, ce generează compresiunea şi dislocarea grupurilor caliceale şi/sau
a bazinetului renal (Schaeffer şi colab., 2002; Nubert şi colab., 1982). Există şi situaţii în care
urografia este de aspect normal, în special în cazul abceselor dezvoltate la nivelul valvelor
anterioară sau posterioară ale rinichiului, care nu produc efect compresiv (Schaeffer şi
colab., 2002).
Ultrasonografia renală. - Aspectul tipic este de „formaţiune înlocuitoare de spaţiu”
intraparenchimatoasă, cu conţinut hipoecogen sau transonic. Periferia abcesului este greu
de delimitat în faza acută a bolii, iar parenchimul renal perilezional se prezintă ca şi
edematos (Fiegler, 1983). Evolutiv, pe măsură ce abcesul se organizează şi dezvoltă o
pseudocapsulă, devine mai bine definit la examenul ecografic. Existenţa de aer în interiorul
abcesului (imagini hiperecogene cu con de umbră posterior) sugerează contaminarea cu
bacterii anaerobe.
Diferenţierea ecografică a abceselor de tumorile renale poate fi dificilă sau
imposibilă în unele cazuri
Examenul computer-tomografic. Datorită delimitării precise a ţesuturilor la
examenul CT, acesta reprezintă metoda de elecţie în identificarea abceselor renale!
Aspectul tipic este de formaţiuni bine delimitate, cu densitate mică, atât înainte, cât şi după
administrarea substanţei de contrast (materialul purulent nu captează substanţa de
contrast). La fel, ca şi în cazul ecografiei, aspectele decelate variază, în funcţie de stadiul
evolutiv al bolii.
în stadiile iniţialemărirea rinichiului şi zone focale cu densitate mică.
a câteva zile de la instalarea procesului infecţios, la periferia abcesului se schiţează
un perete gros, fibrozat.
În cazurile abceselor cu evoluţie îndelungată imagini rotunde sau ovalare, cu
densitate mică, posibil septuri intracavitare, planurile de proximitate fiind slab delimitate
şi fascia Gerota este îngroşată.
La periferia abcesului se vizualizează o zonă inelară („semnul inelului”), ce captează
substanţa de contrast activitate inflama-torie activă la acest nivel, hipervascularizată, ce
captează substanţa de contrast
Diagnostic pozitiv. Diagnosticul pozitiv se stabileşte în urma coroborării manifestă-
rilor clinice, cu semnele ecografice şi computer-tomografice, puncţia ghidată (ecografic
sau CT) confirmând diagnosticul prin evacuarea de puroi.
Diagnostic diferenţial. Diagnosticul diferenţial se face în principal cu alte forme de
infecţii: pionefroza, abcesele perirenale, pielonefrita acută, hidronefroza infectată. O
entitate faţă de care abcesul renal poate fi adesea greu de diferenţiat este tumora renală.
Există şi alte afecţiuni nonurologice ce trebuie excluse atunci când suspectăm
prezenţa unui abces renal. Astfel, intră în discuţie posibile cauze de abdomen acut ce pot
mima pionefrita: apendicita acută, ulcerul perforat, colecistita acută, abcesele
intraperitoneale şi altele.
Evoluţie. Prognostic. Complicaţii. Abcesele renale pot îmbrăca o multitudine de
aspecte evolutive. În cazul abceselor mici, este posibilă resorbţia acestora, sub tratament
antibiotic.
 Abcesele mari, neglijate, se pot complica, în ordinea gravităţii, cu pionefroză – prin
deschiderea într-un sistem pielocaliceal obstruat şi cu abcese perinefretice – prin
deschiderea în spaţiul perirenal şi septicemie cu şoc toxicoseptic. Prognosticul este
favorabil în cazul diagnosticului precoce, urmat de iniţierea unui tratament corespunzător.
Tratament. Deşi tratamentul clasic al abceselor renale este reprezentat de drenajul
percutanat sau prin lombotomie minimă, există dovezi ce susţin că în cazul abceselor sub 3
cm în diametru tratamentul antibiotic parenteral succedat de urmărirea atentă a
pacientului, poate constitui o soluţie curativă definitivă atâta vreme cât se iniţiază precoce
în evoluţia bolii, evitându-se astfel manevrele terapeutice invazive.
Selectarea tratamentului antibiotic empiric este dependentă de prezumţia prove-
nienţei germenilor incriminaţi. Astfel, în cazul abceselor metastatice ce survin cel mai
frecvent în cursul septicemiilor stafilococice, antibioticele de elecţie sunt penicilinele rezis-
tente la penicilază, in caz de antecedente alergice la administrarea de peniciline, se optează
pentru o cefalosporină sau vancomicină.
În cazul abceselor cu provenienţa dintr-o infecţie de tract urinar, se optează pentru
cefalosporine de generaţia a III-a şi a IV-a, fluorochinolone şi aminoglicozide.
Terapia antibiotică specifică este iniţiată în momentul depistării agentului etiologic
(culturi din puroiul evacuat prin puncţie). O evoluţie nefavorabilă sub tratament antibiotic
ridică suspiciunea unui diagnostic eronat (abces perirenal) sau a unei infecţii rebele la
terapie (germeni multirezistenţi)
Este imperios necesar ca în cazul obstrucţiei de tract urinar coexistente să se
asigure un gest de drenaj urinar.
Tratamentul prin puncţie percuatanată (eco- sau CT-ghidată) se adresează
abceselor cu diametrul cuprins între 3 şi 5 cm, sau abceselor ce survin la pacienţi cu
imunosupresie (în special cei cu diabet zaharat), sau în cazul lipsei de răspuns la
chimioterapie.
Drenajul chirurgical, realizat prin lombotomie, rămâne procedeul de elecţie în cazul
majorităţii abceselor renale cu diametrul mai mare de 5 cm (Schaeffer şi colab., 2002).
Nefrectomia poate intra în discuţie în cazul abceselor mari, extensive ce compromit
integritatea morfofuncţională a unităţii renale.