Infectiile specifice ale aparatului urogenital

(tuberculoza urogenitala - T. U. G.)

Frecventa tuberculozei este destul de mare in intreaga lume, determinand 3 milioane

de decese annual, din care 3-4% prin tuberculoza urogenitala. In Romania, incidenta este
oarecum constanta (3/100.000 in 1970 comparativ cu 5/100.000 in 1994). Incidenta
tuberculozei renale este maxima intre 20-40 ani, este rara la copil si mai putin frecventa la
varstnici.

PATOGENIE Tuberculoza urogenitala reprezinta localizarea unei boli generale, ea

nu este o boala de organ, ci o boala de aparat. Studiul separat al tuberculozei la fiecare din
organele aparatului urogenital este impus de necesitati didactice.
Tuberculoza renala este intotdeauna secundara si are un cic1u evolutiv care incepe de la
patrunderea bacilului Koch in organism, pana la instalarea ftiziei cronice.
Bacilul Koch (B.K.) patrunde in organism in perioada copilariei, san a adolescentei si
numai exceptional la o varsta inaintata. Calea de patrundere in organism este aerogena (prin
inhalatie) sau, mai rar, digestiva (Calmette).
Tuberculoza aparatului genitala la barbat poate fi secundara atingerii tuberculoase a
aparatului urinar, sau reprezinta o metastaza hematogena tuberculoasa cu punct de plecare
dintr-un focar pulmonar san extrapulmonar.

CICLUL INFECTIEI TUBERCULOASE (Schema Ranke)

1. Perioada primara sau de invazie apare la un organism nesensibilizat, cand se
produce prima infectie tuberculoasa localizata de obicei in plamani (95% din cazuri), unde se
realizeaza "complexul primar" : sancrul de inoculaee intr-o alveola pulmonara, limfangita si
adenopatia satelita.
Rareori leziunea primordiala poate fi intestinala. Niciodata nu s-a observat o leziune de
primoinfectie la nivelul aparatului urogenital.
Este etapa caracterizata printr-o stare de hipersensibilitate (alergie), ca urmare a absentei
rezistentei specifice.
In mod obisnuit, complexul ganglio-pulmonar se cicatrizeaza prin inchistare sau calcificare.

2. Perioada secundara - se manifesta prin diseminari bacilare. Ganglionii mediastinali

nu reusesc sa formeze un baraj eficace in calea B.K. si acestia scapa in circulatia pulmonara,
apoi in cea generala. Este inceputul fazei bacilemice in ciclul infectiei tuberculoase, in care se
produce diseminarea b.K. din focarul primar, fie pe cale sanguina (bacilemie), fie pe cale
limfatica (embolica). La nivelul plamanilor apar metastaze hematogene cu sediul apical si
subpleural.
Diseminati in circulatia generala, bacilii pot coloniza, dand localizari tuberculoase
extrapulmonare, care caracterizeaza perioada secundara. In ordinea aparitiei lor, acestea sunt:
seroase, osteo-articulare, ganglionare, cutanate. TBC renala apare la sfarsitul perioadei
secundare. Nu este exclusa insa aparitia ei si si in fazele de inceput ale acestei perioade.
3. Perioada tertiara - se manifesta prin aparitia leziunilor tuberculoase extensive, fibre
si ulcero-cazeoase, care caracterizeaza ftizia, boala localizandu-se la un singur organ, cel mai
frecvent la plaman (perioada de ftizie).
In concluzie, localizarea renala are loc pe cale hematologica, cu 2 faze de evolutie anatomo-
clinice: faza parenchimatoasa (inchisa) si faza ulcero-cazeoasa (deschisa). TBC renala odata

1
deschisa, intereseaza toate segmentele aparatului urinar. Leziunea renala initiala intereseaza
apoi caile urinare si organele genitale.
Alti autori afirma ca tuberculoza urinara (T.U.) si tuberculoza genitala (T.G.) la barbat sunt
doua determinari hematogene independente, avand origine comuna in complexul primal.
Ambele au o faza parenchimatoasa si evolueaza concomitent sau separat.

ANATOMIA PATOLOGICA
Tuberculoza renala. Leziunile tuberculoase renale initiale (foliculul si granulatia) au
sediul in corticala. Caracteristica lor este tendinta spontana la vindecare prin cicatrizare.
Este stadiul care poarta numele de T.B.C. renala parenchimatoasa (inchisa).
lntr-un numar redus de cazuri se produc leziuni necrotice care evolueaza extinzandu-se in
"pata de ulei" spre medulara. In aceasta zona sarac vascularizata, cu hipertonie crescuta,
tendinta de cicatrizare a leziunilor nu mai are loc si de aici evolutia se face pe cale
canaliculara, limfatica si prin continuitate, producandu-se invazia papilelor, cu fistulizari in
calice. Este cea de a doua etapa a T.B.C. renala parenchimatoasa (deschisa), cand leziunile
ulcero-cazeoase din parenchim se deschid in caile urinare. In continuare sunt afectate
segmente inferioare rinichiului: bazinet, ureter, vezica, uretra, prostata si organele genitale.
Tuberculoza se propaga descendent in caile urinare si ascendent in caile genitale (Cayla).
Evolutia leziunilor este rezultatul intrepatrunderii a doua procese in cadrul inflamatiei
tuberculoase: cazeificarea, un proces specific cu tendinta distructiva si scleroza un mod de
reactie nespecifica a tesutului conjunctiv. La nivelul parenchimului renal, prostata, testicul,
procesul inflamator se manifesta prin cazeificarea foliculilor tuberculosi, ceea ce duce la
formarea de caverne sau abcese tuberculoase. In schimb, la nivelul cailor urinare, procesul
inflamator specific trece prin doua faze: de infiltratie si sc1eroza.
Tuberculoza bazinetului - procesul inflamator intereseaza toate tunicile, transmitandu-se si
tesutului peripielic, constituind-o pielita cu peripielita scerolipomatoasa stenozata.
Tuberculoza ureterului are doua localizari specifice, la nivelul jonctiunii pieloureterale (JPU)
si la nivelul ureterului juxtavezical, unde procesul inflamator specific produce infiltratie si
stenoza, cu dilatatia in amonte a conductului.
Tuberculoza vezicii. Leziunile mucoase initiale, specifice (granulatia si ulceratia) sunt
reversibile la inceput. In faze avansate ele se extind in profunzime, interesand totalitatea
peretelui vezical. Detrusorul se sc1erozeaza impreuna cu perivezica si se retracta definitiv
(vezica mica organica). Retractia se face pe seama partii mobile, trigonul fiind de obicei
respectat; rareori se retracta si trigonul- Sc1eroza detrusorului duce la alterarea ureterelor
terminale, staza si dilatatie in amonte, cu alterarea treptata a functiei renale si instaurarea
uremiei.
Tuberculoza prostatei. Indiferent de poarta de intrare (urogena san hematogena), b.K.
determina aparitia de granulatii periacinoase, care prin conglomerare si cazeificare
(parenchim) formeaza caverne, a caror continut fistulizeaza in ureter. Ele reprezinta focare de
insamantare pentru veziculele seminale, epididim si testicul.
Tuberculoza epididimului, cea mai frecventa localizare a T.G., are sediul de electie la nivelul
capului. Leziunile care intereseaza intreg epididimul realizeaza aspectul de "creasta de coif'.
Leziunile evolueaza subacut sau cronic. Evolutia se face spre cazeificare.
Tuberculoza testiculului este de obicei rezultatul extinderii prin continuitate de la epididim si
exceptional a insamantarii directe hematogene. Evolutia se face spre cazeificare sau abcedare,
cu fistulizare nesistematizata.

SIMPTOMATOLOGIE Faza de tuberculoza renala inchisa este oligosimptomatica sau

asimptomatica in perioada corticala. In faza leziunilor medulare, cand granulatiile sau
foliculii tuberculolsi au tendinta la cazeificare exista semnele generale de impregnare

2
bacilara: subfebrilitate, astenie, fatigabilitate, cefalee, inapetenta, transpiratii nocturne.
Laborator: VSH crescut, IDR pozitiva. Urinile sunt clare cu sediment normal sau cu
leucociturie si hematurie.
Examenul de urina poate descoperi o albuminurie persistenta.
Prezenta izolata a b.K in urina constituie uneori singura manifestare a TBC renala inchisa.
In faza tuberculozei renale deschise (TBC urinara) nu exista semne specifice. Pe primul plan
se gasesc simptomele cistitei tuberculoase (polakiurie nocturna, in a doua jumatate a noptii,
durerea la mictiune si piuria sterila). Polakiuria poate deveni foarte intensa (mictiuni la
intervale mici), simuland chiar incontinenta.
Simptomatologia renala este mai clara.
- Hematuria totala este un semn precoce, dar rar al leziunilor renale. In fazele tardive de
boala, ea este terminala si are origine vezicala.
- Durerea lombara surda si tranzitorie este deseori semnalata.
- Rinichiul mare denota o hidronefroza sau o pionefroza TBC.
- HTA sau mai rar hiperazotemie (leziuni bilaterale avansate).
Tuberculoza genitala masculina are doua forme :TG superficiala (epididimita TBC) si TG
profunda (prostato-seminala).
Epididimita TBC poate fi cronica de la inceput (noduli unipolari sau bipolari, mai rar
afecteaza intreg epididimul); uneori este mascata de hidrocel; subacuta cu dureri si
subfebrilitati si acuta cu durere vie, febra si local semnele inflamatiei. Forma subacuta sau
acuta devine in cele din urma cronica. Cronica de la inceput sau secundar poate supura. Din
puroi se izoleaza b.K. Canalul deferent are ingrosari nodulare etajate cu aspect de "sirag de
margele".
Conform aforismului lui Legueu "orice bolnav cu tuberculoza genitala a avut, sau va avea o
tuberculoza renala", o epididimita cronica izolata, chiar fara semne clinice, bacteriologice sau
UIV, daca nu este o complicatie a unei infectii urinare trebuie considerata cu mare
probabilitate de origine specifica.
TBC prostato-seminala - aparatul genital la barbat este prins in intregime, nu numai
testiculul sau epididimul. Gil Vernet a demonstrat primordialitatea localizarii prostatice a
tuberculozei, de unde inflamatia ajunge sa prinda conductele. Propagarea se realizeaza nu
numai canalicular ci si pe cale limfatica. Asa se explica bilateralitatea leziunilor in aparatul
genital, prostata fiind o "placa turnanta" a raspantiei genitale.
Tuseul rectal nu deceleaza cu regularitate leziunile, prostata poate fi normala, alteori poate
prezenta noduli izolati, sau este in totalitate scleroasa. Prostata scleroasa contribuie la
realizarea sclerozei de col vezical. Vezicula seminal a poate fi palpata, este maritia si
indurata.
DIAGNOSTIC Nu este usor, deoarece, tuberculoza urogenitala (TUG) poate evolua
lent, torpid, tara manifestarile clinice caraeteristice.
Diagnosticul se sprijina pe o anamneza atenta, care evidentiaza antecedentele tuberculoase si
orice infectie urinara rebela la tratament. Se asociaza un examen clinic atent al aparatului
respirator, osos, urinar si genital si al sistemului ganglionar. Esential pentru diagnostic este
izolarea b.K. din leziune.
Investigatii de laborator .
. Examenul de urinii. Caraeteristic in TUG este piuria, acida si sterila. Uneori este prezenta
hematurie microscopica. Se poate identifica in 20% din cazuri b.coli, ce determina infectii
urinare recidivante. Piuria se exploreaza prin proba Addis, este normala in faza
parenchimatoasa (2000 leucoeite/minut), ajunge la valori semnificative, lara a atinge cifre
peste 1 OOOO L/minut ca in infectiile nespecifice.
. Prezenta b.K. - pentru evidentierea aeestuia se proeedeaza la 3-5 recoltari de probe urinare,
care se insamanteaza pe mediul Lowenstein-Jensen si se inoculeaza la cobai.

3
Baciloscopia directii - coloratia Ziehl-Nielsen: b.K.este un germ en acido-alcoolorezistent.
Este metoda eea mai rapida si mai ieftina; b.K. poate fi confundat eu b. smegmei.
Culturile pe medii speciale, desi se citesc numai dupa 5-6 saptamani, au avantajul de a
determina tipul bacilului, si mai ales sensibilitatea la tuberculostatice.
. VSH este moderat marita;
. Testul la tuberculina- injectare intradermica. Se dezvolta o reactie inflamatorie la locul de
injectare dupa 48-72 de ore, daca are minim 10 mm diametru se considera ca test pozitiv.
Inseamna ca pacientul a fost infectat tubereulos, dar nu inseamna ca are tuberculoza activa;
. Explorarea functiei renale - in leziunile unilaterale functia renala globala este pastrata.
. Cistoscopia - leziunile specifice glint granulatiile inconjurate de un halou rosiatic, localizat
in jurul au de partea bolnava, sail la nivelul ealotei. Ulceratiile, rezultatul exfolierii
granulatiilor au acelasi sediu si pot fi sincrone cu granulatiile;
. Explorarea radiologica este esentiala si indispensabila atat pentru diagnostic cat si pentru
urmarirea rezultatului tratamentului.

a) RRVS - identifica modificarea conturului renal (micsorat de atrofia TBC, marit neregulat
in pionefroza TBC), sau calcificari ureterale, vezicale, deferento-veziculare. Ea poate decela
de asemenea existenta unui morb Pott.
b) UIV - arata modificari morfofunctionale urinare si descopera alterarile produse de procesul
tuberculos in aparatul urogenital.
Modificari pielo-caliceale - existii trei tipuri de leziuni izolate sau combinate: stenoze,
dilatatii, ulceratii si caverne . Stenozele sint ingustari ale conductelor (calice) sau ale
bazinetului, urmare a vindecarii prin scleroza. Conductele apar subtiate, sau uneori chiar
dispar, cand se vorbeste de "excluderea" cavitatii respective sau "amputatie", cind calicele nu
este vizibil.
Deasupra zonelor stenozate, cavitatile se dilata progresiv; calicele se rotunjesc si apar "bule"
caliceale sau calice in "maciuca" . Marginile acestora sint regulate sau festonate, ulcerate,
unde se deschid mici traiecte care conduc la o caverna situata in parenchim, care apare
umpluta neomogen, spre deosebire de calicele dilatat.
Prin inchiderea completa a unei tije caliceale apare excluderea cavitatii supraiacente, iar
calicele se termina in "spicul". Spre acest spin se retracta bazinetul, ureterul si restul calicelor,
constituind imaginea de "floare ofilita". Cand bazinetul este stenozat, iar tijele calicelor
principale sint de asemenea stenozate la nivelul deschiderii lor in bazinet, calicele fiind
dilatate, se realizeaza imaginea de "floare de margareta".
Sunt cazuri de leziuni incipiente, in care tija caliceala poate avea un aspect normal, dar zona
papilo-caliceala este erodata, festonata - "caria caliceala".
Cand procesul distructiv este avansat - pionefroza, cu compromiterea functiei renale,
substanta de contrast nu se mai elimina, rinichiul este "mut urografic".
Modificari ureterale. Deseori pentru o opacifiere mai buna sint necesare doze mai mari de
substanta de contrast. Ureterul apare de obicei cu peristaltica modificata, dilatat sau ingrosat,
rigid, cu zone stenozate, care ii dati un aspect moniliform.
Modificari vezicale - in fazele incipiente realizeaza vezica hipertona "crispata", dar inca
avand capacitate relativ normala. Hemivezica corespunzatoare partii afectate apare
contractata (semnul lui Freudenberg), nu se umple cu substanta de contrast (semnul
Constantinescu), axul median al vezicii este indreptat spre partea bolnava, fiind tractionata de
ureterul stenozat si scurtat (semnul Mussiani).
Vezica mica prin scleroza detrusorului, care isi mai mentine capacitatea pe baza trigonului
(neafectat) - "vezica trigonala", "vezica uretralizata", cand capacitatea vezicala este atat de
mica incat vezica si-o mareste pe seama uretrei posterioare care se largeste.

4
c) Ureteropielografia ascendenta (UPR), fiind mai invaziva, este mai rar folosita, cand
rinichiul este mut urografic sau in caz de stenoze ale extremitii distale a ureterului.
d) Pieloureterografia descendenta (PUD) - prin punctie renala percutanata se punctioneaza
rinichiul. Prin acul de punctie se poate aspira continutul renal, pentru diverse examene,
inclusiv pentru depistarea b.K., iar apoi introducand substanta de contrast se poate vizualiza
rinichiul si ureterul. Este o investigatie mai putin invaziva comparativ cu UPR.
e) Deferento-veziculografia. Arata deferentul, vezicule seminale dilatate, cu aspect anarhic si
defecte de umplere. Aspecte caracteristice de "frunza mancata de omizi", "perie de spalat
sticle", etc.
Uretrocistografia retrograda se utilizeaza mai rar pentru evidentierea leziunilor stenozante
ale uretrei posterioare, a geodelor si cavernelor tuberculoase prostatice; evidentiaza conturul
vezicii si un eventual reflux vezico-ureteral.
g) Angiografia este rar folosita.
h) lnvestigatia izotopica nu ofera date suplimentare testelor functionale renale si
investigatiilor radiologice amintite.
i) Biopsia vezicala este contraindicata in cistitele acute tuberculoase, poate aduce date
importante pentru diagnosticul de TUG.
j) Ecografia - are o valoare diagnostica limitata, dar este o investigatie utila de urmarire a
evolutiei bolii.
k) Tomografia computerizata - este folosita mai ales in diagnosticul unor imagini inlocuitoare
de spatiu si pentru evidentierea unor aspecte patologice prostato-seminale.

DIAGNOSTIC Singurul examen de certitudine este examenul bacteriologic cu

evidentierea b.K. prill baciloscopie directa, pe medii de cultura specifice si prin inocularea la
cobai. Intrucat elementele oferite de clinica sunt doar sugestive: piuria importanta, durabila,
recidivanta, in absenta unei cauze certe de intretinere (litiaza, anomalie congenitala, obstacol
subvezical, diverticuli), trebuie considerata cu mare probabilitate de origine TBc. Piuria, cu
toate caracteristicile ei trebuie insa interpretata ca fiind de origine specifica, numai in
contextul clinic.
Elementele oferite de radiologie sunt evocatoare, dar nu sint o certitudine. Rezultatul
examenului bacteriologic este decisiv.
Examenul histologic de asemenea, nu este o certitudine, leziunile histologice sunt posibil
tuberculoase, dar nu cu siguranta.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Se face cu numeroase afectiuni urinate in care

contextul clinic si rezultatele investigatiilor de laborator sunt hotaratoare.

EVOLUTIE, PROGNOSTIC Astazi TUG, datorita tratamentului tuberculostatic se

prezinta sub forme atenuante, putin evolutive si distructive.
Prognosticul leziunilor vezicale si epididimare recente este relativ bun, ele retrocedeaza
spontan sau sub tratament.

TRATAMENT Tratamentul TUG se bazeaza pe un diagnostic sigur, cu rezultat

bacteriologic cert, pozitiv si pe un bilant functional si lezional stabilit clinic si mai ales
radiologic. Tratamentul este medical in toate fazele bolii, tratamentul chirurgical se adreseaza
formelor distractive reconvertibile sub tratament medical (chirurgia de exereza) si sechelelor,
asa numita "boala a vindecarii" (chirurgia conservatoare).
TRATAMENTUL MEDICAL este tratamentul de baza in terapeutica TUG active, deoarece
tuberculoza este o boala generala a organismului, terapeutica medicala este indicata in orice
forma de localizare la nivelul aparatului urogenital. Constituie tratamentul de fond care are

5
drept scop vindecarea, stabilizarea si pregatirea leziunii pentru un eventual tratament
chirurgical radical, sau conservator.
Mijloacele de urmarire a eficacitatii tratamentului sunt: clinice (ameliorarea si disparitia
tulburarilor urinare, ameliorarea starii generale, etc), de laborator (scaderea sau normalizarea
valorilor leucocituriei minutate) si radiologice, in special urografia si ecografia care identifica
o serie de elemente morfologice, etc.
Tratamentul igieno-dietetic. Alimentatia trebuie sa fie variata, hiperglucidica si
hipercalorica. Trebuie suprimate alcoolul si condimentele. Dispensarizarea bolnavilor este
obligatorie, pentru control biologic si radiologic.
Tratamentul tonic general cuprinde un complex vitaminic format din vitamina C pentru
efectul antiinflamator in leziunile floride; Vitamina D2 asociata cu preparatele de Ca ; actiune
antiinflamatoare, cicatrizanta si vitamina B6 care mareste toleranta fata de tuberculostatice.
Tratamentul tuberculostatic. Conditiile unei chimioterapii corecte tuberculostatice sunt:
a) ameliorarea sensibilitatii la antibiotice a b.K. izolat;
b) cunoasterea eficientei dozelor, toxice si reactiilor secundare ale drogurilor;
c) ehimioterapia este de obicei asociata, tintita si prelungita;
d) certitudinea prizei medicamentelor;
e) controlul tratamentului.

Tuberculostaticele sunt impartite in trei grupe .

Tuberculostatice de ordinul I (majore); de ordinul II; de ordinul III Izoniazida (NIN)

Cic1oserina Viomicina Rifampicina Pirazinamida PAS Etambutol Kanamicina
Tratamentul de atac dureaza 2-:3 luni, zilnic, si consta din asocierea a trei medicamente.
Lattimer a propus asociatia HIN, Rifampicina si Etambutol. Dupa Gow, cele mai active
combinatii sunt cele care asociaza: HIN, Rifampicina si Pirazinamida, sau Pirazinamida cu
Rifampicina.
Dozele administrate sunt:
HIN -300 mg/zi
Rifampicina 450-600 mg/zi
Etambutol 900-1200 mg/zi
Pirazinamida 1000-2000 mg/zi
Izoniazida si Rifampicina sunt bactericide si bacteriostatice (actioneaza pe diviziune si
metabolism). Pirazinamida actioneaza eficient in mediul acid, patrunzand in macrofage, unde
germenul poate rezista. Etambutolul are o actiune de sterilizare mai slaba. La sfarsitul celor
trei luni se face un control obligatoriu: U.I.V., laborator (examen de urina, cifra Addis) si b.
K. (3 probe).
Tratamentul de stabilizare. Cele mai active asocieri sunt Rifampicina cu Pirazinamida
sau Rifampicina cu HIN; se poate folosi si combinatia IDN plus Etambutol. Durata
tratamentului este de 3-6 luni.
Tratamentul de consolidare se intinde pe alte 6-9 luni. Se administreaza un singur
tuberculostatic, de obicei HIN.
Se mai pot administra si alte medicamente asociate cu tuberculostaticele, corticosteroizii in
scop de a diminua reactia de scleroza (in special pentru diminuarea reactiei de scleroza la
nivelul ureterului terminal si a vezicii urinare).
In timpul sarcinii, tratamentul administrat in dozele obisnuite nu produc anomalii congenitale
la fat. La fat, in timpul alaptarii, dozele care ajung in laptele matem sunt mici, in conditiile
unei terapii normale.
In caz de insuficienta renala, in functie de valorile clearance-lui la creatinina se vor ajusta
dozele de tuberculostatice.Intreruperea tratamentului tuberculostatic se poate decide numai pe

6
baza probelor de laborator (examen de urina, cifra Addis), absenta b.K. in urina si radiologice
(leziuni parenchimatoase, dar mai ales ale conductelor, evaluarea sechelelor).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Procedeele chirurgicale se impart in:
interventii radicale, de exereza si de reconstructie (plastica).
Chirurgia de exereza (radicala). De principiu, in faza de initiere a tratamentului
tuberculostatic, nu se opereaza. Pot beneficia de tratament chirurgical in aceasta faza numai
formele distructive sigure cu rinichiul mut urografic (pionefroza, TBC ulcero-difuzii, rinichi
polichistic, etc.), dupa un tratament specific 14-21 de zile; in aceste cazuri se va efectua
nefroureterectomie (Burghele).
In faza de consolidare, indicatia operatorie se pune mai frecvent, in fata unui rinichi
nefunctional, sau a unei stenoze uretera1e, care in evo1utie sufoca si compromit functia
rinichiului respectiv. In leziunile localizate la un pol renal, ce contin calcificari si disfunctii
limitate este indicata nefrectomia partiala.
Chirurgia reconstructiva (plastica). Procesul de vindecare a leziunilor tuberculoase
(cicatrizare prin scleroza) determina la nivelul conductelor aparatului urogenital o serie de
afectiuni sechelare grave care pot compromite functia rinichiului respectiv, cunoscute sub
denumirea de "boala vindecarii" sau "boala a 2-a".
Sechelele vezicale - de obicei vezica mica tuberculoasa se trateaza prin enterocistoplastie de
marire a capacitatii vezicale cu segmente digestive de ileon, colon, etc, sau capaciuirea
vezicii cu sigmoid (operatia Hegg), dupa rezectia domului vezical si a peretilor sclerosi.
Stenozele ureterale in portiunea distala necesita, dupa lungimea stenozei ureterului pelvin fata
de vezica, reimplantare uretero-vezicala (stenoze juxtavezicale), sau cu lambou vezical
(Casatti-Boari) in stenozele ureterale la cativa cm de vezica; reimplantarea in vezica psoica,
sau enteroureterop1astia cu segment ileal scheletizat in stenozele ureterului lombo-iliac.
La nivelul rinichiului, in stenozele bazineta1e se efectueaza uretero-calicostomie. in cazul
cavernelor din parenchimul renal se va realiza nefrectomia partiala.
TRATAMENTUL T.G. - este identic celui din T.V. Tratamentul chirurgical va fi
insotit intotdeauna de cel tuberculostatic. Sunt recomandate epididimectomia sau
orhiectomia, in leziunile fibromatoase intinse sau fistulizate.
Dupa vindecarea clinica si terminarea tratamentului, pacientu1 necesita o urmarire
indelungata prin dispensarizare, deoarece recidivele TBC nu sunt excluse.