ANEXITA

Definitie
Infectie a trompelor si ovarelor.Studiul clinic se refera la ambele localizari,de obicei avand aceleasi simptome.

Etiologie
Microbiana(gonococ,strptococ,stafilococ,colibacil,enterococ,mycoplasme,anaerobi,Chlamydia trachomatis) Caile de propagare sunt:-canaliculara ascendenta; -limfatica; -hematogena(pentru infectiile tuberculoase sau cu mycoplasme).

Anexita acuta
Din punct de vedere anatomo-patologic se descriu forme acute catarale si supurate. In formele acute catarale trompa este tumefiata,turgescenta,cu franjurile edematiate,aglutinate si ostium pavilionar deschis. Mucoasa este ingrosata,in lumen se gaseste un exudat vascos.
Microscopic,epiteliul apare infiltrat leucocitar,edematiat,hiperemiat. In formele acute supurate trompa este marita de volum,iar in lumenul tubar se gaseste puroi. Ostiumul abdominal se obtureaza,franjurile se aglutineaza. Microscopic,mucoasa este hiperemiata,cu sufuziuni hemoragice.La suprafata mucoasei se gaseste un deposit purulent,epiteliul fiind partial descuamat.Acumularea de puroi la nivelul trompei este definite ca piosalpinx iar la nivelul ovarului pioovar.In cazul afectarii ambelor organe,se constituie abcesul tuboovarian.Aceste forme se asociaza cu leziuni perianexiale ce constau in hiperemie,edem si exudat,care determina ulterior aparitia aderentelor la inceput laxe si apoi fixe. Diagnostic clinic Simptomatologia debuteaza brutal,prin febra,frisoane si dureri abdominal,localizate in etajul subombilical si predominand in una din fosele iliace.Durerile sunt exacerbate de miscare si ortostatism,iradiaza spre membrele inferioare si in regiunea lombara.In aproximativ 30% din cazuri apare si metroragia ,determinata de congestia pelvina si endometrita asociata. La palparea abdomenului se constata durerea provocata,mai accentuata in una din fosele iliace.In unele situatii apare apararea muscular antalgica sau se percepe o impastare profunda in una din fosele iliace. Atunci cand leziunea initiala a fost la nivelul tractului genital inferior(vaginita,cervicita,endometrita)EV evidentiaza de obicei o leucoree abundenta. EVD ofera datele cele mai importante :*in formele microlezionale se percepe o impastare letarouterina,difuza,foarte dureroasa,anexa respectiva nu se poate identifica. *in formele macrolezionale,prin fundul de sac vaginal lateral,se constata anexa transformata intr-o masa pseudotumorala parauterina,cu sant de delimitare

fata de uter,foarte dureroasa.Corpul uterin poate fi deviat si deplasat,prin volumul anexei bolnave sau prin procesul aderential. Examenele paraclinice -evidentiaza hiperleucocitoza cu polinucleoza,VSH crescut.Examenul bacteriologic al secretiei vaginale si antibiograma pot evidential germenii patogeni si sensibilitatea lor la antibiotic. Celioscopia poate fi un examen util si se recomanda pentru precizarea diagnosticului si pentru recoltarea de produs patologic direct din colectia tubara sau ovarian.Examenul ecografic,indicat mai ales in formele macrolezionale ,poate indica sediul colectiei si dimensiunile acesteia. Diagnostic diferential In formele microlezionale acute:-colecistita acuta-cand anexita este insotita de durere iradiata spre hipocondrul drep si epigastru;EVD precizeaza diagnosticul; - pielonefrita acuta,in care predomina fenomenele urinare; -enterocolita acuta,care se insoteste de fenomene digestive:diaree,vasrsaturi; -apendicita acuta,unde sensibilitatea dureroasa maxima este localizata in fosa iliaca dreapta si este insotita de aparare muscular;diagnosticul diferential este foarte important deoarece apendicita acuta impune tratament chirurgical de urgent,in timp ce anexita se trateaza medical. In formele macrolezionale acute:-tumorile pelvine torsionate,complicatie caracterizata prin debut brusc,ce fenomene de iritatie peritoneala;tumora pelvina are un contur mai net decat o masa anexiala inflamatorie;lipsesc semnele generale de infectie(febra,frisoane); -sarcina ectopica(hematosalpinxul) unde,desi examenul local ofera informatii asemanatoare,exista istoric de sarcina,metroragie,stari lipotimice si sunt absente semnele de inflmatie;punctia Douglasului precizeaza diagnosticul. -flegmonul ligamentului larg,care se deosebeste de anexita prin continuitatea procesului inflamator cu uterul si peretele pelvin; -unele afectiuni intestinale(sigmoidita,diverticulita sigmoidiana) Evolutie si complicatii Sub tratament corect si instituit precoce se obtine vindecarea.In unele cazuri,desi vindecarea este aparent clinc,persista microleziunii salpingo-ovariene si perianexiale,care determina dureri,infertilitate.Recidivele si cronicizarea infectiei sunt relativ frecvente in prezenta factorilor favorizanti(frig,eforturi fizice,ortostatism prelungit) Uneori cand puterea de aparare a organismului este scazuta,infectia poate lua un caracter extensiv,evoluand catre pelviperitonita sau peritonita generalizata.Daca diseminarea se face pe cale sanguina complicatiile pot imbraca aspect de septicemia.Formele chistice ale anexitelor se pot complica prin torsiunea anexei si ruptura pungii chistice ,cu instalarea fenomenelor clinice de abdomen acut chirurgical,care impune interventia de urgenta.

Tratament Este in majoritatea cazurilor medical si conservator si consta in administrarea de antibiotice si antiinflamatoare,repaus la pat obligatoriu,punga cu gheata pe abdomen. Tratamentul cu antibiotic trebuie instituit precoce,utilizandu-se asocieri care sa permita acoperirea spectrului bacterian Gram-negativ,Gram-pozitiv,aerobi,anaerobi.Se recomanda asocierea unui antibiotic din grupul penicilinelor cu un antibiotic cu spectru larg,din grupul aminazidelor(Kanamicina,Gentamicina,Cloramfenicol,Tetracicline) si cu Metronidazol,indicat pentru actiunea germenilor anaerobi.Ulterior tratamentul va fi orientat in functie de antibiograma.Dintre substantele cu actiune antiinflamatorie se recomanda cortizonul,a carui utilizare este controversata in formele acute(are actiunde antiinflamatorie si fibrinolitica,dar poate determina un grad de imunosupresie,favorizand extensia procesului inflamator). Vor fi recomandate fenilbutazona,indometacinul,diclofenacul,cu actiune antiinflamatori,analgezica si antipiretica,utilizate sub forma de supozitoare sau comprimate orale. Ca tratamente adjuvante sunt folosite sedativele,antalgicele,vitaminele,preparatele de calciu si imunoterapia.Tratamentul chirurgical este indicat in acele cazuri la care s-a construit o colectie purulenta anexiala,fara tendinta de a ceda la tratamentul medical.Interventia va fi cat mai conservatoire posibil,urmata de drenajul larg al cavitatii peritoneale.In unele forme macrolezionale colectate se indica evaluarea prin punctie pe cale vaginala,urmata de introducerea unui antibiotic.

Anexita cronica
Leziunile anatomo-patologice intereseaza,de obicei,trompele si in masura mai mica ovarele.Anexita cronica,este,de cele mai multe ori,rezultatul unei inflamatii acute sau subacute,incorect tratata.Poate aparea si in urma unui avort infectat sau a unor explorari cervico-uterine. Forme anatomo-clinice Leziunile tubare pot avea urmatoarele aspect: -salpingita parenchimatoasa hipertrofica,in care se constata o ingrosare accentuate a peretelui tubar,cu proliferarea tesutului conjunctiv. -salpingita nodular sau moniliforma,caracterizata prin aparitia de nodule localizati in grosimea peretelui tubar,formati din insule de tesut glandular,inconjurate de fibre musculare hipertrofiate si infiltrate inflamator. -salpingita selero-atrofica in care trompa este dura,scleroasa,cu structurile functionale inlocuite de tesut conjunctiv bogat in fibre de collagen; -salpingita chistica(hidrosalpinxul,piosalpinxul si hematosalpinxul) Hidrosalpinxul este caracterizat prin acumularea de lichid serocitrin in lumenul tubar,pe care il destined,peretele trompei fiind subtire si cu epiteliudiscontinuu si turtit; Piosalpinxul reprezinta acumularea de puroi in trompa,peretele tubar fiind gros,cu organizare fibroasa.Puroiul contine microbe,sau este steril. Hematosalpinxul reprezinta o forma mai rara de salpingita chistica,fiind,de obicei,determinat de o sarcina ectopica sau endometrica tubara.Trompa este dilatata,contine sange modificat,de culoare bruna,iar peretele tubar prezinta muguri vasculari care sangereaza. Leziunile ovariene a aspect asemanatoare celor tubare ,cu care coexista si anume:

-ovarita parenchimatoasa hipertrofica ,in care ovarul este marit de volum,de consistent ferma,prezinta hiperplazia tesutului conjunctiv si atrezia foliculilor -ovarita seleroasa,o seleroza retractile care inlocuieste elementele functionale; -ovarita clero-chistica,in care scleroza stromei se asociaza cu formatiuni chistice seleroase.

Diagnosticul clinic Simptomatologia anexitelor cornice este dominata de durerea hipogastrica,cu iradiere in fosele iliace,spre coapse si regiunile lombare,aparuta spontan sau provocata de contact sexual,eforturi fizice,frig,ortostatism prelungit.Frecvent sunt prezente dismenoreea,dispauremia,tulburarile menstruale,manifestate prin metroragii si leucoreea,uneori sub forma de hidroree. Examenul local evidentiaza trompa sau anexa sub forma unui cordon dur sau a unei formatiuni renitente de diferite dimensiuni(in formele chistice),dureroasa,palpabila parauterin.Fundurile de sac vaginale laterale sunt scurtate,infiltrate,ceea ce evidentiaza interesarea tesutului conjuctiv perianexial. Diagnosticul de laborator -leucocitoza si VSH sunt moderat crescute; -HSG evidentiaza obstructia tubara si morfologia cavitatii endotubare; -celioscopia stabileste cu precizie diagnosticul si intinderea leziunilor tubare; -ecografia poate evidentia imaginile lichidiene din anexitele chistice,precizand dimensiunile lor; -examenul bacteriologic si antibiograma din secretia vaginala si cervical nu sunt intotdeauna concordante cu prelevarile din focar. Diagnosticul diferential se face cu: -distrofia ovarian chistica; -tumorile de ovar chistice sau solide; -fibromul uterin dezvoltat intraligamentar; -retroversia uterina fixa; -sarcina ectopica tubara necomplicata; -rinichiul ectopic pelvin; -tumorile recto-sigmoidiene; -unele afectiuni digestive :apendicita cronica,tiflita,peritiflita,sigmoidita; -litiaza ureterala; -nevralgiile pelvine de origine diversa; Evolutia Leziunile anexiale cornice sunt,uneori,bine suportate,fiind descoperite cu ocazia unui examen genital efectuat pentru stabilirea etiologiei infertilitatii.In alte cazuri,puseele alergice repetate,declansate de diferiti factori favorizanti,se rasfrang direct asupra activitatilor cotidiene ale pacientei.Reactualizarile sunt oricand posibile.Procesele inflamatorii anexiale cornice se soldeaza cu urmatoarele sechele:dismenoree,infertilitate,nevralgii pelvine,dispaureunie.

Tratamentul Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus relative,mai ales in perioada menstrual,evitarea frigului,umezelii. Tratamentul medical poate fi administrat pe cale generalasi local.Tratamentul p cale generala consta in asocierea antibioticelor cu cortizonul,imunoterapie nespecifica(vaccine polimicrobian,Polidin),avand ca

efect stimularea puterii de aparare a organismului si resorbtia procesului inflamator si substante antiinflamatoare(fenilbutazona,indometacinul,aspirina) Tratamentul local consta in infiltratii parametriale(blocaje),prin care se injecteaza in fundurile de sac vaginale laterale o solutie formata dintr-un antibiotic(penicilina,cloramfenicol)asociat cu hidrocortizon acetat,hialuronidaza,dizolvate in 10-20ml novocaina-1% sau xilina. Ca tratament adjuvant se pot recomanda: -sedative si antalgice; -hormonoterapia cu progestative de sinteza,avand drept scop ameliorarea tulburarilor trofice si vasomotorii determinate de procesul inflamator;se administreaza in special in formele associate cu tulburari ale ciclului menstrual; -fizioterapia si balneoterapia,in statiunile de profil,influenteaza favorabil reactivitatea generala a organismului si tulburarile functionale consecutive proceselor inflamatorii cronice.Principalele statiuni indicate sunt:Sovata,Slanic,Felix,Govora,Techirghiol,Amara; -kinetoterapia ginecologica; -diatermia actioneaza prin fenomene calorice si electrice,determinand vasodilatatie;are si efect analgetic; -undele ultrascurte ,cu aceleasi indicatii ca ale diatermicii; -razele inflarosii cu efecte decongestionale si analgetice; -radioterapia antiinflamatorie cu indicatii restranse,la femeile care au deposit perioada fertile si care nu au raspuns la celelalte forme de tratament. Tratamentul chirurgical este indicat atunci cand s-a epuizat toata gama terapeutica mentionata si cand leziunile morfologice si tulburarile functionale persista.Consta in ablatia trompelor si ovarelor afectate,corectarea tulburarilor de static utero-anexiala sau rezectia nervului presacrat(operatia Cotte).