Lauzia patologica

LĂUZIA PATOLOGICĂ

INFECȚIA PUERPERALĂ
= patologia care însotește perioada lăuziei; morbiditate care generează un eșantion
semnificativ de moarte
= totalitatea stărilor infecțioase cu poartă de intrare genitală, care apar în lăuzie

Forme anatomo-clinice (forme clinice, diferite prin localizarea și simptomatologia)

 Forme limitate: infecții ale plăgii operatorii, infecții ale căilor genitale joase, infecții
uterine
 Forme propagate: Anexite puerperale(salpingite), Infecții periuterine – pelviperitonită,
Tromboflebite septice, Peritonite generalizate
 Forme generalizate: septicemiile, Șocul septic
 Infecții particulare: infecția intrauterină(chorioamniotita),Infecțiile urinare, Infecțiile
mamare

Din punct de vedere al momentului apariției: precoce(sub 48h) și tardive(3z-6S)

Infecțiile limitate: sunt în general bine localizate, fără răsunet aupra stării generale – T puțin
ridicată(sub 38) și apare de multe ori tardiv(după 5-6 zile în cazul plăgilor perineale suturate)

1. Infecții căi genitale joase

1.a. Infecția perineală: 1,5%
̶ cea mai simplă și benignă formă de infecție locală este dehiscența plăgilor(de
epiziotomie)suturate
̶ modificări minime până la escare importante, acoperite de exudat purulent și/sau
sfacele; marginile plăgii sunt edemațiate, roșii, indurate, foarte dureroase; la apăsare
printre firele de sutură sau la nivelul firelor, se exprimă o soluție seroasă, seroasă,
sero-sanguinolentă sau purulentă
̶ dacă se scot firele – de cele mai multe ori marginile plăgii se desfac; în cazul unei
retenții purulente în spațiile închise, infecția se poate însoți de frison și febră; + durere
perineală puternică +_ disurie sau chiar retenție de urină

1
 Lauzia patologica

1.b. Infecțiile plăgilor vaginale:

- direct sau prin extensie de la perineu
- Clinic:
 mucoasa vaginală este edemațiată, roșie, se poate necroza și elimina
 uneori pe peretele vaginal posterior se dezvoltă o ulcerație mai mult sau mai puțin profundă ,
cu margini neregulate rotunde, cu aspect aton și tendință slabă la cicatrizare(ulcus puerperale)
 la nivelul colului, infecția sub formă de escare se prezintă la fel ca și la nivelul vaginului, de
multe ori survenind pe rupturile laterale până la fundurile de sac

Evoluție și complicații:
- în general, leziunile căilor genitale joase se vindecă printr-un tratament adecvat,
prognosticul fiind favorabil
- excepțional – complicații:
 limfangite perineo-vulvare (↑T, frison, local- edemațiere labii mari, cu roșeață și
durere locală +- adenopatie inghinală) pronostic în general bun
 flebite superficiale
 flegmon ischio-rectal (↑T, frisoane, local- tumefierea laterală perineală cu roșeață,
edem, indurație a marginilor plăgii și extensie către regiunea fesieră respectivă care
este tumefiată, dureroasă)
 parametrite
 propagare sub forme anatomice diverse
 Septicopiemii
 gangrena vulvo-vaginală(după traumatisme majore, cu delabrări mari și zdrobiri de
țesuturi – plăgi negre pe vagin și vulvă, ce vor deveni escare și eliminându-se vor
determina fistulr recto sau vezico-vaginale; infecția anaerobă determină o stare toxică
serrioasă – pronostic grav)
 fasceită necrozantă
 Abcesul subgluteal și retropsoasal(complică infecțiile vaginale după delabrări vaginale
sau analgezie de conducere paracervicală sau pe nerv rușinos)
 evoluția poate fi însă uneori defavorabilă (dependentă de întinderea leziunilor,
virulența germenilor și reactivitatea lăuziei) evoluând către forme propagate
(limfangite, parametrite, endometrite, bacteriemii)

2
 Lauzia patologica

2. Infecții ale plăgii operatorii

2.a. După operația de cezariană: 5-15%
- cauză frecventă de morbiditate febrilă în post-partum
- agenți patogeni: aerobi- Stefilococ auriu(cel mai frecvent), E.Coli, Proteus mirabilis și
anaerobi – Bacteroides, Pectococus etc.; cele mai multe sunt însă polimicrobiene deci aerobi
și anaerobi – flora provenită din tractul genital inferior în cazul rupturii precoce de membrane,
travalii laborioase, infecție intrauterină
- în mod obisnuit se declanșează la 5-8 zile după OC

 Incizia apare eritematoasă, caldă, indurată, printre fire sau la explorare cu stiletul surgându-se
lichid purulent
 infecția plăgilor care apare în cursul primelor 2 zile poate fi agresivă – atitudine activă – pot
rapid evolua către fasceită necrozantă sau septicemii – germenii implicați: Clostridium
perfringens și Streptococul de grup A(Celulita extensivă) – aceste infecții pun viața lăuzei în
pericol

2.b. Fasceita necrozantă. Infecțiile necrozante ale țesuturilor moi (piele, țesut celular
subcutanat, fascii, mușchi) = putreziciunea de spital= gangrena gazoasă
- rar întâlnită în puerperalitate
- începe de obicei ca o infecție a unei plăgi(perineale sau abd) care se întinde rapid, fără limite
- de cele mai multe ori polimicrobiană: germeni piogeni aerobi(Streptococi, Enterococi,
Stafilococi etc) și bacterii anaerobe(Peptostreptococi, Peptococi, Bacteroides,Clostridii)
- Clinic:
̶ Simptomele apar de obicei la 3-5 zile de la izbucnirea infecției, sunt variate astfel că la
început greu de diferențiat infecțiile superficiale de cele prifunde
̶ Durere locală puternică, cu progresiunea eritemului și edemului care modifică aspectul
plăgii; eritemul și edemul dur se găsesc dincolo de granița așteptată într-o plagă
normal infectată, iar progresia rapidă este un factor de diagnostic important
̶ ↑T(ocazional N), prostrație marcată, anemie, ↓Ca, leucocitoză importantă, CID
̶ Diagnostic confirmat prin explorarea plăgii sub anestezie generală – la dehiscență va
curge un lichid apos murdar(“spălătură de vase”) de obicei nemirositor, brun, dar nu
puroi!; țesuturile nu au aspect evident extemporaneu al biopsiei din fascia excizată →
frotiul poate indica prezența leucocitelor și bacteriilor, culturile sunt de importanță
scăzută în practică

3
 Lauzia patologica

Tratament
 Formelor commune ale infecțiilor genital joase
a.Profilactic: respectarea regulilor de asepsie si antisepsie în timpul travaliului, sutura
imediată chirurgicală a plăgilor vulvo-perineo-vaginale, toaleta îngrijită a plăgilor saturate
b.Curativ:
- Dezinfectarea și menținerea dezinfecției cu soluție antiseptic slabă a plăgilor genitle
- Pansamente umede cu soluție antiseptică în caz de indurație, edem
- În caz de inflamație evidentă, se scot firele și se pansează a plat după ce se spală cu
soluție antiseptic slabă și se șterg cu un tampon falsele membrane dimineața și seata
- În caz de extindere, limfangită, reacție generalizată sistemică, se administrează
antibiotice cu spectru larg

- Fasceitei necrotice
a.Profilactic: corectitudinea tehnicii chirurgicale, profilaxie antibiotic, corectarea
imunodeficiențelor; profilaxia antibiotic se face în cazurile cu risc crescut în general cu
Cefalosporine de generație III și/sau Gentamicină + Metronidazol cu adm iv 24-48h

b.Curativ: tratament chirurgical agresiv constând în debridarea țesuturilor afectate; terapia

medicală completează, dar nu se substituie tratamentului chirurgical radical; terapie de
echilibrare hidro-electrolitică, a anemiei, a coagulopatiei dacă CID, a insuficienței circulatorii,
a insuf renale etc.
Terapia antibiotic: antibiotice cu spectru larg cu acțiune pe germeni aerobi și
anaerobi(Cefalosporine+Gentamicină+Metronidazol) sau Clindamicină, Cefoxitin, Cefalotin,
Amoxicilină + Acid clavulanic); în gangrene gazoasă se administrează Penicilina G în doze
foarte mari; în gangrene extensive streptococică sau stafilococcică se administrează
Vancomicină sau Teicoplanină
Chiar cu debridare largă și antibioterapie supraviețuirea este numai de 50%; fără debridare
largă supraviețuirea este aproape nulă, iar apariția șocului septic scade la minimum vindecare

4
 Lauzia patologica

3. Infecțiile uterine
3.a.Endometrita
- cea mai frecventă formă a infecției puerperale
- clinic:
 F usoare- simpt redusă
 ↑T moderată(37,5-38) și apare frecvent în zilele 3-4 ale lăuziei; + oboseală+cefalee ușoară;
forme severe: frison violent urmat de febră(39) + cefalee + tulburări gastro-intestinale,
agitație; apariția lactației poate să lipsească
- diagnostic: semen locale
 subinvoluție uterină, mare, moale, necontractat, la presiune este dureros
 abdomen suplu!!!
 lohii cărămizii sau net purulente, frecvent urât mirositoare(în infecții cu anaerobi – fetide)
 Plăgile vulvo-vaginale sunt acoperite de un deposit cenușiu-murdar, suturile pot fi dezunite
 TV: col larg, permeabil, cav uterine spațioasă cu pereții moi, flasci, conținând adesea resturi
placentare și cheaguri de sânge
 Ex paraclinic: hiperleucocitoză +- sumar de urină-inf urinară concomitentă
o Ex bacterologic: frotiu direct – indică direcția de tratament antibiotic + uneori
lohicultura
o Eco – resturi placentare intrauterine; gaz în cavitatea uterine- semn comun de
endometrită; poate decela dehiscența plăgii uteine în caz OC + RMN, CT –
uneori în evol nefavorabilă
- Forme clinice:
→ Endometrita prin lohimetrie : determinate de prezența lohiilor într-o cavitate închisă și
prezența eventualșă de mici resturi placentare
Tratament: redresarea unghiului cervicouterin, masaj, drenaj lohii, uterotonice(Oxiticin,
Ergomet), supozitoare cu antiinflamatoarii sau Metronidazol
→ Endometrita gonococică( diagn prin ex bacteriologic)
Tratamentul se adresează gonococului – Penicilina G potasică + Gentamicina și uterotonice
→ Endometrita nutridă: polimicrobiană; forma benignă – lohii fetide cu sau fără ascensiune
febrile, forma gravă – apare în special după corioamniotită sau în cazul necrobiozării sau
sfacelării unui fibrom

5
Lauzia patologica

3.b. Endometrita puerperală Couvelaire= forma hemoragică a infecției uterine

- apare tardiv după 1-3S
- hemoragia – simptom initial și principal manifestare – pierderile sunt în general abundente și
repetate → anemie gravă
- + semen de infecție, susceptibile de a îmbrăca forma septico-pioemică
- etiopatogenia: infecție cu Strptococ hemolytic – ce distruge escarole endometriale, polip
placentar sfacelat, necroză parțială de caducă, atonie uterine prin distrugere de fibre
musculare etc
- anatomopatologic: uter palid, subinvoluat cu aspect de infecție difuză, necroză și tromboză
flebitică
- de cele mai multe ori diagnosticum se face cu retenții de resturi cotiledonare și chiuretaj
făcut în consecință nu numai că nu rezolvă cazul dar îl poate agrava prin declanșarea unei
hemoragii incoercibile, difuzarea infecției sau generalizarea ei, putându-se ajunge la
eradicarea focarului infecțios prin histerectomie

3.c Metria parenchimatoasă(endomiometrita)

- invadarea de către germeni patogeni a parenchimului uterin, trecând bariera leucocitară
insuficientă a caducei
- diagn: persistenței fenomenelor infecției puerperale în urma unui tratament correct instituit,
timp de câteva zile, T↑ si se menține la 39-40 însoțită de frison, curba termică este neregulată
cu oscilații mari, pulsul este rapid, existând în unele cazuri o disociere puls- T; stara generală
se alterează rapid: facies palid, subicteric, limba uscată, oliguria cu urină albuminurică;
bacteriemia apare în 10-20% din cazuri
Local- subinvoluție, sensibilitate, lohii purulente, fetide +- metroragii

Tratament:
a.Profilactic: respectare reguli asepsie și antisepsie, proscrierea tușeelor vaginale repetate și
cât mai puține manevre intrauterine; antibioterapia profilactică – risc crescut (membrane rupte
premature, corioamniotită)
b.Curativ: antibioterapia – spectru larg Beta-lactamine( cefalosporine sau peniciline cu
spectru larg), Aminoglicozide(sau Aztreonam- dacă risc toxic crescut) + Metronidazol în
suspicieunea de infecție cu anaerobi ; ameliorare 48-72h în aproape 90 % din cazuri
Tratament adjuvant: ocitocice, pungă de gheață pe abdomen, antipiretice, antiinflamatoare
nespecifice, regim igieno-dietetic, spălături vaginale pe valvă(fără presiune- risc difuziune!)

6
 Lauzia patologica

cu sol antiseptic slabe, chiuretaj numai după ameliorarea fen inflamatorii(după 2-3 Z de
afebrilitate); hiesterectomia totală – soluția extremis

3.d Gangrena uterine

- una dintre cele mai grave forme ale infecției genital, întâlnită de obicei în cadrul
complicațiilor avortului provocat, în infecțiile amniotice, după manevre obstetricale sau
operații cezariene
- tabloul clinic variază în funcție de virulența germenilor și starea anterioară a bolnavei
- Stare toxico-septică – sindromul poate fi anunțat de un șoc septic sau în cadrul unei stări
septice, în care o serie de fenomene sugerează o infecție cu germeni anaerobi :
 Hemoliză(anemie, Hb↑, hiperbilirubinemie, icter hemolytic)
 CID (cu hemoragii diverse, trombocitopenie, alterarea testelor plasmatice de
coagulare, ↓fibrinogen)
 Insuficiență hepatica(icter, ↑transaminazelor, alterarea testelor de dispreoteinemie)
 Insuficiență renală(oliguria, ↑ureei și a creatininei)
-semne locale: plăgile vulvo-vaginale sau abdominale operatorii sunt devitalizate, albicioase-
cenusii, nesângerânde, cu secreție maronie fetidă, dureroasă, edemațiate
- ex cu valve: leziuni necrotice negricioase-violacee ale colului, endocervixului și mucoasei
vaginale, din cavitatea uterine scurgându-se secreții brun-negricioase foarte fetide în care se
pot elimina fragmente ale tesuturilor necrozate
- ex bimanual: col întredeschis, uter moale, greu delimitabil din cauza flaccidității sale, a
împăstării difuze a țesuturilor și regiunilor periuterine

- forme clinice:
→ Gangrena uterine gazoasă determinate de Clostridii
 Debut simptomatic precoce cu evoluție rapidă, deosebit de gravă, manifestată prin cefalee,
cianoză, vărsături, diaree, hemoragii spontane, CID colaps, hemoliză, icter, insuficiență renală
acută
 Semne locale: plăgile operatorii sau spontane sunt foarte dureroase, edemațiate, devitalizate,
cu eritem periferic, secreții maronii-negricioase, fetide; secrețiile uterine sunt fetide,
negricioase, apoase, cu bule de gaz; col- leziuni necrotice, brun-negricioase; uter mărit de
volum, moale, f dureros; + timpanism abdominal
 Frotiu direct din secreția uterine – Clostridii
 Rx: plămân de șoc, pneumoperitoneu și gaze în cavitatea uterină

7
 Lauzia patologica

 Eco: evidențiază gazele din cav uterine, exudatul peritoneal și eventual a colecțiilor
laterouterine sau abdominale
Tratament: urgent! Nu se așteaptă rezultatul însămânțărilor bacteriene
Elemente importante în elaborarea schemei terapeutice:
o Cele mai multe inf sunt polibacteriene
o La început nu cunoaștem germenii infectanți
o Necesitatea asocierii de antibiotice adecvate
o Menținerea tratamentului și după cedarea semnelor clinice
o Chirurgia este obligatorie: excizie, drenaj, histerectomie etc
o Tratament antibacterian:
o Anaerobii sporulanți sunt sensibili la Penicilină, Clindamicină, Cloramfenicol,
Tetraciclină, Metronidazol
o Anaerobii nesporulanți (ex: Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridiile) -
varietăți de specie si tulpină – majoritatea sunt sensibili la Penicilină,
Cloramfenicol;
o Cefalosporine+Metronidazol – germeni aerobi și anaerobi din gangrene uterină
Tratament chirurgical: histerectomie totală și de cele mai multe ori cu mexectomie, urmată de
drenaj peritoneal și pelvisubperitoneal
Preoperator și postoperator: compensare volemică, echilibrare hematologică, hidroelectrolitică
și metabolic, continuarea tratamentului antibiotic extensive, imunoterapie pasivă

Infecții propagate = o a doua etapă în calea pe care o străbat germenii pentru a invada
organismul matern; propagarea are loc prin continuitate din aproape în aproape de la cavitatea
uterină, prin contiguitate, pe cale limfatică sau sanguină(în special venoasă, prin tromboflebile
septic)

1.Metronexita acută(salpingo-ovarita)
= infecția genital difuzează la trompe(salpingite) și la ovare(salpingo-ovarite) constituind
unitatea morfologică a metroanexitelor puerperale
Clinic: Debutează în general tardiv (8-10Z), fie brutal fie insidious
 Formele de debut brusc: dureri puternice în abdomenul inferior, însoțite de fenomenele
pseudoperitoneale(grețuri, vărsături, meteorism, pareză intestinală) și alterarea stării generale

8
 Lauzia patologica

 Formele de debut lent: durerea locală continuă, surdă și T oscilantă

 Forme de debut intermediar: dureri puternice pelviene, T ↑ oscilantă, fără modif peritoneale
 În perioada de stare: durere continuă într-o fosă iliacă sau în ambele; lohii purulente, uneori
sanguinolente murdare și fetide
Palpare abdominal: durere vie; fundul uterului, subinvoluat, dureros se găsește de obicei
laterodeviat
TV: în afara semnelor de endometrită – se palpează o masă uterină, sus situată, foarte
dureroasă, greu delimitabilă din cauza inflamației edematoase perisalpingiene; șanțul de
delimitare între uter și masa tumorală este un semn clinic de diagnostic al formei anatomo-
clinice
Eco: diagnostic – situația tumorii parauterine, caracterele ei și eventual poate dirija
introducerea unui ac de puncție în colecții
Ddx: flegmonul ligamentului larg, pelviperitonită(prolabare Douglas)

Tratament:
 Medical în cazurile necomplicate – antiinflamatoare nespecifice, antibioterapia(spectru larg-
antibiogramă)+repaus la pat, pungă de gheață pe abdomen, tratament local al plăgilor
perineale și vaginale
 Colecțiile supurente – puncție evacuatorie și introducere de antibiotic în focar; unele forme
circumscrise, trenante, septicemice- febră -necesită intervenție chirurgicală(rezecția
sfacelurilor, spălare repetată,drenaj)

2.Pelviperitonita puerperală (rar primitive- după avort, manevre obstetricale, operații

cezariene, coluții de continuitate ale colului, de obicei secundare anexitelor, flegmoanelor
pelviene)
Clinic: tardiv în lăuzie(după prima S)
 Debutul poate fi acut, cu o durere violent în abdomenul inferior, T↑(39-40), fenomene
peritoneale; în cazul debutului insidious, ascensiunea febrilă este progresivă, durerea
abdominal surdă și continuă
 Perioada de stare: agravarea stării generale; febra este ridicată, oscilantă, însoțită de frisoane
repetate, pulsul este rapid; facies anxios, ușor gripat(dar nu peritoneal), cu pomeții colorați,
limba saburală
 Sindrom peritoneal: relative și tranzitoriu(persistența 2-3Z – semn de difuziune); iritația
visceral este tradusă prin jenă în defecație, constipație, eventual tenesme rectal urmate de
9
 Lauzia patologica

diaree gleroasă sau hemoragică; iritația vezicii urinare provoacă tenesme urinare, disurie,
polakiurie
 Durere surdă, profundă – abd inferior, iradiată spre ombilic, perineu, fața internă a coapsei
Ex abdominal: limitare subombilicală a simtomelor – hipogastru și fosele iliace sunt balonate,
cu contractură de apărare și durere ascuțită de palpare profundă(posibil Bloomberg pozitiv);
se poate palpa o împăstare dureroasă în fose și deasupra pubisului până la ombilic; reg
supraombilicală – suplă, depresibilă, nedureroasă, cu mișcări respiratorii normale – liniște
contrastantă!
TV: col dehiscent împins sub simfiză, lohii purulente; Uter subinvoluat, dureros imobilizat în
procesul inflamator periuterin, încearcarea de imobilizare provocând durere vie; fundul de sac
posterior este bombat, se întinde lateral însă nu ajunge la peretele excavației
TR: f dureros – ampula rectal deprimată de colecția pelviană
Eco: evidențiază infiltrația și colecția purulentă în Douglas și caracteristicile lor
Puncția în fundul de sac vaginal posterior – diagn și inv bacteriană a lichidului extras

Tratament:
o Antibioterapie cu spectru larg
o Antiinflamatoare nespecifice
o Corectere tulb metabolice, hematologice
o Imunoterapia activă
o Regim igienodietetic corespunzător
o Pungă de gheață pe abdomen
o Aprecierea supurației pelviene impune culdocenteză, cu golirea cavităților și introducerea
de antibiotic; în colecții importante se practică colpotomie posterioară cu drenaj(drenaj cu
Tub T, Pezzer sau sondă Folley)

3.Flegmoanele pelvine puerperale

= infecții ale țesutului conjuntiv fibroarcolar retroperitoneal pelvin; germenii patogeni
invadează țes celular subperitoneal în trei moduri principale: cale limfatică, extensie direct sau
secundar unei tromboflebite supurate pelviene
- Celulita pelviană apare sub forma unui flegmon celular difuz cu propagare rapidă ca o
infiltrație difuză, sfacelată discociantă, excepțional supurată, care fixează uterul și
anexele intr-o masă tumorală infecțioasă greu delimitabilă

10
Lauzia patologica

- Celulita pelviană este însoțită de un sindrom general de infecție supraadaugată

- Flegmonul ligamentului larg propriu-zis este o formă rară; între foițele superioare ale
ligamentului larg; Palparea abdominală - dureroasă, cu eventuală apărare musculară și
evidențiază o tumefacție ovoidă in fosa iliacă, placată pe peretele osului iliac.
Tumefacția poate bomba deasupra arcadei crurale sau poate evolua spre loja lombară,
manifestându-se ca o împăstare dureroasă a fosei lombare si o durere în partea
superioară a fosei iliace până în regiunea paraombilicală. TV este puțin edificator
palpându-se numai polul inferior al tumorii sus situate.
- Flegmonul bazei ligamentului larg este varietatea cea mai frecventă a flegmoanelor
pelviene.

Clinic.
 Palparea abdominală este negativă.
 Diagnosticul se pune pe baza TV la care se constată: uter subinvoluiat, dureros, împins
de partea opusă a flegmonului; împăstarea fundului de sac lateral care bombează
fundul de sac și împinge colul de partea opusă; absența separației între uter si
tumefacție, masa inflamatorie aderând intim Ia col; pe lângă continuitatea si aderența
între tumoră, col și peretele lateral, anterior și posterior tumora este bine delimitată;
inițial flegmonul este limitat la baza ligamentului larg, ulterior se prelungește în
infiltrația crurală anterioară și internă vezicală, rectală; flegmonul pelviparietal se
palpează ca o tumefacție indurată pe peretele excavației, dureroasă, uneori fluctuentă.

Tratament
În faza inflamatorie, edematoasă:
o antibiotice cu spectru larg;
o imunoterapie nespecifică, pasivă prin gamaglobuline;
o antiinflamatorii nesteroidiene;
o pungă cu gheață pe abdomen.
În faza de supurație- evacuarea colecției prin puncție după care se introduce un antibiotic cu
spectru corespunzător; Puncția se poate repeta; în cazuri speciale este necesară colpotomia cu
drenaj.
În cazul flegmonului larg propriu-zis - abordul se face pe cale înltă, în locul unde bombează,
pe cale extraperitoneală.

11
 Lauzia patologica

4. Peritonitele generalizate puerperale

= infecții difuze ale seroasei peritoneale, care survin in lăuzie sau după avort.
- se individualizează prin tendința lor la extensie, prin evoluția gravă și printr-o serie de
semne și simptome particulare.:
 vărsături tardive, diaree, meteorism progresiv, lipsa apărării musculare.

Debutul: Uneori este scurt sub 3 zile, etapa uterină a infecției este scurtă și urmată de
contaminare peritoneală cu asociații de gerrneni aerobi-anaerobi.
Alteori, extensia este lentă 3-7 zile și peste 7 zile etapa utero-anexială fiind depășită mai târziu.

Perioada de stare.
Simptomele și semnele descrise în perioada de stare includ:
 febră, stare de intoxicație profundă cu facies pământiu, dispnee, tahicardie, vărsături,
oprirea materiilor fecale și a gazelor.
Examenul local decelează contractură abdominală cu hiperestezie cutanată, abdomen imobil
cu mișcările respiratorii sau voluntare.

Peritonitele puerperale se pot clasifica în mod clasic în două forme principale: forma stenică
și forma astenică.
1. Forma stenică - este o peritonită secundară difuză precedată de obicei de o fază de
endometrită, parametrită, salpingită sau flebită septică.
Clinic
 frisoane repetate, febra este în ascensiune, pulsul rapid (110-130 bătăi /min.), TA ↓,
bolnava este dispneică, prezintă grețuri, eventual vărsături, durere abdominală, lipsa
tranzitului la materii fecale și gaze, dar bolnava poate prezenta o diaree
dizenteriformă, urinile în cantitate scăzută și cocentrate.
Diagnosticul de peritonită este pus pe .baza existenței celor trei semne:
 durere provocată, contractură parietală abdominală și durere, împăstare a fundnlui de
sac vaginal posterior, eventual împăstare sau bombare cu fluctuență.
Paraclinic. Modificarile paraclinice apar de obicei tardiv.
 Rx abdominală decelează imagini hidroaerice create de ileusul paralitic; Rx toracică
evidențiază ascensiunea diafragmului și modificări atlectazice ale plămânilor.
 hemoleucogramei : leucocitoză cu predominența polimorfonuclearelor, dar și
leucopenie, ușoară anemie.

12
Lauzia patologica

 hernoconcentrație prin deshidratare, acidoză metabolică, pierdere de sodiu și creștere

de potasiu, elemente patologice în urină.
 Ecografia și tomografia computerizată au o valoare deosebită în diagnosticul abceselor
intraabdominale remanente.

2. Forma astenică este primitivă și precoce, gravă, cu semne de peritonită proteiformă și o

derulare rapidă a simptomelor.
 Debutul are loc printr-un frison inițial, urmat de alterarea rapidă, agitație, dureri
abdominale difuze sau, dimpotrivă, indiferență prostrata și mucoasele au o tendință
cianotică, extremitățile sunt reci, TA ↓, pulsul .se accelerează, T ↓; Vărsăturile sunt
verzi, de stază gastrică, se produce o diaree profuză, peretele abdominal în tensiune
.
prin meteorism, iar durerea abdominală minimă sau absentă.
 Cantitatea de urină este redusă.
 Examenul genital decelează uter subinvoluat, sensibil, lohii purulente, fundul de sac
vaginal posterior dureros.
În evoluție bolnava prezintă facies pământiu, buze cianotice, limbă uscată, hemoragii
gingivale, extremități reci, cianotice, TA f ↓, puls slab 140-160/min, euforie insuficiență
sfincteriană, balonare fără diaree obnubilare.

Forme clinice.
Între cele două forme descrise există o multitudine de forme:
 peritonită supraacuta (uscată Mervieux),

 forme de peritonite lente, cu focare multiple (Nelaton),

 forme cu revărsat purulent masiv,

 forme în care lichidul exudat este tulbure,

 forme latente care sunt descoperite la intervenția chirurgicală.

În aprecierea unui diagnostic de peritonită puerperală trebuie ținut cont de faptul că nu

există un singur sindrom peritoneal clasic, ci un sindrom propriu peritonitei puerperale
caracterilat în primul rând de starea toxică generală și evoluția toridă, nezgomotoasă a iritației
peritoneale.

13
Lauzia patologica

Tratament:
 diagnosticul de peritonită puerperală impune intervenția chirurgicală în momentul
echilibrării bolnavei.
Preoperator se impune: refacerea pierderii de lichide și a avitarninozelor; reducerea distensiei
prin aspirația conținutului gastric și intestinal; corecția anuriei; tamponarea acidozei;
ventilație; sedarea bolnavei; antibioterapie cu agenți puternici ce acționează pe germeni aerobi
și anaerobi. (triada este alcatuită dintr-o beta-lactamină + Arninoglicozid + anti-anaerob)

Principiile operatorii: extirparea sursei de infecție, aspirația sau evacuarea lichidului

peritoneal infectat, drenarea focarului de infecție și a peritonitei.
Tratamentul postoperator își propune: acțiunea împotriva ileusului, restabilirea echili brului
fluido-coagulant, menținerea aportului de oxigen, restabilirea diurezei, acțiunea asupra
bacteriilor și a toxinelor printr-o antibioterapie și chimioterapie corespunzătoare.

INFECTII GENERALIZATE

Septicemiile – septicopioemiile
= infecții generalizate caracterizate prin prezența de microbi și toxine în sângele periferic
Provin dintr-un focar infecțios primar reprezentat de infecția localizată uterin.
Clinic:
 Debutul poate fi brutal, cu frison și ascensiune febrilă putemică, alteori boala poate
debuta ca o formă de infecție benignă, localizată, prezența frisoanelor și a febrei
anunțând generalizarea infecției.
 Extensia poate fi bifazică, un prim episod acut este urrnat, după o perioada de 1-2
săptămâni de acalmie, de fenomene septicemice.
 Tabloul clinic este dominat de febră, frisoane(=mom de invazie circulatorie cu
germeni), alterarea stării generale și sindrom toxico-septic cu afectări cardio-
vasculare, pulmonare, renale, hepatice etc.
 Starea generală este alterată: agitație, delir, prostrație, colaps, insuficiență respiratorie,
insuficiență hepato-renală în stările supraacute.
 Limba este saburală, frecvent apar leziuni herpetice intense ale buzelor st
gingivoragii;Ficatul și splina sunt mărite, moi, sensibile.

14
Lauzia patologica

 Frecvent apar smite de miocardită, endocardită, flebite septice, semne de afectare

renală
 Aparatul respirator poate prezenta focare septice: bronșite, bronho-pneumonii, abcese
pulmonare, pleurezii.
 Manifestările cutanate prezintă valoare diagnostică, fiind caracteristice leziunile
faciale și nazale sub formă de pete și necroze care iau aspectul de fluture in
septicemiile gangrenoase

Pararaclinic
 Hernocultură cu evidențierea agentului cauzal
 Hemoleucograma arată o hiperleucocitoză polimicleară, dar și leucopenie, anemie;
 Cresterea ureei serice;
 Produși de hemoliză;
 Exarnenul de urină poate evidenția alburnină, leticocite, hematii, cilindrii;
 Rx pulmonară, EKG, EEG sunt necesare în diagnosticul metastazelor septice.

Septicemia stafilococică – staf. aureus

 Este însoțită frecvent de metastaze: pulmonare, cutanate, artrite supurate, endocardite,

hepatite colestatice, abcese hepatice, meningoencefalite, abcese cerebrale.

 Sindromul de șoc toxic ce apare în condițiile septicemiei se caracterizează prin

 Hipotensiune
 hipotermie,
 descuamare secundară predominent în regiunea palmo-plantară
 tulburări digestive
 creștera enzimelor hepatice și a bilirubinei, semne musculare (mialgii),
 hiperemie a mucoaselor
 insuficiență renală
 Trombopenie
 confuzie.

15
Lauzia patologica

Septicemia streptococică
Apare frecvent postpartum și poate fi responsabilă de septicemii meningeale, renale,
pulmonare sau ale părților moi. Streptococul de grup A poate fi responsabil de celutite
extensive necrozante.

Septicemia en germeni gram negativi

Prezintă frecvent șoc endotoxinic, evoluează cu anurie,.atingere renală, eventual icter.
Infecția cu pseudomonas aeruginosa este foarte gravă. În infecția cu piocianic, metastaza
cutanată este prezentată ca o flictenă necrotico-hemoragică.

Septicemia cu clostridium perfringens

Este specifică avortului provocat.
Clinic:
 Debutul este brutal la câteva ore după avort cu: frison, febră, agitație, prostrație,
dispnee, puts rapid, hipotensiune, colaps, diaree, vărsături. Apariția șocului septic este
o regulă. Hemoliza este intenstă, cu hernoglobin pg. 390 r1 vasculare ce determină
zone necrotice ale extremităților. Au. loc hemoragii vasculare directe sau tulburări de
coagulare (afibrinogenemie prin CID). Apa. sindrom de insuficiență renală cu oligo-
anurie.

Paraclinic
 Frotiuri, culturi din seeretiile uterine, hemoculturile pe medii anaerobe evidențiază
prezența bacilului perfringens;
 Leucocitoza accentuată cu polimorfonucleare;
 Hemoglobinemie, hemoglobinurie;
 Anemic;
 Azotemie progresivă; •
 Scăderea factorilor de coagulare: fibrinogen, trombocite;
 Examen de urină cu cilindrii, hematii, albumină.

Tratamentul septicemiilor are ca obiective:

I .Suprimarea focarului septic:
 Chiuretaj uterin in caz de retentie de retenție placentare după antibioterapie masivă,
când starea locala permite acest gest terapeutic;

16
 Lauzia patologica

 Puncție, incizie, drenaj, în cazul altor focare septice;

 Histerectomia se practică întotdeauna în septicemia gangrenoasă și în cazurile în care
după chiuretaj, septicemia avansează.
Antibioterapia și chimioterapia încep precoce cu recoltarea în prealabil a hemoculturilor și a
culturilor din focarele septice. Se instituie înainte de izolarea agentului patogen și se va face
în funcție de germenul bănuit. Când nu sunt indicații clinice sau de laborator se va recurge la
o asociere de antibiotice care să cuprindă în spectru cât mai larg:
 oxacilină + gentamicină + metronidazol (tinidazol);
 cefalosporine + gentainicină + metronidazol (tinidazol);
 lincomicină + gentamicină.
Antibioticul se instituie în doze maxime. După izolarea germenului se alege antibioticul la
care acesta este sensibil. Durata tratamentului se prelungește 7-10-14 zile in afebrilitate.

2. Tratamentul dezechilibrelor functionale și a altor mecanisme patogene și suferințe organice

este foarte complex și include tratarea insuficienței cardiace, a șocului endotoxinic, CID,
instificiența hepatică acută, dezechilibre acido-bazice și hidro-minerale care pot surveni în
cadrul evoluției infecțiilor.

Șocul septic
Sepsisul este sindromul de răspuns inflarnator sistemic la o infecție microbiană. Sepsisul
sever este starea septică ce se caracterizează prin
 hipoperfuzie(se traduce prin acidoză lactică, oligurie, hipoxemie și akterarea
conltienșei) sau hipotensiune( TA sistolică sub 90 mm Hg sau o scădere cu >40 mm
Hg față de TA de bază)
Clinic. Aspectele clinice sunt ca intensitate, evoluție, desfășurare variate. Semnele întâlnite în
mod obișnuit în șocul septic sunt:
 hipertermie bruscă(39-40°C), frisoane
 mialgii,
 transpirații,
 hipotensiune,
 tahicardie cupuls filiform, dispnee, tegumente reci, palide cianotice sau bine colorate,
hiperemice, uscate, uneori icter, tulburări digestive, renale, neuropsihice.

17
 Lauzia patologica

Șocul septic poate fi clasificat în trei grupe principale:

- Șocul hiperkinetic, șoc perecoce sau cald - este stadiul inițial al șocului caracterizat prin
hipotensiune, vasodilatație și hiperventilație.Pielea este caldă și uscată, vosodilatația dă un
aspect vultuos dar cu tentă cianotică. Diureza este convenabilă.

- Șoc hipokinetic, șoc tardiv sau rece - este caracterizat prin colaps cardiovascular,cu
hipotensiune severă, tahicardie cu puls filiform, scăderea debitului cardiac, insuficiență
miocardică, dispnee, hiperpnee, raluri umede pulmonare, fenomene de insuficiență hepatică și
renală. Temperatura este subnormală, pielea este umedă, rece cu cianoză, oligoanurie,
tulburări de coagulare. Există modificări neuropsihice.

- Șoc ireversibil refractar sau secundar -este un sindrom de depresie multiorganică

sistemică, acidoză metabolică intensă, deteriorare ionică gravă, comă, șocul fiind refractar
terapiei.

Paraclinic:
 Studii bacteriologice: culturi si frotiuri din focare pentru identificarea germenilor,
hemocultura repetată la 8 ore în primele 2 zile, urocultură;
 Studii hematologice: hemoleucogramă (leucopenie după frison) hematocrit, trombocite
(<40000 in CID), factori de coagulare (prelungirea timpului de protrombină și a timpului
parțial de tromboplastină, creșterea produșilor de degradare a fibrinei in CID).
 Studii biocithinpe: decelarea acidozei, a alcalozei respiratorii in septicemiile grave;ionogramă
(hipopotasemie, hipocloremie, hipopotasemie);glucoza (hiperglicemie la început, apoi
hipoglicemie); creatinină, uree;bifirubina;examen de urină; EKG, ecografie; Rx pulmonară
poate evidenția plămân de șoc cu congestie, opacități alveolare confluente, difuze.

1. Insuficiență miocardică
 Fracția de ejecție a ventriculului stâng <30 (în unele cazuri poate fi moderată).
Incompetența miocardică (hipokinezie, akinezie uneori) afectează ambii
ventriculi, în general simetric.
 Debit cardiac scăzut;
 Creșterea importantă a presiunii capilare pulmonare;
 Perturbare a funcției diastolice exprimată prin reducere a distensibilității
ventriculare.

18
Lauzia patologica

2. Insuficiența renală acută

Debut cu albuminurie, cilindrurie, hematurie, scăderea densității urinare;
→ Sindrom urinar: oligoanurie, albuminurie, modificarea densității urinare, în
sedimentul urinar: hematii, cilindrii, leucocite.
→ Sindrom plasmic:
o Hiperhidratare prin retenție de apă și electroliți;
o Creșterea ureei sanguine cu scăderea celei urinare;
o Creșterea azotului total neproteic (azotul din uree, acid uric, creatinină,
amoniac);
o Creșterea raportului uree sanguină/ creatinină sanguină;
o Creșterea acidului uric
→ Sindrom de retenție ionică:
o Creșterea natriemiei, potasemiei, magneziemiei;
o Cresc metaboliți: ioni de fosfat, sulfat, adenină, acizi organici (lactic,
piruvic);
→ Sindrom hemoragipar: - epistaxis, purpură, hematemeză, melenă, hemoptizii,
CID
→ Sindrom nervos: cefalee dureri musculare, delir, comă.
→ Sindrom digestiv: gastrită uremică, dilatație de stomac, hemoragii și perforații
digestive, ileus paralitic.
Faza de reluare a diurezei – rezultat al terapiei judicioase (nu se stabilește spontan
diureza), caracterizată prin poliurie.
Faza de convalescență – revenirea funcției de concentrare ce ajunge la parametrii
normali.
Există forme clinice cu diureză păstrată și cu oligurie prelungită.

3. Insuficiență pulmonară acută

Clinic
 Semnul principal este reprezentat de dispnee, rezultat al hipnozei.
 Alte semne- tahicardie, cianoză, raluri crepitante și bronșice.
Paraclinic. Radiografia pulmonară arată edem pulmonar, infiltrat difuz pulmonar cu o ridicare
a diafragmului.
Criterii de diagnostic în sindromul de insuficiență respiratorie a adultului: debut rapid;
disfuncție respiratorie progresivă; scăderea Pa 02 ;hipoxie refractară; radiografii: infiltrate

19
Lauzia patologica

difuze pulmonare bilateral; presiunea capilară normală (18 mm fig); scăderea complianției
pulmonare.

4.Coagulare intravasculară diseminată (CID)

Are loc o activare anormală a procesului de coagulare, urmat de o activare a procesului de
fibrinoliză care continuă și accentuează hemoragia.
Clinic Sângerarea este manifestarea esențială și afectează cu predilecție uterul. Sângerarea
uterină poate fi dramatică.
Modificări cutaneo-mucoase: erupții purpurice si peteșiale, purpură infiltrativă, bule
hemoragice, gangrenă hemoragică.
Paraclinic. Modificări ale testelor de coagulare: prelungirea timpului de protrombină și a
timpului parțial de tromboplastină; timp de coagulare prelungit;număr de trombocite scăzut;
fibrinogen scăzut; produși de degraderea ai fibrinei crescută; fibrinoliză crescută.

5.Insuficiență hepatică acută

Simptomele digestive sunt predominente: anorexie, grețuri, vărsături bilioase, balonări,
tulburări de tranzit, subicter, limbă prăjită, ficat sensibil.
Tulburări neuropsihice: agitație psihică, obnubilare, delir.
În necroză hepatică; insuficiența hepatică acută se desfășoară dramatic, cu un tablon clinic
dominat de simptome neuropsihice (encefalopatie hepatică). În acelașii timp evoluează
simptome digestive. Se adaugă sindrom hemoragipar și în ultima perioadă insuficiența renală,
hipertermie, tahicardie terminală.
Paraclinic: transaminazele cresc în proporții impresionante, creșterea enzimelor hepatice;
proteinemia scăzută cu scăderea albuminelor și creșterea globulinelor; fibrinogenul crește la
început și scade în CID și produce o alterarea a testelor de coagulare; amoniemia crește; cresc
acidul lactic și piruvic (acidoză metabolică); scădere de sodiu și de potasiu; creșterea
inciportantă a bilirubinei;

Tratamentul trebuie instituit în primele ore de debut.

Objective:
 restabilirea irigației organelor vitale;
 corecția tulburărilor asociate;
 eradicarea procesului infecțios;
Ventilație — respirație cu ventilație pozitivă a 02. Utilizarea precoce a ventilației mecanice
20
 Lauzia patologica

reduce travaliul ventilatoriu, contribuie la o reducere la nevoia de 0 2.

Perfuzia — administrare de lichide în funcție de presitinea venoasă centrală sau cateterizare
directă a arterei pulmonare. Se folosesc:
 albumina urnană;
 gelatinele au dezavantajul apariției unor reacții anafilactice;
 hidroxietilamidonii sunt superiori primelor două, realizează un regim de expansiune
volemică lung;
 administrare de sânge pentru menținerea unui hematocrit superior de 30% și
hemoglobină la 10%.
În faza inițială a șocului se pot administra 2000-3000 ml soluții coloidale. După aceasta se
administrează soluții cristaloide în cantitate dublă față de coloid și sânge.
Medicamente tonicardiace și vasoactive
- digitalice (injectabile);
- amine simpat/comimetice pg 393 (dopamină, dobutamină, noradrenalină, adrenalină).
Cele mai utilizate sunt dopamina si dobutamina.
Dopamina în doză mică (5 µg/kg/min) produce o creștere dopaminergică în fluxul sanguin
mezenteric și renal. La doze mari, efectul predominant este creșterea contractilității
miocardului și a debitului cardiac. Cu doze care tree de 10 µg/kg/min predomină efectele
adrenergice, cu vasoconstricție marcată și o reducere a perfuziei tisulare. Administrarea
dopaminei se face în perfuzie continuă, pornind de la 2-5 µg/min și adaptând doza în funcție
de răspunsul clinic și hemodinamic.
Dobutamina se poate utiliza în aeeleași condiții ca dopamina cu toate ca acest agent nu
produce vasodilatație.
Noradrenalina (0,5-2 µg/kg/min) poate fi utilizată în situațiile în care bolnava este
monitorizată prin cateterism drept.

Strategia generală terapeutică de urgență în șocul septic:

 antibioterapia: se instituie înainte de a avea rezultatul antibiogramei. Se folosesc asociații de
cefalosporine sau peniciline semisintetice + aminoglicozide (cefalotin + gentamicin, oxacilin
+ gentamicin sau kanamicin)
 oxigenoterapia;
 umplere vasculara prin coloide;
 în insufieiența terapiei de redresare a volemiei, se introduce dopamina 15-20 µg/kg/min;

21
 Lauzia patologica

 pentru acoperirea nevoilor energetice se instituie o perfuzie de bază cu hidrați de carbon și

insulinoterapie pentru anihilarea unei posibile hiperglicemii
 Corticoterapia— metilprednisolon sodiu succinat 30 mg/kg corp sau dexametazonă 3
mg/kg corp.
 Heparinoterapia se utilizeazăp numai în situația în care CID persistă după măsurile de
resuscitare.

Terapia specifică
Terapia chirurgicală este necesară când există o sursă septică abordabilă chirurgical: peritonita
puerperală, colecții purulente. În avortul septic, endometrite cu resturi placentare se va
proceda la controlul cavității uterine. Dacă după 6 ore nu există o ameliorare clinică, este
indicată histerectomia abdominală. Intervenția chirurgicală trebuie realizată înaintea apariției
șocului ireversibil.

Insuficiența renală:
 manitol în oliguria prerenală;
 furosemid în hiperhidratare;
 hemoliza sau dializa peritoneala în insuficiența renală ce nu răspunde la mijloace
uzuale de resuscitare.

Insuficiența hepatică:
 nu există un tratament specific:
 aport energetic (glucoză, sorbitol);
 aport de proteine;
 vitaminoterapie trofică hepatică;
 fermenți lactici;
 corticoterapie;
 antibiotice intestinale;

Hemoragie — este indicat sângele proaspăt, coagulopatia fiind multifactorială.

22
Lauzia patologica

Tratamente aditionale:
 corecția acidozei metabolice — administrate de bicarbonat de sodiu.
 corecția tulburărilor electrolitice (in hiperpotasentie se adntinistreazrt săruri de Ca);
 înlăturarea defectelor de coagulare.

Perspective terapeutice.
Cunoașterea actuală a fiziopatologiei acestor stări infecțioase grave a deschis posibilități
terapeutice noi. Aceste tratamente trebuie considerate complementare ale tratamentului
simptomatic si antibiotic. Ele cuprind:
 tratamente antiendotoxină;
 agenți anticitokinici;
 corticoizi;
 modulația lipidică;
 acțiune asupra polinuclearelor neutrofile;
 acțiune antiendorfinică.

INFECȚII PARTICULARE
Infecția urinară
Reprezintă una din cele mai frecvente complicații ale sarcinei si leuziei, cu un mare potențial
de morbiditate perinatală.
Infecțiile urinare se manifestă în sarcina prin trei forme clasice:
 Bacteriuria asimptornatică
 Cistita acută
 pielonefrita acută
Urocultura confirmă infecția și este pozitivă în prezența a peste 100.000 germeni/ml.
Funcția renală - ecografia, CT, pielograma
Tratament: antibioterapie – antibiogramă (ampicilina, arnoxicilină, amoxicilină+ acid
clavulanic, quinolone, cefalexin, nitrofurantoin; antibiotice mai noi — aztreonam, flomoxef; -
Cistita acută – antibiogramă, 10-14Z; Se poate administra o singură doză de ciprofloxacină
500mg;
Pielonefrita acuta + echilibrarea hidroelectrolitică, energetică și metabolică, antibioterapie
parenteral – cefalosporine gen III și apoi, în momentul când pacienta devine afebrilă, per oral;

23
Lauzia patologica

Trat chir daca se complică - rinichi litiazic, hidronefroză, abces perirenal; întreruprea de
sarcină indicată în pielonefrita gravido-toxică și poelonefrita bilaterală rebelă la tratament

Infecția mamară
Infecția mamară acută, sub forme clinice diferite, constituie o problemă comună a
puerperalității.

a.Limfangita mamară este forma cea mai frecventă a infecțiilor mamare în leuzie.
Debut cu un frison însoțit de o ascensiune febrilă importantă (39-40 °C) care ține 24-48 ore,
scăzând apoi brusc sau progresiv în 2-3 zile la normal.
Clinic sânul este dureros, în tensiune, tegumentul este roșu. Se pot observa treneuri roz-roșii
ale limfangitei care pornesc de la mamelon de unde diverg spre axilă, unde se palpează
ganglionii limfatici mariți și dureroși. În limfangita profundă apar aceleași simptome inițiale
ale limfangitei superficiale (febră, frison), lipsesc semnele locale, însă netratată, în câteva zile
ajunge la mastită interstițială.

b.Galactoforita este o inflamație canaliculară cu debut insidios, febră moderată sau absentă,
pielea nu este modificată, nu există adenopatie axilară. Semnul patognomonic este semnul lui
Budin — picături de puroi apărute la stoarcerea mameloanelor.

c.Abcesele areolare sunt determinate de infecția glandelor sebacee ale areolei, de mărimea
unui bob de mazăre sau alune, care dacă nu sunt incizate, se deschid spontan.

d. Mastita apare de obicei în a doua sau a treia saptamană de lehuzie.

Debutul poate fi:
 insidios: sânul devine dureros, febra urcă la 38-39 °C, o porțiune a sânului se
tumefiază, devine dură, infiltrată.
 brusc: frison urmat de ascensiune termică până la 40-41°C, sânul se înroșește, este
tumefiat, dureros, indurat.
Ganglionii axilari sunt măriți și dureroși. Starea generală se alterează, pulsul este accelerat, în
concordanță cu temperatura.
La palpare, sânul este dur, ferm. Boselurile sunt foarte dureroase. Expresia glandei aduce prin
orificiile canalelor galactofore un amestec de puroi și lapte.
Netratat, abcesul tinde spre o deschidere spontană.

24
Lauzia patologica

e.Flegmonul difuz mamar este o infecție supraacută sau gangrenoasă a mamelei.

Clinic apare tabloului șocului toxico-septic produs de exotoxinele stafilococului auriu si mai
rar de S. epidermidis, ce se caracterizează prin: adinamie, hipertermie/ hipotermie, alterarea
stării generale, cefalee, mialgii, vărsături, diaree, dureri abdominale, lipotimii sau sincopă,
tahicardie, oligoanurie, insuficiență organică multiplă, CID.

f.Flegmonul lerrmos este o infecție mai puțin gravă. În cursul alăptării unul din sâni devine
sensibil, se umflă, consistența devine dură, lemnoasă.

g.Flegmonul retromamar (abcesul retromamar) este situat în țesutul celular adipos

retromamar, provine de obicei dintr-un abces al unui lob profund.
Clinic, sânul este mărit de volum, dureros. În evoluție, sânul se tumefiază mult, febra crește,
durerea se exacerbează.
Paraclinic. Pentru diagnosticul bacteriologic sunt necesare frotiuri, culturi, antibiograme din
produsul patologic. Hemocultura este necesară pentru potențialele complicații asociate cu
bacteriemia stafilococică. Ecografia, termografia, mamografia sunt indicate in localizaiea
unuil abces sau în diagnosticul diferențial de mastită carcinontatoasă.

Tratament
Tratatnentul profilactic are ca objective:
 combaterea factorilor favorizanți: fricțiuni zilnice cu apă rece pentru a crește rezistența
pielii mamelonului și a areolei; în momentul alăptării, sânul va fi manipulat cu o
curățenie riguroasă, mameloanele se spală și se dezinfectează cu o soluție de
antibiotic; durata alăptării nu va depași 20 min; fisurile vor fi tratate prin nitratare sau
prin pomezi cicatrizant conținând un antibiotic local.
 combaterea factorilor favorizanți din mediul extern: se vor evita trautnatismele
mameloanelor, purtarea de măști în perioada de alăptare de către lehuze și personalul
mediu sanitar; sterilizarea periodică a materialelor manipulate;
 combaterea surselor de infecție: izolarea lehuzelor cu afecțiuni stafilococice cutanate
și mastite și instituirea unui tratament corespunzator.

Tratament curativ
Instituirea imediată a antibioterapiei. De la început, tratamentul include AB antistafilococice
majore, în funcție de gravitatea infecției, optând pentru calea parenterală sau orală.
25
Lauzia patologica

Pentru calea intravenoasă sunt indicate: cloxacilina, oxacilina, flucloxacilina, nafcilina sau
cefalosporine (cefazolin).
Pentru calea orală: cloxacilina, oxacilina, și cefalosporine ca cephalexin, cephradin
Durata tratamentului este de 5-10 zile,
Este indicată continuarea alăptării, eventual cu protejarea mamelonului prin tetină.
Chirurgical – abcese, flegmoane

26