Testul cutanat la tuberculină

Substratul fiziopatologic al testului tuberculinic

Utilizarea tuberculinei în scop diagnostic se bazează pe faptul că organismul infectat
cu Mt sau cu alte mycobacterii se sensibilizează față de proteinele acestora. Substratul îl
constituie limfocitele T sensibilizate și circulante în sânge și a căror activare în cascadă
produce hipersensibilizarea de tip întârziat (1-4, 7, 9-11, 20, 25, 28, 29). Aceasta devine
evidentă în 6-8 săptămâni sau, excepțional, până la 3 luni de la momentul infectării inițiale și
se păstrează uneori toată viața (2, 3).
Este utilizat ca metodă convențională curentă (introdusă din anul 1930) pentru
depistarea infecției cu Mt (2, 4, 5). Singurul test acceptat în scop diagnostic și epidemiologic
dintre cele folosite este IDR Mantoux. Testul este cantitativ și constă în injectarea
intradermică a unei cantități standard de tuberculină, care produce la locul injecției, în cazul în
care organismul este infectat cu Mt o reacție inflamatorie, martor al hipersensibilității de tip
întârziat-hipersensibilitate tuberculinică (1, 2, 5, 6).
Sensibilitatea și specificitatea tetsului sunt variabile și corelate cu prevalența regională
a tuberculozei (7). Valoarea predictivă pozitivă a testului cutanat tuberculinic este mult mai
mare într-o populație la care infecția cu Mt este comună, astfel că utilizarea lui țintită (la
contacți din focar, în colectivități cu risc, simptomatici respiratori, infectați HIV, defavorizați
medical și social) a dovedit un raport cost-beneficiu pozitiv (8). Vaccinarea BCG de masă
incomodează valoarea diagnostică a IDR datorită posibilelor reacții pozitive postvaccinale (9).

Tuberculina
Produsul biologic utilizat pentru intradermoreacție este PPD (protein purified
derivative), care la noi în țară este fabricat de către INCDMI „Cantacuzino” și omologat cu
produsul PPD RT23 al Institutului de Stat pentru Seruri și Vaccinuri din Copenhaga,
Danemarca, purtând denumirea de PPD-IC65 (7).
Principiul activ al PPD este reprezentat de tuberculoproteine care conțin cel puțin 7
antigene specifice identificate imunoelectroforetic (1).
Produsul este condiționat în fiole de 2 ml, putând avea două concentrații diferite: 2
UI/0,1 ml sau 10 UI/0,1 ml; fiecare fiolă de 2 ml conține așadar 20 de doze (7). Fiolele care
conțin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu roșu, iar cele care conțin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu
albastru. Pe fiole este marcată data limită a valabilității. Fiolele se păstrează la frigider,
produsul fiind sensibil la lumină și căldură (10).

Scopul utilizării testului tuberculinic

Testul tuberculinic este utilizat:
 -în scop diagnostic pentru evidențierea sensibilizării la tuberculină în cazul unei
suspiciuni de infecție tuberculoasă la copiii simptomatici sau la cei din focare TB,
simptomatici sau nu, cu ocazia AE (11).
-ca metodă de investigație epidemiologică pentru calculul prevalenței infecției și riscul
anual de infecție (RAI), ca indicatori ai endemiei TB (1, 11-15, 28).
-pentru aprecierea eficienței vaccinării BCG (11)

Avantajele testului tuberculinic: este ieftin, sigur, operațional epidemiologic și martor

al infecției cu bacilul tuberculozei (2). Metoda Mantoux permite dozarea exactă a cantității de
antigen injectată (spre deosebire de altele), motiv pentru care este singura acceptată ca test
diagnostic și epidemiologic (2).

Dezavantajele testului tuberculinic sunt:

-erori de tehnică și de interpretare-necesită personal experimentat (2);
-nu discriminează între infecția naturală și cea postvaccinală;
-variază în timp putându-se negativa spontan sau sub influența unor factori temporari;
-pierderi de material biologic (tuberculina fiind condiționată în fiole multidoze);
-tuberculina este vulenrabilă la condițiile de păstrare și transport;
-citirea testului presupune revenirea la cabinet dpa 48-72 de ore (2).

Indicațiile testului
Efectuarea testului la tuberculină este obligatorie pentru:
-toți copiii aflați în contact cunsocut cu o persoană cu TB pulmonară activă în context
familial sau colectiv (4, 16)
-toți copiii simptomatici suspecți de TB (4. 16)
-pacienții cu infecție HIV (4, 16)
-copii la intrarea în centre de plasament, școli ajutătoare, școli de corecție și alte
instituții cu risc (4)

Tehnica testării tuberculinice

Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux):
-produsul biologic-tuberculina (se verifică valabilitatea și calitatea macroscopică ale
produsului biologic) (4, 17)
 -seringă etanșă de unică folosință de 1 ml divizată în 0,01 ml, prevăzută cu ac special
pentru injecții intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt) (4, 17)
-soluție antieptică-alcool de 75% (7)
-vată
Locul inoculării: de preferat fața anterioară a antebrațului stâng, la limita dintre 1/3
superioară și cea medie, în tegument sănătos (2, 10).
Tehnica administrării trebuie să fie foarte riguroasă conform pașilor următori (18):
-verificarea valabilității și calității macroscopice ale produsului biologic (17)
-dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar (7)
-întinderea pielii prin plierea tegumentelor de pe fața dorsală a antebrațului pentru a
facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei
-se injectează ID 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm
cu aspect de „coajă de portocală”; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.
IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării și de obținerea papulei (1).

Evoluția intradermoreacției
La locul inoculării antigenului se dezvoltă o reacție inflamatori cu vasodilatație, edem
și o infiltrație de limfocite, monocite și neutrofile (1). Procesul inflamator este generat de
eliberarea unor limfokine de către limfocitele T sensibilizate în contact cu antigenul
(tuberculina) (1, 4. 30).
Reacția la tuberculină poate fi locală, generală sau focală (7).
Reacția locală: inițial poate apare o reacție nespecifică, care dispare sau nu în 24-48
de ore (1, 7).
La cei la care testul este pozitiv, în 72 de ore se formează o papulă dermică dură, în
relief față de planul dermic, de culoare roz-palidă până la roșu închis, care diminuează în 4-7
zile, lăsând în loc o ușoară pigmentare și descuamare furfuracee (1, 19).
Reacțiile imediate (24 h) nu au importanță epidemiologică și nu indică infecția
tuberculoasă (19, 20).
Uneori pot apărea: reacții locale veziculare, ulcerații, adenopatie regională sau
limfangită (rar) (19, 20).
Reacția generală: foarte rar, febră (19), astenie, curbatură. Fenomenele dispar în 1-2
zile (7, 20).
Reacțiile focale sunt excepționale și se manifestă prin: congestia sau necroza
leziunilor tuberculoase existente în organsim în momentul testării (7).
Citirea testului este cantitativă.
 Citirea rezultatului se face între 48 și 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, când
indurația este maximă și reacția nespecifică dispare (4, 18).
Se măsoară diametrul transversal al zonei de indurație cu ajutorul unei rigle
transparente (2). Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate și delimitate exact
punctele extreme ale diametrului transversal (20). Se recomandă ca citirea să nu se facă după
72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul (18).
Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) și-a pierdut din actualitate.
Vaccinarea BCG induce obișnuit, pentru 3-4 ani, o reacție care de obicei nu depășește
10 mm (10). O reacție mai intensă traduce foarte probabil infecția naturală cu Mt (9).
Citirea și interpretarea trebuie făcute de personal cu experiență care notează mărimea
diametrului indurației și data citirii (2).

Interpretarea testului
Tuberculina este un produs biologic, iar rezultatul reacției la tuberculină exprimat în
mm are o distribuție gaussiană normală în jurul valorii de 10 mm (2).

Reacția pozitivă
Se consideră reacție pozitivă o reacție inflamatorie-indurație de peste 10 mm la locul
inoculării, care apare până la 72 de ore de la injectare (20). Indurația este reliefată,
eritematoasă, delimitată net de restul tegumentului normal (10).
O reacție pozitivă semnifică numai infecția cu Mt (dar și M. bovis-natural sau
vaccinal) și nu poate fi argument pentru TB-boală. O reacție intens locală nu semnifică
obligatoriu prezența bolii, însă sugerează mai degrabă o infecție cu Mt decât o reacție
încrucișată cu alte mycobacterii sau cu vaccinarea BCG (9, 21, 22).
Convențional se admite că:
-reacția sub 9 mm semnifică o eventuală alergie postvaccinală BCG (în primii ani după
naștere) sau o infecție cu mycobacterii netuberculoase (1);
-reacția moderată, 10-14 mm, semnifică infecția naturală cu Mt (1, 18);
-reacția intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulcerații, flictene, nu semnifică
neapărat tuberculoza activă, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezională
(18, 23);
-pentru copiii infectați HIV o intradermoreacție cu diametrul de 5 mm poate fi
apreciată ca pozitivă.
Reacția (intens) pozitivă la PPD este marker al infecției TB, fără corelație cu
tuberculoza activă.
Dacă rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizează informații
suplimentare și nu este indicată!
 Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat
negativ și, dacă nu este consecința unei vaccinări BCG, traduce o infecție de dată recentă (1).

Efectul booster-s-a constatat că repetarea IDR la intervale scurte poate genera

creșterea intensității reacției. Fenomenul apare dacă testul se repetă într-un interval de până la
12 luni și este întâlnit în special la persoanele în vârstă la care diametrul reacției poate să
crească cu 3-8 mm față de reacția anterioară (1, 2, 4, 5, 24, 26).

Convertorii sunt subiecții la care se constată o creștere a recției cu peste 10 mm la o

retestare, într-un interval de 2 ani (1, 4). Se apreciază că fenomenul semnifică progresia
infecției TB spre boală activă.

Reacția negativă (anergia) (1) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea ID a

tuberculinei și poate fi întâlnită în mai multe situații:
-organismul testat este neinfectat;
-organismul este infectat și se află în faza antealergică;
-organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;
-stingerea hipersensibilității după tratament sau spontan.
În cazul în care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar există suspiciunea
infecției (copil aflat în contact strâns cu o sursă de TB activă), se poate repeta imediat testul
cu 10 UI PPD IC65 în antebrațul opus după aceeași tehnică sau la un interval de 6-8
săptămâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica menținerea negativității (6).

Reacții fals-negative (eclipsele temporare într-un organism infectat, dar cu test

negativ) pot fi determinate de (4, 5, 27):
 Factori individuali:
-hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte;
-vaccinări recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, poliomielitic);
-tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser antilimfocitar;
-stări de șoc (chirurgical, traumatic, arsuri grave);
-boli anergizante-infecții virale: gripă, rujeolă, tuse convulsivă, HVA și mai
ales HIV; infecții micotice severe; neoplazii, leucemii, limfoame (ne)
hodgkiniene, sarcoidoză; insuficiență renală cronică (dializați); diabet zaharat;
-diverse stări fiziologice (nou-născuți; sarcină în primele luni, ciclu menstrual,
vârstă înaintată) și patologice (sub/malnutriție, distrofie, cașexie, etilism);
-mai rar, deficite imune congenitale ce afectează răspunsul imun celular (izolat
sau combinat), cum ar fi: defectul genetic al receptorului 1 al γ interferonului
sau al IL 12 și al receptorului ei;
-expunere la radiații X sau UV;
 -forme grave de TB la copiii < 2 ani și bătrâni și în pleurezia TB (10-20% din
cazuri);

 Factori legați de produsul utilizat:

-inactivarea produsului prin: expunere la lumină și căldură, diluții impropii,
denaturări biochimice, contaminare, adsorbție parțială pe pereții fiolei.

 Factori umani:
-tehnică defectuoasă de administrare: prea puțin produs, tamponarea energică
după injectare, sângerare;
-erori de citire.

O reacție negativă la PPD sugerează o afecțiune netuberculoasă, dar nu exclude

diagnosticul de TB (10, 16).

Reacții fals pozitive pot fi cauzate de (4, 5):

-tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacțiilor nespecifice, injectarea
subcutană a tuberculinei),
-alte infecții mycobacteriene netuberculoase (atipice),
-vaccinare BCG,
-efectul booster,
-reacții încrucișate cu alte antigene bacteriene (de exemplu, ASLO în cantitate mare).

Contraindicații- în principiu, testul tuberculinic nu are contraindicații (18).

Se recomandă însă amânarea efectuării testului în caz de boli acute, stare febrilă sau
boli eruptive în faza acută (1). Nu se repetă după un test pozitiv.

Incidente, accidente
Testul nu este însoțit de incidente și accidente grave. Se citează frecvent edemul
marcat și inflamația produsă de introducerea subcutană a tuberculinei.