PUERICULTURA

Definirea puericulturii

- Ingrijirea copilului sanatos si prevenirea bolilor

- Observarea si urmarirea caracteristicilor copilului sanatos

• Latura profilactica a pediatriei

• Ansamblu de mijloace prin care se asigura cresterea si dezvoltarea (normala) somatica si psihica
a copilului

• Ocrotirea si ingrijirea copilului de la nastere pana la adolescenta

• Se adreseaza copilului si familiei in contextul mediului socioeconomic – identificam factorii de

mediu socio-economic care pot contribui la o evolutie precara, avant o influenta
necorespunzatoare

• Scopul P: promovarea, ameliorarea starii de sanatate

Cine se ocupa de puericultura = echipa

• Profesionisti in domeniul medical, al sanatatii

• Pediatrul

• Medicul de familie – prima veriga

• Asistentul medical

• Asistentul social

Scopurile puericulturii: indreptate catre totii copiii sanatosi si cei cu nevoi speciale (boli cronice,
handicapuri)

• Detectarea bolilor

• Prevenirea bolilor

• Promovarea starii de sanatate

• Ghiduri anticipative

Cum se practica

• Vizite medicale/profesionale pt lamurirea problemelor si intrebarilor ridicate de

parinti/apartinatori

Page 1 of 44
 • Informari legate de starea de sanatate individuala si a familiei – ansamblu, cu factori de risc care
trebuie identificate intr-o familie – conditii de trai, economice, nu doar conditii fizice, care
contribuie la starea de sanatate;

• Examinarea fizica medicala

• Initierea testelor screening

• Folosirea tehnicilor de screening pt boli– pt boli cronice, sau cele care au un impact asupra starii
de sanatate

• Folosirea testelor de screening pt risc de boli

• Acordarea de consiliere, recomandari pt comportamente sanatoase

- Multe din problemele de sanatate ale adultului incep din copilari; sau inca din primele zile de
viata

Etapele de studiu ale puericulturii

• Puericultura preconceptionala

- profilaxia malformativa – o parte se pot rezolva intrauterin (malformatii congenitale)

- sfatul genetic – aduci la cunostinta familiei despre boala, complicatii, riscuri, speranta
de viata, modul de ingrijire, pentru ca parintii sa ia ddecizii informate

• Puericultura prenatala

- ocrotirea gravidei

- urmarirea dezvoltarii intrauterine a produsului de conceptie – medicul de familie !

ginecolog obstetrician!

• Puericultura postnatala

- masuri de ingrijire

- alimentatie corecta

- igiena mediului

- conditii psihoafective (familie si colectivitate) – psihoemotional – poate depista factori

care contribuie la o dezvoltare deficitara; medicii devin astfel sfatuitori pentru a asigura
o dezvoltare normala a copiilor

Puericultura preconceptionala-profilaxia malformativa-

• Factori teratogeni ce afecteaza produsul de conceptie

Page 2 of 44
a. Factori infectiosi

- TORCHS (toxoplasma, rubeola, citomegalvirus, herpes, sifilis, HIV) – infectii ale gravidei care au
efecte asupra produsului de conceptie in functie de momentul in care intervine -> malformatii,
etc

- Alte infectii (asociere mai putin documentata:cocsakie, varicela, etc) – primele luni de sarcina
cand are loc organogeneza, factorii infectiosi foarte defavorabili pentru feti

b. Boli materne neinfectioase (preconceptuale)

- DZ manifest, neglijat

- alte endocrinopatii

- sangerari in trimestrul I

- alcoolism, boli cronice

c. Factori actinici (radiatii ionizante)

- efect mutagen cand actioneaza pe zigot: aberatii cromozomiale

- persoanele care lucreaza in radiologie

d. Factori chimici- noxe chimice

- talidomida = medicament anii 60 – pentru disgravidie de I trimestru, starea de rau din sarcina, ->
malformatii ale copiilor
- mercurul organic: leziuni neurologice
- nicotina: greutate mica la nastere, dezvoltare pulmonara deficitara
- alcoolul: greutate mica la nastere, malformatii/dismorfii, debilitate mintala
- substante medicamentoase: anticoagulante, anticonvulsivante (epilepsie) I trim, citostaticele

e. Alti factori teratogeni

- carente nutritionale: AA, vit E, A, acid folic, Zn, Iod

- varsta materna (risc Down peste 40 ani 20%, la 20 ani 0,5%)
- screening

Sfatul genetic

• Proces de comunicare in care se explica contributia genetica asupra sanatatii alaturi de riscurile
specifice de transmisie a unei boli si optiunile terapeutice

• Informatia va fi transmisa neutru in scopul sustinerii familiei/individului de a face fata cu

deciziile pe care le ia

• Se va face considerand

Page 3 of 44
 - gravitatea handicapului
- posibilitati terapeutice
- credinte si conceptii personale

• Este singura metoda pragmatica contestabila cu sanse de reusita in profilaxia bolilor genetice cu
evolutie naturala grava/letala/limitanta a vietii

• Rol major in evaluarea riscului de cancer (san, colon, ovar) in care exista teste de diagnostic

Sarcina cu risc crescut

• Sarcina care creste riscul de:

- nastere prematura
- avort
- moarte fetala
- retard de cestere intrauterina
- tranzitie precara metabolica sau cardiovasculara la nastere
- boala fetala/neonatala
- malformatii congenitale
- retard mental

Riscurile pentru evolutia ulterioara ale copilului, adica. In urma factorilor anterior mentionati, acestea
sunt riscurile pe care le au prodiusii de conceptie.

• Unii factori (droguri teratogene) sunt cauzal determinante de risc, altii pot indica boli care se vor
determina

• In f de istoric 10-20% femei pot avea sarcini cu risc crescut (50% din mortalitatea si morbiditatea
perinatala)

-De determinat factorii de risc pentru a preveni si trata aceste sarcini din care rezulta copii cu probleme

• Determinarea este importanta pt preventie si terapeutica

Factori asociati cu sarcini cu risc crescut

• Economici

- Saracie -> mortalitate infantila

- Lipsa loc de munca - factori economici
- Lipsa asigurarii medicale
- Acces scazut la ingrijiri prenatale

Nu un factor determina boala; ci sunt factori multipli care interactioneaza si care pot duce la sarcini cu
crisc rescut, morbiditate si mortalitate.

Page 4 of 44
• Culturali

- Status educational scazut :

- Ingrijiri de sanatate
- Lipsa ingrijirilor prenatale
- Droguri, tutun,alcool
- Varsta<20, >35 – sfat preconceptual – momentul optim pentru a avea un copil
- Status marital
- Sarcini frecvente
- Lipsa sot, familie
- Stress fizic, psihologic
- Rasa neagra

• Biologici-genetici

- Gmica la nastere, prematuritate anterioare = este un factor de risc pentru o sarcina ulterioara cu
risc crescut
- G mica pt talie
- Crestere necoresp in G in t sarcinii
- Statura mica
- Nutritie necorespunzatoare
- Gmica la nastere a mamei
- Boli ereditare de metabolism

• Reproducatori

- Cezariana anterioara
- Infertilitate anterioara
- Fertilizare in vitro
- Gestatie prelungita
- Travaliu prelungit
- Copil cu retard anterior
- Sarcini multiple
- Infectii (sist, amniotice, extra)
- Preeclampsie/eclampsie
- Sangerare uterina
- Paritate (0 sau >5)
- Anomalii uterine/cervicale
- Boli fetale anterioare
- Crestere fetala anormala
- Nastere prematura idiopatica
- Prematuritate iatrogena – cezariene prea devreme
- Alfa fetoproteina serica materna </>

Page 5 of 44
• Medicali – boli ale mamei

- diabet zaharat
- HTA
- boli cong de cord
- boli autoimune
- siclemia
- infectie TORCH
- chirurgie intercurenta, trauma
- boli transmise sexual
- hipercoagulabilitate materna
- expunere la medicatie

Puericultura prenatala

Ingrijirea prenatala

• Ingrijiri de sanatate in timpul sarcinii

- precoce: in caz de planificare – vizite medicale

- regulate

- sa urmeze sfatul medical

• Scopul: mentinerea sanatatii mamei si nn

- copii din mame fara ingrijiri prenatale: 3x mai mare risc de G mica la n, 5x mai mare risc de
deces

Pregatirea fizica a mamei in timpul sarcinii

• Ideal cu minim 3 luni inainte de sarcina

- 400-800 microg/zi acid folic (dezv SNC al copil)

- oprit fumat, alcool
- controlul bolilor cronice: astm , DZ, depresie, HTA, obezitate, b tiroidiene, epilepsie, HTA,
depresie
- vaccinari la zi
- medicatie nesigura in t sarcinii !!! sa citeasca prospectul la medicamente
- evitarea subst toxice, materiale, chimice, excremente rozatoare, pisici (toxoplasma)

• Pregatirea fizica in timpul sarcinii

• Ingrijire precoce si regulata

Page 6 of 44
 • Vitamine prenatale (cu acid folic)

• Sfat medical despre medicatia curenta

• Evita expunerea la Rx – reglementari legale

• Vaccinare gripala

Alimentatia in timpul sarcinii

• Sanatoasa: fructe, legume, cereale integrale, alimente bogate in Ca, grasimi saturate in cantitate
mica

• Lichide suficiente (apa)

• Toti nutrientii necesari (Fe: < nastere prematura, G mica)

• Protectie fata de boli transmisibile prin alimente (toxoplasma: oua, carne nefiarta, peste)

• Manipulare, depozitare igienica/corespunzatoare

• Fara peste cu continut > de Hg (macrou, rechin)

Stilul de viata in timpul sarcinii

• Crestere in G corespunzatoare - 12 kg

• Fara tutun, droguri, alcool/sfat pt sevraj

• Miscare aerobica 2-3 h /sapt

• Fara bai fierbinti, sauna

• Informare (mass media, internet, cursuri)

• Scoala tatilor!

Ingrijirea mediului in timpul sarcinii

• Evitare insecticide, solventi, Hg, Pb, vopsele

• Pisica (fecale transmit toxoplasma)

• Excremente, saliva rozatoare

• Spalat pe maini

Vizitele prenatale

• X1/luna sapt 4-28

Page 7 of 44
 • X2/luna sapt 28-36

• Saptamanal s 36- nastere

-40 saptamani din data ultimei menstruatii!

Prima vizita in timpul sarcinii

• Istoric:

- Boli – cronice, anterioare

- interventii chirurgicale
- sarcini anterioare
- boli in familie

• Examen fizic complet + pelvis

• Ex hematologic, urina, test Papa Nicolau – depistare cancer col uterin

• TA, G ,T

• Calcularea datei nasterii

• Intrebari

Vizitele urmatoare

• TA

• G

• Masurarea abdomenului- aprecierea cresterii

• AV fat/Doppler

Examinari prenatale

• Dg prenatal+ screening prenatal = metode de testare pt boli fetale/embrionare

Ecografia obstetricala: recomandata oricand se constata anomalii sau planificat (s7, s13-14, s18-20,
s34)

• Dg de sarcina - eco

• Sarcina multipla

• Evaluarea riscului matern (avort, sarcina ectopica, sarcina molara)

• Malformatii fetale (picior stramb, spina bifida,palatoschizis)

Page 8 of 44
 • Determinarea retardului de crestere intrauterin

• Dezvoltarea organelor fetale

• Determinarea cantitatii de LA (lichid amniotic), cord ombilical

Testarea prenatala: teste generale

• Sange: I vizita

- Grup sang, Rh
- Glucoza
- Fier
- Hb

- Triplu test - cromozomopatii

• Boli genetice

- Hipercolestorelemie familiale
- FC = fibroza chistica
- Siclemia, talasemia
- Boli metabolice
- Sindrom metabolic

• Boli trasmise sexual

- Sifilis
- HVB
- HIV

• Urina

- Infectii de tract urinar

- Diabet, gestational (letargie, oboseala, sete, scaderea in greutate)
- Preeclampsia (corpi cet)
- Deshidratare (infectii)

• Determinarea Rh (mama neg, tata poz – probleme de incompatibilitate)

Testarea paternitatii – conditii speciale juridice, protectia drepturilor copilului

• Importanta pt asigurarea starii de bine a copilului

• Protectia totala a drepturilor copilului

Page 9 of 44
 • Permite accesul la beneficii sociale si legale

• Ofera istoric medical de acuratete pt copil

• Fortifica legatura intre tata si copil

• Testare postnatala (sange, tampon bucal, cordon omb)

• Testare prenatala:

- amniocenteza s 14-20 (ADN)

- biopsie vilozitati corionice s 10-13
- SNP Microarray test ADN fat din sangele mamei

Anamneza si examenul clinic in pediatrie

• Anamneza = aflarea tuturor datelor unui pacient

- Antecedente heredo-colaterale despre familie

• mama

- varsta, studii, mediu toxic?, stare civila

- alimentatie in timpul sarcinii, droguri
- boli anterioare sarcinii, in timpul sarcinii
- grup sanguin, Rh, tratamente

• tata

- varsta, activitate, boli cronice, studii

• probleme in familie

- decese sub 1an/alte cauze ale copiilor

- malformatii, patologie genetica
- atitudinea fata de copil, institutionalizare
- defecte de vedere, surditate, patologie cronica

- Antecedente personale

• rangul copilului

• scor Apgar

• greutate, talie la nastere

Page 10 of 44
 • alaptare

• suferinta la nastere

• icter neonatal, exsanguinotransfuzie

• bont ombilical

• individualizat functie de existenta/nu patologiei cronice

 Examenul clinic pe aparate si sisteme

• Apect general, pozitie – traduc un nivel de suferinta (invatati sa observati)

• Curbe fiziologice:

- temperatura
- talie
- greutate
- perimetre

• tonus, reflexe

• tegumente: paloare, cianoza, eruptii,icter, cicatrice BCG

• mucoase: candidoza, integritate

• tes celular subcut: adipos, grosimea pliului tricip, abdominal, elasticitate, turgor

• sistem osoteoarticular: fontanele (marime, tensiune); suturi, coloana vertebrala, articulatii,

deformari rahitice, craniu (bose, mico/hidrocefal), facies (dismorfisme genetice)

• ochi: conjunctivita, reactia la lumina, nistagmus

• urechi: conformatie, implantare, reactia la zgomot

• cutia toracica: matanii costale, sant Harisson, deformari

• ap respirator: amplitudinea miscarilor, prezenta dispneei, ritm respirator, stridor, wheezing

• ap cardiovascular: puls la femurale, AV, TA, TRC, cianoza

• ap digestiv: cavitate bucala (dentitie), scaune, varsaturi, abdomen (meteorism, volum, hernii),
ficat splina, circ colaterala, reflux hepatojugular

• ap urogenital: mictiuni, tulburari, OGE, caractere sexuale

• dezvoltarea psihomotorie: coresp varstei, particularitati

Page 11 of 44
 • examen neurologic: ROT, orientare TS, semne meningeale

NOU NASCUTUL

Definitii perinatale:

• Varsta gestationala (postmenstruala) - varsta din I zi a ultimei menstruatii inainte de conceptie

pana la nastere

• Avort spontan - produs de conceptie viabil nascut dupa travaliu spontan fara semne de viata
<24 sapt gestatie

• Nastere viabila - nn cu semne de viata (resp, AV, misc voluntare) dupa expulzie completa
indiferent de VG (varsta gestationala)

• Deces fetal tardiv - deces fetal inainte de expulzie completa >24 sapt VG

• Mortalitate perinatala - deces fetal tardiv+ deces neonatal in I sapt de viata

• Mortalitate neonatala - deces neonatal <28 zile, indif de VG

• Perioada neonatala- de la nastere pana la 28 zile (nn la termen); nastere- 44 sapt VG (nn
prematur)
• Prematur - <37 sapt VG
• NN la termen – 37-42 sapt Vg
• Postmatur > 42 sapt Vg
• G mica la nastere < 2500 g
• G f mica la nastere <1500 g
• G extrem de mica la nastere < 1000g
• Mic pt varsta (dismatur) Gn< percent 10 VG
• Mare pt varsta Gn>percent 90 pt Vg

Particularitati morfologice ale nn la termen – 37 – 42 s

• Raportul craniu/torace diferit de adult ; craniul este ¼ fata de 1/8

• Fontanele – zone neosificate la nastere la jonct intre oasele late ale craniului

-Anterioara (bregmatica) parietofrontala deschisa 100%, inchisa 8-18l -> patologie

neurologica in primele luni de viata; infectioasa.
-Posterioara (lambdoida) parietooccipitala deschisa 25%, inchisa la 2-3l
-Laterale parieto-temporo-frontale, deschise 10-15%, inchise 1-2l
• Cartilajul auricular- elastic – alta particularitate

Page 12 of 44
 • Parul - la unii acopera tot capul, altii chei

- lanugo- par foarte fin in regiunea frontala, torace post, dispare 1-4 sapt de la nastere,
mai pronuntat la prematuri

• Pielea - la nastere cenusiu albastruie, uda, dare de sange, vernix

- vernix caseosa- subst alba grasa (gl sebacee, epiteliile amniotice)

- pe tot corpul, mai ales plici
- protectie termica, chimica, mecanica ft importanat in travaliu
- nu se indeparteaza complet!
• Chisturi miliare- canale excretoare ale gl sudoripare si sebacee blocate (nas, obraji, barbie),
dispar dupa 1 sapt

- se spala cu apa, nu se trateaza

• Aspect patat, marmorat al pielii (accentuat la frig si la prematuri)

• Descuamari – la incheieturi, maini, glezne

- nu necesita tratament

• Santuri palmoplantare – numeroase, pe toata suprafata

• Acrocianoza- discreta color cianotica a extremit, revine prim masarea zonei

- accentuat in primele 2-3 zile, dispare in 1-2 sapt

• “Muscatura berzei” pete rosii din microcapilare superficiale pe ceafa, pleoape, nas, frunte

- acc la plans
- nu sunt permannete, dispar la 6-8l

• Pete mongoliene- zone de hiperpigm lombara, feses, coapse, brate (ten inchis, asiatici, sud
americani, etc)

- palesc treptat, asem echimozelor

- dispar pana la 4 ani
• Unghiile- margine libera la varful degetelor

• Sanii pot fi mariti (hormoni materni in circulatia fetala)

- nu se trateaza, nu se manipuleaza (risc de infectii)

- dureaza 1-2 sapt

Page 13 of 44
 • Organele genitale externe

- baieti – scrot pigmentat, plicaturat; testicole coborate in scrot

- fete - labiile mari acopera labiile mici si clitorisul
• Cordonul ombilical - alb albastrui, 2.5-5cm dupa taiere

- pensa opreste sangerarea, se indeparteaza dupa 24-48h

- cade singur in 2 sapt
- se poate usca singur/tamponare alcool70%
- igiena tegumente cu apa si sapun

Incidente fiziologice (crize de adaptare)

• Scaderea fiziologica in greutate in primele 3 zile datorita:

- aport scazut de alimente

- eliminare de urina, meconiu = primul scaun care este continutul intestinal din timpul
vietii uterine
- pierderi de caldura datorat schimbului de mediu
- stress intra, postnatal
- este fiziologica cand<10% Gn
- z 4-5 curba ponderala stationara
- z6 curba ascendenta
- z7 recuperarea pierderii, care trebuie sa fie sub 10% din G la nastere
In prima saptamana nu avem crestere in greutate.

• Icterul fiziologic neonatal

- apare la 50-80% nn termen

- apare datorita discrepantei intre hemoliza intensa postnatal si metabolizarea hepatica redusa (functiile
nn sunt deficitare)
- dupa 24 ore (vf 3-4 z) dispare pana in z 14
Inhibitor al glicurono conjugarii din laptele matern care fac sa persiste icterul
BT = bilirubina totala
- interventie terapeutica BT>260micromol/l (icter sub linia ombilicala cu progresie cefalo-caudala)
asociat cu alte afectiuni, lipsa cresterii in greutate... nu mai este fiziologic
- Cauze de icter fiziologic accentuat:

- Prematur
- Sepsis
- Bolala neurologica
- Boala hepatica

Page 14 of 44
 • Clinic:

- Stare generala buna

- Crestere in G
- Fara HSM = hepatosplenomegalie
- Urina, scaune de aspect normal
- Afebril

• Elemente necaracteristice (necesita investigatii!)

- debut <24 h neonatal

- BT>20 mg% nn termen/>15mg% nn prem
- predomina BD
- icter clinic> 7-14 zile nn termen/21 zile nn prem
- modificarea aspect scaune, urina
- stare generala afectata

Icter prelungit (> 14/21 zile)

• Alimentatie naturala (inhibitori materni LM ai conjugarii)

- benign, auto limitat, max 12 sapt
• Hematoame (cefalhoame) – rezorbtie sang
• Prematuritate
• Hemoliza
• Sepsis
• Hipotiroidie
• Icter BD (directa)
• Boli enzimatice hepatice (Crigler Najjar, Lucey Driscoll)

Icter prelungit cu BD

• Cauze

- sepsis - def alfa1 AT

- obstructie CB - FC
- atrezie CB - boala hemolitica
- hepatite virale - galactozemie
- TORCH

Clinic: scaune acolice + semne boli cauzatoare

Page 15 of 44
Tratamentul bilirubinei crescute= oprirea cresterii B la niv ce pot provoca icter nuclear (encefalopatie)
>360-430 micromoli/l

• Tratament suportiv • Hipertonie

• Fototerapie • Alimentatie deficitara
• Exsanguinotransfuzie • Febra
• Albumina • Tipat encefalitic
• Trata cauzei • Opistotonus
• Letargie • Convulsii
• Coma

Incidente fiziologice, crize de adaptare:

• Eritemul alergic al nn -50% nn la termen

- Eruptie maculo-papulo-eritem debut z 3a

- Uneori coriza oculo nazala
- Alergeni placentari in timpul expulziei prin vase placentare rupte (cel mai des)
- Contact postnatal cu alergeni

• Descuamarea fiziologica (z 4-5-6-8) furfuracee/lambouri

• Criza genitala

- Fetite - micromenstruatie, tumefactia labiilor mari

- Baieti – hidrocel-acumulare lichid in vaginalis testicularis

• Febra tranzitorie – z3a + SDA (sindrom de deshidratare)

Particularitati functionale ale nn la termen – accentuate la prematur

• Functia respiratorie

- I respiratie declansata in pr 10 sec datorita:

o acidoza, hipoxie moderata in expulzie
o Hipotermie
o Hipercapnie

- Crest pres O2 in circulatia sistemica datorat ligaturii Cordonului Ombilical

- Tulburari respiratorii datorita:

o scaderii fortei mm respiratorii

o Plaman rigid (complianta elastica mai scazuta)
o Elasticitate crescuta a cutiei toracice
o Mai mult Lichid in alveole dupa nastere

Page 16 of 44
 o imaturitate centri resp
o Cresterea P o2 in circ sist
o Rezistenta pulmonara crescuta

• Consecinte:

- Frecventa respiratorie este mai mare decat la sugar; > 30-40/min

- Raport V/P scazut in primele ore
- V=ventilatie; P=perfuzie

- V rezidual scazut (->tulb ventilatie atelectazii)

o Accentuate la prematur!

Functia cardiovasculara

• Particularitati ale circulatiei in viata iu = intrauterina

- Exista 2 artere ombilicale care transporta sange venos (oxigenare in spatiile intervilozitare
placentare)
- Sangele oxigenat ajunge la fat prin venele ombilicale
- Scurcircuitare pulmonara si hepatica prin existenta a 3 şunturi

- VD dominant -> 66% din DC

• Şunturi viata intrauterina

- duct venos Arantius – sunt partial al ficatului cu descgchidere directa in VCI

- foramen ovale – o parte din sg O2 din AD ->AS
- canalul arterial – leg dintre Aorta si Artera Pulmonara – o parte din sangele oxigenat ajunge in
circulatia sistemica

Dupa expulzie – circulatia sanguina la nn (poza slide)

• Intreruperea circulatiei placentare –> cresc rapid rezistenta si presiunea sistemica

• Cresterea flux sang pulmonar si inchiderea canalului arterial (dupa z1) – dupa 1 sapt ~ la adult

• Inchidere functionala a duct venos Arantius (incepe din 1 zi, anatomic in 2-8 sapt)

• Inchiderea foramen ovale – in I sapt

Functia digestiva

• Pana in Z 3-4 tub digestiv necolonizat bacterian – steril

• Din z4 colonizare bacterina Bifidus prin laptele matern

Page 17 of 44
 • Secretia gl gastrice si secretie enzimatica incepe din s 20-30 viu

• Ph gastric neutru la nastere (ingestie LA=lichid amniotic)

• Enzime digestive stimulate de alimentatie

• Adaptare perfecta la alimentatia cu Lm(lapte de mama) (inclusicv colostru)

• Functie motorie imatura (incoordonare faringo esofagiana -> tendinta nn la vars, regurgitatii,
ameliorat dupa 1-2l)

• Meconiul se elimina dupa 6-24h, mx 48h – brun , verzui, steril, are un continut crescut de saruri
biliare, pigm, lipide , epitelii

Functia hepatica

• Imaturitate functionala si enzimatica -> insuficienta hepatica

- conjugarea bilirubinei insuficienta -> icter fiziolofic

- excretie BConjugata (BD)
- sinteza proteica (factori de coagulare vit K dependenti -> b hemoragica a nn)

Functia renala

• Imbunatatire postnatala

- cresterea filtrarii glomerulare

- scade SEC
- creste capacitatea de concentrare a rinichiului (alim lactata)
- prima mictiune in 6-24h
- diureza 50-100ml/zi -> 300ml/zi
- 10-20 mictiuni/zi

Sistemul hematologic

• Volumul sangvin total scade dupa primele 3 zile (85->75 ml/kg)

• Poliglobulie, Hb > 16-18g% -> 14 g (hemoliza)

• Macrocitoza, normocromie, fragilitate crescuta

• Reticulocitoza 3-5% -> 1% la 7 zile

• Leucocitoza 15-30 000/mmc neutrofilie 70% (pr 7zile)

• Hb fetala 80-90% la nastere, 1-2% la 1 an

• Deficit factori coagulare – datorata insuficientei hepatice tranzitorii

Page 18 of 44
Sistemul imun

• Reactiile inflamatorie, fagocitoza scazute

• Sinteza cantitate mica de Ig G, IgM (majoritatea provenienta materna, transplacentara)

• Prezenta Ig M in sg + infectie (MM mare, nu trec placenta)

• Sinteza IgA absenta -> IgA secretor dupa nastere

• Opsonizare deficitara => risc crescut de infectie

Termoreglarea

• Tendinta la poikilotermie

• Confort termic la 23 grade Celsius

• Termoliza accentuata (x4)

- rap G/Suprafata corporala – pierderede caldura

- tesut adipos scazut la nn

• Termogeneza scazuta

- grasime bruna – activa metabolic, sursa principala de termogeneza este scazuta

- metabolism hepatic scazut

Evaluarea nn –scor Apgar la 1, 5, 10 min

- Viabilitatea nn
- AV. Respirator, tonus muscular, reflex, culoare
- Gasping - intrerupt

Page 19 of 44
Ingrijirea nn in maternitate

• Baie

- apa sterila
- dupa cateva ore de la nastere
- nu se indeparteaza vernix

• CO

- pensat, ligaturat, sectionat 1.5-2 cm de insertie

- pansament cu alcool 70% 2 zile
- baie partiala pana la cicatrizare

• Profilaxia bolii hemoragice vit K 1mg IM

• Profilaxia oftalmiei gonococice nitrat Ag 1%

• Screening neonatal (hipotiroidism, fenilceton, galactozemie, alte)

• Profilaxia rahitism

• BCG z4, G>2500g

• Vacc hep B z1

Cresterea si dezvoltarea sugarului si copilului

Scopul ingrijirilor in pediatrie

• Maximizarea potentialului fiecarui copil

• Pediatrul – sa inteleaga cresterea,dezvoltarea si comportamentul pt:

- monitorizarea progreselor copilului

- identificarea intarzierilor/ anomaliiilor in dezvoltare

- consilierea parintilor

• Pediatrul sa inteleaga cum interactioneaza fortele sociale si biologice in relatia parinte-copil, in

familie si intre familie si societate

• Cresterea = indicator al starii de bine, bolilor cronice, al stressului interpersonal si psihologic

Page 20 of 44
Modele de dezvoltare biopsihosociale

Dezvoltarea = nivelul individual de functionare al copilului

- rezultatul maturarii sistemului nervos si al reactiilor psihologice

- determinat de genetica (natura) si mediu (si de interactiunea dintre ele)

• Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat in urma esecului modelului bimedical (pacientul era evaluat
dpdv al manifestari clinice ale bolii, medicul era concentrat asupra bolilor organismului) ->
interactiunile intre mediul social si individ sunt importante pentru dezvoltarea individului;

• Aspectul psihologic al persoanei care exista in mediu si societate

- Creierul = 100 bil neuroni la nastere

- fiecare neuron dezv ~ 15 000 sinapse pana la 3 ani (sinapsele raman aceleasi pana la 10 ani,
apoi neuronii scad)

- experienta are efect direct asupra proprietatilor fizice ale creierului (natura)

Influente biologice asupra dezvoltarii

• Genetica

• Expunerea intrauterina la teratogeni (Hg, alcool)

• Maladii pstnatale (meningite, injurii cerebrale traumatice)

• Expunere la substante toxice

• Maturatia

- Procesul de crestere si dezvoltare cu determinism genetic sufera o serie de influente si in

momentul in care prin acest determinism genetic apar boli cronice care afecteaza cresterea si
dezvoltarea direct (carente schimbari nutritionale, in ingrijire) si indirect (prin divese
interactiuni)

Orice boala cronica poate afecta cresterea si dezvoltarea

- direct: prin schimbari in nutritie, ingrijire;

- indirect: prin interactiuni

Influente psihologice asupra dezvoltarii: atasamentul, contingenta

• Influenta mediului in care traieste copilul domina modelele de dezvoltare

Page 21 of 44
 - sugari, orfani in spital nu au oportunitatea de atasament, sufera deficite de dezv

• Atasamentul = tendinta biologic determinata de cautarea proximitatii catre parinte in

momentele de stress si relatia care permite parintelui unui copil atasat sa restabileasca starea
de bine post stress

• Contingenta=consolidarea raspunsului fata de comportamentul altora

• Raspunsurile la gesturi nonverbale=baza pentru dezvoltarea atentiei distributive si reciprocitate

Factorii sociali: sistemele familiale si modelul ecologic

• Recunoasterea importanteie altor factori exteni in afara legaturii mama-copil

• Rolul tatilor = critic

• Familiile functioneaza ca sisteme cu legaturi interne si externe, subsisteme, roluri si reguli de

interactiune

• Schimbarile in comportamentul unui membru afecteaza pe fiecare alt membru al sistemului

(familia – in dinamica)

Statistica folosita in aprecierea cresterii si dezvoltarii

• Distributie normala a masuratorilor

• Deviatia standard = gradul in care valorile observate se apropie de valoarea medie

• Curba ideala normala = 1 SD deasupra si una dedesubtul valorii medii (68% din valorile
inregistrate) (SD=deviatie standard)

• +2SD/-2SD includ 95% din valorile inregistrate

Factori prenatali care influenteaza atasamentul sugar-mama (actioneaza si inainte si dupa nastere)

• Decesul recent al unei persoane dragi

• Pierdere anterioara a unui copil sanatos/ boala severa

• Istoric de depresie sau boala mentala severa

• Istoric de infertilitate sau pierdere a sarcinii

• Relatie problematica cu parintii

• Stress financiar sau pierderea slujbei

Page 22 of 44
 • Relatie proasta cu partenerul

• Schimbare recenta de domiciliu/ fara legaturi cu comunitatea

• Lipsa prietenilor sau relatii sociale

• Sarcina nedorita

• Model parental nesatisfactor

• Abuz de droguri sau alcool

• Imaturitate extrema

Influente peripartum si postpartum

• Prezenta specializata continua a unei femei in timpul nasterii (ofere suport prietenesc si
incurajare!) – duce la travaliu mai scurt, complicatii mai putine, spitalizare mai scurta

• Contact precoce (skin to skin) cu nou nascutii duce la prelungirea alaptarii

Influente intrauterine

• Anomalii in circulatia pacentara materno-fetala

• Anomalii in metabolismul glucozei matern

• Infectii materne

Exceptii pentru aprecierea cresterii clasice

• Prematuritatea

- se scad saptamanile de prematuritate din varsta legala (pentru a se putea face aprecierea pe
grafice)

- greutatea devine normala la 24 luni

- talia devine superpozabila la varsta de 40 luni

- PC superpozabil cu al sugarului la termen la 18 luni (PC=perimetrul cranian)

• Subnutritia

- produce scaderea curbelor greutatii pt varsta si a G pt T (G=greutate, T=talie)

- diferentaite de cele de alta cauza: Congenitale, constitutionale, familiale, endocrine,

nutritionale

• Obezitatea = subiecti cu G/T > 120% fata de valoarea medie

Page 23 of 44
 - se calculeaza IMC (BMI) pt aprecierea corecta

Primul an de viata

• Crestere fizica, maturare, achizitii de competente (neuromotorii)

• Reorganizare psihologica

• Aceste schimbari vor schimba calitativ comportamentul si relatiile sociale

• Parametri: G, T, PC

• Formule de calcul

3-12 luni: G = (Vl +9):2

1-6ani: G =(Vax2)+8

7-12 ani: G= (Vax7-5):2

T n = 50 cm

T 1a= 75 cm

T 2-12a= Vax6+77

- Cel mai corect se apreciaza raportat la scale si grafice si percentile specifice (geografic, etc)

Cresterea si dezvoltarea: sisteme si organe

Osificarea

• FA (fontanela anterioara) nastere larg deschisa, inchidere 10-18 luni

• FP (fontanela posterioara) inchisa la nastere sau pana la 2 luni

• PC=PT (pana la 4 ani) (perimetrul cranian ajunge sa fie egal cu perimetrul toracic pana in 4 ani)

• Nuclei de osificare la nastere sunt 5, progresiv si altii, concordanti cu varsta osoasa

• Sinusuri max, etmoidale prezente la nastere, aerate la 6 luni

• Sinusuri frontale: aerate dupa varsta 5 ani

Ochii

• Nu focalizeaza la nastere, abia la 2-3 luni incepe sa aiba privirea fixa si sa urmareasca un obiect

• Uneori strabism fiziologic in primele 6-8 luni care se corecteaza singur

Page 24 of 44
Musculatura

• La nastere 25% din G

• Adultul =43% G

• Hipertonie fiziologica in primele 2-3 luni

Ap respirator:

• CRS inguste (caile respiratorii superioare)

• Amplitudine respiratorie diferita, nn mai ales cel prematur prezinta scurte apnei in somn

• FR 40/min (0-4l); 35/min (4l-1an); 25/min la 5ani--- la adult sub 20

Ap cardiovascular

• Socul apexian sp IV ic stg in afara lMC (liniei medio claviculare)

• Variatii de RC in veghe/somn (ritm cardiac)

• AV 140/min nn; 120/min 1a; 100/min 5a; 75/min 16a

• Variatii TA in functie de varsta

Ap digestiv

• Dentitia temporara dupa 6-8 luni

• Permanenta la 6-7ani

• Stomacul transversal pana la 2-3ani – favorizeaza aparitia varsaturilor

• Capacitate gastrica 90cm3 primele sapt; 150-200 cm3 la 4-6 l

• Evacuarea gastrica diferentiata in functie de alimentatie (Laptele de Mama 2h, LVaca 3h,
diversificare 4h)

• Enzime intestinale: lactaza, poate dispare la 5 ani - genetic

• Scaune 1-5/zi, consistenta moale , galben-verde

Ap renourinar

• Rinichiul structura lobulara pana la 2 ani

• Diureza 75-100ml/kg/zi (adult 25ml/kg/zi)

Page 25 of 44
 • Densitate urinara 1010-1012 la sugar

• Ph urinar 6-7 (LM=lapte mama); 5 (alimentatie artificiala)

Sistemul nervos

• Cresterea si dezvoltarea prin multiplicare si diferentiere celulelor cerebrale, aparitia sinapselor

• Dezvoltarea receptorilor

• Factorii de stimulare

• Dezvoltare psihomotorie in plan cognitiv, emotional – influentata major de modul de

interactiune cu copilul

0-2 luni

• Crestere importanta

• Ciclul somn-veghe

• Rutina alimentatiei

Dezvoltarea fizica

• G scade 10% in 1 sapt (excretie LEV, aport scazut)

• Alimentatie colostruàLM (matur)

• Crestere 30g/sapt in 1 luna; 750 g pe luna pana la 4 luni

Dezvoltarea psihica

• Recunosc zambetul pe fete diferite, ritmicitatea limbajului nativ

• Plansul apare ca raspuns la stimuli nocivi/obscur (plang mai putin la 1 an cei luati des in brate,
mai putin agresivi la 2 ani)

• La 6 saptamani plang 3 ore/zi, la 3 luni 1h/zi

• Adaptare usoara la programul de alimentatie- ritmicitate somn alimentatie

2-6 luni

• Cresterea semnificativa a controlului social motor si cognitiv

• Rata cresterii 20g/zi—500 g pana la 8 luni?

• La 4 luni G se dubleaza

Page 26 of 44
 • Reflexe arhaice dispar

• Examinarea obiectelor prin miscari ale capului si ambelor maini

• Cicluri regulate somn-veghe (somn 14-16 ore/zi, , 9h noaptea, 2x/ziua)

• Dezvoltare cognitiva: sociabili, intersati de lume, explorarea corpului: maini,ating urechile, org
genitale, vocalizeaza

• Emotiile reprezentate de schimbari ale expresiei fetei si la diferiti stimuli

6-12 luni

• Sta in sezut nesprijinit la 6-7l, mobilitate crescuta

• Avanseaza cognitiv si incepe sa comunice

• La 1 an G se tripleaza, T creste cu 50%, PC creste cu 10 cm

• Prinde intre 2 degete 8-9l, cu toata palma la 12l

• Incep sa se tarasca la 8l, merg la 1a

• La 6 luni si-a descoperit mainile, manipuleaza obiecte, baga in gura, inspecteaza, arunca

• 9l: persistenta obiectelor, recunoaste locul

• Anxietatea la straini, separarea dificila

• Cerere de autonomie

• 7l comunicare nonverbala – expresii vaciale, vocale

• Interactiunea sociala influenteaza profund achizitia si producerea de noi sunete

• Primul cuvant in legatura cu permanenta obiectelor

12-18 luni

De la nsatere la 4 l – cresc 750g/ l;

De la 4 l la 8 l – 500 g/l;

De la 8 l la 12 l – 250 g/l.

• Rata cresterii scade, de asemenea apetitul

• Picioare scurte, torsuri lungi, abdomen protuberant

• Crestere cerbrala, mielinizare continua (PC creste cu 2cm/an)

Page 27 of 44
 • Merg la 1-1.5 ani (mersul precoce nu este asociat cu dezvoltare avansata in alte domenii)

• Explorarea mediului in paralel cu cu imbunatatirea dexteritatii

• Imitatia parintilor, copiilor asta reprezinta un mod important de invatare

• Inceperea mersului schimba comportamentul (iritabil->placut)

• Copilul supracontrolat/descurajat simte nesiguranta, rusine, indoiala, furie

• Raspund la afirmatii simple : da, nu, la revedere, da-mi!, recunosc obiecte

• Comunicarea majora a dorintelor ramane nonverbala

18-24 luni

• Dezvoltarea motorie este deosebita- balans, agilitate, alergare, urcarea scarilor

• G, T cresc cu rata constanta in timpul anului (la 24 l ajunge la ½ din T adultului)

• 90% din PC la 24 l

• Joaca initiata singur

• Cauza si efectul sunt mai bine intelese

• Transformarea simbolica in joaca nu mai este legata de propriul corp (o papusa poate fi
“hranita” dintr-o farfurie goala)

• Independenta perioadei anterioare duce la o teama de separare (18l)

• Exista un obiect tranzitional care inlocuieste simbolic parintele absent

• Limbajul devine un mijloc de control al impulsurilor, rationamentului timpuriu si conexiunii intre

idei

• Cuvintele= expresia obiectelor (18 l= 10-15; 2ani= 50-200); dezvoltarea cognitiva tine foarte mult
de interactiunea cu copilul

• Inteleg comenzile din 2 trepe: “da-mi mingea si ia-ti pantofii!”

• Anxietatea fata de straini (examinarea in bratele parintilor, evita contactul vizual la inceput!)

Prescolarul (2-6ani)

• La sfarsitul anului 2 cresterea somatica si cerbrala scad, scad nevoile nutritionale si apetitul; nu
controleaza bine miscarile -> accidente casnice frecvente

• Crestere 2kg/an, 7-8cm/an

Page 28 of 44
 • PC creste 5cm intre 3 si 18 ani

• Cresterea organelor sexuale corespunde cresterii somatice

• Majoritatea merg si alearga bine la sf an 3

• Manualitatea (dreptaci sau stangaci) la sf an 3 (frustrare daca se impune schimbarea)

• Control al defecatiei si mictiunii se definitiveaza (influente culturale, fetele mai precoce)

• Atasament puternic fata de parintele de sex opus, gelozie, resentimente fata de celalalt (frica ca
aceste sentimente duc la abandon)

• Perioada de opozitie, negativism

• Gandire morala dupa 2 ani (ce e bine/rau)

• Vizitele la medic sa fie interesante

• Pedepsele corporale – sunt necorespunzatoare!

Copilaria mijlocie (6-10ani)

• Separare treptata de parinti, cauta aceptarea de catre educatori, alti copii, adulti (atras de alte
grupuri)

• Self-esteem =subiect central (abilitatea de a se evalua si perceptia de a fi vazuti de catre ceilalti)

• Crestere 3-3.5kg/an, 6-7cm/an

• Pierderea dentitiei “de lapte” (eruptia I molar la 6 ani), premolari la 11-12ani

• Hipertrofia tesutului limfatic (adenoidian, amigdalian)

• Cresterea fortei musculare, coordonarii – miscari complexe

• Obiceiuri sedentare = risc de boli CV si obezitate la adult

• Pubertatea la varste mai mici (fetele se simt inconfortabil)

• Incep dietele nesanatoase (fete)

• Gandirea difera de perioada anterioara –(aplica reguli bazate pe observarea fenomenelor, pcte
de vedere, interpreteaza propriile perceptii)

• “Apt de scoala” – concept controversat (la 5 ani are abilitati de invatare in scoala, intarzierea
poate avea repercursiuni comportamentale in adolescenta)

Page 29 of 44
 • Activitatea intelectula se extinde si in afara scolii (jocuri de strategie, experti in preocupari
personale)

• Dezvoltarea emotionala directionata catre creativitate si productivitate

• TV 2h/zi, monitorizarea preocuparilor

• Vizitele la medic sunt mai rare (vor fi folosite pt evaluarea complexa)

Adolescenta perioada de dezvoltare catre varsta de adult

Adolescenta precoce (pubertatea 10-14a)

• Aparitia caracterelor sexuale secundare

• Cresterea la dimensiunea adultului

• Dezvoltarea capacitatii de reproducere

• Productia adrenala de androgeni (6a) pilozitate axiala si genitala

• LH, FSH cresc fara efecte dramatice

• Crestrea sensitivitatii hipofizei la GRH si cresterea consecutiva de androgeni si estrogeni

• Tranzitia de la gandirea concreta operationala la gandirea formala logica (abstracta)

• Dezvoltarea gandirii morale paralela cu cu dezvoltarea cognitiva

Pubertatea

• Constiinta de sine ca raspuns la transformarile somaticeale pubertatii

• Fetele se vad distorsionat -> tulburari de alimentatie, depresie

• Baietii- imagine confuza a masculinitatii ->indoiala, insecuritate

• Mai putin intersati in activitatile din familie, mai mult in cele de grup (renunta la normele
familiale de imbracaminte, etc)

• Creste interesul fata de sexualitate

• Nu s-au gasit relatii intre modificarile hormonale si interesul sexual

• Pediatrul – sa ajute intre diferentierea dintre comportamentele anormale si diconfort

• Riscul asumat de catre copil este limitat

Page 30 of 44
Adolescenta medie (14-16ani)

• Cresterea se accelereaza 6-7cm/an ( la fete se opreste la 16 ani, la baieti la 18ani)

• Creste masa musculara

• Menarha intre 10.5-14 ani (95%)

• Intrebari si analiza extensive

• Cod personal de etica

• Afilierea la grup importanta pt confirmarea identitatii si imaginii de sine

• Relatia cu familia mai distanta, afilierea la grup

• Ganduri despre ce vor face ca adulti

• Intalnirea cu parteneri de sex opus

• Oportunitatea discutiilor confidentiale cu adultul neutru

Adolescenta tarzie (17-20ani)

• Dezvoltarea somatica modesta

• Stadiile finale ale dezv sexuale la 17-18 ani

• Acneea la majoritate (baieti)

• Imagine corporala mult mai stabile

• Concepte despre patriotism, justitie, istorie

• Tranzitie catre rolurile adulte

• Constanta emotionala, dragoste si fidelitate

• Separare fizica si emotionala de familie pt planificarea reala a independentei economice

• Relatia se schimba de la adult-copil la adult-adult

Nutritia si alimentatia sugarului si copilului

• Necesarul energetic = cantitatea de energie necasara pentru a balansa consumul total de
energie la un nivel dezirabil de activitate fizica (normal) si pt a sustine cresterea optima si
dezvoltarea necesara unei stari de sanatate pe termen lung

Page 31 of 44
 Aspecte generale ale nutritiei sugarului, copilului si adolescentului

Necesarul energetic in perioada de crestere si dezvoltare

• metabolism bazal
• termogeneza
• activitate fizica
• cost energetic pt crestere
Proteinele (proteos = primar) – componenta structurala celulara majora – asigura cele de mai sus

• Functioneaza ca:

- enzime
- transportori
- hormoni

• Componentele de AA sunt necesari pt sinteza:

- acizilor nucleici
- hormoni
- vitamine
- alte molecule

• Aminoacizii = constituienti ai proteinelor

• 20 Aa:

- indispensabili (esentiali) (9) – din dieta

- conditionat indispensabili (6) – nu se produc in cantitate suficienta si se vor adauga din dieta
- dispensabili (neesentiali)

Turnover proteic = statusul dinamic al proteinelor in organism

• degradarea in AA liberi
• (re)sinteza de proteine noi
• AA liberi degradati si oxidati in CO2 si nitrogen (uree, amoniu)
• proteinele dietare necesare pt a suplini pierderile de AA (mentinerea homeostaziei proteice)

Necesarul de proteine pt sugari si copii

Sugari 0-6 luni

• laptele matern – sursa optima de nutrienti pt sugarul la termen, normal in I an de viata

Page 32 of 44
 • singura sursa de hrana in primele 4-6 luni

• cantitatea de lapte medie 0.78l/zi

• cantitatea de proteine 1.52g/kg/zi

Necesarul de proteine sugari 7-12 luni

• mancarea solida – sursa importanta de proteine

• se continua alimentatia cu LM – dar nu mai este suficienta

• cantitatea de proteine (RDA) 1-1.2g/kg/zi

Necesarul de proteine 1-18 ani

• se calculeaza in functie de velocitatea cresterii la diferite grupe de varsta

• depinde si de statusul endocrin -> necesar mai mare de proteine apare la adolescent (hormonii,
activitate fizica)

• este o perioada de scadere continua, lenta a necesarului de Proteine in functie de Greutatea

corporala

Calitatea proteinelor

• surse diferite de proteine variaza in functie de compozitia chimica si de valoarea nutritiva

• calitatea Proteinelor este determinata de:

- digestibilitate
- compozitia in AA

• Se vor consuma Proteine de “calitate inalta” bogate in cei 9 AA indispensabili -> educarea
parintilor!

Carbohidratii digestibili si nondigestibili

• Potentiali digestibili de enzime (din portinuea superioara a tractului digestiv: saliva, stomac,
intestin) - absorbabili fara digestie

• Lactoza, sucroza, oligozaharide LM (laptele matern)

• Nondigestibili

- fibre dietare din cereale, vegetale, fructe

- prebiotice (amestec de oligozaharide) – in formulele de lapte

• Fibrele si cancerul de colon

Page 33 of 44
 • Fibrele si constipatia  se recomanda diete cu continut crescut de fibre pentru protectie
impotriva acestor patologii

Lipidele

• sursa principala de energie

• n-6 si n-3: AG- esentiali pt cresterea normala si dezvoltare

• vitaminele liposolubile necesita Lipide dietare pt absorbtie

• produc gust si textura alimentelor

• compozitia membranelor celulare

• lipidele dietare produc componente structurale pt retina, creier, mb celulare

• Lipide si uleiurile-factori care afecteaza riscul cardiovascular, obezitatea si diabetul

Lipidele in primul an de viata

• Dieta bogata in L (40-60%) contribuie la la cresterea rapida in greutate si acumulraea de grasimi

• LM contine precursori de n-6 si n-3 si este considerat suficient daca mama are dieta
nonrestrictiva

• FLP (fosfolipidele) contin uleiuri vegetale bogate in AL (mimeaza compozitia LM

Lipidele in al doilea an de viata si mai tarziu

• recomandarile vor tine cont de nivelul de activitate

• necesarul energetic pt crestere reprezinta 2-3% din necesarul zilnic

• sursele dietare sa aduca 30-35% energie (n-6 PUFA 4-10%E; n-3 1-2%E;G saturate<10%

• nevoia de a promova balanta energetica si de a evita excesul energetic

- scaderea zaharului si grasimilor

- calitatea grasimilor: scaderea Grasimi saturate

Fluidele si electrolitii

• mentinerea homeostaziei apei este realizata de rinichi (exceptie BDA)

• transportul intestinal de apa si E(energie?) fenomen reglate de interactiuni cx endocrine,

paracrine, imune, SN

Page 34 of 44
 • sugarii alaptati la san, GMN, climat umed si cald nu necesita aport suplimentar de apa (fluide sau
electroliti)

• solutiile de rehidratare se vor folosi rapid (3-4 ore), exceptie SDA severe si intoleranta orala

Vitamine, minerale

• esentiale pt crestere si dezvoltare

• obtinute pe cale naturala din alimente si prin suplimente

• exista interactiuni importanteintre nutrienti

• excesul de vitamine si minerale poate avea efecte adverse asupra sanatatii copilului

Alimentatia sugarului

• primele 6 luni alimentatie exclusiv LM = alimentatie naturala

• poate fi artificiala (LP), mixta (LM+LP/LV)

• LM=lapte matern; LP=lapte praf; LV=lapte vaca (acesta nu este o optiune corecta)

• dupa 6 luni – alimente solide

• alimentatia naturala –exclusiv LM , fara ceai, apa

• avantajele alimentatiei naturale: pt mama,copil, familie

Laptele matern

• Suspensie de proteine, glucide, lipide, saruri in sol apoasa

• Aliment complet care asigura dezvoltarea fiziologica a sugarilor nascuti la termen

• (Dupa 6 luni nu mai este complet, este bun pana la 2 ani, dar necesita un aport de proteine)

• Proteine 0.9-1.1g% + N neproteic (N=azot)

• Cazeina 40% fosfoproteina care precipita la ph acid gastric in agregate sferice, descompuse de
catre labferment (enzime din stomac) – asigura digestivitatea laptelui matern

Laptele matern: proteinele

• Proteinele lactoserului 60%

• Raportul lactoser/cazeina 60/40 (colostru = primul lapte; 90/10)

• Alfa lactalbumina, AA esentiali

Page 35 of 44
 • Lactoferina (rol antiinfectios fixeaza Fe din intestin necesa pt dezvoltarea patogenilor)

• IgA secretor, IGM, IgG, IgE – aparare imuna

• Enzime:lipaza, amilaza (digestie), lizozim, lactoperoxidaza (antinfectios)

Laptele matern: lipidele

• Lipide 2.7-4.5g%, asigura 50% din ratia calorica (Tg95%, colesterol, Pl=fosfolipide, AGL=acizi grasi
liberi)

• TG acoperite de stat subtire de FL(=fosfolipide) ce confera stabilitate in faza apoasa

• TG absorbite 80%

• TG contin AG saturati si nesaturati (1:1, fata de LV 3:1)

• AG polinesaturati n-6 PUFA, n-3 PUFA

• Rol in dezvoltarea cognitiva, vizuala, celulara a SN

Laptele matern: glucidele

• 7g% formate din lactoza+oligozaharide

• Lactoza (glucid principal) 90%, sursa energetica, substrat pozitiv pt flora comensala (bifidus)

• Lactaza (fata lumenala a enterocitelor) prezenta este indicator al starii functionale a mucoasei,
pt o digerare buna; episoadele infectioase, enetocolitele distrug temporar lactaza, si diareele
mai serioasa mai ales in alimentatia artificiala se recomanda supliment de lactaza; dar daca
alimentatia sugarului este cu LM nu se recomanda acest supliment

Laptele matern: saruri minerale

• Cantitai mici (0.2%), osmolaritate 98mOsm/l, scazuta fata de LV (325 mOsm/l)

• Raport Ca:P este optim

• Fe cantitati mici, biodisponibilitate crescuta (necesar 0-4 luni 1 mg/kg/zi; >4 l 11mg/zi) – nu este
in LV

• Vitamine lipo si hidrosolubile

• Vit D3 22U/l+D1 (hidrosol) 800U/l – nu e suficienta pt ca necesita expunere la soare

• Vit K liposolubila scazuta, necesita aport imediat dupa nastere – previne boala hemoragica,
imaturitatea sistemului hepatic dupa nastere

Protectia antiinfectioasa a LM

Page 36 of 44
 • Transfer de Ig, imunocompetenta (Ly T), factori nespecifici de aparare

• Ig: IgA secretor, sistem imun enteromamar

• IgM transferat in primele zile in cantitate mare, activitate antimicrobiqna crescuta – foarte
important in primele luni de viata

• Ig G, cant redusa

• Transfer de imunitate nespecifica: macrofage (mobile, fagocitare, transporta Ig A, coopereaza cu

Ly, sintetizeaza lizozim, lactoferina, componente ale complementului)

Alimentatia naturala: recomandari OMS, UNICEF

• Alimentatia imediat dupa nastere, primele 6 ore dupa cezarima

• Rooming-in nn cu mama pentru contact – factor psihologic in secretia lactata

• alaptare frecveanta, noaptea, 8-12 ori/24 ore, 10-20 min la fiecare san, la cerere

• Alimentatie exclusiva in primele 6 luni de viata

• Diversificare dupa 6 luni

• Mentinerea alimentatiei la san pana la 2 ani

• Rusinea, ascunderea, sunt demontate de aceste organizatii!!! Acceptarea de catre societate ca

nu mai suntem in 1800

Avantajele alimentatiei naturale

• Sugar

- compozitia adaptata nevoilor sugarului

- protectie antinfectioasa, antialergica, cardio vasculara, diminuare alergii
- relatie afectiva cu mama

• Mama

- gata la cerere
- economica
- protectie impotriva neoplaziei de san
- contraceptiva pe perioada de lactatie – timp necesar organismului sa se refaca dupa o
nastere

Semne de alimentatie insuficienta cu LM

• Crestre nesatisfacatoare in G (sub 500g/luna, sub greutatea la nastere dupa 2 sapt)

Page 37 of 44
 • Urina concentrata, cantitate mica, galbena, puternic mirositoare

• Sugar agiatat la sfarsitul suptului, plange frecvant, scaune tari

• Nu se exprima lapte la stoarcerea sanului

Metode de ameliorarea alaptarii

• Repaus, odihna mamei

• Alimentatie nerestrictiva – echilibrata, aport energetic chiar mai mare, fructe, legume,

• Consum crescut de lichide 2-3l/zi

• Cresterea aportului caloric 300 cal/zi

• Cresterea frecventei suptului

• Evitarea introducerii nejustificate a FL=formule lapte

• Cresterea increderii mamei legate de incidentele aparute (nu exista mame care nu au lapte, ci
doar greseli legate de alaptare)

• Sustinere din partea familiei si societatii

Motive pt care sugarul refuza sanul

• Stare patologica: boala, durere, sedare

• Tehnica alaptarii necorespunzatoare: mamelon ombilicat, san angorjat, inflamat, lapte

insuficient/abundent

• Schimbari: plecari, mutari, parfumuri, cosmetice, medicamente, ciclu menstrual, sarcina

• Refuz aparent: copil distras, reflex de cautare

De ce plange sugarul?

• Foame

• Colici

• Disconfort: murdar, cald\frig

• Boala, dureri

• Alimentatia mamei

• Droguri mama: cafeina, alcool, tutun

Page 38 of 44
Alimentatia naturala la copilul bolnav 50-46

• Se continua: alimentatie corespunzatoare, pierde mai ptin in greutate, se vindeca mai repede,
nu compromite secretia lactata

• ! Stimularea lactatiei la supt, la golirea sanului…

• In spital se interneaza cu mama

• Daca se intrerupe alimentatia se mulge din 3 in 3 ore, se reia in convalescenta

Incidente alimentatia naturala

• Sani plini: grei, fierbinti, laptele curge normal, fara febra

• Sani angorjati: durerosi, edematiati luciosi, rosii, febra+/- (cauze: golire insuficienta, alaptari
rare, initiere tardiva; tratament: comprese calde inainte, reci dupa, muls laptele, masaj)

• Mastita: Antibiotic, fara repaus la supt, analgezie

Alimentatia mixta

• Solutie de necesitate:

- stagnare ponderala in primele 3 saptamani (si ulterior)

- crestere cu < 150g/saptamana
- mama este in imposibilitate de a alapta in unele perioade ale zilei
- hipogalactie demonstrata prin cantarire, proba suptului = sa vedem insuficienta de alaptare:
se cantareste sugarul inainte si dupa alaptare

• scaderea cresterii ponderale

- metoda complementara; san+LP la aceeasi masa, mereu se incepe cu LM, pt a se goli sanul
- masa sau mese complete alternative

Laptele matern difera in compozitie in functie de momentul zilei. Dimineata este bogat in grasimi,
copilul se satura mai repede si suge mai putin. Important la cerere, laptele, cand plange de foame adica.

Calitate de digestivitate a LM la bebe, se descompune repede la nivel stomac.

Cand suge biberonul, suge fara dificultate. La san e cu effort, dificultate, deci el nu o sa mai vrea la san, si
scade cantitatea produsa de lapte la san.

Alimentatia artificiala

• Inlocuirea completa a alimentatiei naturale cu o formula de lapte (uneori cu LV)

Page 39 of 44
 • LV difera de LM prin: continut prea ridicatde proteine, AG saturati, Na, K, fosfati, osmolaritate
ridicata (de 3 ori), continut scazut de glucide,

• Cantitati mici de Fe si vitamine.

• Se administra diluat cu ceai 2/3 sau 3/4 pana la 4 luni, apoi integral + 5% zahar si 2% faina orez

• Favorizeaza aparitia anemiei feriprive, alergiei la proteinele LV, intoleranta la lactoza

• In loc de alfa lacto globulina contine beta lacto globulina care este alergizanta.

• Nici dupa 1 an nu e recomandat LV

Formule de lapte

• Punct de pornire LV modificat prin prelucrare termica sub forma de pulbere

• Modificat pentru a fi mai usor de digerat; cazeina precipita in flocoane mici in stomac si astfel
creste digestivitatea lor

• Modificarea structurii chimice pentru a fi cat mai apropiat de LM

• Pentru copii bolnavi au fost create formule de lapte cu compozitie diferita: continut scazut de
lactoza, formule pe baza de soia in alergii alimentare sau prin scindare enzimatica, hidrolizate

• In continua schimbare datorita perfectionarii tehnologiei (concurenta)

• Se diferentiaza:

- formule pentru prematuri

- formule de start (pana la 4 luni) – adica de inceput
- formule de continuare (4-5 la 12 luni)
- formule “junior” (1-3 ani)

• Majoritatea produselor sunt imbogatite cu Fe, probiotice, prebiotice, raportul lactoser/cazeina

60:40 similar LM

• Diversitate foarte mare de produse

Formule de inceput

Lapte adaptat: NAN 1, Similac, Humana 1, PreBeba

- predomina proteine din zer, A/C =60/40

- adaus taurina, carnitina, cisteina, adaus ac linoleic

- saruri similar laptelui matern

Page 40 of 44
Lapte partial adaptat: Beba, Milumil2

Formule de continuare

- inlocuesc formulele de start, datorita schimbarii necesitatilor sugarilor

- reprezinta o parte a alimentatiei diversificate (2-3 mese lichide)

- se bazeaza pe maturarea progresiva a functiilor intestinale

- val calorica 67 cal/100 ml

- proteine 2,4-3,3 g/100 ml, A/G=20/80 (~ LV)

- lipide 3-4 g/100 ml, absorbtia grasimilor 85%, ac linoleic minim 0,3g/100 ml

- glucide 5,7-8,6g/100 ml, minim 50% lactoza

Formule de crestere (peste 1 an)

- laptele aliment esential in alimentatia copilului, fiind principala sursa de Ca, minim 1/2 l/zi
(400-500 ml)

- de preferat fata de LV, des utilizat la aceasta varsta

• LV, dezechilibre in compozitie, solutie de necesitate, nu optima

Formule de lapte pentru sugari cu necesitati speciale

• Intoleranta la lactoza: Mil HN25, Nan fara Lactoza

• Intoleranta (alergie) la proteinele din LV (lapte vaca): Milupa SOM, Pregomin, Alfare (preparate
pe baza de soia, proteine scindate sau chiar AA)

* Soia este la fel de alergenic ca si LV

• Sugari alergici (dermita atopica): NAN HA 1,2 sau Mil HA 1,2

• HA (hipoalergenic)

Diversificarea alimentatiei

Daca este aliementat cu lapte de mama si surplus de lapte praf, sau doar lapte praf poate fi inceputa
diversificarea mai devreme, la 5 luni.

• Reguli conduita:

- initierea diversificarii numai cand sugarul este sanatos

- introducerea progresiva a alimentului nou

Page 41 of 44
 - nu se introduc 2 alimente noi in aceeasi zi
- fainoase numai dupa 6 luni, pentru a nu determina alergia la gluten
- fiecare masa diversificata poate fi completata cu LM. Sugarul des, mai suge dupa masa
solida
- intre mese hidratare ceai neindulcit sau apa minerala plata
- daca copilul refuza un aliment, se reia peste 2-3 saptamani

• Varsta optima 5-6 luni (6 luni pt cei alimentati exclusiv cu lapte matern)

• Diversificarea timpurie: risc de alergie, intoleranta tranzitorie gluten, digestie incomplete a

alimentelor, incarcarea functiei renale

• Atentie speciala la alimentatia sugarilor cu parinti alergici

• Nu LV inainte de 1 an

• Diversificarea contribuie la dezvoltarae cognitive pt acceptarea unor textuiri, mirosuri, gusturi

noi, copilul incepe sa dezvolte noi reflexe dupa 6 luni

• Rol: aport de AG esentiali, minerale, vitamine, fibre vegetale

• Consistenta diferita, gusturi/mirosuri noi, noi reflexe, tranzitie spre alimentatia adultul

Succesiunea introducerii alimentelor (orientativ)

• 5-6 luni: SZ (supa de zarzavat – radacinoase la inceput) la care se adauga dupa cateva zile carne
(pasare, vita); ulterior pe la 8-9 luni peste alb de 2 ori/sapt; adaugare ficatel de pui, galbenus de
ou, reprezinta noua sursa de proteine (PL?)

• Dupa 6 luni: BV (branzica de vaci facuta in casa! Cu Ca lactic sau zeama de lamaie – a doua sursa
de proteine) cu piure banana, MR (mar ras),uneori cu cereale, iaurt, ficat cu PL

• La 7 luni precedentele + galbenus ou (2-3 ori /zi), papanasi fierti, mamaliga +BV, budinca de casa

• Albusul de ou nu inainte de 1 an, se considera element alergenizant

• La 9 luni: biscuiti, paine, sufleuri, mancare scazuta cu legume (fara ceapa) si carne

• La 12 luni: ou intreg, sunca slaba presata, intra treptat in regimul alimentar al adultilor-

• Fara mezeluri: crenvusti, parizer sau tocaturi (carne tocata- carnea de porc dupa 3 ani!!!!)

Erori in cursul diversificarii

• Scaderea cantitatii de lapte < 500 ml pe zi , selectie naturala la unii bebelusi cand scade
cantitatea de LM, atunci trebuie sa adaugam noi Ca

• Adaus de sare in alimentatie (recomandat dupa 1 an!!!)

Page 42 of 44
 • Adaugarea in alimentatie a dulciurilor concentrate

• Pe cat posibil evitarea mixarii alimentelor (va refuza ulterior alimentele solide)

• Evitarea ciclului plange-biberon (obezitate!!)

Diversificarea

• Se vor evita: alimentele prajite (“cartofi prajiti”), sarea, condimentele, fasole, varza, gulii.
Alimente ce produc disconfort

• Dupa 1 an 3 mese si 2 gustari

• La alimentatia traditionala, s-au adaugat preparate industriale: preparare igienica, Na ↓, nitrati

↓, conservanti, coloranti, aditivi. Nu necesita timp pentru preparare (“pape din borcanel”)

• Eliminate componentele mai alergizante

• Preparate standard (se adauga lapte la preparare)

• Preparate complete (se adauga apa la folosire) - cereale

Alimente de evitat pana la varsta de 3 ani

• Pot produce tulburari:

- mecanice: bomboane, alune, nuci, cirese, porumb fiert, floricele

- digestive: cartofi prajiti, carnati, slanina, condimente, prajituri cu crema, bauturi racoritoare
industriale de orice fel
- alergice: lapte nefiert, cacao, ciocolata ,arahide, nuci (la copiii atopici consumul de capsuni,
fragi, tomate, peste pot declansa manif alergice)
- mierea de albine dupa 1 an (botulism)

Incidente in cursul alimentatiei sugarului

• Mama se considera hipogalctica: anamneza, curba ponderala a sugarului, tehnica alimentatiei

• Regurgitatii, varsaturi: influenteaza cresterea in greutate ?, corect alimentat ?,aliment adecvat ?

* varsaturi (sugari cu reflux gastro-esofagian in primele luni fiziologic dar la unii e mai
accentuat ): recomadare alaptare la 45 de grade, ingrosarea laptelui cu MO, facilitarea
regurgitatiei, pozitie ridicata dupa masa

• Colici: dispar dupa 3 luni, preparate medicamentoase ineficiente, dispar la diversificare.

• Scaune frecvente neformate: normal la alimentatia naturala, scaune explozive, pseudodiareic,

pot aparea chiar in timpul alaptarii

Page 43 of 44
 • Crestere nesatisfacatoare: insuficienta lactatiei, incapabil de alimentatie (MCC (malformatii
congenitale cardiace), obstacole in cale digestiva, insuficienta coordonare reflexe digestive, ECI,
copil neglijat, probleme neurologice)

• Anorexie (lipsa poftei de mancare): anemie, ITU (infectii de tract urinar), hipercalcemie, RGE

• Obezitate: mese frecvente, exces carbohidrati (fainoase ca biscuiti, gris)

• Suplimentarea cu vitamine: numai in stari de carenta evidente!! Laboratoarele determina aceste

carente

• Infectii digestive datorita manipularii incorecte a biberoanelor si tetinelor, igiena

necorespunzatoare

La prescolari, 5 mese, cu 3 si 2; in functie de activitatea fizica, cu evitarea incurajarii reclamelor…

Nutritia in adolescenta

• Perioada de crestere + 20% inaltime, +50% greutate, masa osoasa creste cu 50%

• Necesar caloric intre 2500-3000 cal/zi

• Evitarea alimentatiei haotice, a curelor de slabire fanatice

• Necesarul de Ca, Fe, vitamine, crescute

• La sportivi un plus de 800-1700 cal/zi

• Probleme nutritionale in bolile cronice: dieta specifica + aprot caloric crescut cu 20-30%

Page 44 of 44