Principiile electrochirurgiei

Principiile electrochirurgiei
Curentul electric -notiuni fundamentale-

Deplasarea dirijată a sarcinilor electrice

Este definit prin trei parametri:
- Tensiunea (voltajul) (V)
- Impedanta sau resistenta (R)
- Intensitatea (I)

• Voltajul – masurat in Volti; reprezinta diferenta de potential intre doua puncta ale unui
circuit si este proportional cu energia necesara deplasarii unei sarcini electrice intre aceste
doua puncte.

• Resistenta (pentru curentul continuu) sau impedanta (pentru curentul alterantiv) –

masurata in Ohmi; reprezinta opozitia tesuturilor la trecerea electronilor.

• Intensitatea (I) – masurata in Amperi; reprezinta sarcina electrica ce stabate o anumita

portiune de circuit in unitatea de timp.

Legea lui Ohm I= V/R

Legea lui Joule Q=I2xRxt (s)

 Efectul Joule este fenomenul prin care trecerea curentului electric printr-un conductor se insoteste
de eliberarea de caldura.
 Electrochirurgia – utilizeaza curent alternativ (AC) modificat de catre un generator
electrochirurgical
- Converteste curentul aternativ de joasa tensiune in current
alternative de radio-frecventa care pleaca de la 300-500 khz.
- curentul electric trece prin tesuturi de joasa rezistenta

- conductivitatea tesuturilor depinde de continutul lor in apa

Efectele biologice ale curentului electric

• Efectul Faraday
- nervii si muschii pot fi stimulati electric rezultand fasciculatii si durere
• Efectul electrolitic
- cand se aplica un current continuu ionii incarcati pozitiv migreaza la polul negative si
ionii incarcati negativ la polul pozitiv cauzand distrugeri ale tesuturilor biologice; de aceea curentul
continuu nu este folosit in chirurgie

- curentul alterantiv alterneaza polaritatea celulara facand ca anionii si cationii sa oscileze

in interiorul citoplasmei

• Efectul termic
- depinde de urmatorii factori:

1
Principiile electrochirurgiei

• Densitatea curentului
• Rezistentaa specifica a tesutului
• Durata actiunii curentului electric
- sub 45 o C efectul termic asupra tesuturilor e reversibil, unele enzime celulare sunt
distruse si functionarea celulara afectata
- sub 60°C nu se evidentiaza modificari vizuale ale tesuturilor

- intre 60-65ºC vasele capilare se contracta iar tesuturile se coaguleaza, albindu-se

- intre 65- 90ºC se produce denaturarea proteinelor, tesuturile devin alb-cenusii indicand
moartea celulara

- la 100ºC se produce vaporizarea apei intracelulare

- peste punctul de fierbere se produce carbonizarea tesuturilor

Generatorul electric
 Elementul de baza al unui circuit electric este sursa electrica

 Pentru electrochirurgie – unitatea de electrochirurgie sau generator (ESU)

 Unitatea electrochirurgicala converteste curentul alternativ de joasa frecventa (50 - 60 cicli pe

seconda -50 - 60 Hertz) de la o sursa de perete la un curent alternativ de inalta frecventa (curent
de radiofrecventa) intre 300-500 KHz

 Unitatea de electrochirurgie permite chirurgului sa modifice curentul de iesire

 De asemenea se poate varia forma undei curentului de iesire, obtinandu-se:

a) current de coagulare sau “Coag” - este un current modulat cu voltaj inalt
b) current de taiere sau “Cut” – este un curent egal de voltaj scazut
c) current amestecat sau “ Blend” – este un current modulat de voltaj scazut
-

Electrochirurgia ce utilizeaza curenti de radiofrecventa

 Electrochirurgia RF conversteste energia electrica in energie termica
 Circuitul electric in cazul electrochirurgiei este constituit din:
1. Unitatea de electrochirurgie
2. Electrozi
3. Pacient
4. Cabluri conectoare
 instrumente de electrochirurgie:
A. bipolare
B. monopolare (unipolare)

 instrumentele bipolare contin ambii electrozi si iar circuitul electric este inchis doar de catre
tesutul dintre cei doi electrozi

2
Principiile electrochirurgiei

 instrumentele monopolare reprezinta electrodul activ in timp ce electrodul inactiv(dispersiv) se

afla la distanta de acesta de obicei pe coapsa sau fesa pacientului, deasupra unei mase musculare
bine vascularizate.

 In cazul instrumentelor monopolare intregul pacient se interpune intre cei doi electrozi si de aceea
riscul complicatiilor legate de trecerea curentului electric este mult mai mare, electronii avand
intotdeauna cai alternative de deplasare catre electrodul inactiv

Circuitul monopolar : fluxul curentului electric

Circuitul bipolar :

fluxul curentului electric

3
Principiile electrochirurgiei

Taiere si vaporizare
Se foloseste un current monopolar de voltaj redus, frecventa inalta, nemodulat (curent de taiere)
Pentru vaporizare este utilizat un electrod ascutit sau unul subtire in imediata proximitate (dar nu in
contact ) cu tesutul

Se creaza o zona de densitate mare electrica care permite energiei sa fie concentrate pe o arie foarte
mica de tesut , atingand rapid o temperatura intracellulara peste 100º C determinand vaporizare

“Zona de vapori “ este aria de impedanta scazuta create de ionii rezultati de vaporizare in care chirurgul
trebuie sa mentina electrodul pentru a continua taierea sau vaporizarea

Taierea este obtinuta printr-o vaporizarea liniara

Utilizat correct, curentul de taiere genereaza o distrugere tisulara colaterala minima

Taierea este dependent de:

- puterea curentului
- forma curentului si tensiunea maxima a ESU
- forma si dimensiunile elecrodului
- abilitatea chirurgului

Distructia termica minima poate fi mai mica de 100 micron

Unele studii afirma ca injuria termica este in general mai mica de 200 microni pentru curentul de taiere
pur si de aprox 300 micron pentru curentul maestecat (blended)

Desicarea si coagularea
Desicarea tesuturilor este obtinuta cu un electrod cu o suprafata mai mare de contact cu tesuturile ce
creaza un current de intensitate slaba generand o temperatura tisulara sub 100 C dar peste 65-70 C,
conservand arhitectura tisulara

Coagularea tisulara rezulta in urma ruperii si reformarii induse termic a legaturilor intermoleculare
generand o sigilare vasculara uniforma si omogena

Sangele ce curge prin vase reprezinta un mecanism de indepartare a caldurii rezultate in urma oscilatiilor
RF intracelulare ale cationilor si anionilor impiedicand coagularea si de aceea este necesara
compresiunea vaselor inainte de aplicarea energiei

Folosirea curentului modulat de voltaj inalt gebnereaza o coagulare punctiforma superficiala a tesuturilor

4
Principiile electrochirurgiei

Fulguratia
Este o tehnica cunoscuta si ca “spray coagulation”
Se obtine o coagulare superficiala a tesuturilor (approx. 0,5 mm)prin arcuri repetitive de curent cu voltaj
inalt care
genereaza o
crestere
rapida a
temperaturii
la 200 o C
Este asociata cu
un risc crescut
de leziuni
deoarece curentul modulat este
de voltaj inalt si electrozii au suprafata mare si
sunt tinuti in apropierea si nu in contact cu
tesuturile
Natura rapida si superficiala a acestui tip de
coagulare creste impedanta tisulara impiedicand
incalzirea straturilor mai profunde
Acest tip de coagulare este utilizata ca metoda de hemostaza
pentru capilare si
arteriole
mici pe o suprafata
mare

Taiere vs.
coagulare

5
Principiile electrochirurgiei

Echilibrul intre efectele tisulare si energia termica

1. Sursa de energie
- puterea de ieșire pentru vaporizare sau tăiere va fi cea minima necesară pentru a crea efectul
tisular dorit
- mai multă putere înseamnă o tensiune mai mare și o coagulare adiacentă crescuta
- tensiunea poate fi mărită fără modificarea setărilor de putere prin utilizarea "formelor de undă
amestecate", acestea crescand tensiunea de varf
- formele de undă amestecate au ca rezultat o deteriorare termică tusulara mai mare, deoarece
tensiunea mai mare transfera mai mult curent în țesut iar natura întreruptă a curentului
determină o viteză de tăiere mai mica, deci un contact prelungit cu tesuturile

2. Densitatea de putere
- este puterea totală transmisa țesutului pe unitatea de suprafață a electrodului
- este în mare măsură determinată de forma și mărimea electrodului
- un electrod mic va concentra curentul și densitatea de putere va fi mai mare → creștere
rapidă a temperaturii celulare → vaporizare
- un electrod în formă de lamă poate servi la tăiere și coagulare, plasând lama îngustă aroape
sau în contact cu țesutul

3. Proximitatea electrod-tesut
- exista tehnici prin care electrodul se plaseaza in imediata proximitate a tesutului
permitand formarea unui arc electric intre electrod si tesut: vaporizarea si taierea

- fulguratia este o metodă electrochirurgicală non-contact pentru obținerea hemostazei

iar distanța la care trebuie pozitionat electrodul fata de țesut este dependentă de designul
generatorului și de tensiunea de ieșire

- pentru hemostaza vaselor de calibru mare este necesar să existe contact electrod-țesut,
compresie vasculară, cu forceps, înainte de a se aplica energia

4. Impedanța sau rezistența tisulara

- țesuturile foarte conductive au un conținut ridicat de apă

- țesuturile cu impedanță ridicată au un conținut scăzut de lichide, sunt relativ neconductive

- țesuturi ca oasele, grăsimea, pielea carbonizata vor împiedica trecerea curentului fără
efect electrochirurgical

6
Principiile electrochirurgiei

5. Timpul de contact cu tesutul

- cantitatea de energie transferată la un volum dat de țesut este direct proporțională cu
durata de timp în care electrodul este aproape sau în contact cu țesutul țintă
- un contact prelungit permite transferul de mult mai multa energie către țesutul adiacent

6. Mediul de distensie
- este partea din circuitul electric prin care arcul electric traversează spațiul dintre electrod și
țesut
- mediul CO2 este utilizat pentru majoritatea laparoscopiiilor

Complicatiile electrochirurgiei
1.Leziuni prin activarea accidentala a electrodului
- activarea neintenționată a unui electrod monopolar sau bipolar
- se produce de multe ori prin controlul generatorului de către alta persoana decât chirurgul
2. Devierea curentului electric (cale alternativa)
3. Arsuri la nivelul unor zone alternative (accidentale) de contact cu masa
4. Defecte ale materialelor izolatoare
5.Cuplarea directă - când un electrod activat atinge și transfera energie unui instrument conductiv, care
este aproape sau în contact cu un tesut ce va fi lezat
6. Cuplarea capacitivă - apare atunci când energia electrică este transferată prin dielectric la un
conductor aflat de partea opusa
7. Arsuri la nivelul electrodului dispersiv (placii)

Complicații ale chirurgiei monopolare

- ele sunt produse folosind instrumente sau tehnici necorespunzătoare
- IMPORTANTĂ ESTE GĂSIREA LEZIUNII ȘI INDICAREA TRATAMENTULUI CORECT
- prognosticul leziunilor descoperite în timpul interventiei este mai bun comparativ cu prognosticul
leziunilor descoperite după interventie
- Leziunile pot fi: - leziuni hemoragice                                
    - leziuni ale organelor intraperitoneale
- leziuni diafragmatice

Complicații ale chirurgiei bipolare

Avantaj: curentul electric nu trece prin corpul pacientului

Complicatie: creșterea temperaturii locale

Preventie: - nu folosiți "coagularea oarba"

Sisteme de energie cu ultrasunete

7
Principiile electrochirurgiei

- Instrumentele sunt sonde, lame și foarfece care sunt activate de transductorul ultrasonic situat în
mânerul instrumentului acesta fiind facut sa vibreze longitudinal la aproximativ 55 kHz
- Utilizează energie la frecvente mari
- Cu o excursie de până la 100 microni se creează efecte locale la nivelul tesuturilor traduse prin
tăiere și / sau coagulare
- Coagularea rezulta din denaturarea mecanică a proteinelor - sonda vibratoare rupe legăturile de
hidrogen din proteine
- Taierea rezulta din oscilarea lamei orientate longitudinal și crearea unei zone cu presiune
scăzută la vârful sondei vibratoare - proces numit cavitație
- Efectele tisulare ale sistemului ultrasonic pot apărea până la 2 mm lateral față de instrument
- Se utilizează pentru coagularea vaselor cu diametrul de până la 3 mm
- Nu se produce fum                            
- Energia pare să rămână localizată la locul de aplicare - efecte colaterale asupra tesuturilor
minime