Nasterea prematura

NAȘTEREA PREMATURĂ

= nașterea care survine între 28 și 37 S complete de amenoree; G: 1000-2500g;

Naşterea prematură poate fi spontană sau indusă medical pentru diferite motive.

În practică există adesea dificultăţi în a stabili diagnosticul. Vârsta gestaţională se calculează

în săptămâni de la prima zi a ultimei menstre, criteriu adesea greu de stabilit.

Limita inferioară însă este controversată, fiind în principiu limita la care un nou născut este
viabil şi se poate dezvolta normal cu mijloacele moderne de protezare şi îngrijire.

Recordul actual este de 281g.

L: minim 35cm
- 7% din totalul nașterilor (neoficial 13-14%)
- Clasificarea prematurilor in fct de G:
 copii cu G mică (2000-2500)
 f mică (1000-2000)
 extrem de mică(mai putin de 1000g)

Subcategorii de prematuritate:
 Extremă: mai puţin de 28 săptămâni de gestaţie
 Foarte prematură: între 28 şi 32 săptămâni de gestaţie
 Moderată: între 32 şi 37 săptămâni de gestaţie

ETIOLOGIE

Pentru această situaţie există multiple cauze, cea mai importantă fiind necunoaşterea în
profunzime a mecanismelor care declanşează contracţia uterină. În peste 40% din cazuri
etiologia naşterii premature nu poate fi determinată.

Elucidarea acestui “moment”, încă cel mai adesea bănuit, poate fi punctul de plecare al
profilaxiei iminenţei de naştere prematură şi posibilitatea instituirii unui tratament cauzal.

La ora actuală se poate vorbi numai de existenţa unor factori predispozanţi.

1
Nasterea prematura

Cele mai frecvente 4 patologii ce conduc la nasterea prematura spontana sunt:

 stresul matern sau fetal

 intinderea excesiva miometriala sau cervicala

 DPPNI ( atinge un varf intre 24-27 saptamani)

 corioamniotita, ce este urmata de un raspuns inflamator exagerat al tractului genital.

Raspuns inflamator exagerat >> ruptura spontana de membrane >> maturarea colului >>
activarea prematura a contractilitatii

FACTORI MATERNI

 Factori generali

 Vârsta sub 18 sau peste 40 de ani

 Nivelul socio-economic scăzut

 Alte rase decât cea albă

 Boli infectioase acute prin hiperpirexie ( cresterea Il-1 si TNF determina scaderea
progesteronului ce va determina cresterea nivelului de Pg soldata cu cresterea
contractilitatii)

 Boli virale (rubeola, citomegalia, HVA), parazitare (toxoplasmoza, malaria) si

bacteriene (listerioza, salmoneloze, sifilisul) etc

 Consum de alcool, fumat sau droguri.

 Factori genetici care constau în predispoziţia la un răspuns inflamator anormal:

polimorfismul pentru TNF-alpha-308, IL-1beta şi IL-6

 Infectiile genitale joase-> factor de risc pentru corioamniotita si ruptura prematura de

membrane

 Trepidatiile si microtraumatismele legate de transportul pe drumuri necorespunzatoare

 Izoimunizarea Rh si prezenta anticorpilor anti-HLA, unele boli autoimune (LED)

 Anemiile prin deficit de Fe și acid folic; valori ale Hemoglobinei mai mici de 10
g/100ml

2
Nasterea prematura

 Afecțiuni cardiace: valvulopatii reumatismale decompensate, tulburări de ritm,

cardiopatiile congenitale

 Sindroame vasculo-renale (10% din nașterile premature)

 Afecțiuni resp cronice severe: astm bronșic, BPOC

 Afecțiuni urinare infecțioase acute sau/și recidivate (se asociază în procente de până la
25% cu nașterea prematură)

 Boli digestive: apendicită acută, colecistită acută, gastroenterite acute

 Afecțiuni endocrine: hipo/hipertiroidia, hipo/hiperparatiroidiile, DZ, D insipid,

feocromocitomul (Diabetul insulinodependent se soldează cu nașterea prematură în
75% din cazuri)

 Epilepsia, meningitele, șocurile psihice

 Arsuri de gr II și III pe interesează peste 30% din suprafață (din pielea lezată – PgE2 -
efect ocitocic)

 carenţe nutriţionale, greutate scăzută maternă

 anomalii morfologice şi funcţionale – talie, greutate, insuficienţa volumului cardiac

 Antecedente obstetricale semnificative:

̶ naşteri premature sau avorturi în antecedente

̶ chiuretaje uterine numeroase

̶ sarcini succedate la intervale apropiate

̶ disgravidii tardive

 Factorii locali:

 malformaţii uterine, mai ales uterul unicorn şi didelf

 hipoplazie uterină

 Fibromioamele uterine, sinechiile, cicatricele după operațiile de cezariane sau

metroplastii

 Excitabilitatea uterină- primipare tinere cu supradistensie uterină prin sarcină multiplă

sau hidramnios, la gravide cu stări febrile

3
Nasterea prematura

 insuficienţă cervico-istmică (col scurt sau deschis)

 tumori uterine mai ales fibroame submucoase

 infecţii cronice cervico-vaginale

FACTORI OVULARI

- Supradistensia din sarcina multiplă (risc 20% în sarcina gemelară; s. triplă – 100%)

- Malformațiile fetale (supradistensia în ancefalii sau malformații neurale – complicate

cu hidramnios etc)

- Prezentațiile distocice sau la limita distocicului (10% din n.premature)

- Placenta praevia (în 50% din cazuri se soldează cu naștere prematură) prin mecanism
dublu: hemoragie sau ruptură prematură de membrane

- Ruperea prematură a membranelor (20-25% din n. premature) – fiind de cele mai

multe ori o cauza a unei patologii asociate

- Hidramniosul (în 25% din cazuri se soldează cu declanșare prematură de travaliu)

- Insuficienta placentara

- Infecția amniotică (corioamniotita acută survenită în S 28-46 – 100% n. prematură) –

de obicei survine în condițiile rupturii premature de membrane

- în cadrul programelor de reproducere asistată rata de naştere prematură este de

aproximativ două ori mai mare

FACTORI SOCIO- ECONOMICI

 statut economic precar – familii dezorganizate

 multiparitate

 activitate fizică susţinută, ortostatism prelungit

 sport de performanţă

 naveta la distanţe mari

 stress-ul

 sezonul rece măreşte de peste două ori riscul de naştere prematură

4
Nasterea prematura

Alti factori de risc:

Antecedente ginecologice și obstreticale : “vârsta menstruală”(= interval scurs de la menarhă

până la debutul gestației ) mai mica de 2 ani; sarcina la mai puțin de 3 luni de la întreruperea
unor tratamente prelungite cu estroprogestative; antecedente de avorturi spontane repetate,
avorturi la cerere (mai mult de 2 avorturi la cerere- se poate ajunge la incompetență
cervicală); controale instrumentale multiple; paritatea; interval mai mic de 1 an de la nașterea
anterioară(20% risc); amenințare de avort tratată; nașteri premature(după 2 nașteri premature
riscul recurenței e de 47% iar după 3 sau mai multe – 67% - 100%)

Factori de risc supraadăugați pe parcursul gestației: lipsa dispensarizării (15% risc); câștig
ponderal pe parcursul gestației mai mic de 5 kg; metroragii în prima jumătate a sarcinii; starea
psihică a femeii – stresul (risc estimate 15-35%); tabagismul și alcoolismul (risc 20%);
intoxicații profesionale cu Plumb, Mercur, DDT, organofosforice; activitate sexuală
excesivă(cauza: prostaglandinele din sperma; ascensionarea microbilor vaginali în cavitatea
intrauterine → process inflamator → CUD); schimbarea partenerului

Vârsta paternă (peste 45 de ani dublează riscul)

Făt de sex masculine

Deficit de Cu, Ca, Zn, Mg etc., vit C

Boala parodontala (placa bacteriana)

EVALUAREA RISCULUI de nastere prematura

Se face folosind diferite scoruri, Papiernik, Creasy, Kessner

S-a propus ca metodă de evaluare a riscului de naştere prematură examinarea cervicală de

rutină. Unii autori consideră că sesizarea modificărilor la nivelul orificiului extern al colului
este mai fiabilă, alţii fiind de părere că modificările orificiului intern ar avea o valoare
prognostică superioară.

S-au propus ca limite diferite diametre de obicei până la 2 cm la nivelul orificiului extern şi 1
cm la nivelul orificiului intern. Această evaluare se poate face prin autoexaminare sau de către
medic la diferite intervale, dar de obicei de două ori pe săptămână.

Coeficientul de risc Papiernik se calculeaza la 32 de saptamani si contine 35 de factori de risc

notati de la 1-5 pcte.
5
Nasterea prematura

Fiziopatologie

1.Activarea axei hipotalamo-hipofizare materno-fetala (stress matern sau fetal)

- Mecanism activ in parturitia prematura aparuta in cazul infectiei si corioamniotitei

- Stresul promoveaza productia de glucocorticoizi si prostaglandine- cortizolul inhiba

CRH-ul hipotalamic dar stimuleaza producerea de CRH placentar care la randul sau va
creste productia de PGE2 si PGF2 alfa in celule amniotice, coriale, deciduale si
placentare.

Mediatorul incriminat CRH: nivel ↑ (este triger și pt nasterea la termen)

↑ CRH și ↑ cortizol → prostraglandine și estradiol la niv str intrauterine prin stimulare

Cox2 si inhibare prostraglandin dehidrogenazei

- PGDH = enzima cu rol in degradarea prostaglandinelor.

6
Nasterea prematura

- Prostaglandinele cresc eliberarea Il-8 la nivelul colului si IL-8 are rol in eliberarea
matrix-metaloproteinazelor (MMP) care vor promova dezorganizarea matricei
extracelulare a colului si slabirea membranelor

- PG cresc productia de receptori PR-A si scad PR-B, scazand astfel cantitatea de

progesteron ( depletie functionala a receptorilor de progesteron)

- CRH-ul stimuleaza corticala din suprarenala fetala si astfel are loc o productie
crescuta de DHEA-S care va fi transformat la nivel placentar in E2 si E3 sub influenta
sulfatazelor. E2 si E3 cresc productia miometriala a proteinelor asociate
contractilitatii: connexina 43 (jonctiune gap) si receptorii pentru Oxt.

2. Intinderea miometriala excesiva

- Stimularea mecanica a peretelui uterin promoveaza expresia receptorilor de Oxt, lucru

favorizat de depletia functionala a progesteronului.

- Mediatorul principal al intinderii miometriale indus de inflamatie este NF-kt; alte

chemokine responsabile de intinderea miometriala sunt CCL 2 , CXCL 1, CXCL 8

Asociază nașteri multiple, hidramnios, macrosomie fetală

Întinderea fibrelor musculare → expresia unor proteine

asociate contracției → CAPs-uri și stimularea activității
COX2, metaloproteinaze

7
Nasterea prematura

3. Hemoragia deciduala

- Leziunile acute de corioamniotita sunt frecvent asociate cu DPPNI

- Leziunile histopatologice sugestive pentru sangerare deciduala cronica sunt deciduita

cronica si vilita, infarctul si necroza, tromboza vasculara si fibroza vilozitatilor
hipervascularizate.

- Decidua este o sursa de factor tisular iar diferitele procese ce duc la activarea
factorului tisular se vor solda cu formarea trombinei ce induce oscilatii ale
concentratiei de calciu intracelular similare celor induse de Oxt.

- Lezarea deciduala duce la eliberarea de citokine ( MMP ) ce coincide cu activarea

cascadei coagularii

4. Infectia / inflamatia

- migrarea bacteriilor intrauterin va declansa secretia de citokine proinflamatorii TNF-

alfa, Il-6, Il-1- beta, prostaglandine si cresterea activitatii contractile.

- Răspunsul inflamator cauzat de infecție stimulează producția prostaglandine și matrix

metaloproteinaze→ CU→ maturare cervicală → ruptura membranelor ovulare

- TLR ( toll-like-receptors) sunt principalii jucatori in lupta inflamatoare impotriva

infectiei:

 TLR 4- recunoaste bacteriile Gram –

 TLR 2- recunoaste bacteriile Gram +

5. Ruptura prematura de membrane

- Activitatea crescuta a MMP-1 si MMP-8, MMP-9 este corelata cu o concentratie sczuta de

TIMP 1 si TIMP 2

- Aceste aspecte au fost identificate in lichidul amniotic al gravidelor cu membrane rupte

prematur.

SCREENING: se face prin masurarea fibronectinei fetale intre 24-37 sapt;

fNf>50 ng/ml prezice NP

8
Nasterea prematura

Diagnostic:

Amenințarea de naștere prematură(iminența de naștere prematură)

- Apariția între S 28-37 a CUD însoțite de modificări cervico-segmentare minime +/-

metroragii

- În afara tratamentului tocolitic evoluează de obicei spre travaliu și naștere prematură

- La 25-50% dintre gravidele cu acest diagnostic se instalează în următoarele ore

travaliul și nasc prematur

Travaliul prematur:

Se consideră travaliu prematur apariția între 20-37S a:

- CUD sistematizate (cel puțin 1/10 min)

- Ruptura membranelor ovulare

- Dilatație peste 2 cm sau scurtarea colului sub 1cm (ștergere peste 80%), membranele
fiind intacte

9
Nasterea prematura

̶ contracţii uterine dureroase, de intensitate şi frecvenţă variabilă, regulate sau

neregulate

̶ scurgeri sero-sanguinolente

̶ evacuarea de lichid amniotic (când membranele sunt rupte spontan)

Examenul local efectuat prin palpare abdominală relevă un segment inferior format şi o
prezentaţie coborâtă.

Examenul vaginal cu valvele evidenţiază dopul gelatinos eliminat, scurgerea sero-

sanguinolentă sau prezenţa lichidului amniotic. Colul uterin poate fi închis, de lungime
normală, întredeschis, cu tendinţă la ştergere, şters cu început de dilataţie, sub 2 cm.

Ecografia poate în cele mai multe cazuri, folosind diferite formule de asociere a unor
parametri fetali, să ne furnizeze date despre făt (morfologie, viabilitate, greutate), placentă,
lichid amniotic. Examenul Doppler nu este suficient de fiabil în aceste cazuri pentru a stabili
riscul de hipotrofie.

Conduita:

Profilaxia nașterii premature:

- Recunoașterea factorilor de risc pt NP și intervenția pentru anularea lor

- La prima consultație prenatală(ideal primul T) calcul scor de risc – Papiernik (care ia

în calcul factorii socio-economici, modul de viață, antecedentele gravidei, patologia
asociată sarcinii și datele examenului clinic

- Indepartarea factorilor cu rol in declansarea prematura a nasterii

- Anumite anomalii ale tractului genital: intervenţii chirurgicale.

- Programele specifice de educaţie a femeilor gravide pot reduce cu până la 50%

incidenţa naşterii premature.

10
Nasterea prematura

- Examinarea colului de către medic, periodic, în timpul sarcinii la gravidele cu risc,

digital sau folosind sonda vaginală ecografică sau echografia transperineală

- Monitorizarea activităţii uterine la domiciliu, este folosită în cazul sarcinilor multiple

sau la femeile care au mai avut o naştere prematură.

- Repaus la pat și evitare eforturi fizice

- Hidratarea corespunzătoare(optimizarea fluxului sanguin uterin)

- Renunțarea la fumat

- Interzicerea raporturilor sexuale după S20

- Tocoliza profilactică nu poate prelungi semnificativ sarcina şi în principiu nu este

indicată.

- Screening pentru vaginita bacteriana si Trichomonas vaginalis (Metronidazol)

- Istoric de NP: se initiaza tratament cu progesteron intre 16-20 S care va fi continuat

pana la 30 S( 100 mg /zi intravaginal)

- Cerclajul colului cand este < 25 mm, cand VG< 24 sap; istoric de NP < 34 SADe
obicei se recomandă între săptămânile 14-18 sub tratament antispastic susţinut.
Eficienţa tratamentului este corelată mai curând cu corectitudinea tindicaţiei decât cu
tipul de fir aplicat la nivelul colului. Cerclajul aşa-zis “la cald”, cu dilataţie a colului şi
bombare a membranelor nu este în general foarte eficient pentru prelungirea
semnificativă a sarcinii.

11
Nasterea prematura

Tratament în Amenințarea de naștere prematură:

 Internare obligatorie

 Repaus absolut la pat (decubit lateral stâng)

 Medicatie tocolitica, spasmolitica si sedativa

Mecanism de actiune medicatie tocolitica: scaderea calciului liber intracelular induce

hiperpolarizarea membranei miometriale

 Agenţi tocolitici
 Beta mimetice
 Alcoolul etilic
 Sulfatul de magneziu
 Inhibitori de prostaglandinsintetază
 Metilxantine
 Ketorolak

Beta- simpaticomimetice

Acţionează pe receptorii beta intramembranari, care activează adenilciclaza şi determină

creşterea concentraţiei intracelulare de AMPC (responsabil de hiperpolarizarea celului
miometriale și fixarea Ca la nivelul organitelor celulare). În felul acesta se iniţiază o serie de
reacţii celulare care scad nivelul calciului intracelular scăzând sensibilitatea unităţii
contractile miozină-actină la efectele prostaglandinelor → relaxare fibrei musculare
netede/relaxare uterină; sistarea CUD după 24-48 h cu prelungire a gestației variabilă,

Contraindicații: afectiuni cardiace (tahiaritmii, miocardite, cardiomiopatie obstructivă,

cardiopatii severe decompensate etc.), tireotoxicoză, hiperCa, hemoragii genitale (pl praevia,
DPPNI), DZ decompensat, glaucom, disfunctii hepatice și renale, HTA necontrolată, hTA
severă, șoc, tulburări psihice.

Efecte adverse: materne (palpitații, tremor, grețuri, vărsături, cefalee, agitație, disconfort
respirator, ischemie miocardică, hiperG); făt – trec bariera placentară (tahicardie, hipoG
consecutivă hiperG materne).

12
Nasterea prematura

→ Salbutamol cpr de 2 mg si 4 mg de 2-4 ori/zi

→ Gynipral - 1-3 micrograme/min in pev lenta

(hexoprenalina) - tabletele se administreaza de 4-8 ori/zi

Sulfatul de magneziu:

- Scade contractilitatea uterină. Baza acestui efect rămâne necunoscută, deşi se

sugerează că ar acţiona prin competiţie cu calciul pentru intrarea în celula musculară.

- Doze de 2-3 g /oră intravenos de sulfat de magneziu nu întârzie semnificativ

declanşarea naşterii, nu cresc greutatea la naştere şi nu duc la diferenţe în mortalitatea
perinatală.

- După perfuzia iniţială, se poate administra oxid de magneziu sau gluconat de

magneziu oral, 1 g la 4 ore, cu eficienţă asemănătoare cu a beta-mimeticelor orale.

- La depăşirea concentraţiilor serice între 4 şi 8 mEq/l apar efecte secundare majore:

 pierderea unor reflexe tendinoase profunde

 între 12 şi 15 mEq/l poate apare depresie respiratorie.

- Administrarea de sulfat de magneziu la mamă creşte fluxul sanguin utero-placentar

indicând acest medicament şi în tratamentul insuficienţei utero-placentare.

- Posologie: o doză iniţială de 4 g sulfat de magneziu intravenos, în 15-20 de minute,

urmate de perfuzie continuă de 2 - 6 g pe oră.

- Un nivel seric de 5-6 mEq/l se obţine cu 3 g pe oră.

- Nivelurile serice vor fi verificate periodic, mai ales în situaţia de insuficienţă renală.

13
Nasterea prematura

Indometacinul

 Inhibitor al sintezei de prostaglandine

 Se administrează în doză iniţială de 50 mg oral, urmată de 25 de mg la fiecare 4-6 ore.

 El mai poate fi administrat în supozitoare de 100 mg.

 Cele mai frecvente efecte secundare materne sunt greaţă, discomfort epigastric,
pirozis, trombocitopenie - dar ele sunt destul de rar întâlnite.

 Indometacinul nu trebuie folosit ca primă linie de tratament în naşterea prematură,.

Poate fi folosit atunci când riscul de prematuritate este mai mare decât potenţialele
efecte nedorite, adică înainte de 32 de săptămâni.

 produce inchiderea canalului arterial

 folosit pentru inchiderea canalului arterial in persistenta de canal arterial cu

semnificatie clinica

 Altă complicaţie posibilă este apariţia oligoamniosului, hemoragii intracraniene

Blocanţi ai canalelor lente de calciu

Nidefipina şi nicardipina sunt relaxanţi uterini puternici, inhibând contracţiile susţinute de

prostaglandine sau oxitocină.

Nifedipina se poate administra sublingual sau oral, 20 mg la 6 ore

Antibiotice

Ampicilina şi eritromicina s-au dovedit, a fi eficiente în prelungirea sarcinii. Ampicilina are

şi un efect de a inhiba eliberarea intraamniotică de prostaglandină E. Efectele nu sunt valabile
şi în situaţiile de membrane rupte.

Lipsa actuală a unor date certe, descurajează folosirea lor de rutină, unul dintre argumente
fiind şi posibila mascare a unei corioamniotite. Alt efect negativ este selectarea de germeni
rezistenţi cu posibila apariţie a unor infecţii la nou-născuţi.

Posologie: 2 g iv Ampicilina bolus apoi in travaliu, 1g/ 4 ore sau 1 g/12 in afara travaliului

14
Nasterea prematura

Progesteronul (mai mult profilactic)

 Se va administra Utrogestan 200 mg de 3 ori/ zi intravaginal/ po sau fiole de

progesteron- 125 mg.

Corticoterapia

 5 mg betametazonă intramuscular, la 12 ore interval, cel mult 4 doze.

 Dexametazona intramuscular, se administrează două până la 4 doze de 6 mg la 12 ore

interval.

 Efectul apare după 24 de ore şi se menţine 7 zile de la doza iniţială de steroizi.

 Efectul a fost observat numai pentru sarcinile cu vârsta cuprinsă între 30 şi 34 de

săptămâni, fiind mai eficient la cazurile cu membrane rupte.

 La sarcinile multiple nu a fost observat nici un efect protector.

Diazepamul

 Este un miorelaxant si sedativ central

 Scade BCF-urile

 Determina asa-numitul floppy-syndrome: hipotonie musculara la nou-nascut

15
Nasterea prematura

Altele: miorelaxante directe (Papaverină, Scobutil), antagoniști ocitocici – ultimă linie

Există multiple posibilităţi terapeutice în iminenţa de naştere prematura. Majoritatea sunt

ineficiente sau acţionează pe termen scurt. Corticosteroizii şi surfactantul sunt achiziţii
pozitive certe. Sunt necesare noi studii care să elucideze mecanismele declanşării naşterii
premature

Contraindicații generale ale tocolizei

- absolute: suferință fetală gravă, malformatii severe, fFăt neviabil - moarte intrauterină,
corioamniotită, boli grave materne care contraindică menținerea sarcinii;

- relative: hemoragia din placenta praevia; suferință fetală

În cazul sarcinilor până în 34 S se încearcă amânarea nașterii cu minim 48h pentru maturarea
pulmonara: Între 28-34S se administrează corticosteroizi (betametazona – 12 mg la 12 ore/ 2
doze; dexametazona – 6mg la 12 ore/4 doze) pentru grăbirea maturării pulmonare; efectul
durează 7 zile; se preferă ca nașterea să fie după 24 de h de la încetarea tratamentului

+ profilaxia hemoragiilor intraventriculare se poate realiza prin administrarea la mamă a

vitaminei K

Conduită în nașterea prematură (în travaliu și expulzie)

- În general între 26-28S se preferă calea vaginală; între 28-34S conducerea travaliului nu
diferă major de cel la termen; Operația cezariană mult mai frecventă în interes fetal

- nașterea pe cale naturală reprezintă un stres major pt prematur (incompleta osificare a

craniului; prezența unor travalii adesea diskinetice)

1. Conducerea travaliului și asistenței la naștere – doar de către obstetrician și în condiții

corespunzătoare dotate

2. Prezența neonatologului – obligatorie

16
Nasterea prematura

3. Repaus fizic absolut + Supraveghere CTG(cardiotopografică) – dacă BFC alterat-

cezariană

4. Analgezia – metodă de conducție (peridurală)

5. Conducerea travaliului – se pot folosi tocolitice și oxitocină

6. Membrane intacte până la final!

7. Epiziotomie profilactică obligatorie!

8. Aplicația de forceps cu scop protector (blând, netraumatizant)

9. Pensarea cordonului ombilical se face tardiv – când dispar pulsațiile – permite trecerea
unei cantități suplimentare dinspre placentă sper făt

10. Controlul manual al cavității uterine – poate decela cauza nașterii premature

11. Gravida în decubit lateral stâng pe tot parcursul travaliului

Principalele patologii ale nou-născutului prematur:

 Sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului prematur (Boala membranelor

hialine):

 Clinic: respirație stridoroasă, bătăi ale aripilor nasului, retracție intercostală,

cianoza tegumentelor, necesită O2 ; tahipnee tranzitorie – datorită aspirației
amniomeconiale sau hipoxiei itrapartum; pneumonia congenitală în cadrul unei inf
intraamniotice, HTA pulmonară, malformații congenitale (hernia diafragmatică,
hipoplazia pulmonară: boala membranei hialine! = imaturitate pulmonară –
producție inadecvată de surfactant (previne colapsul alveolar), de către
pneumocitele de tip II)

! investigarea maturității pulmonare: din LA indicele Lectină/Sfingomielină mai

mare ca 2 sau prezența fosfatidil-glicerolului (din S34 – considerat marker final al
maturării pulmonare)

17
Nasterea prematura

 Hemoragiile intraventriculare

 Risc crescut: prematuritate extremă, G sub 1500g, hipoxia intrapartum și oscilațiile

mari tensionale (→ruperea vaselor)

 Prevenire: vitamina K (fitomenadion)

 Alte deficiențe: ap cardiovascular (hipotensiune), sânge (fact coag), aparat renal,

termoreglarea, aparatul imunitar și sistemul nervos, tulburari metabolice (acidoză),
hipotermie, anemie, complicații infecțioase (sepsis), icter etc.

ÎNGRIJIREA LA NAȘTERE PENTRU COPILUL PREMATUR

 În sala de nașteri

- T 260C

- Trebuie respectate condiții de asepsie

- Imediat după naștere – aspirarea secrețiilor din căile respiratorii superioare, șters cu
scutece calde, plasat sub o sursă de căldură radiantă și examinat sumar

 În salonul de prematuri

- De preferat secții independente, cu saloane separate, mici cu supraveghere continuă și

cu personal propriu

- Tendința la hipotermie este combătută – confort termic la o temperatură adecvată sau

dacă este cazul – incubator (32-340 C și umiditate de 50-60%)

- Combaterea deficienței respiratorii – dezobstrucția căilor aeriene, plasarea nou-

născutului în decubit lateral stâng, în poziție ușor ridicată și adm la nevoie de O în
incubator sau izoletă; cazurile grave pot necesita ventilație cu presiune pozitivă pe
balon și mască sau ventilație asistată

- Predispoziția la hemoragii se previne prin administrarea de vitamina K(0,5mg, im)

18
Nasterea prematura

- Protecția antiinfecțioasă – secții cu ciurcuit și personal separat pentru prematuri,

echipament de protecție pt personal, igienă strictă a mâinilor și dezinfectare după
fiecare examinare sau manipulare a copilului, utilizare instrumentar și scutece sterile,
dezinfecție curentă și ciclică a saloanelor, incubatoarelor, paturilor și izoletelor și
antibioterapie la cazuri corect selectate

 Alimentația prematurului

- Are nevoi energetice mari în contrast cu deficiențele de digestie, absorbție și

metabolizare (58-68%kcal/kg/zi – pt întreținerea organismului și 41-59kcal/kg/zi –
sinteza de noi țesuturi); necestăți lichidiene: variază de la
60ml/kg(z1)→130ml/kg/zi(z7)

- Este indicată alimentația precoce la 2-3 ore de la naștere pe cale enterală cu sol
glucoză 5% și apoi continuată cu lapte dacă starea copilului permite. Metodele de
alimentație depind de gradul de prematuritate:

o cel cu vârstă de peste 35S este capabil să mănânce la sân sau

biberon;

o cel sub 35S- sondă nasogastrică

o pt cei sub 1500g sau detresă respiratorie – alimentație parenterală cu

glucoză

o pt timp mai îndelungat: + amnioacizi, carbohidrați, grăsimi și sol

electrolitice;

- Trecerea de la enterală per os se face treptat în funcție de toleranța digestivă); nr de

mese 7/zi la prematurul de gr I și de 8-10mese/zi la prematurul de gr II-IV

19