NAȘTEREA PREMATURĂ

Nașterea prematură (NP) este considerată una dintre complicațiile majore ale sarcinii și o
urgență medicala atât pentru mamă, cât și pentru copil. La nivel mondial, rata nașterilor
premature este estimată de aproximativ 11%, (de la 5% în anumite părți ale Europei până la 18%
în anumite părți ale Africii). Această patologie este una dintre principalele cauze de morbiditate
și mortalitate neonatală, fiind responsabilă de 40% din toate decesele copiilor cu vârsta sub cinci
ani și reprezintă diferite complicații neonatale pe termen scurt și lung (1) Deoarece nașterea
prematură continuă să pună o povară substanțială asupra serviciilor de sănătate, identificarea
femeilor cu risc înalt de NP și prelungirea sarcinii la aceste paciente sunt esențiale.

Definiții

Nașterea prematură – este definită ca naștere înainte de 37 de săptămâni complete de

gestație, (Organizația Mondială a Sănătății, Academia Americană de Pediatrie și Colegiul
American de Obstetricieni și Ginecologi). Pe plan internațional, limita inferioară care definește
nașterea prematură variază între 20 și 24 de săptămâni (2).
Republica Moldova consideră nașterea prematură ca nașterea care a intervenit la
termenul de 22+0 s.a. până la 36+6 s.a. sau masa fătului este mai mare sau egală cu 500 g. (3).

Travaliului prematur (TP) – este definit drept contracții uterine regulate cu modificări
de col uterin la mai puțin de 37 săptămâni de gestație.

TP iminent (fals) – poate fi definit ca contracții uterine obișnuite, dar fără ștergerea sau
dilatarea colului uterin.

Etiologie și factori de risc

Etiologia travaliului prematur spontan rămâne necunoscută în aproape jumătate din toate
cazurile. Majoritatea femeilor cu factori de risc tradiționali nu vor avea NP, iar dintre cele care
nasc prematur, multe nu au factori de risc identificabili (4). Deși mulți factori sunt asociați cu un
risc de NP spontană (tab. 1), doar unii din ei sunt de importanță majoră.
Riscul travaliului prematur este mai mare la femeile cu :
 Antecedente de naştere prematură. O naștere prematură anterioară crește riscul nașterii
înainte de termen de 4 ori, iar în cazul a două nașteri premature anterioare – riscul crește de
6,5 ori. Vârsta gestațională în nașterea precedentă, la fel, influențează riscul NP în sarcina
actuală: cu cât a fost mai precoce nașterea, cu atât este mai mare riscul de NP.

1
 Intervenție chirurgicală anterioară pe col. Conizarea laser, diatermia radicală și exciziile
mari cu ansa – toate pot fi asociate cu un risc mai înalt de efecte nedorite, inclusiv
mortalitatea perinatală.
 Avort medical. Femeile cu antecedente de avort medical au, de asemenea, un risc crescut de
travaliu prematur, în special pentru nașteri înainte de 28 de săptămâni de gestație.
 Infecții materne. Travaliul spontan prematur este deseori asociat cu infecții și inflamații, mai
ales în cazul apariției lor în termenele precoce de gestație. Infecțiile tractului urinar, inclusiv
bacteriuria asimptomatică; flora vaginală anormală, în special vaginoza bacteriană; infecțiile
sistemice, cum ar fi malaria sau listeria sunt asociate cu un risc mare de travaliu prematur
spontan.
 Gestație multifetală.. Femeile cu sarcină gemelară nasc în medie cu 3 săptămâni mai
devreme; prin urmare fiecare a doua sarcină gemelare se finisează cu NP. Aproape toate
nașterile cu trei și mai mulți fetuși sunt premature din cauza uterului supraextins.
 Colul uterin scurtat (<2 cm) și fibronectina fetală ( fFN) pozitivă. Aceste teste au fost
identificate ca fiind cei mai buni predicatori ai nașterii premature
 Ruptura pretravaliu prematură a membranelor (RPPMA). La mai mult de o treime dintre
femeile cu naștere înainte de termen, RPPMA va avea loc înainte de debutul contracțiilor
uterine.

Tabelul 1. Factori de risc asociați cu nașterea prematură

Antecedente obstetrical/ginecologic
 Naștere prematură anterioară (în special NP la o vârstă gestațională timpurie)
 O intervenție chirurgicală anterioară pe col uterin (ex. conizare)
 Multiple dilatări ale colului uterin
 Avort medical
 Anomalii uterine
Demografia maternă
 <17 sau >35 de ani
 Nivel de educație inferior (de exemplu, <12 clase)
 Stare civilă – celibatară
 Status socioeconomic mai scăzut
 Interval scurt între sarcină (de exemplu, <18 luni)
 Alți factori sociali (de exemplu, acces redus la îngrijire medicală, abuz fizic, aculturație)
Starea nutrițională/activitatea fizică
 IMC <18.5 kg / m2 sau greutate înainte de sarcină <50 kg
 Program de lucru >80 ore/săptămână
 Muncă fizică grea (ex. muncă în schimburi, lucru în picioare >8 ore)
Caracteristicele actuale ale mamei/sarcinii
 Concepție prin tehnologie de reproducere asistată (ex. FIV)
 Gestație multifetală
 Patologii fetale (ex. anomalii cromozomiale, restricție de creștere)
 Ruptura prematură pretravaliu a membranelor (RPPMA)
 Sângerare vaginală (ex. placenta previa, decolare de placentă normal inserată)
 Poli- sau oligohydramnios
2
  Condiții medicale materne (ex. hipertensiune arterială, diabet, boli tiroidiene)
 Chirurgie abdominală maternă în timpul sarcinii
 Probleme psihologice (ex. stres, depresie, sarcină neplanificată)
 Consumul de substanțe:
 Fumatul
 Consum mare de alcool
 Cocaină
 Heroina
 Infecție:
 Vaginoza bacteriană
 Trichomonază
 Chlamydia
 Gonoree
 Sifilis
 Sistemul urinar (ex., bacteriurie asimptomatică, pielonefrită)
 Infecție virală severă
 Infecție intrauterină
 Lungimea colului uterin micșorată la 14 și 28 de săptămâni
 fFN pozitivă între 22 și 34 de săptămâni
 Contracții uterine

Patogeneza

Travaliul spontan prematur este rezultatul unor procese fiziopatologice multiple și

contribuie la aproximativ 70% din toate cazurile de naștere prematură. Doar o minoritate dintre
femeile care prezintă travaliu prematur iminent progresează până la travaliu efectiv și până la
naștere. Restul nașterilor premature se datorează cel mai frecvent nașterii iatrogene din cauza
preeclampsiei și a restricției de creștere intrauterină.
A fost propusă ipoteza că nașterea prematură și nașterea la termen au aceleași căi
fiziologice finale, doar că în NP acestea sunt declanșate mai devreme.
Travaliul prematur reprezintă o cale finală comună pentru o serie de procese patogene.
Cele patru procese principale includ:
 Activarea prematură a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA) ca răspuns la
stresul matern și/sau fetal
 Răspuns inflamator/infecție și/sau un microbiom alterat al tractului genital
 Hemoragie deciduală (decolare placentară)
 Distensie uterină patologică
Aceste patru procese precum și alte procese mai puțin răspândite pot fi inițiate cu mult
înainte ca travaliul prematur să fie clinic evident, dar toate au aceiași cascadă a căilor biologice
de declanșatori ai nașterii premature (figura 1).

3
 Figura 1. Procese patogenice ale nașterii premature.
CRH, hormonul eliberat de corticotropină; CSF, factor de stimulare a coloniilor; E1, estronă; E3,
estriol; FasL, Fas ligand; IL, interleukină; OT, receptor de oxitocină; PG, prostaglandine; TNF, factor de
necroză tumorală.

Clasificare

Nașterea prematură (NP), fiind apreciată ca punctul final comun pentru procesele
fiziopatologice multiple, este clasificată în raport cu fenotipul și etiologia sa în: naștere
prematură iatrogenă (la indicații medicale) și naștere prematură spontană (NPs), (fig. 2).
Aproximativ 40–45% din nașterile premature sunt de natură idiopatică, cu debut spontan
al travaliului; 25–30% implică ruptura pretravaliu prematură al membranei amniotice, în timp ce
30–35% sunt indicate din punct de vedere medical.

4
 NP idiopatică

Naștere prematură spontană

(NPs) Ruptura pretravaliu
prematură al
membranei amniotice
Naștere prematură (RPPMA)
(NP)
Preeclampsie
NP Decolare de placentă
la indicații medicale
Restricția de creștere
fetală

Figura 2. Reprezentarea schematică a categoriilor de naștere prematură.

Nașterile premature au fost clasificate în diferite categorii de prematuritate bazate pe

vârsta gestațională:
 prematuritate extremă (<28 de săptămâni de gestație),
 prematuritate severă (28-31 de săptămâni de gestație),
 prematuritate moderată (32-33 de săptămâni de gestație) și
 prematuritate aproape de termen (34-37 de săptămâni de gestație).
Aproximativ 15 milioane de copii se nasc prematur în fiecare an (de la 12 până la 18
milioane). Dintre aceste nașteri premature, 84% au avut loc la vârsta gestațională între 32 și 36
de săptămâni, 10% au avut loc de la 28 până la <32 săptămâni și 5% au avut loc la <28
săptămâni de gestație (5).

Conduita profilactică

Odată ce există mai mulţi factori de risc pentru travaliul prematur, există şi mai multe
strategii de prevenire. Identificarea pacientelor cu risc pentru nașterea prematură permite
aplicarea unor măsuri profilactice individualizate în funcție de factorul de risc prezent.
Profilaxia nașterii premature este împărțită în trei categorii: profilaxie primară, secundară
și terțiară, tabelul 2.
Tabelul 2. Definirea diferitelor categorii de profilaxie a nașterii premature
Profilaxie Definiție Exemple
Primară Strategii de profilaxie care • Încurajarea intervalului optim între
vizează toate gravidele sarcini (18-23 de luni).
asimptomatici cu risc de NP. • Limitarea nașterile multiple

5
 (tehnologii de reproducere asistată)
Secundară Strategiile de profilaxie secundară• Oferirea intervențiilor profilactice
includ screening-ul pentru factori (progesteron, cerclaj, screening LC)
predictivi la femeilegravidelor cu risc sporit de NP
asimptomatice • Renunțarea la fumat
• Diagnosticarea infecției și
tratamentul ei dacă este indicat
Terțiară Strategii de profilaxie care • Intervenții pentru femeile cu TP sau
vizează gravidele cu prezența RPPPA
simptomelor de NP.

Nu sunt stabilite protocoale pentru monitorizarea femeilor asimptomatice cu risc de NP,

însă pot fi întreprinse măsuri de profilxie premare și secundare la aceste femei.
Profilaxia primară include strategii de prevenire care vizează toate femeile însărcinate
asimptomatice cu risc de naștere prematură (vizează toate femeile însărcinate). Din păcate, multe
intervenții de profilaxie primară au fost până acum fie insuficient studiate sau s-a dovedit a nu fi
eficiente.
Planificare familială.
Evitarea vârstei extreme, evitarea intervalului scurt între sarcină < 6 luni (18-23 luni este
intervalul optim între ultima naștere și următoarea concepție) și reducerea ratei sarcinilor
multiple (prin îmbunătățiri a tehnologiilor de reproducere asistată) par de la sine înțelese pentru
eficiența în prevenirea NP. Utilizarea contraceptivelor postpartum au fost asociate cu o incidență
scăzută a NP. Pentru fiecare lună de administrare a contracepției, șansele de NP <37 săptămâni
scad cu 1,1% (6).
Evitarea riscurilor legate de stilul de viață.
Evitarea drogurilor ilegale (ex. cocaina), abuzului fizic și infecțiilor cu transmisie sexuală
(chlamydia, gonoree, sifilis, virusul imunodeficienței umane etc.) pare de la sine înțeles în ceea
ce privește eficacitatea prevenției NP.
Sărăcia, educația precară, lipsa de oportunități pentru femei și o serie de alți factori de
stres social sunt profund asociate cu riscul crescut de NP și ar trebui evitate ori de câte ori este
posibil, în special prin schimbări politice și sociale, (tabelul 1).
Profilaxia secundară include screening-ul factorilor predictivi ai NP la femeile
asimptomatice și prevenirea sau tratamentul acestora (intervenție profilactică).
Există patru factori principali de risc pentru care există intervenții eficiente pentru
prevenirea NP: fumatul; lungimea colului uterin la examen ecografic transvaginal (UTV LC) -
scurt; naștere prematură spontană (NPs) in antecedente; și bacteriurie asimptomatică, tabelul 3.

6
 Tabelul 3. Intervenții eficiente pentru prevenirea nașterii premature
Factori de risc Intervenție
Fumatul Programe de renunțare la fumat
CL scurt ≤ 20 mm Progesteron vaginal (ex., 200 mg pe zi)
NPs in antecedente 17-OH progesteron caproat
NPs in antecedente și CL <25 mm între 16 și Cerclaj
23+6 săptămâni
Bacteriurie asimptomatică Antibiotice

Risc: Fumatul
Se estimează că 10-15% dintre NP pot fi cauzate de fumat. In Statele Unite, aproximativ
23% dintre femei încep sarcina ca fumătoare, iar 11% continua să fumezi pe toată durata sarcinii.
Intervențiile psihosociale (ex., consiliere, educație pentru sănătate, sprijin social) pentru
susținerea femeilor să renunță la fumat în timpul sarcinii au fost asociate cu o creștere a
numărului celor care renunță la fumat la sfârșitul sarcinii și cu micșorarea riscului de NP în 18%
(7).
Risc: Scurtarea lungimei colului uterin
Un screening ecografic transvaginal a lungimii colului uterin la termenul de 18-24
săptămâni de amenoree este indicat la toate femeile cu gestație unică fără antecedente de NP (8).
Dacă LC ≤25 mm, trebuie recomandat progesteron vaginal (ex., supozitoare 200 mg
zilnic până la 36 de săptămâni), fig. 3, (9). In ceea ce privește 17 α-hidroxiprogesteron caproat
(17 OHP-C) nu poate fi recomandat pentru prevenirea NP în gestații unice (fără NPs anterioară)
cu un UTV LC scurt.

Progesteron
LC ≤25 mm
vaginal
Gestație unică UTV LC
fără antecedente
de NPs 18-24 săpt. Îngrijirea
LC >25 mm obstetricală de
rutină
Figura 3. Screening femeilor cu gestație unică fără antecedente de NPs

Risc: Naștere prematură spontană în antecedente

Progesteronul poate fi recomandat în prevenirea NP la femeile cu gestație unică și naștere
prematură spontană în antecedente. Administrarea 17 α-hidroxiprogesteron caproat (17 OHP-C)

7
s-a dovedit a fi mai efectivă ca progesteronul vaginal. Totodată progesteronul vaginal toate fi o
alternativă eficientă (10).

LC <25 mm Cerclaj;
17 OHP-C
Gestație unică 17 OHP-C UTV LC
cu antecedente
de NPs la 16 săpt 16-24 săpt.
LC≥25 mm 17 OHP-C

Figura 4. Screening femeilor cu gestație unică și antecedente de NPs

Începând cu 16 săptămâni până la 36 săptămâni de gestație trebuie de recomandat
femeilor cu gestație unică și NPs în antecedente 17 OHP-C în doză de 250 mg IM săptămânal. În
cazurile în care 17 OHP-C nu este disponibil, pot fi luate în considerare alte preparate cu
progesteron. De asemenea acest contingent de femei trebuie testate cu UTV LC la fiecare 2
săptămâni de la 16 până la 24 săptămâni. Dacă LC < 25 mm înainte de 24 de săptămâni este
recomandat cerclaj uterin și 17 OHP-C, figura 4, (11).
La femeile cu gestație unică, NPs în antecedente și LC <25 mm înainte de 24 de
săptămâni, cerclajul este asociat cu o reducere semnificativă de 30% a NP <35 săptămâni (28,4%
vs. 41,3%; RR 0,70, 95% CI 0,55 –0,89) și o scădere semnificativă cu 36% a mortalității și
morbidității perinatale (15,6% vs. 24,8%; RR 0,64, 95% CI 0,45–0,91), comparativ cu femeile
fără cerclaj (12). Prin urmare, cerclajul este recomandat la femeile cu gestație unică, NPs în
antecedente și LC <25mm înainte de 24 de săptămâni.
Risc: Bacteriurie asimptomatică
Bacteriuria asimptomatică (BA) este o infecție bacteriană a urinei fără manifestări
simptomatice tipice care apare în 2% - 15% din sarcini. Dacă BA nu este tratată, 30% dintre
gravide vor dezvolta pielonefrită acută și vor avea un risc crescut de naștere prematură.
Screening și tratamentul BA (numărul de colonii în urină >100.000 bacterii/ml) reduce incidența
NP cu 73% (RR 0,27, 95% CI 0,11–0,62) (13).

Diagnostic

Un pas inițial în stabilirea diagnosticului de travaliu prematur este aprecierea semnelor

și simptoamelor precoce:
 crampe asemănătoare menstruației,
 contracții ușoare, neregulate,
 dureri lombare,
8
  senzație de presiune în vagin sau pelvis,
 secreții vaginale mucoase, care pot fi transparente, roz sau ușor sângeroase.
Nu există un prag specific la care frecvența contracțiilor devine semnificativă. Chiar și
contracțiile regulate nu sunt asociate cu travaliul în majoritatea cazurilor. Creșterea tonusului
uterin reprezintă un fenomen fiziologic normal, iar perceperea acestuia este înalt variabilă.
Totuși, cu cât sunt mai simptomatice și mai frecvente contracțiile, cu atât mai mult acestea vor
declanșa nașterea. Deși contracțiile nu sunt suficiente pentru a prezice travaliul, cele cu frecvență
mai mare de 1 în 10 minute sunt mai puțin probabil contracții fiziologice Braxton-Hicks. Doar
13% dintre femeile care se prezintă cu contracții uterine la termenul de gestație <34 de săptămâni
nasc în decurs de o săptămână (14).

Evaluarea pacientei cu travaliu prematur suspect

Pentru majoritatea femeilor, o evaluare diagnostică a travaliului prematur se face în

maternitate sau în unitatea de triaj. Evaluarea inițială a femeilor cu suspiciune de travaliu
prematur include:

Istoricul medical și examinări inițiale

 Revizuirea antecedentelor obstetrice și medicale din trecut și prezent, inclusiv factorii de

risc pentru nașterea prematură (tabelul 1).
Nașterea prematură poate fi declanșată de o complicație obstetricală (ex., decolarea
placentei normal inserată) sau de o afecțiune medicală/chirurgicală (ex., apendicita, pielonefrită,
colecistită acută, pneumonie) care necesită intervenție specială. În aceste cazuri, pot fi prezente
simptome suplimentare și/sau simptome atipice ale travaliului prematur.
 Determinarea cât mai exactă a vârstei gestaționale. În cazul în care ciclul menstrual este
regulat și mama nu are nici-o problemă cu sarcina, data primei zi a ultimei menstruații poate fi
utilizată pentru a estima termenul sarcinii. Totodată evaluarea vârstei gestaționale poate fi
efectuată în baza datelor primului examen ecografic.
 Evaluarea semnelor și simptomelor travaliului prematur.
 Evaluarea funcțiilor vitale ale mamei (temperatura, tensiunea arterială, frecvența
cardiacă, frecvența respiratorie).
 Revizuirea frecvenței cardiace fetale.
 Evaluarea frecvenței, duratei și intensității contracțiilor uterine.
 Examinarea uterului pentru a evalua sensibilitatea lui, dimensiunea și poziția fătului.

Examinare cu speculul. Scopurile acestei examinări sunt:

9
  Estimarea dilatației cervicale. Dilatarea colului uterin ≥3 cm susține diagnosticul de
travaliu prematur.
 Evaluarea stării membranelor fetale (intacte sau rupte).

Ultrasonografia transvaginală a colului uterin.

Femeile care se prezintă cu contracții uterine înainte de 37 de săptămâni de sarcină cu un

col uterin închis trebuie supuse examenului vaginal ultrasonografic pentru aprecierea lungimii
colului. Lungimea colului poate indica probabilitatea NP. Lungimea colului <2 cm este asociată
cu un risc mai înalt de naștere (60%), (15).

Teste de laborator
 Cultură rectovaginală de streptococ de grup B, dacă nu a fost efectuată în ultimele cinci
săptămâni.
 Urocultura, în caz că analiza generală de urină este pozitivă pentru leucocite.
 Fibronectina fetală, la toate femeile care se prezintă cu contracții uterine între 24 și 35 de
săptămâni de sarcină, care nu sunt în travaliu avansat (dilatarea <3 cm a colului uterin), trebuie
testate la fibronectina fetală. Testul pozitiv indică probabilitatea înaltă a NP. Testele fals pozitive
sunt întâlnite în caz de hemoragie vaginală, cerclaj cervical și manipulații cervicale.
 Testarea pentru infecții cu transmitere sexuală (ex., chlamydia, gonoree) depinde de
factorii de risc ai pacientei pentru aceste infecții.

În prezent nu există o definiție recunoscută la nivel internațional a travaliului prematur

(TP). Definiția clasică a TP include criteriile clinice ale contracțiilor uterine (≥4/20 minute sau
≥8/oră), și modificarea colului uterin (ștergerea colului ≥80% sau dilatare cervicală ≥3 cm) la
22–36+6 săptămâni de gestație (16). Definiția travaliu prematur bazată pe dovezi științifice, ce
include tehnologia actuală de diagnosticare, este contracțiile uterine regulate (≥4/20 minute sau
≥8/oră) cu:
 lungimea colului uterin determinată ultrasonografic transvaginal (UTV LC)
<20mm sau
 testul de fibronectină fetală (FFN) pozitiv și UTV LC 20–29 mm, (17).
Stabilirea diagnosticului de travaliu la o singură examinare este nesigură. Totuși,
contracțiile uterine frecvente, fibonectina fetală pozitivă, dilatarea > 3 cm a colului uterin și
membrane amniotice rupte, toate cresc probabilitatea ca travaliul să fi debutat. Testul pozitiv la
fibronectina fetală va creste riscul de naștere înainte de termen de aproximativ 4 ori, pe când
testul negativ va reduce riscul cu 70%. Combinarea ultrasonografiei endovaginale a colului
uterin și a fibronectinei fetale este cel mai bun predicator al nașterii premature.

10
 Odată ce TP a debutat, posibilitățile pentru a interveni în vederea prelungirii sarcinii sunt
limitate. Din acest motiv, managementul trebuie inițiat înainte de confirmarea travaliului, atunci
când sunt determinați factori de risc majori de NP sau este constatată o iminență de TP. TP
iminent (fals) poate fi definit ca contracții uterine obișnuite (≥4/20 minute sau ≥8/oră), dar fără
ștergerea sau dilatarea colului uterin (17).

Diagnostic diferențial

Este foarte importantă diferențierea dintre gravidele care se prezintă cu simptomatologie

de naștere prematură și gravidele care se prezintă cu semne ale altor patologii, (18). Cele mai des
întâlnite patologii cu care trebuie diferențiat travaliului prematur sunt prezentate în tabelul 4.
Tabelul 4. Diagnosticul diferențial al travaliului prematur
CONDIŢIA SEMNE/SIMPTOME
Decolarea Poate debuta cu sau fără hemoragie
prematură a vaginală (decolare ascunsă). Semnele de
placentei distres fetal (bătăile anormale ale
normal cordului fetal) sau prezența sângelui în
inserate vagin cresc probabilitatea de decolare de
placentă. Poate duce la travaliu înainte de
termen.
Infecția Anamneză de ITU, durerea abdominală,
tractului urinar disuria sau polachiuria. Poate duce la
(ITU) travaliu înainte de termen
Chist ovarian Poate mima travaliu înainte de termen. Se
poate prezenta cu semne nespecifice de
durere abdominală sau lombară. Pot fi
prezente tahicardia, tensiunea arterială
scăzută, greața și voma sau durerea
abdominală localizată
Torsiunea Poate mima travaliul înainte de termen.
ovariană Se poate prezenta cu durere abdominală
sau lombară nespecifică asociată cu
simptome de greață și vomă
Apendicita Durerea abdominală poate fi localizată
mai superior și poate fi difuză. Poate
prezenta simptome asociate: greață, vomă
și inapetență.
TESTE DE DIFERENŢIERE
Testul non-stres poate revela o
frecvență anormală a BCF. -
Prezența hematomului la USG -
Hemoragie > 50- 70ml
Analiza generală a urinei: pentru
leucocite şi proteinurie -
Urocultura: pozitivă pentru
microorganismul specific
Examenul USG al pelvisului:
poate pune în evidentă o masă
ovariană sau lichid liber în
abdomen.
Examenul USG al pelvisului:
poate pune în evidentă o masă
ovariană sau lichid liber în
abdomen.
Examenul USG al abdomenului:
poate pune în evidentă prezența
unei mase la nivelul apendicelui.
Posibilă leucocitoză și creșterea
proteinei C reactive (PCR.).

Managementul travaliului prematur

Scopul în tratamentul travaliului prematur este de a întârzia nașterea, dacă este posibil.
Managementul implică două obiective mari:
1) detectarea și tratamentul tulburărilor asociate cu travaliul prematur și

11
 2) terapia pentru travaliul prematur în sine.
Aproximativ 30% din travaliul prematur se rezolvă spontan și 50% dintre pacientele
spitalizate cu travaliu prematur nasc la termen.

Tocoliza

Contracțiile sunt antecedentul cel mai frecvent recunoscut al nașterii premature. Din acest
motiv, încetarea contracțiilor uterine a fost punctul principal al intervenției terapeutice. Pentru a
inhiba contracțiile miometriale sunt utilizați mai mulți agenți tocolitici, inclusiv magneziul
sulfat, blocante ale canalelor de calciu, antagonişti de oxitocină, medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) şi agonişti ai receptorilor beta-adrenergici (tabelul 5), (19).
În general, dovezile susțin utilizarea tratamentului tocolitic de primă linie cu Nifidipină
(blocant al canalelor de calciu) pentru prelungirea pe termen scurt a sarcinii (până la 48 de ore)
pentru a permite administrarea prenatală de steroizi (19).

Tabelul 5. Agenți tocolitici

Efecte adverse
Efecte secundare
Agent tocolitic Acțiune fetale, nou- Contraindicații
materne
născutului
Previne intrarea Amețeli; Nu se cunosc Hipotensiunea
calciului în hipotensiune efecte adverse arterială
Blocant al celulele arterială;
canalelor de musculare suprimarea
calciu ritmului cardiac;
(Nifidipina) creșterea
transaminazelor
hepatice
Scade Greață; Îngustarea in Disfuncție
producerea de reflux esofagian; utero a canalului trombocitară sau
PG prin gastrită și vomă arterial, tulburare de
blocarea oligohidramnios, sângerare, disfuncție
conversiei enterocolită hepatică, boală
AINS
acidului necrozantă la nou- ulcerativă
(Indometacina)
arahidonic liber născuții prematuri gastrointestinală,
în PG și persistența disfuncție renală și
canalului arterial astm (la femeile cu
la nou-născut hipersensibilitate la
aspirină)

12
 Crește Tahicardie; Tahicardie fetală Tahicardie, diabet
concentrația de hipotensiune zaharat
cAMP în celule, arterială;
ceea ce scade tremor;
Agonişti ai calciul liber palpitații;
receptorilor dificultăți de
β-adrenergici respirație;
disconfort toracic;
edem pulmonar;
hipokaliemie și
hiperglicemie
Concurează cu Înroșirea feței; Depresia Miastenia gravis
calciul pentru greață; neonatală
intrarea în celule depresie
respiratorie și stop
cardiac;
suprimă ritmul
Sulfat de cardiac;
magneziu produce blocaj
neuromuscular
atunci când este
utilizat cu
blocante ale
canalelor de
calciu

PG -prostaglandine
cAMP- adenozin monofosfat ciclic

Deoarece terapia tocolitică este eficientă până la 48 de ore, numai femeile cu fetuși care
ar beneficia de o întârziere a nașterii cu 48 de ore ar trebui să primească tratament tocolitic.
Terapia tocolitică poate asigura prelungirea pe termen scurt a sarcinii, permițând administrarea
prenatală de corticosteroizi și sulfat de magneziu pentru neuroprotecție, precum prelungirea pe
termen scurt a sarcinii, permițând administrarea prenatală de corticosteroizi. Cu toate acestea, nu
există dovezi că terapia tocolitică are vreun efect favorabil direct asupra rezultatelor neonatale
sau că orice prelungire a sarcinii oferită de tocolitice se exprimă de fapt într-un beneficiu
neonatal statistic semnificativ.
Suprimarea travaliului prematur poate fi potențial dăunătoare dacă există afecțiuni
materne și/sau fetale adverse.
Contraindicații pentru tocoliză:
• Decesul fetal intrauterin
• Restricție de creștere fetală
• Anomalii fetale incompatibile cu viața
• Preeclampsie severă sau eclampsie
• Sângerări materne cu instabilitate hemodinamică
• Infecție intraamniotică
13
 • RPPPA
• Contraindicații materne la agent tocolitic
Totodată, anumite complicații obstetricale, cum ar fi decolarea de placentă normal
inserată, dilatarea avansată a colului uterin sau dovezile de compromis fetal, nu permit
întârzierea nașterii. Tocoliza trebuie individualizată în funcție de termenul de sarcina și
capacitatea (nivelul) serviciului de maternitate (20).

Corticosteroizi

Cea mai benefică intervenție pentru îmbunătățirea rezultatelor neonatale în rândul

pacientelor care nasc prematur este administrarea prenatală de corticosteroizi.
O singură cură de corticosteroizi este recomandată femeilor însărcinate între 24 și 34 de
săptămâni de gestație care prezintă risc de naștere în decurs de 7 zile. Administrarea
corticosteroizilor pot fi luați în considerare încă de la 23 de săptămâni pentru femeile cu travaliu
prematur dacă decizia familiei este de a încerca resuscitarea nou-născutului la acest termen de
gestație.
Date recente indică faptul că corticosteroizii scad atât incidența, cât și severitatea
morbiditășii respiratorie la nou-născut. În plus, alte sechele ale prematurității, cum ar fi
hemoragia intraventriculară și enterocolita necrozantă, sunt mai rar diagnosticate la nou-născuții
ale căror mame au primit terapie cu corticosteroizi. Beneficiul maxim pentru făt apare dacă
terapia este administrată în decurs de 7 zile până la naștere. Cursurile săptămânale de rutină de
terapie cu nu sunt recomandate.
O singură doză de corticosteroizi poate fi oferită și unei femei care a primit anterior o
cură completă (≥ două săptămâni în urmă) și acum se consideră că ar putea naște într-o
săptămână. În cele din urmă, datele recente susțin oferirea unui curs de corticosteroizi pentru
femeile cu travaliu prematur la 35 – 37 săptămâni, care riscă să nască în decurs de o săptămână și
care nu au primit anterior steroizi (21).
Betametazona și dexametazona sunt corticosteroizii cei mai studiati și sunt
medicamentele prenatale preferate pentru accelerarea maturării fetale. Tratamentul include:
 Betametazonă sodium fosfat/betametazona acetat: 12 mg i.m. la fiecare 24 h –
două doze, sau
 Dexametazonă sodium fosfat: 6 mg i.m. la fiecare 12 h – patru doze

Antibiotice

Infecția bacteriană intrauterină este o cauză importantă a travaliului prematur, în special

la vârste gestaționale mai mici de 32 de săptămâni. Pe baza conceptului că infecția sau inflamația

14
sunt asociată cu contracții uterine, utilitatea antibioticelor a fost evaluată în numeroase studii
clinice randomizate. Cu toate acestea, majoritatea din studii nu au reușit să demonstreze
beneficiul antibioticului; pentru prelungirea sarcinii sau prevenirea nașterii premature, sindromul
de detresă respiratorie sau sepsisul neonatal.
Astfel, antibioticele nu trebuie utilizate pentru a prelungi gestația sau a îmbunătăți
rezultatele neonatale la femeile cu travaliu prematur și membranele intacte. Această recomandare
este diferită de recomandările pentru utilizarea antibioticelor pentru ruptura pretravaliu
prematură a membranelor și statutul de purtător de streptococi de grup B (19).
Ghidul NICE „Travaliul și nașterea prematură” (NG25) recomandă pentru toate femeile
cu travaliu activ înainte de termen, cu contracții uterine regulate și dilatare cervicală progresivă,
să primească intravenos antibiotice pentru profilaxia infecției cu streptococ de grup B. Preparatul
de prima linie este Amoxicilină: 1 g intravenos la fiecare 12 ore (22).

Neuroprotecția fetală

Ghidul NICE „Travaliul și nașterea prematură” (NG25) recomandă sulfat de magneziu

intravenos pentru neuroprotecția fetală la femeile aflate în travaliu prematur sau care au o naștere
prematură planificată în decurs de 24 de ore, cu termenul de gestație între 24 – 29 +6 de
săptămâni. Ghidul recomandă, de asemenea, luarea în considerare a utilizării la femeile care au o
naștere prematură între 30 - 33+6 de săptămâni. Sulfatul de magneziu se administrează în bolus 4
g intravenos timp de 15 minute, urmat de o perfuzie intravenoasă de 1 g pe oră până la naștere
sau timp de 24 de ore (22).

Modul de naștere

Modul de naștere a prematurilor a fost controversat de zeci de ani, deoarece rezultatul

neonatal depinde de mai mulți factori, inclusiv vârsta gestațională, administrarea de
corticosteroizi, prezența corioamnionitei, sarcini multiple.
Mai multe studii au demonstrat că rezultatul neonatal nu depinde de modul de naștere.
Deși ratele de operație cezariană sunt în creștere pentru nașterile premature, există dovezi
contradictorii cu privire la beneficiile acesteia în creșterea ratei de supraviețuire pentru nașterile
premature (23). Astfel, nașterea pe cale vaginală este recomandată, dacă nu există alte
contraindicații sau indicații materne de extracție a fătului pe cale chirurgicală (ex. restricției de
creștere intrauterină, prezentare pelviană etc.). Nașterea vaginală pare să fie sigură și standardul
de aur în sarcina cu făt unic și prezentație craniană. Nașterea prin OC nu previne apariția
sechelelor neurologice. Riscurile materne pe termen scurt și lung sunt clar crescute în cazul
operației cezariene.

15
 Nașterea instrumentală nu este recomandată la nou-născuții prematuri. Cu toate acestea,
dacă este necesar, o naștere asistată ar trebui să fie preferată extracției cu vid sub 34 de
săptămâni.

Mesaje cheie:

 Riscul travaliului prematur este mai mare la femeile cu: antecedente de naștere prematură,
intervenție chirurgicală anterioară pe col, avort medical, infecții materne, gestație multifetală,
colul uterin scurtat (<2 cm) și fibronectina fetală (fFN) pozitivă, ruptura pretravaliu
prematură a membranelor.

 Sunt patru factori principali de risc pentru care există intervenții eficiente pentru prevenirea
NP: fumatul; lungimea colului uterin la examen ecografic transvaginal (UTV LC) - scurt;
naștere prematură spontană in antecedente; și bacteriurie asimptomatică.

 Utilizarea tratamentului tocolitic este recomandat pentru prelungirea pe termen scurt a

sarcinii (până la 48 de ore) pentru a permite administrarea de steroizi prenatali.

 singură cură de corticosteroizi (betametazonă sau dexametazonă) este recomandată femeilor

însărcinate între 24 de săptămâni și 34 de săptămâni de gestație, care prezintă risc de naștere
în decurs de 7 zile.

 Sulfatul de magneziu reduce severitatea și riscul de paralizie cerebrală la nou-născuții

supraviețuitori dacă este administrat atunci când nașterea este anticipată înainte de 32 de
săptămâni de gestație

 Antibioticele nu trebuie utilizate pentru a prelungi gestația

 Doar vârsta gestațională prematură nu este o indicație pentru OC, decât dacă există indicații
obstetricale.

16
Bibliografie

1. WHO. Newborns: improving survival and well-being. 19 September 2020.

2. Howson, CP, și alții. Born Too Soon Preterm Birth Action Group. s.l. : Reprod Health, 2013. 10 (suppl 1):S1.

3. Petrov, V și Marian-Pavlenco, A. Nașterea prematură. Ghid practic. Chișinău : Reclama , 2013. p. 88.

4. Piso , B, Zechmeister-Koss , I și Winkler , R. Antenatal interventions to reduce preterm birth. Cochrane

Database of Systematic Reviews. 2014, Vol. 7, 1, p. 265.

5. Salimah , R și Walani. Global burden of preterm birth. The International Journal of Gynecology & Obstetrics . 26
March 2020, Vol. 150, 1, pg. 31-33.

6. Rodriguez , MI și Chang, R. The impact of postpartum contraception on reducing preterm birth: Findings from
California. Am J Obstet Gynecol. 2015, Vol. 213, 5, p. 703.

7. Coleman , T, Chamberlain, C și Davey , MA. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015.

8. Khalifeh , A și Berghella , V. Universal cervical length screening in singleton gestations without a prior preterm
birth: Ten reasons why it should be implemented. Am J Obstet Gynecol. 2016, Vol. 214, 5, p. 603.

9. Roberto Romero, Kypros Nicolaides și Agustin Conde. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic
sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review
and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol. 2012, Vol. 206, 2, pg. 1-19.

10. Bafghi , AST, Bahrami , E și Sekhavat, L. Comparative study of vaginal versus intramuscular progesterone in
the prevention of preterm delivery: A randomized clinical trial. Electron Physician. 2015, Vol. 7, 6, pg. 1301–1309.

11. Medicine Society for Maternal-Fetal. Am J Obstet Gynecol. 2012. pg. 376–386.

12. Berghella , V, Rafael , TJ și Szychowski , JM. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with
singleton gestations and previous preterm birth: A meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011, Vol. 117, 3, pg. 663–671.

13. Smaill , FM și Vazquez , JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Review). Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2019, Vol. 11, p. 52.

14. Sotiriadis , A, Papatheodorou , S și Kavvadias , A. Transvaginal cervical length measurement for prediction of
preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010, Vol. 35,
1.

15. Practice Committee on. Ultrasound in Pregnancy. s.l. : Obstetrics and the American Institute of Ultrasound in
Medicine, 2016, Vol. 175.

16. Chao , TT, Bloom , SL și Mitchell , JS. The diagnosis and natural history of false preterm labor. 2011, Vol. 118,
6, pg. 1301–1308.

17. Berghella, Vincenzo. Obstetric Evidence Based Guidelines. s.l. : Taylor & Francis Group, 2016. 13.

18. Premature labour. BMJ Best Practice. 2021.

19. Management of Preterm Labor. Practice Bulletin. 2016, Vol. 128, pg. 155-164.

20. Meertens, L, Montfort, P și Scheepers, H. Prediction models for the risk of spontaneous preterm birth based on
maternal characteristics: a systematic review and independent external validation. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018.

21. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No.
713. 2017, pg. e102-9.

22. Preterm labour and birth. NICE guideline. 2019.

23. Grant, A și Glazener , CM. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small
baby. Cochrane Database Syst. Rev. 2001.

17
18