TRAUMATISME ALE TRACTULUI GENITAL INFERIOR

Trauma tractului genital inferior sunt leziuni ale colului uterin, vaginului și perineului
rezultate din complicațiile nașterii vaginale în special în cazurile de naștere instrumentală și/sau
atunci când se face o incizie chirurgicală (epiziotomie). Aproximativ 85% dintre femei suferă o
anumită formă de traumă perineală după nașterea vaginală, (1). Morbiditatea pe termen scurt și
lung asociată cu suturarea perineului poate duce la probleme fizice, psihologice și sociale
majore. Complicațiile pe termen scurt ale traumatismelor perineale includ durerea, sângerarea și
infecția, în timp ce efectele pe termen lung includ dispareunia, incontinența urinară (fistulă
obstetricală), fecală și prolapsul.
Cunoașterea factorilor de risc pentru traumă perineală și conduita corectă a
traumatismelor tractului genital inferior sunt esențiale în furnizarea de îngrijiri obstetricale
sigure.

Clasificare

Perineul se extinde de la arcul subpubian la coccis și poate fi împărțit în două părți

triunghiulare prin trasarea unei linii arbitrare transversal între tuberozitățile ischiatice. Triunghiul
anterior, care conține organele urogenitale externe, este cunoscut sub numele de triunghi
urogenital, iar triunghiul posterior, care conține terminația canalului anal, este cunoscut sub
numele de triunghi anal.
Trauma perineală anterioară implică:
 labiile,
 peretele vaginal anterior,
 regiunile periuretrale și periclitorale.
Trauma perineală posterioară include:
 peretele vaginal posterior,
 mușchii perineali,
 sfincterul anal și epiteliul anorectal.

Pentru a standardiza definițiile laceraților perineale, se recomandă următoarea clasificare:

 Gradul I - implică doar leziuni ale pielii și țesutului subcutanat al perineului și

epiteliului vaginal. Mușchii perineali rămân intacți.
 Gradul II – leziune a perineului care implică mușchii perineali, dar care nu implică
sfincterul anal.

1
  Gradul III – leziune a perineului care implică unele sau toate fibrele sfincterului anal
extern (SAE) și/sau sfincterului anal intern (SAI).
Lacerații de gradul trei sunt subclasificate în:
o 3a: <50% din grosimea SAE este ruptă.
o 3b: >50% din grosimea SAE este ruptă.
o 3c: atât SAE, cât și SAI sunt rupte.
 Gradul IV - leziune a perineului care implică atât complexul sfincterului anal
(SAE și SAI) cât și mucoasa anală, (1).

Factorii de risc

Factorii asociați cu trauma tractului genital inferior includ:

 Greutatea la naștere mai mare de 4 kg este asociată în special cu lacerații de gradul III și IV.
De asemenea un făt macrosom, poate să provoace leziuni de întindere a nervilor pelvieni și
pudendali. Chiar și după nașterea în siguranță a capului fetal, distocia umărului este asociată
cu traumatisme ale perineului și sfincterului anal.
 Poziție și prezentare defectuoasă, în special poziția occipitoposterioară persistentă, duce la
un diametru de prezentare mai mare și este asociată cu naștere dificilă. Prezentarea facială și
frontală sunt factori de risc cunoscuți pentru leziunile sfincterului anal.
 Travaliul precipitat este asociat cu leziuni cervicale, perineale, labiale și uretrale din cauza
lipsei de timp disponibil pentru ca țesuturile materne să se adapteze la forțele de naștere.
 Travaliul prelungit în special prelungirea perioadei a doua a travaliului este asociată cu
leziuni ale nervului pudendal.
 Naștere asistată (forceps/vacuum) este un factor de risc semnificativ pentru trauma perineală
severă care include atât lacerații cervicale, cât și leziunea sfincterului anal.

Epiziotomie

Epiziotomia este definită ca o intervenție chirurgicală care constă în secționarea mucoasei

vaginale și a mușchilor superficiali ai perineului cu scopul de a facilita expulzia fătului în cursul
nașteri, fig. 1. Deși epiziotomia este o intervenție frecvent efectuată în obstetrică, există puține
dovezi care să demonstreze vreun beneficiu în utilizarea sa de rutină.
Există două tipuri principale de epiziotomie.
o Epiziotomie pe linia mediană. Două degete sunt plasate în vagin între capul fetal și
perineu și, folosind foarfece drepte, incizia se face de la zona de legătură dintre cele
două labii minore ale aparatului genital feminin și se extinde spre zona posterioară
2
 (anus), fără a include SAE. Avantajele epiziotomiei pe linia mediană sunt că nu taie
mușchiul, cele două părți ale zonei incizate sunt echilibrate anatomic, făcând
restabilirea chirurgicală mai ușoară, iar pierderea de sânge este mai mică decât în
cazul epiziotomiei mediolaterale. Un dezavantaj major este tendința de extindere
prin SAE și în rect. Din acest motiv, deseori se evită tehnica liniei mediane.
o Epiziotomie mediolaterală. Incizia se face în zona de legătură dintre cele două labii
minore ale aparatului genital feminin și se extinde spre tuberozitatea ischială stânga
sau dreapta pentru a evita sfincterul anal. Incizia are de obicei aproximativ 4 cm
lungime. Pe lângă piele și țesutul subcutanat se taie mușchiul bulbocavernos și
muschii transversi perineali.
Epiziotomia mediană are o probabilitate mai mare să se extindă în sfincterul anal decât
epiziotomia mediolaterală (12% vs 2%). Rata ideală de epiziotomie nu trebuie să fie mai mare de
20-30%.

Figura 1. Incizia perineului. 1. Epiziotomie pe linia mediană. 2. Epiziotomie

mediolaterală.

Principiile implicate în repararea atât a epiziotomiilor, cât și a laceraților de gradul doi sunt
similare. Este esențial:
 Recunoașterea și clasificarea corectă.
 Examinare sub analgezie adecvată și lumină.
 Examinare vaginală și rectală combinată pentru a exclude leziunea sfincterului
anal.
 Suturarea imediată a leziunii perineale pentru a reduce sângerarea și durerea,
pentru a preveni dezvoltarea edemului, care poate afecta recunoașterea ulterioară
a structurilor implicate și pentru a reduce riscul de infecție
 Prezența unei persoane cu experiență în timpul evaluării leziunii perineale pentru
a crește rata de detectare a leziunii sfincterului anal.
3
  Examinarea labiilor, clitorisul și uretra.

Tehnica suturii perineale presupune: (3)

Sutura planului vaginal: Folosind material absorbabil 2/0 (Vicryl rapide®), prima sutură
se face la capătul proximal (interior) al plăgii vaginale deasupra vârfului traumatismului pentru a
asigura orice sângerare care ar putea să nu fie vizibilă. Trauma vaginală este închisă folosind o
tehnică de sutură cu fir continuu, fără blocare, asigurându-ne că fiecare sutură nu este efectuată
prea îndepărtat, altfel vaginul se poate îngusta. Se continuă sutura până la himen și acul este
introdus prin piele la comisura posterioară pentru a ieși în centrul plăgii perineale (fig.2 – a).
Sutura planului muscular: După evaluarea adâncimii traumatismului se suturează
mușchii perineali (profunzi și superficiali) cu fir continuu (surjet simplu). Dacă traumatismul
este profund, se pot efectua două straturi de șutiri cu fir continuu prin mușchii perineali (fig 2-b).
Sutura planului cutanat: Pentru a sutura pielea perineală, acul este scos la colțul inferior
al plăgii, chiar sub piele. Suturile cutanate sunt plasate sub piele în țesutul subcutanat evitându-se
astfel terminațiile nervoase. Se suturează până când se ajunge la introit (pentru a facilita simetria
suturii). Un nod Aberdeen este plasat în vagin în spatele comisurii posterioare (fig. 3-c).
Examen vaginal și rectal: Se efectuează pentru a se asigura că vaginul nu este îngustat și
pentru a se asigura că nu au fost plasate suturi în canalul anal, (4).

Figura 2. Sutura epiziotomiei. (a) Sutură liberă, continuă, fără blocare, pe peretele
vaginal. (b) Sutură liberă, continuă, fără blocare, la mușchii perineali. (c) Închiderea pielii
folosind o sutură subcutanată.

Lacerații

Pe lângă traumele perineale, sunt frecvente lacerațiile vulvei și ale vaginului.

4
Lacerații periuretrale și periclitorale

Mici lacerații periuretrale și periclitorale sunt frecvente, în special la femeia nulipară,

când epiziotomia nu este efectuată și presiunea de la capul fetal care se naște este transferată
către perineul anterior de perineul posterior intact. Cu toate acestea, aceste lacerații sunt de
obicei mici și marginile se unesc atunci când picioarele femeii sunt poziționate normal după
naștere. Dacă există o sângerare ușoară, apăsarea cu un tampon timp de 1-2 minute de obicei o
va opri. Dacă există sângerare semnificativă, aceste lacerații trebuie suturate cu o sutură fină
continuă. Poate fi necesară plasarea unui cateter uretral pentru a ghida plasarea suturilor.

Lacerații vaginale

Lacerații vaginale sunt frecvente și implică de obicei cele două treimi inferioare ale
cavității vaginale postero-laterale. Ele pot apărea și ca prelungire a unei epiziotomii. Lacerații în
peretele anterior al vaginului sunt mai puțin frecvente, dar pot fi asociate cu un arc subpubian
îngust și ridicarea forcepsului înainte ca occiputul să coboare complet sub simfiza pubiană.
Lacerații ale treimii superioare a vaginului sunt rare și mai des asociate cu naștere prin rotație a
forcepsului. Acest lucru poate produce lacerații în semilună înalte în bolta vaginală, care pot fi
dificil de expus.
Una dintre principalele probleme cu suturarea laceraților vaginale poate fi expunerea și
accesul. Poate fi necesară anestezia regională sau generală. Sunt necesare asistență, retractoare
(dilatatoare) și lumină bună. Dacă tot nu se poate vedea sfârșitul extinderii lacerații, se aplică o
sutură cât de sus se poate, folosind-o ca atracție pentru a vedea vârful lacerații (fig. 3). Se
folosește o sutură continuă sau, dacă este foarte vascularizat, o sutură de blocare continuă. În
cazul lacerărilor vaginale extinse și înalte, poate fi necesar după suturare de tamponat cu meșe
vaginul pentru hemostază și pentru a evita formarea hematomului. În acest caz, este plasat un
cateter Foley în vezică, care împreună cu meșele pot fi îndepărtate în 12-24 de ore. În astfel de
cazuri, este recomandabilă acoperirea cu antibiotice cu spectru larg.

5
 Figura 3. Sutura de lacerații vaginale.

Lacerații cervicale

Lacerații cervicale sunt relativ rare și în majoritatea cazurilor nu sângerează și nu necesită

tratament. Cervixul poate fi de obicei inspectat prin aplicarea penselor inelare pe buzele
anterioare și posterioare. Penseta anterioară este apoi îndepărtată și „sărită” peste cealaltă pensă.
În acest fel, întregul col uterin poate fi inspectat îndeaproape. Laceratiile apar de obicei lateral si
daca sunt mai mici de 2 cm și nu sângerează, nu necesita suturare. Dacă sângerează sau sunt
mari, se plasează pensă inelară pe fiecare parte a lacerației și se suturează cu fir continuu în bloc,
(fig. 4). Colul uterin este extrem de vascularizat și, chiar și cu o sutură cu fir continuu în bloc,
sângerarea poate continua, în timp ce suturile suplimentare produc doar alte puncte de sângerare.
În aceste cazuri se aplică pensele peste zonele care scurge și se lasă pe loc timp de 4 ore, după
care pot fi îndepărtate. În mod surprinzător, acest lucru se poate face cu o întrerupere minimă
pentru femeie în perioada postpartum timpurie.

Figura 4. Suturarea lacerației cervicale

Hematoamele

Hematoamele vulvo-vaginale postpartum pot fi clasificate ca vulvare, paravaginale, ale

ligamentului lat și retroperitoneale. Factori predispozanți includ: perioada a doua de naștere
prelungită, nașterea instrumentală, blocarea nervului pudendal și dilatarea varicoasă a vulvei.
Hematoamele pot fi asociate cu sutura incompletă a lacerărilor vaginale sau epiziotomie. În
multe cazuri, nu există nicio traumă evidentă, nașterea este spontană și epiteliul vaginal care
acoperă vasul de sânge deteriorat este intact.

6
Prezentare clinică

Hematoamele vulvare au o prezentare clinică evidentă cu o umflătură acută dureroasă,

sensibilă, violetă în zona labiei mari. Acestea se pot extinde în vaginul inferior și în fosa
ischiorectală.
Hematoamele paravaginale nu sunt vizibile extern și, de obicei, sunt prezente cu o
combinație a unora sau a tuturor factorilor: durere, neliniște, imposibilitatea de a urina și tenesme
rectale. O examinare vaginală blândă cu un deget va dezvălui, de obicei, masa sensibilă care s-a
bombat în vagin.
Hematoamele ligamentului lat și retroperitoneale apar atunci când un vas se rupe
deasupra mușchiului ridicător al anusului (m. levator ani). Sângerarea se extinde în spațiul
supravaginal între foițele ligamentului lat și poate ajunge retroperitoneal, chiar și la nivelul
rinichilor. Acest tip de hematom poate fi asociat cu lacerații cervicale profunde care se extind în
segmentul inferior uterin. Hematoamele mari de ligament larg pot fi resimțite la examinarea
bimanual și împing uterul într-o parte. Ligamentul lat extins și hematoamele retroperitoneale pot
provoca șoc hipovolemic și se pot rupe în cavitatea peritoneală. Diagnosticul poate fi ajutat, dacă
este disponibil, de examenul cu ultrasunete sau RMN.

Management

Hematoamele mici ale vulvei (≤ 5 cm) pot fi tratate conservator cu analgezie, prin
supraveghere și aplicarea pungii de gheață. Cu toate acestea, dacă durerea nu este controlată în
mod adecvat și dacă hematomul crește, acesta trebuie incizat și evacuat. Hematoamele
paravaginale necesită, de asemenea, incizie și evacuare. Acest lucru necesită anestezie regională
sau generală. Incizia se face pe zona de maximă distensie și cheagul este evacuat. Zonele care
sângerează pot fi suturate cu fir în formă de opt. Tamponarea timp de 2-3 minute ajută la
identificarea oricăror puncte de sângerare. Apoi vaginul este bine tamponat cu tifon umezit cu
gel lubrifiant sau cremă antiseptică. Un cateter Foley este plasat în vezică și ambele pot fi
îndepărtate în 12-24 de ore.
Hematoamele ligamentului lat și retroperitoneale se vor absorbi desinestătător în
următoarele săptămâni. Acestea poate fi tratate inițial conservator cu cristaloizi intravenos,
analgezie și supraveghere, cu condiția ca pacientul să fie stabil. În cazul în care există semne de
sângerare progresivă, poate fi aplicată embolizarea angiografică care este adesea foarte eficientă.
Dacă nu sunt disponibile facilități de embolizare angiografică, este necesară laparotomia și
hematomul este evacuat urmat de ligatura punctelor de sângerare. Trebuie efectuată o verificare

7
atentă pentru a confirma sau infirma ruptura uterină ca sursă a hematomului. Acest lucru poate
necesita repararea rupturii uterine sau chiar histerectomie.

Mesaje cheie:

 Factorii asociați cu trauma tractului genital inferior includ: greutatea la naștere mai mare de 4
kg, poziție și prezentare defectuoasă, travaliul precipitat, travaliul prelungit, naștere asistată
(forceps/vacuum).
 Morbiditatea asociată cu suturarea perineului include: durerea, sângerarea și infecția,
dispareunia, incontinența urinară (fistulă obstetricală), fecală și prolapsul.
 Epiziotomia are scopul de a facilita expulzia fătului în cursul nașteri. Există puține dovezi
care să demonstreze vreun beneficiu în utilizarea sa de rutină.
 Lacerații mici periuretrale și periclitorale sunt frecvente, în special la femeia nulipară, și
marginile se unesc atunci când picioarele femeii sunt poziționate normal după naștere.
 Lacerații vaginale sunt frecvente și implică de obicei două treimi inferioare ale cavității
vaginale postero-laterale
 Lacerații cervicale sunt relativ rare și în majoritatea cazurilor nu sângerează și nu necesită
tratament.
 Factori predispozanți al hematoamelor vulvo-vaginale postpartum includ: perioada a doua de
naștere prelungită, nașterea instrumentală, blocarea nervului pudendal și dilatarea varicoasă a
vulvei. Hematoamele pot fi asociate cu sutura incompletă a lacerărilor vaginale sau
epiziotomie.

Bibliografie
1. Smith LA, Price N, Simonite V, Burns EE. Incidence of and risk factors for perineal trauma: a
prospective observational study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013, 13:59.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline no. 29: The management of
third- and fourth-degree perineal tears. 26 September 2016.
3. Christine Kettle, Robert K Hills, Peter Jones,. Continuous versus interrupted perineal repair with
standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised controlled trial. The
Lancet. 2002, Vol. 359, pg. 2217-2223.
4. Kettle C, Fenner D. Repair of episiotomy, first and second degree tears. Springer. 2007, pg. 20–32.