Anatomia clinica a sistemului genital feminine (curs 11) Sistemul genital feminin cuprinde o patologie foarte variabila, incepand

de la nivelul componentelor osoase(osteomusculare si ligamentare) pana la nivelul structurii viscerelor componente cuprinzand o serie de afectiuni congenitale, afectiuni dobandite care ii impiedica buna functionabilitate. Diferentele sexuale intre bazinul masc si cel fem Bazinul masculin este mai voluminous cu oase component mai groase si cu amprente puternic dezvoltate, fiind mai proeminent. Bazinul feminine este mai redus ca dimensiuni, stramtorile sale superioara si inferioara fiind mai mari avand in vedere rolul sau in nastere si de asemenea unghiul subpubian este mai mare la femeie- pana la 90 grade, la masculi 60 grade. Deschiderea superioara a bazinului la barbat are aspectul unei inimi stilizate, iar la femeie este ovalar sau rotunjit. Deschiderea inferioara este stramta la barbat si larga la femeie, arcada pubiana este ingusta la barbat, gaura obturatorie la barbat este rotunjita, la femeie este ovalara. Acetabulul este mai mare la barbat si toate aceste caracteristici morfologice sunt folosite de catre medicina legala pentru precizarea sexului. Functia principala a bazinului la ambele sexe este locomotia, la femeie se adauga participarea sa la mecanismul nasterii si de aceea o mare parte a patologiei este legata de catre acest mecanism. In general se descriu 4 tipuri de bazin: bazin android si antropoid care este specific sexului masculine, sexului feminine fiind caracteristic bazinul ginecoid. Pentru femeile albe la bazinul ginecoid se poate intalni bazinul android, iar la cele negre cel antropoid. O a patra forma de bazin-latiptenoid se intalneste intr-un procentaj scazut la ambele sexe. In urma unor traumatisme directe sau prin cadere, leziunile intalnite sunt fracturile pelvine. Atunci cand traumatismul produce o compresiune antero-posterioara ca urmare a unor accidente se fractureaza unul sau ambele ramuri pubiene. Comprimarea laterala produce lezarea acetabulului, a oaselor iliace care in urma compresiunii se pot fractura. La nivelul oaselor bazinului se pot intalni si smulgeri a unor portiuni osoase prin tractiunea ligamentelor pelvine, in special cele posterioare. Fracturile pelvine se pot produce ca urmare a unui traumatism direct asupra oaselor bazinului sau prin forte excesive aplicate la nivelul membrului inferior, forte care se transmit prin intermediul acestuia oaselor bazinului. Punctele slabe la nivelul bazinului sunt reprezentate de catre ramurile pubiene, oasele iliace, acetabul, articulatia sacroiliaca si lezarea acestora este insotita intotdeauna de lezarea partilor moi invecinate a vaselor, nervilor sau chiar a viscerelor pelvine. De exemplu o fractura la nivelul regiunii pubo-obturatorii poate fi complicate cu leziuni ale vezicii urinare si uretrei. Fracturile care se petrec la copii si adolescenti au un prognostic mai grav deoarece poate fi lezat ligamentul in Y cuprins intre cele 3 oase component, putand duce la o separare a acestora. O cadere de la inaltime poate duce la o lezare a ramului pubian, o lezare osoasa sau cartilaginoasa la nivelul acetabulului care are ca rezultat o infundare a capului femural in acetabul, putand produce chiar patrunderea acestuia in cavitatea pelvina. La sexul feminine leziuni ale perineului se produc in timpul nasterii cand poate avea loc o ruptura a centrului tendinos, ceea ce duce la o slabire permanenta a diafragmului pelvin. Pot avea loc rupturi grave in 1/3 inferioara a peretelui posterior vaginal cu interesarea centrului tendinos si a invelisului cutanat. Epifiziotomia impiedica ruptura perineului si impiedica astfel degradarile musculare neregulate care se produc. Este o incizie chirurgicala a perineului si a partii postero-inferioare a vaginului pentru a largi orificiul vaginal, evitand astfe ruptura muschilor perineali. Ea poate fi mediana care consta in incizia centrului tendinos si poate fi medio-laterala, se practica intai incizia mediana care este prelungita apoi lateral si usor posterior. Se considera ca epifiziotomia diminua nu numai frecventa deficientelor centrului tendinos ci si frecventa leziunilor pelvine si a muschilor perineali. In aprecierea prognosticului nasterii se face o manevra care consta in introducerea a 3 degete in vagin, manevra care daca este posibila indica faptul ca unghiul subpubian este sufficient pentru a permite pasajul capului fetal. Nasterea poate fi facilitata in relaxarea articulatiilor pelvine si a ligamentelor in sarcina ceea ce permite cresterea in amplitudine a miscarilor pelvine prin cresterea concentratiei hormonilor sexuali si a secretiei de relaxina ce duce prin aceste actiuni la cresterea diametrelor pelvine si relaxarea discului interpubian, coccisul deplasandu-se posterior. Diametrele pelvine cresc cu 10-15% in special diametrul transversal, ramanand nemodificat diametrul antero-posterior. Lezarea planseului pelvin- in timpul expulziei fetale planseul pelvin sustine capul fetal si colul uterin se dilate pentru a permite pasajul fatului. In inaintarea fatului prin canalul fetal poate fi afectat perineul, muschiul ridicator anal si fascia pelvina desirandu-se in special muschiul pubococcigian care sustine uretra, vaginul si canalul anal. Lezarea acestor muschi modifica pozitia uretrei, a colului vezical, avand drept urmare aparitia unei incontinente urinare numita incontinenta de stress care se manifesta prin mictiuni spontane la tuse, stranut, sughit sau simpla ridicare in picioare.

In timpul nasterii pot fi comprimati nervii pelvini, ramuri ale plexului sacral, cu aparitia unor dureri in membrul inferior si o tulburare a sensibilitatii pe partea antero-mediala a coapsei, nervul obturator este mai rar afectat el fiind afectat in aplazia nodulilor limfatici, in cancer la nivelul peretelui lateral pelvin, afectarea sa traducandu-se prin aparitia unor spasme dureroase pe muschii adductori. Hemoragiile cu origine genital la fem sunt frecvente, cand sunt grave necesita ligaturarea arterei iliace interne sau hipogastrice. Ligatura arterei iliace interne nu intrerupe hemoragia ci doar o diminua din cauza existentei a 3 tipuri de anastomoze intre arterele lombare si ileolombare, intre sacrala mediana si cea laterala precum si intre rectala superioara si cea mijlocie. Aceste anastomoze au o importanta deosebita deoarece astfel se asigura mentinerea vascularizatiei visceropelvine a organelor genitale si a regiunii gluteale. In interventiile la nivelul organelor genitale interne se poate leza frecvent ureterul-leziune iatrogena a ureterului. In aceste interventii este necesara ligature arterei uterine care trece ant si sup fata de ureter si incrucisarea se face cam la 2 cm deasupra spinei ischiadice. Avand in vedere raporturile de apropiere existente, ligature arteriala poate fi insotita de ligature ureterului, fiind mai expus ureterul stang care este mai apropiat. Acelasi lucru se poate produce si in ovarectomie cand se ligatureaza artera ovariana care are raporturi cu ureterul la nivelul deschiderii superioare a bazinului. Anestezia generala se practica in interventiile de urgenta sau cand este preferata de catre pacienta si in aceasta anestezie pacienta va fi inconstienta. Controlul respiratiei maternale si functia cordului fetal fiind monitorizate. Anestezia regionala care este de mai multe tipuri: poate fi bloc anestezic spinal-rahianestezia, de preferat se face la niv L3-L4, introducerea anestezicului are drept urmare anestezia tuturor structurilor si regiunilor subiacente fiind anesteziat perineul, planseul pelvin si defileul nasterii. Este abolita motricitatea si sensibilitatea membrului inferior, sunt abolite senzatiile legate de contractiile uterine. Mama este constienta dar este tributara monitorizarii electronice a contractiilor. Inconvenientul rahianesteziei este acela ca daca travaliul se prelungeste este dificil, aproape imposibil sa se repete anestezia, altul-anestezicul introdus este mai greu decat LCR si in timpul nasterii cand pozitia este inclinata nu se intampla nimic, dupa nastere cand pacienta este dispusa in decubit dorsal anestezicul ascensioneaza prin spatiul subarahnoidian ajungand in cavitatea craniana si producand o cefalee intense. Blocul anestezic al nervului pudendal care este anesteziat la nivelul spinei ischiadice. Este o anestezie selectiva ce afecteaza segmentele S2-S4. Aceasta anesteziei nu suprima durerea de la nivelul colului uterin si a partii sup a uterului si mama poate simti contractiile uterine. Un avantaj este acela ca anestezicul poate fi administrat din nou in cazul unui travaliu prelungit. Anestezia epidurala-anestezicul introdus inconjura si anesteziaza radacinile nervoase S2-S4 si intereseaza colul uterin, partea sup a vaginului si fibrele aferente ale nervilor pudendali. Mama simte contractiile uterine.Avantaje: poate participa la contractiile uterine, anestezia se poate repeta si nu este urmata de cefalee. Distensia vaginului Absolut necesara in timpul mecanismului nasterii, facand parte din canalul fetal. Distensia se produce in sens anteroposterior, distensia laterala fiind limitata de existenta spinelor ischiadice si de ligamentele sacro spinale, in special ligamentul mic sacro-sciatic care se intinde de la varful spinei ischiadice la marginile laterale ale sacrumului si coccisului. Examenul vaginal Se face manual prin tuseu vaginal. Este un examen bimanual ce consta in introducerea a 2 degete in vagin, iar mana cealalta apasa pe abdomen postero-inferior facand posibila palparea uterului. Prin tuseu vaginal ne dam seama de colul uterin de spinele ischiadice, de promontoriu si prin partile laterale ale fornixului vaginal putem simti pulsatia arterei uterine, putem semnala prezenta unor neregularitati pe suprafata ovarului-chistele ovariene. Se poate face si instrumental cu ajutorul unui aparat-specul vaginal. Culdroscopia, laparoscopia, culdrocenteza Culdroscop-instrument endoscopic care se introduce prin fornixul posterior al vaginului dandu-ne informatii asupra morfologiei ovarului, trompelor uterine si a vecinilor acestora. Laparoscopia este folosita f rar pt explorare, da o mai buna vizualizare si exista maii putin posibilitatea de contaminare bacteriana. Culdrocenteza se face printr-o incizie in fornixul posterior al vaginului, se patrunde in fundul de sac rectouterin al lui Douglas pt a drena o colectie lichidiana. Pana in 1940 cel mai frecvent era cancerul de col uterin. In general cancerul uterin poate afecta si labiile mari, metastazele canceroase se propaga pe cale limfatica, limfaticele care merg cu venele eferente ale uterului. Unele dintre acestea merg pe ligamentul rotund si ajung la nodulii limfatici inghinali, de la uter pot interesa labiile mari. De la nivelul

labiilor mari sunt interesati nodulii limfatici superficiali care colecteaza limfa si de la nivelul labiilor mari si de la nivelul tegumentului perineal. Palparea uterului se face prin tuseu vaginal, pozitia fiziologica a uterului fiind in anteversium. Sunt situatii in care colul uterin are o consistenta mai redusa si este mobil, existand asa numitul ramolisment cum se intampla in timpul sarcinii, care da senzatia ca exista o separatie a colului de restul uterului- semn al lui Hegar. Uterul prezinta modificari legate de varsta: la nastere are dimensiuni destul de mari avand aceleasi raporturi ca la adult2/3 corpul si 1/3 colul.Aceasta dezvoltarea se datoreaza influentei hormonilor maternali. La cateva saptamani de la nastere uterul ajunge de dimensiuni si proportii infantile, in copilaria mica uterul este un organ principal abdominal din cauza dimensiunilor mici ale cavitatilor pelvine si toata copilaria colul uterin reprezinta 50% din dim uterului. La pubertate uterul prezinta o crestere rapida, mai accentuata la nivelul corpului, diminuand in dimensiuni la instalarea menopauzei. Datorita unor tulburari de dezvoltare embriologica, pot exista mai multe tipuri de uter- uter bifid, septet complet, septet partial, dublu, bicorp etc. Extirparea uterului=histerectomie care poate fi partial sau totala. Histerectomia se poate executa pe cale abdominala sau pe cale vaginala. La examinarea uterului cu endoscopul se poate aprecia si permeabilitatea orifciilor tubare(ale trompelor uterine). Infectia tractului genital feminin La nivelul tractului genital feminin exista o caracteristica- cav peritoneala comunica cu exteriorul-orificul ovarian al trompei uterine care se deschide in uter. Aceasta comunicare permite ca o infectie de la nivelul tractului genital sa se complice cu o peritonita, dar si invers. La nivelul trompei uterine infectia se numeste salpingita si de multe ori are drept urmare o diminuare sau o blocare totala a canalului trompei uterine. Permeabilitatea canalului se verifica prin salpingografie si examen radiologic producand o substanta de contrast care in final ajunge in cavitatea peritoneala. Blocarea canalului tubar face imposibila aparitia unei sarcini normale. Blocarea se face printr-o retea conjunctiva care poate fi strabatuta de catre spermatozoid care intalneste ovocitul, il fecundeaza si zigotul nu poate patrunde prin acea retea conjunctiva si atunci se va implanta in mucoasa trompei uterine dand nastere la o sarcina ectopica tubara. La acest nivel se dezvolta timp de 2 max 4 sapt si crescand in volum duce la ruptura peretilor trompei uterine si la patrunderea embrionului in cavitatea peritoneala. Blocarea canalului trompei uterine se poate face nu numai prin puroi(salpingite) ci si ca urmare a rupturii capilarelorhematom. Cel mai frecvent blastocistul se implanteaza la niv ampulei canalului tubar si sarcina tubara are o frecventa de 1/250 de cazuri. Sterilizarea la femeie se practica prin ligatura bilaterala a trompelor uterine. REziduuri embrionare la nivelul cailor genital Organul lui Rosenmuller- este un rest al mezonefrozului intre trompa si ovar. Conductul epooforului este cel din care la barbate se dezvolta canalul deferent si ejaculator, la femeie acest epoofor se gaseste intre foitele ligamentului larg. Apendicele vezicular/ hidatida lui Morgagni- rest embrionar anexat pavilionului trompei uterine care reprezinta un rest din portiunea craniala a canalului mezonefrotic al lui Wolff din care la barbate se dezv canalul epididimar. Chiste si hernii ale canalului lui Nuck Se dezvolta la niv nou-nascutului feminin, reprezentand resturi din procesul vaginal care initial nu sunt palpabile prin tuseu vaginal, dar ele pot creste in dimensiuni ajungand la 4-5 cm dimensiuni. Canalul lui Nuck repr persistenta procesului vaginal in canalul inghinal feminin si aceste chiste se manifesta printr-o tumefiere a partii anterioare a labiei mari si prezinta riscul ca la acest nivel sa se produca o hernie inghinala indirecta. Vaginism Consta in aparitia de spasme involuntare ale muschiului ridicator anal, ale muschilor perivaginali, bulbospongiosi si transvers al perineului care spasme sunt raspunzatoare de asa numita dispareunie(raport sexual dureros) ceea ce de multe ori face imposibila penetrarea vaginala cum se intampla in cazurile de neconsumare a casatoriei. Circumcizia feminine Nu se practica decat in unele tari africane, practica total contraindicata care consta in rezectarea in copilarie a preputului clitoridian putand merge pana la rezectia totala a clitorisului si uneori chiar a labiilor mici. Aceasta face ca sa dispara excitatia si placerea sexuala. Infectia glandelor vestibulare/ ale lui Bartholin- sunt glande nepalpabile de dimensiuni mici si prin infectie se poate bloca canalul lor de excretie, infectia purtand numele de bartolinina, putand fi produsa de diverse organisme patogene si acumularea puroiului duce la cresterea glandei pana la 4-5 cm apasand asupra peretelui rectal. Uneori la nivelul lor se poate acumula mucus si prin imposibilitatea de eliminare a acestuia asistam la transformarea chistica a glandei.

Traumatismul vulvar Datorita bogatei vascularizatii existentei la nivelul bulbilor vestibulului, prin traumat se produc rupture vasculare, putand fii produse si in activitati de atletism etc. Se formeaza un hematom bulbar care poate sa se extinda si la nivelul labiilor mici. Incontinenta anorectala In timpul nasterii se poate produce elongatia sau chiar lezarea unuia sau chiar a ambilor nervi pudendali ce are drept urmare aparitia incontinentei anorectale. Ruptura centrului tendinos al perineului Centrul tendinos reprezinta o structura de sustinere a viscerelor pelvine, prin ruptura sa in timpul nasterii apare un deficit in sustinerea peretelui vaginal producandu-se prolapsul vaginal. Poate fi lezat si prin traumatism, inflamatie sau infectie ce au ca rezultat aparitia unei fistule care comunica cu vestibulul vaginal. Deficienta centrului tendinos cu aparitia diastazisului(separare) partii puborectale si pubococcigiene a muschiului ridicator anal duce la prolaps rectalrectocel, adica protruzia herniala a unei parti din rect in peretele vaginal.