TEHNICI DE AMPUTATIE

TEHNICI DE AMPUTATIE

Amputatia unei extremitati este o operatie mutilanta. Decizia de a

efectua o astfel de interventie chirurgicala implica responsabilitatea
chirurgului. Indicatia de amputatie trebuie pusa cu discernamant, atunci cand
nu mai exista nici o terapeutica (medicala, chirurgicala sau combinata), care
sa poata duce la salvarea membrului respectiv.
Indicatiile amputatiei
a. Ischemia acuta fara necroza
Cand membrul respectiv este dureros, musculatura indurata si
segmentul imobilizat prin contractura musculara, cand este abolita
sensibilitatea distala, cand sunt prezente si celelalte semne de ischemie
severa (scaderea temperaturii tegumentare, paloare, eventual cu zone de
cianoza marmorata etc.), consideram ca nu-si mai gaseste loc indicatia de
chirurgie conservatoare. Chiar daca tehnic interventia va reusi, fluxul
sanguin va ajunge la niste tesuturi care si-au pierdut viabilitatea si care nu
mai sunt capabile sa-si reia functiile. In primul rand, tesutul nervos si apoi
cel

muscular

sunt

alterate

ireversibil;

fluxul

sanguin

adus

prin

revascularizare va spala aceste zone si va vehicula in circulatia generala o

serie de substante toxice, rezultate din metabolismul viciat al zonei,

TEHNICI DE AMPUTATIE
substante care vor avea un raspuns nefavorabil in economia generala a
bolnavului si care pot determina o serie de complicatii de temut.
b. Ischemia severa cu prezenta sindromului de revascularizatie grav
c. Ischemia severa ireversibila, fara leziuni trofice, in cazul
emboliilor arteriale, la care nu s-a intervenit chirurgical, in timp
util
d. Ischemia severa cu necroza (gangrena) a unei parti sau a intregii
extremitati; este una din situatiile des intalnite in patologia arteriala
si reprezinta punctul terminus al obstructiilor ateromatoase, la
bolnavii cu sau fara diabet
e. Ischemia severa insotita de durere, care invalideaza bolnavul, cu
sau fara leziuni trofice
f. Infectia supraadaugata ischemiei unui segment care nu raspunde la
tratamentul local si general adecvat si bine condus
g. Traumatisme ale membrelor
h. Bolnavii

la

care

esuat

interventie

chirurgicala

de

revascularizare sau la care a aparut o complicatie a acesteia.

Tehnica amputatiei
Pentru a efectua o amputatie corecta, trebuie sa se indeplineasca
anumite conditii printre care amintim:
- sectiunea partilor moi trebuie sa se faca in tesut sanatos, adica intro zona in care sangerarea sa fie buna si in care aspectul maselor
musculare sa fie normal

TEHNICI DE AMPUTATIE
- sectiunea fragmentului osos trebuie sa fie facuta mai spre proximal
decat sectiunea partilor moi, pentru ca acestea sa poata acoperi
capatul osos. Daca sangerarea din os este mare, se face hemostaza
la acest nivel prin aplicarea de ceara de albine.
- Cand exista cea mai mica suspiciune de proces infectios sau cand
amputatia se face de necesitate, intr-o zona nu foarte bine
vascularizata, bontul se lasa deschis si se controleaza obligatoriu la
24 de ore
- Se leaga separat fiecare element al pachetului vascular, chiar daca
la sectiunea arterei nu se constata prezenta fluxului sanguin
- Sectiunea elementelor nervoase se face cat mai sus posibil, cu grija
ca vasele nervului sa nu sangereze prea tare, ceea ce obliga la
hemostaza separata (fire de catgut)
- In final, bontul de amputatie trebuie sa fie suplu, fara cicatrice
retractile sau deformante, nedureros, pentru a permite o protezare
eficienta.
In ceea ce priveste tehnica propriu-zisa a amputatiei, ne vom referi la
amputatiile membrelor inferioare, dat fiindca ele sunt majoritare.
Amputatiile membrelor superioare sunt rare si, in general, ele sunt
consecinta afectiunilor traumatice, iar din punct de vedere tehnic se
efectueaza dupa aceleasi reguli.
Tehnica amputatiilor nu este complicata si este descrisa in toate
tratatele de tehnica chirurgicala. Astazi se folosesc mai rara tehnicile de
amputatie descrise clasic, mai ales la bolnavii cu sindroame ischemice.
Nivelul amputatiei este determinat de nivelul ischemiei si de starea
tesuturilor de deasupra leziunilor.

TEHNICI DE AMPUTATIE

Amputatie falangelor sau a degetelor (necrectomia) este o interventie

relativ simpla si se realizeaza efectuand dezarticulatia si apoi rezectia
capului falangei proximale sau a capului metatarsianului corespunzator. Aici,
trebuie mentionat ca rezectia metatarsianului este absolut necesara dupa
amputatia unui deget. In absenta acestei manevre, se produce invariabil
necroza acestuia si aparitia complicatiilor nedorite, necesitandu-se
reinterventia.
Amputatia transmetatarsiana sau a antepiciorului este o amputatie
atipica si se realizeaza pastrand lamboul plantar mai mare, pentru a permite
acoperirea bontului. Acest tip de amputatie este indicata mai ales in formele
de arteriopatie cu ischemie distala care determina leziuni trofice ale mai
multor degete. Adesea, plaga care rezulta dupa amputatia de antepicior se
inchide greu si/sau defectuos si nu de putine ori, este necesara amputatia de
gamba in timpul urmator. Mentionam niveluri de amputatie de antepicior
nerecomandate: cu dezarticulatie tibio-tarsiana SYME, cu dezarticulatie
intertibiocalcaneana RICARD, transcalcaneana TIROGOF, dezarticulatia
tarsometatarsiana CHOPARD, dezarticulatie tarsometatarsiana LISFRANC,
amputatie supramaleolara eliptica MARCELLIN-DUVAL.
Amputatia de gamba (amputatia sub genunchi), la locul de electie
este indicata cand artera femurala este pulsatila, cand tegumentele nu
prezinta leziuni trofice in treimea mijlocie a gambei, cand afectiunea care a
determinat ischemia are o evolutie lenta si cand sangerarea la nivelul
bontului este buna. Mentinerea genunchiului trebuie facuta ori de cate ori
este nevoie, dar nu in detrimentul succesului operator per primam.
4

TEHNICI DE AMPUTATIE
Mentionam ca starea articulatiei genunchiului trebuie sa fie buna, deoarece,
dupa amputatie, pozitia antalgica in flexie a bontului determina contractura
fixa a genunchiului.
Din punct de vedere tehnic, amputatia de gamba de realizeaza fie cu
lamboul posterior, fie cu lambou anterior (mai rar), fie prin incizie circulara
a partilor moi. Sectiunea tibiei si a peroneului se face la niveluri diferite, si
anume, peroneul mai sus decat tibia cu 1-2 cm pentru a evita dezvoltarea
unui calus care sa inchida ambele capete osoase. Trebuie mentionat ca
distanta minima admisa academic sub articulatia genunchiului este de 1018cm pentru a se putea realiza o protezare ulterioara eficienta.
Amputatia de coapsa (amputatia deasupra genunchiului). Indicatiile
acestei amputatii sunt imposibilitatea realizarii unei amputatii corecte, sub
genunchi, cu stare generala precara a bolnavului, care necesita cel mai
simplu procedeu, contractura fixa in flexie a genunchiului etc. O alta
indicatie a amputatiei de coapsa este ischemia cu debut brusc, neglijata, sau
la care procedeul terapeutic chirurgical a esuat. Nivelul de amputatie se
poate realiza in treimea inferioara, medie sau superioara, cel mai frecvent
efectuandu-se la nivelul treimii medii cu cea inferioara.
Din punct de vedere tehnic, amputatia de coapsa se face cu lambou
anterior si posterior (incizie in V sau bivalva), numai cu lambou posterior,
sau prin incizie circulara a partilor moi. Sectiunea partilor moi la tehnica cu
lambou anterior si posterior, se realizeaza mai sus de marginea inciziei cu
aproximativ 3-4cm. Femurul se sectioneaza mai sus de marginea inciziei cu
aproximativ 7 cm, folosindu-se retractorul PERCY, astfel incat partile moi sa
acopere bontul osos. Se repereaza pachetul vasculo-nervos femural,
ligaturandu-se separat artera si vena, nervul sciatic se sectioneaza mai sus,
5

TEHNICI DE AMPUTATIE
dupa infiltrare prealabila cu xilina si se ligatureaza cu fire de catgut. De cele
mai multe ori, bontul se dreneaza 24-48 de ore.
Complicatiile amputatiei
Ischemia de bont este o complicatie determinata, de obicei, de
amputarea in tesut ischemic, cu consecinte care pot merge de la persistenta
sindromului dureros pana la infectia bontului si la necesitatea reajustarii lui.
Infectia bontului este o complicatie severa, care poate avea
repercursiuni grave asupra evolutiei bolnavului. Se poate face cu germeni
aerobi sau anaerobi.
Bontul dureros este o complicatie care se manifesta tarziu in
evolutia bolnavului. De obicei, cauza este un nevrom sau prinderea unui filet
nervos in cicatrice. Bontul dureros este o complicatie care impiedica proteza
sau o face dificil de suportat pentru bolnav.
Cicatricea defectuoasa (vicioasa) este o complicatie care determina
un sindrom dureros.
Sindromul de membru fantoma se manifesta prin senzatia
existentei membrului amputat. De obicei, membrul fantoma este dureros.
Poate fi considerata ca o complicatie de ordin psihic care adesea se insoteste
de alte complicatii locale la nivelul bontului, care mentin focarul de excitatie
stagnanta cortical.