7.

1 Reabilitarea si protezarea post-amputatie a membrelor

superioare
7.1 Nomenclatura si nivelurile functionale ale amputatiilor

Amputaţiile radiale implică policele şi indexul şi compromit prehensiunea. Amputaţia vârfului

degetului este cel mai frecvent tip de amputaţie. Policele este degetul cel mai important din punct
de vedere funcţional. Amputaţia policelui, parţială sau completă, duce la pierderea prehensiunii
palmare şi digitale (termino-proximală, termino-laterală). Amputaţiile ulnare implică degetele IV
şi V şi mecanismul de apucare de tip „cârlig" este pierdut. Funcţional, pierderea degetului V este
subestimată, deoarece acesta prezintă o mare forţă de prehensiune. Amputaţia centrală implică
degetele III şi TV, şi reconstrucţia nu este, de obicei, încercată, ci este utilizat un substitut
cosmetic. Membrul restant (bontul) se referă la ceea ce rămâne din membru după amputare.
Dezarticulările încheieturii mâinii sunt rare, dar sunt de preferat amputaţiilor mai proximale,
pentru că pronaţia şi supinaţia sunt neafectate.

Amputaţiile sunt împărţite în: transradiale, transhumerale, dezarticularea umărului şi amputaţia

totală de braţ. Aceste categorisiri au implicaţii foncţionale. Cu cât membrul restant după o
amputaţie transradială este mai lung, cu atât pronaţia (normal, 120 de grade) şi supinaţia (normal,
180 de grade) sunt păstrate. Din gradul de pronaţie şi supinaţie păstrat, 50% pot fi transmise la
proteză.

Amputaţiile transradiale se bazează pe măsurători realizate de la osul rezidual cel mai lung
(cubitus sau radius) la epicondilul medial. Rezultatul este apoi comparat cu măsurătorile celuilalt
membru, de la stiloida ulnară la epicondilul medial. Lungimea calculată în procente a membrului
restant influenţează capacitatea antebraţului de a realiza pronaţia şi supinaţia cu un dispozitiv
protetic. O amputaţie transradială lungă păstrează 55% - 90% din lungime, ceea ce permite până
la 60 de grade de supinaţie şi pronaţie cu o proteză şi menţine flexia cotului. O amputaţie
transradială medie păstrează 35% - 55% din lungime, dar pronaţia şi supinaţia cu o proteză nu
mai pot fi efectuate. Flexia cotului este redusă din cauza protezei care o blochează. O amputaţie
transradială scurtă păstrează 0% - 35% din lungime, ceea ce duce la dificultăţi de suspendare a
protezei, la care se adaugă pierderea suplimentară a gamei de mişcări a cotului.

Dezarticularea cotului creează dificultăţi funcţionale şi protetice legate de suspendarea şi

poziţionarea articulaţiei cotului. Acest nivel de amputare păstrează rotaţia humerală cu o proteză
şi pacienţii se pot acomoda prin utilizarea unor tehnici modeme de fabricare a cupei şi de
reproducere a formei anatomice a membrului. Cel mai potrivit pentru un copil în creştere este să
se păstreze epifiza osoasă. Dezarticularea cotului este recomandată în loc de cea transhumerală
bilaterală datorită controlului protetic funcţional.

Amputaţiile transhumerale pot fi clasificate după trei niveluri. Cu cât lungimea humerală este
păstrată, cu atât restaurarea protetică este mai bună. Amputaţia transhumerală lungă reprezintă
păstrarea a 50% - 90% din lungime, raportată la membrul neamputat. Mişcările scapulohumerale
sunt conservate şi nu sunt blocate de cupa protetică. Amputaţia transhumerală scurtă reprezintă
păstrarea a 30% - 50% din lungime şi duce la pierderea mobilităţii scapulohumerale, blocate de
cupa protezei, care cuprinde şi acromionul. Mişcările scapulohumerale de flexie, extensie şi
abducţie se pierd în amputaţia la nivelul colului humeral, în dezarticularea umărului, şi amputaţia
totală de braţ. Acestea sunt efectuate în caz de neoplasme şi de traumatisme severe.

7.2 Principiile salvarii membrelor si amputarea chirurgicala

Salvarea membrelor - Membrele superioare nu susţin greutatea corpului. Rămân funcţionale cu

deficite senzoriale semnificative, ceea ce este diferit în comparaţie cu membrele inferioare. Un
membru superior care îşi păstrează doar funcţia de asistare rămâne deseori mai funcţional decât
unul protezat.

În cazul traumatismelor severe de membre, incluzând malformaţii apărute prin arsuri şi după o
rezecţie tumorală, acoperirea adecvată cu ţesut moale reprezintă o etapă esenţială a tratamentului.
Această fază caracterizează atât salvarea, cât şi amputaţia unui membru, mai ales atunci când
lungimile critice sunt păstrate. Aceasta necesită un lambou vascularizat, care poate proteja
structurile neurovasculare şi musculotendinoase. Lamboul pediculat reprezintă un lambou în care
un muşchi local, împreună cu pielea care îl acoperă şi cu propriul sistem vascular, este rotat
pentru a umple o malformaţie de mari dimensiuni. Un lambou microvascular liber este un
lambou în care ţesutul donor este prelevat din altă regiune a corpului şi sistemul microvascular al
ţesutului recoltat este anastomozat cu vasele viabile din zona malformaţiei. Salvarea unui mem-
bru este determinată parţial de capacitatea de a reconstrii defectul de ţesut moale. La nivelul
membrelor superioare, există puţine variante de lambou pediculat disponibile pentru a repara
defecte semnificative. Progresul recent al tehnicilor de reconstrucţie microvasculară şi
lambourile libere prelevate din alte regiuni ale corpului, cum ar fi rectus abdominus (muşchiul
drept abdominal), au susţinut opţiunea de salvare şi păstrare a lungimii membrelor. Acoperirea
cu piele trebuie să fie realizată fără ca aceasta să fie tensionată, iar plasarea trebuie să fie făcută
strategic, pentru a se forma cicatrice mobile (neaderente).

Stabilizarea distală a fragmentului de ţesut muscular poate fi realizată prin miodesis, procedură
prin care straturile profunde sunt suturate direct la periost. Se poate realiza, de asemenea, prin
mioplastie, metodă prin care muşchii antagonişti superficiali sunt suturaţi împreună cu straturile
musculare profunde. Mioplastia este problematică pentru faza următoare, atunci când se încearcă
să se găsească un loc pentru amplasarea optimă a mioelectrodului, deoarece muşchii suturaţi
împreună tind să se contracte simultan. Ideal, stabilizarea distală a muşchiului se realizează prin
tenodesis. În cazul în care muşchiul este păstrat împreună cu tendonul propriu, acesta din urmă
poate fi suturat la periost. Formarea neuromului este normală şi de aşteptat ca urmare a diviziunii
nervoase. Nervii ar trebui să fie îndepărtaţi uşor din leziune, secţionaţi brusc şi lăsaţi să se retragă
sub ţesutul moale. Scopul este de a plasa terminaţiile nervilor secţionaţi la distanţă de zonele de
contact extern, cim ar fi interfaţa cupei, astfel încât cicatricele să fie nedureroase.
Complicaţiile timpurii includ infecţia, necroza plăgii şi neurapraxia. Complicaţiile tardive includ
dehiscenţa aseptică, fractura şi dislocarea protezei şi pseudartroza.

Reimplantarea membrelor amputate prin traumatism este acum posibilă mai ales la copii, datorită
potenţialului de recuperare neurologică reuşită. Pentru tratamentul efectiv al pacientului şi al
ischemiei, fragmentele de corp detaşate necesită de timpuriu o răcire adecvată şi o reimplantare
promptă în primele 12 ore. Printre indicii de succes al reimplantării se numără conservarea
adecvată, contracţia muşchiului după stimulare în membral amputat, nivelul lezional şi absenţa
fumatului. Reimplantarea este recomandată de la nivelurile distale ale antebraţulului până la
degete. Cu cât nivelul este mai aproape de încheietura mâinii, cu atât vor apărea o masă
musculară ischemiată mai mare, tulburări metabolice mai grave şi o necesitate mai acută a
intervenţiei chirurgicale. Aproximativ 85% din fragmentele reimplantate rămân viabile.
Recuperarea senzitivă cu discriminarea în două planuri apare la 50% dintre adulţi. Rezultatele
funcţionale sunt mult mai promiţătoare la copii, dar rata de viabilitate este mai scăzută, din cauza
dificultăţilor tehnice implicate de chirurgia microvasculară. Reimplantarea segmentelor mari de
membru presupune tulburări metabolice şi riscuri semnificative.

Amputarea - Funcţionalitatea mâinii este vitală în societatea noastră, competitivă şi

industrializată. Cel mai important segment al mâinii este policele, prin funcţia de opoziţie.
Obiectivul este să se conserve pe cât posibil sensibilitatea policelui. Falangizarea
metacarpienelor este o tehnică reconstructivă prin care membrana palmară este adâncită între
degete pentru a obţine creşterea mobilităţii. Aceasta funcţionează foarte bine pentru police, mai
ales atunci când primul metacarpian este modificat pentru a realiza opoziţia policelui. Policizarea
este procedura prin care un deget cu sistemul vasculo-nervos propriu este mutat în locul policelui
amputat. Aceasta permite prehensiunea fină şi grosieră prin opoziţie. Funcţional, protezarea unei
mâini amputate are rezultate mai slabe, comparativ cu cele obţinute prin reconstracţie. În
reconstrucţia mâinii, trebuie urmărite trei rezultate: (1) păstrarea sensibilităţii suprafeţei de
prehensiune (2) consecinţele cicatrizării şi (3) acceptarea estetică.

Dezarticularea încheieturii mâinii presupune îndepărtarea apofizelor stiloide ale oaselor

antebraţului, deoarece păstrarea oaselor carpiene nu aduce niciun beneficiu. Se conservă
articulaţia radio-ulnară distală, ceea ce păstrează într-o mai mare măsură rotaţia antebraţului.
Ataşarea protezei la bont este îmbunătăţită dacă epifiza radială distală este menţinută pentru
montare.

Amputaţia transradială presupune miodesis pentru muşchii antebraţului şi lambouri de piele

volare şi dorsale egale pentru acoperire. Cu cât bontul este mai scurt, cu atât cotul şi humerusul
sunt mai necesare pentrn suspendare. Păstrarea articulaţiei cotului este capitală pentru rezultatul
funcţional ca urmare a îmbunătăţirii protezării. Dacă amputaţia trebuie să fie foarte proximală,
atunci o lungime a ulnei de 3,81 - 5,08 cm este suficientă pentru a păstra articulaţia cotului.
Dezarticularea cotului permite transfernl rotaţiei humerale la proteză prin miodesis la nivelul
muşchilor biceps şi triceps, cu menţinerea unei pârghii puternice. Deşi lambourile de piele
anterior şi posterior sunt aproximativ egale, lamboul de muşchi posterior rămâne mai lung decât
cel anterior, pentru a înfăşura şi acoperi terminaţia humemsului. Dezarticularea cotului produce
unele probleme de adaptare a protezei, deoarece balamaua „externă" a colului creează un
membru voluminos, care este mai lung şi asimetric faţă de membrul opus.

Amputaţiile transhumerale sunt efectuate la sau proximal faţă de nivelul supracondilian.

Humerusul este secţionat la cel puţin 3 centimetri faţă de articulaţie, pentru a permite adaptarea
dispozitivului protetic pentru cot. Aceste amputaţii irebuie să fie realizate cu o afectare minimă a
periostului, pentru a preveni apariţia pintenilor osoşi. Trebuie păstrată toată lungimea posibilă a
bontului humeral pentru ca mişcările articulaţiei scapulo-humerale să fie transmise protezei.
Mioplastia de biceps şi triceps menţine forţa pentru controlul protetic şi semnalele electrice.
Efectuarea unei amputaţii mai proximale, la nivelul colului chirurgical, locul de inserţie a
muşchiului mare pectoral, asigură aceeaşi funcţionalitate ca o dezarticulare de umăr.

Amputaţiile prin articulaţiile scapulohumerală şi scapulo-toracică - dezarticularea umărului şi,

respectiv, amputaţia totală de braţ, - sunt rare şi ambele au în comun pierderea conturului normal
al umărului. Progresele în chirurgia vasculară au făcut ca restabilirea fluxului sangvin la
membrele grav traumatizate să fie eficientă, dar reimplantarea unui membru amputat prin centura
scapulară este rareori fezabilă. Deformarea estetică a ambelor amputaţii este semnificativă.
Atunci când este posibil, menţinerea scapulei este evident mai puţin mutilantă şi aduce beneficii
psihologice pentru pacient.

Obiectivele imediate ale perioadei postamputare

1. Stimularea vindecării plăgii.
2. Controlul durerii.
3. Controlul edemelor.
4. Prevenirea contracturilor.
5. Iniţierea remobilizării şi a instruirii preprotetice.
6. Gestionarea aşteptărilor prin consiliere de susţinere.
7. Continuarea educaţiei, inclusiv asupra componentelor protetice.

7.3 Protezele membrelor superioare

Patru categorii de sisteme protetice pentru membrele superioare

1. Sistemul pasiv
2. Sistemul cu autoreglare corporală – controlate de cabluri
3. Sistemul cu reglare externă – actionate electric
-proteze mioelectrice
-proteze controlate de un comutator
4. Sistemul hibrid
Un sistem pasiv este în primul rând estetic, dar are şi funcţie de stabilizator. Acesta este fabricat
atunci când pacientul nu are suficientă forţă sau mobilitate pentru a controla proteza sau poartă o
proteză doar pentru cosmetizare. Uneori, copiii mici folosesc iniţial proteze pasive pentru
membrele superioare, pentru echilibru şi pentru târâre. Un sistem de protezare cu autoreglare
corporală foloseşte bontul pacientului sau propria forţă şi amplitudine de mişcare restantă pentru
membrul respectiv pentru a controla proteza. Protezele cu reglaj extern folosesc contracţiile
musculare sau comutatoare manuale pentru a activa proteza. Activitatea electrică provenită de la
muşchii reziduali specifici este detectată de electrozii de suprafaţă utilizaţi pentru a controla
motoarele electrice, care folosesc energia de la o sursă externă, cum ar fi o baterie, pentru a
acţiona proteza. Protezele controlate de comutator cu reglaj extern, folosesc mici comutatoare
pentru a opera motoarele electrice. Aceste comutatoare sunt, de obicei, incluse în cupă sau
încorporate în sistemul de suspendare cu hamuri al protezei, cum ar fi „ghiontul", care este
acţionat de bărbie prin apăsarea comutatorului de pe cureaua anterioară de pe piept. Un sistem
hibrid utilizează propria forţă musculară a pacientului şi mobilitatea articulaţiilor, precum şi o
sursă externă de alimentare(mioelectric + comutator).

1º Protezele de mână parţiale nu sunt utilizate în mod obişnuit. Amputaţia distal faţă de
încheietura mâinii este una dintre cele mai comune deficienţe ale membrelor superioare, dar este
dificil de tratat cu succes cu o proteză. Rezultatele slabe se datorează limitărilor funcţionale ale
tehnologiei protetice, disconfortului resimţit la interfaţa protezei, aspectului nesatisfăcător şi
absenţei senzaţiei tactile. Mulţi pacienţi cu deficienţe ale membrelor distal faţă de încheietura
mâinii au refuzat protezarea în trecut, şi cei mai mulţi protezişti de membre au o experienţă
limitată privind amputaţiile parţiale de mână.

Chiar dacă proteza pasivă nu oferă prehensiune activă (nu asigură operaţiunile de apucare şi
eliberare), ea poate fi folosită pentru a stabiliza obiecte, pentru a se sprijini de şi a împinge în faţă
obiecte şi pentru a efectua alte sarcini funcţionale. Acest tip de proteză include, de obicei, o cupă
sigură, care este stabilizată în jurul membrului restant prin intermediul unei potriviri cu aspiraţie
perfecte. Protezele cu reglaj corporal pentru deficienţele parţiale ale mâinii pot fi împărţite în
două categorii: dispozitive cu conducere prin cablu şi dispozitive cu conducere prin încheietura
mâinii sau degete. Apucarea funcţională adecvată a ambelor tipuri de sisteme este limitată.
Protezele cu sarcini specifice sunt disponibile atât pentru activităţi profesionale, cât şi personale.
Aceste proteze sunt, de obicei, personalizate, pentru a satisface eficient nevoile funcţionale ale
individului.

2º Protezele pentru dezarticularea încheieturii mâinii sunt fixate cu ajutorul anatomiei restante a
pacientului, îndeosebi apofizele stiloide radiale şi ulnare. Beneficiul unei dezarticulări a
încheieturii mâinii este că păstrează o pârghie mai lungă şi mai puternică a braţului, precum şi un
nivel maxim al pronaţiei şi supinaţiei antebraţului. Încheietura dezarticulată a mâinii este mai
greu de potrivit într-o proteză mioelectrică, deoarece există mai puţin spaţiu disponibil în care să
se ascundă componentele electronice şi sursa de alimentare.
3º Pentru cupele transradiale tradiţionale se foloseste suspendarea anatomică cu aspiraţie, astfel
încât nu este nevoie de un ham. Acesta este cunoscut ca un sistem cu „auto- suspendare”.
Acestea trei sunt fiecare concepute pentru o lungime diferită de membru restant şi sunt numite
modele Muenster, Northwestern şi TRAC (Transradial Anatomi-cally Contoured). Cupa de tip
Muensler este adaptată unui nivel de amputare transradială scurtă si asigură neobstrucţionarea
flexiei, iar suspendarea se realizează prin compresie anteroposterioară în jurul olecranului.
Northwestern foloseşte compresia medio-laterală a braţului deasupra epicondililor şi o compresie
antero-posterioară mai puţin restrictivă, fiind utilizată în primul rând la cei cu membre restante
lungi. Comprimarea anteroposterioară redusă creează o suspendare mai puţin fermă şi poate
genera probleme cu contactul electrozilor şi forţe crescute pe osul distal restant. Cupa TRAC
încorporează elemente de design din cele 2 de sus, dar cu conturarea mai agresivă a membrelor
pentru a maximiza zonele tolerante la sarcină ale membrului restant. TRAC foloseşte atât
compresia anteroposterioară, cât şi cea medio-laterală pentru stabilitate şi confort sporite.

4º O cupă pentru dezarticularea cotului sau o cupă transhumerală lungă include membrul restant
şi exclude acromionul, şanţul deltopectoral şi marginea laterală a scapulei. La acest nivel de
amputare, rotaţia humerusului este prinsă în montajul bine tolerat la nivelul şi deasupra
epicondililor, ceea ce creează o cupă bine suspendată. La acest nivel s-ar putea adăuga un control
rotativ activ, dar cu riscul creşterii în dimensiune a cupei, medio-lateral, iar din cauza asimetriei
estetice produse atunci când se utilizează proteza apar probleme la îmbrăcare.

5º Lungimea transhumerală a membrului restant este un factor-cheie în montarea şi folosirea cu

succes a protezei. Controlul protetic variază direct proporţional cu lungimea humerusului.
Amputarea din treimea distală a humerusului oferă un control funcţional foarte asemănător cu o
dezarticulare de cot. O cupă transhumerală de lungime medie are linii de demarcaţie dispuse
până la acromion şi include şanţul deltopectoral şi marginea laterală a scapulei. „Aripile"
suplimentare de pe această cupă sunt folosite pentru a stabiliza cupa şi a limita rotaţia.
Amputarea la nivelul treimii proximale a humerusului (proximal faţă de inserţia deltoidului) este
o provocare pentru protezare. Controlul se face prin mişcarea scapulei cu ajutor de la humerus.
La acest nivel există o diminuare de forţă şi pârghie, iar controlul protetic prin cabluri este mult
limitat.

6º Umărul dezarticulat ( amputarea la nivelul articulaţiei glenohumerale) ridică probleme unice

pentru protezare. Proteza cuprinde cel mai mare număr de componente. Există două modele
utilizate în mod obişnuit pentru o cupă de umăr dezarticulat. Cupa de umăr cu închidere
completă îmbracă umărul la aproximativ 5 cm dincolo de mijlocul pieptului. Cupele sunt dificil
de suspendat şi sunt adesea instabile şi incomode. Cupa cu cadru în X utilizează materiale foarte
rigide pentru a menţine o formă care va bloca în „pană" anatomia trunchiului superior, pentru a
oferi o ancorare sigură a protezei (ceea ce sporeşte stabilitatea şi funcţionalitatea). Această formă
îi permite cupei să fie mult mai mică şi mai subţire, precum şi mai rece şi mai uşoară, menţinând,
în acelaşi timp, suspendarea sigură.
7º Dispozitive terminale pt incheietura mainii
Terminale pasive
1. Dispozitive terminale funcţionale, cum ar fi mănuşa pentru copii, frecvent utilizată ca
primă proteză pentru sugari pentru a facilita târârea, sau dispozitivul terminal de tip manipulare a
mingii, folosit de către copiii mai mari şi adulţi
2. De cosmetizare
Terminale active
1. Cârlige, inclusiv apucătoare (sisteme de prehensiune), care sunt dispozitive care au o
componentă ca a degetului mare şi o componentă ca a indexului pentru exercitarea unei funcţii
de tip gheară sau cioc de pasăre
2. Mâini artificiale

7.4 Progresele in tehnologia de protezare. Neuroprotezele

Un braţ uman este capabil de peste 25 de grade de libertate (mişcări independente), precum şi
de feedback senzorial. Niciun braţ protetic actual nu are nici pe departe această capacitate.
Scopul este de a crea o proteză inteligentă controlată biologic, cu capacitate de feedback
senzorial.

Prin tehnici chirurgicale se redirijează nervi neutilizaţi la muşchi funcţionali. Procedeul se

numeşte reinervare musculară orientată şi leagă din nou nervii care nu mai au puncte de
inervaţie la musculatura pectorală.

Mioelectrozii creează interfaţa cu braţul protetic. Noul sistem de protezare include bucle de
feedback, care îi permit utilizatorului unele feedback-uri senzoriale. Au fost dezvoltaţi electrozi
fără fir, care pot fi implantaţi în muşchi, precum şi electrozi cerebrali, care pot sesiza impulsurile
nervoase. Se folosesc algoritmi de prelucrare a semnalului. A fost creat un program de terapie
fizică şi ocupaţională într-o realitate virtuală. Electrozii implantaţi (atât în muşchi, cât şi în
creier) fac ca proteza să fie uşor de purtat, prin eliminarea greutăţii şi a volumului. Până în
prezent, electrozii implantabili au fost încununaţi de succes şi sunt în aşteptarea studiilor clinice.

7.2 Reabilitarea si protezarea post-amputatie a membrelor

inferioare
A. Managementul prechirurgical
Obiectivele principale ale perioadei preoperatorii sunt stabilizarea medicală, evaluarea
nivelului de amputaţie a pacientului, controlul durerii, sprijinul psihologic şi iniţierea unui
program de reabilitare funcţională.
Selectarea nivelului de amputaţie - Atunci când se determină nivelul de amputaţie, trebuie să fie
luaţi în considerare toţi factorii care afectează funcţionarea pacientului. Aceşti factori includ nu
numai viabilitatea ţesutului, ci şi opţiunile protetice, dinamica mersului, aspectele estetice şi
biomecanica membrelor restante. Obiectivul evaluării preoperatorii este de a determina nivelul la
care se va produce vindecarea şi la care se poate obţine o functionalitate maximă a membrului
după îndepărtarea tuturor ţesuturilor compromise sau infectate. Există diverse metode de
diagnosticare care ajută la determinarea nivelului la care va avea loc vindecarea. Aceste
măsurători includ măsurarea Doppler a presiunii, înregistrări ale volumului şi pulsului, presiuni
fotopletismografice, examinări ale fluxului sangvin prin metoda Doppler cu laser, examinări ale
fluxului sangvin la nivelul pielii prin metoda cu xenon 133, angiografie arterială şi determinări
de oxigen transcutanate.

Atunci când se determină nivelul de amputaţie, trebuie să fie luaţi în considerare mai mulţi
factori care influenţează funcţionarea optimă a protezei. De exemplu, amputaţiile Chopart şi
Lisfranc ar putea permite deplasarea pe distanţe scurte, fără un dispozitiv protetic, dar acestea
prezintă un braţ de pârghie scurt la nivelul antepiciorului şi creează dificultăţi în montarea unei
proteze adecvate din punct de vedere biomecanic. Alternativ, nivelurile mai ridicate de amputare,
cum ar fi amputarea Syme sau transtibială, permit o mai bună performanţă a protezei şi un mers
stabil în timpul activităţilor mai solicitante. Aspectul estetic este, de asemenea, important.
Amputaţiile prin dezarticularea gleznei şi genunchiului au avantajul de a beneficia de un braţ de
pârghie mai lung pentru controlarea protezei şi sprijinul pe extremitate, dar au dezavantajul unui
aspect mult mai fragil decât protezele transtibiale sau transfemurale.

Amputaţiile sunt împărţite în trei categorii: închise, deschise şi în ghilotină. Amputaţia închisă
este tehnica utilizată cel mai frecvent pentru amputări impuse de boala arterială. Pentru această
procedură, se face o incizie prin ţesuturi considerate sănătoase şi sunt modelate lambouri utilizate
în închiderea primară a suturilor. În schimb, amputările deschise sunt efectuate numai în cazuri
de traumatism sever sau infectie necontrolată. Acest tip de intervenţie permite drenarea şi
observarea adecvate ale plăgii. Amputarea în ghilotină este o procedură deschisă, în care toate
ţesuturile sunt tăiate la acelaşi nivel printr-o incizie circulară. Acest tip de amputaţie necesită, în
final, realizarea unei amputaţii închise la un nivel superior. Amputaţia în ghilotină este rareori
necesară în prezent şi este rezervată pentru pacienţii în stare foarte gravă, care necesită un control
adecvat al unei infeqii care se răspândeşte rapid, cum ar fi gangrena gazoasă.

Reabilitarea funcţională - Reabilitarea preoperatorie ar trebui să pună accentul pe ROM, pe

tonifierea segmentelor rămase ale membrelor, să crească rezistenţa, să îmbunătăţească transferul
şi să instruiască pacientul privind mersul cu un singur picior, cu un dispozitiv de asistenţă. Acest
lucru poate reduce sau chiar elimina nevoia de reabilitare după amputare.

Controlul durerii - Dincolo de confortul pacientului, controlul adecvat al durerii reduce stresul
pacientului şi îi permite acestuia să participe mai intens la un program de reabilitare. Durerea
necontrolată poate duce la afectarea sau influenţarea sistemului nervos central, precum şi la
afectarea funcţiilor de vindecare postoperatorie şi a celor ale sistemului imunitar.

Principalul sprijin în controlul durerii perioperatorii este tratamentul cu opioide. Opiaceele orale
sunt, de obicei, suficiente, dar nu ar trebui să existe vreo ezitare în a recurge la măsuri mai
agresive de control al durerii, inclusiv transdermic, subcutanat, intramuscular sau intravenos. O
doză suficientă de analgezice chiar înainte de terapie ajută de multe ori pacientul să participe pe
deplin. Totuşi, acestea ar trebui să fie utilizate cu precauţie la populaţia geriatrică, din cauza
riscului de delir la aceste persoane.

Sprijinul psihologic - Evaluarea psihologică şi sprijinul pentru pacientul care se confruntă cu

pierderi ale membrelor ar trebui să fie o prioritate. Evaluarea aşteptărilor şi obiectivelor
pacientului este importantă. Frecvent, pacienţii se tem că nu vor fi niciodată capabili să meargă
din nou după amputare şi că nu vor fi în măsură să realizeze sarcini mai dificile, profesionale sau
de agrement. Obiectivele pe termen lung, specifice fiecărui pacient, trebuie să fie identificate
înainte de operaţie, fiind urmate de prezentarea unui program de reabilitare cuprinzător pentru a
atinge aceste obiective. Pacienţii se simt responsabili şi liniştiţi atunci când abilităţile superioare
(cum ar fi sportul) sunt recunoscute ca obiective legitime. Descrierea în detaliu a procesului de
reabilitare pacienţilor şi educarea acestora cu privire la proteze poate facilita înlăturarea fricii lor
de necunoscut. Furnizarea de literatură de specialitate şi de adrese de site-uri poate fi o iniţiativă
valoroasă şi calmantă pentru pacienţi şi familiile acestora. În cele din urmă, este important să se
discute cu pacienţii despre senzaţiile şi durerile de la nivelul membrelor fantomă înainte de
intervenţia chirurgicală. Durerea de la nivelul membrului fantomă este, de obicei, temporară şi
poate apărea într-un membri după amputarea sa, mai ales la un pacient cu un lung istoric de
dureri preamputaţie la nivelul membrelor. Toţi pacienţii trebuie preveniţi în legătură cu
posibilitatea apariţiei acestei senzaţii postoperatorii la nivelul membrelor care lipsesc şi ajutaţi să
înţeleagă că aceasta este normală.

B. Managementul postchirurgical
Îngrijirea plăgilor - Vindecarea plăgilor depinde de perfuzarea tisulară adecvată, buna îngrijire a
plăgilor şi nutriţia adecvată. Membrul trebuie să fie spălat normal, zilnic, fie cu soluţie salină
obişnuită, fie cu apă şi săpun. Soluţiile antiseptice, cum ar fi cele cu conţinut de iod sau de
peroxid de hidrogen, inhibă vindecarea plăgilor şi trebuie să fie evitate dacă nu sunt semne de
infecţie. Pansamentele trebuie să fie păstrate curate şi schimbate zilnic. La pacienţii cu afectare
vasculară, se poate dezvolta necroza marginilor plăgii şi, în aceste cazuri, membrul trebuie
monitorizat cu atenţie, păstrat curat şi protejat de orice traumă care ar putea provoca o dehiscenţă
la nivelul plăgii fragile. Odată ce ţesutul neviabil este clar delimitat, debridarea poate fi luată în
considerare. O bună nutriţie trebuie să fie încurajată şi sprijinită cu suplimente atunci când este
necesar. S-a constatat că atunci când pacienţii malnutriţi au beneficiat de hrană suplimentară,
aceştia au prezentat o rată de vindecare a plăgilor de la nivelul membrelor restante de două ori
mai mare în comparaţie cu grupurile de control.
Reducerea edemului postoperatoriu este importantă pentru a susţine vindecarea plăgilor, a reduce
durerea postoperatorie şi a stabili aspectul final al membrelor pentm iniţierea protezării. Edemul
postoperatoriu întinde plaga chirurgicală, care forţează terminaţiile nervoase şi provoacă durere.
Edemul pune în tensiune plaga şi astfel compromite vindecarea. Edemul dă o formă globuloasă
la nivelul membrelor restante, care interferează cu montarea protezei şi poate încetini
recuperarea funcţională a pacientului. Un pansament compresiv eficient poate minimiza această
problemă. Sunt disponibile mai multe sisteme diferite de control al edemului. Tratamentul cel
mai frecvent utilizat este bandajul elastic la nivelul membrelor restante, dar acestea sunt nişte
elemente greu de întreţinut, care trebuie să fie aplicate în mod corespunzător şi schimbate la
fiecare 4-6 ore, lucru care poate fi dificil de realizat şi consumator de timp pentru un pacient.
Utilizarea de şosete sau de articole de îmbrăcăminte tubulare elastice oferă o alternativă mai
bună decât banda elastica. Articolele de îmbrăcăminte tubulare elastice pot fi aplicate în mai
multe straturi, pentru a oferi o creştere gradată a compresiei spre extremitatea membrului restant,
sunt ieftine şi uşor de aplicat. Pansamentele rigide oferă beneficii suplimentare faţă de
pansamentele moi numai pentru amputaţiile transtibiale; ajută la protejarea membrelor restante
împotriva oricărui traumatism accidental, cum ar fi o căzătură. Acestea oferă o compresie bună
pentm reducerea edemului şi mulajul poate fi realizat în condiţii optime, pentru a reduce
presiunea asupra proeminenţelor osoase. Un pansament rigid fix este un mulaj care este aplicat
peste membrul restant complet extins, până la jumătatea coapsei; este de ajutor în prevenirea
contracturilor în flexie ale genunchiului şi poate fi utilizat ca o proteză postoperatorie imediată,
dar nu permite inspecţia plăgii, de asemenea, nu le permite pacienţilor să maseze membrele
restante, o parte importantă a programului de desensibilizare. Un pansament rigid detaşabil
(PRD) este un mulaj personalizat care acoperă membrele restante până la genunchi. Acesta este
ţinut pe loc fie de un articol de îmbrăcăminte tubular elastic, fie de o manşetă de coapsă. Pe
măsură ce membrul scade în dimensiune, sub pansamentul rigid detaşabil se introduc şosete,
şosete reductoare şi articole de îmbrăcăminte tubulare elastice, pentru a se menţine confortul la
nivelul membrului; permite inspectarea frecventă a plăgii şi masajul la nivelul membrelor
restante.

Un protocol propus presupune începerea cu un pansament rigid fix aplicat imediat după
intervenţia chirurgicală. După primele 3-6 zile, mulajul trebuie schimbat cu un PRD, care ar
trebui utilizat până când cea mai mare parte din edem este resorbită, iar plaga este bine
vindecată. În cazul în care sunt necesare peste 12-18 straturi de şosete pentru a menţine PRD
confortabil, este recomandat un nou PRD.

Reabilitarea functionala - Principiile de reabilitare pentru amputaţi includ poziţionarea corectă,

iniţierea ROM, mobilizarea precoce, evaluarea pentru utilizarea de echipamente medicale şi
dispozitive adaptative de durată. Pacienţii trebuie să fie educaţi în ceea ce priveşte poziţionarea
corectă. Prevenirea contracturilor de şold şi genunchi este esenţială în această perioadă. Pacienţii
nu ar trebui să aibă perne plasate sub genunchi, deoarece acest lucru poate duce la contractura în
flexie a genunchiului. Pentru a preveni contracturile în abducţie ale şoldului, pernele nu trebuie
să fie plasate între picioare. Atârnarea membrelor restante peste marginea patului sau a scaunului
cu rotile trebuie evitată. Pacienţii trebuie instruiţi să se întindă în decubit ventral de mai multe ori
pe zi, timp de 10-15 minute, pentru a preveni contractura în flexie a şoldului. Persoanele care nu
pot tolera poziţionarea menţionată pot să se întindă în decubit dorsal pe o saltea, în timp ce
efectuează exerciţii de extindere a şoldului la nivelul membrului afectat.

ROM şi exerciţiile de întărire a membrului afectat reprezintă nişte adjuvante importante pentru
poziţionare. Muşchii antagonişti ai contracturii trebuie întăriţi, în special la nivelul extensorilor
genunchiului şi şoldului. Alte grupe de muşchi importante, care ar trebui să fie fortificate, includ
adductorii şi abductorii şoldului. Deoarece pacienţii se bazează tot mai mult pe braţele lor pentru
a-i ajuta cu mobilitatea, sunt necesare consolidarea musculaturii braţelor şi tonifierea acesteia.
Este necesară iniţierea de exerciţii aerobice pentru a creşte anduranţa şi rezistenţa
cardiovasculară.

Mobilizarea precoce facilitează îmbunătăţirea funcţională timpurie. De obicei, primele activităţi

includ mobilitatea la pat, transferurile, precum şi mobilizarea cu un scaun sau scaun cu rotile. Pe
măsură ce pacientul progresează, activităţile trebuie să se concentreze tot mai mult asupra
exerciţiilor vizând ortostatismul şi echilibrul. Utilizarea unui cadru sau a cârjelor este următorul
pas în mobilizare. Sprijinul parţial precoce poate începe în primele câteva zile, dacă nu există
complicaţii ale plăgilor. Pentru amputaţiile transtibiale cu pansamente rigide, sprijinul parţial
poate fi efectuat prin intermediul mulajului, folosindu-se o curea ataşată la scaunul cu rotile.
Inspecţia după sprijin este importantă în monitorizarea toleranţei plăgii la presiune. Acest lucru
este important mai ales la persoanele cu amputaţie cauzată de boli vasculare sau la pacienţii cu
polineuropatie.

Evaluarea pentru utilizarea de echipamente adaptative adecvate şi de echipament medical de

durată este importantă. Dispozitivele adaptative, cum ar fi ajutătoare pentru apucarea obiectelor,
mânere lungi, bureţi, încălţătoare, bastoane pentru îmbrăcăminte şi ajutătoare pentru îmbrăcarea
şosetelor, pot fi prescrise după necesităţi, pentru a ajuta la activităţile de zi cu zi.

Pacienţii trebuie să fie urmăriţi îndeaproape în primele 12 până la 18 luni. La început, aspectele
cheie rămân vindecarea plăgilor, controlul edemelor, adaptarea psihologică şi controlul durerii.
Montarea protezei şi antrenarea mersului pot începe, de obicei, în decurs de 3 până la 6
săptămâni de la intervenţia chirurgicală, iar pacienţii sunt, de obicei, în măsură să meargă
independent (sau asistaţi de un dispozitiv) în termen de o lună de la începerea programului
recuperatoriu cu proteza adecvată. După ce bontul a depăşit perioada de 6-8 luni in care membrul
afectat inca scade in dimensiuni, pacientului îi poate fi montată o proteză nouă, definitivă.

Controlul durerii - Identificarea etiologiei durerii postoperatorii a membrelor este importantă

pentru controlarea cu succes a durerii. Din cauza lezării nervilor şi a stimulării continue a
acestora la nivelul membrului restant, se preconizează iniţial o durere generalizată la acest nivel
din cauza intervenţiei chirurgicale şi a edemului postoperatoriu. Această durere acută răspunde
bine la opiacee cu administrare intravenoasă sau intramusculară. Dispare destul de repede, iar
opiaceele parenterale pot fi, de obicei, întrerupte după 2-3 zile.

Tehnicile de desensibilizare trebuie să fie adăugate la planul recuperatoriu în câteva zile de la

operaţie. Pacienţii trebuie instruiţi să înceapă masajul şi tapotamentul uşor la nivelul membrului
lor restant, manevre care pot fi efectuate prin orice pansament moale si ii poate ajuta la reducerea
durerii la nivelul membrului restant. Auto-masajul forţează, de asemenea, pacientul să
conştientizeze amputaţia, acest lucru putând fi de ajutor în formarea unei noi imagini de sine şi
crescând astfel confortul psihologic faţă de pierderea unuia sau a ambelor membre.

Chiar şi după perioada postoperatorie imediată şi vindecarea membrului restant, incidenţa durerii
este mare la pacienţii cu amputaţie. 68% din cazuri au raportat dureri la nivelul membrului
restant şi 80% au raportat dureri la nivelul membrului fantomă. Utilizarea protezei este o cauză
frecventă de durere la nivelul membrului restant la persoanele cu amputaţie. În aceste cazuri,
durerea tinde să fie mai intensă la utilizarea protezei şi în timpul mersului. De obicei, apar iritaţii
ale pielii, care corespund zonelor de contact cu proteza şi care provoacă durere.

Senzaţia de membru fantomă şi durerea la acest nivel apar cel mai probabil din cauza disfuncţiei
căilor simpatice eferente, centrale şi aferente. Cele mai multe persoane cu amputaţii indică un
anumit grad de senzaţie de membru fantomă, însoţită de durere, dar mersul natural al lucrurilor
este ca aceste senzatii să se diminueze atât ca frecvenţă, cât şi ca intensitate în câteva săptămâni
sau luni de la amputare. Aceste senzaţii au un caracter foarte variabil; sunt adesea descrise ca
amorţeală, furnicături, înţepături sau mâncărime. Unele persoane cu amputaţii raportează că simt
o scurtare a membrului fantomă, fenomen cunoscut sub numele de „telescopie". Pacienţii pot
acuza, de asemenea, senzaţia că membrul lipsă se simte ca şi cum s-ar mişca sau este plasat într-
o poziţie contractată sau incomodă. Este important să li se explice că acestea sunt senzaţii
normale, care se vor diminua cu timpul. Aceste senzaţii pot fi suficient de severe pentru a
perturba somnul, a afecta funcţionarea pacienţilor sau a reduce semnificativ calitatea vieţii
acestora. In acel moment, senzaţia membrului fantomă ar trebui să fie tratată ca o durere
neuropatică.

Durerile de la nivelul membrelor restante, aşa-numitele dureri de bont, sunt o altă manifestare de
sensibilizare centrală. Cercetările preliminare în domeniu sugerează că această durere ar fi o
formă de „alodinie" (durere „evocată", produsă de stimuli anteriori inofensivi) sau o durere
spontană de origine neuropatică periferică sau centrală sau ambele. Durerile spontane de la
nivelul membrelor restante sunt, de obicei, descrise ca o senzaţie intensă, de arsură sau pulsatilă,
în timp ce durerea evocată poate fi electrică, acută şi brnscă. Durerea este localizată la nivelul
bontului şi poate fi asociată cu durerea fantomă. Tratamentul iniţial pentru senzaţia neplăcută de
membru fantomă, durerile de la nivelul membrului fantomă şi durerile de la nivelul bontului
constă în tehnicile de desensibilizare. Masarea, tapotamentul, pălmuirea, bandajarea şi frecarea
membrelor restante diminuează, de multe ori, astfel de senzaţii. Pacienţii descoperă frecvent că
durerea de la nivelul membrului fantomă scade odată cu stimularea creată de utilizarea unei
proteze. În cazul în care tehnicile de desensibilizare sunt insuficiente, tratamentul farmacologic
ar trebui să fie luat în considerare. Din păcate, literatura de specialitate nu conţine suficiente
referinţe cu privire la demonstrarea eficienţei vreunui agent farmacologic în tratarea durerii
fantomă. Cele două categorii principale de medicamente utilizate, în general, în practica clinică
pentru tratarea fenomenului de durere cronică a membrului fantomă sunt antidepresivele şi
anticonvulsivantele. Antidepresivele au şi alte avantaje, pe lângă controlul durerii, pot trata si
depresia care este o problemă comună la persoanele care au suferit amputaţii recente.

Analgezicele antidepresive ar trebui să acţioneze atât asupra receptorilor noradrenergici, cât şi

asupra celor serotoninergici, pentru a trata în mod eficient durerile neuropatice, ceea ce explică
de ce inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei nu sunt de ajutor în tratamentul durerii de la
nivelul membrului fantomă. Unele antidepresive au atât activitate serotoninergică, cât şi
noradrenergică, fără a avea efecte anticolinergice (inhibitorii de recaptare a serotoninei şi
norepinefrinei SNRIs), şi ar putea ajuta în tratarea durerii neuropatice - Mirtazapina poate fi utila
pentru tratamentul durerii de la nivelul membrului fantomă, pentru că nu are efecte secundare
anticolinergice şi îmbunătăţeşte somnul. Este un antidepresiv eficient şi un anxiolitic, deşi
creşterea în greutate poate fi un efect secundar semnificativ.

Un număr de anticonvulsive a fost folosit pentru a trata sindroamele de durere neuropatică. În

prezent, gabapentina este, probabil, medicamentul cu prescrierea la cea mai largă scară pentru
durerea cu cauze neuropatice şi un studiu de mici proporţii a arătat că funcţionează şi pentru
durerea fantomă. Printre alte anticonvulsivante care sunt utilizate pentru tratarea durerii
neuropatice se numără oxcarbazepina, topiramatul, levetiracetamul şi pregabalinul, dar există
puţine date sau chiar deloc cu privire la eficienţa lor fără echivoc. Anticonvulsivantele pot fi, de
asemenea, utilizate în asociere cu antidepresive sau cu alte clase de medicamente, pentru a
maximiza efectul asupra durerii din membrul fantomă.

Un oarecare succes a fost raportat cu agenţi anestezici locali, cum ar fi diferite balsamuri, spray-
uri şi plasturi analgezici. Capsaicina, un inhibitor de substanţă P, a fost empiric raportată ca fiind
eficientă pentru durerile de la nivelul membrului fantomă şi durerile de la nivelul bontului.
Lidocaina cremă, unguent şi sub formă de plasturi a fost, de asemenea, utilizată cu un oarecare
succes.

Există şi alte modalităţi nefarmacologice pentru tratamentul durerii de la nivelul membrului

fantomă, cum ar fi tehnicile de relaxare şi bio-feedback. S-a demonstrat şi că stimularea electrică
nervoasă transcutanată poate oferi o ameliorare temporară a durerii. Terapia „în oglindă”,
folosită iniţial în amputaţiile membrului superior, a fost încercată, cu oarecare succes, la unii
pacienţi cu amputaţii de membre inferioare.

Acomodarea psihologica - Persoanele care au suferit amputaţii au un risc crescut de a dezvolta

probleme psihologice mai grave. Incidenţa cazurilor de depresie clinică persistentă este estimată
la 21% până la 35% pentrn persoanele cu pierderi la nivelul membrelor. Factorii de risc pentru
depresie includ veniturile mici, alte comorbidităţi şi prezenţa durerilor la nivelul membmlui
fantomă sau a durerilor de spate. Tulburările de stres posttraumatic sunt o complicaţie des
întâlnită după o amputare traumatică, dar se întâmplă frecvent să nu fie diagnosticate corect şi să
rămână netratate. Persoanele cu amputaţii netraumatice pot dezvolta, de asemenea, tulburări
anxioase legate de stresul pierderii membrelor. Consilierea de la egal la egal şi grupurile de
sprijin pentru persoanele cu amputaţii sunt un alt mecanism important de sprijin emoţional.
Posibilitatea de a vorbi cu persoane care au trecut printr-o amputaţie similară şi de a vedea cât de
bine se descurcă acestea poate fi foarte valoroasă pentru pacient. Medicul trebuie să monitorizeze
în mod regulat capacitatea de adaptare emoţională a pacientului cu amputaţii, evaluând starea de
spirit, pofta de mâncare, modificările de greutate, calitatea somnului şi apariţia de coşmaruri. Ar
trebui să se exploreze orice corelaţie între percepţia nivelului de stres al pacientului şi durere.
Fiecare pacient ar trebui să fie încurajat să fie evaluat de către un psiholog experimentat. Această
evaluare ar trebui să includă o evaluare a stării de spirit, durerii, altor factori de stres, abilităţilor
de adaptare, problemelor psihologice din trecut, consumului de alcool şi de droguri, problemelor
de imagine ale corpului şi sexualităţii. În momentul în care depresia clinică, tulburările de
anxietate sau tulburările de adaptare sunt identificate, ar trebui să fie iniţiat un plan de tratament
complex, cu psihoterapie cognitivă-comportamentală şi farmacoterapie, după cum este necesar.

Problemele la nivelul pielii

Ulceraţiile de presiune (escare) ulceraţiile de forfecare O afecţiune cutanată frecvent întâlnită la

nivelul membrelor restante inferioare este ulceraţia cauzată de o presiune excesivă (escara),
forfecare sau ambele. Cele mai frecvente locuri de ulceraţii cauzate de presiune sunt peste
proeminenţele osoase şi în punctele de contact ale cupei protetice. Pacienţii îşi pot monta
incorect proteza. Pliurile din şosete şi dubluri, precum şi prea multe straturi de şosete, pot
provoca o presiune excesivă. Un număr insuficient de straturi de şosete poate duce la efectul de
piston (mişcarea în sus şi în jos în cupă), cu afectarea osului, precum şi la efectul de forfecare
excesivă. Pansamentele voluminoase trebuie evitate, deoarece acestea pot pune o presiune
suplimentară asupra escarei atunci când membrul este în proteză. Pansamentele dintr-o peliculă
transparentă şi dublurile din elastomeri pot reduce forfecarea. In cazul în care plăgile sunt mari
sau nu răspund la tratamentele iniţiale, este indicată o scădere a timpului de purtare a protezei. În
cazurile refractare, o trecere la un alt tip de cupă sau sistem de suspensie ar trebui să fie luată în
considerare.

Hiperplazia verucoasă este dezvoltarea unei leziuni asemănătoare negilor pe capătul membrelor
restante. In cazurile severe pot apărea crăpături la nivelul pielii şi chiar infecţii cutanate.
Hiperplazia verucoasă este cel mai frecvent întâlnită la amputaţia transtibială. Această afectare a
pielii de tip displazic apare din cauza efectului de sufocare/strangulare a membrelor restante. Se
presupune că, în cazul în care proteza se potriveşte prea strâns în jurul membrelor
(circumferenţial) şi există o lipsă de presiune distală, apare congestia vasculară, care, printr-un
mecanism necunoscut, duce la hiperplazie verucoasă. Reglarea protezei pentru a crea o presiune
distală adecvată rezolvă, de obicei, hiperplazia verucoasă în termen de câteva săptămâni sau luni.
Dermatita de contact este o infiamaţie a pielii, manifestată prin eritem şi uneori edem uşor.
Aceasta poate fi cauzată de un iritant, care provoacă descuamarea sau o reacţie alergică ce induce
formarea de vezicule. Dermatita de contact este o problemă comună a protezei, mai ales la
utilizarea sporită de dubluri din elastomeri. Aceasta este tratată prin localizarea agentului
cauzator şi prevenirea contactului dintre acesta şi membrul restant.

Hiperhidroza a fost raportată ca fiind una dintre cele mai frecvente probleme ale pielii la
pacienţii cu amputaţie. Este, de obicei, asociată cu utilizarea protezei şi poate fi observată la toate
tipurile de materiale de suspensii şi dubluri, deoarece disiparea căldurii este afectată de utilizarea
unui dispozitiv de protezare sau de materiale peste membrele restante. Hiperhidroza poate fi
atenuată prin utilizarea tecilor de nailon ca o interfaţă cu materialul dublurii şi prin utilizarea de
antiperspirante aplicate local sau pulverizate.

Infecţiile bacteriene sau fungice pot afecta membrele restante în orice moment din perioada
postoperatorie. O celulită superficială poate fi observată încă din perioada postoperatorie
precoce. Acest lucru se poate prezenta ca eritem, apariţia unei supuraţii sau persistenţa acesteia la
nivelul inciziei sau creşterea sensibilităţii la nivel incizional. În cele mai multe cazuri, acestea pot
fi tratate cu antibiotice orale. Un furuncul sau abces se poate forma în apropierea locului de
incizie chirurgicală. În aceste cazuri, o incizie este necesară, pentru a se permite drenajul. În cele
mai multe cazuri este necesară administrarea de antibiotice parenterale, pe lângă tratamentul
local de îngrijire a plăgilor. Infecţiile fungice, cum ar fi cele cauzate de specii precum Candida
spp., pot însoţi o celulită locală şi pot fi descoperite mai devreme sau mai târziu. Aceste infecţii
apar, de obicei, în zonele umede, de aceea se recomandă ca membrul restant să fie aerisit atunci
când este posibil. Agenţii antifungici cu aplicare locală sunt utili pentru tratament. Alte infecţii
fungice, cum ar fi tinea corporis şi cruris, pot apărea în special la pacienţii cu tendinţă de
hipersudoraţie. Tratamentul constă în aplicarea de agenţi cu acţiune locală, cum ar fi
ketoconazolul şi terbinafina, aceasta din urmă fiind de preferat datorită duratei scurte de admi-
nistrare a tratamentului. Odată ce infecţia este rezolvată, amidonul de porumb, talcul fără parfum
şi agenţii antiperspiranţi (fără deodorant) pot fi utilizaţi în prevenirea recurenţei.

Chisturile epidermoide apar atunci când glandele sebacee sunt obstruate. Aceste chisturi sunt
noduli subcutanaţi de dimensiuni variabile, tari, mobili, de formă rotundă, fiind cel mai frecvent
găsite în spaţiul popliteu la amputaţiile transtibiale şi în partea superioară a coapsei la cele
transfe- murale. Ele pot fi foarte sensibile la atingere şi se pot inflama din cauza presiunii
exercitate de proteză. Se recomandă un tratament cu antifungice cu aplicare locală sau orală
şi/sau cu agenţi antibacterieni. Tratamentul ar trebui să includă, de asemenea, reducerea presiunii
asupra chisturilor prin ajustarea protezei şi asigurarea unei fixări optime. Uneori, chisturile mai
mari, inflamate, au nevoie de incizie şi drenaj. Cu toate acestea, recidivele sunt frecvente,
deoarece incizia şi drenajul nu elimină mucoasa producătoare de keratină a chistului. Un
tratament mai radical constă în excizia chirurgicală, dar nici măcar această intervenţie nu poate
elimina complet posibilitatea de recidivă.
Momentul montarii protezei - O opţiune pentru amputaţiile transtibiale este utilizarea unei
proteze postoperatorii imediate (immediate postoperative prosthesis, IPOP). IPOP sunt, în mod
tradiţional, nişte mulaje până la nivelul coapsei, cu suport şi labă a piciorului ataşate. S-a
demonstrat doar două proprietăţi dovedite ale IPOP: (1) că mulajul din ghips rigid accelerează
reabilitarea şi reduce in mod semnificativ edemul, comparativ cu pansamentele moi, şi (2) că
protezele pneumatice prefabricate s-au dovedit a avea în mod semnificativ mai puţine complicaţii
postoperatorii şi revizuiri de nivel superior, comparativ cu pansamentele din tifon moale. IPOP
nu pot fi utilizate decât pentru sprijin parţial, şi conformarea individuală este importantă în
asigurarea succesului manevrei. O altă opţiune este introducerea timpurie a unei proteze
personalizate, ceea ce necesită o amânare de 3-6 săptămâni, până ce edemul chirurgical s-a
rezolvat în mare parte şi plaga a început să se vindece. În mod ideal, bontul a căpătat, de
asemenea, o formă cilindrică. Deoarece cea mai mare parte din durerea postoperatorie s-a
diminuat până la momentul montării protezei iniţiale, pacienţii sunt mai capabili să îşi susţină
greutatea în sprijin. Un dispozitiv personalizat este utilizat pentru a asigura o montare mai bună
şi mai sigură a protezei, asigurându-se şi sprijinul complet. Opţiunea cea mai conservatoare este
să se aştepte până când plaga de la nivelul bontului este complet vindecată şi edemul chimrgical
s-a remis înainte ca pacientul să fie prevăzut cu o proteză personalizată. Acest lucru durează, în
general, 3 până la 6 luni în cazul amputaţiilor disvasculare. După 6 până la 9 luni, când volumul
membrelor restante se stabilizează, se recomandă o nouă proteză sau cel puţin o nouă cupă
protetică. În acest moment, se pot lua în considerare diverse componente. Dacă se realizează o
nouă proteză, proteza provizorie poate servi ca rezervă.

Factorii care influenţează prescripţia protezei - Lungimea şi forţa membrelor restante

afectează stabilitatea inerentă la nivelul membrelor şi pot genera falsa impresie că este nevoie de
mai multă stabilitate în proteză. Calitatea ţesutului membrelor restante trebuie să fie luată în
considerare la alegerea unui sistem de interfaţă cu membrele restante. Greutatea unui amputat
poate limita opţiunile privind componentele, deoarece multe componente sunt limitate la o
greutate de 110-140 de kg. Activităţile dorite de amputat sunt evident importante pentru selecţia
de componente, atât activităţile de muncă, cât şi de petrecere a timpului liber trebuind să fie luate
în considerare. Funcţia cognitivă este un factor important, deoarece persoanele cu afectare
cognitivă necesită utilizarea de proteze mai simplu de aplicat şi de dat jos, iar sprijinul familiei
sau îngrijitorului poate fi necesar pentm utilizarea cu succes a unei proteze. In plus, restricţiile
financiare afectează, uneori, capacitatea unei persoane de a obţine componentele protetice dorite.

C. Amputaţiile parţiale ale labei piciorului

Există diferite niveluri de amputări parţiale ale labei piciorului, inclusiv amputarea degetelor,
amputaţii radiale, amputaţii transmetatarsiene, tarsometatarsiene cu dezarticulare (Lisfranc) şi
transtarsiene cu dezarticulare (Chopart). Pentru multe amputaţii parţiale de labă a piciorului
este necesar să se folosească pantofi ortopedici sau pantofi cu bot lat, care să poată permite
introducerea şi scoaterea materialului protetic suplimentar. Pentru amputările de degete şi
radiale, o orteză de picior personalizată, cu umplutură la nivelul degetelor, este, de obicei,
necesară pentru a încărca piciorul rămas într-un mod acceptabil. Amputarea transmetatarsiană
presupune amputarea antepiciorul transversal, la nivelul axului metatarsienelor. Porţiunile
rămase sunt, de obicei, acoperite inferior cu un lambou generos din piele, predominant plantar. O
orteză de picior personalizată este esenţială. Aceasta trebuie să aibă un suport bun al boltii pentru
a distribui presiunea şi o talpa din fibră de carbon sau tijă de oţel. Un pantof cu talpă cu efect
basculant poate fi folosit pentru a ajuta la deplasare şi la susţinerea capetelor metatarsienelor.
Amputările proximale de tip Chopart şi Lisfranc sunt problematice din mai multe motive. In
primul rând, partea rămasă a labei piciorului este atât de scurtă, încât nu există niciun braţ de
pârghie eficace, iar mişcarea rămasă a gleznei este, în esenţă, nefunctională. Aceste niveluri de
amputare duc la deformări în varus-equin, iar proeminenţele osoase anterioare devin dureroase şi
predispun la dehiscenţa pielii. În cele din urmă, aceste amputări sunt dificil de protezat adecvat.
Din cauza acestor dificultăţi, amputaţiile de articulaţie Lisfranc (tarso-metatarsiană) nu sunt
recomandate. La un nivel mai mare de amputare Chopart, o proteză este necesară. Orteza glezna
- picior se extinde până la nivelul tendonului patelar şi distribuie forţele puternice care rezultă
din eforturile de torsiune din faza finală de sprijin. În cazul unui pacient activ, liniile de
demarcaţie mai joase vor avea drept rezultat o deteriorare de-a lungul crestei tibiale.

Amputatia de tip Syme - o amputare prin dezarticulare a gleznei, în care laba piciorului este
îndepărtată şi straturile de grăsime de pe calcaneu sunt ancorate la capătul distal al fibulei sau
tibiei. Maleolele medială şi laterală sunt rase, pentru a reduce proeminenţele osoase ale
membrului restant. Principalele avantaje ale amputării Syme sunt că rămâne un membru restant
lung şi că aceasta este o amputaţie care pemiite sprijinul pe capăt. Dezavantajele amputării Syme
sunt aspectul deloc elegant al protezei deoarece bontul distal este globulos în cupă şi limitarea
opţiunilor de labă a piciorului protetică. Există trei modele convenţionale de cupă pentru
amputaţia Syme: cupă cu deschidere posterioară, cupă cu deschidere medială şi o construcţie de
tip burlan. Pentru cupa cu deschidere posterioară, deschiderea posterioară este decupată la
nivelul maleolelor şi este construită ca o secţiune detaşabilă cu arici. Aceasta este folosită pentru
membre restante mai globuloase. Acesta este cel mai slab dintre cele trei modele, din cauza
materialului limitat în plan sagital. Designul cu deschidere medială are o fereastră decupată,
pentru a permite maleolelor să treacă. Datorită grosimii crescute în plan sagital, rezistenţa la
îndoire este ridicată, iar acest lucru face ca acesta să fie un design mai bun decât deschiderea
posterioară. Cel mai eficient este designul de tip burlan. Cu un design de tip burlan, nu există
clapete sau ferestre decupate în cupă. În schimb, o inserţie moale este încorporată într-un cilindru
conic ce glisează într-o cupă cilindrică sau un perete expandabil este încorporat într-o cupă
cilindrică, pentru a permite trecerea maleolelor. Dacă maleolele nu sunt proeminente, suspensia
este similară cu cea a protezelor transtibiale.

Amputaţiile Boyd şi Pirogoff sunt variaţii ale celei de tip Syme, în care o parte din calcaneu este
lipită de capătul distal al tibiei în scopul prelungirii membrelor restante şi al reducerii
discrepanţei de lungime a membrelor. Boyd foloseşte jumătatea inferioară a calcaneului, pe când
Pirogoff foloseşte jumătatea posterioară. Aceste amputări permit, de asemenea, sprijinul distal,
dar scurtarea minimă a membrului face montarea protezei foarte dificilă la adulţi. Ele pot fi utile
în amputaţiile la copii, atunci când există o dorinţă de a menţine lungimea, sau în situaţii în care
varianta protezării nu este disponibilă.

Mijloacele de clasificare a labelor piciorului protetice sunt aproape la fel de numeroase ca

protezele în sine. În contextul dat, protezele de labă a piciorului au fost împărţite în patru
categorii: proteze SACH, proteze cu o singură axă, multiaxiale şi cu răspuns dinamic. Protezele
SACH au glezne fixe, respectiv nu există nicio articulaţie în interiorul labei piciorului. Se
ataşează la capătul distal al gambei (pilon adaptor endoscheletal sau opritor de gleznă), într-un
mod care să nu permită nicio mişcare. În timpul mersului nu este permisă flexia plantară,
dorsiflexia, inversia, eversia sau mişcarea transversală. Protezele cu o singură axă prezintă o
singură axă mecanică ce trece prin laba piciorului din partea medială în cea laterală, ceea ce
permite mişcarea în plan sagital, observată în cea mai mare parte la flexia plantară. Mişcarea de
flexie plantară a gleznei este foarte importantă, asigurând stabilitatea la deplasare, în special
pentru persoanele cu amputări de membre inferioare. Flexia plantară a gleznei poate ajuta, de
asemenea, un individ atunci când acesta merge rapid în pantă. De asemenea îi permite unui
individ să coboare o pantă fără a îndoi brusc genunchiul, aşa cum se întâmplă cu o proteză non-
articulară. Protezele multiaxiale sunt concepute pentru a reproduce acţiunile labei piciorului
anatomice. Mişcarea multiaxială poate fi obţinută fie cu o labă a piciorului care are un corp
flexibil, fie cu una care are axe mecanice comune adevărate. Protezele multiarticulare adevărate
permit mişcarea în toate cele trei planuri: flexie plantară şi dorsiflexie, inversie şi eversie, şi
mişcarea în plan transversal. Acest lucru este realizat cu ajutorul amortizoarelor reglabile.
Protezele cu răspuns dinamic sporesc mobilitatea utilizatorului prin utilizarea de materiale
pentru „stocarea energiei". Materialele din corpul acestor proteze se curbează sub sarcină şi revin
apoi la forma lor iniţială. Acest schimb, fiind descărcat în acelaşi timp, propulsează proteza şi
piciorul înainte. Pacienţii limitaţi din punctul de vedere al vitezei, cei cu activitate redusă (de
multe ori persoanele în vârstă), nu au capacitatea de a încărca suficient proteza pentru utilizarea
ei. Aceste proteze sunt indicate pentru ritmuri variabile de mers şi sunt mult mai adecvate
activităţilor de nivel înalt, cum ar fi alergatul şi săriturile.

D. Amputarea transtibială (sub genunchi)

O amputare transtibială standard se realizează la nivelul treimii superioare a tibiei şi un lambou
miocutanat posterior este folosit pentru a acoperi tibia reziduală. La această lungime, cea mai
mare parte a muşchilor din compartimentul posterior sunt disponibili pentru un lambou, oferind o
bună acoperire cu ţesut moale. La acest nivel, procedura recomandată este amputaţia transtibială
de lungime standard (de la 35% până la 50% din lungimea tibiei). Fibula trebuie să fie tăiată cu
aproximativ 1 cm mai scurtă decât tibia, iar ambele oase trebuie să fie teşite pentru a se elimina
capetele ascuţite. Tipurile de cupă disponibile pentru amputaţiile transtibiale sunt menite să ofere
un mijloc confortabil de susţinere a greutăţii membrelor restante în poziţia de ortostatism, pe
partea protetică. Acestea au evoluat de la cele de tip „dop" la cele de tip susţinere pe tendonul
patelar şi includ acum modele cu susţinere pe întreaga suprafaţă şi modele hidrostatice. Fiecare
dintre aceste modele, cu excepţia celor de tip „dop", este menit să creeze un mediu de contact
total între membrul restant şi cupă. Pentru unele dintre modelele de cupă s-au adăugat, de
asemenea, caracteristici care îi permit cupei să acţioneze ca mecanism atât de susţinere a
greutăţii, cât şi de suspensie. Există mai multe metode de suspendare a protezelor transtibiale.
Mecanismele de suspendare pot fi externe faţă de cupă (de exemplu, o curea de tip furcă, o
manşetă sau un manşon), integrate în cupă (de exemplu, suspendarea supracondiliană sau
suspendarea supracondiliană-suprapatelară) sau parte a unui sistem în care în proteză este
încorporat un mecanism de blocare cu ştift sau un alt accesoriu. Deşi un anumit model poate
asigura o mai bună etanşeizare decât un altul, cel mai bun design este cel care funcţionează cel
mai bine pentru pacient. Curea de tip furcă cu centură în talie este o tehnică de suspensie foarte
simplă. Cureaua de tip furcă, denumită uneori curea „în Y", este ataşată la părţile mediale şi
laterale ale cupei, cu jonctiunea proximal faţă de patelă. Partea de sus a curelei include, de multe
ori, unele componente elastice inerente, pentru a permite libertatea de flexie a genunchiului şi
extensia în procesul de deplasare şi relaxare. Nu există niciun sprijin medio-lateral sau
anteroposterior furnizat de cureaua de tip furcă. Scopul său unic este de a suspenda proteza în
siguranţă şi de a se ataşa la centura din talie. Din cauza aspectului grosier, inestetic, al
mecanismului de suspendare, aceasta este folosită numai atunci când este nevoie de un maximum
de securitate şi nicio altă tehnică de suspendare nu este viabilă. Suspendarea de tip manşetă a
fost folosită cu succes timp de secole pentru persoanele cu amputaţii transtibiale. Deşi este
uneori menţionată ca manşetă sau curea supracondiliană, suspensia este furnizată la marginea
proximală a patelei şi nu la epicondilii femurali. Manşeta este ataşată la părţile mediale şi laterale
ale cupei, deasupra părţii proximale a patelei, şi înconjoară coapsa distal, la un nivel proximal
faţă de epicondilii femurali. Este necesară o patelă proeminentă, ceea ce face ca acest design să
fie contraindicat pentru persoanele obeze sau cele cu musculatură excesivă a coapsei.
Suspendarea furnizată de un manşon se face cu material elastic şi uneori aderent. Capătul distal
al manşonului este întins peste porţiunea proximală a protezei şi este ţinut pe loc de
compresiunea manşonului pe peretele exterior al protezei. Capătul proximal al manşonului este
pliat pe dos şi tras în jos, dincolo de liniile de demarcaţie ale cupei, pentru a facilita montarea.
Odată ce individul a aşezat corespunzător membrul restant în interiorul cupei, manşonul poate fi
tras în sus sau mlat pe coapsă, distal, pentru a crea o legătură cu pielea şi corpul persoanei.
Aceste manşoane se găsesc într-o varietate de materiale şi ţesături, inclusiv neopren, latex,
silicon şi uretan. Suspendarea supracondiliană este proiectată să utilizeze anatomia ca mijloc de
suspensie. O compresie a porţiunilor medial-laterale ale protezei deasupra epicondililor femurali
diferenţiază modelul de cele menţionate anterior. O punte supracondiliană, mai ales pe faţa
medială a protezei, este folosită pentru a crea această suspendare. Este uşor de purtat şi oferă o
bună stabilitate medio-laterală. Cu toate acestea, pot apărea probleme ca rezultat al unei
compresiuni laterale puternice, deoarece banda iliotibială nu se pretează la presiune la fel ca
treimea mediană a coapsei. Presiunea şi defalcarea pielii deasupra sau pe epicondilul medial pot
apărea dacă straturile de şosetă sunt insuficiente sau excesive. Suspendarea supracondiliană-
suprapatelară este similară cu designul supracondilian, dar prezintă un important element
suplimentar care asigură suspendarea adiţională deasupra părţii proximale a patelei şi poate
asigura un „opritor" pentru a ajuta la prevenirea hiperextensiei genunchiului. Acest „opritor" este
realizat printr-o curbare transversală deasupra patelei şi crearea unei bare a cvadricepsului, care
intră în contact cu cvadricepsul în timpul extensiei genunchiului. Suspendarea cu dublură de gel
sau elastomerică - Suspensia prin aspiraţie cu şosetă este un design foarte popular în ultima
vreme, care oferă atât suspendare, cât şi distribuţia greutăţii prin utilizarea unei dubluri de gel şi
a unui mecanism de blocare cu ştift. Dublurile de gel disponibile, cum ar fi manşoanele, sunt
fabricate din diverse materiale, cum ar fi siliconul, ureianul şi uleiul mineral. Dublurile vin în
diferite grosimi, iar unele prezintă mai multe straturi în unele zone decât în altele. În plus faţă de
amortizare şi suspensie, aceste dubluri minimizează forfecarea asupra membrelor. O dublură de
gel bine montată şi corespunzător îmbrăcată oferă o barieră de confort şi creează un mediu de
aspirare între membru şi dublură. Odată ce dublura de gel a modelului cu aspiraţie a fost
îmbrăcată pe membru, membrul şi dublura trebuie să fie conectate la cupă şi proteză. Cea mai
cunoscută modalitate de unire a dublurii cu cupa presupune utilizarea unui ştift (reglabil (crestat)
sau neted), ataşat la capătul distal al dublurii şi a unui mecanism de blocare încorporat în cupa
distală. Există o serie de dificultăţi legate de utilizarea dublurii, care trebuie să fie luate în
considerare. Acestea se pot dovedi o adevărată provocare la îmbrăcare şi dezbrăcare. În unele
cazuri, persoanele întâmpină dificultăţi legate de punerea corespunzătoare a dublurilor. Dublurile
reţin, de asemenea, căldura, şi pacienţii raportează de multe ori o transpiraţie excesivă la prima
utilizare a dublurii de gel. Din fericire, membrul se acomodează, de obicei, în câteva săptămâni,
şi transpiraţia se diminuează. Suspendarea cu aspiraţie - Aspiraţia poate fi realizată cu ajutorul
unei supape cu expulzie unidirecţională plasate în partea distală a cupei. Supapa îi permite
aerului să iasă din cupă, dar nu să pătrundă în aceasta. Unele dintre aceste supape de expulzie
sunt utilizate în combinaţie doar cu dublurile de gel, în timp ce altele necesită atât dublură de gel,
cât şi manşon exterior. Sisteme de suspendare cu vacuum - sunt sisteme care oferă un mijloc
activ de evacuare a aerului din cupa interioară. Aceste modele îi solicită utilizatorului să poarte o
dublură de gel şi un manşon de etanşare care au o supapă la capătul distal al cupei, prin care
aerul este aspirat. Eliminarea aerului poate fi realizată printr-o pompă mecanică sau printr-o
pompă electrică elevatoare. Această metodă s-a dovedit a fi benefică în suspensia protezelor,
menţinând în acelaşi timp un volum constant al membrelor pe parcursul utilizării zilnice.
Dezavantajul acestei suspendări este că, dacă se formează o gaură în manşonul exterior,
etanşeitatea vidului se pierde.

E. Amputarea transfemurală (deasupra genunchiului)

Scopul chirurgical principal al amputaţiei transfemurale este de a stabiliza femurul păstrând
lungimea maximă a acestuia. În timpul procedurii, marele adductor este tras peste capătul
femurului, cu miodesis pe partea laterală a femurului. Se recomandă mioplastia cvadricepsului şi
a ischiogambierilor. Această procedură oferă o funcţionare optimă a marelui adductor şi
căptuşirea femurului distal.
Există două modele standard de cupă transfemurală: modelul în formă de patrulater şi cel cu
izolare ischială. Cupa patrulateră este proiectată pentru a permite funcţionarea musculară
normală şi aşezarea ischionului. Aceasta are patru pereţi distincţi, cu obiective biomecanice
specifice. Peretele lateral sprijină femurul şi oferă o suprafaţă de declanşare pentru muşchii
abductori. Peretele medial se găseşte in porţiunea destinată progresiei şi sprijină regiunea
adductorilor. Peretele posterior este astfel orientat încât să se îndepărteze de peretele medial
pentru a permite funcţionarea ţesutului gluteal, care este esenţială pentru stabilitatea
genunchiului. Peretele anterior este astfel poziţionat încât să comprime triunghiul lui Scarpa
delimitat de ligamentul inghinal, tendonul adductor şi muşchiul sartorius.

Există mai multe variaţiuni de cupă pentru protezele cu izolare ischială. Principiul de
biomecanică al acestei proteze este de a oferi un sistem de blocare osoasă a ischionului în cupa
protezei. Prevenirea deplasării laterale a cupei prin izolarea ischionului creşte stabilitatea medio-
laterală din timpul fazei de sprijin şi permite o adducţie mai bună. Acest lucru este util pentru
toate tipurile de amputaţie, dar este mai important pentru persoanele cu membre restante scurte şi
pentru cele cu o uşoară slăbiciune a abductorilor şoldului. Proteza cu izolare ischială este acum
modelul cel mai frecvent utilizat.

Există mai multe metode de a suspenda o proteză, printre care aspiraţia, dublurile şi curelele.
Suspendarea prin aspirare este metoda cea mai sigură. O valvă unidirecţională este plasată distal
în cupă, pentru a-i permite aerului să iasă, dar nu şi să intre. Pentru purtarea unei proteze cu
aspirare, membrul este îmbrăcat cu o şosetă, după care acesta alunecă în proteză. Avantajul
suspendării prin aspirare este că aceasta este cea mai sigură şi că asigură cel mai mare control al
protezei. Dezavantajul este că aceasta poate fi dificil de purtat şi că stabilitatea volumului este
critică pentru suspendare. Pierderea volumului poate duce la pierderea suspendării, iar volumul
(greutatea) câştigat poate duce la răsucirea adductoriior, lipsa de contact distal şi/sau eritem.
Dublura cu ştifturi sau şnururi poate fi utilizată pentru a suspenda o proteză transfemurală şi se
poate dovedi o alternativă utilă pentru cei cu fluctuaţii de volum. În cazul în care cupa este
slăbită, pot fi adăugate şosete peste dublură, pentru a realiza o fixare fermă corespunzătoare.
Avantajul şnururilor este că montajul poate fi mai uşor. Mecanismul de blocare cu ştift face ca
lungimea femurului să crească. Pentru membrele mai lungi, şnurul poate reduce plusul de
lungime, putând chiar contribui la obţinerea unei forme mai anatomice a membrului. Atât pentru
sistemul cu ştift, cât şi pentru cel cu şnur, avantajele dublurilor sunt aceleaşi ca pentru protezele
transtibiale, prin aceea că oferă un control sporit la forfecare, o amortizare sporită şi o bună
suspendare. Dezavantajele ar fi un cost de întreţinere crescut, înlocuirea frecventă a dublurilor,
aspectul voluminos şi problemele semnificative de igienă. Cureaua poate fi utilizată pentru a
suspenda o proteză transfemurală sau pentru a asigura o stabilitate medio-laterală sporită. Există
trei tipuri principale de curele: cureaua elastică de suspendare totală, centura Silezia şi o bandă
între articulaţia şoldului şi pelvis. Curelele elastice de suspendare totală asigură o suspendare mai
puţin sigură şi un grad mai mic de control medio-lateral. Ele sunt utilizate mai mult pt
suspendarea auxiliară şi controlul rotaţiei. Centura Silezia este folosită pt suspendarea auxiliară
sau când este necesar un control medio-lateral mai bun. Atunci când această curea este utilizată
individual pentru suspensie, cupa este de multe ori purtată cu mai multe straturi de şosete. O
bandă între articulaţia şoldului şi pelvis ar trebui să fie purtată în caz de slăbiciune severă a
abductorilor şoldului sau de către persoanele active, cu un membru foarte scurt. Articulaţia din
metal a şoldului conectează cupa la un sistem format dintr-o bandă metalică pentru pelvis şi o
curea de piele. Acesta oferă un maximum de stabilitate medio-laterală, însă este voluminos şi
greu.

F. Protezarea genunchilor
Componentele protezelor de genunchi pol fi organizate în cinci clase: balamale externe, cu o
singură axă, policentrice, postură activată de greutate şi de blocare. Modelele variază în funcţie
de gradul de control voluntar necesar şi de gradul de stabilitate inerentă. Controlul voluntar se
referă la capacitatea extensorilor şoldului de a trage în mod activ coapsa in extensie înainte şi în
timpul fazei de sprijin. Controlul voluntar stabilizează protezele de genunchi. Cu cât controlul
voluntar este asigurat într-o măsură mai mare, cu atât este nevoie de mai puţină stabilitate
inerentă şi invers.

Genunchii cu o singură axă au o singură axă de rotaţie, similar unei uşi normale sau unei
articulaţii de tip balama. Stabilitatea este asigurată numai prin aliniere şi control voluntar. O
astfel de proteză este, de obicei, aliniată cu linia de sarcină puţin în faţa axei genunchiului.
Genunchii policentrici au mai multe axe de rotaţie. Mulţi genunchi policentrici au mai mult de
patru axe. Avantajele genunchilor policentrici sunt că au un centru de rotaţie mobil, oferă o
scurtare eficientă a protezei în faza de balans şi refac foarte bine forma anatomică a piciorului în
poziţia şezând, fiind pliabili. Genunchii policentrici pot fi concepuţi pentru persoanele cu
membrele restante scurte, prezentând un centru de rotaţie care este proximal şi posterior faţă de
axele articulare mecanice. Acest lucru permite o stabilitate mai mare şi mai mult control
voluntar. Genunchii cu control al posturii activat de greutate au un mecanism de frânare care
împiedică continuarea flexiei atunci când este aplicată greutatea. Mecanismul de frânare este
situat la interior şi poate fi reglat pentru a fi mai mult sau mai puţin sensibil la greutatea necesară
pentru a declanşa controlul posturii. Mecanismul de frânare al acestor genunchi funcţionează
atunci când este aplicată greutatea şi genunchiul este flectat cu mai puţin de 20 de grade, cu
aproximaţie. Sensibilitatea acestui reglaj poate fi setată pentru fiecare utilizator în parte.
Genunchiul cu blocare manuală este cel mai stabil dintre modelele de genunchi. Aceşti genunchi
au un comutator de eliberare în poziţia şezând şi se fixează în poziţie la extensia completă.
Aceştia nu pot fi flectaţi din nou înainte de eliberarea comutatorului. Genunchii cu blocare
manuală au o mecanică de mers compromisă, deoarece pacientul trebuie să meargă cu piciorul
drept. Piciornl trebuie să fie mai scurt decât partea controlaterală pentru a permite deplasarea.
Acest model este folosit numai pentrn cei pentru care stabilitatea maximă este scopul principal:
cei cu slăbiciune sau instabilitate semnificativă şi/sau cei cu amputaţii bilaterale ce folosesc
proteza în primul rând pentru transferuri.
Există acum şi sisteme de genunchi noi, controlate de un microprocesor. Un exemplu este
piciorul în C al lui Otto Bock , care măsoară unghiul articulaţiei genunchiului şi forţele din pilon
pentru a determina faza ciclului de mers şi viteza de deplasare a utilizatorului. Un alt genunchi
computerizat, genunchiul Rheo de la Ossur, acest genunchi foloseşte date măsurate de forţă şi
poziţie pentru a determina cum să regleze frecarea în funcţie de viteză sau de poticnire.
Avantajul genunchilor computerizaţi este că permit ca frecarea genunchilor să varieze în funcţie
de unghiul acestora, de fortă, viteză si tipul de activitate. Atunci când microprocesorul stabileşte
că utilizatorul merge mai repede, creşte frecarea în faza de balans, eliminând flexia excesivă a
genunchiului. Dacă microprocesorul stabileşte că utilizatorul s-a poticnit sau nu este într-o fază a
ciclului de mers în care genunchiul trebuie să se îndoaie, îl poate bloca pentru a permite
revenirea şi îmbunătăţirea stabilităţii. Aceşti genunchi pot fi, de asemenea, reglaţi pentru a
permite o frecare adecvată la coborârea scărilor. Dezavantajele principale ale acestor genunchi
cu microprocesor sunt că aceştia sunt foarte scumpi, necesită o întreţinere minuţioasă şi nu sunt
potriviţi pentru mediile umede sau murdare.

G. Amputarea cu dezarticularea şoldului şi hemipelvectomia sunt, de obicei,

efectuate la pacienţi cu malignităţi femurale sau traume severe. Tehnica de bază pentru
amputarea cu dezarticulare a şoldului a fost descrisă de Boyd. Plaga este, de obicei, închisă prin
suturarea muşchiului gluteus maximus la adductorii restanţi, pentru a asigura o acoperire
suficientă a ţesutului rezidual. Hemipelvectomiile variază considerabil în funcţie de cantitatea de
ţesut osos eliminat. Acestea merg de la osteotomie focală până la o rezecţie completă a
pelvisului, care păstrează doar sacrumul. În cazul amputării cu dezarticulare a şoldului, pelvisul
ar trebui să fie intact. In unele cazuri de amputare transfemurală scurtă (atunci când lungimea
femumlui nu este suficientă pentru a controla o proteză transfemurală), acestea pot fi ajustate
printr-o proteză cu dezarticulare a şoldului. Cupa protezei trebuie să permită susţinerea greutăţii
în timpul fazei de sprijin, să asigure stabilitate în plan frontal in timpul fazei de sprijin şi să
asigure suspendarea în timpul fazei de balans. De obicei, cupa protezei se încadrează în jurul
bazinului, încărcarea având loc mai sus de creasta iliacă, stabilitatea medio-laterală obţinându-se
prin încărcarea pe fosa iliacă. În cazul hemipelvectomiilor în care o parte semnificativă a
bazinului a fost îndepărtată, liniile de demarcaţie ar trebui să ajungă până sub rebordul costal şi
să cuprindă şi abdomenul.

H. Amputarea translombară este, în esenţă, ablaţia jumătăţii distale a corpului uman,

inclusiv picioarele, pelvisul şi organele genito-minare şi de reproducere. De asemenea, este
numită şi hemicorporectomie, cu toate că, în acest caz, „hemi“ se referă la jumătatea inferioară a
corpului, spre deosebire de o jumătate în plan frontal. Jumătatea inferioară a corpului, împreună
cu bazinul, este eliminată, cu crearea unei colostomii şi a unei stome urinare pentru eliminarea
conţinutului intestinului şi al vezicii urinare. În mod normal, pentru persoanele cu un nivel de
amputaţie translombar, mersul nu este principalul mijloc de transport. Cu toate acestea, li se
poate monta o cupă protetică pentru a creşte suprafaţa de încărcare pentru şederea în scaunul cu
rotile. Aceasta poate ajuta la prevenirea apariţiei escarelor de decubit şi încurajează, de
asemenea, postura verticală.

Consumul de energie
Efectul amputaţiei asupra consumului de energie în timpul mereului este semnificativ. De obicei,
costul deplasării este măsurat în consumul de oxigen. Rezultatele pot fi raportate ca o funcţie de
distanţă sau ca o rată a consumului de oxigen. Persoanele cu amputaţie merg, de obicei, mai lent,
pentru a păstra rata consumului de oxigen comparabilă cu cea a persoanelor sănătoase.
Persoanele cu sau fără amputaţie tind să aleagă singure o viteză confortabilă de mers pe jos, care
oferă o rată asemănătoare a consumului de oxigen. Unele studii arată că pacienţii mai tineri cu
amputaţii posttraumatice pot merge cu o rată de consum de oxigen mai mare, dar într-un ritm
mai alert decât pacienţii mai în vârstă cu amputaţii sau cei cu amputaţii din cauze vasculare, dar
într-un ritm mai lent decât persoanele sănătoase. În plus faţă de consumul de oxigen şi de rată,
capacitatea respiratorie maximă influenţează capacitatea unui individ de a folosi o proteză.
Această capacitate scade atât cu vârsta, cât şi cu complicaţiile vasculare. Prin urmare, pacienţii în
vârstă, cu amputaţii de nivel înalt, au o capacitate respiratorie mai mică şi sunt mai aproape de
pragul lor anaerob în timpul mersului.

Activităţi recreative
Persoanele cu proteze convenţionale ale membrelor inferioare se pot bucura de cele mai multe
activităţi recreative, însă unele componente se potrivesc mai bine decât altele cu anumite
activităţi. Pentru activitatea de nivel înalt şi participarea în condiţii de siguranţă este necesară o
suspendare foarte sigură (sistemele de suspensie de tip aspiraţie). Pentru sporturile care implică
alergatul şi săriturile, cele mai potrivite sunt labele picioarelor robuste, cu răspuns dinamic.
Pentru amputaţiile transfemurale, alergatul necesită un genunchi de înaltă performanţă, cu
cadenţă variabilă (hidraulic). Alergatul competitiv este un sport în care se întâlneşte o proteză de
labă a piciorului dedicată - sunt fabricate la comandă, pentru a oferi schimbul de energie corect
pentru greutatea individului şi stilul acestuia de alergare. Activităţile de agrement ar trebui să fie
luate întotdeauna în calcul la stabilirea nivelului funcţional al persoanei amputate şi a
componentelor recomandate. Deşi nu toţi pacienţii pot beneficia de aceleaşi condiţii, din cauza
lungimii membrelor, greutăţii, considerentelor financiare etc., ar trebui să fie făcute eforturi
pentru a recomanda un dispozitiv care să le permită persoanelor amputate să revină la cât mai
multe activităţi. Reabilitarea persoanelor amputate ar trebui să conţină, suplimentar, activităţi
sportive şi de petrecere a timpului liber, după cum este necesar.