Patologia anoperineală

PATOLOGIA ANOPERINEALĂ

1. Anatomia chirurgicală a anusului

2. Fisura anală
3. Hemoroizii
4. Abscesul anoperineal
5. Fistula perianală

1. Anatomia chirurgicală a anusului

Musculatura canalului anal (Figura. 1)
Sfincterul anal intern este un mușchi circular, care continuă stratul muscular al
rectului, cu o lungime de 2,5 cm și o grosime de 2-5 mm. Spasmul permanent al
sfincterului joacă un rol important în persistența fisurii anale și evoluția sa spre fisura
cronică.
Stratul muscular longitudinal al canalului anal reprezintă o extensie a
mușchiului rectal omonim și a fibrelor musculare puborectale. Fibrele sale trec peste
porțiunea inferioară a sfincterului extern și se inseră pe pielea regiunii perianale.
Aceste fibre creează condiții pentru răspândirea infecției perianale și definesc zonele
restrânse a căror distensie este responsabilă pentru presiunea și durerea intensă a
acestor infecții.
Sfincterul anal extern. Unele dintre fibrele sale se inseră posterior pe coccis și
anterior pe rafeul perineal la bărbați sau se
amestecă cu fibrele sfincterului vaginal la
femei. Diferența majoră dintre cele două
sfinctere constă în tipul de fibre musculare
din componență: netede pentru sfincterul
intern și striate pentru sfincterul extern.
Între cele două sfinctere există un spațiu
virtual numit spațiu intersfincterian, care
este important deoarece conține 4-8 glande
apocrine care pot provoca infecții. De
asemenea, reprezintă un plan de disecție în
intervențiile chirurgicale asupra
sfincterelor. Glandele anale pot fi, de asemenea, locul de origine al unui
adenocarcinom.
Partea inferioară a sfincterului extern este traversată de o expansiune în formă
de evantai a mușchiului longitudinal, care o împarte în sus, în 8 până la 12 fascicule
musculare discrete.
Mușchiul puborectal joacă un rol cheie în menținerea unghiului dintre canalul
anal și rect, ceea ce este esențial pentru menținerea continenței.
Linia dentată (pectinată) este cel mai important reper anatomic, atât din punct de
vedere morfologic cât și chirurgical. Se separă astfel:

1
 Patologia anoperineală

În sus:
 Epiteliul columnar
 Inervația autonomă (fără sensibilitate)
 Sistemul venos portal
 Hemoroizii interni (fără durere)
În jos:
 Epiteliul scuamos stratificat
 Inervația radiculară (foarte sensibilă)
 Circulația sistemică
 Hemoroizii externi (dureroși)
Deasupra liniei pectinate, mucoasa este împărtiță în 8 până la 14 falduri
longitudinale, cunoscute sub numele de coloane anale ale lui Morgagni. Două coloane
adiacente sunt conectate mai jos la linia pectinată prin valvele anale (Ball). Criptele
lui Morgagni (sau criptele anale sau sinusurile sau săculeții lui Harner) sunt buzunare
mici între capetele inferioare ale coloanelor cu același nume. Aceste sinusuri au o
importanță chirurgicală, deoarece unele corpuri straine pot pătrunde în ele, având ca
rezultat traume sau infecții locale.
Papilele anale sunt mai des absente decât prezente, și corespund, de obicei,
coloanelor rectale ale lui Morgagni. Vârfurile papilelor se proiectează frecvent
deasupra marginilor inferioare ale coloanelor.
Spațiul perineopelvin (Figura 2)
Spațiile perineopelvine sunt direct implicate în terapia chirurgicală, în special
în cazul abceselor perianale și al fistulei în șa. Spațiile perineopelvine sunt:
1. Spațiul perianal - înconjoară anusul și treimea inferioară a canalului anal. În
lateral se continuă cu fosa ischiorectală. În posterior, este desemnat drept
spațiul post-anal.
2. Spațiul submucos - situat deasupra liniei anorectale, conține plexul
hemoroidal intern. Acest spațiu este deosebit de important în dezvoltarea
hemoroizilor.
3. Spațiul ischiorectal - situat pe ambele părți ale canalului anal și sub diafragma
pelvină. Baza sa este orientată în jos și apexul în sus. Acesta conține grăsime
ischiorectală, vene hemoroidale inferioare și nervi, care îl traversează
transversal. În partea
posterioară, acesta este traversat
de ramurile perineale și
perforative (cutanate) ale
plexului pudendal și anterior de
către vasele și nervii posteriori
scrotali sau labiali.
4. Spațiile pararectale - situate
deasupra mușchiului levator și
sub reflexiile peritoneale ale
cavității abdominale.
5. Spațiul retrorectal (presacral)-
se află în spatele rectului și
anterior de sacru și coccis.

2
 Patologia anoperineală

PATOLOGIE
Prevalența bolilor anale la populația generală este probabil mult mai mare
decât cea detectată în practica clinică, deoarece majoritatea pacienților nu solicită
îngrijire medicală din cauza rușinii. Leziunile comune anoperianale sunt prezentate în
tabelul de mai jos (Tabelul 1).
Table 1 – Leziuni anoperianale
Cele mai frecvente
 Hemoroizi (interni/externi)
 Fisuri anale (acute/cronice)
 Fistule perianale
 Abcese (perianale, ischiorectale, submucoase, etc)
 Polipi ano-rectali
Mai puțin frecvente
 Boala pilonidală
 Tumori ano-rectale benigne sau maligne
 Condilomatoza
 Inflamații (dermatite, criptire, papilite, proctite, etc)
Rare
 Stenoze anale
 Incontinența anală

2. Fisura anală
Fisura anală este o leziune a
stratului mucocutanat al canalului anal.
(Figura 3)
Ea afectează bărbații și femeile în
mod egal, aparând atât la tineri, cât și la
vârstnici.
Datorită dermului perianal extrem
de sensibil, fisura cauzează dureri severe
în timpul și după defecație.
Cauze
Fisurile anale sunt cauzate cel mai
frecvent de traumatismele canalului anal
datorate unui scaun tare sau unor episoade
repetate de diaree.
Alte traume care pot provoca fisuri anale sunt: introducerea termometrului anal,
a canulei de clismă, a sondei de ultrasunete, a altor corpuri străine, rectoscopiei, în
urma examinării rectale digitale sau a sexului anal.
Alte cauze potențiale ale fisurilor sunt:
 Cancerul anal
 Boala Crohn (4% dintre pacienți vor avea o fisură anală ca primă
manifestare)
 Leucemia

3
 Patologia anoperineală

 Tuberculoza
 Infecții virale: citomegalovirus sau herpes, sifilis, gonoree, Chlamydia,
șancrul moale (Hemophilus ducreyi) și virusul imunodeficienței umane
(HIV)
 Unele medicamente (antiparkinsoniene) pot induce constipație și altele
(Nicorandil - vasodilatator) pot produce direct ulcerații anale.
Fisurile apar de obicei la persoane stresate sau labile psihologic, sedentare. De
asemenea, persoanele care călătoresc mult (șoferi, reprezentanți de vânzări etc.) și
care sunt predispuse la constipație.
Localizare
Localizarea cea mai comună (90%)
a fisurii anale este regiunea posterioară
(comisural posterior) atât la femei, cât și
la bărbați. Localizarea anterioară
(comisural anterior) nu este atât de
frecventă (10%), fiind mai des întâlnită la
femei decât la bărbați (1%). Sunt posibile
și fisuri multiple. Explicațiile pentru
localizarea predominant posterioară a fisurii anale sunt: mușchii mai slabi și suportul
arterial mai slab în această regiune. La capătul inferior al fisurii se poate forma o
îngroșare a pielii, numită nodulul santinelă. (Figura 4)
Fiziopatologie
Cel mai frecvent fisurile anale se vindecă spontan sau cu un tratament adecvat,
dar există cazuri care nu au nici o tendință la vindecare și devin cronice. Ulcerația
penetrează tot mai adânc straturile canalului anal și apar o serie de complicații cum ar
fi sângerarea și abcesul intersfincterian. Motivul pentru care aceste fisuri nu se
vindecă este un cerc vicios: fisura anală induce un spasm continuu al sfincterului anal
intern (mușchi neted) și spasmul, la rândul său, menține fisura. Din cauza spasmului,
mușchiul sfincter nu se relaxează în timpul defecației și fisura este deschisă de fiecare
dată când pacientul are scaun, nelăsând-o să se vindece.
Există două forme de fisură anală: acută și cronică (Figura 5)
Fisura anală acută apare ca o leziune în formă de lacrimă a pielii anale,
continuată în canalul anal și având marginile ușor inflamate. Sângerarea este
frecventă. Este însoțită de spasm al sfincterului. În această etapă, fisura poate fi
vindecată prin metode conservatoare (unguente, medicamente, etc.).

4
 Patologia anoperineală

Fisura anală cronică este o leziune

asemanatoare ulcerului. Apare ca un
crater profund cu marginile inflamate și
întărite și o bază care conține țesut
cicatriceal sau fibre ale sfincterului anal
intern. Spasmul sfincterian în formele
avansate este permanent datorită
infiltrației musculare cu țesut fibros și
cicatriceal. Inflamațiile locale pot evolua
până la formarea de abcese, cu
dezvoltarea ulterioară a fistulei. În
majoritatea cazurilor, tratamentul
chirurgical este singura modalitate de a
vindeca fisura.
Simptomatologie
Durerea și sângerarea sunt simptomele de bază ale fisurii anale. Debutul este
brusc, de obicei după un scaun tare, când pacientul simte o durere anală ca o arsură și
observă mai multe picături de sânge pe hârtia igienică. Durerea inițială dispare, dar
reapare cu următorul scaun. După defecție, durerea reapare cu o intensitate mai mare
și poate dura câteva ore. Durerea poate fi atât de gravă încât pacienții evită să aibă o
defecație, ducând la constipație și chiar la impactarea materiilor fecale. Mai mult
decât atât, constipația poate duce la apariția unui scaun mai mare și mai tare, care
cauzează traume suplimentare și agravează fisura. Durerea poate provoca, de
asemenea, disurie, urinare frecventă sau incapacitatea de a urina. Capaciatea de
muncă este de asemenea afectată.
Sângerările sunt, de asemenea, posibile, pacientul observând prezența unui
sânge roșu deschis.
Mâncărimea (prurit anal) poate acompania fisura anală.
Complicaţii
 Sângerări anale
 Abcesul intersfincterian și perianal. Fisurile anale pot fi punctul de plecare al
colecțiilor purulente din regiunea perianală, manifestate prin intensitate
crescută a durerii, însoțită de febră și tumefierea regiunii perianale, care
devine sensibilă la atingere.
 Fistule perianale
 Deficiențe mentale și ale capacității de muncă. Chiar și tendința la sinucidere
a fost raportată la unii pacienți cu labilitate psihică.
Diagnostic
Diagnosticul fisurii anale nu este dificil, fiind bazat pe anamneză și observații
clinice.

5
 Patologia anoperineală

Diagnosticul este
confirmat de un examen
proctologic care poate fi
efectuat în condiții
ambulatorii. Analiza
complexă (digitală și
rectoscopică) trebuie
efectuată în toate cazurile,
chiar și sub anestezie, dacă
este necesar, pentru a nu trece cu vederea o altă patologie mai gravă decât fisura
(cancerul anal, boala Cronh, colita ulcerativă etc.). (Figura 6)
Tratament
Scopul tratamentului pentru fisurile anale este de a rupe cercul vicios al
spasmului sfincterului anal care întreține ruperea repetată a dermului perianal.
Măsuri generale
În fisurile acute, terapia medicală are succes la majoritatea pacienților. Cele mai
multe fisuri anale acute (80-90%) se vor vindeca prin măsuri conservatoare, în timp
ce doar 40% dintre cele cronice se vor vindeca prin aceste metode.
o Prevenirea și tratarea constipației cu o dietă adecvată cu multe legume și
fructe, cu un minim de 1,5 L de lichide pe zi, evitând alimentele picante și,
eventual, administrarea de laxative ușoare. Clisma, supozitoarele de
glicerină și purgativele sunt interzise.
o Respectarea unei igiene locale stricte.
o Băile de șezut cu ceai de mușețel cald sunt încurajate, în special după
defecare, pentru a relaxa spasmul și a crește fluxul de sânge către anus.
o Unguente locale cu efect decontracturant, analgezic și epitelizant. De
obicei, aceste unguente sunt folosite de trei ori pe zi. Cel mai des se
utilizează unguente care conțin nitroglicerină 0,2-0,4%.
o Alte medicamente, dacă este necesar (antiinflamatoare, decontracturante,
anxiolitice, laxative, etc).
Tratamentul durează de obicei trei săptămâni. Unele fisuri sunt deja vindecate
după acest timp. Uneori, totuși, este necesar un tratament suplimentar pentru alte 3-4
săptămâni.
Pacientul trebuie avertizat că fisura poate reapărea în orice moment dacă
condițiile care au condus la aceasta (constipație, diaree etc.) continuă.
Toxina botulinică
Toxina botulinică (Botox) relaxează (de fapt, paralizează) mușchii,
împiedicând eliberarea acetilcolinei la nivelul plăcii neuro-motorii. Aceasta a fost
utilizată cu succes pentru a trata o varietate de afecțiuni asociate cu spasmul muscular,
inclusiv fisurile anale. Toxina este injectată în sfincterul anal intern. Doza de Botox
nu este standardizată. Aceasta variază de la 2,5 la 20 de unități de toxină aplicate în
două locații (de obicei, pe ambele părți ale fisurii). Nici acest tip de tratament nu
asigură o vindecare definitivă deoarece fisurile pot reaparea.

6
 Patologia anoperineală

Tratamentul chirurgical
Obiectivul său este întreruperea cercului vicios care produce fisura anală, prin
secționarea sfincterului anal intern. (Figura 7)
Anestezia poate fi locală, spinală
sau generală, în funcție de preferințele
pacientului și ale medicului.
Sfincterotomia internă laterală
parțială este tehnica de elecție pentru
tratamentul fisurilor anale. În această
procedură, sfincterul anal intern este
secționat începând de la capătul distal al
acestuia, la marginea anală și se extinde în
canalul anal pe o distanță egală cu cea a
fisurii. Incizia poate să se extindă până la
linia dentată, dar nu mai departe.
Sfincterotomia percutană se efectuează printr-o mică incizie a pielii în
apropierea marginii anale. Partea inferioară a sfincterului intern este secționată prin
introducerea lamei de bisturiu între mucoasa anală și mușchi.
În urma intervenției chirurgicale, 90-100% dintre fisuri se vindecă. Ratele de
recurență după acest tip de intervenție chirurgicală sunt scăzute (0-10%), iar riscul de
incontinență anală este de asemenea scăzut. Este important să se facă distincția între
incontinența pe termen scurt și cea pe termen lung. Pe termen scurt (sub șase
săptămâni), sfincterul este slăbit prin intervenția chirurgicală, astfel încât pierderea
gazelor, mucusului sau mai rar a scaunului este uneori posibilă. Incontinența pe
termen lung nu trebuie să apară după sfincterectomia internă laterală, deoarece
sfincterul intern este mai puțin important decât cel extern (care nu este secționat) în
controlul trecerii bolului fecal.

3. Hemoroizii
Hemoroizii sunt structuri vasculare compuse din venele, arteriolele și țesutul
conjunctiv, localizate în submucoasa rectală (plexul venos), care au un rol fiziologic
în continența anală, dar pot deveni
patologici cu diverse complicații atunci
când cresc în volum.
Canalul anorectal nu este ca un tub
cu o suprafață interioară netedă. El are
pliuri care se suprapun (pernițe) create de
hemoroizi fiziologici, care contribuie la
etanșeitatea canalului anal și la
continența gazelor.
În poziție ginecologică, plexurile
venoase submucoase sunt localizate la
orele 3, 7 și 11, reprezentând locul
predilect de dezvoltare a hemoroizilor
interni. (Figura 8)
Prevalența

7
 Patologia anoperineală

Adevărata epidemiologie a acestei boli este necunoscută deoarece pacienții au

tendința de a folosi auto-medicația, mai degrabă decât de a apela la un tratament
medical de specialitate.
Etiologie
Factorul genetic este determinant. Cauza principală a hemoroizilor este o
rezistență scăzută a pereților venoși, care devin mai slabi, ducând la dilatații venoase.
Există o tulburare genetică a colagenului și a fibrelor elastice din peretele venos. De
obicei, are un caracter familial și este frecvent asociat cu alte boli cum ar fi varicele
și piciorul plat.
Factorii predispozanți sunt:
 Constipația: prin forțarea trecerii scaunului, creșterea presiunii intra-
abdominale determină creșterea presiunii în venele hemoroidale. Există și
autori care nu consideră constipația un factor de risc.
 Diareea și laxativele sunt de fapt factori mai importanți decât constipația,
provocând iritația mucoasei.
 Factori ocupaționali: ortostatismul prelungit sau poziția șezândă prelungită
(contabili, șoferi, piloți etc.).
 Cancerul rectal poate duce la apariția hemoroizilor simptomatici
 Creșterea presiunii intra-abdominale
 Sarcina
 Obezitatea
 Ascita
 Tumorile abdominale
 Creșterea presiunii în vene
 hipertensiunea portală (hemoroizi
simptomatici)
Clasificare
Hemoroizii sunt clasificați în interni
(deasupra liniei dentate) și externi (distal sau sub
linia dentară). De obicei, hemoroizii externi se află
sub pielea perianală. Hemoroizii micști apar atunci
când hemoroizii interni de grad înalt se asociază cu
cei externi. (Figura 9)
Hemoroizii interni sunt clasificați în patru
grade în funcție de dezvoltarea lor astfel:
 Gradul I: Hemorizi care nu prolabează.
 Gradul II: Hemoroizii prolabează cu ocazia
defecației, dar se reduc spontan
 Gradul III: Hemoroizii prolabează cu ocazia
defecației și pot fi reduși doar prin tact
manual
 Gradul IV: Hemorizii interni sunt permanent
prolabați și nu pot fi reduși în cavitatea
rectală

8
 Patologia anoperineală

Hemoroizii prolabați sunt hemoroizi interni care sunt atât de destinși/dilatați

încât sunt împinși în afara anusului. (Figura 10)
Simptome
Hemoroizii necomplicați sunt asimptomatici.
Complicații
Sângerarea este cea mai frecventă complicație și este cea mai importantă
manifestare a hemoroizilor interni. Sângerarea este manifestarea cea mai
înfricoșătoare pentru pacient și îl face să se prezinte la consult medical. Sângele este,
de obicei, roșu aprins sau roșu închis, iar pacientul îl observă pe hârtia igienică, pe
scaun sau în vasul de toaletă. Este de obicei o sângerare terminală, sângele nu este
amestecat cu scaunul, ci acoperă suprafața acestuia.
Caracterele sângerării sunt foarte importante pentru diagnosticul diferențial în
cazul hemoragiilor din alte cauze, în special a cancerului colorectal. Sângerarea
cronică va duce la anemie cu deficit de fier.
Prolapsul hemoroidal are loc în stadiile avansate de hemoroizi (gradul IV).
Hemoroizii prolabați pot fi complicați datorită spasmului sfincterian care produce
strangularea acestora, rezultând edem și tromboză venoasă, cu procese inflamatorii
intense și durere. Prolapsul hemoroidal poate fi parțial sau complet, circular.
Inflamația poate progresa spre necroză, ulcerații, hemoragii și supurație. (Figura 11)
Tromboza hemoroidală apare mai frecvent în cazul hemoroizilor externi.
Aceasta se datorează coagulării sângelui în venele hemoroidale (flebotromboză) și
dacă sunt asociate procese inflamatorii, se numește tromboflebită. Pacientul observă
o tumefiere la nivelul anusulu, care devine din ce în ce mai dureroasă. Intensitatea
durerii este variabilă în funcție de mărimea trombozei asociate și a inflamației. În
majoritatea cazurilor, durerea este continuă, durează câteva zile și afectează
capacitatea de lucru a pacientului. (Figura 11)
Hemoroizii trombozați pot evolua spre regresie și resorbție, cu scăderea
volumului și ameliorarea simptomatologiei, sau pot progresa până la ulcerații,
sângerări și supurație. După resorbția trombozei, anodermul destins persistă ca exces
de piele formând mariște anale.

Diagnosticul se bazează pe examinarea proctologică și rectoscopie.

Examinarea începe cu examinarea zonei anoperianale. Îndepartarea blândă a
feselor permite o vizualizare ușoară a regiunii perianale; aceasta include canalul anal
distal. Fisurile anale și dermatita perianală sunt ușor vizibile fără tușeu rectal.
Prolapsul poate fi observat atunci când pacientul efectuează o manevră Valsalva.

9
 Patologia anoperineală

Examinarea digitală a canalului anal poate identifica indurații sau zone ulcerate,
sensibilitatea și tonusul sfincterului anal. Asigurați-vă că palpați prostata la toți
bărbații. Deoarece hemoroizii interni sunt structuri vasculare moi, ele nu sunt de
obicei palpabile.
Anorectoscopia este obligatorie pentru vizualizarea hemoroizilor interni sau a
altor leziuni locale.
Diagnosticul diferențial al hemoroizilor include alte boli ale regiunii anorectale care
pot provoca dureri, sângerări și mâncărimi.
• Sângerare:
 colită ulcerativă
 cancerul anorectal
 boala Crohn
 sifilisul anal
 fisura anală
 tulburări de coagulare
• Durere:
 fisura anală
 proctalgia fugax (sau sindromul levator), o durere severă,
episodică, rectală si sacrococcigiană. Poate fi cauzată de crampe
ale mușchiului pubococigian sau ridicător anal
 tumori anorectale
 patologie ginecologică
 coccidinia
• Pruritul (mâncărimea)
 pielea uscată
 diabet
 paraziți intestinali
 spălarea excesiva, igiena necorespunzatoare
 iritanți alimentari
 medicație (alergie)
 afecțiuni ale pielii, infecții, micoze, etc
Tratamentul
Este preventiv și curativ.
În funcție de stadiul hemoroizilor, opțiunea pacientului și a experienței
medicului, tratamentul poate fi chirurgical sau non-chirurgical.
Ca și în cazul oricărei alte boli, în cazul în care pacientul se prezintă în stadiile
incipiente ale bolii, tratamentul va fi mult mai puțin agresiv, fără durere și poate fi
efectuat în condiții ambulatorii. În stadii avansate, sau în caz de complicații grave,
singura opțiune este tratamentul chirurgical.
Metodele non-chirurgicale adresate hemoroizilor interni în stadiile mai puțin
avansate sunt:
 Ligatura elastică – cel mai des utilizată
 Scleroterapia
 Coagularea cu laser sau infraroșu
 Crioterapia

10
 Patologia anoperineală

Ligaturarea cu benzi de cauciuc (Figura 12) se efectuează în ambulatoriu.

Este o manevră nedureroasă, iar o
sesiune durează de obicei mai puțin de 5
minute. Blaisdell și Baron au descris și
perfecționat terapia de ligaturare.
Procedura se efectuează cu ajutorul unui
instrument tubular conectat la o pompă
de aspirație. Instrumentul este încărcat
cu două inele de cauciuc. Hemoroidul
intern este aspirat în dispozitivul tubular
și cele două inele de cauciuc sunt
descărcate la rădăcina hemoroizilor.
Astfel, vascularizația hemoroizilor este
întreruptă, ceea ce duce la necroza
acestora si detașarea lor în 5-7 zile.
Leziunile rămase se vor vindeca complet în aproximativ 2-3 săptămâni. Procedura se
efectuează în mai multe ședințe, în funcție de numărul și mărimea hemoroizilor.
Ligaturarea elastică se aplică numai în cazul hemoroizilor interni.
Chirurgia este indicată în stadiile avansate, cu complicații, ale hemoroizilor
interni și in cazul hemoroizilor externi. Scopul este eliminarea pachetelor
hemoroidale.
Indicațiile pentru hemoroidectomia electivă includ urmatoarele:
 Eșecul terapiei medicale și neoperatorii
 hemoroizi simptomatici de gradul III, de gradul IV, sau micști interni și
externi
 Hemoroizi simptomatici în prezenta unei condiții anorectale
concomitente care necesită intervenții chirurgicale
 Preferința pacientului, după discutarea opțiunilor de tratament cu
medicul chirurg
Există mai multe metode de tratament chirurgical
 Îndepărtarea (excizia) hemoroizilor (hemoroidectomie)
 Stapplarea (hemoroidopexie)
 Îndepărtarea cheagului de sânge (trombectomia). Hemoroidul extern
este incizat și cheagul de sânge eliminat.
 Dearterializarea hemoroidală transanală (THD) și mucopexia rectală
Operațiile pot fi efectuate sub anestezie locală sau generală, dar în majoritatea
cazurilor este preferată anestezia spinală.
Tromboza hemoroidală externă
poate fi tratată prin înlăturarea cheagurilor
de sânge sub anestezie locală (Figura 13),
dar trebuie să reținem că tromboza
necomplicată se resoarbe spontan în 10-14
zile, astfel încât un pacient care se prezintă
tardiv și are o durere diminuată nu ar
necesita intervenție chirurgicală.

11
 Patologia anoperineală

Excizia este de obicei rezervată pacienților cu deficiență de igienă cauzată de

mariști mari, antecedente de tromboză
externă multiplă sau complicații
hemoroidale.
Tehnica Milligan-Morgan (Figura 14) a
fost dezvoltată în Regatul Unit în 1937.
Cele trei grupe hemoroidale majore sunt
rezecate. Pentru a evita stenoza anală
postoperatorie, cele trei incizii sub formă
de pară sunt lăsate deschise, separate de
punți de piele și mucoasă. Această tehnică
este cea mai populară și este considerată
standardul de aur, cu care se compară alte
tehnici chirurgicale de hemoroidectomie.
Tehnica Ferguson (Figura 15) a fost
dezvoltată în Statele Unite în 1952.
Aceasta este o modificare a tehnicii
Milligan-Morgan prin care exciziile
mucoasei sunt închise total sau parțial cu
suturi resorbabile. Metoda Ferguson nu
are nici un avantaj în ceea ce privește vindecarea plăgilor din cauza ratei ridicate a
ruperii suturii în timpul defecației.
Hemoroidectomia cu stapplerul (Figura 16), cunoscută și sub numele de procedura
pentru prolaps și hemoroizi (PPH), Hemoroidectomia cu stapplerul sau
Mucosectomia circumferențială, este o tehnică dezvoltată la începutul anilor 90 , care
reduce prolapsul țesutului hemoroidal, excizând o bandă circulară din mucoasa anală
utilizând un dispozitiv circular de staplare. Aceasta readuce plexul hemoroidal în
poziția sa anatomică inițială.

12
 Patologia anoperineală

Hemoroidectomia Whitehead (Figura 17) descrisă în 1882 de către autor, cu

rezultate bune, dar este responsabilă de cele mai grave complicații postoperatorii:
stenoza anală, ectropionul și dispariția sensibilității anocutanate. Un manșon circular
al mucoasei anale împreună cu pachetele hemoroidale este excizat, pielea fiind
suturată la mucoasa rectală. În România,
operația a fost introdusă și dezvoltată de
către Vercescu. În 1998, Wolff și Culp au
îmbunătățit tehnica de calibrare cu
flapsuri suturate pe linia dentată, care
împiedică stenoza canalului anal. Metoda
este utilizată cu succes pentru prolapsul
hemoroidal ireductibil și poate fi realizată
cu un singur lambou circumferențial sau
două flapsuri (dreapta și stânga) preparate
din mucoasa anală după disecția
pachetelor hemoroidale.
Ablația prin radiofrecvență,
hemoroidectomia diatermică bipolară, hemoroidectomia cu LigaSure și Starion cu
disecție submucoasă sunt metode mai noi care utilizează dispozitive speciale pentru
eliminarea hemoroizilor cu mai puține hemoragii intraoperatorii și complicații
postoperatorii.
Îngrijiri postoperatorii
Pacientul este de obicei externat în ziua 2 sau 3 postoperator, însă intervenția
chirurgicală poate fi efectuată în internare de zi.
Recomandările după externare sunt:
 Bai călduțe de șezut
 Unguente cu efect cicatrizant
 Evitarea constipației și a diareei
 Evitarea alimentelor picante
 Utilizarea uleiului de parafină pentru facilitarea evacuării scaunului
 Controlul la 3-4 săptămâni după intervenția chirurgicală, inclusiv o
examinare digitală rectală pentru a evalua apariția stenozelor anale și
competența sfincterului anal.
Complicații postoperatorii
 Precoce: durerea postoperatorie severă cu durată de 2-3 săptămâni,
infecția la nivelul plăgii, retenția urinară acută, hemoragia,
incontinența anală
 Tardive: hemoragia secundară, stenoza anală, ectropionul, fisura
anală, mariști, recidiva hemoroizilor.

13
 Patologia anoperineală

4. Abcesele anoperineale
Etiologia
Germeni ca: Stafilococul, Streptococul, E. coli, Proteus şi anaerobii sunt frecvent
responsabili pentru apariția acestora.
În 10-20% din cazuri, poarta de intrare a microorganismelor este evidentă. Abcesul
perianal se poate dezvolta după:
 Fisura anală comisurala posterioară
 Hematomul anal
 Hemoroizi trombozați
 După injectarea unei soluții anestezice sau de alcool în spațiul perianal sau
ischiorectal în tratamentul durerii perianale
 După scleroterapia hemoroizilor interni
 Leziuni ale mucoasei anale sau rectale
 Ca o complicație a hemoroidectomiei sau a sfincterotomiei
Fiziopatologie
Abcesul anorectal este o afecțiune criptoglandulară deoarece infecția criptelor
anale urmată de infecția glandelor anale duce la formarea abcesului. Boala
criptogandulară în stadiul acut prezintă abcesul anorectal, în timp ce în faze cronice
prezintă fistula perianală.
Conform acestei teorii prima etapă este
formarea abcesului intersfincterian situat între
sfincterul intern și fibrele longitudinale
intersfincteriene, cauzat de infecția glandelor
anale. Ulterior, puroiul poate migra în jos de-
a lungul fibrelor longitudinale pentru a se
dezvolta la nivelul orificiului anal ca un abces
perianal. În lateral, acesta poate trece prin
mușchii longitudinali și sfincterul extern
pentru a intra în fosa ischiorectală și a
dezvolta abcesul ischiorectal sau poate migra
în sus, pentru a produce un abces
intermuscular înalt. În cazul în care traiectul
puroiului este mai înalt, în spațiul
intersfincterian, se produce abcesul
pelvirectal (sau supralevator). (Figura 18)
În funcție de localizarea lor, abcesele
pot fi: (Figura 19)
 Intersfincterian
 Submucos
 Perianal
 Ischiorectal
 Intermuscular înalt
 Supralevator
Tabloul clinic

14
 Patologia anoperineală

Abcesele perianale se manifestă prin

simptomele și semnele unui proces inflamator acut.
Sunt prezente semnele celsiene: tumefacția,
durerea, căldura, roşeața și impotenţa funcţională.
Pacientul se plânge de durere care devine din
ce în ce mai intensă. Pacientul nu poate sta așezat
și în majoritatea cazurilor este febril.
Semnele clasice ale unui abces perianal
sunt: (Figura 20)
 la inspecție, apare o tumefacţie
perianală cu piele întinsă, lucioasă și
hiperemică. În etape mai avansate, apare ulcerația cu fistulă și evacuarea
puroiului.
 la palpare, durere cu temperatură locală ridicată. În stadii avansate poate fi
simțită fluctuența.
Când abcesul are o poziție profundă semnele locale nu sunt atât de evidente.
La examinarea rectală digitală se palpează o tumefacţie cu durere intensă în
canalul anal pe partea cu abcesul.
Evoluția naturală a abceselor perianale
Abcesele perianale progresează până la necroza pielii și fistulizarea spre exterior,
cu evacuarea incompletă a conţinutului. Odată cu evacuarea abcesului presiunea internă
se reduce și durerea scade în intensitate. Totuși abcesul trebuie operat pentru o evacuare
completă.
Abcesul intersfincterian poate să se evacueze spontan în canalul anal sau poate să
progreseze în alte zone (perianal, submucos, ischiorectal etc.).
Abcesul ischiorectal evoluează cu simptome de sepsis sau este posibilă
fistulizarea intrarectală în stadii avansate.
Abcesul supralevator fiind foarte înalt este dificil de diagnosticat. De asemenea
evoluează cu sepsis și de obicei fistulizarea are loc în rect.
În cazuri rare abcesul poate progresa până la o formă foarte gravă de fasceită
necrozantă, care se extinde la organele genitale, gangrena Fournier.
Diagnostic
Diagnosticul este, de obicei, ușor și nu sunt necesare investigații speciale.
Examinarea clinică a regiunii perianale și examinarea rectală sunt suficiente. În caz de
abces profund (supralevator și ischiorectal) ultrasonografia intrarectală și tomografia
computerizată sau RMN sunt utile pentru diagnostic.
Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu alte afecțiuni care evoluează cu durere
perianală și stare septică:
 Abcesul Bartolinian
 Tromboflebită hemoroidală
 Abcesul sacului Douglas
 Boala inflamatorie ginecologică
 Tumorile rectale

15
 Patologia anoperineală

Tratament
De obicei pacienții sunt spitalizați de urgență.
Tratamentul principal este chirurgical, completat de antibiotice cu spectru larg la
început și apoi în funcție de antibiogramă, antiinflamatorii și antialgice. Tratamentul
chirurgical constă în incizie, evacuare, debridare, lavaj cu apa oxigenată și drenaj sau
meșaj, în anestezie spinală sau generală. Meşarea cavitaţii poate fi benefică prin
asigurarea hemostazei cavității restante.
Abcesele perianale și submucoase sunt ușor de incizat. Incizia se realizează în
zona de fluctuenţă maximă.
În cazul abceselor ischiorectale, incizia perianală a pielii este ghidată de degetul
introdus în rect pentru a găsi colecția.
În cazul abcesului intersfincterian puroiul este evacuat de obicei spontan în timpul
dilatării anale cu anuscopul sau după sfincterectomia internă.
În cazul abcesului supralevator, puroiul este evacuat în rect printr-o incizie a
peretelui rectal și apoi este drenat cu un tub de dren transanal.
Evoluția postoperatorie
Pansamentele se aplică în fiecare zi. Plaga se va vindeca treptat prin granulare,
dar adesea (7-40% cazuri) va rămâne o fistulă perianală care trebuie operată după 6
săptămâni. Dacă plaga este închisă complet sau pacientul nu se întoarce pentru
tratamentul fistulei perianale, abcesul perianal
va recidiva cu o probabilitate ridicată.
Forme particulare ale abceselor perianale
Abcesul ischiorectal
Singurul semn al inflamației poate fi o
indurație a regiunii perianale. Pacientul
prezintă febră de origine necunoscută, fără
dureri. CT de pelvis și ecografia sunt utile în
diagnostic.
Abcesul "în potcoavă" (Figura 21)
apare în cazurile neglijate de abces
ischiorectal atunci când puroiul se
răspândește dintr-o parte în alta prin spațiul
retroanal sau preanal, dând astfel naștere unui
abces ischiorectal bilateral.
Acest tip de abces nu este rar (10-11%)
și în majoritatea cazurilor infecția pornește de
la o criptă posterioară anală.
Gangrena Fournier (Figura 22) este o
formă de fasceită necrozantă. În mod clasic
aceasta implică penisul și scrotul, dar poate
afecta și organele genitale la femei. De cele
mai multe ori cauza de bază este legată de un
abces perianal / ischiorectal. Toate planurile
tisulare ale perineului sunt afectate, iar agenții

16
 Patologia anoperineală

patogeni tind să se răspândească de-a lungul acestor planuri. Clinic se constată zone largi
de echimoze și tegumente necrozate, exulcerate, cu crepitaţii gazoase la palpare. Bolile
asociate care compromit sistemul imunitar au fost incriminate ca factori predispozanți
pentru dezvoltarea gangrenei Fournier.
Comorbiditățile predispozante sunt:
 Diabetul zaharat (citat cel mai adesea)
 Obezitatea morbidă
 Ciroza
 Tumori maligne
 Consumul de alcool sau droguri
 Diminuarea imunității datorată bolilor sistemice sau administrării de steroizi.
Tratamentul trebuie sa fie precoce si agresiv. Tratamentul chirurgical constă în
debridare largă, lavaj abundent cu apă oxigenată, îndepărtarea țesuturilor necrotice și
oxigenare hiperbară. Riscul de deces este de aproximativ 16% și este legat de starea
pacientului la prezentare.
Abcesul supralevator este o afecțiune rară și cel mai dificil de diagnosticat.
Pacientul se prezintă cu stare septică, cu febră mare, cu durere pelvină continuă. La
examinarea rectală, poate fi simțită cu vârful degetelor tumefacţia peretelui rectal. Când
abcesul fistulizează în rect și scaunele conțin puroi, diagnosticul devine mai ușor.
Examinarea CT sau RMN descoperă colecția în spațiul supralevator. Tratamentul
chirurgical constă într-o incizie transanală a peretelui rectal, în zona cu cea mai mare
fluctuenţă. Un tub de drenaj este plasat în cavitatea abcesului și este exteriorizat prin
orificiul anal.

5. Fistula perianală
Fistula perianală este o conexiune anormală (canal) între canalul anal și piele.
Frecvență
Rata prevalenței este de 8,6 cazuri la 100.000 de persoane. Raportul bărbaţi:femei
este de 1,8: 1. Vârsta medie a pacienților este de 38,3 ani.
Cauze
 Primare
o Cea mai frecventă cauză este obstrucția unei glande anale, care conduce la
stază și infecție, cu formarea de abces perianal sau cu fistulizare spontană
la suprafața pielii.
 Secundare
o Iatrogen (chirurgie hemoroidală)
o Bolile intestinale inflamatorii (boala Crohn mai frecvent decât colita
ulcerativă)
o Infecții (virale, fungice sau TBC)
o Malignitate
o Radiații

17
 Patologia anoperineală

Tabloul clinic
Pacienții prezintă adesea un istoric de durere, tumefacție și drenaj spontan sau
chirurgical al unui abces anorectal. Simptomele sunt:
 Evacuare perianală (puroi) prin orificiul extern al fistulei
 Durere
 Tumefacţie
 Sângerare anală
 Diaree
 Leziuni ale pielii
Examinare fizică
Poate fi observat un orificiu extern care apare ca un sinus deschis sau o creștere a
țesutului de granulare pe pielea perianală. Evacuarea spontană de puroi prin orificiul
extern poate fi spontană sau poate fi exprimată la examinarea digitală rectală. (Figura 23)
Examinarea digitală rectală poate dezvălui un traiect fibros sub piele. De asemenea
ajută la identificarea oricăror alte inflamații acute care nu sunt încă drenate. Indurarea
laterală sau posterioară sugerează o extindere profundă postanală sau ischiorectală.
Tonusul sfincterului și presiunea voluntară de evacuare trebuie evaluate înainte de
intervenția chirurgicală pentru a stabili dacă este indicată manometria preoperatorie.
Investigații
Anuscopia este de obicei necesară pentru a identifica orificiul intern.
Ecografia, fistulografia și RMN nu sunt efectuate în mod obișnuit, dar sunt utile
în evidențierea unei cauze oculte a recurenței fistulei. În ultimii ani ecografia endoanală
a fost utilizată pe scară largă în evaluarea fistulei și în majoritatea cazurilor arată poziția
orificiului intern.
Referitor la orificiul unei fistule este important să menționăm următoarele aspecte:
 Poziția deschiderii la piele în plan axial (folosind cadranul orar)
 Distanța dintre orificiu și marginea anală
 Fistule secundare sau abcese
Au fost descrise mai multe tehnici pentru a ajuta la identificarea traiectului fistulei
și pentru identificarea orificiului intern. Una dintre acestea este explorarea instrumentală
a traiectului fistulei. Trebuie avut grijă să nu fie folosită forță excesivă pentru a nu crea
traiecte false. Dacă nu se poate identifica orificiul intern, albastru de metilen sau apa
oxigenată pot fi injectate prin orificiul extern cu o concomitentă vizualizare directă a
canalului anal.
Diagnostic diferenţial
 Sinus pilonidal
 Alte cauze ale fistulei perianale
 Bolile intestinale inflamatorii
 (boala Crohn mai frecventă decât
colita ulcerativă)
 Infecții (virale, fungice sau TBC)
 Malignitate

18
 Patologia anoperineală

Clasificare
Cea mai folosită este clasificarea Parks care distinge patru tipuri de fistule: (Figura 24)
1. Intersfincteriană (25%)
2. Transsfincteriană (69,2%)
3. Suprasfincteriană (5%)
4. Extrasfincteriană (3,8%)
Cele mai frecvente fistule sunt
intersfincteriene și transfincteriene. Fistula
extrasfincteriană este mai puțin frecventă și
se observă numai la pacienții care au avut
mai multe operații. În aceste cazuri se pierde
legătura traiectului original al fistulei cu
intestinul.
Alte fistule posibile:
1. Fără deschidere perianală (oarbă
internă)
2. Fără deschidere internă (oarbă externă)
3. Fistule complexe - multiple, ramificate cu sau fără orificii externe multiple.
O fistulă superficială este o fistulă care nu are legatură cu sfincterul sau glandele
perianale si nu face parte din clasificarea Parks. Acestea se datorează mai frecvent bolii
Crohn sau procedurilor anorectale, cum ar fi hemoroidectomia sau sfincterotomia.

Regula Goodsall (Figura 25)

Această regulă corelează orificiul
extern al unei fistule anale cu orificiul său
intern. Ea afirmă că fistula cu orificiul extern
situat în spatele liniei transversale anale se va
deschide în canalul anal pe linia mediană
posterioară. Orificiul extern anterior este de
obicei asociat cu un traiect radiar. Fistulele
anterioare vor avea o cale directă în canalul
anal. Fistulele posterioare vor avea un traiect
curbat, cu orificiul intern situat în linia
mediană posterioară a canalului anal.
O excepție de la această regulă este
fistula anterioară situată la mai mult de 3 cm de anus care poate avea un traiect curbat
(similar cu cea a fistulelor posterioare), care se deschide în linia mediană posterioară a
canalului anal.
Principiile tratamentului
Fistulele perianale nu se vindecă niciodată în mod spontan. Pe suprafaţa interioară
a fistulei se dezvoltă o membrană piogenă care nu permite vindecarea spontană. Numai
tratamentul chirurgical poate vindeca fistula. Există trei proceduri chirurgicale principale:
1. Fistulotomia (incizia/ deschiderea traiectului fistulei)
2. Fistulectomie (excizia întregului traiect al fistulei)
3. Plasarea unui seton (fistulotomie lentă)

19
 Patologia anoperineală

Există multe alte tehnici, inclusiv coagularea cu laser a traiectului fistulei,

etanșeizarea cu fibrină, dopuri de colagen, etc.
În cazuri simple, fistulotomia este preferată fistulectomiei deoarece nu implică
excizia unei porțiuni a mușchiului sfincter. Plasarea unui seton este rar utilizată deoarece
este o procedură foarte dureroasă.
Fistulotomia (Figura 26)
Prin orificiul extern este trecută o sondă în traiect și se exteriorizează prin orificiul
intern. Pielea care acoperă țesutul subcutanat și mușchiul sfincterian intern sunt incizate
cu un bisturiu sau cu electrocauterul, deschizând astfel întregul traiect fibros ca o carte.
Se chiuretează traiectul pentru îndepărtarea țesutului de granulaţie. Plaga este meşată
zilnic pentru a se vindeca dinspre profunzime spre suprafață.

Fistulectomia completă creează leziuni mai mari, a căror vindecare durează mai
mult timp. Întregul traiect fistulos este excizat cu o pastilă din pielea perianală adiacentă
orificiului extern. Pansamentul zilnic facilitează vindecarea din interior spre exterior.
(Figura 27)
Ligaturi ischemizante (fistulotomie lentă) - Se instalează un seton elastic prin
toată fistula legat în afara anusului. Setonul va tăia încet sfincterul anal din interior, cu
vindecare consecutivă. (Figura 28)

20
 Patologia anoperineală

Tratamentul postoperator
Sunt recomandate băi de şezut, analgezice și o alimentaţie bogată în fibre. Este
important să se asigure că plaga nu se închide prematur, provocând o fistulă recurentă.
Vindecarea plăgilor are loc de obicei în decurs de 6 săptămâni.
Complicaţii
 Precoce postoperator
• Retenția urinară
• Sângerări
• Impactare fecală
• Tromboza hemoroidală
 Postoperatorii tardive
• Recurența
• Incontinență anală
• Stenoza anală
• Vindecarea întârziată a plăgii
Rezultate și prognostic
În urma fistulotomiei standard rata de recurență raportată este de 0-18%, iar rata
incontinenței fecale este de 3-17%. Nu există diferențe majore între diferitele tehnici în
ceea ce privește ratele recurenței.
Există cazuri cu multiple recidive sau fistule complexe care uneori necesită
efectuarea unei colostomii temporare, pentru a permite vindecarea după fistulectomie sau
fistulotomie.
Pentru a preveni recidivele sunt necesare mai multe condiții:
o Traiectul fistulei trebuie îndepărtat în întregime, ceea ce este mai dificil în
cazul fistulelor complexe.
o Trebuie descoperit întotdeauna orificiul intern
o Vindecarea plagii trebuie să aibă loc dinspre profunzime către suprafață.

21