SARCINA EXTRAUTERINĂ:

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

1
Introducere
 Patologie redutabilă, mereu periculoasă
 Trebuie mereu luată în considerare
 Diagnosticul nu este unul facil
 Diagnosticul, prognosticul şi tratamentul au
fost revoluţionate de trio- ul :
 B HCG
 ECOGRAFIE (transvaginală)
 CELIOSCOPIE

2
Epidemiologie
 Se înregistrează 100-175 SEU pe an
la 100 000 femei cu vîrsta între 15 şi
44 de ani
 2 SEU la 100 de naşteri
 95 % din SEU sunt tubare
 4,5 % sunt extra-tubare

3
Generalităţi

2 tipuri de SEU :
 SEU prin eşecul contracepţiei
(« contraception failure »)

 SEU prin eşec al reproducţiei

(« reproduction failure »)

 factori de risc,localizare, prognostic,

percepţie - diferite

4
Factori de risc

1) Chirurgia şi infecţiile pelvine

Legătură de cauzalitate
Risc atribuibil după ajustare = 0,33
Cel mai important factor de risc pentru
SEU
Infecţia : vîrsta primului contact sexual şi
numărul total de parteneri =indici de
expunere la BTS

6
Factori de risc

2) VÎRSTA
Riscul de SEU creşte cu vîrsta, mai ales
peste 35-40 de ani
Vîrsta « avansată » generează:
 Expunere mai lungă la alţi factori de risc
 Creşte anomaliile cromozomiale ale ţesutului
trofoblastic (?)
 Alterează funcţia tubară întîrziind transportul
oului (?)

7
Factori de risc

3) FUMATUL
 Riscul de SEU este mai mare la fumătoare
 Riscul este dependent de doză (mai ales la
>=20 ţigări /zi)
 Factor de risc la fel de important ca şi cel
infecţios
 Tutunul joacă un rol negativ în mai multe stadii
ale reproducerii: ovulaţie, fecundaţie,
viabilitatea embrionului, implantaţie
 Oprirea fumatului diminuă riscul de SEU

9
 Factori de risc

4) Infertilitatea
 Durata infertilităţii creşte riscul de SEU
 Infertilitate > 2ani, OR =2,7 (IC95%1,8–
4,2)
 Toate tratamentele infertilităţii generează
factori de risc pentru SEU
 SEU şi infertilitatea = Factori de risc
« reciproci » dar în raport complex
SEU = Factor de risc de infertilitate
Infertilitatea = Factor de risc de SEU

10
Factori de risc

5) Avorturile spontane
 Factor de risc dependent de numărul lor

 Se incriminează mai ales 3 factori:

 Anomaliile cromozomiale
 Factori hormonali
 Factori imunologici

11
Factori de risc

6) Avortul indus

 Începînd de la >2
 Constatare valabilă doar pentru avortul
indus medicamentos (mifepriston /
misoprostol)
 Cauza ?? (Absenţa antibioprofilaxiei
sistematice ?)

12
Factori de risc

7) DIUC (steriletul)
 Nu s-a dovedit un factor de risc real
 Previne mai puţin o SEU decît o SIU
 Durata de utilizare creşte riscul?
 Tipul de DIUC ?

13
Factori de risc -Concluzii
 Risc atribuibil total cunoscut = 70 %
 30 % factori de risc necunoscuţi
 Alţi factori incriminaţi (studii complexe şi
rezultate contradictorii)
Anomalii cromozomiale ?
Expunerea la tratamente oncologice ?
Factori hormonali?
Factori imunologici?

14
SEU şi fertilitatea ulterioară
 Rata ulterioară a sarcinii va fi de 60%
(adică 40% vor deveni infertile)
 1/3 din sarcinile ulterioare vor fi tot
SEU
 1/6 din sarcinile următoare se vor
avorta spontan
 Doar 33% din paciente vor naşte
ulterior unei SEU

15
Semne clinice funcţionale
 DURERE +/- AMENOREE
 Lateralizată, constant progresivă
 METRORAGII
 Sînge modificat, negricios
 Cantitate redusă
 SEMNE DE SARCINĂ INCIPIENTĂ

16
Semne clinice
 Durere abdomino-pelvină +/-lipotimie
 TV: durere la lateralizarea colului uterin
 TR: durere la palparea Douglas – ului
(epanşament)
 Uterul < V.G.
 Simptomatologie variabilă şi forme ATIPICE
numeroase:
 Hematocelul închistat
 Ruptura cataclismică a trompei

17
Examinări paraclinice
 În practică:
 Sarcină ?
 Dacă da: unde este situată?
 SEU? SIU? Ab.?
 TREPIED DG:
 beta HCG
 Ecografie transvaginală
 LAPAROSCOPIE

18
Beta HCG
 Hormon peptidic secretat de trofoblast
 Dozare calitativă: dacă e + = Sarcină
 Dozarea CANTITATIVĂ – foarte valoroasă
pt. Dg.
 Evolutivitatea
 Corelarea cu ecografia- bună
 CINETICA normală: VALOAREA SE
DUBLEAZĂ ÎN 48H (sau creşte cu cel puţin
60%)
 Actualmente se face corelarea cu valoarea
progesteronului

19
Beta HCG

 Atenţie şi prudenţă!
 Există SEU cu βHCG negativ !!!

20
Progesteronul

 < 5 nmol/l – Ab.incomplet

 5 – 25 nmol/l – SEU probabilă
 > 25 nmol/l – SIU în evoluţie

21
Ecografia
 Examinare CAPITALĂ dar DIFICILĂ
 Dependentă de examinator şi aparat
 Eco transabdominală: doar cînd Beta
HCG=3500-4000 (5,5-6SA)
 Eco transvaginală: superioară! (De la
Beta HCG=1000-1500 (5SA)

22
Ecografia

 Semne directe:
 Imagine în cocardă, +/- heterogenă,
latero-uterină (hematosalpinx)
 SG +/-Embrion,Veziculă vitelină,ACF

23
Ecografia

 Semne indirecte:

 VACUITATE UTERINĂ
 Hipertrofie de endometru +/- de uter
 Epanşament peritoneal (lamă fină de
lichid)

24
Ecografia
 DAR, ATENŢIE …

 Sacul gestaţional intrauterin exclude o SEU…cu

excepţia sarcinilor heterotopice
 Pseudo-sacul gestaţional
 Aplatizat
 Central/ linie endocavitară
 Epanşamentul peritoneal nu semnifică neaparat
hemoperitoneu

25
26
27
28
Scheme de tratament
 Tratamentul chirurgical

 prin laparotomie sau celioscopie

 conservator sau radical

 Tratament medical

 Metotrexat (MTX)
 Mifepriston (RU 486)
29
Tratamentul Medical
 METOTREXAT : 1 mg/kg în doză
unică, i.m.

 Variante :
 Tratament cu doze multiple
 Asociere de RU 486

30
HCG după MTX
% HCG

100 %

Zile post-M

8
Durere 31
Eşecul tratamentului medical
MTX
HCG « crescut » sau dureri

MTX

Vindecare Salpingectomie

32
Diagnosticul eşecului
 Evident :
 Hemoperitoneu
 Creşterea valorilor de HCG după 10 zile

 Relativ
 Creşterea valorilor de HCG înainte de 10
zile
 Dureri abdominale

33
Selecţia cazurilor pentru tratament medical

 Experienţă, dotare,urmărire

 Contra-indicaţii :
 HCG > 5000 UI (?)
 Progesteron > 10 ng/ml (?)
 Embrion viu
 Mărime > 4 cm

34
Eşecul este o problemă ?
 Riscul de ruptură tubară
 Risc finalmente redus
 Dacă nu sunt contra-indicaţii majore
 Sindromul de pre-ruptură
 Tratamentul conservator chirurgical ulterior
posibil
 Importanţa urmăririi !!

 Riscul de sterilitate secundară

 Nu sunt dovezi care să susţină că după tratament
chirurgical fertilitatea nu scade
35
Tratamentul chirurgical

36
Raportul Laparoscopie / Laparotomie

 Tendinţă globală de creştere în

favoarea laparoscopiei (“gold
standard”)
 Laparotomia
 În caz de mare urgenţă, pacientă
instabilă hemodinamic
 Laparoscopia
 Experienţa serviciului

37
Laparoscopia
 Permite diagnosticul definitiv şi selectarea
tratamentului
 HEMATOSALPINX: Trompă dilatată, violacee,
destinsă
 Localizare:
 Ampulară (80%)
 Istmică (6%)
 Pavilionară (6%)
 Interstiţială (2%)
 Extra-tubară: Ovariană (1%), abdominală
(<1%), cornuală(1%), cervicală (<1%)
38
Laparoscopia
 Evaluează starea trompei
controlaterale/Fertilitatea ulterioară
 Factorul cauzal (obstrucţie tubară distală,
proximală, fimoză tubară, aderenţe)
 În caz de « laparoscopie albă » =>
Chiuretaj uterin + E.H.P. - Arias-Stella?
 Laparotomia se indică în caz de:
-lipsă de experienţă,
-instabilitate hemodinamică,
-dificultăţi tehnice

39
 Tratament Conservator sau Radical ?

 Tratamentul conservator este de preferat

 Pentru creşterea şanselor de SIU
 Cu preţul riscului (minor) de apariţie a recidivelor
 Tratamentul radical este de preferat
 Dacă tratamentul conservator este imposibil tehnic
 Dacă riscul de eşec al tratamentului conservator este
prea mare
 La pacientele care nu mai doresc copii
 Dacă riscul de recurenţă > riscul de SIU
 Recidivă pe aceeaşi trompă

40
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

Expunerea
 2 sau 3 trocare
 lavaj peritoneal cu
căutarea
elementelor
trofoblastice
 Poz.Trendelenburg

41
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică
Diagnostic :

 Confirmarea
diagnosticului

 Localizarea SEU

 Bilanţ lezional

42
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

Alegerea tratamentului
după :
 Starea trompei
 Starea trompei
controlaterale
 Vîrstă
 Riscul de recidivă
 Dorinţa altor sarcini
 Paritate, antecedente

43
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

 SALPINGOTOMIA
1 cm

44
 Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică
Salpingotomia
 Instrumentar: electrod
monopolar, laser, foarfeci
 Bordul antimezial al trompei
 În porţiunea proximală
hematosalpinx-ului

45
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

 Incizie unică de 10- 15 mm a celor 3 straturi ale

trompei

46
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică
 Aspiraţie - Lavaj intra-tubar

47
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

 Sau extracţia cu
pensa apoi lavaj şi
aspiraţie

48
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică
 Aspiraţia resturilor trofoblastice sau extracţia în
endobag(săculeţ)

49
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

 Controlul
vacuităţii
tubare

50
Tratamentul Conservator :
Tehnica Chirurgicală Laparoscopică

 Hemostază doar
dacă e necesară
(cu pensa bipolară)
 Selectivă
 Minuţioasă
 Cu minim
traumatism

Lavaj peritoneal minuţios la

finele intervenţiei 51
Tratamentul Conservator :
contra-indicaţii

Contra-indicaţii :
 Sîngerare activă (şoc,hemoperitoneu > 2 l)
 Aderenţe importante
 SEU > 4 cm
 SEU Interstiţială
 HCG > 20,000 UI

Toate contra-indicaţiile sunt

relative !
52
 Scăderea βHCG
% de hCG în raport cu valoarea iniţialăl
40

35

30 D
25

20 C
15
B
10

5
A
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Zile post operator
Vindecare sigură : nu mai necesită alt control ultérieur
Supravegherea negativării hCG dacă valoarea > 2000UI/ml
Supraveghere strictă a negativării indiferent de valorile hCG
53
Eşec foarte probabil
Eşec după salpingotomie
Salpingotomie
HCG « crescut »

Metotrexat

Vindecare Salpingectomie

54
Prevenirea eşecului

 Respectarea contra-indicaţiilor
 Urmărirea scăderii valorilor bHCG
 Asocierea tratamentului medical

55
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică
 Expunere optimă
 Salpingectomie
 Prin coagulare bipolară
 Apoi secţionare cu
foarfeca
 Extracţia piesei
 Printr - un trocar
 Într - un sac (endobag)
 Lavaj peritoneal

56
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

57
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

58
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

59
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

60
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

61
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

62
Salpingectomia : technica
chirurgicală laparoscopică

63
Concluzii

 3 simptome: amenoree + dureri

pelviene + metroragii
 3 examene paraclinice: βHCG +
+Progesteron + ecografie
 3 tratamente: MTX, chirurgical
conservator, chirurgical radical

64
Concluzii
 Formele « clasice » sunt rare
 A nu se confunda cu un Ab. incomplet
 Atenţie la pacientele cu factori de risc
 Atenţie la relaţia dintre βHCG şi durerea
pelvină la pacientele tinere
 Ecografie de urgenţă în caz de suspiciune
 Tratamentul medical este frecvent posibil,
DAR urmărirea este ESENŢIALĂ

65
Concluzii
 Laparoscopia – gold standard
 Conservarea sau ablaţia trompei –
dezbaterea continuă !
 În caz de nouă sarcină – ecografie
precoce (5-6 SA) pentru a depista o
eventuală recidivă
 În caz de recidivă pe aceeaşi trompă
- salpingectomie

66