Hernia 3

HERNIA VENTRALĂ-LAPAROCELUL - H.
SPIEGEL
 apar în afara tecii

dreptului pe linia
semilunară a lui Spiegel
- limita de separare între
corpul cărnos şi
aponevroza anterioară a
muşchiului transvers al
abdomenului
 se poate sau nu
exterioriza sub piele,
HERNIA SPIEGEL
 Se produce printr-un punct

slab - locul unde teaca
posterioara a dreptului
încetează ( arcada Douglas)
 Clinic- apare la încrucișarea
între marginea laterala a
dreptului cu o linie care
unește spina iliacă antero-
superioară cu ombilicul
 Poate da dureri si se poate
strangula
 Se opereaza prin abord direct
HERNIILE LOMBARE
 apar în spaţiul cuprins

între creasta iliacă,
marginea externă a masei
sacro-lombare şi ultima
coastă, regiune în care se
găsesc două zone slabe
ale peretelui abdominal
 Triunghiul lombo-costo-abdominal J.L.Petit
- creasta iliacă - inferior,
- C XII şi masa musculară

sacrolombară – lateral
- în aria sa - locul de ieşire al

pachetului vasculo-nervos al
C XII care poate fi sediul unei
hernii
 Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt
- intern: marginea externă a

masei sacro-lombare
- inferior: creasta iliacă
- antero-inferior: m. mic oblic
- supero-extern: m. dintat
- planşeul: aponevroza posterioară

a m. transvers abdominal
HERNIILE OBTURATORII
 exteriorizarea
viscerelor din
cavitatea abdomino-
pelvină, prin canalul
obturator spre
rădacina sau partea
postero-internă a
coapsei
 apar la femeile în
vârstă
în raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se cantonează între cele 2
membrane obturatorii
- complete, când se disting la rădacina coapsei, în
regiunea obturatoare
HERNIILE ISCHIATICE
 varietate excepţională
 apar la femei,
exteriorizându-se în
regiunea fesieră, pe
deasupra
(supraspinoase: supra și
subpiramidale) sau sub
marele ligament sacro-
sciatic (subspinoase)
HERNIILE PERINEALE
 HERNIILE MEDIANE:
-de obicei congenitale datorita profunzimii anormale a fundului de sac
Douglas
-doua variante:
1. Hedrocelul-bombeaza in rect si se asociaza cu prolapsul rectal
2. Elitrocelul –bombeaza in vagin si se asociaza cu prolapsul
genital
 HERNIILE LATERALE:
-foarte rare
-pot ajunge anterior in reginea vulvara sau posterior in zona
ischiorectala
Se opereaza de obicei prin abord combinat abdominal si perineal
EVENTRAŢIILE
 ieşirea unui viscer
abdominal sub tegumente,
într-o zonă a peretelui
abdominal cu rezistenţa
stratului musculo-
aponevrotic diminuată sau
disparută
 spontane şi
posttraumatice accidentale
sau postoperatorii
 Eventraţiile posttraumatice accidentale sunt
secundare unei contuzii abdominale cu
ruptura subcutanată a stratului musculo-
aponevrotic
 Eventraţiile postoperatorii, cicatriceale

sunt cele mai frecvente
Etiopatogenia eventraţiilor postoperatorii
 Factori care țind de actul chirurgical
- tipul de intervenţie
- tipul de sutură
- tipul de material de sutură
- evolutia plăgii postoperatorii:
 complicaţiile postoperatorii
imediate la nivelul plăgii
 factori ce au influenţat indirect cicatrizarea primele zile

(tuse, voma, etc.)
Etiopatogenia eventraţiilor postoperatorii
 Factori care ţin de terenul bolnavului
- vârsta inaintată
- multiparitatea
- obezitatea
- diabetul
- hipoproteinemia
- anemia
- bronsita cronică
- constipaţia
- retenţia incompletă de urină
- eforturile fizice mari
> 30 000 surgical procedures
1031 PATIENTS
800 were surgical interventions for incisional
hernia with mesh repair
Examenul clinic
 mărimea eventraţiei (apreciată prin punerea în
contracție a musculaturii abdominale)
 dimensiunile inelului de eventraţie
 aspectul anatomo-patologic al marginilor şi
structurilor musculo-aponevrotice de vecinătate
 aderenţele parieto-viscerale la nivelul coletului sau
la sacul de eventraţie - reductibilitatea acestuia
(completă, partială sau ireductibilă)
 durerea
 prezenţa tulburari de tranzit
 tulburările cardio-respiratorii
ASSOCIATED DISEASES
 Obesity 82,5%
 Hipertension 33,4%
 Diabetes melitus 22,5%
 Varices 12,5%
 Respiratory diseases 2,5%
Complicații:
Strangularea, ireductibilitatea
SURGICAL TECHNIQUE
800 MESH REPAIRS
INTRAPERITONEAL 654 (81.75%)

 The technique of intraperitoneal mesh
placement represents a modification of mesh
technique described by McCarthy and Twiest.
McCarthy JD, Twiest MW. Intraperitoneal polypropylene mesh support of incisional herniorrhaphy. Am J Surg 1981; 142:707
SURGICAL TECHNIQUE
800 MESH REPAIRS
RETROMUSCULAR 124 (15.5%)

SURGICAL TECHNIQUE
800 MESH REPAIRS
PRE-MUSCULO-APONEUROTIC 22
(2.75%)
SURGICAL TECHNIQUE
INTRAPERITONEAL MESH REPAIR
SURGICAL TECHNIQUE
SURGICAL TECHNIQUE
SURGICAL TECHNIQUE
SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR
SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR
SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR
SURGICAL TECHNIQUE
RETROMUSCULAR
SURGICAL TECHNIQUE
SURGICAL TECHNIQUE
SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA
SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA
SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA
SURGICAL TECHNIQUE
PARASTOMAL HERNIA
CONCLUSIONS
 INCISIONAL HERNIA IS A FRECVENT COMPLICATION OF
ABDOMINAL SURGERY.
 EXCEDING TENSION OF SUTURES LEADS TO ISCHEMIA;

SUTURES CUT-OUT AND THE RESULT IS AN INCISIONAL
HERNIA OR A RECURRENCE .
CONCLUSIONS
 MESH REPAIR IS NOT RECOMANDED IN CONTAMINATED
WOUNDS.
 MESH INFECTION MAY CAUSE THE INTOLERANCE OF THE

SINTHETIC MATERIAL
 MESH REPAIR OF INCISIONAL HERNIA IS NOT A DIFFICULT

TECHNIQUE BUT SOME STEPS NEED SPECIAL ATTENTION.
CONCLUSIONS
 TO AVOID SUTURING OF THE MESH UNDER TENSION
 THE LARGE OMENTUM AND THE EVENTRATION SAC ARE

USEFULL TO PROTECT THE MESH.
 WE CONSIDER INTRAPERITONEAL INSERTION OF THE MESH

THE TECHNIQUE OF CHOICE
EVISCERAŢIILE
 ieşirea viscerelor din cavitatea abdominală la
exterior, printr-o soluţie de continuitate parietală,
în circumstanţe posttraumatice sau postoperatorii
imediate
 Evisceraţia posttraumatică
- consecinta plăgilor abdominale penetrante.

- pot avea diferite dimensiuni,
- viscerele care se exteriorizează sunt
epiploonul, intestinul subţire, mai rar colonul
caracteristic este că deseori sunt asociate cu

alte leziuni viscerale, cavitare sau
parenchimatoase
 Evisceraţia postoperatorie
- viscerele
se exteriorizeză prin breşa musculo-
aponevrotică interesând sau nu şi tegumentul,
 Profilaxia evisceraţiei :
 preoperator (corectarea deficitelor proteice,

vitaminice, lichidiene, hiperalimentaţie per os sau
parenterală);
 intraoperatorie (tehnică îngrijită, hemostază
minuţioasă, sutură corectă, drenaj la distanţă prin
contraincizie);
 postoperator (bandaje strânse, calmarea tusei,
vacuitate vezicală continuă prin sondă Foley,
stimularea peristalticei intestinale).
Anatomoclinic se disting:
evisceraţia completă, liberă (precoce, 3-5 zile)

dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea
totală sau parţială a viscerelor în plagă,
tabloul clinic este zgomotos cu sughiţ, ileus dinamic,
pansament infiltrat serosangvinolent şi exteriorizarea
printre firele de sutură a epiploonului şi a anselor
intestinale care nu mai pot fi menţinute de pansament;
este cauzată de creşterea bruscă a presiunii abdominale
şi defect de tehnică operatorie;
Intervenție
chirurgicală în
URGENȚĂ
reducerea anselor în
cavitatea peritoneală
se recomandă
închiderea peretelui
în plan total, cu fire
armate.
 evisceraţia blocată sau fixată
 după prima săptămână
 conţinutul visceral se exteriorizează, dar rămâne fixat
printr-un proces de peritonită plastică;
 formaţiunea pseudotumorală, acoperită de fibrină,
poate fi menţinută de pansament;
 în circa 3 săptămâni ansele se fixează la marginile
defectului parietal, iar plaga îşi reduce diametrul prin
epidermizare marginală;
 este cauzată de infecţia profundă a plăgii.
 abstenție chirurgicală – tratament medicochir.
HERNIILE SI EVENTRATIILE
DIAFRAGMATICE
GENERALITATI
 HERNIA DIAFRAGMATICĂ: patrunderea unui viscer
abdominal in cavitatea toracica printr-un orificiu diafragmatic
preformat sau posttraumatic
 EVENTRATIA DIAFRAGMATICĂ: proeminenta anormala a

diafragmului in torace prin atrofia fibrelor musculare dar fara sa
existe o solutie de continuitate
 H.D. SE IMPART IN :
1. TRAUMATICE
2. NETRAUMATICE:
-CONGENITALE
-DOBANDITE
HERNIILE DIAFRAGMATICE
TRAUMATICE
 MECANISME:
-DIRECT
-INDIRECT
 ANATOMIE PATOLOGICĂ:
-caracteristic absența sacului
-mai frecvente pe hemidiafragmul stâng
- frecvent ruptura apare radiar de la hiatusul esofagian
-foarte rar poate interesa ambele cupole
-foarte rar hernia dubla diafragmatica si intercostala(Moreaux)
CLINICA
 ETAPELE EVOLUTIVE
I.ETAPA ACUTĂ
-dominată de semnele șocului traumatic sau hemoragic
-intervenție chirurgicală în urgență
II.ETAPA CRONICĂ (durează luni-ani)
- oligosimptomatică
- bolnavul poate prezenta disfagie , dipnee , tuse , cianoza , palpitatii,
tulburari dispeptice in special dupa mese
-diagnosticul este radiologic
III.ETAPA COMPLICATIILOR
-strangularea
STRANGULAREA HERNIILOR
DIAFRAGMATICE
 ETIOPATOGENIE: cel mai frecvent in herniile posttraumatice
Cauze:
-sclerozarea marginilor defectului
-volvularea organelor herniate
-aderențe
De obicei apare după un efort care crește presiunea intraabdominală
 CLINICA
-semne de ocluzie
-dureri toraco-abdominale
-dispnee
-zgomote hidroaerice toracice
-matitate in baza hemotoracelui
STRANGULAREA HERNIILOR
DIAFRAGMATICE
 DIAGNOSTICUL
- radiologic
 TRATAMENT
-chirurgical în urgență
-intervenție prin toracofrenolaparatomie
 PROGNOSTIC GRAV
Hernie diaphragmatică posttraumatică stg.
. A: CT stomac cu contrast herniat în
torace
B, C: CT imagine a rupturii diafragmului

cu hernia colonului descendent
Ruptura diafragmatică dr. cu
hernia lobului dr. hepatic în
torace.
TRATAMENT
 Calea de abord de obicei toracică , rar mixtă
 Ruptura diafragmatică se suturează cu fire

neresorbabile
 In defectele mari e necesară protezarea
 Rupturile periferice se reinseră diafragmul

NETRAUMATICE
I.CONGENITALE:
 Herniile embrionare și
fetale prin foramen
Bochdalek
 Herniile
retrocostoxifoidiene
II.DOBANDITE
Hernii hiatale
CONGENITALE
 DIAFRAGMUL SE FORMEAZA IN VIATA INTRAUTERINA DIN:
-septul transvers
-mezenterul dorsal
-pliurile pleuro-peritoneale
-peretele lateral
 HERNIILE EMBRIONARE:
apar inaintea formarii seroaselor pleurala
si peritoneala
 HERNIILE FETALE:
se produc prin oprirea dezvoltarii partii dorsale
a diafragmului in luna a III-a
TRATAMENTUL CHIRURGICAL SE FACE INDATA
CE S-A PUS DIAGNOSTICUL
HERNIILE
RETROCOSTOXIFOIDIENE
 ANATOMIE PATOLOGICA –
 se produc între inserțiile fibritendinoase ale diafragmului pe xifoid și la nivelul
insertiilor musculare ale diafragmului pe coasta a VII-a ;
 pot fi uni-sau bilaterale
 se pot asocia cu lipsa de dezvoltare a xifoidului
 CLINICA –redusă, variabilă
 DIAGNOSTICUL
- radiografie toracică
- tranzit baritat
- irigografie
- CT
 TRATAMENTUL –de obicei pe cale abdominală

Hernia hiatală (HH)
HH prin
rostogolire
HH prin alunecare
- corelaţia hernie-reflux  80%
La pacienţii cu HH:
 evac. esofagiană conţ. acid refluat întârziată,
 competenţa SEI scăzută (fiind extraabdominal, iese de sub influenţa presiunii
intraabdominale şi a pilierilor) .

Mulţi pacienţi cu HH sunt asimptomatici (1 din 3 au esofagită).
Factori de risc pentru BRGE
- creşterea presiunii intraabdominale şi intragastrice
(obezitate, tumori volum., ascită , sarcina),
- factori de dietă (ciocolată, grăsimi, alcool),

- medicamente (teofilină, progesteron, blocanţi de Ca, nitriţi),
alcoolul, fumatul,
- distrugerea SEI (miotomie, dilat.pneum. în.acalazie),
- hernia hiatală prin incompetenţa SEI,

- sclerodermia.
Factori de risc pentru esofagita:
- sexul (70% cazuri la bărbaţi),
- vârsta (risc mai mare după 50 de ani), -
- alcoolul şi fumatul (scad tonusul SEI),
- sindr. Zollinger-Ellison (creşterea secr.clorhidropeptice),
- hernia hiatală (fără o corelare de mărime sau tip).

Risc HDS esofagită 6% şi endobrahiesofag 9,5%.
Risc malignizare 5% în endobrahiesofag.

Factori de protecţie împotriva RGE:
- bariera musculară de la nivelul joncţiunii g-e,
- clearance-ul materialului refluat în esofag,

- rezistenţa mucoasei împotriva conţinutului refluxului.
refluxului
Patogenia BRGE
1. Incompetenţa sfincterului esofagian inferior (SEI)
- permite accesul conţinutului gastric iritant în esofagul inf., consecinţa: -
presiunii bazale scăzute a SEI
- relaxării tranzitorii a SEI, fără legătură cu deglutiţia (noaptea, după mese
prin distensie gastrică, după anum. medicam.)
SIMPTOMATOLOGIE
1. Simptome tipice ( 50% dintre pacientii cu BRGE):

-pirozis,
-regurgitaţii acide,
-eructaţii,
-epigastralgii.
 2/3 din pac. esofagită au intoleranţă la cafea,
sucuri de fructe, alcool, ciocolată, grăsimi.
SIMPTOMATOLOGIE
2. Simptome atipice (frecv. ORL/pulm.)

-dureri faringiene
-Disfonie
-otalgie
-dureri toracice neanginoase (NCCP)
-palpitaţii
-tuse nocturnă
-astm nocturn (bronhospasm)
-wheezing/dispnee
SIMPTOMATOLOGIE
3. Simptome de alarmă (avert. asupra severit. RGE):
- dureri toracice,
- odinofagia (evocatoare pentru leziuni esofagiene),
- disfagia (evocatoare pentru stenoză),
- fenom. respiratorii,
- HDS hematemeză, melenă (adm. anticoagulante,

antiinflam., cauză de anemie feriprivă).
SIMPTOMATOLOGIE
H.H. asociată
- semne specifice cardiorespiratorii,
- reflexe digestive sau dureroase,
- disfagie,
- complicaţii hemoragice (anemie).

EXPLORĂRI PARACLINICE
 EDS cu biopsie
 Ex. radiologic cu subst. contrast
 Măsurarea pH-ului esofagian /24h
 Bilimetria pe 24 ore
 Scinfigrafia
EDS cu biopsie
 expl. elecţie pt. depist. lez. det. de reflux:

- eroziuni,
- ulceraţii ale mucoasei,
- stenoze
 biopsie cu ex. histopat.

1. EDS cu biopsie
Clasificarea Savary - Miller (1974):
Gr. I - una sau mai multe lez. mucoase neconfluente, cu sau fără exsudat sau eroziuni
superficiale, pe fond eritematos;

1. EDS cu biopsie
Gr. II - eroziuni confluente, lez. exsudative;

1. EDS cu biopsie
Gr. III - eroziuni circumf., lez. exsudative cu infiltrat infl. intramural;

1. EDS cu biopsie
Gr. IV - afectare cr. a mucoasei (ulceraţie, fibroză, stenoză, cicatrizare cu epiteliu

columnar sau esofag scurt);
1. EDS cu biopsie
Gr. V – esofag Barrett.
2. Ex. radiologic
eso-gastro-duodenal cu subst.de contrast va fi:
- complet,
- în ortostatism şi în pozi- ţiile tipice

(Trendelenburg),
- cu efect. manevre specifice (Valsava şi

Muller).
2. Examenul radiologic
Date morfofuncţionale despre esofag, joncţiunea e-g, stomac, duoden:
-aspectul general al esofagului, lungime, traiect,
-dilataţii, diverticuli, stenozări,
-ritmul de evacuare al substanţei de contrast (funcţia motorie),
-spasm sau contracţii terţiare,
-prezenţa HH – dim. şi gradul de reductibilitate;
-explor. stomacului şi duodenului ( leziuni cu rol în etiologia
RGE).
Manometria intraoperatorie
- evaluarea funcţională a procedeului antireflux realizat (val.

norm. 25 - 40 mmHg),
- facultativă (calibrarea corectă endoesofagiană este

suficientă).
- devine obligatorie în reintervenţiile pentru corecţia unui procedeu

antireflux eşuat.
4. pH – metria
- Măsurarea pH-ului 24 de ore - test de rutină pentru BRGE.
Tehnică:
- sondă de pH plasată la 5 cm deasupra SEI, timp de 24 ore; (normal sub 5% valori pH
 4, patol. > 30 sec.).
- val. pH  7 - reflux alcalin, corelat cu rez. pH-metriei gastrice.
5. Bilimetria
- măsurarea spectrofotometrică a conţ. bilirubină lumen esofag;
- ind.pacienţii care nu răspund trat. med. şi la esofag Barrett;
 studiu pH.
-- Bilitec
6. Scintigrafia
Tehnică:
- pacientul bea 100 cc de apă conţinând 3mCi Tc
99m;
- la fiecare 5 min. imagini scintigrafice care evid.
nivelul evacuării gastrice:
- normal scădere lină, cu radioactiv.
reziduală esof. < 5% după 15 sec;
- în BRGE tranzit norm., apoi radioactiv.esof. creşte
şi a stom. scade.
COMPLICAŢIILE
REFLUXULUI
GASTROESOFAGIAN
ESOFAGITA DE REFLUX
 CEA MAI FRECVENTĂ COMPLICAŢIE
 CONSECINŢA ACŢIUNII SUCULUI
GASTRIC ACID ŞI/SAU ALCALIN PE
MUCOASA ESOFAGIANĂ CARE ESTE
LIPSITĂ DE ELEMENTE DE PROTECŢIE
ESOFAGITA DE REFLUX
ANATOMIE PATOLOGICĂ
 LEZIUNILE: EDEM,
CONGESTIE, ULCERAŢII
 DE REGULĂ SUNT
SUPERFICIALE ŞI RAREORI
PROFUNDE - REACŢIE
INFLAMATORIE ŢESUT FIBROS 
STENOZĂ
 MECANISM = IMPOSIBILITATEA
EVACUĂRII PRIN CONTRACŢIA
ESOFAGULUI A CONŢINUTULUI
REFLUAT + INEFICIENŢA
NEUTRALIZĂRII PRIN SALIVĂ A
EXCESULUI DE ACID
ESOFAGITA DE REFLUX
MANIFESTĂRI CLINICE
 DISFAGIE
 ODINOFAGIE
 PIROZIS
 DURERE EPIGASTRICĂ ŞI RETROSTERNALĂ
 SIALOREE
 DISPNEE
 TUSE
 ÎN ESOFAGITA ULCEROASĂ - SIMPTOMATOLOGIE MAI INTENSĂ, CU

CARACTER CONTINUU
 ÎN ULCERUL ESOFAGIAN
- HDS
- PERFORAŢIE (PERITONEU SAU MEDIASTIN)
ESOFAGITA DE REFLUX
DIAGNOSTIC
 ENDOSCOPIA
CLASIFICAREA SAVARY-MILLER

a
DETERMINAREA PH-ULUI ESOFAGIAN
b c d
STENOZA ESOFAGIANĂ
 INCIDENŢA = 10-15%
 RGE  INFLAMAŢIE CRONICĂ

FIBROZĂ
 EVOLUŢIE FOARTE SCURTĂ
 UNEORI CUPRINDE ÎNTREG ESOFAGUL
 DILATAŢIE SUPRASTRICTURALĂ
 DE REGULĂ, STENOZA ESTE SCURTĂ,
CONCENTRICĂ, CU CONTUR REGULAT, SITUATĂ
ÎN VECINĂTATEA JONCŢIUNII ESO-GASTRICE
STENOZA ESOFAGIANĂ
MANIFESTĂRI CLINICE
 DISFAGIA - CARACTER PROGRESIV
 SIALOREE
 REGURGITAŢII
 DURERE
! PE MĂSURĂ CE STENOZA SE ACCENTUEAZĂ, EFECTELE

ESOFAGITEI DE REFLUX SE ATENUEAZĂ
STENOZA ESOFAGIANĂ
DIAGNOSTIC
 EXAMEN RADIOLOGIC
 ENDOSCOPIE CU BIOPSIE 
DIFERENŢEREA DE O STENOZĂ MALIGNĂ

ESOFAGUL BARRETT
(ENDOBRAHIESOFAGUL)
 DEFINIŢIE: transformarea metaplazică a epiteliului

epidermoid (scuamos, de tip malpighian) care acoperă esofagul distal,
cu un epiteliu cilindric.
 FRECVENŢĂ = 10-15%
 ENDOBRAHIESOFAGUL = noţiune mai largă
care tinde să o înlocuiască pe cea clasică de esofag Barrett
ESOFAGUL BARRETT
 CLASIFICARE
- Barrett lung (long segment Barrett’s esophagus -
L.S.B.E.) - joncţiunea la peste 3 cm de cardia
- Barrett scurt (short segment Barrett’s esophagus -
S.S.B.E.) - joncţiunea situată sub 3 cm de cardia
- Barrett microscopic - zone de metaplazie izolată
situate la diferite niveluri, inclusiv pe linia Z
ESOFAGUL BARRETT
 HISTOLOGIC
- tip joncţional
- tip fundic
- tip intestinal
specializat (APUD)
ESOFAGUL BARRETT
TABLOU CLINIC
 PIROZIS
 DURERE TORACICĂ
 REGURGITAŢII
 DISFAGIE (stenoză)
! Pirozisul lipseşte în refluxul

esofagian alcalin
ESOFAGUL BARRETT
COMPLICAŢII
 ADENOCARCINOMUL - RISC DE 40 ORI
MAI MARE DE TRANSFORMARE MALIGNĂ
(ADENOCARCINOM)
- displazie uşoară
- displazie severă (carcinom in situ)
 ULCERE HEMORAGICE
 ULCER BARRETT
 PERFORAŢIA
 STENOZA ESOFAGIANĂ
ESOFAGUL BARRETT
DIAGNOSTIC
 EXAMEN RADIOLOGIC
- tulburări de motilitate
- stenoze
- ulceraţii
- esofagită severă
 ENDOSCOPIA
 SPECTROSCOPIE PRIN FLUORESCENŢĂ CU LASER 

identificarea displaziei prin endoscopie fără biopsie
ESOFAGUL BARRETT
MONITORIZAREA ENDOSCOPICĂ
 ENDOBRAHIESOFAG UNIFORM  control endoscopic
anual
 METAPLAZIE INTESTINALĂ FĂRĂ DISPLAZIE  control
endoscopic la 6 luni cu prelevare de biopsii
 DISPLAZIE UŞOARĂ  control după 3 luni de tratament cu
inhibitori ai secreţiei acide
 DISPLAZIE SEVERĂ  tratament radical
COMPLICAŢII PULMONARE ŞI
DE MOTILITATE ESOFAGIANĂ
 SIMPTOME RESPIRATORII
- FRECVENŢA = 8 - 50%
- PNEUMONII
- CRIZE DE ASTM
- ABCESE PULMONARE
 TULBURĂRI DE MOTILITATE
RGE  SPASM  DIVERTICULI (ex. Zenker)  ORICE PACIENT
CU DIVERTICUL TREBUIE CONTROLAT DACĂ NU EXISTĂ RGE!
TRATAMENT BRGE
Obiective:
 ameliorare simpt. şi calitate viaţă;
 controlul simpt. pe o perioadă îndelungată

(prevenirea recurenţelor);
 profilaxia/tratamentul complicaţiilor.
TRATAMENT BRGE
Schema clasică :
Treapta I (esofagita minimă)
- modificarea dietei,
- scădere ponderală (obezi),
- evitarea clinostatismului postprandial,
- evitarea fumatului şi alcoolului,
- preparate antiacide şi acid alginic.
Treapta II (esofagita moderată)- prokinetice
- citoprotectoare (Sucralfact),
- antihistaminice H2,
- asocierea preparatelor de mai sus.
Treapta III (esofagita erozivă/refractară)
- inhibitori ai pompei H,
- tratament chirurgical.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Scop: creşterea eficienţei SEI şi a cardiei prin:
 crearea unei valve în jurul esofagului distal şi
repoziţionarea corectă a SEI în abdomen
- operaţia Nissen,
- fundoplicatură parţială (Toupet, Belsey, Dor etc.),
- Collis-Nissen;
 cardiopexie tip Hill-Watson
Indicaţii
Pacienţi indisciplinaţi sau care nu au
condiţii socioeconom..
Pacienţi din zone/ţări în care accesul la
medicam. este dificil/imposibil
Pacienţi care solicită trat. chirurgical sau
care au recidive la <1 an după trat cu
inhib. de protoni. În prez. HH nu se
aşteaptă 1 an.
Pacienţi cu simpt. atipice, cu lipsa răsp.
la trat. medic. sau la care rel. dintre
RGE şi simpt. s-a obs. la pH metrie/24
ore
Complicaţii (hemoragii severe,

stenoze peptice) sau după eşecul
dilat. esofagiene.
Selecţia cazurilor
BRGE simptomatică  documentare EDS, examen Rx baritat, manometrie 
monitorizare pH  alegerea tehnicii
SEI normotonic ă parţială

Fundoplicatur
Esofag de lung.norm.

SEI hipotonic
 Op. Nissen
Motilitate norm.
SEI hipotonic
 ă parţială
Fundoplicatur
ăMotilitate slab
SEI hipotonic ţială Nissen, fundopl. par
Collis,
Esofag scurt
 Abord toracic Belsey-Nissen
Operaţii clasice:
1.Nissen
- mobilizare esofag inf. şi
a joncţ. e-g,
- secţiune vase gastr.scurte,
- recalibrare hiatus,
- realizare valvă  2 cm.
2. Nissen-Rossetti
- Nissen fără secţiune vase scurte.
3. Fundoplic.parţială (Toupet, Dor) – tulb. de motilitate (agravare
după Nissen  disfagie).
4. Gastropexia posterioară Hill

–mobilizare stomac prin secţ. ligam. frenoesof.,
–expunere ligam. median arcuat,
–recalibrarea hiatusului,
–sutura ligam. frenoesof. pe marg. ant. şi a ligam. arcuat pe marg. post. a micii
curburi, sub control manometric,
–  fundoplicatură ant.
5. Proteza Angelchik
– bandă de silicon în jurul joncţiunii,
după disecţia minimă esofag şi
cardia.
6. Tehnica Watson
- mobilizare totală esofag inf. şi a
joncţiunii,
- recalibrarea hiatusului,
- fixare esofag inf. la hiatus,
- fundoplicatură ant..
TRATAMENT CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC
Aceleaşi principii şi obiective ca şi tehnica clasică.
- Nissen pe cale abd. - esofag cu funcţie şi lungime normală;

- Nissen pe cale toracică - brahiesofag cu motilitate normală;
- Toupet - esofag cu funcţie deficitară şi lungime normală;
- Belsey IV+gastroplastie Collis – esofag scurt, cu funcţie deficitară.
Operaţia laproscopică se desfăşoară sub anestezie generală cu IOT, iar toracoscopiile cu

intubaţie selectivă cu sonda Carlens.
Dispozitiv operator
Pacient - decubit post membrele inf. Depărtate, anti-Trendelenburg
Operator poz. fr.
Instrumentar
Instr. chir. lapa.  depărtător hepatic, pense atraumatice tracţiune, portac, pensa Babcock,
telescop de 30.
FUNDOPLICATURA NISSEN LAPAROSCOPICĂ
cel mai utilizat şi cel mai apreciat pr.antireflux.
Pr.- manşonare gastrică 360 în jur esofag abd., după red. HH
NISSEN LAPAROSCOPIC Timpii operatori
1.Realizare pneumo. ac Veress, la o pres. 12-15 mmHg.
2. Plasarea trocarelor - 1 trocar de 10 mm optic, 3 trocare de lucru de 5 mm, al
5-lea trocar de 10 mm pt. dep. hepatic.
3. Expunerea jocţiunii esogastrice
a.Secţionarea lig. gastrohepatic, prezervând ramurile vagale hepatice, apoi lig.
frenoesofagian şi frenogastric
3. Expunerea jocţiunii esogastrice
a.Secţionarea lig. gastrohepatic, prezervând ramurile vagale hepatice, apoi lig.
frenoesofagian şi frenogastric
3. Expunere jocţ. esogastrice
b.Se pătrunde în spţ. periesofagian  plan avascular; exp. pilier dr.;
c.Separare esof. de pilier stg se creează o fereastră.
3. Expunere jocţ. esogastrice
d.Se tracţ. esofag spre stg.cu un laţ trecut în jurul său  disecţie retroesofagiană
până în mediastin. Fereastra retroesofagiană va fi largită 4-5 cm.
4.Calibrare hiatus , sondă endoesofagiană (58-60 Fr.)
5.După sutura pilieri se retrage sonda  mobilitate necesară esofag în timpii
operatori ulteriori.
6.Clipare, secţiune vase scurte - manşon gastr. fără tensiune.
7.Se trece valva post. retroesofag, cu o pensă Babcock
NISSEN LAPAROSCOPIC
Timpii operatori
8.Valva ant. se trece preesofagian.
9.Se real. manşon fundic prin sutura celor 2 valve. Un fir va fi trecut şi prin esofag. Pt.
calibrare, se trece din nou sonda endoesofagiană, înainte de strângerea noduri. Lungime
manşon 2 cm.
10.Control hemostază, tub de dren pentru 24 de ore.

Procedeu Nissen Rosetti pe cale laparoscopică
Caracteristici:
1.nesecţionarea vaselor gastrice scurte,

2.efectuarea manşonului gastric din peretele anterior fundic,
3.lungimea manşonului gastric maxim 3 cm,
4.un fir de sutură a manşonului va trece şi prin perete esofag,
5.manşon "floppy”, larg în jurul esofagului,
6.sutura pilierilor doar în cazul unui defect major ce ar impune recalibrare, pentru a
preveni disfagia postoperatorie (prea strâns).
FUNDOPLICATURA TOUPET
Fundul stomac se trece post. esof.  fundoplicatura part. 270.
Indicaţii:
- tulb. de motilitate a corpului esofagian,
- procedeu antireflux după esocardiomiotomie Heller.
Avantaje:
- procent  de disfagii postop. similar manşonării circulare;
- nu este necesară mobilizarea exagerată a fundului gastric.
Dezavantaje:
- reconstrucţie mai laborioasă (sutura valvei gastrice la cei 2 pilieri şi la
marginile esofagului),
- ancorare rigidă a joncţ. esocardiale de structuri fixe -pilierii
Valva fundică, trecută retroesofag se fixează fire neresorbabile 3-0 la pilier dr.(previne
alunecarea montajului în torace). Marginea dr. esofag fixată cu 3-4 fire la valva fundică.
Procedeu Hill
 fixare cardie la fascia preaortică, menţinând intraabdominal SEI.
URMĂRIREA POSTOPERATORIE
Ziua 0 - fără sondă nasogastrică,
- seara lichide.
Ziua 1 - lichide,
- analgetice minore.
Ziua 2 - tranzit e-g cu Gastrografin pt. verifica funcţ. valvei,

- regim igienodietetic.
Externarea – după reluarea tranzitului intestinal.
Control radiologic, endoscopic şi manometric la 30 şi la 120 de zile

COMPLICAŢII POSTOP. PRECOCE
1.Infecţii respiratorii – sec. atelectaziei pulm.
2.Embolie pulmonară – mobilizare precoce.
3.Infecţii abdominale – necroza manşonului gastric.
4.Mediastinite (posibil letale) – nediagn. perf. esofag în timpul disecţiei intratoracice.

COMPLICAŢII POSTOP. TARDIVE
1. Disfagia - după  2 luni,
- severă  investigaţii.
2. Desfacerea valvei - valvă sub tensiune,- sutură inadecvată,
- material neresorbabil.
2’.Manşon larg
3. Migrarea intratoracică a valvei - sutura imperfectă hiatusul
- esofag scurt.
4. Alunecarea părţii prox.stomacului prin valvă – disfagie, pirozis.
- fund stomac nu a fost mobilizat,
- nerecunoaştere esofag scurt,
- mobilizarea inadecvată a esofagului.
EVENTRATIA DIAFRAGMATICA
ridicarea permanenta a unui hemidiafragm

sau a unei parti din acesta fara existenta unei
solutii de continuitate
congenitală sau dobandită
poate apare ca fenomen secundar in boli
care afecteaza n. frenic
EVENTRATIILE
HEMIDIAFRAGMULUI STANG
 RIDICAREA ANORMALA A HEMIDIAFRAGMULUI STANG
 DE OBICEI VISCERELE AFECTATE SUNT STOMACUL SI COLONUL
SEMNE:
 Dureri epigastrice postprandiale
 Varsaturi alimentare
 Balonare
 Dispnee accentuata postprandial
 Palpitatii, dureri pseudoanginoase
 Daca este jenat tranzitul prin cardie apar si semne esofagiene:
-durere retrosternala
-disfagie
-sialoree
EVENTRATIILE
HEMIDIAFRAGMULUI STANG
 EXAMENUL CLINIC: bombarea hemitoracelui stang cu excavarea

hemiabdomenului stang
 EXAMENUL RADIOLOGIC: ascensionarea hemidiafragmului cu contur

pastrat
 IRIGOGRAFIA SI TRANZIRUL BARITAT : diagnostic diferential cu hernia

diafragmatica
 CT
EVENTRATIILE
HEMIDIAFRAGMULUI DREPT
 Ascensionarea hemidiafragmului drept la persoane cu predispozitie

congenitala
 Favorizate de efort fizic repetat si obezitate
 Intereseaza mai ales regiunea antero-mediala
 Cele mai afectate ficatul si colonul transvers

EVENTRATIILE
HEMIDIAFRAGMULUI DREPT
 CLINICA:
-frecvent asimptomatice
-rar dureri in baza hemitoracelui drept , dispnee si tuse
 DIAGNOSTICUL – radiologic
 TRATAMENT:
-bine tolerate nu au indicatie chirugicala
-la copii se opereaza cazurile cu insuficienta cardio-respiratorie
-pe cale abdominala cand se adreseaza si organelor eventrate sau pe cale toracica
daca se adreseaza doar relaxarii.
SALUT. . .
Cred că am un sindrom
esofagian…
. . . Pentru că am disfagie,
regurgitaţie şi sialoree!
Regurgitaţia nu mă deranjează . . .
Dar disfagia mă îngrijorează . . . ! ?
Nu este paradoxală . . . !
Deci nu am achalazie . . .
Nu este progresivă, deci . . .
Nu am cancer . . . !
Am avut în trecut pirozis . . .
Dar mi-am schimbat regimul
alimentar . . .
Şi aproape a dispărut . . . !
Am fost la o clinică privată în
savană . . .
Am băut sulfat de bariu . . .
. . . Pentru că apă nu era
Mi-au spus că am o hernie
hiatală . . .!
Trebuie oare să mă operez . . .?
Dacă da, ce tip de abord îmi
recomandaţi . . .?
Clasic sau laparoscopic . . .?
Dacă a-ţi avut timp să mă
ascultaţi . . .
. . . Înseamnă că veţi deveni
doctori pricepuţi
. . . Dar vă sfătuesc să operaţi
numai girafe!

Hernia 3

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hernia 3

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HERNIA VENTRALĂ-LAPAROCELUL - H.

 apar în afara tecii

 Se produce printr-un punct

 apar în spaţiul cuprins

- creasta iliacă - inferior,

- C XII şi masa musculară

- în aria sa - locul de ieşire al

- intern: marginea externă a

- inferior: creasta iliacă

- antero-inferior: m. mic oblic

- planşeul: aponevroza posterioară

 Eventraţiile postoperatorii, cicatriceale

 Factori care țind de actul chirurgical

 factori ce au influenţat indirect cicatrizarea primele zile

INTRAPERITONEAL 654 (81.75%)

RETROMUSCULAR 124 (15.5%)

 EXCEDING TENSION OF SUTURES LEADS TO ISCHEMIA;

 MESH INFECTION MAY CAUSE THE INTOLERANCE OF THE

 MESH REPAIR OF INCISIONAL HERNIA IS NOT A DIFFICULT

 TO AVOID SUTURING OF THE MESH UNDER TENSION

 THE LARGE OMENTUM AND THE EVENTRATION SAC ARE

 WE CONSIDER INTRAPERITONEAL INSERTION OF THE MESH

- consecinta plăgilor abdominale penetrante.

caracteristic este că deseori sunt asociate cu

 preoperator (corectarea deficitelor proteice,

evisceraţia completă, liberă (precoce, 3-5 zile)

 EVENTRATIA DIAFRAGMATICĂ: proeminenta anormala a

B, C: CT imagine a rupturii diafragmului

 Ruptura diafragmatică se suturează cu fire

 In defectele mari e necesară protezarea

 Rupturile periferice se reinseră diafragmul

 CLINICA –redusă, variabilă

 TRATAMENTUL –de obicei pe cale abdominală

- factori de dietă (ciocolată, grăsimi, alcool),

- hernia hiatală prin incompetenţa SEI,

- hernia hiatală (fără o corelare de mărime sau tip).

Risc malignizare 5% în endobrahiesofag.

- bariera musculară de la nivelul joncţiunii g-e,

- clearance-ul materialului refluat în esofag,

1. Simptome tipice ( 50% dintre pacientii cu BRGE):

2. Simptome atipice (frecv. ORL/pulm.)

- odinofagia (evocatoare pentru leziuni esofagiene),

- disfagia (evocatoare pentru stenoză),

- HDS hematemeză, melenă (adm. anticoagulante,

- semne specifice cardiorespiratorii,

- reflexe digestive sau dureroase,

- complicaţii hemoragice (anemie).

 Ex. radiologic cu subst. contrast

 Măsurarea pH-ului esofagian /24h

 expl. elecţie pt. depist. lez. det. de reflux:

 biopsie cu ex. histopat.

Gr. II - eroziuni confluente, lez. exsudative;

Gr. III - eroziuni circumf., lez. exsudative cu infiltrat infl. intramural;

Gr. IV - afectare cr. a mucoasei (ulceraţie, fibroză, stenoză, cicatrizare cu epiteliu

- în ortostatism şi în pozi- ţiile tipice

- cu efect. manevre specifice (Valsava şi

- evaluarea funcţională a procedeului antireflux realizat (val.

- facultativă (calibrarea corectă endoesofagiană este

- devine obligatorie în reintervenţiile pentru corecţia unui procedeu

- ind.pacienţii care nu răspund trat. med. şi la esofag Barrett;

 ÎN ESOFAGITA ULCEROASĂ - SIMPTOMATOLOGIE MAI INTENSĂ, CU

! PE MĂSURĂ CE STENOZA SE ACCENTUEAZĂ, EFECTELE

DIFERENŢEREA DE O STENOZĂ MALIGNĂ

 DEFINIŢIE: transformarea metaplazică a epiteliului