Definiție

• Exteriorizarea parțială sau totală a unui organ din cavitatea sau

învelișul său natural
• Hernia abdominală = exteriorizarea parțială sau totală a unuia sau a
mai multor viscere din cavitatea abdominală, sub tegument, printr-o
breșă parietală aflată într-o arie anatomică predispusă cu rezistență
scăzută (regiune herniară)
 Precizări

• Interne = pătrunderea prin viscerelor abdominale prin orificii sau

fosete intraperitoneale normale sau apărute după intervenții
chirurgicale (Winslow, fosete paraduodenale, bride aderențiale,
interviscerale sau viscero-parietale) – NU părăsesc cavitatea
abdominală
• Diafragmatice = migrarea viscerelor abdominale prin orificii anormale
ale diafragmului – entități distincte de herniile abdominale
• Perineale = depășirea distală a planșeului de către viscere, mai
frecvent la femei
 Clasificare și frecvență

• Anterioare -Inghinale Frecvență

80%
-Femurale
-Ombilicale 15%
-Epigastrice
-Obturatorii 5%
-Spiegel

• Posterioare -Lombare
-Ischiadice
 Clasificare

• Congenitale - prezente de la naștere și manifeste în copilărie

- exemplu: hernia inghinală prin persistența de canal peritoneo-vaginal

• Dobândite - majoritatea herniilor adultului

 Etipatogenie

• Alterarea raportului colagen tip I/tip III (normal 4:1)

• Rezistență și elasticitate redusă

• Factori dobândiți: -efortul fizic

-fumatul
-obezitate
 Anatomie patologică

• Defectul parietal – breșa musculo-aponevrotică apărută într-o regiune

anatomică predispusă ”slabă”

• Sacul herniar – peritoneul parietal anterior ”luat în cap” de organul herniat

și care ajunge treptat sub tegument

• Organele herniate sunt cel mai frecvent epiploon sau intestin, singure sau
împreună
• Între sacul de hernie și conținutul său se pot realiza în timp aderențe care
contribuie la ireductibilitatea organului herniat, fără a-i afecta viabilitatea.
 Diagnostic clinic

• Simptomatologia – în afara complicațiilor, redusă la senzația de jenă sau

durere locală accentuată de efort sau ortostatism prelungit
• Examen clinic local
• Impulsiunea și expansiunea la tuse
• Reductibilitatea – posibilitatea reintroducerii viscerului herniat în cavitatea
abdominală cu pacientul în clinostatism, prin manevre blânde de palpare – taxis

Percuția – se poate diferenția un sunet timpanic daca organul herniat este

intestinul sau un sunet mat în cazul prezenței epiploonului
 Diagnosticul paraclinic

• Rar necesar
• Util în hernii incipiente, insuficient exprimate clinic și în prezența unei
simptomatologii atipice sau intricate

• Ecografie – sac herniar/ectopie testiculară sau ovariană

• Tomografia computerizată – coexistența altei patologii
 Evoluție și complicații

• Evoluție naturală – creștere progresivă în dimensiuni, conținând o

masă viscerală din ce în ce mai mare, mai greu reductibilă, cu posibile
consecințe ocluzive

• Ireductibilitatea – termen generic care acoperă mai multe complicații

posibile: încarcerarea, pierderea dreptului de domiciliu, ștrangularea
 Complicații

• Încarcerarea herniară = imposibilitaea reducerii în abdomen a

viscerelor herniate, dar fără afectarea viabilității acestora
• Consecință a aderențelor între viscere și sac, fie între viscerele herniate

• Pierderea dreptului de domiciliu – imposibilitatea reducerii în

abdomen a unei mase viscerale voluminoase depășind 25% din total,
cu apariția unui dezechilibru presional
• Complicație a herniilor vechi, neglijate, la bolnavi cu tare majore în special
respiratorii
 Complicații

• Strangularea herniară – complicația cea mai gravă pentru că implică

ischemierea organelor herniate prin afectarea acută a vascularizației
acestora
• Se produce în cazul herniilor cu inel mic și inextensibil (femural, ombilical) sau în
cazul unui efort brusc care antrenează în sac o masă viscerală sporită ce nu mai
poate fi redusă, așa cum se întâmplă în cazul herniilor inghinale
• Întrerupere în circulația venoasă – edem – volum crescut – ireductibilitate
 Strangulare

• Rx abdomen – nivele hidroaerice (ocluzie intestinală)

• Ischemie – leziuni progresive – necroză – cangrenă (flegmon piostercoral)
• Eliberarea ansei herniate în timp utile (4-6 ore) leziuni reversibile

Forme particulare:
• Pensarea laterală (Richter) – inel de mici dimensiuni care produce o hernie parțială a ansei,
”ciupire laterală”
• Strangularea retrogradă (Maydl sau în ”W”) – hernie voluminoasă care conține în sac două
anse unite printr-una intermediară aflată în abdomen (care trebuie explorată pentru că
suferă cel mai mult)
 Tratament

• Leziunea herniară – ireversibilă

• Tratament chirurgical -recidivă scăzută

-complicații minime
-reluare precoce a activității
• Timpi operatori -disecție izolare și rezecția sacului
-reintroducerea sau rezecția conținutului
-refacerea solidității regiunii (fără recidivă)
• Procedee tisulare (anatomice) și alloplastice (PP, PE, PTFE, PVDF)
 Hernia inghinală și femurală

• Directă
• Oblică externă (indirectă)
• Oblică internă (extrem de rară)
• *Hernia femurală – variantă de hernie directă
 Diagnostic diferențial al formațiunii herniare

Pentru hernia inghinală: Pentru hernia femurală:

• Testicul ectopic • Adenopatia inghinală
• Tumori testiculare • Anevrismul crosei safene sau bontul
• Hidrocelul testicular restant al safenei după stripping
pentru varice
• Hidrocelul comunicant
• Tumori ale părților moi ale regiunii
• Varicocelul inghinale (lipom/chist sebaceu)
• Abces local sau fuzat din regiunea
lombară
Diagnosticul diferențial al durerii din regiunea
inghino-femurală

• Durere iradiată din regiunea lombară (discopatie, litiază renală)

• Tendinita adductorilor întâlnită mai ales la sportivi
• Osteita pubiană
• Coxartroză
 Diagnosticul diferențial al varietății
topografice

• Reper anatomic – linia Malgaigne

• Dificil de apreciat la persoane obeze

Manevra esențială pentru diferențiere – explorarea digitală a canalului

inghinal
 Evoluție și complicații

• Herniile inghinale indirecte (oblice externe)

• Expansiune progresivă prin canalul inghinal și de coborâre în hemiscrotul
respectiv. În cazuri neglijate poate surveni pierderea locului de domiciliu
• Strangulare – constricția conținutului la nivelul orificiului inghinal profund

• Hernia directă este rareori expusă strangulării

• Hernia femurală este expusă strangulării (25%) din cauza inelului

femural inextensibil
 Tratament

• Pentru hernia inghinală: -procedee tisulare (Bassini, Shouldice)

-alloplastice (Lichtenstein)

• Pentru hernia femurală: -procedeu tisular (sutura lig. Inghinal la lig. Cooper)
-alloplastice (mesh-plug)

Abordul laparoscopic – acoperirea integrală a orificiului miopectineal, inclusiv

femural – securizare completă a regiunii
Procedee vechi (retrofuniculare/prefuniculare) – ineficiente
Hernia femurală
Procedeu anatomic
Procedeu alloplastic

?
 Hernia ombilicală

• Inelul ombilical – vestigiu embrionar acoperit la adult de fascia ombilicală (P), linia alba (A),
marginile mediale ale tecii mușchilor drepți abdominali (L)

Etiopatogenie
• Creșterea presiunii abdominale care destinde inelul ombilical și alterează structurile aponevrotice

Factori favorizanți
• Obezitate, multiparitate, ciroză hepatică

*asociată cu alte hernii abdominale – 40% - explicată prin deficitul colagenic

 Semne clinice

• Frecvent asimptomatică
• Disconfort cronic
• Dureroasă în cazul creșterii bruște a presiunii intraabdominale (tuse, strănut)

• Examen clinic – bombarea cicatricii ombilicale cu grade variate de reductibilitate

 Evoluție și complicații

• Tendința spre creștere progresivă în dimensiuni a inelului ombilical

dar și a volumului visceral conținut în sac

• Încarcerare – dureri intense dar fără afectarea tranzitului intestinal

• Strangulare – fenomene ocluzie

• Leziuni tegumentare (ciroză) – ulcerații necroze

 Tratament

• Potențial evolutiv sever – trebuie operată în stadii precoce

• Procedee tisulare – abandonate (risc major de recidivă)

• Procedee alloplastice (tension-free)

• De întărire – plasa plasată în teaca drepților, retromuscular după închiderea
lamei posterioare a tecii (Stoppa)
• Substituție – dual-mesh – defect de mari dimensiuni ce nu permite
apropierea marginilor acestora, fără tensiune
 Hernia ombilicală
procedeu alloplastic minim invaziv
 Hernia ombilicală
procedeu alloplastic minim invaziv
 Hernia ombilicală la pacientul cirotic

• Riscuri evolutive și chirurgicale majore

• Particularități:
• Apariția favorizată de denutriție și creșterea presiunii intraabdominale (ascită)
• Cele mai frecvente complicații: -strangulare
-eroziuni tegumentară
-fistula peritoneală externă
 Hernia ombilicală la pacientul cirotic

• Tratament chirurgical, de elecție, se recomandă în afara complicațiilor

• Pregăritrea momentului operator: -reducerea volumului ascitei
-ameliorare hematologică

*rată înaltă de recidivă și mortalitate postoperatorie

 Herniile liniei albe

• Orificii de mici dimensiuni la nivelul liniei albe situate între apendicele

xifoid și ombilic

• Substrat etiologic: -deficit colagenic

-disfuncție respiratorie

• Inelul herniar este de mici dimensiuni și prin el protruzează fie

conținut preperitoneal, fie sac peritoneal locuit sau nu de epiploon
 Tratament

• Sutura directă a marginilor defectului – hernii sub 5 cm

• Risc de recidivă – pot exista concomitent și alte defecte

• Soluția optimă - protezarea întregii liniei albe xifo-ombilicale după

tehnica Stoppa
 Hernia Spiegel

• Zonă slabă delimitată lateral – linia semilunară Spiegel

medial – marginea laterală a m. drept abdominal

• Varianta înaltă – în porțiunea latero-ombilicală

• Varianta joasă – hernie inghinală directă

• Poate fi: -falsă (grăsime properitoneală încarcerată)

-adevărată (sac peritoneal cu conținut visceral) – ocluzie*
 Diagnostic clinic

• Dificil – se exteriorizează rare ori subcutanat

• Localizarea este cel mai adesea interstițială, sub m. oblic extern

• Manifestări: -durere locală

-complicații de tip ocluziv
-formațiune pseudotumorală (în 50% din cazuri)

*pentru precizarea diagnosticului – ecografie, CT, laparoscopie

 Tratament

• Procedeu tisular sau protetic

 Herniile lombare

• Se produc prin: -trigonul lombar Gryenfeldt

-trigonul lombar Petit (inferior)

• Diagnosticul diferențial: -tumori părți moi

-abcese lombare
-hematoame
-ruptură musculară
*indicație pentru investigații imagistice (ecografie, CT, RMN)
 Tratament

• Presupune reparea defectului pe cale deschisă sau laparoscopică

 Herniile obturatorii

• Se produce prin canalul obturator (delimitat de membrana obturatorie și

șanțul obturator al pubisului)

• Lungimea canalului este de circa 3 cm iar sacul angajat stă anteromedial

de mănunchiul vasculonervos obturator și ajunge profund de mușchiul
pectineu

• Conținutul sacului – cel mai frecvent intestin subțire (rare cazuri raportate
cu apedice vermiform, diverticul Meckel, mare epiploon, ovar)
 Manifestări clinice

• Patru semne cardinale utile pentru un diagnostic dificil

• Ocluzie intestinală – 80% din pacienți – cel mai probabil hernie strangulată
• Semnul Howship-Romberg – 50% din pacienți – durere pe fața medială a coapsei
care iradiază spre genunchi și spre articulațiile coxofemurale (compresia nervului
obturator în canal)
• *reflexul adductorilor diminuat sau absent = nervul obturator ”blocat” în canal
• Episoade ocluzive repetate cu rezoluție spontană – 30% din pacienți (încarcerare
periodică a sacului herniar în canalul obturator)
• Masă palpabilă la rădăcina coapsei la originea m. adductori sau la tușeu pe peretele
lateral al vaginului – 20% din pacienți
 Tratament

• Tratament chirurgical rapid după diagnostic din cauza riscului de

încarcerare și strangulare
• Abord: -median transperitoneal
-median extraperitoneal
-la nivelul coapsei
-laparoscopic
• Procedeu alloplastic – soluția optimă