SEF LUCRARI DR.

ALIN VASILESCU
VARIETATI TOPOGRAFICE ALE
HERNIILOR
Hernia crurală (femurală)
 Hernia crurală (femurală)
• ieşirea organelor din
abdomen pe sub arcada
crurală în triunghiul lui
Scarpa, cel mai adesea
prin partea internă a
inelului crural

• frecvenţă mai mare la

femei (dezvoltarea mai
pronunţată a bazinului în
sens transversal,
accentuarea orificiului
crural si prin lordoza mai
accentauată, nr.de
sarcini, obezitatea)
 Hernia crurală (femurală)
• aproximativ 6% din hernii.
• aproximativ 1/10 incidența herniilor
inghinale.
• aproximativ 85% din herniile femurale
apar la femei.
• Herniile femurale sunt o sursă
neobișnuit ratată in dg de OI.
 Hernia crurală (femurală)
etiologie
• Toate sunt dobândite.
• Sunt secundare unui inel femural destins.
•   Probabil datorită creșterii presiunii
intraabdominale. Ca un exemplu al acestei
hernii femurale sunt mult mai frecvente la
femeile multipare
 Hernia crurală (femurală)-
Diagnostic
• Diagnosticul prin examen clinic.
• Se observă o masă fixă chiar sub
ligamentul inghinal.
• Dacă este încarcerata cronic, va fi medial
la vasele femurale.
 Diagnostic diferenţial anevrism a.
fem

• dilataţia venoasă a
venei safene interne,
• anevrismul arterei
femurale
• abcesul rece de adenopatie
inghinală
origine vertebrală
sau iliacă
• lipomul prefascial
• adenopatia inghinală
 Hernia crurală (femurală)
• Lymph node - Usually more mobile in all
directions. It is not fixed at the top. Also
more superficial. If fixed usually deep.

• Lipoma – Can be lifted off the deep fascia

• Saphenous varix - Collapse completely on

lying down . Do not have as firm a
character as femoral hernia.
• punct herniar • hernii prevasculare

- sacul este la nivelul

• hernii retrovasculare
inelului
• hernie incompletă sau • hernii femurale externe
interstitială, - se produc printre
- se găseşte sub fascia elementele
vasculare ale inelului
cribriformis
• hernie completă • hernia Laugier care se
- depăşeşte fascia produce printre fibrele
cribriformis aparând ligamentului Gimbernat
în ţesutul celular
subcutanat
• punct herniar • hernii prevasculare

- sacul este la nivelul

• hernii retrovasculare
inelului
• hernie incompletă sau • hernii femurale externe
interstitială, - se produc printre
- se găseşte sub fascia elementele
vasculare ale inelului
cribriformis
• hernie completă • hernia Laugier care se
- depăşeşte fascia produce printre fibrele
cribriformis aparând ligamentului Gimbernat
în ţesutul celular
subcutanat
• Sacul de obicei mic ,
pirirform, este
precedat de un
lipom, adeseori mai
mare decât sacul, pe
care îl maschează

• Conţinutul sacului
este format din
intestin subţire sau
epiploon, mai rar cec,
apendice sau anexe
 Femoral Hernia Repair- Primary
From Below
• Original approach was inferior to inguinal
ligament with excision of sac and closure
of inguinal ligament to pectineal fascia and
Coopers ligament from below.
• Approximately 5% recurrence rate.
• Advantage is simple approach . Poor
exposure intestine.
 Femoral Hernia Repair- Inguinal
Approach
• Hernia is approached via inguinal incision
and Coopers Ligament repair performed.
• Advantage is lower recurrence rate of
femoral hernia and ability to approach
intestine in more direct manner.
• Disadvantage is repair under tension and
painful repair with longer recovery
 McEvedy’s operation
Extraperitoneal Approach
• Oblique / Transverse incision 4 cm above pubic
tubercle.
• Transinguinal approach without weakening the
inguinal canal
• Anterior rectus sheath is incised & Rectus muscle
retracted medially
• Transversalis fascia opened to see pre-peritoneal fat
• Expose the Femoral ring preperitonealy. Coopers
ligament sutured to ileopubic tract.
• Good exposure to incarcerated bowel. Low
reccurrence rate reported -1%
 Femoral hernia repair-Mesh Plug
• Approach is from below inguinal ligament .
• Hernia is exposed , sac opened ,bowel
reduced.
• Rolled mesh or plug is inserted into canal
and fixed into position with sutures.
• Hernia canal completely obliterated.
• Must be careful not to damage vein
HERNIA OMBILICALĂ
 HERNIA OMBILICALĂ
• congenitală şi câştigată

• directe, de slăbiciune când

sacul apare sub tegument
prin intermediul fasciei
ombilicale

• indirecte, de forţă în care

sacul se insinuează în canalul
ombilical, angajarea facându-
se prin partea superioară sau
inferioară a canalulului
 Caracteristica h. ombilicale
• evoluţia continuă,
• devine voluminoasă,
• multidiverticulară
• nereductibilă, prin
aderenţele de cauză
inflamatorie create
în etapele evolutive
• complicaţia cea mai
frecventă -
ştrangularea
 HERNIILE OMBILICALE ALE COPILULUI

• Apare in primele luni de viata

• Favorizata de stare generala mediocra si rahitism
• Sac peritoneal foarte subtire
• De obicei de dimensiuni mici
• Uneori se asociaza cu diastazisul dreptilor abdominali
• Nu se stranguleaza niciodata
• Se poate vindeca spontan
• Asociat se trateaza rahitismul si denutritia
 HERNIA OMBILICALA LA ADULT
• Mai frecventa la femeile obeze cu sarcini multiple si tesuturi slabe
• Sacula re de obicei cloazonari se septuri
• Continut reprezentat de intestin subtire, colon transvers si epiloon, frecvent
aderente intre ele si de sac
• Hernia mica:
-de obicei reductibila
-prost tolerata, produce dureri colicative
• Hernia mare:
-neregulata
-piele subtiata
-de obicei ireductibila
• Complicatii
-strangularea
-complicatii cutanate
-ruptura herniei
-cancerul organelor herniate
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Papilomul benign al pielii ombilicului

• Metastazele ombilicale

• Dilatarea inelului ombilical prin ascita

• Permeabilizarea venei ombilicale

 TRATAMENT

• Hernia mica se repara la fel ca la copil

• Hernia mare necesita omfalectomie

• Deschiderea sacului se face la vedere

• Rezectia sacului se face in bloc

 HERNIILE LINIEI ALBE

• este o linie adevarată numai în segmentul

subombilical

• în segmentul suparaombilical se evazează

fiind o zonă albă

• rezultă din încrucişarea pe linia mediană a

aponevrozelor de inserţie anterioară a
muşchilor largi ai abdomenului
• După sediul lor se
grupeaza în
- epigastrice,
- juxta-ombilicale
- subombilicale

• HERNIILE EPIGASTRICE

- conţin ligamentul rotund al ficatului care

datorită inervaţiei pe care o posedă poate
produce dureri importante
 HERNIA VENTRALĂ-LAPAROCELUL -
H.SPIEGEL
• apar în afara tecii
dreptului pe linia
semilunară a lui Spiegel
care corespunde limitei
de separare ce exista
între corpul cărnos şi
aponevroza anterioară a
muşchiului transvers a
abdomenului
• se poate sau nu
exterioriza sub piele,
 HERNIA SPIEGEL

• Se produce printr-un punct slab

situat la locul unde teaca
posterioara a muschiului drept
inceteaza ( arcada Douglas)
• Clinic-apare la incrucisarea intre
marginea laterala a muschiului
drept abdominal cu o linie care
uneste spina iliaca antero-
superioara cu ombilicul
• Poate da dureri si se poate
strangula
• Se opereaza prin abord direct
 HERNIILE LOMBARE

• apar în spaţiul
cuprins între creasta
iliacă, marginea
externă a masei
sacro-lombare şi
ultima coastă,
regiune în care se
găsesc două zone
slabe ale peretelui
abdominal
• Triunghiul lombo-costo-abdominal
J.L.Petit

- creasta iliacă - inferior,

- C XII şi masa musculară sacrolombară

– lateral

- în aria sa - locul de ieşire al pachetului

vasculo-nervos al C XII care poate fi
sediul unei hernii
• Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt

- intern: marginea externă a

masei sacro-lombare

- inferior: creasta iliacă

- antero-inferior: m. mic oblic

- supero-extern: m. dintat

- planşeul: aponevroza posterioară a m. transvers abdominal

 HERNIILE OBTURATORII

• exteriorizarea viscerelor din

cavitatea abdomino-pelvină,
prin canalul obturator spre
rădacina sau partea
postero-internă a coapsei
• apar la femeile în vârstă
• în raport cu canalul
obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se
cantonează între cele 2
membrane obturatorii
- complete, când se disting la
rădacina coapsei, în regiunea
obturatoare
 HERNIILE ISCHIATICE

• varietate excepţională, cu o importanţă

practică redusă

• apar la femei, exteriorizându-se în

regiunea fesieră, pe deasupra marelui
ligament sacro-sciatic
 HERNIILE OBTURATORII

• exteriorizarea viscerelor din cavitatea

abdomino-pelvină, prin canalul obturator spre
rădacina sau partea postero-internă a coapsei
• apar la femeile în vârstă
• în raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se cantonează între cele 2
membrane obturatorii
- complete, când se disting la rădacina coapsei, în
regiunea obturatoare
 HERNIILE PERINEALE

• HERNIILE MEDIANE:
-de obicei congenitale datorita profunzimii anormale a fundului de sac
Douglas
-doua variante:
1. Hedrocelul-bombeaza in rect si se asociaza cu prolapsul rectal
2. Elitrocelul –bombeaza in vagin si se asociaza cu prolapsul genital
• HERNIILE LATERALE:
-foarte rare
-pot ajunge anterior in reginea vulvara sau posterior in zona ischiorectala
• Se opereaza de obicei prin abord combinat abdominal si perineal
 EVENTRAŢIILE
• ieşirea unui viscer
abdominal sub
tegumente, într-o zonă a
peretelui abdominal cu
rezistenţa stratului
musculo-aponevrotic
diminuată sau disparută

• spontane şi
posttraumatice
accidentale sau
postoperatorii
Etiologia eventraţiilor spontane

• leziuni medulo-radiculare

• nevrita diabetică

• obezitate

• degenerescenţa senilă
• Eventraţiile posttraumatice accidentale
sunt secundare unei contuzii abdominale
cu ruptura subcutanată a stratului
musculo-aponevrotic

• Eventraţiile postoperatorii, cicatriceale

sunt cele mai frecvente
 Etiopatogenia eventraţiilor postoperatorii

• Factori care depind de actul • Factori care ţin de terenul

chirurgical bolnavului

- tipul de intervenţie - vârsta inaintată

- tipul de sutură - multiparitatea
- tipul de material de sutură - obezitatea
- evolutia plăgii postoperatorii - diabetul
- hipoproteinemia
• Complicaţiile care au apărut în - anemia
perioada imediat - bronsita cronică
postioperatorie la nivelul plăgii - constipaţia
- retenţia incompletă de urină
• Factori care au influenţat - eforturile fizice mari
procesul de cicatrizare indirect
primele zile (tuse, voma, etc.)
 Examenul clinic
• mărimea eventraţiei (apreciată prin contractura
musculaturii abdominale)
• dimensiunile inelului de eventraţie
• aspectul anatomo-patologic al marginilor şi
structurilor musculo-aponevrotice de vecinătate
• aderenţele parieto-viscerale la nivelul coletului sau
la sacul de eventraţie - reductibilitatea acestuia
(completă, partială sau ireductibilă)
• durerea
• prezenţa tulburari de tranzit
• tulburările cardio-respiratorii
 Eventratia

A. SUA (2003)
– 100.000 EV operate
– 7-28% laparotomii → EV

B. Recidiva
– 44-63% fara plasa (la 5 ani)
– 4-25% cu plasa (op.deschisa)
• Romania (2005)

– 50114 operatii pentru hernii si eventratii(EV)

– 9938 eventratii: 30,7% cu plasa

onlay

inlay

sublay
 Laparoscopie vs. laparotomie
• PRO laparoscopie

A.Traumatism tisular parietal minim

– ↓complicatiile parietale
– avantaj cosmetic

B.Reducerea perioadei de spitalizare si recuperare

C.Explorare completa, a defectului

– ↓ recurentele
• CONTRA laparoscopie

A. Adezioliza extinsa
• Ileus prelungit
• Leziuni iatrogene omise → peritonita
• Infectia plagii

B. Nu se reface peretele abdominal

• Recurenta vs “bulging” (proeminenta)
• Hernii mari laparoscopic?
C. Efect la distanta al plasei intraperitoneale
– Ocluzie intestinala
– Eroziuni intestinale

D. Plase mai scumpe

E. Durere acuta si cronica

– Fixare prin sutura transfasciala(STF) sau agrafe

F. Serom cronic la nivelul sacului

 Rezultate
• Complicatii
– Precoce: serom (0,5 – 33% la 1 luna; 0% la 3
luni)
– Tardive: aderente, recurente
• Clarabelle TP et al (Surg Endosc 2009)
– 6 studii randomizate
– 8 studii non-randomizate

Laparoscopic Deschis
SPR 0-6.3% 1.1-7%
RECIDIVA

SPnR 2.5-4.8% 0-20.7%

SC 0-13% 0-61%
*SPR = studiu prospectiv randomizat **SPnR = studiu prospectiv non-randomizat ***SC = studiu comparativ
Spitalizare 2.6 zile (0.8-5) 5 zile (1.5-11)

Durata 126 min (58-140) 90 min (78-120)

Conversii 0-13.9%

Complicatii 0-16% 8.3-50%

FACTORI FAVORIZANTI IN RECIDIVE
• Recidiva: 1,8-12%

Op.deschisa:

– defect mare, sau multiple (“schweitzer”)

– eventratia recidivata
– infectia plagii
– fumatul,obezitatea,
– diabetul
– varsta inaintata
• Laparoscopie:

– defect important

– eventratie recidivata

– acoperire insuficienta a defectului parietal

 TEHNICA

• Marginea plasei trebuie sa depaseasca

marginea defectului cu 4-5cm

• Inchiderea defectului parietal (fir

in“U”inversat):
• Abordul laparoscopic al eventratiilor si herniilor
abdominale este eficient si sigur la inceputul experientei,
printr-o selectie atenta a cazurilor
• Avantajele procedeului sunt in prinicipal confortul
postoperator ameliorat al pacientului si reducerea
perioadei de spitalizare
• Dezavantajul interventiei este legat in principal de costul
plaselor si de limitarea data de dimensiunile defectului
parietal.
daVinci Robotic System
 da Vinci
SUMMIT
STANFORD
 Chirurgia laparoscopică
versus chirurgia asistată
robotic a defectelor parietale

96
 Chirurgieasistată robotic
Avantaje Vedere stereoscopică
7 grade de libertate
Filtrarea tremorului
Dexteritate mărită
Mişcare proporţională (scalare)
Poziţie ergonomică
Coordonare ochi-mână superioară
Dispariţia efectului de pârghie
Posibilitatea telechirurgiei
Dezavantaje Absenţa feedback-ului haptic
Tehnologie scumpă
Pregătire preoperatorie lungă
Planificare mai elaborată
Tehnologie nouă
Chirurgie laparoscopică
Accesibilă
Un anumit grad de sensibilitate haptică
Tehnologie cunoscută
Vedere bidimensională
Efectul de pârghie
Mişcări limitate
Un anumit grad de instabilitate a
camerei video

97
98
 Elemente cheie pentru abordul
laparoscopic

• Pătrunderea în cavitatea peritoneală

• Adezioliza
• Introducerea plasei

99
 Adezioliza

• Preferabil cât mai puțin folosită diatermia

• Imaginea stereoscopică conferă un
avantaj indubitabil

100
 Introducerea plasei

• În laparoscopie – prin trocarul cel mai

mare
• În cazul chirurgiei robotice – prin trocarul
camerei

101
102
103
104
 Observații
• Abordul robotic este fezabil și deși mai
scump conferă avantajele specifice (mărirea
imaginii, scalabilitatea mișcărilor și
înlăturarea tremorului).
• În consecință:
– Disecția se face mult mai bine
– Fixarea plasei nu mai necesită aplicatoare de
clipuri
• Dezavantaj – abordul este limitat la un singur
cadran (regiune)
• Cost

105
106
 EVISCERAŢIILE
• ieşirea viscerelor din
cavitatea abdominală
la exterior, printr-o
soluţie de
continuitate
parietală, în
circumstanţe
posttraumatice sau
postoperatorii
• Evisceraţia posttarumatică • Evisceraţia
postoperatorie
- este consecinta plagilor
abdominale penetrante.
- pot avea diferite
dimensiuni,
- viscerele care se - viscerele se
exteriorizează sunt
epiploonul, intestinul exteriorizeză prin
subţire, mai rar colonul breşa musculo-
aponevrotică
• Caracteristica lor este că
de cele mai multe ori sunt interesând sau nu şi
asociate cu leziuni ale tegumentul,
altor viscere, cavitare sau
parenchimatoase
EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE:

Factori favorizanţi:

care ţin de actul chirurgical:

- supuraţia plăgii (nerespectare a regulilor de asepsie şi
antisepsie, hemostază de¬fi¬citară),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaţiei şi
dezorganizare a liniilor de forţă se însoţesc de risc
crescut),
- complicaţii postoperatorii imediate „minore” (retenţie
acută de urină, ileus pa¬ra¬litic, vărsături, tuse, strănut,
etc.);
care ţin de fondul biologic al bolnavului:

- vârstă înaintată,
- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie,
hipoxie),
- diabet zaharat,
- eforturi fizice habituale (legate de defecaţie,
tuse),
- obezitate.
Clasificare:

a) Evisceraţie completă (liberă)

b) Evisceraţie blocată (fixată)

Evisceraţie completă (liberă):

- apare precoce, în primele 3-5 zile postoperator, brusc,

prin mecanism mecanic (pro¬dusă de un efort de tuse,
vărsătură, etc.);
- complică intervenţii aseptice, datorându-se unei
deficienţe a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizează şi pot fi
reintegrate cu uşurinţă);
- risc de contaminare microbiană a cavităţii peritoneale şi
complicaţii cardio-pulmo¬nare (consecutiv desfiinţării
presiunii abdominale).
Evisceraţie blocată (fixată):

- apare tardiv (în ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin

mecanism septic;
- se datorează prezenţei supuraţiei profunde a plăgii
consecutive unor vicii de asep-sie / antisepsie sau unor
intervenţii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi şi false
membrane, aderente la margi¬nile breşei parietale (placă de
granulaţie prezentă).
Clinic:

- dehiscenţă parietală;
- prezenţa viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subţiri,
etc.);
- tulburări respiratorii şi cardiovasculare;
- stare de şoc (prin durere, deshidratare masivă, tracţiune
pe mezouri).
Tratament:

a) profilactic → combatere a factorilor favorizanţi;

b) curativ:

- în evisceraţiile libere, neinfectate → reintervenţie de

urgenţă cu reintegrare a visce-relor şi refacere parietală
într-un strat cu fire totale (ce încarcă toată grosimea pere-
telui) trecute la distanţă de marginile plăgii, în manieră
Blair-Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se preferă
firele metalice); în prezenţa infecţiei se urmăreşte iniţial
transformarea evisceraţiei libere într-una fixată, care va
beneficia ulterior (după asanarea infecţiei) de tratament
chirurgical de reconstrucţie parietală;
Tratament:

b) curativ:

- în evisceraţiile fixate, infectate → abstenţie chirurgicală

până la obţinerea steriliză¬rii (se impune lavaj antiseptic
susţinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ şi
antibioticoterapie sistemică potentă); ulterior, se iau în
calcul procedee de refacere parietală: autoplastice (rar
utilizate), alloplastice (cel mai adesea).