TULBURARI ALE

COAGULARII
HEMOSTAZA PRIMARA
• ESTE INITIATA CAND
PLACHETELE ADERA LA
COLAGENUL DIN ENDOTELIUL
VASCULAR, PRIN RECEPTORUL
PLACHETAR LA COLAGEN
(GLICOPROTEINA IA/IIA)
• ADEZIUNEA ESTE MEDIATA DE
FACTORUL VON WILLEBRANDT
3
• Trombina transforma fibrinogenul in
fibrina, creind cheagul hemostatic
• In plus activeaza Factorii VIII , V si
inhibitorul proteinei C (in prezenta
trombomodulinei), si activeaza
Factorul XIII
 BOLI ALE COAGULARII
Boli ale trombocitelor si peretelui vascular
– PTI
– Purpura trombotica trombocitopenica
– (SHU)
– Glanzmann's trombastenia
– Bernard-Soulier
– Boli de stocaj
– Hemoglobinuria paroxistica nocturna
– Sindromul plachetelor gri
– Deficienta de stocaj Delta
– CID
– Deficiente ale factorilor
• Hemofilia A (Factor VIII)
• Hemofilia B (Factor IX "Christmas disease")
• Hemofilia C (Factor XI)
• Boala Von Willebrand
• Inhibitori ai factorilor
Boli care predispun la tromboze
• Sindromul antifosfolipid ic
• Lupus anticoagulant
• Ac anticardiolipinna
Factor V Leiden
– Mutatia protrombinei
– Deficienta Proteinei C
– Deficienta Proteinei S
– Deficienta Antitrombinei
– Niveluri crescute de Factor VIII si Factor XI
 COAGULOPATIILE
• Coagulopatiile sunt diateze
hemoragice produse prin deficitul
unor factori plasmatici ai coagularii.
Dupa criteriul etiologic , coagulopatiile
se grupeaza in doua mari categorii:
• congenitale
• dobandite.
 1. transmitere legata de sex ( cromozomul X) recesiva :

• hemofilia A clasica
• hemofilia B
– grupul cu transmitere autozomalrecesiva , care cuprinde:
• deficitul de factor I (afibrinogenemia)
• deficitul de factor II (hipoprotrombinemia)
• deficitul de factor V ( parahemofilia)
• deficitul de factor VII
• deficitul de factor XI (defectul Rozenthal)
• deficitul de factor XII (defectul Hageman)
• deficitul de factor XIII (factorul fibrin-stabilizator).
 
2. grupul cu transmitere autozomal dominanta care cuprinde
• sindromul von Willebrand - Jurgens
• disfibrinogenemia.

3. tulburarile dobandite se intalnesc in urmatoarele conditii

– afectiuni parenchimatoase hepatice severe , mai ales in ciroze;
– prin aparitia de anticoagulanti care duc la imunocoagulopatiile;
– prin aparitia unor activatori patologici ai fibrinolizei
 HEMOFILIA
•  Hemofilia tip A este un sindrom hemoragipar sever care
apare la copii de sex masculin si este dependenta de
transmiterea unei gene anormale legata de cromozomul
„X”. Termenul de hemofilie a fost introdus prima data de
Schönlein in 1893, desi boala era cunoscuta inca din
antichitate, fiind descrisa de Rabbi Simon ben Gamaliel
in Talmud, de Maimonide (medic si filozof evreu), de
Albucasis, medic arab (in secolul al 12-lea), Addis (1911),
Patek si Taylor in 1937 - au demonstrat prezenta unui
factor activ antihemofilic in plasma normala.
 FORME CLINICE
H. SEVERA < 1% factor
H.MEDIE 1 - 5%
H.USOARA > 5%
• 1 caz la 5000 ; 80-85% hemofilia A, 14%
hemofilia B
• Incidenta hemofiliei A la barbati este de
1 la 10.000. Daca hemofilia tip A apare la
femei, ele sunt hemozigote pentru gena
anormala (Xh, Xh) sau heterozigote (XhX),
dar cromozomul X normal nu este capabil
de producerea unei cantitati suficiente de
factor VIII.
• 60% cazuri severe.
•  Factorul VIII este o proteina cu greutate moleculara de 80000 daltoni.

• In plasma factorul VIII este gasit numai pe suprafata factorului von

Willebrand cu rol de “carrier”

• Factorul VIII are cativitatea coagulanta numai cand se combina cu

acest factor von Willebrand. Factorul VIII este sintetizat de celula
parenchimului hepatic.

• Concentratia lui este de 10 mg/l, fiind foarte susceptibil la proteoliza,

de aceea este denumit si factorul labil al coagularii.

• Durata de viata este de 8-12 ore. Activitatea factorului VIII este

masurata biologic prin capacitatea sa de a actiona drept cofactor al
factorului IX.

• Factorul von Willenrand, purtatorul lui in circulatie, poate precipita

cu anticorpi specifici, de aceea acest factor mai este cunoscut sub
numele de antigen al factorului VIII (factor VIII-Ag).
•  Diagnosticul de hemofilie tip A se poate pune
prenatal prin analiza ADN fetal sau a sangelui
fetal. AND-ul fetal este obtinut din vilozitatile
chorionului in a 9-a saptamana
• Amniocenteza intre a 13-a si a 16-a saptamana.
Sangele fetal, recoltat mai tarziu in evolutia sarcinii
in a 18-a - 20-a saptamana este cercetat pentru
activitatea coagulanta a factorului VIII si prin
metode de reactivitate imunologica.
• Hemofiliile B si C se deosebesc de forma majora
(hemofilia A) prin simptomatologia mai discreta si
frecventa mai redusa.
 FORME DE HEMOFILIE
• Forme severe≤ 1% activitate factor VIII
• Forme medii 1-5% activitate factor VIII
• Forme usoare 5-25% activitate factor
VIII
• Forme foarte usoare 25 - 35% din
activitatea factorului VIII (descoperite
numai prin sangerari mari dupa traume
majore sau in timpul interventiilor
chirurgicale).
• formele severe : episoade hemoragice survenite frecvent,
provocate de traumatisme minime.
• pielea si tesutul subcutanat (echimoze cu centrul infiltrat si
periferia albastruie, evoluand inspre verde-galbui si hematoame
subcutanate voluminoase);
• mucoasele (epistaxis, gingivoragii, hemoragii conjuctivale);
• hemoragii intracraniene sunt cele mai grave si apar in aproximativ
10% din cazuri; mai pot interveni hemoragii digestive si hematurii.
• Hemoragiile linguale sunt frecvente, antrenand dificultati de
hemostaza locala.
• Artropatia hemofilica este cea mai infirmizanta manifestare,
deoarece duce la hemartroza cronica cu anchiloza, fibroza si
contracturi; intereseaza cel mai mult genunchii si coatele.
Petesiile lipsesc !
• Fiindca Factorul VIII nu traverseaza placenta, tendinta de
sangerare este prezenta in perioada neonatala (la sectionarea
cordonului).
• Simptomul tipic cu care se prezinta pacientii la medic este durerea
la nivelul ariei afectate de hematom sau sangerarea intraarticulara.
 FRECVENTA LOCURILOR DE
SANGERARE
Leziuni sau operatie Procentul

Hemartroze 79
Hematoame in muschi 15
Hematurie 6
Epistaxis 6
Sangerari gastro-intestinale 6
Extractii dentare 6
Acte chirugicale majore 3
CLINICA
• Sindromul hemoragipar
   Se constituie de obicei dupa o perioada de ore sau zile
de la traumatism.
• In formele severe manifestarile sunt aparent spontane,
nelegate de o leziune cunoscuta. Hematoamele pot fi
foarte mari uneori, determinand compresie venoasa
(pseudoflebita), necroza masei musculare sau afectarea
ischemicã a nervului.
• Bolnavii cu hemofilie, deseori dezvolta neuropatie
femuralã, datorita compresiei exercitate de hematoamele
retroperitoneale. Unele hematoame se calcifica si pot lua
un aspect pseudotumoral.
• Foarte importanta este sangerarea orofaringiana si cea de
la nivelul sistemului nervos central. Acesta din urma se
poate manifesta in lipsa unui traumatism cranio-cerebral in
antecedente sau a unei leziuni specifice si reprezinta 20-
30% din cauzele de deces.
HEMOFILIA
DIAGNOSTIC POZITIV
   Diagnosticul clinic si de laborator:
• Timpul de sangerare normal,
• Timpul de activitate partiala a tromboplastinei
(TPT) prelungit,
• Timpul de protrombina (timpul Quik) normal.
• Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5-
11 minute.
• Numarul de trombocite este normal.
• Diagnosticul este confirmat prin determinarea
specifica a activitatii coagulante a factorului VIII.
• Ac anti F VIII
• In hemograma pacientului se poate descrie o
leucocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma
feripriva.
• „semnul garoului" negativ, trombocitele normale.
 TRATAMENT
SUBSTITUTIV
• 1 : la cerere
(accidente
hemoragice)

• 2 : profilactic
 TRATAMENT SUBSTITUTIV
principii

• 1 U/kg de FVIII  FVIII cu 2%

• 1 U/kg de FIX  FIX cu 1%
TERAPIE
• Din medicatia bolnavului sa fie îndepartata / interzisa aspirina pentru
ca ea poate modifica functia trombocitelor cu agravarea sangerarii.
•  Tratamentul include prevenirea traumatismelor si substitutie de factor
antihemofilic (cand apar episoade hemoragice). Scopul terapiei este
cresterea Factorului VIII in plasma la un nivel minim pentru asigurarea
hemostazei. Aceasta se obtine prin administrarea Iv/sc de concentrat
de Factor VIII antihemofilic.

• Nivelul Factorului VIII poate fi crescut prin transfuzie de plasma

proaspata sau congelata si crioprecipitat, prin doze de 10 -15 ml / kg
corp la fiecare 12 ore. Se poate mentine astfel un nivel plasmatic intre
10-12% din normal. Din cauza riscului supraincarcarii circulatorii ce
poate depasi cantitatea de 30 mililitri pe kg corp la 24 ore si a infectarii
cu virusi patologi, nu este indicata transfuzia de plasma si
crioprecipitat.
• in cazul hematoamelor tratamentul local prin aplicatii de gheata si
compresiune ajuta la coagularea vaselor de sange.
terapia cu cortizon in artropatie , EACA in toate hemoragiile inafara de
hematurie, terapia durerii

• In formele medii si usoare de hemofilie este indicat tratamentul cu

Desmopresin (DDAVP); daca pacientii trebuie sa suporte o extractie
dentara, preventiv se indica acidul epsilo-amino-caproic (EACA) 4-6 g
de 4 ori pe zi, medicament puternic antifibrinolitic care inhiba
activatorul tisular al plasminogenului, eliberat in cursul extractiei
dentare, si care ar putea impiedica formarea cheagului si ar favoriza
extinderea sangerarii. Este necesara spitalizarea bolanvului.
Tratamentul cu EACA este mentinut 72 – 96 h.

• Educatia, orientarea profesionala  O educatie sanitara de calitate in

familie si la scoala ofera un suport psihologic deosebit pentru acesti
bolnavi sau pentru femeile purtatoare de tara, care trebuie sa-si
avertizeze sotul de anomalia genetica pe care o poarta.
• perfuzia cu concentrat de factor VIII se face conform unor
scheme de tratament , de doua ori pe zi, pentru a mentine o
concentratie de factor VIII activa, un numar de zile variabil, in
functie de rezultatele parametrilor de laborator.
• timpul de injumatatire a factorului VIII este de aproximativ 8-
12 ore, sunt necesare perfuzii repetate pentru mentinerea
nivelului de activitate dorit.
• In caz de hemoragii (intracraniana, retroperitoneala) sau
inainte de interventii chirurgicale, nivelul trebuie ridicat la 70-
100% din normal. In acest mod se poate conta ca nivelul se
mentine peste 50% in 48 de ore.
• Hemoragiile usoare( EPISTAXIS,
GINGIVORAGII, ARTROPATII MINORE,
HEMATOAME MODERAT: nivelul de
activitate al FVIII 30-40% din normal
sau FIX 30%
• Hemoragii severe: dentare, chirurgie,
traume50%
• Hemoragii grave: 80-100%
Cantitatea de F VIII : (nivelul dorit –
nivelul bolnavului)X G bolnavului X 0,5
Locul DOZA NECESARA HEMOFILIE A HEMOFILIE B
Ui/kg Ui/kg Ui/kg

artic 30-50 20-40 30-40

muschi 40-50 20-40 40-60

oral 50+ EACA100-200 25 50

mg/kg

epistaxis 80-100,APOI 30 40-50 80-100

Hem dig 100, APOI 30 40-50 80-100

Genito-urinar 100 APOI 30 40-50 80-100

SNC 100, APOI 50- 50 100

100,10-14 ZILE

TRAUMA, 100, APOI 30-50 50 100

CHIRURGIE
• Factor antihemofilic (Alphanate,
Hemofil M, Humate-P, Koate-HP,
Koate-HS, Immunate)
• 1-deamino-8-D-arginine vasopressin
(DDAVP): 0.3 mcg / kilogram
ntat sinovită cronică precoce. Rețineți plinătatea țesuturilor moi poplitee care indică în
entat sinovită cronică precoce. Rețineți plinătatea țesuturilor moi poplitee care indică î
zentat sinovită cronică precoce. Rețineți plinătatea țesuturilor moi poplitee care indică

A. băiat de 4 ani cu hemofilie severă care a prezentat sinovită cronică precoce. Rețineți tumefactia țesuturilor moi
poplitee , îngroșarea sinovială și osteopenia epifizei tibiale
B. gradul II. Radiografie anteroposterioră a unui băiat de 11 ani cu hemofilie severă, spatiu articular normal, eroziuni
precoce ale suprafeței articulare, epifize lărgite și osteopenie juxta-articulară.
C. gradul III. Radiografie anteroposterior hemofilie moderată. Compartimentul epifizar are nereguli de suprafață, chisturi
subcondrale, scleroză reactivă și interval de cartilaj parțial îngust.
D, gradul IV. Radiografie anteroposterioră într-un hemofilie severa, cu pierderea completă a spatiului articular, eroziuni
extinse de suprafață, un chist sinovial mare, subluxație tibiofemurală și subluxaretie laterală a rotulei 31
 Tratamentul hemofiliei cu
inhibitori

• Toleranta imuna : doze zilnice foarte

mari pana la disparitia inhibitorilor
• In cazul episoadelor hemoragice: FVII
activat recombinant (Novoseven) :
IV, la 2 ore, 90 µg/kg
• FEIBA
• Profilaxia este foarte importanta.
Bolnavii vor fi educati de mici sa
evite traumatismele. De asemenea,
vor fi evitate extractiile dentare,
injectiile intramusculare si
interventiile chirurgicale. in
perioada hemoragica se face
hemostaza locala cu bandaj
compresiv si se aplica la locul
sangerarii tromboplastina, trombina
sau fibrina.
• Deficitul congenital de factor VII - o boala genetica rara.
descrisa pentru prima data in 1951 si se regaseste in
populatia generala cu o incidenta de 1 la 500.000 de
personae; afecteaza in egala masura atat F si B
• Absenta partiala sau totala a acestei proteine,
sintetizata in ficat, duce la episoade hemoragice cu
atat mai severe cu cat deficitul de factor VII este mai
mare.
• Episoadele hemoragice se regasesc la nivelul
mucoaselor, muschilor, articulatiilor,etc.
• Tratamentul classic al acestei boli consta in substitutia
factorului absent.
• Plasma proaspata congelata sau concentratul de factor
VII obtinut din plasma
• Factor VII recombinant : NOVOSEVEN
BOALA VON
WILLEBRANDT
• Deficienta cantit/calitativa a FvW
• In hemostaza primara,F vWFse
leaga de plachete de receptor
glicoprotein Ib se constituie ca un
pod adeziv intreplachete si endoteliul
alterat.
• In hemostaza secundara, vWF
protejeaza FVIII de degradare si il
delivreza la locul necesar
• Tip 1 vWD: 70-80%, e caracterizat prin defect partial al F vWF si
al FVIII. clinic simptome usoare, autosomal dominant
• 15-20% Tip 2 vWD defect primar calitativ . autozomal dominant
ori recesiv. Sunt 5 subtipuri 2 ( 2A, 2B, 2C, 2M, 2N); 2A vWD e
cel mai comun. Cofactorul la ristocetina este redus, plahetele
vWF au abnormalitati multimerice. Tipul 2B vWD e transmis
autosomal dominant : reducerea proportiei de multimeri cu
greutate moleculara mare iar cei cu G molec mica sunt
crescuti; defect hemostatic cu vWF anormal and
trombocitopenie intermitenta.
• 2C vWD, recesiva
• 2M vWD similari cu 2A vWD.
• 2N vWD rar ,afinitate scazuta a F vWF pt FVIII,
• Tipul 3 cel mai sever vWD, autozomal , deficientede vWF and
FVIIIc in plasma, absenta de FvW in plachete si celulele
endoteliale, absenta responsului la DDAVP; singerari severe
• 3% din populatie
ANAMNEZA SI CLINICA
– Tendinta crescuta de a face vanatai
– Epistaxis recurent
– Menoragia
– Sangerari postop: apendicectomie,
adenoidectomie
– Istoric familial de sangerari
LABORATOR
• HLT – trombocite: nr si morfologie
• TS prelungit : 2A, 2B, 2M, 3
• 25% au APTT prelungit
• Analiza genica
TRATAMENT
• desmopressin (1-deamine-8-D-arginine
vasopressin, DDAVP)IV, SC, INTRANAZAL
0.3 mcg/kg IV or 1-2 inhalatii
• Crioprecipitat
• Transfuzii plachetare ptr tipul 3
• Unele tipuri de FVIII liofilizat Humate-P,
Alphanate 20-50u/kg
• Aminocaproic acid (Amicar) : 100 mg/kg