Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BRĂNIȘTEANU
MARIA CHRISTINA UNGUREANU LETIȚIA LEUȘTEAN
ENDOCRINOLOGIE
CLINICĂ
Editura „Gr.T.Popa”
U.M.F. Iași
2019
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
Endocrinologie clinică / sub red.: Cristina Preda, Dumitru D. Brănişteanu,
Maria Christina Ungureanu, Letiţia Elena Leuştean. - Iaşi : Editura Gr.T.
Popa, 2019
Conţine bibliografie
ISBN 978-606-544-577-2
616
Redactori științifici:
Prof. Univ. Dr. Cipriana ȘTEFĂNESCU
Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași
Prof. Univ. Dr. Mariana GRAUR
Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași
2
CUPRINS
4
CAPITOL VIII. URGENȚE ENDOCRINOLOGICE………………………..442
COMA MIXEDEMATOASĂ (Alexandru Florescu)……………………....442
HIPERCALCEMIA ACUTĂ (Letiția Leuștean)…………………………...447
HIPOCALCEMIA ACUTĂ (Simona Juliette Mogoș)……………………..455
INSUFICIENȚA ADRENALĂ ACUTĂ (Letiția Leuștean)……………….458
5
CAPITOLUL I
INTRODUCERE ÎN ENDOCRINOLOGIE
ENDOCRINOLOGIA- DEFINIȚIE
Endocrinologia a fost definită acum aproximativ o sută de ani ca fiind știința care se
ocupă cu studiul comunicării chimice intercelulare prin intermediul hormonilor.
Cu toate acestea, hormonii își pot exercita acțiunile asupra celulelor țintă situate în
vecinătatea celulelor secretoare, fără a intra în circulația generală (efecte paracrine) (figura
1.b). De exemplu, celulele din insulele Langerhans secretă somatostatină care inhibă local
secreția de insulină și glucagon. Celulele sistemului imunitar secretă citokine cu efecte
paracrine exercitate asupra altor celule imune. Uneori, hormonii pot avea efecte directe asupra
celulelor secretante(efecte autocrine). În anumite cazuri, hormonii nu sunt excretați în afara
celulei și își exercită efectele în celulele secretoare (efecte intracrine).
Deși Starling a definit sistemul endocrin și cel nervos ca fiind două entități reglatoare
diferite ale funcțiilor de organ, există structuri biologice hibride. De exemplu, neuronii
specializați capabili să sintetizeze substanțe cu rol hormonal, care sunt eliberate în fluxul
sanguin la terminalele axonale printr-un proces numit„neurosecreție” pentru a-și exercita
efectele endocrine (Figura 1.c). Acești neuroni specializați în neurosecreție sunt găsiți, de
exemplu în nucleele hipotalamice (vezi capitolul următor).
Contactul direct este un alt mod distinct prin care celulele pot comunica (figura 1.d). De
exemplu, celulele formatoare de oase (osteoblaste) exprimă pe suprafațalor o proteină
specifică numită RANK-L (receptor activator al factorului nuclear kappa-B ligand) care se
leagă în mod specific la receptorul său RANK, localizat pe celule specializate în osteoliză
(osteoclaste). Prin acest mecanism de contact direct, orice proces care duce la stimularea
osteoblastelor va fi urmat de o cuplare între activitatea osteoblastică și osteoclastică, ceea ce
duce la un echilibru între osteoliză și osteoformare (vezicapitolul IV).
7
Figura 1. Tipuri de interferențe intercelulare prin hormoni legați de molecule semnal
ORGANE ENDOCRINE/GLANDE
Celulele specializate în sintetizarea moleculelor care joacă rol de hormoni pot fi situate
oriunde în corp, dar de cele mai multe ori sunt grupate anatomic în organe endocrine
specializate numite glande endocrine. Cele mai importante glande endocrine sunt prezentate
în figura 2.
Structuri endocrine din creier. În creier, cele mai importante regiuni cu rol endocrin
sunt regiunea hipotalamo-hipofizară și în plus, epifiza sau glanda pineală. Glanda
hipofizară este alcătuită din două regiuni distincte: glanda pituitară anterioară sau
adenohipofiza, formată din celule specializate care secretă hormonii hipofizari anterioari, cu
rol în reglarea glandelor periferice (pentru detalii, vezi Capitolul II) și glanda pituitară
posterioară sau neurohipofiza, formată din terminațiille axonilor neuronali, ce elibererează
în circulația generală granule neurosecretorii. Hipotalamusul este format din nuclee care
conțin neuroni cu capacitate neurosecretorie, care modulează activitatea hipofizei anterioare
(vezi și capitolul următor), în timp ce glanda pineală secretă oxitocină.
Glandele paratiroide. În spatele glandei tiroide sunt mai multe (de obicei patru), glande
mici numite glande paratiroide. Aceste glande conțin celule care sunt specializate în sinteza
hormonului paratiroidian (PTH), un regulator major al metabolismului calcic și osos (vezi
Capitolul IV).
Timusul. Deși este considerată „glandă”, timusul este un organ implicat mai ales în
diferențierea celulelor imune în perioadele timpurii de dezvoltare.
Glandele suprarenale. Glandele suprarenale sunt două glande care acoperă polii superiori
ai rinichilor, fiecare fiind formată din două regiuni anatomice distincte, corticosuprarenala,
localizată la periferie și care secretă glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni slabi,și
medulosuprarenala, reprezentând 15% din volumul total al glandelor suprarenale și alcătuite
din celule care secretă catecolaminele. Glandele suprarenale au rol important în adaptarea la
8
stres, menținând tonusul vascular și nivelurile adecvate de glucoză în circulație. (vezi
capitolul V)
Gonadele. Gonadele – testicule pentru băieți și ovare pentru fete - sunt organe endocrine
implicate în secreția hormonilor sexoizi, determinând apariția caracterelor sexuale secundare
și maturizarea celulelor reproducătoare (spermatozoizi și ovule) (vezi Capitolele VI și VII).
Alte resurse hormonale. Pe lângă celulele organizate în glandele endocrine, alte celule
dispersate în diferite regiuni ale corpului pot avea o funcție endocrină. De exemplu, celulele
circulante ale sistemului imunitar sintetizează proteine cu rol hormonal, care acționează
asupra receptorilor specifici, numiți citokine, prin care aceste celule interacționează și
formează o rețea de protecție împotriva “non-self”. Alte celule endocrine sunt o componentă a
organelor sau țesuturilor care dețin alte funcții, conferindu-le și un rol endocrin. De exemplu,
celulele pielii au capacitatea de a sintetiza vitamina D sub influența luminii ultraviolete;
rinichii secretă renină, un hormon care activează sistemul renină - angiotensină - aldosteron,
9
dar și eritropoietina, un hormon esențial pentru sinteza globulelor roșii; celulele renale
activează de asemenea, vitamina D de la precursorul său printr-o hidroxilare alfa; miocitele
cardiace secretă peptida natriuretică atrială, o peptidă vasodilatoare și diuretică care
influențează, de asemenea, secreția de angiotensină II și setea; celulele osoase, condrocitele și
fibroblastele secretă hormoni cu impact asupra creșterii, calciului, fosfatului și metabolizărilor
osoase, cum ar fi FGF (factor de creștere a fibroblastului) sauPTHrp; țesutul adipos poate
aromatiza androgenii în estrogeni și secretă un spectru hormonal specific țesutului adipos
format din adipocitokine (leptină, adiponectină, rezistină) care ar putea juca roluri importante
în reglarea achiziției osoase, a rezistenței la insulină și a apetitului; celulele tractului gastro-
intestinal secretă hormoni peptidici, dintre care unii sunt implicați în stimularea acidității
gastrice, cum ar fi gastrina.
STRUCTURA HORMONILOR
Substanțele care joacă rolul hormonilor pot avea structuri extrem de diferite.
Structura proteică. Mulți hormoni au structuri proteice sau precursori care pot fi
sintetizați în mod specific de către celulele endocrine de origine (figura 3). De exemplu,
anumite celule hipofizare sunt specializate în sintezarea hormonului de creștere(GH), o
proteină formată din 191 aminoacizi, eliberată ca atare în circulația generală. Alte celule
hipofizare secretă un precursor proteic mare, proopiomelanocortină (POMC), din 285 de
aminoacizi, care este scindat în continuare în peptide mai mici, dintre care cel mai important
este hormonul adrenocorticotrop (ACTH), cel mai important stimulator al glandelor
suprarenale. Precursorul hormonilor tiroidieni este o proteină mare, tiroglobulina care este
clivată la precursori aminoacid iodați cuplați pentru a forma moleculele simple ale hormonilor
tiroidieni.
Alți precursori acizi. Alte substanțe cu rol hormonal rezultă din modificări enzimatice
ale diferitelor tipuri de acizi. De exemplu, retinoizii provin din carotenoizi, în timp ce
eicosanoizii (prostaglandine și prostacicline) sunt sintetizați din acizi grași.
Figura 3. Exemple de hormoni cu structură proteică (GH hipofizar) sau cu precursori proteici
mari (ACTH hipofizar, un hormon peptidic rezultat din clivarea proteinei precursoare POMC
sau hormoni tiroidieni rezultați din clivarea tiroglobulinei).
11
Figura 4. Hormonii sintetizați enzimatic din colesterol.
STRUCTURA RECEPTORILOR
Hormonii interacționează cu proteine care recunosc în mod specific structura lor, numite
receptori. Odată legați de receptorii lor specifici, hormonii provoacă o schimbare în
configurația receptorului, activând-o și declanșând un efect specific hormonului în celula
țintă care conține receptorul.
În funcție de localizarea lor, pe suprafața membranei celulare sau în interiorul nucleului,
receptorii pot fi în general clasificați ca receptori membranari sau receptori nucleari.
12
RECEPTORI MEMBRANARI
Receptorii membranari au domeniile de legare ale hormonilor în regiunea lor
extracelulară, unul sau mai multe domenii transmembranare și un domeniu intracelular situat
în citoplasma celulară care declanșează activarea celui de-al doilea mesager.
Există patru categorii de receptori ai membranei (figura 5).
14
Figura 7. Diverși hormoni acționează asupra diferiților receptori membranari specifici pentru
a fosforila subunitatea alfa a doar trei subtipuri proteice G, ducând astfel la stimularea (liniile
complete, +) sau inhibarea (linia punctată, -) unei cantități limitate de mesageri secundari, dar
la o variabilitate mare a efectelor intracelulare.
Aceste tipuri de receptori trec prin membrana celulară o singură dată și au o regiune
intracelulară cu activitate intrinsecă a tirozin-kinazei. O dată ce acești receptori sunt activați
de ligandul specific, se dimerizează și încep să exercite o activitate de fosforilare atât asupra
lor, cât și asupra altor substraturi intracelulare (figura 5.b). Aceste tipuri de receptori sunt
folosite de insulină, factorii de creștere insulin-like, precum și de diferiți hormoni paracrini cu
proprietăți de creștere, cum ar fi factorii de creștere fibroblastică, factorii de creștere a
trombocitelor sau factorii de creștere epidermică (FGF, PDGF, FEG).
Receptori citokinici
Similar receptorilor factorilor de creștere, receptorii citokinici au o singură regiune
transmembrană, dar diferă prin faptul că le lipsește domeniul intracelular tirozinkinazic. O
singură moleculă a ligandului specific (hormon) provoacă dimerizarea a doi receptori de
citokine și acest proces favorizează ulterior asocierea regiunilor receptorilor intracelulari cu
proteine citosolice accesorii care au activități tirozinkinazice, ducând astfel la un raspuns
15
(Figura 5.c). Hormonul de creștere (GH), prolactina (PRL), eritropoietina, factorul stimulator
al coloniilor de monocite (MCSF) și diverse citokine acționează asupra acestor tipuri de
receptori citokinici.
RECEPTORI NUCLEARI
Receptorii nucleari pot fi clasificați în două mari categorii: familia receptorilor steroizi
(incluzând receptorii pentru glucocorticoizi, mineralocorticoizi, androgeni și progesteron) și
familia receptorilor tiroidieni (incluzând receptorii pentru hormonii tiroidieni, estrogeni,
acid retinoic și vitamina D, precum și receptorul activat peroxizom proliferator, PPAR). Peste
100 de alți receptori nucleari au fost descriși fără să știe hormonul ligand/activator pentru
16
aceștia. Ei sunt numiți „receptori orfani”, iar rolul lor nu este bine definit. Este posibil ca
aceștia să acționeze ca factori de transcripție fără a fi nevoie de un ligand activator.
17
Figura 9. Forma activă a vitaminei D, 1D, 25 (OH)2 D3, se leagă de receptorulvitaminei D
(VDR) (1). Modificareastructurii VDR determină heterodimerizarea sa cu un receptor pentru
acid retinoic (RXR) (2). Complexul trimolecular se leagă de o regiune promotoare a unei
gene reglate de vitamina D (3), determinând remodelarea cromatinei printr-o legatura ADN
mai strânsă, care se leagă la cromatină (4) și activarea ARN polimerazei de tip II, ceea ce
duce la inițierea transcrierii (5).
Pentru a-și exercita efectele, mulți hormoni trebuie transportați prin fluxul sanguin la
distanță de celulele secretoare, oriunde sunt prezente celulele cu receptori specifici. Acest
transport este adesea realizat de legarea hormonilor la anumite proteine, care le vor transporta
în sânge. În aceste cazuri, doar o fracțiune din hormoni se găsește liberă în circulație, ea
putând astfel să își exercite efectele. După răspunsul endocrin, hormonii sunt de obicei
metabolizați și inactivați, pentru a fi eliminați ulterior. Amplitudinea efectului hormonal este
deci, dependentă de capacitatea de secreție a glandei endocrine, dar și de echilibrul dintre
fracția de hormon liber și cel legat de proteinele de transport, dar și de rapiditatea
metabolizării și inactivării hormonilor.
PROTEINE DE TRANSPORT
Hormoni proteici
Hormonii care folosesc proteine de transport sunt în mare parte legați, fracția lor liberă
fiind doar un procent mic din totalul hormonilor circulanți. În același timp, proteinele de
transport sunt aproape complet saturate cu hormoni legați. Variațiile cantității proteinelor de
legare nu influențează, prin urmare, nivelurile circulante ale hormonilor liberi, dar pot
influența foarte mult nivelul total al hormonilor circulanți (cei legați + cei liberi). Fracția de
hormoni liberi este, totuși, singura care exercită efecte sau acțiuni de feedback. Măsurarea
fracției circulante libere a hormonilor este, prin urmare, cea mai fidelă în determinarea
statusului secretor hormonal.
Rolul proteinelor de transport nu este înțeles pe deplin. Hormonii legați din circulație
formează un grup hormonal suplimentar, care realizează un sistem tampon pentru
funcționarea excesivă sau deficitară a glandelor endocrine și care permite o activitate
economică a glandelor endocrine. Mai mult decât atât, hormonii sunt mai ușor disponibili
pentru țesuturile îndepărtate atunci când sunt eliberați treptat din rezervele de hormoni legați
circulanți.
METABOLISMUL HORMONILOR
19
INACTIVAREA HORMONALĂ
Hormonii tiroidieni. Timpul de înjumătățire al hormonilor tiroidieni liberi este mai lung
(peste 5 zile pentru tiroxină). Deiodinarea hormonilor tiroidieni poate duce atât la activarea
sau la inactivarea lor, în funcție de enzima deiodantă (vezi capitolul III), în timp ce alte
modificări chimice, cum ar fi deaminarea, decarboxilarea sau conjugarea, inactivează
hormonii tiroidieni în diferite țesuturi.
ACTIVAREA HORMONALĂ
Diverse modificări metabolice pot duce la mai multe produse hormonale active sau la noi
hormoni care acționează în moduri diferite. De exemplu, clivarea neurofizinelor de la nivelul
vasopresinei sau oxitocinei permite ca acești hormoni să devină activi (Capitolul II).
Deiodinarea periferică a tiroxinei către triiodotironina receptor-activă activează hormonii
tiroidieni în țesuturile țintă (capitolul III). Androgenii slabi secretați de glandele suprarenale
pot fi transformați în testosteron (capitolul V). De asemenea, androgenii pot fi transformați în
estrogeni prin aromatizare în diferite țesuturi, de exemplu la nivelul țesutului adipos sau osos.
Testosteronul este transformat periferic sub acțiunea 5D reductazei în metabolitul sau,
dihidrotestosteronul, care este mai activ la nivelul receptorului (capitolele VI și VII).
Vitamina D se transformă în forma sa activă 1D, 25 (OH)2 D3 după două hidroxilări
consecutive, ce au loc la nivelul ficatului și rinichiului, etc. (Capitolul IV).
20
MECANISME DE FEEDBACK
FEEDBACK DIRECT
21
Figura 10. Feedback-uri negative care reglează activitatea axelor hipotalamo-hipofizare
periferice. 1 - feedback negativ cu buclă scurtă. 2- feedback negativ cu buclă lungă. 3 -
feedback negativ cu buclă ultrascurtă (vezi și textul).
Figura 11. Feedback-urile directe ale hormonilor asupra țesuturilor țintă. Imaginea stângă - o
creștere a calciului circulant inhibă rapid secreția de PTH din glandele paratiroide. Imaginea
dreaptă – hiperglicemia stimulează secreția de insulină din celulele E din insulele Langerhans
pentru a promova consumul energetic al glucozei.
22
REFERINȚE
23
CAPITOLUL II.
HIPOTALAMUSUL ȘI HIPOFIZA
UNITATEA HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ. AXE HORMONALE.
25
Figura 3. Principalii hormoni adenohipofizari
AXELE ENDOCRINE
28
Figura 5. Axa hipotalamo-hipofizo-adrenală. Secreția hipotalamică de
CRH este stimulată de stres (1) și are un ritm circadian (2). CRH
stimulează secreția de ACTH (3) care stimulează glandele suprarenale
să secrete cortizol si androgeni slabi (4). Cortizolul realizează răspuns
de feedback negativ scurt (5) și lung (6). De asemenea, ACTH poate
inhiba direct CRH (7). Stresul semnificativ domină răspunsul de
feedback negativ, cauzând activarea prelungită a axei HHA.
Axa HHA are un ritm circadian (Figura 6). În condiții fiziologice și în absența
unui stres major vârful de secreție al cortizolului este între 7:00 și 8:00 AM,
ajungând la 8-25 pg/dl pentru o durată mai mică de o oră. Pe parcursul zilei
nivelele de cortizol scad treptat până la un nivel minim la miezul nopții, atingând
valori între 4-12,5 pg/dl după-amiază. Secreția ACTH-ului are o evoluție
similară, cu un vârf de secreție la ora 7:00 AM, cauzată de secreția pulsatilă de
CRH, urmat imediat de vârful de secreție al cortizolului. Suprapunerea dinamicii
celor 2 hormoni se datorează stimulării directe și rapide a secreției de cortizol la
nivelul glandelor suprarenale sub acțiunea ACTH-ului. (Figura 5)
Numeroase tipuri de stres (fizic, emoțional, biochimic – ex. hipoglicemia sau
hipoxia, expunerea la frig, deshidratarea cu o creștere a secreției de ADH,
intervenții chirurgicale, depresie, etc.) determină creșterea ACTH-ului, indiferent
de momentul zilei. Efectele stresului asupra ACTH nu sunt contracarate de
creșterea bruscă a cortizolului consecutivă. Totuși, un nivel crescut de cortizol
determină un răspuns de feedback negativ asupra secreției de ACTH. La rândul
său, ACTH își poate scădea nivelul de secreție în mod direct prin inhibarea
CRH(Figura 5).
29
Figura 6. Ritmul circadian al axei HHA. Peak-ul de ACTH este prompt
urmat de peak-ul de cortizol(1,2,3,4). Cel mai mare peak al ACTH-ului apare
la ora 7:00 AM, urmat imediat de peak-ul matinal de cortizol.
Figura 7. Axa HHT. TRH hipotalamică stimulează secreția de TSH (1) care
stimulează tiroida să secrete hormoni tiroidieni - triiodotironină (T3) și
tiroxină (T4) (2). Odată trecut prin bariera sânge-creier, T4 este deiodat și
transformat în T3 sub acțiunea deiodinazei de tip II (3). Hormonii tiroidieni
exercită răspuns de feedback negativ cu buclă hipofizară scurtă (4) și
hipotalamică lungă (6). Diverse forme de stres (de exemplu, răceala, depresia
etc.) stimulează secreția de TRH, dar feedback-ul negativ legat de hormonul
tiroid este dominant, inhibând puternic TRH și TSH.
33
AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-GONADALĂ
Figura 8. La pubertate, GnRH începe să fie secretat în mod pulsatil (1), ceea ce
duce la stimularea celulelor hipofizare pentru a secreta LH și FSH într-un mod
pulsatil (2).
34
LH și FSH sunt co-secretate de celulele hipofizare cu multigranulatii bazofile
răspândite în hipofiza anterioara. Gonadotropinele acționează asupra receptorilor
specifici, promovând secreția de steroizi gonadali și inducând spermatogeneză și
ovulație (vezi capitolul respectiv). La femei, FSH este responsabil pentru
maturarea foliculilor ovarieni. LH și FSH stimulează secreția de estradiol (E2) de
către celulele granuloase ale foliculului ovarian de la precursorii androgeni. O
creștere a LH-ului la jumatatea ciclului menstrual este responsabilă pentru
eliberarea ovulului (ovulația). Celulele din jurul ovulului se modifică după
ovulație sub influența LH, formând corpul luteal și câștigă capacitatea de a
secreta atât estradiol, cât și progesteron (vezi detalii suplimentare în capitolul
respectiv) (Figura 9). E2 stimulează efectele GnRH asupra hipofizei (Figura 10),
determinând creșterea LH la jumătatea ciclului. LH stimulează ovulația și
celulele foliculare se transformă în corpul luteal, secretând atât estradiol cât și
progesteron. De asemenea, progesteronul are efect de feedback pozitiv asupra
gonadotropinelor și pregătește mucoasa uterină pentru nidație. Dacă fecundația
nu a avut loc, corpul luteal involuează spre apopotoză în corpus albicans, iar
mucoasa endometrială este eliminată prin menstruație, hormonii sexuali scăzând
la sfârșitul ciclului (figura 9). E2 exercită, de asemenea, un feedback negativ,
care dispare la menopauză, ceea ce duce la o creștere compensatorie a
gonadotrofelor, în special a FSH. Un alt hormon ovarian, inhibina, exercită un
feedback negativ direct în special asupra FSH-ului hipofizar, dar și asupra LH
(Figura 10).
Figura 9. Ciclul gonadal la femei. Un folicul ovarian ajunge în faza foliculară (1-
3) și secretă tot mai mult estradiol (E2) (linia punctată). E2 atinge un nivel de
vârf înainte de jumătatea ciclului și stimulează o creștere a LH (linie neagră) și
mai mică FSH (linia gri). Creșterea LH-ului la jumătatea ciclului stimulează
35
ovulația în ziua 14 (4). Celulele granuloase rămase se transformă în corpus luteal
(5, 6) și secretă atât E2, cât și progesteron (linie punctată și fragmentata).
Progesteronul stimulează vascularizarea mucoasei uterine. Dacă fecundația nu
are loc, corpul luteal se transformă în corpus albicans (7) și menstruația apare la
sfârșitul ciclului (la aproximativ 28 de zile).
Cea mai mare parte a structurii testiculare este formată din tubii seminiferi
(figura 11). Testiculele conțin trei tipuri de celule majore: spermatogoniile care se
diferențiază prin spermatogeneză în spermatozoizi, eliberați în lumenul tubulilor
seminiferi, celulele Sertoli, care se găsesc, de asemenea, în pereții tubilor
seminiferi și joacă rolul de sprijin și nutriție pentru spermatogonie și celulele
Leydig, situate în interiorul tubulilor seminiferi, în spațiul interstițial, ce secretă
hormonul androgenic major, testosteronul (Te) (figura 11). La bărbați, LH
stimulează celulele Leydig să secrete testosteronul (principalul hormon sexual
36
masculin), iar FSH stimulează direct spermatogeneza, dar și celulele Sertoli să
secrete proteine care leagă androgeni (ABP) și inhibină (Inh) (figura 12).
Spermatogeneza este dependentă de FSH, dar și de testosteronul secretat local
sub influența LH, care se acumulează în testicul în concentrații mari, datorită
legării sale la ABP (Figura 12). Testosteronul inhibă efectele GnRH asupra
hipofizei, în timp ce Inh inhibă direct secreția hipofizară de FSH. Feedback-urile
implicate în axa hipotalamo-hipofizo-testiculară sunt ilustrate în figura 12.
Figura 11. Structura testiculară. Cea mai mare parte a masei testiculare este
formată din tubuli seminiferi. Pereții tubulilor seminiferi conțin spermatogonia și
celule Sertoli. Spermatozoizii (Stz) sunt eliberați în lumenul tubilor seminiferi.
Testosteronul secretat de celulele Leydig umple spațiul interstițial, în interiorul
tubuli seminiferi.
38
GH poate fi măsurat în ser. Nivelurile de GH variază foarte mult în timpul zilei.
Deși acesta prezintă un nivel scăzut al secreției bazale de sub 1 ng / ml, GH este
eliberat în peak-uri de secreție multiple de până la 10 ng / ml. Peak-urile de GH
sunt declanșate de exerciții fizice, stres, mese bogate în proteine și somn cu unde
lente (Figura 13).
39
Figura 14. Feedback-urile axei somatotrofe. Secreția de GH de către celulele
hipofizare este stimulată de GHRH hipotalamic și inhibată de somatostatina
hipotalamică (SRIF). Stresul și exercițiile fizice stimulează secreția de GH prin
mecanisme centrale, în timp ce nivelurile ridicate de IGF-1 inhibă direct secreția
de GH. GHrelina secretată de celulele gastrice ca răspuns la mesele bogate în
proteine stimulează secreția de GH printr-un mecanism independent de GHRH.
Săgeți negre - stimulare, săgeți punctate - inhibare.
40
exemplu, se consideră o stimulare normală atunci când GH depășește cu cel puțin
7 ng / ml valorile bazale. Sensibilitatea și specificitatea acestor teste nu sunt de
100%, de aceea trebuie utilizate cel puțin două teste de stimulare cu rezultate
concordante pentru diagnosticul deficienței de GH la copii sau adulți.
42
Test de inhibiție a hormonului de creștere
PROLACTINA
Prolactina este un hormon proteic format din 198 de aminoacizi (tabelul 1).
Structura prolactinei este similară cu cea a GH, acționează asupra receptorilor
citokinici similari cu receptorii pentru GH și activează alți mesageri comuni din
familia JAK2 și STAT5. Prolactina și GH sunt codificate de o genă comună
localizată pe cromozomul 17. Deși prolactina este secretată de celule hipofizare
diferite de celulele somatotrope, până la 15% din adenoamele hipofizare
secretante de GH co-secretă prolactină. Toate aceste argumente leagă GH cu
prolactina, acești doi hormoni fiind numiți și somatomamotropine.
Prolactina este secretată atât de femei, cât și de bărbați, valorile sale normale
se suprapun în mare parte la cele două sexe, cu limita superioară a normalului
ușor peste 20 ng / ml. Prolactina este singurul hormon hipofizar care este inhibat
în principal de hipotalamus prin dopamina secretată de neuronii hipotalamici
parvicelulari, care acționează asupra receptorilor D2 găsiți pe celulele hipofizare
secretante de prolactină (Figura 15). TRH hipotalamică are, mai ales la valori
crescute, un efect stimulant asupra secreției de prolactină (tabelul 1). Acest efect
43
explică hiperprolactinemia observată în hipotiroidismul primar sever și de lungă
durată.
44
HORMONII NEUROHIPOFIZARI: VASOPRESINA ȘI OXITOCINA
BOLI NEUROENDOCRINE
45
Leziunile suprapituitare se însoțesc de o incidență mai crescută a diabetului
insipid din cauza deficitului de secretie al ADH, însă poate exista și o secretie
exagerată de ADH, cauzănd oligurie și intoxicatie cu apă ( sindrom de secretie
inadecvată a ADH, sau SIADH).
În situații genetice rare, deficitul izolat al unuia sau mai multor hormoni
hipotalamici sau rezistența la acțiunea lor poate duce la insuficiență hipofizară
selectivă.
Deficitul izolat de GnRH poate fi asociat cu anosmie sau hiposmie în sindromul
Kallman (vezi capitolul dedicat). Această asociere se explică prin lipsa migrarii
neuronilor care secretă GnRH din epiteliul nazal olfactiv, în viața embriologică,
uneori însoțită de displazie septo-optică (sindromul de Morsier).
Deficitul izolat de TRH sau rezistența receptorilor la efectele TRH determină
hipotiroidism hipotalamic (terțiar).
Deficitul de GHRH pare să fie cauza principală a deficitului de GH la copiii cu
nanism hipofizar idiopatic.
Alte afecțiuni rare (de obicei tumori hipotalamice) pot provoca secreția excesivă
de hormoni hipotalamici. De exemplu, hamartoamele hipotalamice pot secreta
GnRH și determină pubertate precoce, în timp ce gangliocitoamele pot secreta
GHRH sau CRH, cauzând acromegalie sau sindromul Cushing. Acești doi
hormoni hipotalamici pot fi secretați și ectopic, de tumori pancreatice sau
pulmonare, provocând acromegalie sau sindrom Cushing ca sindroame
paraneoplazice (vezi și capitolele dedicate).
Ritmurile de secreție circadiană și nictemerală pot fi profund perturbate prin
mecanisme centrale. De exemplu, pseudocieza (sarcină falsă), anorexia nervoasă,
exerciții fizice excesive și psihoza pot cauza o oprire completă a ciclului
menstrual (amenoree). Sindromul de deprivare maternă și situațiile stresante la
copii pot provoca vârfuri secretoare de GH mai mici și mai puțin frecvente,
provocând o întârziere severă de creștere (nanism psihosocial). Stresul cronic
poate declanșa un tonus crescut al secreției corticotropului, imitând sindromul
Cushing.
Mai multe sindroame genetice, cum ar fi sindromul Prader Willi, pot fi însoțite de
hipogonadism hipotalamic și de pubertate întârziată.
Leziunile hipotalamice pot duce, de asemenea, la manifestări non-endocrine, cum
ar fi comportamentul antisocial (atacuri de furie, plâns sau râs), afectarea
ciclurilor de somn, modificări ale apetitului (bulimie sau anorexie), perturbarea
termoreglării (hiper sau hipotermie), scăderea metabolismului bazal cu creștere în
greutate, modificări ale comportamentului de ingerare a apei (polidipsie sau
adipsie) etc.
46
HIPOFIZA- EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HORMONI
DATE GENERALE
Glanda pituitară are dimensiunile unui bob de mazăre și este situată în centrul
craniului, inferior hipotalamusului și posterior de baza nasului. Reprezintă o
legătură importantă între sistemul nervos și cel endocrin și eliberează mulți
hormoni cu rol în creștere, dezvoltare sexuală, metabolism și reproducere umană.
Glanda pituitară este cunoscută și sub denumirea de hipofiză (figura 16).
47
ANATOMIE
Hipofiza este adăpostită într-o structură osoasă numită șaua turcească (fosa
pituitară), imediat sub hipotalamus și chiasma optică.
De obicei, hipofiza este împărțită într-o parte anterioară și una posterioară (Figura
17):
hipofiza anterioară
- porțiunea distală
- porțiunea tuberală
- porțiunea intermediară
hipofiza posterioară
- neurohipofiza
Fosa pituitară este înconjurată de un strat de dura, care se continuă superior
cu diafragma selară. Diafragma selară are o deschidere de dimensiuni variabile
pentru tija infundibulară. Frecvent, diafragma selară este incompletă și LCR
poate intra în foseta hipofizară provocând „șaua goală”.
48
Hipofiza anterioară
Hipofiza anterioară (figura 1) este de departe cea mai mare parte a glandei și
este responsabilă pentru sinteza și eliberarea majorității hormonilor hipofizari.
Partea distală este cea mai mare parte a glandei hipofizare. Se formează din
peretele anterior al pungii lui Rathke și este compusă din cordoane de celule
epiteliale specializate individual pentru a secreta hormonii hipofizari care
acționează asupra diferitelor organe țintă. Partea tuberală este porțiunea din
adenohipofiză care înconjoară partea anterioară a tijei pituitare. Partea
intermediară este slab dezvoltată la om. Este un strat subțire de celule epiteliale
situate între partea distală și neurohipofiză. Această parte provine din peretele
posterior al pungii lui Rathke și conține lumenul vestigial al pungii lui Rathke
care apare ca niște vezicule înguste de lungime variabilă. Aceste vezicule pot da
naștere chisturilor pungii lui Rathke.
Hipofiza posterioară
Hipofiza posterioară (neurohipofiza) (figura 1) este o extensie directă a
hipotalamusului, conectată la acesta prin tija infundibulară, care este considerată,
de asemenea, parte a neurohipofizei. Infundibulul se extinde din tuber cinereum
și străpunge diafragma selară înainte de a fi înconjurat de partea tuberală.
Oxitocina și hormonul antidiuretic sau vasopresina sunt sintetizate în hipotalamus
și se deplasează de-a lungul tijei pentru a fi eliberate în hipofiza posterioară.
EMBRIOLOGIE
Glanda hipofizară are o dublă origine (ectodermul cavității bucale primitive și
neuroectodermul diencefalului), care reflectă cele două părți distincte din glanda
adultă. La aproximativ 24 de zile de gestație, adenohipofiza începe să formeze
punga lui Rathke, care se formează ca o prelungire ectodermică a stomodeumului
(cavitatea orală primitivă căptușită de ectoderm) și infundibulul care se formează
în podeaua diencefalului (parte a tubului neural). Punga Rathke își pierde în cele
din urmă legătura cu stomodeumul și formează un sac discret care aderă la
procesul infundibular. Acest sac se diferențiază pentru a forma adenohipofiza:
pars distalis, pars tuberalis și pars intermedia. Partea distală a infundibulului se
diferențiază pentru a forma hipofiza posterioară (neurohipofiză) și păstrează
legătura cu hipotalamusul prin tijă. Până la a șasea săptămână, conexiunea cu
cavitatea bucală este pierdută. Dacă persistă, structura se numește hipofiză
faringiană, asociată ocazional cu cuiburi de celule hipofizare de-a lungul acestui
traiect.
49
Modificări dependente de mărime și vârstă
Circulația portală
Hipofiza anterioară primește sânge descendent, de la nivelul hipotalamusului,
de-a lungul infundibulului, ca sistem portal. Arterele hipofizare superioare dau
ramuri superioare care vascularizeaza infundibulul situat mai sus, care primește
axoni de la un număr de nuclei hipotalamici. Acești axoni eliberează diverși
factori de eliberare și inhibare, care sunt apoi transportați la infundibulum prin
plexul venos portal hipofizar (Popa-Fielding) și astfel sunt livrați la hipofiza
anterioară, unde controlează eliberarea numeroșilor săi hormoni. (GrigoreT.Popa
a fost medic român; a lucrat înLondra alături de australianca Unna Fielding;
împreună au descoperit legătura vasculară dintre hipotalamus și glanda
hipofizară, publicând descoperirile lor despre sistemul port hipofizar în reviste
medicale între 1930 și 1935 și prezentându-le la Royal Medical Society în 1935.).
Circulația arterială
O rețea bogată de ramuri mici vascularizează tija și hipofiza posterioară, în
total un număr de șase artere descrise, trei de la nivel superior și trei de la nivel
50
inferior / lateral (din segmentul cavernos al arterei carotide interne). Aceste artere
formează prin anastomoze două rețele de vase:
- anastomoză circumînfundibulară
- cercul arterial hipofizar inferior
Drenajul venos
Sângele venos este drenat in sinusurile cavernoase si intercavernoase.
51
Tabel 4. Hipofiza: Glanda Principală
Hormon Organ sau țesut țintă
Hormonul adrenocorticotrop(ACTH) Glande suprarenale
Hormonulmelanocito-stimulator Piele
Endorfine Creier si sistem imum
Enkefaline Creier
Hormon de stimulare foliculară Ovare sau testicule
Hormon de creștere Mușchi și oase
Hormon luteinizant Ovare sau testicule
Oxitocina* Uter și glande mamare
Prolactina Glande mamare
Hormon de stimulare tiroidiana Glanda tiroidă
Vasopresină (hormon antidiuretic)* Rinichi
Fiecare dintre acești hormoni este secretat de un tip separat de celule din
glanda hipofizară, cu excepția hormonului de stimulare foliculară și a hormonului
luteinizant, care sunt co-secretați de aceeași celulă. Lobul anterior produce, de
asemenea, câțiva alți hormoni, inclusiv unul care provoacă, împreună cu ACTH,
hiperpigmentarea pielii (hormonul melanocito-stimulator) și alții care inhibă
52
senzația de durere (encefaline și endorfine) și ajută la controlul sistemului imun
(endorfine).
Fiecare hormon hipofizar vizează receptori specifici din organism pentru a
stimula glandele și țesuturile specifice. Glanda tiroidă, ovarele, testiculele,
glandele mamare și cortexul glandelor suprarenale sunt toate stimulate de
hormonii hipofizei anterioare, de aceea glanda hipofizară este cunoscută istoric
ca „glanda principală” pentru controlul sistemului endocrin. Studii mai recente
arată acum că, deși este foarte importantă, hipofiza anterioară este subsecventă
controlului hormonilor neurosecretați de nucleii hipotalamici. Hormonii
eliberatori hipotalamici, cum ar fi hormonul eliberator de tirotropină (TRH) și
hormonul eliberator al gonadotropinelor (GnRH), stimulează hipofiza anterioară
pentru a elibera TSH, FSH și LH. CRH hipotalamică stimulează ACTH hipofizar.
Hormonii inhibitori, cum ar fi hormonul inhibitor al hormonului de creștere sau
somatostatina (SRIF), împiedică secreția de hormoni precum GH, dar și TSH sau
ACTH, în timp ce dopamina hipotalamică inhibă secreția PRL.
Hormonii hipofizei anterioare sunt proteine care constau dintr-una sau două
lanțuri polipeptidice lungi. TSH, LH și FSH se numesc glicoproteine, deoarece
conțin carbohidrați complecși cunoscuți sub denumirea de glicozide. Fiecare
dintre acești hormoni este compus din două lanțuri glicopeptidice, dintre care
unul, lanțul alfa, este identic în toți cei trei hormoni. Celălalt lanț, lanțul beta,
diferă în structură pentru fiecare hormon, explicând astfel diferitele acțiuni ale
TSH, LH și FSH. Așa cum este cazul tuturor hormonilor proteici, hormonii
hipofizei anterioare sunt sintetizați în citoplasma celulelor sub formă de molecule
mari inactive numite prohormoni. Acei prohormoni sunt depozitați în granule, în
interiorul cărora sunt clivați în hormoni activi și sunt secretați în circulație.
Fiecare hormon hipofizar are un rol vital în funcția endocrină. Tirotropina
stimulează producerea hormonilor tiroidieni. ACTH stimulează producerea
cortizolului și a hormonilor androgeni de către cortexul suprarenal. FSH
stimulează producerea de estrogeni și creșterea ovocitelor în ovare, la femei și a
celulelor spermatice în testicule, la bărbați. LH stimulează producerea de
estrogeni și progesteron de către ovare la femei și producerea de testosteron de
către testicule la bărbați. GH stimulează creșterea liniară la copii și ajută la
menținerea oaselor și a altor țesuturi la adulți. Prolactina stimulează producția de
lapte.
53
REGLAREA SECREȚIEI HORMONILOR HIPOFIZARI ANTERIORI
Producția și secreția fiecăruia dintre hormonii hipofizei anterioare sunt reglate
de peptide care sunt eliberate din neuronii eminenței mediane ahipotalamusului în
veneport-hipofizare. Printre acele peptide se numără hormonul care eliberează
tirotropina (TRH), hormonul care eliberează corticotropina (CRH), hormonul
care eliberează gonadotropina (GnRH sau LHRH) și hormonul de eliberare a
hormonului de creștere (GHRH). De asemenea, hipotalamusul produce dopamină
și somatostatină, care sunt inhibitori puternici ai prolactinei și ai GH.
Buclele de feedback care implică hormonii hipofizari și glandele țintă joacă un
rol important în semnalizarea hormonală hipofizară. Secreția TRH, de exemplu,
este inhibată de hormonul tiroidian, care de asemenea inhibă efectul TRH asupra
celulelor tirotrope. Astfel de bucle de feedback negativ ajută la menținerea unui
echilibru stabil între secreția hormonilor hipofizari și secreția hormonilor produși
de glandele țintă.
PATOLOGIE ASOCIATĂ
Afecțiunile care afectează direct glanda pituitară pot fi împărțite în trei
categorii principale:
56
Glanda hipofiză prezintă diferite tipuri de celule hipofizare, fiecare producând
hormoni specifici eliberați în fluxul sanguin, ce pot afecta alte organe ale
organismului.
Incidență
Tipuri
Cauze
Majoritatea adenoamelor hipofizare apar sporadic. Există, totuși, cazuri atipice
de tumori hipofizare cu agregare familială. În anumite cazuri familiale, este
frecvent întalnit diagnosticul de gigantism sau acromegalie cu debut precoce.
Neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN 1) este o patologie rar întâlnită,
caracterizată prin asocierea de patologii tumorale simultane cu localizare la
nivelul hipofizei, pancreasului și glandelor paratiroide. Adenomul hipofizar apare
la 25% din pacienții cu MEN 1.
Simptome
Simptomele produse de adenoamele hipofizare depind de o serie de factori,
inclusiv de caracterul secretant sau non-secretant al tumorii.
Adenoamele hipofizare non-funcționale clinice pot cauza, tipic, probleme
legat de dimensiunile tumorale. Adenoamele mari compresive pot invada
structurile vecine adiacente. Aceste tumori pot comprima chiasma optică (punctul
de trecere al nervilor optici), provocând pierderea vederii. Macroadenoamele pot,
de asemenea, comprima glanda hipofiză normală, determinând insuficiență
hipofizară. De fiecare dată când se stabilește diagnosticul de macroadenom
hipofizar, este important să se evalueze funcția hipofizară.
Adenoamele hipofizare funcționale secretante, determină un exces
hormonal în fluxul sanguin. De obicei, pacienții prezintă simptome legate de
acțiunea hormonală asupra organismului (de exemplu, prolactină, GH, ACTH).
Simptome legate de excesul hormonal
a. Adenom hipofizar secretant de prolactină (prolactinom). Tumora
hipofizară cu hipersecreție de prolactină, determină la femei,
stimularea secreției lactate, precum și absența ciclului menstrual. La
bărbați, nivelul crescut de prolactină determină o scădere a nivelului
de testosteron, scăderea apetitului sexual și stimularea creșterii
glandei mamare (ginecomastie).
b. Adenom hipofizar secretant de hormon de creștere (GH).
Producția în exces de GH determină acromegalie la adulți sau
58
gigantism în perioada prepubertară la copii. Simptomele includ o
creștere în dimensiuni ale picioarelor și mâinilor precum și, alte
modificări ale corpului.
c. Adenom hipofizar secretant de ACTH. Producția excesivă de
ACTH determină apariția bolii Cushing. Simptomele includ creșterea
în greutate inexplicabilă, echimoze la nivel cutanat și slăbiciune
musculară, precum și simptome legate complicațiile produse de
excesul de glucocorticoizi.
d. Adenomul hipofizar secretant de TSH (tirotropinom). Excesul de
TSH poate determina hipertiroidie. Aceste tumori sunt extrem de
rare.
59
Simptome legate de funcția hipofizară. Atunci când, tumora comprimă
glanda hipofiză normală, poate cauza ulterior, insuficiență hipofizară sau
hipopituitarism. Simptomele depind de acțiune hormonului implicat.
60
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
a. Tratamentul medicamentos
b. Tratament chirurgical
c. Radioterapia
PROLACTINOAMELE
FIZIOLOGIA PROLACTINEI
Fiziopatologie și statistică
Din punct de vedere fiziologic, PRL, un hormon polipeptidic format din 199
de aminoacizi, este reglat de factori hipotalamici. Aceștia includ: factorii de
eliberare a prolactinei ( PRFs) și factorii de inhibare a prolactinei (PIFs).
Dopamina ( DA) este principalul PIF, iar potențialii PRFs sunt: hormonul de
eliberare a tireotropinei (TRH), peptidul vasoactiv intestinal și peptidul histidine
metionina. Rolul fiziologic al acestor PRFs nu este stabilit. În mod normal,
balanța dintre PRFs și PIFs mențin nivelul prolactinei în limitele fiziologice. În
plus, interacțiunea diferiților factori neurohormonali rezultă în secreția pulsatilă a
PRL la nivelul hipofizei. Prolactinoamele sunt una dintre numeroasele cauze ale
hiperprolactinemiei patologice.
65
CAUZE
SIMPTOME
Simptomele hiperprolactinemiei:
Alte simptome
Infertilitate
Cefalee
Apoplexie hipofizară, rar. Aceasta apare din cauza unei hemoragii acute la
nivelul tumorii, cauzând instant cefalee, pierderea vederii, diplopie și/sau
insuficiență hipofizară.
Reducerea sintezei altor hormoni hipofizari = hipopituitarism secundar
invaziei tumorale.
Scăderea densității osoase.
Diagnosticul hormonal:
68
Figura 23. Macroprolactinom. CT- secțiune axială (băiat, 15 ani)
TRATAMENT
Terapia medicamentoasă
69
două ori pe săptămână și în general, are mai puține reacții adverse decât
bromocriptina. S-a dovedit a fi eficient la pacienții cu prolactinoame rezistente la
terapia cu bromocriptină. Doza inițială obișnuită este de 0,5 mg o dată sau de
două ori pe săptămână. Doza poate fi mărită până la 1mg de două ori pe
săptămână. Bromocriptina (denumire comercială - Parlodel®) este un
medicament mai vechi, care acum este utilizat rar din causa reacțiilor adverse, ce
includ – greață, cefalee și amețeală. Bromocriptina este, în general, instituită lent
pentru a minimiza reacțiile adverse. Este recomandat ca tratamentul să fie inițiat
până la 2,5mg o dată pe zi cu una din mese. Aceasta va reduce la minimum
efectul secundar major de greață și tulburări gastro-intestinale. Doza este crescută
treptat pe parcursul a câteva zile sau săptămâni până la o doză zilnică care nu
depășește, de obicei, 10mg. Doza este ajustată pentru a atinge un nivel normal de
prolactină.
70
Tratament chirurgical
Radioterapia
COMPLICAȚII
PROGNOSTIC
72
monitorizare. Acești pacienți, în general, sunt stabili pentru perioade îndelungate
de terapie supresivă cu agoniști dopaminergici. Macroprolactinoamele au
tendința de a crește în timp și necesită tratament agresiv pentru a preveni
complicațiile. Rata de creștere a acestor tumori variază și nu poate fi prevăzută în
mod fiabil. Monitorizarea atentă a semnelor și simptomelor clinice, însoțită de
monitorizarea imagistică a hipofizei și cu măsurarea periodică a nivelului seric de
PRL reprezintă piatra de temelie a urmăririi acestor pacienți.
73
ACROMEGALIA
DEFINIȚIE
MANIFESTĂRI CLINICE
75
Vocea groasă este cauzată de stenoza și îngroșarea laringei, cât și de
artropatia articulară cricoaritenoidă cu fixarea corzii vocale. La acești pacienți,
intubația traheală poate fi dificilă, astfel încât se utilizează traheostomia. O altă
caracteristică frecvent întâlnită este apneea de somn în care sunt implicate
ambele mecanisme, disfuncția centrală și obstrucția căilor respiratorii superioare,
pacientul prezentându-se cu narcolepsie și sforăit.
DIAGNOSTIC
76
Teste hormonale: evaluarea secreției crescute de GH este evaluată prin
determinarea GH si IGF-1, precum și prin testul de supresie a GH la
administarea de glucoză orală. La subiecții sănătoși, administrarea de glucoză
orală sau iv. determină scăderea nivelului de GH, iar hipoglicemia stimulează
eliberarea de GH. Pentru confirmarea diagnosticului de acromegalie, se
efectuează testul de toleranță la glucoză, prin administrarea orală a 75 grame de
glucoză, observându-se absența supresiei GH sub 0,1 ng/mL în 60 de minute.
Nivelul de GH poate crește, rămâne neschimbat sau scăde ușor, dar lipsa de
răspuns confirmă diagnosticul.
Explorări imagistice
TRATAMENT
78
Tratamentul medicamentos: în tratamentul acromegaliei sunt utilizați
analogii de somatostatină, în special cei care se leagă de receptori multipli
(SSTR2 sau SSTR5). Analogii de somatostatină pot fi utilizați ca tratament
adjuvant preoperator, contribuind la reducerea în dimensiuni a
macroadenoamelor invazive, precum și la ameliorarea simptomatologiei
debilitante. Primul analog folosit în tratamentul acromegaliei a fost octreotide
acetat, cu administrare subcutantă in doze de 100-500 μg, de 3 ori pe zi, ulterior
locul acestuia fiind luat de analogii cu acțiune prelungită până la 1 lună, cum ar
fi octreotide LAR, lanreotide acetat sau pasireotide diaspartat, care se
administrează intramuscular la fiecare 4 săptămâni. Octreotide LAR
(Sandostatin LAR) administrat în doze de 20-40mg/lună, ameliorează nivelul de
GH și IGF-1 la 75% din pacienți. Acest analog, reprezintă o formă de octreotide
cu eliberare prelungită, cu rol și în reducerea dimensiunii tumorii hipofizare.
Pasireotide este mai eficient decât octreotide, având o afinitate crescută pentru
receptorii de somatostatină, dar cu risc de apariție a diabetului zaharat secundar
prin scăderea toleranței la glucoză. Lanreotide Autogel® este sub formă de depot
cu eliberare prelungită, administrându-se prin injecție subcutanată lunară în doză
de 60 mg, cu eficiență în reducerea valorilor GH și IGF-1. Deși majoritatea
pacienților declară o ameliorare semnificativă a simptomatologiei și o
îmbunătățire a stării generale, trebuie să fim atenți la efectele adverse ale
analogilor de somatostatină: bradicardie, greță, flatulență, diaree și sindrom de
malabsorbție. Utilizarea îndelungată a tratamentului poate conduce spre apariția
de reziduu (sludge) sau calculi biliari, la unii pacienți, datorită scăderii
contractilității biliare postprandial.
79
Radioterapia: radioterapia convențională cu sursă mare de energie un este
utilizată ca primă abordare terapeutică, ea fiind indicată ca terapie adjuvantă la
pacienții cu adenoame hipofizare parțial rezecate sau atunci când nu se obține
răspuns la terapia medicamentoasă. Efectul complet al radioterapiei se obține în
timp. La pacienții cu extensie tumorală supraselară, terapia cu fascicul de protoni
este considerată o alegere terapeutică riscantă, fiind de obicei evitată, datorită
expunerii inacceptabile a tractului optic la radiații. Chirurgia Gamma-knife este
indicată pentru tumorile de la nivelul sella turcica.
DEFINIȚIE
80
tiroidiană determinată de un nivel crescut de TSH, conducând astfel spre
instalarea hipertiroidismului.
SIMPTOME DE HIPERTIROIDISM
Pacienții, rareori, pot prezenta simptome tipice hipertiroidiei, ușoare sau
moderate.
Nervozitate
Iritabilitate
Hiperhidroză
Tahicardie
Tremurături ale extremităților
Anxietate
Tulburări de somn
Tegumente subțiri, calde
Păr moale și fin
Slăbiciune musculară
Tranzit intestinal accelerat
Pierdere în greutate
La femei, oligomenoree și spaniomenoree
MACROADENOAME
INSUFICIENȚĂ HIPOFIZARĂ
Compresia crescută asupra glandei hipofizare, indusă de adenoame, poate
conduce spre instalarea insuficienței hipofizare (hipopituitarism). Simptomele
acesteia depind de axul hormonal implicat.
81
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
Abordarea terapeutică a tirotropinoamelor poate fi dificilă. Cea mai eficientă
metodă de tratament, trebuie să fie expertizată de o comisie medicală
multidisciplinară, cu o strânsă colaborare între neurochirurg și endocrinolog. De
obicei, este necesară intervenția chirurgicală, iar o eventuală hipertiroidie trebuie
gestionată cu atenție preoperator și postoperator, pentru a preveni complicațiile
grave.
Tratament chirurgical
Tratament medicamentos
Radioterapie
Atunci când, adenoamele hipofizare secretante de TSH se însoțesc de
hipertiroidie, glanda tiroidă poate fi blocată prin utilizarea medicamentelor anti-
tiroidiene (vezi capitolul respectiv).
DEFINIȚIE
82
fi produși de tumorile „non-funcționale” includ LH și subunitățile alfa a FSH și
LH. Există o serie de factori pentru care aceste tumori apar non-funcționale,
chiar dacă uneori secretă cel puțin unul dintre hormonii hipofizari. Primul motiv
este faptul că, excesul de FSH și LH, spre deosebire de alți hormoni hipofizari,
nu provoacă, de obicei, simptome specifice. Al doilea factor implicat este
secreția unor „subunități” ale hormonului, iar aceste subunități nu sunt active. Al
treilea motiv este reprezentat de faptul că, acești hormoni sunt adesea secretați
în cantități mici și, prin urmare, nivelul seric al acestora este normal. La femeile
aflate în premenopauză, aceste tumori pot cauza apariția chisturilor ovariene și a
tulburărilor de ciclu menstrual.
SIMPTOME
Pacienții cu tumori hipofizare non-funcționale prezintă simptome determinate
de localizarea și dimensiunea tumorală, simptome datorate insuficienței
hormonale hipofizare sau de posibilele combinații ale celor două efecte:
DIAGNOSTIC
84
TRATAMENT
Există 4 opțiuni terapeutice pentru tumorile hipofizare non-funcționale:
tratament conservator, tratament neurochirurgical, radioterapie și tratament
medicamentos.
85
Tratament medicamentos: din păcate, în prezent, nu există o terapie
medicamentoasă eficientă pentru tumorile hipofizare non-funcționale. La unii
pacienți, tratamentul chirurgical poate avea efect parțial sau este contraindicat,
motiv pentru care tratamentul cu agoniști dopaminergici –cabergolină- sau
analogi de somatostatină –octreotide- poate avea efect asupra supresiei
volumului tumoral. Cu toate acestea, aceste medicamente nu trebuie utilizate ca
terapie primară. În prezent, cea mai bună opțiune de tratament pentru tumorile
hipofizare non-funcționale rămâne tratamentul neurochirurgical.
CRANIOFARINGIOMUL
86
Ele pot crește până la dimensiuni mari, chiar mai mari decât o minge de
golf, dar la debutul bolii nu determina simptomatologie.
Există două tipuri de craniofaringioame:
Craniofaringiomul adamantinomatos. Sub microscop, aceste
celule arată foarte asemănător cu celulele care produc smalțul
dinților. Acest tip se calcifiează în mod obișnuit, care este
vizibil la scanarea CT și este util în stabilirea diagnosticului.
Craniofaringiomul papilar. Acest tip rar se calcifiează.
SIMPTOME
Simptomele produse de craniofaringiom variază în funcție de localizarea
tumorii și de vârsta pacientului. Simptomele depind și de ce hormoni
hipofizari sunt implicati. Printre simptome se numără:
Schimbări de personalitate
Cefalee
Confuzie
Vărsături
Insuficiență hipofizară. Aceasta apare deseori, deoarece
craniofaringioamele se dezvoltă în zona tijei hipofizare, ceea
ce poate afecta funcția glandei hipofizare.
La copii, insuficienta de hormoni hipofizari poate duce la:
Eșecul de creștere
Pubertate întârziată
Alte simptome includ:
87
Deficit de hormoni de creștere, cauzat de reducerea secretiei
de GH. Printre simptome se numără: intarzierea cresterii și
pubertatea întârziată la copii, fatigabilitate, pierderea masei
musculare si tonusului- la adulți.
d. Hipotiroidism, cauzat de o scadere a secretiei de TSH. Printre
simptome se numără: pierderea poftei de mâncare, creșterea în greutate,
oboseală, lentoarea funcției mentale.
e. Reducerea secretiei de prolactină. Acest lucru se intalneste rar și
apare odata cu insuficiența hipofizară severă. Tumorile hipofizare mari
pot creste, în mod paradoxal, nivelul de prolactină din sânge, datorită
„efectului tijei hipofizare”. Această creștere apare ca urmare a
compresiunii tijei hipofizare, ce interferează cu controlul creierului asupra
producției de prolactină.
f. Reducerea hormonilor sexuali, hormonul luteinizant (LH) și
hormonul stimulator foliculizant (FSH). La bărbați, poate duce la un nivel
scăzut de testosteron, determinând scăderea libidoului și impotența. La
femei, acest lucru poate duce la infertilitate. Dacă tumora implică traseul
optic, chiasma sau nervi, poate apărea orbire. Dacă hipotalamusul, o
glanda de la baza creierului, este afectat, simptomele pot include:
obezitate, somnolență crescută, anomalii de reglare a temperaturii, diabet
insipid.
DIAGNOSTIC
Procedurile de diagnostic includ:
Examen imagistic: RMN. Acest test este valoros, deoarece
permite radiologului să vadă tumora din unghiuri diferite. În
unele cazuri, examenul RMN poate ajuta la localizarea
structurilor cerebrale critice afectate de tumoră. O tomografie
computerizată (CT) este, de asemenea, un instrument de
diagnostic bun, deoarece detectează calcifierea tumorii.
Testarea funcției hipofizare este necesară pentru fiecare
pacient cu craniofaringiom.
TRATAMENT
Intervenție chirurgicală
Stabileste sau confirma diagnosticul eliminând un eșantion de țesut
tumoral pentru analiză
Decompreseaza chiasma optica pentru a îmbunătăți vederea
88
Îndepărteaza cât mai mult posibil si in siguranta tesutul tumoral
Scopul operației diferă, de asemenea, pentru copii și adulți:
La copii, chirurgul va încerca să îndepărteze in siguranta
întreaga tumoră, dacă este posibil. Se poare recomanda o
abordare endonazală minim invazivă, care poate avea efecte
minime asupra hipotalamusului și nu există cicatrici vizibile
după operație.
La adulți, se folosește adesea o abordare mai conservatoare,
care are ca scop stabilirea unui diagnostic și decomprimarea
nervilor optici, dar nu este necesară încercarea de îndepărtare
completă a tumorii. Deoarece tumora implică aproape
întotdeauna tija hipofizară, încercarea de a elimina întreaga
formatiune duce adesea la insuficiență hipofizară completă.
Abordări chirurgicale:
Chirurgia endoscopică endonazala este o
abordare minim invazivă, folosind accesul
nazal. Cu toate acestea, nu toate
craniofaringioamele pot fi îndepărtate
folosind aceasta abordare endoscopică
endonazală.
Craniotomie: Accesul și îndepărtarea
tumorii; cea mai comună abordare implică
ridicarea ușoară a bazei lobului frontal al
creierului, deasupra ochiului.
89
Radioterapia: Radiochirurgia stereotactică este o tehnică
care folosește o doză extrem de concentrată de radiații trimise
direct formatiunii tumorale. Deoarece fasciculul de radiație
este format pentru a viza doar formatiunea tumorala,
structurile cerebrale din jur primesc doar o doza foarte mica
de radiație și pot rămâne neafectate.
Tratament medicamentos: Insuficineta hipofizară este
frecventă după chirurgia și / sau radioterapia
craniofaringiomului . Afectarea functiei hipotalamice pot fi
deosebit de dificil de tratat.
FIZIOLOGIE
Hipofiza este alcătuită de fapt din două glande: glanda anterioara
(adenohipofiza) și posterioara (neurohipofiza). Pe măsură ce un făt se
dezvoltă:
Celulele care formează adenohipofiza migrează de pe
“acoperisul gurii” (stomadeum).
Celulele care formează neurohipofiza migrează din creier.
Locul în care se întâlnesc adenohipofiza si neurohipofiza se
numește punga Rathke. Această pungă se închide în mod
normal la începutul dezvoltării fătului, dar o parte mica
persistă adesea ca o fisură. Ocazional, acest rest dă naștere
unui chist mare, numit chistul pungii Rathke. Acesta poate
apărea la orice vârstă, deși majoritatea sunt identificate la
adulți. Chisturile pungii Rathke apar uneori împreună cu
adenoame hipofizare.
SIMPTOME
De cele mai multe ori, chisturile pungii Rathke nu determina simptome.
Adeseori, chistul se intalneste în momentul in care unpacient este supus unei
scanări imagistice prin rezonanță magnetică (RMN) pentru un alt motiv. Dacă
tumora ajunge la mari dimensiuni, poate provoca simptome, prin comprimarea
structurile din jur.
90
DIAGNOSTIC
Examen imagistic IRM
Diagnostic diferențial - cu alte leziuni chistice:
Un chist arahnoid
Chist hipofizar
Craniofaringiom
TRATAMENT
Intervenția chirurgicală pentru chistul pungii Rathke include drenarea
lichidului din chist. Îndepărtarea peretelui chistului poate fi însoțită de
insuficiență hipofizară. Adesea, se dezvoltă și diabetul insipid.
„Marsupializarea” chistului, ceea ce înseamnă crearea unui orificiu în
partea de jos a chistului, poate preveni reapariția chistului în unele cazuri.
Rata de recurență în urma tratamentului chirurgical este de aproximativ 20
%. Reevaluarea imagistica prin RMN este periodic necesara pentru a
verifica dacă chistul a reapărut.
INSUFICIENȚA HIPOFIZARĂ
DEFINIȚIE
Hipopituitarismul (insuficiența hipofizară) este definit ca pierderea totală
sau parțială a funcției glandei hipofizare anterioare și posterioare, putand
fi cauzată de afectiuni hipofizare sau hipotalamice. Hipopituitarismul se
poate dezvolta foarte lent, pe parcursul mai multor luni sau chiar ani.
91
Hipopituitarismul poate afecta mai multe sisteme și poate cauza
intarzierea creșterii la copii, producție scăzută de hormoni tiroidieni
(necesară pentru metabolism), producție scăzută de cortizol (steroizi) și
pierderea funcției reproductive (pierderea ciclurilor menstruale la femei,
valori scazute ale testosteronului la bărbați și probleme de fertilitate) atât
la bărbați, cât și la femei. Aceasta este o afecțiune rara, insa toți hormonii
lipsă pot fi substituiti. Panhipopituitarismul se referă la insuficienta
hipofizara completa.
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
O varietate de afectiuni poate provoca hipopituitarism și, în consecință,
această tulburare poate fi împărțită în două tipuri, în funcție de cauza
acesteia:
92
Figura 26. Insuficiența hipofizară (adenom hipofizar)
Adenoamele hipofizare reprezinta cea mai frecventa cauza a
insuficientei hipofizare la adult. Hipopituitarismul cauzat de
adenoamele hipofizare apare din prin diminuarea fluxului
sanguin, compresia tesutului hipofizar normale sau
interferența cu transportul hormonilor hipotalamici prin
sistemul port hipotalamus-hipofizia. Adenoamele hipofizare
pot fi secretante sau nesecretante. Aproximativ 30% din toate
macroadenomele mai mari de 10 mm secreta cel puțin un
hormon.
O altă formatiune intracraniană este craniofaringianul, o
tumoră cu celule scuamoase ce se formeaza din resturile
pungii Rathke. O treime din aceste tumori se extind în saua
turceasca, în timp ce aproximativ două treimi rămân
supraselare.
Sindromul Sheehan apare in urma unei hemoragii severe
postpartum. În timpul sarcinii, glanda hipofiza se mărește
datorită hiperplaziei și hipertrofiei celulelor lactotrofe, care
produc prolactină. Ca răspuns la scăderea volumului de sânge
hipofizar, apare vasospasmul, provocând ulterior necroza
glandei hipofizare. Gradul de necroză se corelează cu
severitatea hemoragiei. Până la 30% dintre femeile care
suferă hemoragie postpartum insotita de instabilitate
hemodinamică pot dezvolta un anumit grad de
hipopituitarism (Figura 27)
93
Hipofizita limfocitară se intalneste cel mai frecvent în
perioada postpartum și poate apărea ca sindrom Sheehan cu
hipopituitarism postpartum.
SIMPTOME
Simptomele hipopituitarismului depind de care sunt hormonii insuficient
secretati de glanda hipofiza (tabelul 5):
95
Deficitul de LH și FSH la bărbați: poate provoca pierderea
libidoului, dificultăți în obținerea și susținerea erecției, infertilitate,
și osteoporoză, care creste riscul pentru fracturi osoase.
Tabel 5. Semne si simptome ale insuficientei hipofizare
Hormon hipofizar Organele tinta Efecte ale deficitului
ACTH Glandele suprarenale: Fatigabilitate, hiponatremie,
cortisol si DHEA pierdere in greutate, anemie
Fatigabilitate, crestere in greutate,
TSH Glanda tiroida: hormoni piele uscata,
tiroidieni intoleranta la frig, constipatie
LH si FSH la Ovare: estrogen, Amenoree, scaderea libidoului,
Femei progesteron; ovulatie infertilitate
LH si FSH la Testicole, testosteron, Scaderea libidoului, disfunctie
Barbati erectila, impotenta,
Infertilitate
Os, muschi, tesut
GH la copii & adipos Esecul cresterii (inaltime);
Cresterea masei adipoase, densitate
Adolescenti minerala osoasa scazuta
96
Deficitul de GH: La copii, deficienul de GH determină
încetinirea sau lipsa creșterii și o creștere a tesutului adipos.
La adulți, insuficienta GH poate provoca o scădere a energiei
și a activității fizice, modificarea compoziției corporale
(creșterea grăsimilor, scăderea masei musculare), tendința
către creșterea factorilor / bolilor de risc cardiovascular și
scăderea calității vieții (izolarea socială).
Deficit de PRL: în cazul deficitului de PRL, este posibil ca
mama să nu poată alăpta după naștere.
Deficitul de hormon antidiuretic: Acest deficit hormonal
are ca rezultat diabetul insipidus (DI). Printre simptomele DI
se numără setea crescută și urinarea frecventă, în special
noaptea. Adenomele hipofizare în sine provoacă rareori DI,
mai des intalnit fiind după intervenția chirurgicală.
DIAGNOSTIC
Deficitul de hormon este diagnosticat pe baza simptomelor pacientului și a
rezultatelor testelor de sânge și uneori de urină. Când un adenom hipofizar
sau o altă formatiune este detectat în apropierea hipofizei sau când o
persoană este expusă unei cauze potențiale de hipopituitarism, pacienții
trebuie evaluați pentru insuficienta hipofizara. Testele necesare pentru a
face un diagnostic depind de simptomele pacientului, tipul afectiunii
hipofizare și tipul de tratament primit. Un singur test de sânge pentru a
determina nivelurile de hormoni hipofizari și ale organelor tinta poate fi
tot ceea ce este necesar. Șase hormoni hipofizari anterori (GH, prolactină,
LH, FSH, TSH și ACTH), precum și hormonii glandelor țintă pot fi
măsurați prin tehnici de imunotestare sensibile și fiabile. Uneori, sunt
necesare testele de stimulare pentru a determina dacă există un deficit
hormonal. Acest lucru este valabil în special atunci când se evaluează
deficitul de cortisol sau GH, care au ritmuri nictemerale. ACTH-ul sintetic
(testul la Synachten) este utilizat, de exemplu, pentru evaluarea funcției
suprarenale prin măsurarea cortizolului. Pentru axa somatotropă, se poate
utiliza GHRH, arginina sau clonidina, iar apoi se dozeaza nivelurile de
GH. Măsurarea nivelului de hormoni bazali este suficientă pentru
diferențierea hipopituitarismului de insuficienta primara de hormoni de
organ țintă pentru axele gonadotrope și tirotrope. Atunci când hormonul
hipofizar (de exemplu, TSH) este scăzut sau „anormal de normal” pentru
nivelurile scăzute de hormoni periferici (hormoni tiroidieni), atunci
insuficiența hipofizară a TSH (hipotiroidism central) poate fi
diagnosticată. În schimb, există o creștere a nivelului de hormon hipofizar
atunci când există o hiposecretie de hormoni de organ țintă. Astfel,
97
diferențierea unei insuficiente de organ țintă de o boală hipotalamică sau
hipofizară este relativ simplă, dar poate fi necesar și un test de stimulare
pentru a determina originea bolii. În mai multe cazuri, este necesar să se
facă distincția între o boală hipofizară (hipopituitarism primar) și o boală
hipotalamică (hipopituitarism secundar), dar acest lucru nu este ușor de
realizat. În aceste situații, este recomandat de diagnosticat afectiunea
hipotalamice pe baza expresiei manifestărilor clinice, ca in cazul
diabetului insipid sau hipopitutitarismului însoțit de hiperprolactinemie:
simptome neuro-oftalmologice, cum ar fi deficiențe de vedere, simptome
neuropsihiatrice. În scopul diferențierii, se poate efectua un test de
stimulare pentru hormonii secretati de hipotalamus. Cu toate acestea,
RMN-ul poate distinge leziunile hipofizare de cele hipotalamice, iar
tratamentul nu este diferit. Astfel, diferențierea afectiunilor hipofizare de
bolile hipotalamice poate să nu fie de o necesitate absolută.
Deficitul de ACTH
Insuficienta hipofizara de ACTH este dificil de diagnosticat folosind
măsurători bazale de ACTH sau cortizol. Deoarece nivelurile de cortizol
sunt normae in peak-ul de dimineața datorită ritmului diurn, se recomanda
dozarea cortisolului la ora 8:00 - 9:00. Dacă nivelul cortizolului este
foarte scăzut (<3 până la 4 pg / dL) atunci insuficienta suprarenala este
sigura. În schimb, dacă cortizolul plasmatic este situat la limita superioară
a normalului sau chiar mai sus (> 15 până la 16 pg / dL), aceasta exclude
insuficiența suprarenală. Cortizolul cu valori normale nu exclude totusi
insuficienta suprarenală pe cea corticotropa, unde secreția hipofizară de
ACTH nu se poate adapta la stres. Insuficiența suprarenală poate fi
exclusă prin testul de stimulare la ACTH și măsurarea ulterioară a
cortizolului. Într-un context clinic, testul rapid de stimulare a ACTH-ului,
care măsoară nivelul cortizolului după administrarea de ACTH sintetic,
arată o creștere a nivelului de cortizol (nivel normal> 18 până la 20 pg /
dL). Este acceptat pe scară largă faptul că nivelurile maxime de cortizol
seric pot fi observate după administrarea dozei de 250 administrat în testul
rapid cu ACTH. Dacă se suspectează un deficit parțial de ACTH, sunt
necesare teste de stimulare a ACTH-ului (test de stimulare cu CRH, test
de stimulare cu Metyrapone sau test de hipoglicemie indusă de insulină).
Testul de insulină (testul de toleranță la insulină) a fost considerat de mult
timp a fi testul standard de aur pentru acest diagnostic, dar poate provoca
hipoglicemie severă. Cu toate acestea, poate fi administrat în condiții de
siguranță sub supravegherea atentă a medicului pentru a determina în mod
eficient nivelul de secreție de GH, precum și prezența unui deficit de
ACTH prin măsurarea repetată a GH-ului și cortizolului.
98
Deficitul de TSH
Este posibil diagnosticarea deficitului de TSH folosind doar un test de
funcție tiroidiană. În ciuda prezenței hormonilor tiroidieni liberi redusi,
concentrațiile de TSH care se situează la sau sub limita normală, implică
existența unei probleme la nivelul glandei hipofizare sau a
hipotalamusului. Deficitul de TSH poate fi diferențiat cu ușurință de
hipotiroidismul primar în cazurile în care nivelul TSH este neobisnuit de
crescut . Deși testul de stimulare cu TRH are aplicatii clinice limitate, este
posibil să se distingă leziunile hipofizare, cu un răspuns TSH scazut la
stimulare, fata de leziunile hipotalamice unde se observă un valori ale
TSH-ului crescute, dar întârziate.
Deficitul de gonadotropine
Ca și în cazul axei tirotropice, este posibilă diagnosticarea deficitului de
gonadotropine folosind dozarea hormonului bazal și o evaluare a
simptomelor clinice. Acest lucru este valabil în special pentru femeile
aflate în postmenopauză, deoarece este posibilă diagnosticarea acestei
populații pe baza lipsei creșterii concentrațiilor de gonadotropine, în ciuda
absenței menstruației. Pentru bărbați, acest diagnostic poate fi pus pe baza
concentrațiilor serice normale sau reduse de LH și FSH, în ciuda nivelului
redus de testosteron. Pentru femei, este posibil să se facă acest diagnostic
pe baza nivelurilor reduse de estradiol și a nivelurilor normale sau reduse
de LH și FSH în asociere cu oligomenoree sau amenoree. Mai mult decât
atât, este necesar să se distingă și deficitul de gonadotropină care se
datorează hiperprolactinemiei, ce apare frecvent la pacienții cu
insuficienta hipofizara, la ambele sexe, și să se stabilească dacă nivelurile
reduse de testosteron la bărbați sunt datorate scăderii nivelului de SHBG
(sex hormone binding globuline). Într-un context clinic, testul de stimulare
a GnRH este adesea efectuat pentru a diagnostica insuficineta gonadotropa
și poate fi de ajutor pentru localizarea leziunii în glanda hipofiza sau
hipotalamus.
Deficitul de GH
Când se suspecteaza un deficit de GH, concentrația de GH bazală nu este
considerată a fi valoroasă, dar valorile factorului de creștere a insulinei
(IGF-1) pot fi de folos, dacă sunt foarte scăzute; cu toate acestea IGF1 in
limite normale nu exclude deficitul de GH. Astfel, testele de stimulare a
GH sunt necesare pentru un diagnostic pozitiv. În plus, utilizarea
rezultatelor testelor anterioare și a altor investigatii este justificată,
inclusiv înregistrări medicale anterioare care detaliază deficitele de GH,
afectiuni ale glandei pituitare și alte insuficiente de hormoni hipofizari din
99
copilărie. Cea mai utilizată și mai fiabilă măsură este testul de
hipoglicemie cu insulină în care nivelurile de GH mai mici de 3 pg / L
sunt considerate a indica o deficiență severă, nivelurile de GH între 3,0 și
4,9 pg / L indică un deficit parțial și nivelurile de GH mai mari de 5,0 µg /
L sunt considerate normale. Pentru pacienții cu risc crescut de
hipoglicemie, testul de toleranță la insulină este contraindicat.
Deficitul de ADH
Diagnosticul deficitului de ADH poate fi făcut cu ușurință printr-o
revizuire a simptomelor / semnelor clinice și a unui test de deprivare a
apei. În plus, măsurare a concentrației de ADH plasmatic poate deferentia
diabetul insipid central de diabetul nefrogenic, insa nu poate diferenția
diabetul central insipid de consumul de apă compulsiv sau polidipsia
psihogenă.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt diminuarea simptomelor și înlocuirea hormonului
sau hormonilor lipsa la un nivel cât mai apropiat de valorile fiziologice în ceea
ce privește creșterea, reproducerea, metabolismul și compoziția organismului.
Deși înlocuirea cu hormoni hipotalamici și / sau hipofizari este mai fiziologică
(cost mai ridicat, injectii repetate), se prefera de obicei se administreaza
hormonilor organului țintă. Excepție fac înlocuire de GH sau ADH și
recuperarea functiei reproductive. Deficitul de prolactină și oxitocină nu sunt
tratate în general (tabelul 6). Cu toate acestea, pacienții au nevoie de obicei de
doze diferite de înlocuire, iar nevoile lor pot varia în timp. Astfel, atunci când
terapia de substituție hormonală este prescrisă, pacientul va trebui reevaluat in
mod constant după initierea tratamentului pentru a evalua efectul.
101
Hormoni sexuali: pentru pacienții cu hipogonadism
hipogonadotrop, este important să se ia în considerare atât
tratamentul de înlocuire a steroizilor gonadali, cât și
tratamentul infertilitatii. Principalele obiective principale ale
tratamentului la bărbați sunt recuperarea completă a
caracterrelor sexuale secundare precum creșterea bărbii, forța
fizică, dorința sexuală și funcționalitatea sexuală. Pentru
pacienții care încă nu au ajuns la pubertate, doza inițială
trebuie să fie mică și apoi poate fi crescută treptat, în funcție
de răspunsul clinic și de prezența efectelor secundare, până
când se ajunge la o doză maximă. Înlocuirea horminilor
androgeni la bărbați se poate realiza folosind testosteron;
injecții intramusculare de testosteron enantat sau cipionat
(200 mg per injecție) la fiecare 3 până la 4 săptămâni și
pastile de undecanoat de testosteron (80 - 120 mg de două ori
pe zi) in timpul sau imediat după masă. Pe langa injectii și
tablete, un gel transdermic poate fi aplicat pe pielea
pacientului, sau un plasture poate fi aplicat pe testiculele
pacientului. O nouă injecție de testosteron undecanoat, care
se administrează intramuscular o dată la 3 luni, a fost
introdusă și a arătat că menține eficient concentrațiile
adecvate de testosteron în sânge. Când pacienții își doresc
copii, diverse tratamente pentru infertilitate pot fi utilizate în
funcție de tipul de afectiune. În cazul hipogonadismului
hipogonadotrop, tratamentul cu GnRH folosind o pompă de
perfuzie (2 pg prin injecție subcutanată la fiecare 2 ore) va
îmbunătăți numărul de spermatozoizi. În cazul
hipogonadismului hipogonadotrop hipofizar, se utilizează
tratamentul cu gonadotropine. Gonadotropina corionică
umană (hCG) și menotropona (hMG), care sunt analogi LH și
FSH, sunt disponibile comercial, precum sunt LH (rLH) și
FSH (rFSH) recombinante. Gonadotropinele trebuie de obicei
injectate intramuscular de 2 până la 3 ori pe săptămână, deși
este disponibilă și o injecție subcutanată, iar utilizarea
acesteia necesită o analiză periodică a spermei pentru a
determina eficacitatea tratamentului. Aproximativ 60% dintre
bărbații al căror număr de spermatozoizi a ajuns la nivel
normal, prezintă o restaurare a abilităților de reproducere.
Femeile aflate în premenopauză care nu au cicluri menstruale
ca urmare a afectiunii hipofizare (hipogonadism secundar), ar
trebui să primească terapie de substitutie cu estrogen și
progesteron. Estrogenul poate fi administrat oral, prin
plasture sau gel. Echivalentul cu progesteron este necesar
doar la femeile care au un uter intact. Administrarea de etinil
102
estradiol (2 până la 4 mg pe zi), care este un estrogen
conjugat (0,625 până la 1,25 mg pe zi), combinat cu
progesteron, sau utilizarea de contraceptive orale poate
restabili complet menstruația înainte de menopauză. Femeile
care au suferit o histerectomie pot fi tratate numai cu
estrogen. Similar cu bărbații, refacerea capacității de
reproducere se poate realiza prin administrarea de hCG și
hMG (sau rLH și rFSH), deoarece aceste terapii hormonale
sunt cunoscute pentru a îmbunătăți posibilitățile de ovulație și
concepție. În plus, în hipogonadismul hipotalamic,
tratamentul pe bază de GnRH este mai eficient și are mai
puține efecte secundare, dar, în situații clinice reale,
tratamentul cu gonadotropină este preferat din cauza
dificultatii transportării pompei de injecție și a altor
dezavantaje.
103
Tabelul 6. Opțiuni pentru substituția hormonală
Deficit hormonal
hipofizar Medicație Administrarea
De obicei hidrocortison Tablete, o data sau de 2 ori pe zi,
ACTH sau prednison în funcție de medicament
Hormon tiroidian – de
TSH obicei T4 (tyroxină) Tablete zilnice
LH si FSH la femei Estrogen, progesteron Tablete; plasturi, geluri
Gel sau plasturi, zilnic;
Injecții intramusculare la fiecare
LH si FSH la bărbați Testosteron 2-4 săptămâni
GH la Copii & Injectii subcutanate zilnice (ac
Adolescenți GH foarte mic)
Injectii subcutanate zilnice (ac
GH la Adulti GH foarte mic)
PRL Niciunul
Oxtocina Niciunul
Hormon antidiuretic Tablete, o data sau de 3 ori pe zi;
(vasopresina) Desmopresina tub nazal sau spray nazal.
104
necesară adaptarea dozelor de înlocuire a hormonilo tiroidieni și a steroizilor.
Tratamentul cu GH nu este aprobat pentru utilizare la gravide.
PROGNOSTIC
Pacienții stabili care sunt diagnosticați cu hipopituitarism au un prognostic
favorabil cu terapia hormonală de substituție. Pacienții cu decompensare acută,
în stare critică daca nu sunt tratati imediat, pot avea o rată mare de mortalitate.
Patru studii retrospective au arătat că mortalitatea este de 1,3 până la 2,2 de ori
mai mare la pacienții cu hipopituitarism, comparativ cu cohorte potrivite de
vârstă și sex.
Afectiunile cardiovasculare sunt semnificativ mai des intalnite în rândul
pacienților cu hipopituitarism. Pacienții de sex feminin cu hipopituitarism care
primesc o substituție controlată a hormonolor tiroidieni și hormonilor steroizi,
dar fără înlocuire de GH, au o creștere de peste două ori a mortalității de cazua
cardiovasculara în comparație cu populația generală. Pacienții cu insuficienta
hipofizara au un nivel al LDL-colesterolului ridicat și valori ale HDL-
colesterolului mai scazute. Există o incidență mai mare a morbidității si
mortalitatii cerebrovasculare în urma radioterapiei hipofizare.
Alte complicații ale hipopituitarismului includ scaderea acuitatii vizuale, și
datorită unei capacități limitate a sistemului endocrin de a răspunde în mod
corespunzător, susceptibilitatea la infecții și la alți stresori. Calitatea vieții
scăzute a fost documentată prin chestionare standardizate.
105
Împreună cu GH participă și alți factori la reglarea unei creșteri normale:
predispoziția genetică, nutriția, secreția hormonală, starea de sănătate prenatală,
talia părinților, statusul psiho-social, factori de mediu. De asemenea, și alți
hormoni sunt implicați în reglarea creșterii. Unii dintre ei acționează direct la
nivelul organelor țintă, iar alții acționează prin declanșarea producției altor
hormoni, care activează funcții organ specifice necesare pentru creștere. Acest
sistem poate malfuncționa în diverse moduri, cauzând un eșec al creșterii sau
creștere anormală. Deficitul statural este definit ca o talie cu 2 DS sub media
pentru sex, vârstă și etnie. Deficitul de GH este o cauză rară, dar importantă de
talie mică, cu o prevalență de aproximativ 1 la 4000 de copii.
FRECVENȚA
Deficitul de GH a fost identificat în aproximativ 1 din 3800 de copii.
Aproximativ 1 din 3500 de copii din USA sunt diagnosticați cu deficit de
hormoni de creștere.
Cauze organice: doar 20% din acești copii prezintă: tumori ale
sistemului nervos central, iradiere, infecții și traumatisme cranio-cerebrale.
Idiopatic: Aproximativ 80% din acești copii nu au o cauză
identificabilă pentru deficitul de GH. Acești pacienți sunt clasificați cu
deficit de GH idiopatic.
Cauze dobândite. Incidența cea mai frecventă a deficitului de GH
la copii apare ca o cauză izolată și nu o cauză dobândită. Totuși, poate avea
predispoziție familială. Au fost identificate un număr de gene care pot cauza
deficit de GH. Frații și surorile sunt afectate în aproximativ 3% dintre cazuri.
a. Defectele genetice în deficitul de GH izolat: Defecte ale
genelor au fost asociate cu deficit de GH. Au fost găsite mutații în
genele care codează GH (GH1) sau pentru GH releasing hormone
receptor (GHRHR). Mutațiile GH1 pot provoca fie deficit de GH
clasic (tipurile IA, IB si II), fie sindromul de GH bioinactiv, condiție
106
caracterizată prin niveluri normale sau crescute, însă nu active ale GH.
Delețiile homozigote GH1 sunt o cauză comună a deficitului de GH de
tip IA, iar pacienții pot dezvolta anticorpi antiGH pe timpul
tratamentului cu hormoni substitutivi de creștere. Tipul IB de deficit
de GH este o formă mai puțin severă și este cauzată de mutații ale
GH1 sau GHRHR, în timp ce deficitul de GH de tip II este o formă
dominantă cauzată de skippingul exonului 3 care rezultă într-o secreție
de GH izoforma (17,5 kDa) cu un efect negativ dominant. În mod
suplimentar, deficitul de GH de tip III X-legat este asociat cu
agammaglobulinemie și cu mutatii in genele BTK si SOX3. Altă cauză
a deficitului de GH poate fi mutația genelor care codează pentru
receptorul de ghrelin (GHSR), care rezultă în scăderea secreției de
GH. Multe studii au raportat deficite izolate de GH asociate cu
sindroame congenitale cauzate de mutații și/sau deleții ale diferitelor
gene care nu sunt implicate în mod direct în procesul de creștere.
b. Genetica deficitului combinat de hormoni hipofizari. În
copilărie, unii pacienți pot avea deficit de GH asociat cu deficiențe ale
altor hormoni hipofizari cum ar fi prolactina, TSH, LH, FSH, iar
câteodată și ACTH. Defecte genetice severe ale factorilor de
transcripție au fost raportate în deficiența combinată de hormoni
hipofizari. Două categorii de pacienți cu hipopituitarism sunt descriși
în funcție de prezența sau absența malformațiilor extrahipofizare, pe
lângă deficitul de hormoni hipofizari anteriori. Fenotipurile cu
anormalități extrahipofizare heterogene sunt cauzate de mutații ale
factorul de transcripție a genelor exprimat în regiuni care determină
formarea părții anterioare a creierului și a structurilor de linie mediană,
cum ar fi hipotalamusul și hipofiza. Defecte au fost găsite în SHH,
FGFR1 și FGF8, LHX3 și LHX4, HESX1, SOX2 și SOX3, OTX2,
PROK2 și PROKR2, PITX2 și multe altele. Pe de altă parte,
fenotipurile cu malformații extrahipofizare sunt datorate mutațiilor
factorilor de transcripție specific hipofizari, de acțiune întârziată.
Mutațiile factorilor de transcripție cum ar fi POU1F-1 și PROP-1 sunt
cel mai frecvent legați de deficitele de GH, TSH, LH, FSH și
câteodată ACTH. Giordano și colaboratorii au descris recent deleții ale
unor regiuni particulare ale cromozomilor, incluzând acele gene care
conduc către sindroame frecvent asociate cu deficitul de GH sau
deficitul combinat de hormoni hipofizari.
SEMNE ȘI SIMPTOME
Semnele și simptomele variază în funcție de severitatea defectului și vârsta
copilului. Simptomele datorate unei deficiențe foarte ușoare vor fi decelate târziu
în viața unui copil. Copiii născuți cu deficit de hormon de creștere au o talie
normală la naștere și, în mod general, nu sunt prezente alte semne, dar pot avea
hipoglicemie sau piele icterică care pot fi datorate și altor cauze, dar nu
deficitului de GH. În copilărie, deficitul de hormoni de creștere este identificat
107
ca o încetinire a creșterii comparativ cu talia altor copii de aceeași vârstă. Acest
lucru poate fi mai mult sau mai puțin evident. Deseori, copiii sunt
supraponderali, cu talie mică și cu înfățișare mai tânără comparativ cu vârsta lor.
Slaba dezvoltare a oaselor faciale este un alt semn a secreției inadecvate de GH.
Proporțiile corporale și inteligența rămân normale. Deficitul de GH poate fi
asociat cu deficiența unora sau mai multor hormoni hipofizari, de exemplu
hormonii tiroidieni sau glucocorticoizi. Semnele și simptomele pot fi prezente și
datorită acestor deficiențe hormonale adiționale și, de asemenea, multiple
patologii pot fi responsabile pentru încetinirea creșterii și deficitul statural care
nu sunt în legătură cu deficitul de GH. Acest lucru face ca stabilirea
diagnosticului să fie o provocare.
DIAGNOSTIC
Copilul cu deficit al hormonului de creștere are adesea înălțime mică, fața cu
aspect imatur și corp dolofan. Rata de creștere a tuturor părților corpului este
mică, astfel încât proporțiile copilului rămân în limite normale. Inteligența este
normală. Diagnosticul deficienței de GH ar trebui să se bazeze pe evaluare
clinică și auxologică, pe evaluare radiologică, împreună cu teste biochimice
pentru axa hipofizară – IGF. În unele cazuri se solocită testarea genetică.
Evaluarea clinică și auxologică
Deficiența de hormon de creștere se poate dezvolta la orice vârstă (din
primele luni de viață până în adolescență), iar semnele pot varia. În general, nou-
născutul cu deficiență de GH izolată prezintă hipoglicemie, icter prelungit și
microfalus și/sau criptorhidie la bărbați.
La copiii cu talie mică de vârstă pre-pubertară, cele mai comune simptome
ale deficitului idiopatic de GH sunt statura mică și viteza de creștere redusă
pentru vârsta respectivă (Figura 28).
Caracteristicile fenotipice ale deficitului sever de GH sunt față cu aspect
imatur, frunte proeminentă, dezvoltare încetinită a liniei mediane, incisiv central
unic, hipoplazie de nerv optic, păr subțire și rar, creștere încetinită a unghiilor,
voce pițigăiată, masă musculară scăzută, creșterea grăsimii subcutanate și a
LDL.
În cazul în care se suspectează deficit de GH la un copil cu statură mică
trebuie să excludem alte cauze ale eșecului de creștere precum hipotiroidia, boli
sistemice cronice, sindromul Turner, malnutriția și patologii ale scheletului,
înainte de a începe evaluarea endocrinologică.
Așa cum a recomandat Ghidul de Consens pentru Diagnosticul și
Tratamentul Deficitului de GH în Copilărie și Adolescență, în cadrul reuniunii
din 2000 a Societății de Cercetare a GH, criteriile de bază pentru a începe
evaluarea deficitului de GH sunt următoarele:
108
Figura 28. Deficit de GH
a. Talie mică – stadiu sever (înălțime <3DS sub medie);
b. Înălțime cu -2DS sub medie sau viteză de creștere în ultimul an de
-1DS sub medie sau scăderea înălțimii cu mai mult de 0,5DS pe
parcursul ultimului an;
c. În absența taliei mici, o creștere a înălțimii de -2DS sub medie pe
parcursul unui an sau mai puțin de -1,5DS sub medie pe parcursul a doi
ani;
d. Semne de leziuni intracraniane;
e. Semne ale deficitului combinat de hormoni hipofizari;
f. Semne și simptome neonatale de deficit de GH, ce includ
hipoglicemia, icter prelungit, microfalus și/sau criptorhidie, anormalități
ale liniei mediane craniene;
Investigații radiologice. La copilul de peste 1 an, vârsta osoasă este
estimată de rutină printr-o radiografie a încheieturii și a mâinii stângi.
Uneori, la copiii de 2-3 ani, rezultatele pot să nu fie exacte, astfel, vârsta
osoasă poate fi determinată mai precis prin radiografii ale genunchiului
sau piciorului, ca la nou-născut. În general, severitatea și durata
deficienței de GH afectează maturizarea osoasă, aceasta fiind întârziată.
Vârsta osoasă este de obicei evaluată utilizând atlasul radiologic
Greulich și Pyle și/sau metoda Tanner și Whitehouse (Figura 29).
109
Imagistică prin rezonanță magnetică este cea mai frecventă metodă
utilizată pentru a vizualiza anatomia hipotalamo-hipofizară.
Neuroimagistica la copiii cu talie mică poate exclude o tumoră:
craniofaringiom, gliom al nervului optic, etc.
Teste de provocare pentru GH. Pentru a confirma diagnosticul de deficit
de GH se dozează secreția de GH după un test de stimulare, și nu prin
măsurarea nivelului bazal de GH, care, în populația generală are valori
scăzute în mod normal. Secreția de GH variază în mod semnificativ cu
sexul, vârsta, greutatea și statusul pubertar; pe perioada pubertății crește
în mod semnificativ datorită nivelurilor crescute de hormoni sexuali și
apoi scade cu vârsta, în special la bărbați. Așadar, în practica clinică
curentă, diagnosticul deficienței de GH se bazează pe analizarea
biochimică a nivelurilor de GH după teste de stimulare. Cu toate acestea,
limitele de excludere ale testelor de stimulare ale GH pentru a
diagnostica deficiența de GH în copilărie și adolescență nu sunt suficient
validate de studiile clinice efectuate până în prezent. În ultimii ani, în
practica clinică, a fost folosită frecvent limita de excludere de 10 ng/ml,
limită validată în anii 1960-1970 folosind tehnici radioimunologice. Un
vârf al concentrației de GH sub 4 ng/ml definește deficiența absolută de
GH și un vârf între 4 și 8 ng/ml indică deficiență parțială de GH. Ghidul
de Consens pentru Diagnosticul și Tratamentul Deficitului de GH în
Copilărie a stabilit că, pentru un copil cu suspiciune de deficiență de GH
izolată sunt necesare două teste de stimulare, deoarece s-a demonstrat că
utilizând un singur test de stimulare la copiii normali există un număr
mare de diagnostice fals pozitive. În prezent, sunt utilizați mulți stimuli
pentru a induce secreția de GH, întrucât aceștia acționează prin diferite
mecanisme. Într-adevăr, niciun test de stimulare nu este complet sigur,
deși în practica clinică Testul de Toleranță la Insulină este standardul de
aur. Sunt utilizați diferiți stimuli farmacologici pentru a măsura secreția
de GH (Tabelul 7). Uneori, pentru a îmbunătăți specificitatea testului,
stimulii farmacologici pot fi combinați, de exemplu, combinația de
GHRH și arginină. Aceste teste trebuie monitorizate cu atenție de către o
echipă cu experiență.
Tabelul 7. Teste de stimulare a GH folosite în prezent
Stimul Doză Probe recoltate
(minute)
Testul de toleranță la insulină i.v. 0,05-0,01 U/kg 0, 15, 30, 45, 60 și 90
Arginină HCl i.v. 0,5 g/kg (max 40g) 0, 30, 60, 90 și 120
Clonidină i.v. 0,15 mg/m 2
0, 30, 60 și 90
Glucagon i.m. 0,03 mg/kg (max 1 mg) 0, 30, 60, 90, 120,
150 și 180
GHRH 1μg/kg GHRH, arginină 0, 15, 30, 45, 60, 90
i.v. + arginină HCl i.v. 0,5 g/kg (maxim 40g) și 120
[i] - i.v., intravenos; i.m., intramuscular; p.o., per os
110
Testul de toleranță la insulină este considerat cel mai bun test de
stimulare, deși este riscant din cauza hipoglicemiei induse de
administrarea insulinei. Secreția de GH este stimulată prin răspunsul la
hipoglicemia indusă de insulină. În mod normal, se administrează 0,1
unități/kg de insulină la copiii peste 4 ani și 0,05 unități/kg pentru vârste
mai tinere. Probele de sânge pentru analiza GH și a nivelurilor de
glucoză trebuie obținute la 0, 15, 30, 45, 60 și 90 de minute după
administrarea dozei de insulină. Testul este considerat valid dacă nivelul
glicemiei scade cu 40-50% din valoarea inițială sau atinge o valoare sub
40 mg/dl. Vârful GH apare la 15-30 de minute după ce glucoza atinge
nivelul cel mai inferior. Copiii cu deficiență de GH au un răspuns
intensificat la administrarea de insulină, ce duce la hipoglicemie severă.
Arginina stimulează secreția de GH prin inhibarea eliberării de
somatostatină. Arginina HCl (0,5 g/kg până la maximum 40g) este
administrată i.v. timp de 30 de minute. Probele de sânge pentru analiza
GH trebuie obținute la 0 (nivelul de bază), 30, 60, 90 și 120 de minute.
Vârful GH este așteptat să apară la 60 de minute după începerea
administrării argininei. Efectele secundare frecvent întâlnite sunt greața
și vărsăturile.
Clonidina, un agonist alfa – 2 – adrenergic, crește secreția de GHRH și
inhibă eliberarea somatostatinei. Clonidina este administrată în doză de
0,15 mg/m2. Probele de sânge pentru evaluarea nivelului de GH trebuie
obținute la 0 (nivelul de bază), 30, 60 și 90 de minute. Vârful de GH este
înregistrat, în mod normal, la 60 de minute după administrarea clonidinei
și are valori mult mai crescute comparativ cu celelalte teste de stimulare.
După administrarea clonidinei se poate produce hipotensiune, iar copiii
mici pot prezenta somnolență timp de câteva ore.
Glucagonul este un alt stimul des întâlnit pentru a determina secreția de
GH, care va crește în urma hipersecreției de insulină glucagon-indusă
datorată nivelurilor crescute de glucoză din sânge. Glucagonul se
administrează intramuscular sau subcutanat la o doză de 0,03 mg/kg până
la maximum 1 mg. Probele de ser sunt obținute la 0, 30, 60, 90, 120, 150
și 180 de minute după administrarea glucagonului. Vârful maxim de GH
poate să apară la 2 ore după injectarea de glucagon. După administrarea
glucagonului, copiii mici pot acuza greață și vărsături.
GHRH (Growth hormone releasing hormone) este factorul de stimulare
endogen al GH și administrarea de GHRH poate evalua direct
capacitatea de secreție a hipofizei. Testul la GHRH, în combinație cu
arginina, este un instrument foarte util în identificarea defectelor de la
nivel hipotalamic, în special la copiii cu CPHD. Testul GHRH+arginină
stimulează GH într-o măsură mult mai mare decât testul la GHRH
singur. GHRH este administrat intravenos la o doză de 1μg/kg la
momentul 0 și arginina la o doză de 0,5 g/kg (maximum 40g) în perfuzie
intravenoasă timp de 30 de minute, începând cu momentul 0. Probele de
111
sânge pentru evaluarea nivelului de GH sunt obținute la 0, 15, 30, 45, 60,
90 și 120 de minute. Cut-off-ul acestui test este de 20 ng/ml pentru
vârful de GH în copilărie și 19,0 ng/ml în adolescența târzie și începutul
vârstei adulte. De asemenea, testul la GHRH + arginină este util pentru a
identifica deficiența de GH fals pozitivă la copiii care prezintă un
răspuns liniar la stimulii clasici, în contrast cu o rată de creștere normală.
În cele din urmă, testul GHRH + arginină este utilizat pentru a retesta
nivelul secreției de GH la finalul terapiei cu GH la pacienții cu deficiența
de GH de la debutul copilăriei. Secreția hormonului de creștere poate fi
evaluată și prin alte teste fiziologice, cum ar fi testul de efort, profilul
GH pe 24 de ore și estimarea GH urinar. Deși prezintă efecte secundare
minime pentru pacient și sunt mult mai puțin costisitoare decât analizele
farmacologice, aceste teste nu mai sunt utilizate pentru diagnosticul
deficienței de GH în practica clinică, dar sunt încă utile pentru cercetare.
Determinarea IGF-1 și IGFBP-3
În ultimii ani au fost concepute noi proceduri de diagnosticare care să
completeze testele farmacologice existente, pentru a oferi o precizie
superioară. Astfel, diagnosticul deficitului de GH la copil este completat
de teste precum IGF-1 seric și IGFBP-3, testarea genetică și
neuroimagistica. Cu toate acestea, în multe state europene, un criteriu
obligatoriu pentru ca un copil sa fie eligibil în vederea primirii terapiei
substitutive cu rhGH este demonstrarea nivelului scăzut de GH la minim
două teste de stimulare. IGF reprezintă concentrația de peptide GH-
dependente care mediază multe din acțiunile anabolice și mitogenice ale
GH, iar nivelul seric al IGF-1 și a principalei proteine de care se leagă
acesta, IGFBP-3, depind în mare măsură de secreția de GH. Întrucât
nivelul seric al IGF-1 este stabil pe tot parcursul zilei, măsurarea
concentrației de IGF-1 va reflecta deopotrivă, statusul secreției de GH.
Nivelul de IGF este influențat atât de vârsta copilului cât şi de
dezvoltarea pubertară, motiv pentru valoarea IGF-1 poate sa coincidă la
normali și la copii cu deficit de GH, mai ales la grupa de vârstă de sub 5
ani. Ca şi cut-off-uri care definesc un nivel scăzut de IGF-1 majoritatea
clinicienilor utilizează percentila 5 sau un scor de < -2 DS. Alte situații
în care IGF-1 poate fi scăzut sunt malnutriția, hipotiroidismul, boală
hepatică şi diabetul zaharat. Un nivel scăzut al IGF-1 și IGFBP-3 pot
sugera o deficiență severă de GH deşi valorile serice normale ale IGF-1
și IGFBP-3 nu pot exclude o deficiență de GH. Prin urmare, testele de
stimulare a GH sunt utilizate pentru a confirma un diagnostic de
insuficiență somatotropă la copil.
112
Investigarea genetică
Testarea genetică nu se face de rutină pentru diagnosticul GHD. În
general, semnele deficitului de GH datorat unor cauze genetice sunt
adesea evidente, printre aceste semne enumerându-se: faliment de
creștere încă de la o vârstă fragedă, un istoric familial sugestiv, talia
aflată la mai mult de 3 DS sub medie, un răspuns extrem de scăzut al GH
la testele de provocare, valori foarte scăzute ale IGF-1 și IGFBP-3.
Aceste situații sugerează în mod clar o cauză genetică pentru care
trebuie să se înceapă demararea testărilor genetice. În cazul pacienţilor
cu deficienţă izolată de GH, cele mai comune mutații au fost identificate
la nivelul GH1, al receptorului de GHRH și la nivelul genelor RNPC3.
De asemenea, la scanarea IRM nu se observă modificări patologice. În
deficitul de GH pot fi prezente şi alte mutații genice (de ex. POUIF1,
PROP1, LHX3, LHX4, HESX1, SOX2, SOX3, etc.) cât şi diverse
deficite de origine pituitară, asociindu-se totodată, cu semne clinice și
radiologice specifice. Consensul studiului realizat de endocrinologii
pediatri (Hardin et al 2007), al Growth Hormone Research Society
(2000) și North American Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
(2003) indică faptul că, pentru diagnosticul GHD este necesară
integrarea de criterii auxologice cu istoricul medical, testele de laborator
și evaluările radiologice.
TRATAMENT
115
O altă abordare, care este o alternativă la administrarea de
doze fixe, este dozarea bazată pe auxologie. Această abordare,
constă în demararea tratamentului cu cea mai mică doză posibilă iar
mai apoi, doza de medicament se titrează şi se crește în funcție de
greutatea corporală, viteza de creștere și nivelul de IGF-1,
menținând doza de GH în intervalul de titrare a IGF-1, adică
ajustarea dozei de GH având că țintă, concentrația de IGF-1
indiferent de rata de creștere și dozele obișnuite de GH.
Menţinerea
Copiii cu GHD se vor prezenta unei examinări de rutină pe o
perioadă de 3 până la 6 luni şi se urmăreşte creșterea în înălțime și
modificarea velocității de creștere pe parcursul terapiei cu GH în
vederea evaluării răspunsului la tratament. Dacă GHD apare ca
urmare a unei insuficienţe hipofizare pluritrope este necesar
tratamentul fiecărei deficienţe endocrinologice. În această perioadă
de urmărire a terapiei cu GH se evaluează nivelul de FT4 și TSH la
fiecare 6 luni, iar în cazul în care se observă o scădere a nivelului
acestor parametri se realizează un test de stimulare la TRH. Pacienții
cu deficit de ACTH vor fi tratați cu cea mai mică doză de întreținere
sigură, dar nu mai mult de 10 mg/m2 pe zi de hidrocortizon, întrucât
dozele mai mari decât aceasta pot să scadă răspunsul la terapia cu
rhGH, respectiv creșterea în înălțime. Deficitul de gonadotropi poate
fi evident la un copil cu micropenis. La pacienții cu CPHD, terapia
de substituție cu steroizi sexuali se va face la o vârstă adecvată,
odată ce beneficiile fiziologice și psihice ale normalizării sexuale ce
vor fi puse în balanță cu riscul de fuziune epifizală. Evaluarea
maturizării scheletale este utilă pentru a preveni închiderea
prematură a epifizei, cu deficit statural la vârsta adultă. Avansul de
creștere, recuperat prin terapia cu rhGH este maxim în primul an,
după care se atenuează în următorii ani. Însă, velocitatea creșterii
rămâne comparabilă cu a copiilor sănătoși de aceeași vârstă.
Aderența la terapia cu GH
Terapia cu GH este un tratament pe termen lung care necesită doze
zilnice, regulate, administrate subcutanat, acesta fiind motivul
principal de non-aderență la tratament (omisia injecțiilor zilnice sau
tratamentul nu este urmat pe toată perioada prescrisă), cu precădere
în rândul adolescenților. Nu există un consens în ceea ce privește
definiția unei bune aderențe la tratament însă, rata de non-aderență la
116
terapia cu GH în rândul populației pediatrice variază între 36% și 49
%.
PROGNOSTIC
118
FIZIOLOGIE
ETIOLOGIE
Adulții cu GHD se împart în două categorii:
Deficit de hormoni de creștere apărut în copilărie
Deficit de GH dobândit la vârstă adultă (structural/traumatic sau
idiopatic)
În ultimele decade a crescut mortalitatea prematură pusă pe seama
hipopituitarismului. Există o creștere de două până la trei ori a mortalității la
pacienții cu hipopituitarism. Această creştere se datorează probabil, bolii
macrovasculare (cardiovasculare și cerebrovasculare). În rândul acestor pacienţi
cu risc de moarte subită, substituiți cu steroizi, tiroxină, majoritatea dintre ei
fiind totodată sub substituţie cu hormoni sexuali masculini, au determinat pe unii
experți să considere faptul că GHD poate avea o contribuție în creșterea
mortalității. Printre cauzele care determină GHD (care pot apăre la orice vârstă,
chiar și la adulți) se enumeră afectarea glandei tiroide sau a hipotalamusului, ca
urmare a tumorilor, leziunilor cerebrale, post chirurgical, dupa radioterapie. În
situaţii rare, GHD este considerat idiopatic, atunci când nu poate fi determinată o
cauza anume. Majoritatea adulților la care GHD a debutat în copilărie trebuie să
fie retestați după ce aceştia au dobândit talia final, pentru a vedea dacă această
condiție este încă prezentă. Atunci când debutează în copilărie, nu este
obligatoriu ca GHD să se mențină și în perioada de adult. În cazul adulţilor cu
119
istoric negativ, dar la care se suspicionează această boală, trebuie să fie testați
printr-un test de stimulare:
DIAGNOSTIC
SIMPTOME
DIBETUL INSIPID
DEFINIȚIE
DI Central
Congenital Ereditar (X-linkat sau AD)
DIDMOAD
Dobândit Chirurgie hipofizară
Tumori (craniofaringiom, germinom,
metastaze)
Granulom (tuberculoza, sarcoidoza)
Infecţii
Hipofizita
Sarcina
DI Nefrogenic
Congenital Ereditar (X-linkat sau AD)
Dobândit Boala renală cronică (rinichi polichistic)
Boli metabolice (hipercalcemia)
Medicamente (litiu)
Diureza osmotică
DI Dipsogen Ingestie compulsivă de apă
Tulburare afectivă (schizofrenie)
123
FIZIOPATOLOGIA
124
MANIFESTĂRI CLINICE
DIAGNOSTIC
125
Testul standard(“gold standard”) este reprezentat de testul de deshidratare
urmat de măsurarea vasopresinei plasmatice și răspunsul la desmopresină. Testul
de deshidratare trebuie făcut doar la adulți și sub o supraveghere strictă. În cazul
copiilor, rămâne la latitudinea pediatrilor pentru a decide dacă acest test este
realizat și în ce condiții. La începutul testului se măsoară greutatea corporală și
se determină concentrația serică a sodiului precum și, osmolalitatea plasmatică.
Pacienții nu trebuie să bea lichide pe parcursul testului. Se determină volumul și
osmolalitatea probelor de urină, iar pacientul este cântărit după fiecare litru de
urină eliminat. În momentul în care, pacientul a pierdut peste 2% din greutatea
sa corporală și osmolalitatea urinară diferă cu mai puțin de 10% în două probe
consecutive, se determină concetraţia sodiului seric, osmolalitatea plasmatică și
nivelul seric de vasopresină. După aceea, se administrează i.v./ i.m. 2 ug de
analog de vasopresină (desmopresină) și se măsoară volumul urinar și
osmolalitatea pentru încă 2 ore. Testul este întrerupt atunci când, se pierde 3%
din greutatea corpului, când nivelul de sodiu este crescut peste normal sau
osmolalitatea serică depășește 305 mOsm/kg. În cazul polidipsiei primare,
concentrația urinei este adesea mai mică decât valoare maximă a normalului
(500-700 mosm/kg) și nu există răspund la administrarea de desmopresină.
Diabetul insipid central este caracterizat prin vasopresină plasmatică
nedetectabilă și concentrație urinară scăzută la finalul testului de deprivare de
lichide. Există o creștere importantă a osmolaliltăţii urinare după administrarea
desmopresinei. La pacienții cu diabet insipid nefrogen urina este de asemenea
slab concentrată dar vasopresina plasmatică este crescută la finalul testului (> 5
pg/ml) și nu există răspuns la vasopresină.
IRM poate decela tumori sau leziuni la nivelul tijei, iar markerii tumorali din
plasmă sau din lichidul cerebrospinal orientează diagnosticul. La IRM, imaginile
T1 a hipofizei posterioare neafectate produc un semnal hiperintens (bright spot).
Acest semnal este prezent invariabil în polidipsia primară, în timp ce este absent
la pacienții cu DI central. Îngroșarea tijei și absența semnalului bright spot la
nivelul hipofizei posterioare sunt caracteristice pentru infundibulo-hipofizita
limfocitară sau boala granulomatoasă.
TRATAMENT
REFERINȚE
1. Acevedo-Rodrigues A, Kauffman AS, Cherrington BD, Emerging insights
into hypothalamic-pituitary-gonadal axis regulation and interaction with
stress signalling, J Neuroendocrinol, 2018 Oct;30(10);e12590.
2. Clarke IJ. Hypothalamus as an endocrine organ. Compr Physiol. 2015
Jan;5(1)217.53.
3. Clayton P. Bonnemarie M, Maisonobe P, et al. EPIGROW study Group
Characterizing short statue by insulin-like growth factor axis status and
genetic association: results from the prospective, cross-sectional,
epidemiogenetic EPIGROW study, J ClinEndocrinol Metab.2013;98(6)
1122-30 (erratum in J Clin Endocrinol Metab.2014;99(8):2315.
4. Fekete C, Lechan RM. Central regulation of hypothalamic-pituitary-
thyroid axis under physiological and pathophysiological conditions.
Endocr Rev. 2014;35(2):159-194.
127
5. Florescu A, Galesanu C, Ungureanu D, et al. Psychiatric symptoms as a
clinical presentation of Cushing’ disease. Bulletin of Integrative
Psychiatry, 2014, 3(62) pp 67-77.
6. Florescu A, Grozavu I, N. Lisnic, L. Apostu, L. Moisii, I. Poeata, C.
Galesanu The role of ocreotide in the management of young patients with
acromegaly, Endocrine Abstracts 2010; 22:P213.
7. Florescu A, Loghin A, Grozavu I, et al. Macroprolactinomas: therapy
compliance (case report). Acta Endocrinologica 2012, vol 8, (suppl 1) pp
35.
8. Frodl T, O’Keane V. How does the brain deal with cumulative stress? A
review with focus on developmental stress, HPA axis function and
hippocampal structure in humans. Neurobiol Dis 2013 Apr; 52:24-37.
9. Galesanu C, Loghin A. Turner Syndrome-results after three years of
Grouwth Hormone Therapy. Hormone Research in Paediatrics 2013, 809
(Suppl) P3-d3-1384.
10.Galesanu C. Osteogenesis imperfecta-acquisition of bone mass and
growth under bisphosphonate and rhGH-treatmentpersonal experience.
Rev Med.-Chir Soc. Med. Nat. Iasi, 2017; 121(1):33-41.
11.Galesanu C, Buzduga C, A. Florescu, et al. Diabetes mellitus, chronic
complication in patients with acromegaly: case report and review of the
literature. Rev. Med- Chir. Soc. Med. Nat. Iasi, 2015; 119(1):92-97.
12.Găleşanu C, Florescu A. Tumorile secretante de GH (acromegalia) de la
clinica la terapie. Bucureşti, 2012
13.Găleşanu C, Găleşanu MR, Moisii L, Răileanu D, Dimov V, Apostu L, Le
prolactinoma chez les enfants – conduit therapeutique. Actualites n
Endocrinologie. Ed. “Gr. T. Popa” UMF Iasi 2007: 13-27
14.Găleşanu C, Grozavu I, Loghin A, et al. The results of sandostatin LAR in
acromegalic patients. Endocrine Abstracts, 2014, 32P843.
15.Găleşanu C, Loghin A, Mocanu V, et. al. Effect of Growth Hormone
Treatment on Metabolic Syndrome in Adult with GH-Defficiency treated
for Idiopatic GH Deficiency in Childhood, CMR Journal, 2012 vol 5,1 pp
42.
16.Găleşanu C, Loghin A, Grozavu I, et al. Three years of Growth Hormone
therapy in children with growth deficiency, Acta Endocrinologica 2013,
IX, 1 pp 81.
17.Găleşanu C, Sandra Al, Buzduga C, et al. Children born small for
gestational agefive years experience with growth hormone therapy. Rev.
Med.-Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2017; 121(1):231-237.
18.Găleşanu C. in “Tratatul de endocrinologie clinică”, Şt. M. Milcu(ed), Ed.
Academiei Romane, Bucuresti,1992.
128
19.Găleşanu C. in: “Tulburări de creştere staturală şi ponderală”, C.
Găleşanu(ed), Ed. Gr. T. Popa Iaşi 2007
20.Găleşanu C. in Ghid de diagnostic şi tratament in bolile endocrinologică”
E. Zbranca (ed), Ed. Gr.T. Popa Iaşi 2009.
21.Gardner D., Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology,
10th Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2018.
22.Grattan DR. The hypothalamo-prolactin axis. J Endocrinol. 2015;
226(2):T101-122.
23.Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 10th Edition, Garden DG,
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN:978-1-259-58928-7.
24.Haller J. The neurobiology of abnormal manifestations of aggression -a
review of hypothalamic mechanisms in cats, rodents, and humans. Brain
Res Bull. 2013;93:97-109.
25.Harrison’s Endocrinology, 4th Edition, Jameson JL, 2017, Mc Graw-Hill,
ISBN:978-1-259-83572-8.
26.Javorsky B, Aron D. Hypothalamus and Pituitary Gland inGarder D,
Shoback D, editor. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 10 th
Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2018 pg 69-119.
27.Loghin A, Florescu A, Grozavu I, et al. Giant macroprolactinoma: relapse
after 12 years (case report), Endocrine Abstract, 2012, vol 29, P 394.
28.Loghin Al., Florescu A, Grozavu I, et el. Craniofaringiom la copil – caz
clinic, Acta Endocrinologica, 2011, VII, suppl. 1, pp. 217-218.
29.Melmed S, Kleinberg D. Pituitary Masses and Tumors inMelmed S.,
Polonsky K editor. Williams Textbook of Endocrinology, 13 th Edition
Philadelphia: Elsevier, 2016 pg 232-299.
30.Melmed S., Jameson J.L. Anterior Pituitary Tumor Syndromes inJameson
JL editor. Harrison’s Endocrinology, 4th Edition. New York: McGraw-Hill
Education, 2017 pg 35-54.
31.Rotondo F, Butz H., Syro LV, Et al. Arginine vasopressin (AVP): a
review of its historical perspectives, current research and multifunctional
role in the hypothalamo-hyphophysial system. Pituitary. 2016;19(4):345-
355.
32.Schwarz HP, Birkholz-Walerzak D, Szalecki M, et al. One Year Data
from a Long-Term Phase IV Study of Recombinant Human Growth
Hormone in Short Children Born Small for Gestational Age. Biol Ther.
2014;4(1-2):1-13.
33.Vottero A, Guzzetti C, Loche S. New aspects of the physiology of the
GH-IGF-1 axis. Endocr Dev. 2013;24:96-105.
129
34.Wass J., Oqen K. Pituitary in Wass J., Owen K. editor, Oxford Handbook
of Endocrinology and Diabetes, 3tr Edition. Oxford, United Kingdom:
Oxford University Press, 2014 pg 106-226.
35.Young W.F. Endocrine Hypertension in Gardner D., Shoback D, editor.
Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 10th Edition. New
York:Mc Graw-Hill Education, 2018 pg 345-357.
130
Capitolul III- TIROIDA
Embriologie
Glanda tiroidă este una dintre primele glande endocrine ale organismului
care se dezvoltă, în aproximativ a 24-a zi de gestație. Tiroida fetală, complet
funcțională este prezentă în jur de 16-18 săptămâni de gestație și devine suficient
de activă pentru a susține dezvoltarea neuronală.
În primul trimestru, fătul depinde inițial de hormonul tiroidian matern care
traversează bariera placentară. Începând cu săptămâna 10, hormonii tiroidieni
sunt necesari pentru dezvoltarea neuronală, stimularea metabolismului
(proteic,lipidic,carbohidrați), iar lipsa acestor hormoni poate duce ulterior la
afectarea intelectuală (cretinism).
Glanda tiroidă se formează ca o proliferare a celulelor epiteliale
endodermale gasite pe suprafața mediană a planșeului faringian în curs de
dezvoltare. Locul unde se dezvoltă se află între tuberculum impar și copula și
este numit foramen cecum.
Tiroida provinte din două structuri principale: faringele primitiv și creasta
neurală. Porțiunea medială a glandei tiroide situată posterior apare din țesutul
endodermic al bazei limbii (foramen cecum) iar lobii laterali derivă dintr-o
porțiune a corpului ultimobranchial, parte a celei de-a cincea punga branchiala
de unde derivă și celulele C (celulele care secretă calcitonina).
Coborârea inițiala a glandei tiroide (apare cam la a cincea săptămână de
viața fetală) urmează inima primitivă și se dezvoltă anterior de punga faringeală.
În acest moment, tiroida este încă conectată la limbă prin intermediul canalului
tireoglos. Ductul tubular se solidifică ulterior într-un cordon de celule care vor
forma elementele foliculare. Segmentul proximal se retrage și ulterior dispare
131
complet, lăsând doar foramen cecum la nivelul porțiunii posterioare a limbii. La
unii indivizi, porțiuni din acest canal pot persista.
Există numeroase variaţii anatomice şi un număr de anomalii asociate cu
persistenţa căii embriologice a coborârii tiroidei:
1. Eşecul coborârii tiroidei: glanda tiroidă linguală
2. Persistenţa ductului tireoglos: chist de duct tireoglos
3.Degenerescenţa parţială a ductului tireoglos: fistulă tireoglosă
4. Coborâre incompletă sau excesivă: dezvoltare anormală a tiroidei
5.Lob adiţional: lob piramidal (format din istm şi ataşat de osul hioid)
Anatomie
Rapoarte anatomice:
132
Glanda tiroidă are o structură unică printre celelalte glande endocrine,
fiind formată din foliculi de mărimi diferite (20-250 nm) care conțin coloid
produs de celulele foliculare.
Fiecare lob conține un grup de foliculi care reprezintă unitatea structurală
și funcțională a glandei tiroide. Fiecare folicul este înconjurat de o stromă de
țesut conjunctiv subțire bogat în capilare fenestrate (împreună cu nervii
sistemului nervos simpatic) și limfatice. Epiteliul folicular este format din celule
columnare, cuboidale sau scuoamoase mici depinzănd de gradul de activitate al
foliculului. Când foliculii sunt activi, celulele sunt de aspect cuboidal sau
columnar de mărimi reduse, dar când sunt inactivi celulele sunt scuamoase. O
rețea intensă de capilare inter și intrafoliculare furnizează un flux sangvin
abundent celulelor foliculare.
HORMONII TIROIDIENI
Hormonii tiroidieni sunt tironine iodate care cuprind două părți de tirozină
unite prin legături de eter. Au efecte critice multiple asupra unei varietăți de
organe și țesuturi.
Hormonii tiroidieni sunt alcătuiți din două subtipuri de bază care diferă în
funcție de numărul de atomi de iod (Figura 2):
3,5,3’- Triiodotironină (T3) și rT3 ( T3 inversată) cu 3 atomi de iod
Transportul iodat
Iodura este materia primă critică, deoarece 65% din greutatea T4 este
iod.Iodul ingerat (I2) este absorbit și transportat în circulație sub formă de iod. I2
dietetic ajunge în circulație sub formă de anion iodat (I-). Tiroida concentrează
activ I-pe membrana plasmatică bazolaterală a tireocitelor de către simporterul
de sodiu / iodură (INS).
135
tiroglobulina procesată cu TPO în folicul poate acționa ca un rezervor pentru
hormonii tiroidieni, în absența stimulării pentru eliberarea hormonilor. Odată
endocitată în celula epitelială foliculară, tiroglobulina este descompusă de
lizozomi, eliberând astfel T4, T3, MIT și DIT. T4 și T3 sunt apoi transportate
din celulele epiteliale foliculare în circulație. Atomii de iod ale MIT și DIT sunt
salvați și transportați înapoi în lumenul folicular ca anion iodat.
136
Etapa tisulară: Țesuturile țintă dețin enzima iodinază care transformă T4
în T3 sau rT3. De aceea, în realitate, pasul final al axei de reglare a hormonului
tiroidian poate fi considerat a avea loc în țesuturile țintă periferice.
137
Fig 4. Mecanismele celulare de acțiune ale hormonilor tiroidieni
138
Sistemul cardiovascular – îmbunătățesc funcția sistolică, cresc expresia
receptorilor α-adrenergici și ritmul cardiac. Au efecte inotrope și cronotrope
pozitive, afectează funcția ventriculară diastolică ,contribuind astfel la creșterea
debitului cardiac.
Tiroida este situată pe fața anterioară a regiunii cervicale, cu cei doi lobi
de ambele părți ale traheei conectați prin istmul tiroidian..
139
Palparea se efectuează pentru a decela: mărimea și forma, marginile,
suprafața (netedă / nodulară), consistența (noduli), thrillul, gradul de mobilitate.
(Figura 6).
Semne de tireotoxicoză
Semne de hipotiroidism
140
La percuția zonei toracice anterioare se constată un zgomot redus ca
intensitate
Semne de metastază
Tiroxina liberă (fT4) - utilizată atunci când nivelul de TSH este anormal,
pentru a determina statusul hiper sau hipotiroidian.
141
Tireotoxicoza Hipotiroidismul
TSH ↑↑
TSH ↓↓ fT3, fT4 ↓↓
fT3, fT4 ↑↑
Normal
TSH →
fT3, fT4 →
TSH ↓ TSH ↑
fT3, fT4 → fT3, fT4 →
143
pentru diferențierea unor noduli tiroidieni benigni de cei maligni. Rezultatele
sunt superioare atunci când FNAB este efectuată sub ghidaj echografic. Pentru a
atribui o semnificație rezultatelor obținute în urma FNAB, a fost creat sistemul
Bethesda de raportare a citologiei tiroidiene. Sistemul recunoaște șase categorii
de diagnostic și oferă o estimare a riscului de cancer în cadrul fiecărei categorii.
(Tabelul 1)
TIREOTOXICOZELE
Clasificare:
145
Manifestarea clinică (tabelul 2) variază în funcție de mai mulți factori, cum ar fi
vârsta și sexul pacientului, comorbiditățile asociate, durata bolii și cauza.
Pacienții mai în vârstă prezintă simptome mai puține și mai puțin pronunțate
decât pacienții mai tineri, dar sunt mai susceptibili să dezvolte complicații
cardiovasculare (fibrilație atrială, accident vascular cerebral embolic,
insuficiență cardiacă congestivă).
Palpitaţii
Fatigabilitate
Tremurături
Anxietate
Polidipsie
Transpiraţii
-Oftalmopatie, dermopatie
tiroidiană, acropachie în
boala Graves .
tiroidita subacută
146
BOALA GRAVES
Fiziopatologie
Mecanismul autoimun:
TSHR
TSHR este principalul antigen care este exprimat în principal în tiroidă, dar și în
adipocite, fibroblaste, celule osoase și o varietate de situs-uri suplimentare.
Factorii care contribuie la prezentarea TSHR ca țintă pentru sistemul imunitar la
om nu sunt bine înțeleși, dar se bazează pe o susceptibilitate genetică sporită.
Patogeneza oftalmopatiei
Este cauzată de inflamație, proliferare celulară și creșterea în
dimensiuni a mușchilor oculari, în plus și a țesuturilor conjunctive și adipoase
retro-orbitale. Acesta este rezultatul acțiunii anticorpilor de stimulare a tiroidei și
a citokinelor eliberate de limfocitele T citotoxice (celule ucigașe) sensibilizate la
148
un antigen comun, cum ar fi TSHR, care se găsește în fibroblastele orbitale,
mușchiul orbital și țesutul tiroidian.
Clinic
149
Figura 10. Tablou clinic
în boala Graves
151
SIMPTOME Durere spontană retrobulbară
Durere la mişcarea globilor
oculari
Diagnostic
152
Indicaţiile dozării TRAb:
Alte teste :
Tratament
155
Odată ce funcția tiroidiană se îmbunătățește, dozele de tionamide pot fi cronice
și continuate la doze de întreținere. Tiamazolul se menține, de obicei, între 5 mg
și 10 mg pe zi, iar PTU se menține la 50 mg zilnic.
Tratamentul chirurgical
156
Indicații: pacienții cu guşă de dimensiuni mari, cu simptome de
compresiune la nivelul traheii sau esofagului, coexistența nodulilor tiroidieni
suspecţi, în cazul oftalomapatiei Graves moderată până la severă şi pacienții cu
contraindicații pentru iod radioactiv sau ATS.
Tratament adjuvant
157
Figura 14. Management-ul iniţial al oftalmopatiei Graves
158
ADENOMUL TOXIC (BOALA PLUMMER)
Etiologie
Clinic
Diagnostic
159
Scanarea tiroidiană poate fi efectuată cu pertechnetat marcat cu I 123,
I 131 sau 99Technetium. Izotopii de iod, care sunt nu numai prinși, dar și
organizați în tiroidă, sunt preferați, deoarece 3-8% dintre nodulii care apar
funcționând pe scanarea pertechnetatului nu funcționează la scanarea
radioiodină. Scintigrafic, un adenom toxic poate fi cald (absorbție similară cu
țesutul înconjurător), fierbinte (absorbția crescută fără suprimarea țesutului
înconjurător) sau toxic (absorbția crescută și suprimarea țesutului înconjurător).
Tratament
Clinic
Diagnostic
Tratament
CLASIFICARE
Tiroidita infecțioasă, denumită și acută sau cronică și care, de fapt, poate fi,
împreună cu termenul calificativ supurativ (AST), nesupurativa sau tiroidită
septică. Include toate formele de infecție, altele decât virale, și este cauzată de
invazia tiroidei de bacterii, fungi, protozoare.
Tiroidita acută supurativă (AST) este o afecțiune rară, raportată la 0,1-0,7% din
bolile tiroidiene, care poate duce la o mortalitate de până la 12% sau mai mare
dacă este netratată. Orice bacterie poate infecta glanda tiroida: streptococ,
stafilococ, pneumococ, salmonella, clebsiella și anumiți fungi: aspergillus,
actinomicoză, blastomicoză, candida albicans.
162
MANIFESTARI CLINICE
DIAGNOSTIC
Biopsia cu ac fin este cea mai bună metodă de documentare a AST. Materialul
extras conține materii purulente, bacterii, ciuperci, polimorfonucleare, limfocite.
O aspirație cu ac fin realizată în fazele acute ale AST furnizează material
bacteriologic adecvat pentru selecția antibioticelor și poate ameliora presiunea
locală la pacienții cu compresie pe trahee. Biopsiile repetate pot facilita procesul
de vindecare.
TRATAMENT
163
TIROIDITA SUBACUTA (SAT) TIROIDITA DE QUERVAIN
Tiroida este mărită in volum de două până la trei ori, sensibilă și extrem de
dureroasă la palpare, care poate fi dificilă sau chiar imposibilă. Majoritatea
pacienților pot prezenta simptome de tirotoxicoză ușoară (din cauza eliberării
hormonilor tiroidieni). Această fază este urmată de un status de hipotiroidie care
durează 2-3 luni. Această etapă este urmată de reconstrucția foliculară, refacerea
depozitului hormonal tiroidian și status eutiroidian. Hipotiroidismul definitiv
urmează rar după SAT.
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
TIROIDITA RIEDEL
DIAGNOSTIC
165
TRATAMENT
TIROIDITA AUTOIMUNA
ETIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE
Anticorp și frecvența
Antigen Observații
lor în detectarea AIT
ATPO fixează
complementul și induc
Peroxidaza tiroidiana
Anticorpi anti TPO leziuni ale celulelor
(ATPO): 90 % tiroidiene
Nu fixează
complementul
Anticorpi Atât ATPO, cât și ATg
Tireoglobulina
antitireoglobulina cresc la debutul AIT,
(ATg): 40-70% apoi ATg pot să dispară,
dar ATPO persistă
Receptorul TSH (TSH- TSH –stimulează Blochează TSH
166
R) blocarea anticorpilor legându-se de receptorul
(TSBAb): 20% său și induce tiroidită
atrofică și hipotiroidism.
Poate traversa placenta
și produce hipotiroidism
congenital
Factori de mediu:
MANIFESTĂRI CLINICE
167
vitiligo, scleroza multiplă, miastenia gravis, colita ulcerativă, nefrita
tubulointerstițială
DIAGNOSTIC
hipotiroidism subclinic - 20% din cazuri (TSH <7 uIU / ml, fT4 normal)
hipertiroidism (de obicei tranzitoriu) (TSH <0,4 uIU / ml, fT4 crescut)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Într-o AIT cu tirotoxicoză poate fi suspectată boala Graves, dar TRAB este
absent. Tiroidita silențioasă poate fi diferențiată de tiroidita subacută prin
istoricul pacientului, ESR normal și examinarea echografică. Limfomul tiroidian
poate fi suspectat într-un AIT deja diagnosticat cu mărirea bruscă în volum a
tiroidei cu aspect nodular.
169
vascular cerebral, conținut ridicat de proteine în lichidul cefalorahidian fără
pleiocitoză. Răspunde la tratamentul cu glucocorticoizi.
TRATAMENT
HIPOTIROIDIA
Clasificarea hipotiroidiei
171
Manifestări clinice
Diagnostic
172
Explorări hormonale în hipotiroidie
173
Tabel 7. Caracteristici clinice și metabolice ale adultului hipotiroidian.
(WiersingaWM. Hypothyroidismandmyxedema coma in Jameson JL, De Groot,
LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7thed.ElsevierSaunders 2016, v.2,
1540-1569, Cooper DS 2018)
TRATAMENT
177
ajustări ulterioare.Monitorizarea tratamentului se va face la 6 săptamâni de la
ajustarea dozei, iar ulterior din 6 în 6 luni.
178
Hipotiroidie primară tireoglos), atireoză(absența completă a tiroidei),
hipoplazie tiroidiană, hemiagenezie tiroidiană;
Asociat cu defect genetic cunoscut.
Dishormonogeneza tiroidiană – tulburări de
sinteză a hormonilor tiroidieni;
Întotdeauna asociate cu gușă.
Defect al simporterului Na/I
Defecte ale tireoperoxidazei
Defecte de generare a peroxidului de hidrogen
Defect al pendrinei (sindromul Pendred)
Defect al tireoglobulinei
Defect de deiodinare a iodotirozinelor
Rezistentă la cuplarea/semnalizarea TSH
Defecte ale receptorului pentru TSH
Mutații ale proteinei G: pseudohipoparatiroidism tip
1a
Hipotiroidismcongenital tranzitor: deficit sau
exces de iod, pasaj transplacentar de anticorpi
blocanți ai receptorului pentru TSH.
Situsul primar
afectatla nivelul axei
hipotalamo-hipofizo- Cauze
tiroidiene
Deficit izolat de TSH (mutație genetică a
subunității β a TSH)
Deficit de TRH - izolat, sindromul secțiunii
Hipotiroidie centrală tijei hipofizare (PSIS), leziuni hipotalmice
(secundară) Rezistentță la TRH
Mutații genetice ale receptorului pentru TRH
Hipotiroidie secundară deficienței factorilor
transcripționali implicați în dezvoltarea și
funcționarea hipofizei
Hipotiroidie periferică Rezistență la hormoni tiroidieni – mutații ale
receptorului pentru hormoni tiroidieni
Defecte în transportul hormonilor tiroidieni
Fiziopatologie
179
Manifestări clinice
Tabloul clinic poate fi evident de la naștere, dar de cele mai multe ori este
nespecific, motiv pentru care screening-ul neonatal este esențial pentru
diagnostic și tratament prompt. Istoricul sarcinii oferă indicii ce pot sugera
diagnosticul: sarcină supramaturată, peste 42 de săptămâni, mamă cu patologie
tiroidiană autoimună.
Diagnostic
Screening-ul nou-născuților
În cazurile în care screening-ul este pozitiv, se vor recolta probe de sânge venos
cu dozarea TSH și fT4. Repetarea screening-ului poate fi necesară în
180
următoarele cazuri: nou-născuți cu greutate mică și foarte mică la naștere,
prematuri cu patologie ce necesita îngrijri în unitatea de terapie intensivă.
Diagnostic etiologic
Cauza
hipotiroidiei Examinare ecografică Scintigrafie cu Tireoglobulina
congenitale 99mTc sau 123I
Disgenezie
tiroidiană
Atireoză Nu se vizualizează țesut Radioiodocaptare Nedetectabilă
tiroidian (RIC) absentă
Tiroidă ectopică Absența țesutului RIC la nivelul Scazută sau inadecvat
tiroidian sau tiroidă țesutului tiroidian normală
ectopică ectopic
Mutație genetică a
receptorului pentru Se poate decela sau nu RIC absentă Nedetectabilă
TSH, mutația țesut tiroidian sau scăzută
TSHβ
Dishormonogenză
Mutația NIS Volum tiroidian crescut RIC absentă Nedetectabilă
Mutația Tiroidă cu dimensiuni RIC crescută Crescută
tireoperoxidazei crescute
181
Tireoglobulina, Tiroidă cu dimensiuni RIC crescută Nedetectabilă
mutație genetică a crescute
TG
Sindrom Pendred, Tiroidă normală sau cu RIC crescută Valori normale (VN)
mutatia pendrinei dimensiuni crescute
PDS
HC tranzitor
Exces acut de iod Tirodă normală in situ RIC absentă VN sau scăzută
Deficit de iod Volum tiroidian crescut RIC avidă Scazută
Tratament
Obiectivul principal al tratamentului este normalizarea concentrației plasmatice a
hormonilor tiroidieni și a TSH. Comparativ cu adulții, nou-născuții necesită doze
mai mari de tiroxină datorită metabolizării accelerate a hormonilor tiroidieni la
această categorie de pacienți. Dozele recomandate de tiroxinăîn funcție de vârsta
pacientului sunt redate în tabelul 9. Comprimatele de tiroxină se administrează
sfărâmate, în lapte, apă sau formulă de lapte.
GUȘĂ NODULARĂ
INCIDENCE OF
AUTHOR INVESTIGATED
US DETECTED
(Year) AREA
NODULS
Reshetnikov
CIS 18,8 %
1990
Germany > 60
Hintze 1992 YEARS Endemic 24,78 %
area
Germany 27,6 %
Grun 1992
Goiter prevalence: women 36 %, men:
183
37,7 % 18,8 %
women: 30,3 %
men: 27,7 %
Mogos 1994 Iasi, Romania 61,84 < 1 cm, 21 %
1-2 cm.
9,2 %> 3 cm
MANIFESTĂRI CLINICE:
Trăsăturile clinice precum și alte caracteristici ce pot sugera caracterul benign
sau malign al nodulilor tiroidieni sunt prezentate în tabelul 11.
Anamneza: din istoricul pacientului se pot desprinde următoarele elemente ce
sunt asociate cu un risc crescut de malignitate: antecedente de iradiere la nivel
cervical în special în copilărie, istoric familial de cancer tiroidian sau sindroame
ce includ carcinomul tiroidian( MEN 2A și 2B, carcinomul tiroidian familial
medular sau non-medular). Informații privind creșterea nodulului și prezența
simptomelor compresive pot orienta diagnosticul, astfel încât creșterea rapidă și
relatarea simptomelor ce sugerează compresie locală (disfonie, disfagie, dispnee,
fixarea la structurile adiacente și paralizia corzilor vocale) sugerează
malignitatea. La examenul clinic se vor evalua următoarele: consistența
nodulului, mobilitatea acestuia în timpul deglutiției și pe planurile adiacente
precum și prezența adenopatiilor.
DIAGNOSTIC:
185
Imagistică: examinarea ultrasonografică reprezintă o unealtă extrem de
importantă în diagnosticul și managementul nodulilor tiroidieni și al
carcinomului tirodian. Ecografia cu examen Doppler color furnizează informații
esențiale privind vascularizația peri- și intranodulară. Sonoelastografia poate
evalua pe o scală de culoare de la 1 la 5 duritatea nodulului, iar cei cu duritate de
4 și 5 sunt suspecți pentru malignitate. Au fost dezvoltate sisteme sofisticate
pentru stratificarea riscului ultrasonografic al nodulilor, ajutând astfel la
selectarea celor ce necesită puncție-biopsie aspirativă cu ac subțire (FNAB). Prin
intermediul sistemului de cuantificare a caracterelor ecografice (TIRADS) se
stabilește riscul de malignitate, cât și valorile cut-off pentru volum de la care se
indică efecuarea FNAB.
În concluzie: volumul nodulului tiroidian nu este important. Nodulii care
prezintă o formă ovalară, pur chistici, izoecogeni sau hiperecogeni, cu margini
regulate, cu halou periferic hipoecogen, vascularizație periferică, fără flux
vascular intranodular important și cu formă mai mult lată decât înaltă în secțiune
transversală (“wider than tall”)prezintă un riscscăzut de malignitate.
Nodulii cu caracter intens hipoecogen, cu margini neregulate, spiculate sau
lobulate, cu vascularizație intranodulară accentuată, cu semne sugestive pentru
extensia extracapsulară și cu microcalcificări multiple prezintă un risc crescut de
malignitate. Se impune examinarea atentă ultrasonografică a grupelor
ganglionare de la nivel cervical.
Scintigrafia tiroidiană utilizând 99mTc sau 123I: nodulii maligni sunt necaptanți
- “reci”, însă această trăsătură nu este patognomonică. Nodulii “calzi“ ce se
asociază cu TSH supresat pot fi rareori maligni. Nodulii care captează 99Tc
MIBI sau 201 Thallium prezintă un grad ridicat de suspiciune. Scintigrafia cu
131I (iod radioactiv) este utilă în urmărirea recurențelor sau obiectivarea
metastazelor în cazul cancerelor tiroidiene diferențiate.
CT-ul sau IRM-ul permit chirurgului să obțină detalii despre relația dintre
nodul și țesuturile înconjurătoare. Tomografia computerizată este mai puțin
indicată, întrucât substanța de contrast iodată duce la exces intratiroidian de iod
și interferă cu administrarea iodului radioactiv postoperator dacă nodulul se
dovedește a fi carcinom tiroidian diferențiat.
Puncția-biopsie aspirativă cu ac fin (FNAB) reprezintă o “piatră de temelie”
realăîn evaluarea nodulilor și stratificarea riscului. Citologia este raportată în
conformitate cu Sistemul Bethesda (Tabelul 12). FNAB reprezintă cea mai
fiabilă metodă de evaluare a nodulilor tiroidieni, permițând: detecția
carcinomului tiroidian papilar, medular și anaplazic, planificarea intervenției
chirurgicale, identificarea tumorilor pentru care poate fi benefică o altă terapie
(limfoamele) și poate fi totodată un mijloc prin care se pot realiza terapiile
186
neconvenționale: evacuarea chisturilor, necrozarea adenoamelor funcționale,
ablația prin radiofrecvență.
Alte investigații folosind material citologic: testare moleculara din specimenul
de FNAB pentru nodulii cu citologie nedeterminată. AFIRMA –GEC (Gene
Expression Classifier) folosește o tehnică microarray pentru a analiza expresia
ARNm a 167 de gene, mutații și rearanjări, care sunt exprimate în cancerele
tiroidiene. Prezența mutațiilor BRAFE600, TERT sau tp 53 în cancerul tiroidian
papilar se asociază cu un prognostic slab al evoluției.
187
Figura 17. Algoritm de explorare a nodulilor tiroidieni pornind de la FNA
(adapted after Haugen 2016, Gharib H 2016, Nabhan 2017, Tessler 2017, Russ
2017).
TRATAMENT
În cazul nodulilor cu citologie non-diagnostică repetată, se poate opta pentru
intervenție chirurgicală dacă există elemente ecografice “de suspiciune” pentru
malignitate sau dacă există gușa multinodulară. Pentru nodulii cu citologie III,
IV , V si VI se apelează la tratament chirurgical.
CANCERUL TIROIDIAN
Cancerele tiroidiene diferențiate ce derivă din celulele foliculare își
păstrează capacitatea de a capta iodul, precum și de a produce tireoglobulină, iar
aceste caracteristici sunt asociate cu un prognostic favorabil și permit atât un
tratament specific cât și o urmarire corespunzătoare a evoluției.
Clasificarea histologică a tumorilor tiroidiene este descrisă în tabelul 13.
188
Tabelul 13. Clasificarea histologică a tumorilor tiroidiene
(Cooper 2011,Schlumberger 2016)
TIP CELULAR TIP TUMORAL
Tumori ale celulelor foliculare: Carcinoame tiroidiene diferențiate:
papilar (80%) cu variantele sale;
folicular (inclusiv carcinomul cu
celule Hurthle) 10%.
Carcinomul tiroidian slab diferențiat
Carcinomul tiroidian nediferențiat–
anaplazic< 5%
Factori de risc:
Iradierea externă la nivelul cervical crește riscul exponențial. Expunerea la
radiații s-a dublat în ultimii 25 de ani, în special prin utilizarea acestora în
cadrul procedurilor imagistice de diagnostic: CT, radiografii dentare.
Deficitul iodat se asociază cu o incidență crescută a carcinomului folicular care
evoluează mai agresiv comparativ cu carcinomul papilar, cu o incidență crescută
a carcinomul anaplazic al cărui prognostic este rezervat și cu o susceptibilitate
crescută la iradiere în cazul unui accident nuclear. Incidența carcinomului
tiroidian papilar este mai mare în zonele cu aport iodat crescut sau în caz de
profilaxie iodată. În cadrul departamentului nostru ( Clinica de Endocrinologie,
Clinica I și III Chirurgie) s-a efectuat urmărirea cazurilor nou diagnosticate de
189
cancer tiroidian între 1975 și 2014 ( 2003 a fost anul în care a fost introdusă
profilaxia iodată). A fost observată o creștere importantă a cazurilor la fiecare 5
ani de-a lungul acestei perioade, în principal începând cu anul 2000. De
asemenea, s-a remarcat o creștere a incidenței microcarcinoamelor cu o scădere
importantă a incidenței carcinoamelor foliculare și anaplazice și o creștere
remarcabilă a raportului cancer papilar/cancer folicular (tabel 14, figura 18).
Papillar
y 16 21 50 38 60 130 254 304
Follicula
r 25 20 28 37 33 26 3 10
Follicula
r
with
anaplasti
c
areas 1 1 15 10 6 7
Medulla
ry 2 2 5 2 10 14 12 11
Anaplast
ic 1 6 21 8 3 12 5 12
Microcarcinom
a 32 77
All cases 45 50 104 85 106 182 275 337
190
400
350
300
250
Papillary
Follicular
200
Follicular with anaplastic areas
Medullary
150
Anaplastic
Microcarcinoma
100
All cases
50
Carcinomul papilar tiroidian (PTC) reprezintă forma cea mai frecventă (80-
85% dintre cancerele tiroidiene). Substratul molecular al oncogenezei este
complex. Mutațiile genetice responsabile de inițierea carcinomului papilar sunt:
BRAF 600 (40-50%), fuziunea NRAS, PAX8/PPARγ și rearanjările RET/PTC
(observate în PTC indus de radiații). Gena RET reprezintă o proto-oncogenă
situată pe cromozomul 10q11.2 ce codifică un receptorul de tirozinkinază pentru
factorul de creștere nervoasă derivate din nevroglie(GDNF).
Clinic, se poate prezenta sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli cu
caracteristici de malignitate, iar metastazele ganglionare sunt frecvente la
momentul diagnosticului. Evoluția este foarte lentă cu prognostic bun,
diseminează intraglandular și pe cale limfatică, mai rar apar metastaze la distanță
în plămân, ficat, os și la nivelul sistemului nervos central.
Carcinom folicular tirodian (FTC) reprezintă sub 15% din cancérele
tiroidiene. Apare mai frecvent în zonele cu deficit iodat. Procesul de oncogeneza
este produs în principal prinfuziunea PAX8/PPARγ cu activarea căii MAPK
precum și a altor căi proliferative. Ca și în cazul PTC este posibilă tranziția către
forme slab diferențiate, prin aceleași mecanismo genetice. Inițial evoluția este
lentă cu extensie local și ulterior cu metastaze la nivel hepatic și osos
(diseminează predominant hematogen). Uneori, debutul afecțiunii se poate face
printr-o metastază la distanță.
191
Cancerul tiroidian nediferențiat- carcinomul anaplazic(ATC) este o formă
predominantă la vârstnici și apare uneori după o evoluție îndelungată și neglijată
a unui cancer tiroidian diferențiat. ATC exprimă mutații ale genei BRAF 600,
TERT, FGF-R. Nu conservă simporterul Na/I și nu produce tireoglobulină, prin
urmare nu captează iodul, iar dozarea Tg nu poate fi utilizată pentru
monitorizare. Prognosticul este rezervat. Se prezintă clinic astfel: noduli
tiroidieni cu creștere rapidă și cu apariția timpurie a fenomenelor compresive
severe datorită invaziei locale. Metastazează rapid în ficat, plămâni și os cu
exitus în mai puțin de 1 an prin extensia loco-regională și prin diseminările la
distanță.
TRATAMENT
192
Anticorpii anti-tireoglobulină (AAT-Tg): prezența acestora interferă cu dozarea
Tg, ceea ce face ca rezultatele să fie mai puțin fiabile. Dacă titrul acestora este
scăzut post-terapie, indică indirect și o scădere a tireoglobulinei; în contrast, un
titru crescut al acestor anticorpi sugerează o secreție crescută de Tg datorită
metastazelor sau prin recidivă locală. Un nivel scăzut de Tg se ascociază cu un
prognostic favorabil. Pacienții cu boală reziduală au nivelul Tg serice detectabil.
Efectele adverse ale terapiei ablative cu iod 131I sunt: tiroidită de iradiere,
edemul metastazelor, gastrită, sialadenită și hipospermie. Sarcina este
contraindicată timp de cel puțin 6 luni – 1 an post-iradiere.
Tratamentul formelor refractare la iodul radioactiv: se poate apela la iradiere
externă și chimioterapie, însă rezultatele sunt slabe. Radioterapia cu fascicul
extern (EBRT) poate fi încercată în cazurile cu boală local avansată. Metastazele
care nu captează iodul pot fi supuse chimioterapiei cu inhibitori de tirozinkinază:
sorafenib, sunitinib, levantinib, cabozantinib și vandetanib.
Tratamentul carcinomului anaplazic (ATC) presupune intervenție chirurgicală cu
scop de decompresie locală, urmată de radioterapie cu fascicul extern și
chimioterapie cu Doxorubicină.
193
Evaluarea genetică: este implicată mutația activantă( “gain in function”) a
protooncogenei RET, localizată pe cromozomul 10q11.2, ce codifică un receptor
de tirozinkinază pentru GDNF (factorul de creștere nervoasă derivate din
nevroglie) cu activarea căii proliferative MAPK ( Mitogen-Activated Protein
kinase A).
Diagnostic: ecografía cervicală descrie un nodul hipoecogen, neregulat, cu
depozite liniare hiperecogene intranodular, ce corespund zonelor de amiloid.
Adenopatiile sunt frecvent decelate la diagnostic. Puncția biopsie cu ac fin relevă
citologie malignă iar calcitonina poate fi determinată în lichidul de spălare al
acului de puncție. Atât calcitonina cât și CEA reprezintă markeri tumorali, iar
nivelul acestora se corelează cu volumul tumoral și/sau cu prezența metastazelor.
Tratamentul principal este chirurgical: tiroidectomie totală cu disecție cervicală
ganglionară. Postoperator, se poate practica radioterapie externă (EBRT). În caz
de boală local avansată și prezența metastazelor, se poate încerca utilizarea
inhibitorilor de tirozinkinază.
Postoperator, pacienții sunt monitorizați prin măsurarea calcitoninei și a CEA la
6 luni. Dacă nivelul calcitoninei este detectabil, dar sub <150 pg/mL, pacienții
trebuie reevaluați la fiecare 3-6 luni pentru a se determina timpul de dublare a
calcitoninei (un timp de dublare sub 6 luni indică un prognostic prost). Dacă
nivelul calcitoninei este>150 pg/mL se impune o căutare imagistică extensivă a
metastazelor.
REFERINȚE:
1. Acar Y, Dogˇan L, Güven HE, Bethesda Made It Clearer: A Review of
542 Patients in a Single Institution, Oncol Res Treat 2017;40:277–280
194
6. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al; American Thyroid Association;
American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism
and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the
American Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):456-520. Erratum
in: Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):384
7. Bindra A, Braunstein GD, Thyroiditis. Am Fam Physician. 2006 May
15;73(10):1769-76
13.Chung SR, Choi YJ, Suh CH, et al. Thyroid Incidentalomas Detected
on 18F Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography with
Computed Tomography: Malignant Risk Stratification and
Management Plan.Thyroid. 2018 Jun;28(6):762-76
14.Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the
United States, 1973-2002. JAMA. 2006 May 10;295(18):2164-7
15.De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016
Aug 27;388(10047):906-918
195
18.Durante C, Grani G, Lamartina L, et al. The Diagnosis and
Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018 Mar
6;319(9):914-924
196
Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
28.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of
hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task
Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-
751.
31.Kitahara CM, Sosa JA. The changing incidence of thyroid cancer. Nat
Rev Endocrinol. 2016 Nov;12(11):646-653
35.Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in Thyroid Cancer Incidence
and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. 2017 Apr
4;317(13):1338-1348
197
38.Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Korean Society of Thyroid
Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Ultrasonography
and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus
statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011 Jan-
Feb;12(1):1-14
49.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid
Association Guidelines for Diagnosis and Management of
Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016
Oct;26(10):1343-1421
198
50.Rotondi M, de Martinis L, Coperchini F, et al. Serum negative
autoimmune thyroiditis displays a milder clinical picture compared
with classic Hashimoto's thyroiditis. Eur J Endocrinol. 2014
Jul;171(1):31-6
51.Ruchala M, Szczepanek-Parulska E, Zybek A, et al. The role of
sonoelastography in acute, subacute and chronic thyroiditis: a novel
application of the method. Eur J Endocrinol. 2012 Mar;166(3):425-32
52.Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid
Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification
of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017
Sep;6(5):225-237
53.Sadowski SM, He M, Gesuwan K, Gulati N, et al. Prospective
screening in familial nonmedullary thyroid cancer. Surgery. 2013
Dec,154(6):1194-8
54.Sato J, Uchida T, Komiya K, et al. Comparison of the therapeutic
effects of prednisolone and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in
patients with subacute thyroiditis. Endocrine. 2017 Jan;55(1):209-214
55.Schlumberger M, Bastholt L, Dralle H, et al. 2012 European thyroid
association guidelines for metastatic medullary thyroid cancer.
European Thyroid Association Task Force.Eur Thyroid J. 2012, 1(1):5-
14
56.Schmidbauer B, Menhart K, Hellwig D, et al. Differentiated Thyroid
Cancer-Treatment: State of the Art. Int J Mol Sci. 2017 Jun 17;18(6)
57.Shrestha RT, Hennessey J. Acute and Subacute, and Riedel’s
Thyroiditis. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR,
Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R,
New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext
[Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015
58.Springer D, Jiskra J, Limanova Z, et al. Thyroid in pregnancy: From
physiology to screening. Crit Rev Clin Lab Sci. 2017,54(2):102-116.
59.Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the
American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid.
2011;21(10):1081-125.
60.Suwansaksri N, Preechasuk L, Kunavisarut T, Nonthionamide Drugs
for the Treatment of Hyperthyroidism: From Present to Future, Int J
Endocrinol, vol. 2018, Article ID 5794054
61.Szinnai G (ed): Paediatric Thyroidology. Endocr Dev. Basel, Karger,
2014, vol 26, pp 158-170
62.Szinnai G. Clinical Genetics of Congenital Hypothyroidism in Szinnai
G (ed): Paediatric Thyroidology. Endocr Dev. Basel, Karger, 2014, vol
26, pp 60–78
63.Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of
hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018
May;14(5):301-316
199
64.Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging,
Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-
RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-59
65.Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al. Association between thyroid
autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of
evidence. BMJ. 2011 May 9;342:d2616 Tng EL. The debate on
treating subclinical hypothyroidism. Singapore Med J.
2016;57(10):539-545
66.Torino F, Barnabei A, Paragliola R, et al. Thyroid dysfunction as an
unintended side effect of anticancer drugs. Thyroid. 2013
Nov;23(11):1345-66
67.Turck N, Eperon S, De Los Angeles Gracia M, et al. Thyroid-
Associated Orbitopathy and Biomarkers: Where We Are and What We
Can Hope for the Future. Dis Markers. 2018 Mar 15; 2018:7010196
68.Tuttle RM, Haugen B, Perrier ND. Updated American Joint Committee
on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated
and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and
Why? Thyroid. 2017 Jun;27(6):751-756
69.Vanderpump MPJ, The epidemiology of thyroid disease, British
Medical Bulletin 2011; 99: 39–51
70.Wassner AJ Pediatric Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment.
Paediatr Drugs. 2017:19(4):291- 301
71.Wassner AJ, Brown RS. Hypothyroidism in the newborn period. Curr
Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 Oct;20(5):449-54
72.Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al; American Thyroid Association
Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised
American Thyroid Association guidelines for the management of
medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun;25(6):567-610
73.Wémeau JL, Proust-Lemoine E, Ryndak A, et al. Thyroid
autoimmunity and polyglandular endocrine syndromes. Hormones
(Athens). 2013 Jan-Mar;12(1):39-45
74.Werner SC, Modification of the classification of the eye changes of
Graves' disease, Am J Ophthalmol. 1977 May;83(5):725-7.
75.Wetman AP. Autoimmune thyroid disease. in Jameson JL,De Groot,
LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 th. ed. Elsevier
Saunders 2016, v.2, 1323-1436
76.Wiersinga WM. Advances in treatment of active, moderate-to-severe
Graves' ophthalmopathy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017
Feb;5(2):134-142
77.Yedla N , Pirela D, Manzano A, et al. Thyroid Abscess: Challenges in
Diagnosis and Management. J Investig Med High Impact Case Rep.
2018.6, 1-3
78.Yoshida K, Yokoh H, Toriihara A, et al.18F-FDG PET/CT imaging of
atypical subacute thyroiditis in thyrotoxicosis: A case report. Medicine
(Baltimore). 2017 Jul;96(30)
200
CAPITOLUL IV
GLANDELE PARATIROIDE, METABOLISMUL OSOS
CALCIUL, FOSFAȚII ȘI METABOLISMUL OSOS
Calciul este un ion important, implicat în procese biologice esențiale.
Corpul uman conține aproximativ 1 kg de calciu, distribuit neuniform (Figura 1).
Majoritatea se găsește în oase, acestea reprezentând un important rezervor de
calciu. Împreună cu fosfații, calciul din oase formează cristale amorfe de
hidroxiapatită, care conferă rezistență osoasă. Deși este într-o concentrație de o
mie de ori mai mică decât calciul din oase, 1 g de calciu seric/ circulant este
crucial pentru procese precum cuplarea excitației și contracției, transmiterea
sinaptică sau coagularea și, prin urmare, acesta trebuie menținut într-o gamă
restrânsă de valori normale. Nivelul de calciu intracelular în condiții bazale este
extrem de mic. Multe procese activatoare celulare favorizează intrarea calciului
în celule prin canale specializate de calciu și/sau eliberarea lui din organitele
celulare, determinând creșterea tranzitorie a calciului intracelular, acesta
acționând ca un mesager secund pentru multe procese intracelulare.
Anatomia osoasă variază mult. Există oase lungi (de exemplu femur, tibie,
fibulă, humerus, radius, ulnă etc.), oase plate (de exemplu, scapulă, patelă,
craniu etc.), oase pneumatice (de exemplu osul maxilar) sau oase speciale (de
exemplu, osul coxal sau vertebre). Oasele sunt formate prin depunerea de calciu
și fosfat, care formează cristale amorfe de hidroxiapatită pe o matrice proteică
formată din colagen de tip 1. Osul conține, de asemenea, multecelule (vezi mai
jos), precum și proteine intra- și extracelulare necolagene (vezi figura 3).
203
Osul trabecular se găsește în cantități mari și în epifiza oaselor lungi. Osul trabecular
are o rată metabolică mai mare și prezintă un risc mai mare de pierdere osoasă
(osteoporoză). Acesta este motivul pentru care fracturile osteoporotice sunt mai
frecvente la corpurile vertebrale, colul femural și radiusul distal.
Oasele plate au o structură simplă - osul trabecular este prins între două
straturi de os compact (Figura 5c).
Figura 10. Vedere posterioară a glandei tiroide, incluzând cele patru glande
paratiroide
Figura 11. Histologia glandelor paratiroide, cu cele două tipuri majore de celule
paratiroide
210
(2). Al doilea anticorp declanșează o reacție care poate fi cuantificată
evaluând nivelul de PTH intact în serul pacientului (3).
211
fosfatului (-), care duce la hiperfosfaturie și hipofosfatemie. Calciul circulant în
concentrație mare forțează filtrarea glomerulară (+),ducând la hipercalciurie.
VITAMINA D
212
Figura 16. Metabolismul vitaminei D (vezi textul pentru detalii)
Deși 25OH-D3 este un parametru surogat deoarece nu reflectă acțiunile
directe ale calcitriolului în celulele țintă sau 1D hidroxilarea extrarenală în alte
țesuturi, cum ar fi monocitele sau celulele paratiroidiene, se consideră
convențional că valori mai mici de 20-30 ng/ml 25OH-D3 reflectă insuficiența
sau deficiența de vitamină D.
Efectele vitaminei D asupra oaselor. Macrofagele (monocitele), care
sunt precursori ai osteoclastelor, posedă receptori nucleari ai vitaminei D și
încep să se diferențieze în osteoclaste sub influența calcitriolului (Figura 17).
Odată diferențiate, osteoclastele își pierd receptorii de vitamina D. Osteoblastele
posedă receptori ai vitaminei D, iar activitatea lor este stimulată de calcitriol.
Similar cu efectele PTH, calcitriolul reglează pozitiv RANK-L și reglează
negativ expresia osteoprotegerinei, favorizând cuplarea osteoblast-osteoclast
(Figura 9).
213
Figura 17. Efecte congruente ale PTH și calcitriol asupra celulelor osoase.
Odată diferențiate în osteoclaste, celulele precursoare își pierd receptorii de
vitamina D.
214
Figura 18.Vitamina D stimulează intrarea rapidă a calciului în interiorul
celulelor intestinale, prin efecte non-genomice, posibil mediate de un receptor de
membrană (1). Vitamina D exercită, de asemenea, efecte genomice, mediate de
receptorul său nuclear. Vitamina D crește expresia proteinei de legare a calciului
9K (CaBP) (2) și a uneiATPaze implicate în transportul activ al calciului la polul
bazal al celulei intestinale (3).
216
Receptorii FGF23 sunt, de asemenea, exprimați la nivelul celulelor paratiroide.
FGF23 poate de asemenea inhiba direct secreția de PTH la nivelul glandelor
paratiroide, așa cum este descris la modélele animale. Prin urmare, FGF23 pare a
fi un tampon în interacțiunea PTH - 1,25(OH)2D3 (Figura 21).
HIPERPARATIROIDISMUL
217
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
DEFINIȚIE
FIZIOPATOLOGIE
INCIDENȚĂ. EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
-Carcinoamele paratiroidiene sunt rare (1% sau mai puțin din toate cazurile)
(Figura 24). Tumorile sunt, de obicei, mari și însoțite de niveluri crescute de
PTH și de invazie locală. Aceste tumori metastazează rar.
219
si este determinat de o mutație activatoare a protoocongenei RET (figura 25)
(vezi capitolul dedicat).
Figura 24.
Carcinom
paratiroidian
220
Figura 25. Forme rare de hiperparatiroidism familial: neoplazii endocrine
multiple, sindromul hiperparatiroidism-tumoră maxilară (HPT-JT) și
hipercalcemia hipocalciurică familială.
SEMNE CLINICE
„PIETRE” „OASE”
- nefrocalcinoză - osteoporoză
PTH
222
Figura 27. Calcificări caliceale renale în nefrocalcinoză, așa cum sunt observate
la radiografia simplă, la computer tomografie(CT) și la ultrasonografie.
223
Figura 29. Modificări radiologice osoase în hiperparatiroidsmul primar. a.
Demineralizarea subperiostală a falangelor. b. Demineralizarea osului pelvic. c.
Demineralizarea oaselor craniale (aspect de „sare și piper”. d. tumori brune ale
humerusului și fractura de cap humeral.
Figura 30. Imagini radiologice de tumori brune la nivelul tibiei distale (a),
humerusului proximal (b) și osului metacarpian mijlociu (c). Aspectul anatomic
al unui femur cu osteită fibroasă chistică (d).
224
EXPLORARE
-În situația rară când PTH-ul este foarte scăzut în prezența hipercalcemiei și a
hipofosfatemiei, eventual într-un context de malignitate, trebuie măsurată
proteina legată de PTH (PTHrP), nivelurile crescute ale acesteia diagnosticând
hipercalcemia din malignitate (sindrom paraneoplazic).
LOCALIZARE ȘI TERAPIE
225
Figura 31. Schema de investigare a hiperparatiroidismului primar. PTHrP-
proteina legată de parathormon, FHH-hipocalciurie hipercalcemică familială.
226
tiroidiene sunt frecvente și pot fi confundate uneori cu adenoamele
paratiroidiene) insuficiente.
Figura 32. Imagine ecografică a unui adenom paratiroidian mare, localizat din
posterior spre inferior lob tiroidian stâng. Secțiunea transversală arată un nodul
subcapsular hipoecogen (a). Secțiunea longitudinală descrie aceeași leziune care
are un semnal Doppler important, ce sugerează hipervascularizație (b).
228
minim invazivă la chirugia clasică a gâtului, pentru a examina toate glandele
paratiroide. Glandele paratiroide normale sunt foarte mici, apărând ca mici
puncte gălbui pe fundalul roz tirodian. Țesutul paratiroidian normal trebuie
prezervat și doar adenoamele paratiroidiene trebuie să fie excizate. Dacă excizia
interesează toate glandele paratiroide, un fragment mic paratiroidian poate fi
reimplantat la nivelul antebrațului cu excizie ulterioară facilă în caz de recidivă a
hiperparatiroidsmului la nivelul țesutului implantat.
HIPOPARATIROIDISMUL
DEFINIȚIE
Deficiența secreției sau a activității PTH-ului determină hipoparatiroidism-
o boală care este imaginea în oglindă a hiperparatiroidismului primar și care
asociază hipocalcemie și hiperfosfatemie.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
ETIOLOGIE
-Genetic. Sindromul Di George (Figura 36) este o boală genetică care asociază
agenezia glandelor paratiroide cu fenotip particular cu retrognatism, față
triunghiulară, implantare defectuoasă a dinților, IQ scăzut și subferitilitate.
Sindromul Di George este cauzat de o deleție pe cromozomul 22, regiunea
q11.2. Alte forme genetice de hipoparatiroidism sunt
hipoparatiroidismulautosomal recesiv, și sinteza unui PTH anormal.
230
Două condiții rare care includ secreția de PTH sau răspunsul tisular la PTH pot fi
luate in considerare în ceea ce privește etiologia hipoparatiroidismului. Prima
este reprezentată de mutații activatoare ale receptorului de calciu localizat la
nivelul celulelor paratiroidiene. Acești pacienți rari au supra-sensibilitate la
feedback-ul negativ exercitat de calciul circulant și au, prin urmare, un nivel de
PTH inhibat cronic. A doua condiție rară presupune o mutație inactivatoare la
nivelul genei GNAS de pe cromozomul 20q13.1 ce codează proteinele G. Aceste
mutații duc la o acțiune ineficace a PTH-ului la nivelul receptorului său și la un
tablou biologic de hipoparatiroidism (hipocalcemia și hiperfosfatemie) în
prezența nivelelor crescute de PTH. Această boală este cunoscută ca
pseudohipoparatiroidism familial și este moștenită pe cale autosomal
dominantă. Pacienții cu pseudohipoparatiroidism pot avea un fenotip sugestiv
(statură mică, gât scurt, picioare scurte, oasele metacarpiene 4 și 5 scurtate,
obezitate, deficiență intelectuală, subfertilitate) cunoscut ca osteodistrofia
Albright. (Figura 36).
231
Figura 36. Sindroame genetice rare cu deficiență de PTH (sindromul Di
George, stânga) sau rezistență la acțiunea PTH (pseudohipoparatiroidism tipul 1a
cu osteodistrofie Albright, dreapta).
Figura 37. Semnele clinice ale tetaniei latente. Stânga- semnul Chvosteck. Când
nervul facial este percutat în fața tragusului, mușchii faciali homolaterali se
contractă (ticul nasului sau buzelor). Dreapta- semnul Trousseau
232
(„maind’accoucheur”). O manșetă este asezată in jurul brațului și umflată la o
presiune mai mare decât presiunea sistolică și ținută pentru 3 minute, obstruând
artera brahială. Prin această manevră se produce spasmul mușchilor mâinii și ai
antebrațului. Încheietura și articulațiile metacarpofalangiene vor fi în flexie,
articulațiile interfalangiene în extensie, iar degetele în adducție.
233
electrocardiografice ale hipocalcemiei cronice pot chiar imita un infarct
miocardic acut. Hipocalcemia severă poate cauza, în orice caz, complicații
cardiovasculare severe, precum hipotensiune/colaps, aritmii ventriculare sau
insuficiență cardiacă congestivă.
TERAPIE
-Terapia acută. Atunci când hipocalcemia devine extrem de severă (e.g. după
instalarea acută a hipoparatiroidismului, după chirurgia tiroidiană, sau sindromul
oaselor flămânde după chirurgia pentru hiperparatiroidismul primar, vezi mai
234
sus) administrarea parenterală a calciului devine obligatorie. Calciul intravenos
ar trebui folosit oricând apar simptomele sau semnele severe de hipocalcemie
acută (convulsii tonico-clonice, asfixie, interval QT alungit) sau când este
detectată o scădere rapidă a calciului seric de la niveluri normale la un nivel mai
mic de 7,5 mg/dl . Gluconatul sau cloratul de calciu trebuie injectat lent in bolus
inițial de 100 mg peste 10-20 min și repetat la fiecare oră până la normalizarea
semnelor clinice și creșterea calciului seric. Alternativ, o perfuzie lentă cu
soluție de calciu (100mg/h) poate fi folosită.
OSTEOPOROZA
INFORMAȚII GENERALE
DEFINIȚIE
EPIDEMIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
Masa osoasă înregistrată la adulții în vârstă este egală cu densitatea osoasă
maximă înregistrată la vârsta de 18-25 de ani, din care se va scădea masa osoasă
pierdută datorită înaintării în vârstă. Vârful maxim atins de masa osoasă este
influențată de factori genetici, nutriție, stres endocrin, activitate fizică și starea
de sănătate pe perioada creșterii. Procesul de remodelare osoasă ceajută la
menținerea sănătății scheletului poate fi considerată o măsură de prevenție,
înlocuind în permanență osul vechi cu cel nou. Pierderea osoasă apare atunci
când acest echilibru estemodificat, pierderea osoasă fiind mai importantă decât
înlocuirea. Odată cu debutul menopauzeirata temodelării osoase crește, cu
238
impact major pe această dezechilibru.Pierderea de țesut osos conduce la
modificări ale arhitecturii osoase și o creșterea a riscului de fractură osoasă.
ETIOLOGIE
239
premenopauză, au o cauză comună de pierdere osoasă, hipercalciuria fiind
una dintre cele mai importante cauze de osteoporoză.
Insensibilitate la androgeni
Anorexie nervoasă /bulimie nervoasă
Triada femeii atlete
Hiperprolactinemie
Panhipopituitarism
Menopauză prematură
Sindromul Turner
Sindromul Klinefelter
Sindromul Cushing
Diabet mellitus
Acromegalie
Insuficiență adrenală
Deficit de estrogen
Hiperparatiroidism
Hiperthiroidism
Hipogonadism
Sarcina
Prolactinomul
FACTORI DE RISC
A) NEMODIFICABILI
1. Sexul: Femeile cu vârsta de peste 50 de ani sau aflate în postmenopauză
au cel mai mare risc de a dezvolta osteoporoza (figura 44). Femeile suferă
o pierdere osoasă rapidă în primii 10 ani de la intrarea la menopauză,
deoarece acest eveniment încetinește producerea de estrogeni, hormon ce
protejează împotriva pierderii osoase masive.
2. Vârsta: riscul de fractură osteoporotică crește odată cu înaintarea în
vârstă.
3. Rasa: Femeile caucaziene si cele asiatice sunt mai predispuse la a
dezvolta osteoporoză, dar și femeile afro-americane și hispanice sunt la
risc. Femeile afro-americane au o rată a mortalității mai crescută decât
cele caucaziene după o fractură de șold.
4. Structura osoasă și greutatea corporală: Persoanele scunde și slabe au
un risc mai mare de a dezvolta osteoporoză, având mai puțină masă osoasă
de pierdut față de persoanele cu greutate corporală mai mare.
240
5. Istoric familial:Pacienții cu rude de gradul I ce au prezentat orice semn
de osteoporoză, precum fracturi de șold după o cădere minoră.
Figura 44. Femeile aflate la menopauză prezintă cel mai mare risc de a dezvolta
osteoporoză și fracturi
STIL DE VIAȚĂ
CONDIȚIE MEDICALĂ
NIVELE HORMONALE
242
DIETA
SIMPTOME
Osteoporoza se poate prezenta fără simptome timp de decenii, aceasta
neavând manifestări până la apariția fracturilor.În plus, unele fracturi
osteoporotice pot scăpa detecției atunci când acestea nu determină simptome
semnificative. Astfel, pacienții pot să nu cunoască diagnosticul până când nu
suferă o fractură dureroasă. Simptomul principal asociat cu fractura
osteoporotică este de obicei durerea. Localizarea durerii depinde de localizarea
fracturii. Simptomele osteoporotice la bărbați sunt similare cele ale femeilor.
Fracturile coloanei vertebrale pot cauza durere severă “în bandă”, care iradiază
de la spate spre exterior. De-a lungul timpului, fracturile repetate de coloană pot
conduce la durere “joasă” cronică, alături de scăderea în înălțime și/sau
încurbarea coloanei vertebrale datorită prăbușirii vertebrelor. Colapsul
vertebrelor confer un aspect de “cocoașă”, des întâlnit la femeile în vârstă.
(Figura 45)
243
Figura 45. Prăbușirea vertebrelor coloanei vertebrale
DIAGNOSTIC
245
Figura 48. Scanare DXA folosită pentru a măsura BMD. DXA - măsurători ale
coloanei lombare, șoldului și a unei treimi (33%) ale radiusului.
246
Tabelul 2. Diagnosticul osteoporozei după testarea DXA-BMD (OMS)
Status BMD
Normal T-score<=1
Osteopenie -1 <T-score> -2.5
Osteoproză severă T-score <= -2.5 și prezența a cel puțin unei fracturi de fragilitate
247
TESTE DE LABORATOR
Markeri osoși
O serie de teste sanguine și urinare pot fi lucrate pentru evaluarea și
monitorizarea ratei absorbției și formării osoase. Nu sunt folosite de rutină, dar
completează imaginea turnoverului osos.
248
INDICAȚII PENTRU TESTAREA DENSITĂȚII OSOASE
PREVENȚIE
Prevenția este mai eficientă decât tratamentul, iar statisticile sugerează faptul
că maximizarea densității osoase în perioada de creștere ajută la reducerea
riscului de osteoporoză odată cu avansarea în vârstă. Pașii ce pot fi urmați pentru
prevenirea osteoporozei includ:
Oprirea fumatului
Limitarea ingestiei de alcool
Consumul alimentelor cu un conținut crescut de calciu
Exerciții fizice în mod regulat
Menținerea unei greutăți corporale corespunzătoare
Tratament de substituție hormonală la femei în timpul menopauzei
Nutriția adecvată și exercițiile regulate sunt esențiale pentru menținerea
sănătății osoase în timpul vieții
Sfaturi utile
249
b) Greutatea corporală: Un status subponderal crește șansele de pierdere
osoasă și fracturi. În același timp, și statusul supraponderal poate crește
riscul de fracturi la nivelul brațelor și al încheieturilor. Astfel, menținerea
unei greutăți corporale adecvate este indicată atât pentru sănătatea oaselor,
cât și pentru starea de sănătate generală.
c) Calciu: Bărbații și femeile cu vârste cuprinse între 18 și 50 de ani au
nevoie de 1000mg de calciu/zi. Doza zilnică poate fi crescută la 1200 mg
la femei de 50 de ani și la bărbații de peste 70 de ani. În cazul unui aport
alimentar scăzut de calciu, se poate lua în considerare consumul de
suplimente de calciu. Institutul de medicină recomandă ca ingestia totală
de calciusă nu fie mai mare de 2000 mg/zi pentru persoanele peste 50 de
ani.
d) Vitamina D: Vitamina D crește abilitatea organismului de a absorbi
calciul și îmbunătățește sănătatea osoasă în diverse moduri. O sursă
importantă de vitamină D o reprezintă lumina solară. Nu există un consens
cu privire la doza optimă de vitamină D pentru fiecare persoană. Se poate
încerca o doză de 600-800UI/zi, obținută din alimente și suplimente.
Persoanelor care nu au surse de vitamin D, și în special celor cu expunere
solară redusă, li se recomandă un supliment de vitamină D. Cele mai
multe complexe multivitaminice conțin între 600-800 UI de vitamină D.
Doza de 400UI/zi este optimă pentru majoritatea persoanelor, iar
suplimentarea cu 800-1000UI este suficientă la pacienții cu risc.
e) Exerciții fizice: Pot ajuta la consolidarea osoasă și încetinirea pierderii
osoase. Activitatea fizică este benefică în orice moment al vieții, dar cele
mai multe beneficii sunt înregistrate atunci când este inițiată la o vârstă
tânără și continuată de-a lungul vieții.
TRATAMENT MEDICAL
4. Alte medicamente
a. Denosumab (Prolia)
Prin comparație cu bisfosfonații, Denosumab produce o densitate osoasă similară
sau mai bună și scade șansele oricărui tip de fractură. Denosumab este un
anticorp monoclonal care stopează apariția fracturilor osoase de cauză naturală.
Este prima “terapie biologică” aprobată pentru osteoporoză. Prolia se recomandă
doar unui anume tip de pacienți:
Femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză și risc ridicat de fractură
(fractură anterioară datorită osteoporozei sau a mai multor factori de risc
de fractură).
Pacienți cu osteoporoză pentru care alte tratamente au eșuat
Pacienți care nu pot tolera alte tratamente antiosteoporotice
Denosumab se administrează într-o singură doză, subcutanat, la fiecare 6
luni.
252
b. Teriparatide (Forsteo, Forteo)
Reprezintă o versiune sintetică a PTH, ce ajută la reglarea metabolismului
calciului. Spre deosebire de alte medicații pentru osteoporoză care reduc
resorbția osoasă, Teriparatide promovează creșterea osoasă. Forteo se
autoinjectează cutanat. Este aprobat pentru utilizare timp de 24 de luni. De
regulă, după un tratament de 2 ani, pacientul este transferat pe terapia cu
bisfosfonați pentru menținerea densității osoase.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Unu din 3 adulți cu vârsta peste 65 de ani suferă căzături în fiecare an.
Conform Institutului Național de Sănătate, 90% dintre fracturile de șold sunt
asociate cu osteoporoza: 9 din 10 americani care suferă o fractură de șold au
drept cauză căzătura. O fractură de șold face ca o persoană în etate să fie de 5-
20% mai susceptibilă să decedeze în primul an după incident față de alte
persoane adulte. Vârstnicii care nu beneficiază de asistență medical anterior
fracturii de șold, necesită îngrijiri pe termen lung în instituții specializate, la un
an de la producerea fracturii.
Persoanele vârstnice cu osteoporoză por reduce riscul de fractură de șold prin
menținerea forței musculare, a coordonării și echilibrului prin exerciții fizice.
Curățarea covoarelor și plimbatul animalelor de companie în jurul locuinței ar
trebui reduse pe cât posibil sau eliminate. Iluminatul casei este esențial pentru
evitarea accidentelor casnice, atât ziua cât și noaptea. Vârstnicii care folosesc
253
bastoane pentru deplasare, estenecesar să le fie verificate vârfurile de cauciuc în
mod regulat pentru a identifica orice semn de uzură ale acestora.
PROGNOSTIC
COMPLICAȚII
Fracturile de compresie vertebrală apar des prin stres minimal, precum tuse,
ridicat sau îndoire. Vertebrele coloanei toracice medii și inferioare, precum și
cele ale coloanei lombare superioare sunt cele mai frecvent afectate. La mulți
pacienți, fracturile vertebrale pot apare încet și fără simptome.
Fracturile de șold sunt cele mai periculoase și apar cel mai des la colul
femural și regiunea intertrohanteriană. Fracturile de șold sunt asociate cu
căzăturile. Probabilitatea de a susține o fractură de șold în timpul unei căderi este
legată de direcția căderii. Fracturile sunt mai susceptibile să apară la căderile în
lateral; mai puțin țesut subcutanat este disponibil pentru a disipa impactul.
Complicațiile secundare ale fracturilor de șold includ infecții nosocomiale și
tromboembolism pulmonar.
Fracturile pot cauza complicații ulterioare, precum durere cronică datorită
fracturilor de compresiune și morbiditate și mortalitate crescută secundar
fracturilor vertebrale prin compresiune și a fracturilor de șold. Pacienții cu
multiple fracturi au dureri importante ce conduc la declin funcțional și o calitate
scăzută a vieții. Alte complicații posibil datorate imobilizării sunt trombozele și
ulcerele de presiune. Complicațiile respiratorii apar la pacienții cu multiple
fracturi vertebrale ce conduc la cifoză. Pacienții cu osteoporoză dezvoltă
deformări ale coloanei și pot pierde 1-2 inch din înălțime la a 7a decadă de viață.
Referințe
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Association of
Orthopaedic Surgeons. Position Statement: Recommendations for
Enhancing the Care of Patients with Fragility Fractures. Rosemount,
Illinois 2009
254
2. Bilezikian JP, Brandi ML, Cusano NE, et al. Management of
Hypoparathyroidism: Present and Future. J Clin Endocrinol Metab.
2016;101(6):2313-24
3. Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, et al. Primary hyperparathyroidism.
Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16033.
4. Bukata SV, Digiovanni BF, Friedman SM, et al. A guide to improving the
care of patients with fragility fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil.
2011;2(1):5-37.
5. Civitelli R, Ziambaras K. Calcium and phosphate homeostasis: concerted
interplay of new regulators. J Endocrinol Invest. 2011;34(7 Suppl):3-7.
6. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention
and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.
7. Galesanu C, MocanuV. Vitamin D deficiency and the clinical
consequences. Rev. Med.-Chir. Soc. Med. Nat. Iaşi, 2015; 119(2): 110-
119
8. Galesanu C. Osteodensitometria DXR-BMD, Ed”.Gr.T.Popa” Iasi 2004
ISBN 978-606-544-131-6
9. Gallacher SJ, Dixon T. Impact of treatments for postmenopausal
osteoporosis (bisphosphonates, parathyroid hormone, strontium ranelate,
and denosumab) on bone quality: a systematic review. Calcif Tissue Int.
2010;87(6):469–484
10.Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 10th Edition, Gardner DG,
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7
11.Harrison’s Endocrinology, 4th Edition, Jameson JL, 2017, Mc Graw-Hill,
ISBN: 978-1-259-83572-8
12.International Osteoporosis Foundation. The Eastern European & Central
Asian Regional Audit: Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in
2010
13.International Osteoporosis Foundation. The Middle East & Africa
Regional Audit: Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2011,
2011
14.Jain N, Reilly RF. Hungry bone syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens.
2017; 26(4):250-255.
15.Kanis J. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet
2002; 359:1929-1936
16.Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al; Scientific Advisory Board
of the European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific
Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European
guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013 Jan;24(1):23-57
255
17.Khan AA, Bilezikian JP et al. Primary hyperparathyroidism: review and
recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian
and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1):1-19.
18.Khundmiri SJ, Murray RD, Lederer E. PTH and Vitamin D. Compr
Physiol. 2016;6(2):561-601.
19.Mithal A, Bansal B, Kyer CS, Ebeling P. The Asia-Pacific Regional
Audit-Epidemiology, Costs, and Burden of Osteoporosis in India 2013: A
report of
20.International Osteoporosis Foundation. Indian J Endocrinol Metab.
2014;18(4):449-54.
21. Mocanu V, Galesanu C, Vith D.. Bread as a Vehicle Vitamin D
Fortification: Application to Nursing Home Residents, in Handbook of
Food Fortification and Health. 2013, pp 179-193,Print ISBN 978-1-4614-
7109-7 Online ISBN 978-1-4614-7110-3.
22.NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,
Diagnosis, and Therapy, March 7-29, 2000: highlights of the conference.
South Med J. 2001 Jun;94(6):569-73
23.Osteoporosis Canada. Osteoporosis: Towards a fracture free future.
Toronto, COA Bulletin ACO, Winter / Hiver 2011
24.Osteoporoza (de la diagnostic la tratament) O Provocare Pentru Practician:
C.Galesanu (ed), Ed”.Gr.T.Popa” Iasi 2013. ISBN:978-606-544-131-6
25.Osteoporoza- O Abordare Multidisciplinara: C. Galesanu(ed)
Ed”.Gr.T.Popa” Iasi 2016. ISBN:978-606-544-385-3
26.Osteoporoza şiAlte Boli Metabolice Osoase: C. Galesanu(ed),
Ed”.Gr.T.Popa” Iasi 2017. ISBN 978-606-544-437-9
27.Renkema KY, Alexander RT, Bindels RJ, et al. Calcium and phosphate
homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med.
2008;40(2):82-91.
28.Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition, Melmed S, Polonsky
KS, Larsen R and Kronenberg HM (Eds) 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-
323-29738-7
29.World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its
implication to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical
report series 843. Geneva: WHO,1994
256
CAPITOLUL V
GLANDELE ADRENALE
ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE
Expresia/conseci
nţele deficitului
în Hiperplazia
suprarenaliana
congenitala
(CAH)
Deficit de
11βhidroxilază
260
Steroidogeneza este prezentată în Figură 1
GLUCOCRTICOIZII
Metabolism şi excreţie
Cortizolul, mineralocorticoizii și androgenii circulă în sânge într-o formă liberă
direct accesibilă celulei țintă, iar majoritatea steroizilor secretați circulă legați cu
proteinele de transport. Toate proteinele de transport sunt dependente de
estrogeni (contraceptive orale, sarcină) și reduse de androgeni (tabelul 2)
261
Timpul de înjumătățire plasmatică al cortizolului este de 70-120 minute. În
celulele țintă 11β-hidroxisteroid dehidrogenaza tip 2 (11β-HSD2) oxidează
cortizolul în metabolitul inactiv cortizon; în timp ce 11β-hidroxisteroid
dehidrogenaza tip 1 (11βHSD1) transformă cortizonul în cortizol. Supraexpresia
11-βHSD1 în grăsimea abdominală poate crește concentrația locală de cortizol și
este responsabilă pentru rezistența la insulină și hipertensiunea arterială
observată în asociere cu obezitatea abdominală. Atât cortizolul cât și cortizonul
suferă reducere și hidroxilare și sunt transformate în tetrahidrocortizol și
tetrahidrocortizon în ficat, apoi în cortol și cortolon, conjugate de glicuronil
transferază și eliminate în urină sub formă de 17 hidroxicorticosteroizi. O mică
parte din cortizol este eliminată în urină sub formă de cortizol urinar. Clearance-
ul cortizolului este scăzut în hipotiroidism și înfometare și crește în
hipertiroidism, la nou-născuți, în sarcină, în timpul tratamentului cu estrogen sau
contraceptiv oral, în boli hepatice severe sau tratament cu medicamente care
îmbunătățesc activitatea citocromului P450 - inducție enzimatică (barbiturice,
fenitoină, mitotan , aminoglutetimidă și rifampicină).
263
Acţiunea glucocortizoizilor. Receptorii glucocorticoizi.
Receptorul glucocorticoid mediază acțiunile genomice ale
glucocorticoizilor. Receptorul glucocorticoid este un membru al numeroasei
familii de receptori steroizi (vezi capitolul cu receptorii). Există, de asemenea,
unele acțiuni nongenomice ale glucocorticoizilor.
Agoniștii receptorilor glucocorticoizi sunt glucocorticoizi sintetici:
prednison, prednisolon, dexametazonă. Mifepristona este un antagonist al
receptorilor glucocorticoizi. Acțiunile glucocorticoide sunt menționate în
Tabelul 3.
Tabelul 3. Acţiunea glocorticoizilor (Stewart PM, Newell-
Price JDC2016, Caroll T et al 2011)
264
de a elibera aminoacizii din
proteoliza musculară și acizi grași
liberi din țesutul adipos
- menține glucoza plasmatică în
timpul stresului și exercițiului fizic
Metabolismul lipidic. Creşterea depozitelor Scădere
Glucocorticoizii de grăsime ponderală
- inhibă absorbția glucozei de către abdominală şi în Scăderea severa
adipocite partea superioară a a depozitelor de
- eliberează acizi grași liberi din corpului, facies în grăsime
țesuturile grase “lună plină”, cocoaşă
- stimulează lipoliza, în zonele de bizon, sindrom
distale ale corpului metabolic şi
- stimulează diferențierea hipertensiune
adipocitelor în partea superioară a
corpului.
Excesul de glucocorticoizi în
stresul cronic și altele situații de
exces de glucocorticoizi sau
activitate mare anormală de
11βHSD tip 1 rezultă în obezitate
centrală, sindrom metabolic și
HTA
Metabolismul proteic. Talie musculară,
Glucocorticoizii striuri violacee, piele
- stimulează enzimele implicate în subţire
catabolismul proteic (aminoacizii
sunt folosiți în gluconeogeneză și
lipogeneză)
Metabolismul osos şi al calciului. Inhibă formarea Calcificări
Glucocorticoizii matricei osoase ectopice
- inhibă formarea osoasă prin Osteopenie
scăderea numărului de osteoblaste Osteoporoză
și funcției lor Hipercalciurie
- cresc activitatea colagenazei
- interferă cu acțiunea GH și IGF1
asupra oaselor; creșterea
stimulează catabolismul vitaminei
D
- reduce absorbţia calciului,
265
magneziul și fosfatul
- scade reabsorbția calciului la
nivel renal;
- creșterea PTH (din cauza
hipocalcemiei) și eliberarea de
calciu din oase (cu osteopenie)
și osteoporoză secundară.
Pielea, mușchii și țesutul Talie musculară, ACTH creşte în
conjunctiv. striuri violaee, piele afectarea
Glucocorticoizii produc efect subțire,vindecare supreranliană
catabolic asupra pielii, țesut îngreunată a rănilor. primară cu
conjunctiv și mușchi și au efecte Hiperpigmentarea hiperpigmentare
antiproliferative asupra sintezei de pielii, acnee,
colagen, fibroblaste și keratinocite. hirsutism în
Sindromul Cushing
ACTH dependent
Metabolismul electroliţilor şi Concentraţiile foarte Afectarea
apei. Cortizolul are afinitate pentru mari de cortizol adrenală
receptorii mineralocorticoizi, dar (Cushing ectopic, primară:
este adenom adrenal) hyponatremie,
inactivat în mod normal de determină creşterea hiperkalemie,
11βHSD tip 2 în rinichi. Cortizolul reabsorbţiei de Na, scăderea
crește rata de filtrare hiperkaliuria şi volumului
glomerulară(GFR) prin reglarea hypokalemia, extracelular,
expresiei şi acţiunii peptidului alkaloza. Creşterea scăderea RFG,
natriuretic atriale și scade sinteza volumului creşterea
receptorilor de vasopresina extrcelular. secreţiei de
vasopresină cu
stimularea
baroreceptorilor
prin
hipotensiune şi
SIADH
Sistemul cardiovascular. Creşterea presiunii Scăderea
Glucocrticoizii arteriale tensiunii
- stimulează sinteza
catecolaminelor
- cresc reactivitatea vasculară la
agenții presori (catecolamine și
angiotensină ÎI)
266
-scad vasodilatația mediată de
oxidul nitric
Sistemul imun, reacții Neutrofilie,
inflamatorii. Glucocrticoizii limfopenie,
- scad activarea celulară imună eozinopenie
indusă de antigen Scad rezistenta la
- reduc producția de TNFa și infecţii
citokine
- reduc expresia moleculelor de
adeziune
- induc apoptoza limfocitelor și
timocite
-scad limfocitele periferice și
eozinofile
- cresc mobilizarea neutrofilelor
din măduva osoasă
- protejează împotriva
hiperactivității sistemului imunitar
-reduc inflamația locală
MINERALOCORTOCOIZI, ALDOSTERON
Secreția este limitată la zona glomerulară. Zona fasciculată produce
săptămânal mineralocorticoizi, corticosteronă și dezoxicorticosteron (DOC),
care pot fi importante pentru activitatea mineralocorticoidă numai în secreția
excesivă observată în unele hiperplazii suprarenale congenitale sau tumori
suprarenale.
Metabolism. Aldosteronul are un timp de înjumătățire plasmatică de
20 de minute. Circulă în plasmă legat de transcortină (globulina care leagă
corticosteroizii) și albumină. Aldosteronul este metabolizat în ficat la
tetrahidroaldosteron, conjugat cu acid glucuronic și eliminat în urină. O mică
parte din aldosteron este eliminată sub formă de aldosteron liber.
Controlul secreției de aldosteron. Sistemul renină-angiotensină-
aldosteron este cel mai important sistem care controlează secreția de
aldosteron. Renina este produsă de aparatul juxtaglomerular în rinichi și
acționează asupra angiotensinogenului (substrat de renină) sintetizat de ficat
pentru a produce angiotensina I, care este transformată în angiotensină II
printr-o enzimă angiotensin-convertaza produsă în plămân. Efectele
angiotensinei II sunt mediate prin intermediul receptorului I al angiotensinei
268
și activarea fosfolipazei C în situ crescând transcripţia de aldosteron sintază.
Secreția de renină este stimulată prin scăderea perfuziei și nivel scăzut de
sodiu în arteriola aferentă a glomerulului renal, prin stimularea β adrenergică
și PGI2. Sistemul nervos simpatic integrează informații cu privire la
tensiunea arterială care provin de la baroreceptorii situați în arterele toracice
mari, sinusurile arterei carotide și arcul aortic. Potasiul stimulează, de
asemenea, secreția de aldosteron, efect care este mediat de depolarizarea
celulelor suprarenale și de deschiderea canalelor de calciu.
Scăderea tensiunii arteriale în zonele menționate induce secreția de
aldosteron cu retenție de sodiu și creșterea tensiunii arteriale. ACTH
stimulează sinteza de DOC, un precursor al aldosteronului. Aldosteronul este,
de asemenea, stimulat de vasopresină, endotelină și serotonină. Controlul
negativ al secreției de aldosteron este produs de peptidul natriuretic atrial
(PNA), somatostatin, stimulare adrenergică α și dopamină.
269
Aldosteronul stimulează reabsorbția de Na +, potasiu și excreția de H + în
principal în rinichi, dar și în glandele colonice. Prin reabsorbția Na + și
reținerea secundară a apei, aldosteronul este un factor semnificativ care
reglementează echilibrul de apă și electroliți.
ANDROGENII ADRENALI
Sinteza androgenilor adrenali are loc în zona reticulată a glandei
suprarenale și sunt androgeni săptămali: DHEA, DHEA-S și androstenedion.
Androgenii suprarenalieni sunt cei mai importanți la femei la care reprezintă
50% din androgenii circulanți în perioada de premenopauză. La bărbați,
majoritatea androgenilor circulanți sunt produşi în testicule. Androgenii
suprarenali circulă în plasmă legaţi de globulina care leagă hormonii sexuali
(SHBG) (vezi figura 1 și, de asemenea, tabelul 1). O parte din androgenii
suprarenali sunt aromatizați în ficat și țesutul adipos în estradiol. Androgenii
suprarenali sunt metabolizați în ficat, unde sunt transformați în androstendion
și sulfatul lui, apoi transformați în eticolanolonă. Acești metaboliți inactivi
sunt conjugați în ficat, eliminați cu bilă și reabsorbiți în intestin și eliminați în
urină în principal sub formă de 17 ketosteroizi.
Acţiunea androgenilor suprarenalieni. Androgenii suprarenalieni sunt
importanți în perioada prepubertară atunci când cresc și produc o amorsare a
axei gonadale necesară dezvoltării pubertare. La femei androgenii suprarenali
stimulează dezvoltarea părului sexual (pubian și axilar), libidoul și contribuie
prin aromatizare la nivelul total de estrogeni circulanți. La bărbați, efectele
androgenilor suprarenali sunt neglijabile. Secreția excesivă de androgeni
suprarenali este observată în diferite tipuri de hiperplazie suprarenală
congenitală (vezi capitolul), în sindromul Cushing asociat cu acnee și
hirsutism.
270
Creștere în toate cazurile de sindrom
Cushing.
Scădere în insuficienţa suprarenală primară
și secundară.
Cortizol Cortizol Util pentru investigarea copiilor, dar și a
salivar salivar adulților.
nocturn=0,15 Creșterea cortizolului salivar între orele 10
ug/dl p.m. și 2 a.m. este patognomonic pentru
sindromul Cushing (pierderea ritmului
diurn / nocturn al cortizolului)
17 hidroxi Depinde de Test de screening pentru hiperplazia
progesteron metodă suprarenală congenitală (CAH) datorată
deficitului de 21 hidroxilazei, 11
hidroxilază.
Crește după stimularea ACTH în CAH
11 Depinde de Creşte în CAH prin deficit de 11
deoxicortiz metodă hidroxilază
ol
Dihidroepia Depinde de Creşte în CAH prin 21 hidroxilază, 11
ndrosteron metodă hidroxilază şi 3 β hidroxisteroid
dehidrogenază şi la adulţi în tumorile
adrenale
Δ4 Depinde de Creşte în CAH prin 21 hidroxilază, 11
androstened metodă hidroxilază şi la adulţi în tumorile adrenale
ion
Cortizolul 5-50ug/zi Creşte în toate cauzele de sindrom/boala
liber urinar Cushing. Normal în obezitate cu
caracteristici cushingoide
ACTH 9-50pg/ml Crescut în boală Cushing, extrem de
crescut în secreţia ectopică de ACTH, în
insuficienţa adrenală primară şi CAH
Scăzut în insuficienţa adrenală secundară
(centrală) şi în sindromul Cushing ACTH
independent
CRH <4pg/ml Crescut în secreţia ectopică de CRH
Anticorpi Prezenţi în insuficienţa adrenală primară
antisuprare autoimună
nalieni
Teste Pentru diagnosticul final al diferitelor tipuri
271
genetice de CAH
272
Testul de stimulare la 100ug CRH i.v. Utilizat pentru
CH combinat cu diagnosticul
eşantion venos din adenomului hipofizar
sinusul pietros cu secreţie de ACTH
pentru evaluarea și pentru diagnosticul
ACTH diferențial dintre
boala Cushing
hipofizară ACTH
dependentă (ACTH
crește după CRH) și
secreția ectopică de
ACTH (ACTH este
crescut
dar nu stimulat de
CRH)
Test de supresie la 1mg DXM la Răspuns normal:
dexametazonă 11p.m. cortizolul matinal
scade sub 1.8ug/ml
Absenţa supresiei în
sindromul Cushing şi
depresie
Doză mică de Cortizolul matinal
DXM (2x2) 0.5mg scade sub 1.8ug/ml,
DXM la fiecare 6 h acurateţe mai puţin
de la ora 9am, timp precisă faţă de testul
de 2 zile la 1mg (peste noapte)
Determinarea
cortizolului în ziua
a3a la 9a.m.
8mg DXM la În boală Cushing,
11p.m. cortizolul matinal
este supresat >50%
Absenţa supresiei în
secreţia ectopică de
ACTH şi în tumorile
adrenale
Doză mare de Supresia este
DXM (2x8) 2mg observată în boală
DXM la fiecare 6h Cushing (> 50%)
de la o9am, timp de Fără suprimare în
273
2 zile secreţia ectopică de
Determinarea ACTH sau în tumori
cortizolului în suprarenale.
ziua3 la 9am Specificitate 100%.
Eşantion din vena suprarenală Utilizat pentru a
diferenţia hiperplazia
adrenală bilaterală de
tumora adrenală
unilaterală asociată cu
adenom nefuncţional
pe cealaltă glanda în
hiperaldosteronismul
primar
Imagistică adrenală
Examinarea ecografică are o utilitate limitată.
Tomografia computerizată permite imagini bune ale suprarenalelor. Secțiunile
CT nemodificate sunt primele examinări și asigură măsurarea densității leziunilor
care sunt măsurate în unități Hounsfield (UH). Dacă o masă suprarenală are crescută
densitatea CT cu mai puţin de 10 UH este cel mai probabil un adenom suprarenal
(bogat în lipide). După administrarea substanţei de contrast, dacă spălarea
contrastului este mai mare de 50%, probabilitatea unui feocromocitom este foarte
mare. Carcinoamele suprarenale sunt de obicei tumori unilaterale mari de peste 4 cm
cu zone de necroză, hemoragie și calcificări.
RMN suprarenal utilizează tehnica „schimbare chimică” pentru a diferenția
adenoamele de carcinoame.
PET / CT 18F-FDG (tomografie cu emisie de pozitron cu 18 fluoro-D-
glucoză) este de asemenea util în diagnosticul diferențial între adenoame
(metabolism scăzut - nu captează radiofarmaceutic) și carcinoame cu un metabolism
ridicat și absorbție ridicată de FDG.
Scintigrafie cu metaiodbenzilguanidină, 99mTc Octreotide - folositor pentru
detectarea receptorilor de somatostatin în tumorile neuroendocrine: feocromocitom
sau feocromocitom care secretă ACTH.
PET - CT cu galiu este util pentru a detecta secreţia de ACTH sau CRH in
tumori neuroendocrine.
Ca rezumat, adenoamele sunt de obicei mai mici de 4 cm., cu formă rotundă,
margini netede, vascularitate normală, atenuare CT mai mică de 10 HU, o rată de
creștere mai mică de 1 cm./an și sunt izodense în examenarea RMN. Tumorile
maligne suprarenale sunt tumori mari, margini neregulate, vascularitate ridicată,
atenuare CT de peste 10 HU, spălare scăzută de contrast și absorbție ridicată de
FDG.
274
INCIDENTALOAMELE SUPRARENALE
FRECVENŢĂ
ETIOLOGIE
1 Adenom 80%
a. Nefuncțional a. 75%
b. Secretant autonom de cortisol b. 12%
c. Secretant de aldosteron c. 2,5%
2 Feocromocitom 7%
3 Carcinom adrenocortical 8%
4 Metastaze 5%
5 Alte tumori: mielolipom, ganglioneurom,
chist
275
FIZIOPATOLOGIE
EVALUARE
A. Teste funcţionale pentru evaluarea excesului hormonal
Glucocorticoizi
• CLU şi/sau cortizol nocturn salivar, test de supresie la 1mg DXM
overnight
o principiul se bazează pe supresia farmacologică a secreţiei de
ACTH (normal cortizolul </=1,8ug/dl; între 1,9-5ug/dl– posibil
secreţie autonomă de cortizol; >5ug/dl – secreţie autonomă de
cortizol)
o toţi pacienţii cu posibilă/secreţie autonomă de cortizol trebuie
evaluaţi pentru hipertensiune, DZ 2, fracturi vertebrale
asimptomatice
• ACTH plasmatic matinal
o în cazul pacienţilor ce necesită intervenţie chirurgicală
suprarenaliană, trebuie confirmat excesul de cortizol ACTH
independent
o ACTH scăzut exclude hiperplazia congenitală adrenală în cazul
pacienţilor cu adenoame suprarenaliene bilaterale
• 17OH progesterone
o în caz de adenoame bilaterale pentru a exclude cea mai frecventă
cauză de hiperplazie congenitală adrenală (deficitul de 21
hidroxilază)
• test la Synacthene
o pentru o eventuală insuficienţă adrenală
Hormoni sexuali şi precursorii steroizi
• androstendion, testosteron, DHEAS
o la femei hirsutismul şi virilizarea cu evoluţie rapidă sunt
indicatori pentru o tumoră secretantă de androgeni
• estradiolul
o la bărbaţii cu ginecomastie şi femei în postmenopauză
• dozarea profilului steroidian urinar
o diferenţierea între tumori adrenocorticotrope beninge şi maligne
Mineralocorticoizi
• raportul aldosteron plasmatic/renină
o în special la pacienţii hipertensivi sau cu hipokaliemie
inexplicabilă
276
Catecolamine
• metanefrine plasmatice şi urinare, catecolaminele urinare
o determinate la toţi pacienţii cu incidentaloame.
B. Teste morfologice
Computer tomografia fără substanţă de contrast
• densitatea de < 10UH este cel mai adesea folosită ca valoare prag
pentru adenoamele adrenale benigne lipid-rich
• leziuni omogene, “lipid-rich”, benigne (</=10UH, <4cm) – nu se
recomandă altă investigaţie imagistică suplimentară
• leziuni nedeterminate la CT fără substanţă de contrast, fără secreţie
hormonală în exces, există 3 opţiuni:
o investigaţie suplimentară prin altă modalitate
o reevaluare la interval de 6-12 luni (CT fără substanţă, IRM)
pentru a exclude creşterea semnificativă definită prin
mărirea cu 20%, sau creşterea cu 5mm în diametrul maxim
al leziunii)
o intervenţie chirurgicală.
Computer tomografia cu substanţă de contrast
Adenoamele se încarcă rapid cu substanţa de contrast dar o pierd rapid
(fenomen cunoscut ca wash-out)
Leziunelie maligne se încarcă rapid dar au un wash-out mai lent.
Valorile de wash-out exprimă valoarea atenuării la un moment dat pe CT
de adrenală: înaintea injectării (WHnativ), la 60s după injectare
(WHmax) şi la 10 sau 15min după injectare. Se calculează wash-out-ul
relativ al substanţei de contrast (=100×(WHmax−UH /15min)/WHmax) şi
absolut (=100 × (UHmax − UH10/15 min)/ (UHmax−UHnativ)). Un
wash-out relativ >40% şi un wash-out absolut >60% este sugestiv pentru
o leziune benignă.
277
INCIDENTALOM ADRENAL
CT abdominal/toracic
adenom Conn
RMN
FDG-PET/CT
• la pacienţii cu istoric de malignitate (deoxiglucoza este captată de
celulele cu metabolism rapid – celulele tumorale, dar nu poate intra în
procese enzimatice, fiind doar stocată în celulă)
• în cazul în care leziuni le descrise sunt cert benigne la CT fără substanţă
de contrast nu este necesară o investigaţia suplimentară
• evaluarea funcţiei adrenale în cazul pacienţilor cu metastaze adrenale
bilaterale
Biopsia
• numai în cazul în care leziunea este inactivă hormonal (în special pentru
feocromocitom)
• imaginea nu are caracteristici de benignitate certe
278
• rezultatul anatomo-patologic modifică managementul
•
Pacienţii cu istoric de malignitate
• evaluarea funcţiei adrenale în cazul pacienţilor cu metastaze adrenale
bilaterale
• CT fără substanţă - în cazul în care leziunile descrise sunt cert benigne
nu este necesară o investigaţia suplimentară
• FDG-PET/CT
• biopsia
Pacienţii cu incidentaloame bilaterale:
– evaluarea se face la fel ca la incidentalomul unilateral la cere se adaugă:
o dozarea 17OH progesteron pentru a exclude hiperplazia adrenală
congenitală
o testele pentru insuficienţa adrenală în cazul în care exporarile
imagistice sugerează aspect infiltrativ sau hemoragic
– Evaluare pentru fracturi vertebrale asimptomatice: Rx sau CT. În caz de
osteoporoză, trebuie instituit tratament. Dacă nu se găseşte o altă cauză a
osteoporozei, se are în vedere extirparea adenomului adrenal.
TRATAMENT
A. Adrenalectomie
– recomandată în caz de tumori unilaterale, clinic secrentate de hormoni
sau tumori > 4 cm
o laparoscopică pentru tumori < 6cm, fără invazie locală
o abord classic pentru tumorile suspecte de malignitate, cu invazie
locală
– pentru orice tumoră adrenală cu posibilă secreţie autonomă de cortisol
se recomandă tratament perioperator cu glucocorticoizi în doze majore
de stress (Hidrocortizon în 2-3 prize pe zi, în doză totală de 10-
12mg/m2/zi)
– de menţionat că nu există dovezi pentru dimensiunea de 4 cm ca limită
pentru adrenalectomie, indiferent de caracteristicile incidentalomului,
dar este limita cel mai folosită în practica zilnică
– în caz de copii, adolescenţI şi personae < 40 ani intervenţia chirurgicală
se efectuează cât mai repede posibil, din cauza riscului mare de
malignitate
B. Nu se recomandă adrenalectomie pentru tumorile asimptomatice,
nefuncţionale, unilaterale, cu caracteristici benigne, < 4cm (CT fără
substanţă de contrast: < 10UH; IRM: pierderea intensităţii semnalului –
adenom “lipid rich”; CT cu substanţă de contrast: washout relativ >40%,
washout absolut >60%; 18F-FDG-PET: absenţa captării FDG sau captare
mai scăzută decât ficatul)
279
SUPRAVEGHERE
280
INCIDENTALOM SUPRARENALIAN
activitate funcţională
CLU,x ,2 cortisol salivar nocturn,
Test la 1mg DX
Metanfrine urinare si plasmatice
In caz de HTA K, aldosteron/renină
DHEAS
nesecretant
secretant
adenom suprarenalian cu secreţie autonomă de cortizol
(subclinic)
rezecţie
chirurgicală
evaluare potenţial malign
281
HIPERPLAZIA ADRENALĂ CONGENITALĂ
DEFINIȚIE
282
Wolff. În absența testiculelor la feții de sex feminin, canalele Wolffiene
involuează, iar canalele Mulleriene se dezvoltă formând organele genitale
interne feminine.
Dezvoltarea organelor genitale externe are loc în perioada critică cuprinsăîntre
săptămâna 8 și 12 a dezvoltării prenatale dintr-un primordiu format din tuberculul
genital, pliuri uretrale și pliuri genitale. La fătul de sex masculin, sub stimularea
testosteronului și dihidrotestosteronului, tuberculul genital se dezvoltă în glandul
penian, pliurile uretrale fuzionează pentru a forma corpul penisului și
fuziuneapliurilor genitalecu formarea scrotului. La fătul de sex feminin, care în mod
normal nu are testosteron, tuberculul genital se dezvoltă în clitoris, pliurile uretrale
rămân separate și formează labile mici, iar pliurile genitale rămân, de asemenea,
separate și formează labiilemari. La feții feminini expuși la excesul prenatal de
androgeni în timpul perioadei critice de dezvoltare a organelor genitale externe,
acestea vor suferi grade diferite de masculinizare / ambiguitate clasificate în cinci
stadii după Prader (figura 3). Situația în care fetii genetic XX au organele genitale
externe virilizate este numită pseudohermaphroditism feminin. Dacă fetusii masculi
în perioada critică de dezvoltare a organelor genitale externe nu produc suficient
testosteron la nivel testicular (scăzut sau absent) sau nu prezintă receptori pentru
testosteron, organele genitale nu vor fi virilizate și vor prezenta grade diferite de
ambiguitate. Situația în care bărbații genetic XY au organele genitale externe
subvirilizate sau cu aspect feminin este denumită pseudohermaphroditism masculin.
De asemenea, este important să observăm că si creierul sexual se dezvoltă în timpul
vieții fetale ca primordiu al creierului feminin sau masculin ce va fi activat la
pubertate. Primordiul creierului sexual se dezvoltă în creier masculin sub stimularea
androgenilor, iar în absența testosteronului în creier sexual feminin.
283
cu aspect falic, sinus urogenital asemănător uretrei la baza clitorisului, și fuziune
labială completă.Stadiul V: clitoris cu aspect de penis, meatul uretral la vârful
falusului și labii asemănătoare scrotului (apar ca bărbați fără gonade palpabile.
(Reprodus din New M 2017)
EPIDEMIOLOGIE
Formele clasice apar imediat după naștere cu ambiguitate genitala, cu sau fără
pierdere de sare.
Formele clasice
- 90% din formele clasice de CAH sunt produse prin deficit de 21-hidroxilază;
Formele non-clasice
284
TABLOU CLINIC
285
CYP11A1=20hydroxilaza, 22hidroxilaza, 20-22desmolaza, 3βhidroxisteroidehidrogenaza,
21hidroxilaza-CYP21A2, 11hidroxilaza = CYP11B1,B2, 3βhidroxisteroid dehidrogenaza =
HSD 3B2, 11βHidroxistroid dehidrogenaza=HSD11B1
17βHidroxisteroidehidrogenaza=HSD17B.
Dacă copiii netratați sunt expuși la concentrații mari de androgeni, fetele vor
prezenta pubarhă prematură (dezvoltarea părului pubian) și acnee ce vor apărea
în jurul vârstei de șase ani. Apariția timpurie a unor semne de dezvoltare
pubertară cu aspect masculin este numită pseudopubertate precoce heterosexuală
deoarece copiii cu sex genetic feminin dezvoltă caractere sexuale secundare
masculine. La băieți apare adrenarha prematură, pubarha, mărirea penisului și a
scrotului, fără o creștere in volum a testiculelor. Această afecțiune este numită
pseudopubertate precoce isosexuală, deoarece băieții 46, XY dezvoltă prematur
caractere sexuale secundare masculine. La ambele sexe, în timpul copilăriei,
androgenii stimulează creșterea în înălțime (în jurul vârstei de șase ani, acești
copii sunt mai înalți pentru vârstă), dar are loc închiderea precoce a cartilajelor
de creștere epifizare, iar înălțimea finală va fi mai mică decât așteptările de la o
talie medie parentală între -1 și -1,5 SD . Expunerea sistemului hipotalamo-
hipofizar la niveluri crescute de androgeni poate declanșa dezvoltarea pubertății
286
precoce centrale, deși, în majoritatea cazurilor, androgenii și estrogenii produși
prin aromatizare inhibă axa gonadală. Atât pseudopubertatea precoce, cât și
pubertatea precoce centrală sunt evitate printr-un tratament adecvat. După
afectarea pubertății, fetele netratate pot prezenta semne de hiperandrogenism:
hirsutism, alopecie dupa modelul masculin(golfuri frontale), acnee, anovulație,
tulburări menstruale, amenoree primară sau secundară sau sindrom de ovar
polichistic (PCOS). În perioada adolescenței târzii și a vârstei adulte, bărbații
netratați pot prezentadeteriorarea fertilitățiidin cauza feedback-ului negativ
asupra axei gonadale produs de androgenii suprarenalieni și pot dezvolta tumori
testiculare cu resturi suprarenale - TART pe seama creșterii secreției de
androgeni stimulate de ACTH persistent crescut, care de asemenea afectează
fertilitatea. La băieți, comportamentul sexual este normal. La fete, impregnarea
prenatală androgenică a „creierului sexual” poate facilita, în unele cazuri,
asumarea rolului de gen masculin.
288
Incidentaloamele suprarenaliene se pot asocia cu deficit nonclasic de 21-
hidroxilază.
290
17a hidroxilază, deficit de 17-20 liază
Afectează steroidogeneza atât în suprarenale cât și în gonade, singura cale
funcțională este sinteza de mineralocorticoizi care este stimulată de ACTH
crescut (figura 7). Toți nou-născuții vor avea organele genitale externe feminine
din cauza absenței complete de androgeni în timpul dezvoltării fetale. Mai târziu
în viața copiii afectați vor dezvolta hipertensiune mineralocorticoida. Pubertatea
nu apare la ambele sexe din cauza steroidogenezei gonadice afectate.
Deficit de StAR
291
Pubertatea nu apare. Au fost descrise recent cazuri cu deficit parțial de STAR și
virilizare parțială la băieți.
CAH este cea mai frecventă cauză de ambiguitate genitală. Trebuie să fie
suspectat în orice caz de ambiguitate genitală și evaluarea sexului genetic trebuie
făcută în toate cazurile, împreună cu investigarea imediată și extinsă a tuturor
produșilor de steroidogeneză.
295
COMPLICAȚIILE HIPERPLAZIEI ADRENALE CONGENITALE pot să
apară în cazuri subtratate sau netratate, dar și în cazuri supratratate, precum și
drept consecință a aspectului genital și a problemelor de identitate de gen.
TRATAMENT
Cortizol:
- Electroliți plasmatici: Na +, K +
- Parametrii hormonali trebuie monitorizați la fiecare 3 luni până la vârsta
de 18 luni, la fiecare 4-6 luni la copii în creștere și anual la adulți. 17
297
hidroxiprogesteron salivartrebuie evaluat la fiecare 4-6 săptămâni după
modificarea dozei terapeutice.
- 17 OHprogesteron poate fi crescut (50-1000ng / ml);
- DHEA, Androstenedionul si testosteronul trebuie supresate;
- renina plasmatică sau activitatea reninei plasmatice (ARP) trebuie
evaluate pentru detectarea subtratării (renina rămâne crescută) sau pentru
a evalua excesului de mineralocorticoizi în deficitul de 11 - hidroxilază și
17- hidroxilază (renina este scăzută).
x Monitorizareacreșterii și dezvoltarii: viteza de creștere și vârsta osoasă în
fiecare an după vârsta de 2 ani. Funcția crescută aaxei GH-IGF1 în perioada
pubertății poate determina creșterea secreției de androgeni și conduce la un
control slab al bolii în această perioadă.
Alte terapii:
298
hidroxilază –căutarea mutației pentru gena care codifică 21 hidroxilază
(CYP21A2) prin analiza ADN folosind tehnica PCR:
Definiție
Insuficiența adrenală este o patologie caracterizată prin pierderea funcției
corticosuprarenalei cu secreție inadecvată de glucocorticoizi, cu sau fara deficit
de mineralocorticoizi, hormoni esențiali pentru homeostazia sodiului, fluidelor si
energiei.
Clasificare
Etiologie
Hiperplazia adrenală congenitală (CAH) este cea mai comună cauză de PAI
la copii, fiind responsabilă de 80% din cazuri. Mai mult de 95% din cazurile de
CAH sunt cauzate de deficitul de 21-hidroxilază, dar toate formele de CAH pot
fi asociate cu PAI (vezi capitolul cu hiperplazia adrenală congenitală).
301
Rezistența la ACTH sau sindroamele de insensibilitate la ACTH sunt un grup
de patologii transmise autozomal recesiv caracterizate de deficit de cortizol si
androgeni adrenali, neresponsiv la stimularea ACTH, cu niveluri foarte mari
circulatorii de ACTH. Secretia de mineralocorticoid este normala sau parțial
deficitară. Deficitul familial de glucocorticoizi (FGD) poate fi provocat de
mutații in gena ce codează receptorul pentru ACTH. Sindromul Triplu A
(Allgrove’s syndrome) este caracterizat de boala Addison, achalasia si alacrima.
Iatrogenice
Post terapie cu glucocorticoizi
o Administrarea prelungită exogenă de
glucocorticoizi cu inhibarea axului
hipotalamo-hipofizo-adrenal, urmată de
întreruperea bruscă a terapiei
Intervenție chirurgicală pentru sindromul Cushing
o Tumorile adrenale secretante de
glucocorticoizi cu inhibarea secreției
endogene de ACTH
Intervenție chirurgicală pentru boala Cushing,
radioterapie hipofizară, medicamente (antipsihotice,
antidepresive, interferon)
Leziuni hipofizare si hipotalamice (vezi capitolul Insuficiența
hipofizară)
Tumori, traume, boli autoimune, infiltrative, vasculare,
infecții, inflamații, leziuni secundare
Genetice
Deficitul izolat de ACTH/deficite hipofizare multiple
Insuficiența adrenală acută poate fi determinată de infarcte adrenale sau
hemoragii datorate terapiei anticoagulante, trauma, tromboze sau septicemia
meningococica (Waterhouse-Friedrichsen syndrome) (vezi capitolul Insuficiența
adrenală acută).
Fiziopatologie
Prezentare clinică
Debutul insuficienței adrenale poate fi insidios sau acut, cu criză adrenală
precipitată de factori de stres precum infecții sau deshidratare. În general,
manifestările clinice ale insuficienței adrenale sunt nespecifice si includ
fatigabilitate, simptome gastrointestinale precum greață, dureri abdominale,
pierdere in greutate, amețeli, depresie. Acestea pot duce la întârzierea
diagnosticului si prezentare acută cu crize adrenale amentințătoare de viață. Doar
foamea de sare si hiperpigmentarea în PAI sunt caracteristice. Simptomele și
semnele principale ale insuficienței adrenale sunt prezentate mai jos.
303
Tabel 9. Simptome și semne ale insuficienței adrenale cronice
Simptome
Fatigabilitate, slăbiciune generalizată (84-95%)
Anorexie (53-67%)
Simptome gastrointestinale (dureri abdominale, greață, vărsături) (49-62%)
Amețeli
Artralgii, mialgii (36-40%)
Foame de sare (38-64%)
Simptome psihiatrice (depresie, anxietate)
Semne
Pierdere în greutate
Hiperpigmentarea pielii (41-73%)
Hipotensiune (55-68%)
Febră (66%)
Pilozitate axilară și pubiană redusă
Vitiligo
Calcificări auriculare
305
Explorări paraclinice
Diagnostic
307
o Răspuns normal în insuficiența secundară parțială
Indicații
o Cortizol matinal între 5-18ug/dl
Dozarea simultană a reninei plasmatice și a aldosteronului în
insuficiența adrenală primară
o Este de utilitate mare în stadiile precoce când deficitul
de mineralocorticoid poate predomina
o Activitate/concentrația reninei plasmatice crescută cu
aldosteron scăzut sau inadecvat normal
Testul la hipoglicemie
o Indicații:
Test la synacthen normal dar cu
suspiciune înaltă de insuficiență adrenală
secundară
o Contraindicații:
Istoric de convulsii, AVC, sugari, copii,
vârstnici
o Cortizol<18ug/dl după hipoglicemia indusă de insulină
(<40mg/dl/2,2mmol/L)
Alte teste (mai puțin utilizate)
o Testul de stimulare la CRH
1 ug/kg sau 100ug iv bolus de CRH uman
sau bovin
ACTH crescut după stimulare în
insuficiența adrenală terțiară
o Testul la metyrapone overnight
În mod normal stimulează ACTH
Există circumstanțe speciale unde interpretarea testelor de laborator trebuie
făcută cu precauție.
Diagnostic etiologic
308
Determinarea anticorpilor anti 21-hidroxilază dacă se suspicionează
o etiologie autoimună (RIA)
Radiografie toracică
o Tuberculoză
CT glande suprarenale
o Calcificări în tuberculoză, hemoragie, tumori
o Glande suprarenale mărite de volum: tuberculoză,
metastaze
o Glande suprarenale atrofice în insuficiența adrenală
primară autoimună
Tânăr adult, sex masculin: testare pentru acizi grași cu catena foarte
lungă
IRM hipotalamo-hipofizar pentru deficitul de ACTH
Nou născuți și sugari
o Testare pentru hiperplazie adrenală congenitală (deficit
de 21 hidroxilază)
o Alte cauze genetice
Diagnostic diferențial
Substituția cu glucocorticoizi:
Hidrocortizon
o Cea mai mică doză posibilă
o 15-25 mg în 2-3 doze pe zi în insuficiența adrenală primară
o 10-20mg/zi în insuficiența adrenală secundară
Doza cea mai mare dimineață/prânz/seara (regim de 3 doze)
Dimineață/la 2 ore după prânz (regim de doua doze)
o Copii
3-4 doze/zi
8-10mg/mp suprafață corp în insuficiența adrenală primară
309
6-8mg/mp suprafață corp în deficitul de ACTH
Doze mai mari în insuficiența adrenală primară datorată
hiperplaziei adrenale congenitale
Nou născuți 20-40mg/mp/zi
10-18mg/mp/zi ulterior
Cortizon acetat
o 20-30mg/zi în 2-3 prize
Prednisolon
o 3-5mg/zi în 1-2 prize
La pacienții cu complanță scăzută
Prednuson
o 5-7,5mg/zi în 1-2 prize
La pacienții cu complianță scăzută/fără alte alternative
Dexametazonă
o Nu este recomandată!
Efecte secundare Cushingoide/titrare dificilă a dozelor
Substituția cu mineralocorticoizi:
Indicații:
o Femei cu libido scăzut, depresie, calitatea vieții alterată
o Insuficiența adrenală primară/secundară
310
DHEA
o 25-50mg/zi pentru 3-6 luni
o Monitorizare:
Dozarea DHEAS
Educarea pacienților
o Febra>38 grade C
Dublarea sau triplarea dozelor de hidrocortizon pentru 2-3 zile până
la vindecare
o Intervenție minoră, chirurgie stomatologică, proceduri invazive
100mg hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) im/iv înainte de
procedură/anestezie, apoi dublarea dozelor orale pentru 24 h
o Intervenție chirurgicală majoră cu anestezie
100 mg HHC iv înaintea anesteziei, urmată de infuzia iv a 200mg HHC/24h
(sau 50mg HHC iv/im la 6 ore) cu scăderea treptată a dozelor si schimbarea
ulterior pe medicație orală în funcție de evoluție.
SINDROMUL CUSHING
DEFINIȚIE
INCIDENŢĂ
1-2% din cazurile de hipercorticism sunt cauzate de tumori ectopice care secretă
ACTH. Sindromul de ACTH ectopic poate fi cauzat de cancerul diferitelor
organe: plămâni, testicule, ovare, timus, paratiroide, tiroidă, pancreas, prostată.
312
x printr-o secreție ectopică de ACTH - de către o tumoră localizată în afara
hipofizei (mult mai rar)
313
c. Hiperplazia adrenală micronodulară (hiperplazia micronodulară pigmentată
primară a cortexului suprarenal) este o tulburare familială determinată genetic
(sindromul Carney), care asociază alte tulburări ale pielii, inimii și glandelor
mamare. Pacienții pot prezenta hiperpigmentări clare pe piele, tumori testiculare,
uneori si alte boli endocrinologice, cum ar fi acromegalia. Imunoglobulinele pot
juca un rol important in declanșarea hiperplaziei adrenale. Ca și in alte forme
independente de ACTH, țesutul suprarenal dintre noduli este atrofic.
TABLOU CLINIC
314
Obezitate
- în mai mult de 90% din cazuri
- depozitele de grăsime sunt observate a nivelul feței, gâtului,
trunchiului, abdomenului, regiunea supraclaviculară și la nivel cervical
posterior („bosă de bizon”), cu membre și degete foarte subțiri („un
colos pe picioare de lut”).
- Facies in „lună plina”
Piele
- subțire, aproape transparentă la nivelulfeței dorsale a palmelor(spre
deosebire de obezitatea prin aport alimentar), rețea vasculară evidentă,
predispoziție la depigmentare, deshidratare.
- rănile se vindecă deficitar, vânătăile se formează cu ușurință.
- vergeturi = striuri purpuricede lacativa milimetri până la 8 cm lungime
și 2 cm lățime (centura scapulară, sâni, abdomen, fese și coapse);
- simptome de hiperandrogenism: acnee și hirsutism;
- hiperpigmentare cutanată (la pacienții cunivelcrescut de ACTH de
lungă durată);
- edem.
315
Metabolism
- Scaderea toleranței la glucoză, în 10-20% din cazuri pacienții dezvoltă
diabet zaharat.
Neuropsihologic
- labilitate emoțională, letargie, tendință la depresie, euforie, psihoze
steroide, tentative de suicid.
Sistem imunitar
- scăderea rezistenței la infecții, din cauza efectului imunodeprimant al
cortizolului;
- infecții oportuniste (de exemplu, fungice), adesea severe, tuberculoză,
vindecare dificilă a ulcerelor.
DIAGNOSTIC
TABLOU BIOLOGIC
I. confirmarea hipercortizolismului
316
Teste inițiale pentru sindromul Cushing:
măsurarea cortizolului liber urinar (CLU) este cel mai bun test de
screening; în Cushing, valorile sunt de 3-4 ori mai mari față de limita
superioară a normalului. Poate fi fals crescut în aportul de lichide >5 L/zi;
test supresiv la doză mică de dexametazonă (DXM) overnight
1. Test la 1 mg DXM: se administrează1mg DXM p.o. la culcare (la ora
23:00) și măsurarea concentrației serice de cortizol în următoarea zi,
dimineața între orele 8:00 și 9:00 a-jeun;
2. Test lung la dexametazonă în doză mică (2mgDXM x 2 zile): 0,5mg
dexametazonă p.o. la fiecare 6 ore timp de două zile cu măsurarea
cortizolului la 48 ore după prima doză.
Nivelurile normale ale cortizolului seric scad sub 1,8 µg / dL
Test Normal
CLU < 100 pg/24h
Test la DXM 1 mg overnight Cortisol plasmatic < 1,8ug/dl
(50nmol/l)
CLU < 10 pg/24h (27nmol/24h)
Cortisol salivar nocturn < 2ng/ml
317
Figura 10. Confirmarea hipercortisolismului
318
Test la CRH: nivelurile de ACTH și cortizol sunt măsurate inițial și la
fiecare 15 minute după administrarea CRH. În boala Cushing, există o
creștere a nivelului ACTH cu ≥35-50% și a cortizolului cu ≥14-20%. În
hipercortizolismul ACTH-independent sau secreție ectopică de ACTH,
răspunsul la CRH este de obicei absent sau nesemnificativ.
Alte teste:
319
Figura 11. Diagnosticul diferențial al etiologiei sindromului Cushing
EXPLORARE IMAGISTICĂ
După ce evaluarea biochimică a bolii Cushing a stabilit prezența
hipercortisolismului, trebuie verificată prezența leziunilor hipofizare folosind:
la nivel hipofizar
imagistica prin rezonanță magnetică (RMN): Datorită faptului ca
adenoamele mari care secreta ACTH sunt neobisnuite la momentul
diagnosticului, o mai buna abordare este prin RMN. Pe secțiunicu semnal
T1, leziunea apare, de obicei, ca o anomalie de contrast înconjurată de o
glandă hipofiză normală. Cu toate acestea, tumorile mai mici de 5 mm nu
pot fi observate perfect prin această tehnică.
aproximativ 50% din microadenoame au un diametru de 5-10 mm;
40% între 2-5 mm
10% în jurul valorii de 1 mm
la nivel suprarenalian
UltrasonografiaAdenoamele sunt vizualizate ca formatiuni cu
ecogenitate scăzută; diferențierea dintre tumorile benigne și cele maligne
nu se poate face prin ecografie. În hiperplazie, glandele suprarenale sunt
mai mari, dar păstrează caracterele ecografice tipice.
Tomografie computerizată:
adenoame corticosuprarenaliene
320
pot fi detectate în marea majoritate prin CT (cu un diametru
mai mare de 1,5 cm);
au> 95% lipide (bogate în lipide) - pe scanare CT fără
contrast, contrastul este <10 UH;
cu substanță de contrast iv, de obicei, contrastează rapid, dar,
de asemenea, se elimină rapid, ceea ce este cunoscut sub
numele de “washout”, restul glandei este normal sau atrofic;
hiperplazie bilaterală/adenom și glandă controlaterală
atrofică.
carcinoame corticosuprarenaliene
sunt mase mari, cu zone de necroză și contrastare rapidă, dar
cu washout mai lent.
RMN suprarenalian
semnal T1 scăzut, echivalent sau mai intens decât ficatul, în T2 nu oferă,
cel puțin până în prezent, informații suplimentare față de CT.
Surse ectopice de secreție de ACTH sau CRH
radiografie toracica, ecografie abdominală - sensibilitate scăzută
Scanare CT, RMN: la nivel cervical, toracic, abdominal, pelvin
obligatoriu atunci când este suspectată o sursa ectopică;
Scintigrafie cu 111In octreotid
Receptorii somatostatinei (subtipurile 2 și 5) există în majoritatea
tumorilor neuroendocrine;
scintigrama poate localiza sursa de ACTH ectopic poate fi utilizată pentru
a detecta ACTH ectopic ocult când CT și RMN nu reușesc să identifice
sursa de ACTH;
PET / CT Gallium-68 Somatostatin Receptor
analogii de somatostatină sunt radiomarcați cu 68Ga.
oferă rezoluție spațială mai mare în comparație cu scintigramaanalogică
cu somatostatin.
Periferice - cateterizare selective.
Teste de sânge:
hipertensiune arterială
tulburări ale metabolismului glucidelor și lipidelor
osteoporoză
probleme mentale.
TRATAMENT
1. Tratament chirurgical
Terapia de primă linie este tratamentul chirurgical (rezecția adenomului
hipofizar în boala Cushing, a tumorii suprarenaliene sau, mult mai rar, a
țesutului tumoral care secretă ectopic ACTH).
Remisie:
TRATAMENT MEDICAMENTOS
1. Inhibitori ai steroidogenezei:
Ketoconazol
Metirapona (Metopirona)
Inhibitor de 11-beta-hidroxilază;
doză: 1-4 g / zi împărțită la 6 ore;
324
efficient la 40-60% dintre pacienți
efecte secundare:greață, vărsături, anorexie, amețeli, erupții cutanate;
hirsutism și acnee (produce exces de androgeni);
hipopotasemie și HTA (exces de 11-deoxicortizol proximal de blocajul
enzimatic).
Mitotan
Agonist dopaminergic;
doză mai mare decât în prolactinoame (doza medie 2,1 mg / săptămână,
dar până la 7 mg / săptămână);
Efecte secundare: greață, amețeli, astenie;
325
risc de valvulopatie în doze mari;
nua fost raportata insuficiență suprarenală.
Pasireotide
agonist al receptorului pentru somatostatina (SST) care se leagă la patru
dintre cele cinci subtipuri SST; are afinitate mai mare pentru SST1 și
SST5 (tumorile care secretă ACTH au SST5 iar pasireotidul are afinitatea
de legătură cu SSTR5 de 40 de ori mai mareîn comparație cu octreotidul).
doză 0,6-0,9 mg x 2 / zi, administrare subcutanată;
efecte secundare: sludge biliar, calculi biliari
hiperglicemie (73% din pacienți) prin inhibarea secreției de insulină și a
hormonilor incretinici;
bradicardie, interval QT prelungit
Sindromul Nelson
EVOLUŢIE
326
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
DEFINIŢIE
Hiperaldosteronismul primar reprezintă un grup de patologii în care producţia de
aldosteron este inadecvat crescută pentru nivelul sodiului, relativ autonomă faţă
de sistemul renina-angiotensina II şi faţă de concentraţia plasmatică de potasiu,
nesupresibilă la încărcarea cu sodiu.
CLASIFICARE. ETIOPATOGENIE.
Hiperaldosteronismul primar este cea mai frecventă cauză de hipertensiune
secundară: 4,6-13% dintre pacienţii hipertensivi şi 14-21% dintre pacienţii în
tratament – hipertensiune rezistentă (Tabelul 13).
327
I. Cele mai frecvente forme de hiperaldosteronism primar sunt adenoamele
secretante de aldosteron şi hiperplazia adrenală bilaterală.
Nu răspunde la ANGII
Sensibilă la ANGII
328
- hiperaldosteronismul primar familiar tip III este cauzat de o mutaţie a genei
KCNJ5 care codează canalul de potasiu Kir3.4; este caracterizat prin HTA
severă în copilărie asociată cu hiperaldosteronism primar, hipokaliemie, şi
hiperplazie macronodulară bilaterală; de obicei, tratamentul constă în
adrenalectomie bilaterală.
FIZIOPATOLOGIE
Aldosteronul este stimulat de angiotensina II (sinteză şi eliberare cronică sau
acută), de potasiu şi într-o mică măsură de ACTH (doar primii paşi din sinteză,
şi doar eliberare acută) şi este inhibat de factorul natriuretic atrial. Activarea
receptorilor mineralocorticoizi creşte expresia:
329
Receptorii mineralocorticoizi se găsesc de asemenea pe macrofage, adipocite,
cardiomiocite, celulele SNC.
Echilibrul hidro-electrolitic
1. Reabsorbţia activă de Na – are loc prin creşterea expresiei:
Consecinţele sunt:
Cardiovascular
1. Creşterea tonusului vascular bazal şi reactivitate vasculară la vasoconstricţie:
epinefrine, norepinefrine, angiotensină I şi vasopresină
330
FIGURA 12. Fiziopatologia hiperaldosteronismului primar
SEMNE CLINICE
Sistemul cardiovascular
Hipertensiune arterial moderată/severă (200/100mmHg), în general bine
tolerată, destul de frecvent hipotensiune ortostatică fără tahicardie reflexă
Modificări EKG: hipertrofie ventriculară stânga moderată, subdenivelare
de segment ST, aplatizarea sau inversia undei T, unda U, tulburări de ritm
(extrasistole ventriculare, uneori chiar fibrilaţie ventriculară cu sincopă).
Sindromul neuromuscular
Astenie musculară predominant diurnă, cu criză paroxistică de pareză şi
reversie spontană, predominant la membrele inferioare cu evoluţie
ascendentă
Sindrom reno-urinar
331
DIAGNOSTIC:
diagnosticul diferenţial dintre hiperaldosteronismul primar şi alte forme de
HTA
REZULTATE DE LABORATOR
Aldoseteron
Hiperaldosteronsism >15ng/dl
333
controlul hipertensiunii cu antihipertensive care au efect mai mic pe RAR
(verapamil cu eliberare lentă, hidralazidă, prazosin, doxazosin, terazosin)
I. Încărcarea cu sare:
Normal – ALD scade; în adenomul Conn ALD rămâne neschimbat, în
timp ce în
334
III. Testul la Captopril
pacientul, în poziţie şezând 1 oră înainte şi în timpul testului, primeşte 25-
50mg de captopril şi se măsoară ALD, renina şi cortizolul bazal, la 1h şi la
2h
Excreţia de
PAC/ ARP
Încărcarea
Captopril
postural
ng/ml/h
mmol/l
mmol/l
cu sare
18-OH
Testul
ng/ml
ng/dl
ARP
CPA
H+
Na
adenom N >25
sau
carcinom >25
hiperplazie N >25 N
CPA = concentraţia plasmatică de ALD, ARP = activitatea reninei plasmatice, 18-OH = 18-
hidroxicorticosteron
= scade aldosteronul, = creşte aldosteronul, = aldosteronul nu se
modifică
INVESTIGAŢII IMAGISTICE
1. Ecografia abdominală:
adenoamele se vizualizează ca o masă rotundă sau ovalară cu
ecogenitate scăzută
335
2. CT adrenal:
decelează adenoame cu diametrul >5-8mm; nu detectează 50% din
adenoamele secretante de ALD din cauza dimensiunilor reduse
capcane:
- pot evidenţia noduli adrenali nefuncţionali (3% din populaţia
generală<50ani şi 10% din populaţia generală >50ani au
incidentaloame adrenale)
- pot evidenţia leziuni aparent unilaterale în hiperplazia bilaterală
esenţial în decelarea leziunilor mari >4cm cu potenţial malign
la un pacient<35ani cu hiperaldosteronsim , spontan, şi adenom adrenal
solitar unilateral, este posibil să se facă direct adrenalectomie
unilaterală, fără CVS (cateterism venos suprarenalian)
3. IRM
nu se utilizează pe scară largă, dar rezoluţia lui este mai bună decât la
CT, pentru tumorile mici
4. Cateterism venos supraprenalian (CVS)
testul “gold standard” pentru a diferenţia hiperaldosteronismul
unilateral de cel bilateral
probe recoltate e la ambele vene adrenale, simultan, dintr-o venă
“periferică”
se măsoară ALD şi cortizolul (pentru a confirma canularea corectă a
venei adrenale) în fiecare probă. ACTH (Synacthene) poate fi
administrat într-o venă perioferica (bolus sau perfuzie continuă) înainte
de eşantion pentru a masca efectele peak-urilor de ACTH în timpul
recoltării
vena adrenală dreaptă este mai greu de canulat decât stânga deoarece
este de obicei mai mică, mai scurtă şi se varsă în vena cavă inferioară;
eşecul canularii venei adrenale drepte (<20% din cazuri) poate duce la
diagnostic incorect
complicaţii majore: ruptura venei adrenale, infarctizare, tromboză,
hematom inghinal, hemoragie adrenală
în unităţile foarte experimentate, rata de succes atinge 90% sau mai
mult, iar incidenţa complicaţiilor este de 0,5-2,5%
5. (11)C-Metomidate PET CT
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Diferenţierea formelor primare variate de exces de mineralocorticoizi
diferenţierea adenomului glomerular solitar (ASA) de hiperplazia
idiopatică (HI) – în ASA: lipsa supresiei la testul la încărcarea cu
sare, la testele la Fludrocortizons şi/sau Captopril, confirmare CVS
336
diferenţierea de hiperplazia sensibilă la glucocorticoizi – răspuns
pozitiv (supresie) la dexametazonă
alte forme de exces de mineralocorticoizi
hiperplazia adrenală congenitală cu deficit de 11-hidroxilază
(virilizare la fete, deoxicortizol şi 17OH progesteron
crescute, deficit de cortizol)
hiperplazia adrenală congenitală cu deficit de 17-hidroxilază
(feminizare la băieţi)
deficit de 11βOH dehidrogenază cu cortizol crescut şi
cortizon scăzut, şi receptor mineralor corticoid stimulat de
creşterea cortizolului
sindromul Cushing cu tabloul clinic caracteristic, cortizol şi
precursori de mineralocortizoizi crescuţi
sindromul Liddle
Hiperaldosteronismul secundar – tablou clinic asemănător, dar ARP
crescută
hipertensiune vasculară – coarctaţie de aortă, stenoză de arteră
renală, anevrism, ateroscleroză.
hipertensiune malignă – aldosteron crescut, ARP crescută, K
normal
tumori secretante de renină – tumora Wilms, hemangiopericitom,
paraneoplazie
terapia cu estrogeni (nivel crescut de renină-angiotensinogenă
hepatică)
COMPLICAŢII:
Din cauza efectelor adverse cardiovasculare a excesului de aldosteron
(independent de TA crescută, excesul de ALD induce inflamaţie, remodelare şi
fibroză în ţesuturile cardiovasculare) pacienţii cu hiperaldosteronism primar au
morbiditate şi mortalitate cardiovasculare mai crescute faţă de pacienţii de
aceeaşi vârstă şi sex cu HTA esenţială şi aceleaşi grad de TA.
fibrilaţie atrială
infarct miocardic nonfatal
insuficienţă cardiacă
AVC
toleranţă scăzută la glucoză
apnee în somn
337
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului
I. Blocarea acţiunii sistemice a mineralocorticoizilor
eradicarea sursei (chirurgical)
inhibiţia sintezei (în studiu)
blocarea receptorilor (Spironolactină, Eplerenonă)
II. Normalizarea echilibrului electrolitic
Chirurgical
adenomectomie/ suprarenalectomie unilaterală (laparoscopic)
tratament preoprator cu spironolactona pentru supresia reninei şi
normalizarea K. Există risc de hiperpotasemie hiporeninică postoperator
(inhibiţie pe termen lung a glandei adrenale controlaterale cu
hipoaldosteronism hiporeninic şi hiperpotasemie). Monitorizarea K
postoperator este obligatorie.
Tratament medicamentos
I. Antagonişti specifici
Spironolactona
doză unică 100-400mg/zi, 2-4 săptămâni inainte de intervenţie
25-300mg/zi tratament pe termen lung
efecte adverse:
F – perturbarea ciclului menstrual (spironolactona este de
asemenea agonist de receptor de progesteron)
B – ginecomastie, libidou scăzut, disfuctii erectile
(spironolactona este de asemenea antagonist de androgen)
hiperkaliemie
exacerbarea insuficienţei renale preexistente
Canrenona sau K canrenoat (metabolit activ de spironolactonă)
Eplerenona (Inspra)
are o acţiune mai specifică pentru receptorul de aldosteron (mai
puţine efecte adverse) dar afinitate mai scăzută
25-50mg x2/zi
II. Antagoniste nespecifici
Amiloride
inhibitor al tubului distal cu acţiune directă pe canalul de Na
10-40mg/zi
potenţă mai mică, dar efecte adverse mai puţine, poate fi asociat
pentru a evita sau pentru a scădea efectele adverse ale
spironolactonei
338
III. Antihipertensive
IECA şi blocanţii de receptor al angiotensinei (BRA) – aceşti agenţi
blochează sistemul renină-angiotensină tisular (care nu este inhibat în
hiperaldosteronismul primar) şi de asemenea nivelul de renină, nesupresat
după tratamentul cu antagonişti de aldosteron.
Blocanţi de Ca – sinteza aldosteronului în celulele din zona glomerulară
este dependentă de creşterea calciului intracelular.
IV. Glucocorticoizi: Dezametazonă în HA familial tip I, 0,125-0,25mg/dl
DE REŢINUT
Hiperaldosteronismul primar
cea mai frecventă cauza de hipertensiune secundară: 4,6-13% dintre pacienţii
hipertensivi şi 14-21% dintre pacienţii în tratament – hipertensiune rezistentă
Etiologie – cea mai frecventă cauză este hiperplazia adrenală: 60% din cazuri
Suspiciune clinică
HTA cu hipokaliemie
HTA rezistentă la tratament
Incidentalom adrenal şi HTA
HTA asociată cu apnee în somn
Suspiciune de HTA secundară (persoane tinere)
Laborator
K plasmatic (scăzut) şi urinar (crescut)
aldosteron (crescut) şi renina/ activitatea reninei plasmatice (inhibate)
raportul aldosteron/renină (crescut)
mai multe medicamente interferă cu dozarea (diuretice, în special
Spironolactona, IECA, sartani, AINS)
alte teste – dinamic – testul la încărcarea cu sare, testul la Fludrocortizon,
testul la Captopril
Investigaţii imagistice
CT/IRM
CVS (gold standard)
Tratament
obiective
- eradicarea sursei de mineralocorticoizi şi/sau blocarea acţiunii
- echilibrarea bilanţului electrolitic
Chirurgical
Medicamentos
- antagonişti specifici – spironolactona şi K canrenoat, eplerenona
non-sppecifici – amilorid, IECA, BRA, blocante Ca, dexametazona (în
hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi).
339
FEOCROMOCITOMUL
DEFINIȚIE
De obicei apareîn mod egal pe sexe și la orice vârstă, la toate rasele, dar mai
puțin frecvent la negri. 90% din feocromocitoame sunt sporadice și 10%
familiale. În majoritatea tulburărilor familiale, moștenirea este dominantă
autosomală (MEN 2, sindromul Von Hippel-Lindau, neurofibromatoză tip 1 Von
Recklinghausen.
Pacienții cu mutații genetice specifice, precum cele ale genei care codifică
subunitatea B a enzimei succinat dehidrogenază sunt predispuși să dezvolte
boală metastatică în 40% din cazuri. Se consideră căfeocromocitoamele maligne
produc un număr mai mare de precursori ai catecolaminei - DOPA și dopamină,
în timp ce tumorile benigne sunt caracterizate prin secrețiecrescută de adrenalină
și noradrenalină.
340
se realizează sinteza enzimatică pe următoarea cale principală: tirozină -
dioxifenilalanină - dopamină - noradrenalină - adrenalină.
341
Bronsii și Beta 2 Stimulează dilatatia
bronsiole
Uter Alpha Crește contractilitatea
Beta 2 Relaxare uterină
Tract digestiv și Beta 2 Crește relaxarea și tonusul sfincterelor
vezica urinară
TABLOU CLINIC
Manifestarea feocromocitomului depinde de cantitățile de norepinefrină și
adrenalină secretate; în plus, tabloul clinic al bolii poate fi influențaț și de alte
peptide secretate suplimentar de către tumoră (în special, vasopresina,
somatostatina, CRH, ACTH, VIP, gastrina).
342
Când feocromocitomul este localizat în vezică, poate apărea o creștere a
tensiunii arteriale în timpul micțiunii cu eritrociturie concomitentă. În timpul
sarcinii - avort spontan, decolare prematură a placentei, poate apărea o creștere
bruscă a tensiunii arteriale în timpul anesteziei pentru cezariană.
DIAGNOSTIC
343
Imagistica.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
TRATAMENT
Tratament chirurgical
Tratamentul definitiv al feocromocitomului estecura chirurgicală. Necesită
pregătirea adecvată a pacientului. Înainte de operație pacientul trebuie stabilizat;
timp de cel puțin 1-2 săptămâni trebuie tratată tensiunea arterială și aritmia.
344
Pentru feocromocitomul situat în cavitatea abdominală: îndepărtarea chirurgicală
a tumorii se efectuează de obicei prin abord laparoscopic, iar pentru cele
localizate la nivel toracic sau cranian și cervical, tratamentul chirurgical depinde
de localizarea acestora, de vârsta pacientului și de stadiul bolii.
345
Referințe
346
12. Chrousos GP. Glucocorticoid action: psysiology.in Jameson JL,De Groot,
LJ (ed):
Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 thed.Elsevier Saunders, 2016, v.2:
1727-1740
13. Cidlowski JA, Malchoff CD, Malchoff DM. Glucocorticoid receptors,
their mechanisms of action, and glucocorticoid resistance, in Jameson
JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 thed.
Elsevier Saunders 2016, v.2:1717-1726
14. Conte FA, Grumbach MM. Disorders of Sex Determination and
Differentiation in Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology 9th
edition The McGraw-Hill Companies 2011:429-526
15. Cortet C, Barat P, Zenaty D, Guignat L, Chanson P. Group 5: Acute
adrenal insufficiency in adults and pediatric patients. Ann Endocrinol
(Paris). 2017 Dec;78(6):535-543
16. Dalmazi G, Reincke M. Adrenal Surgery for Cushing's Syndrome: An
Update. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Jun;47(2):385-394
17. Deinum J, Riksen NP, Lenders JW. Pharmacological treatment of
aldosterone excess. Pharmacol Ther. 2015 Oct;154:120-33
18. Dick SM, Queiroz M, Bernardi BL, et al. Update in diagnosis and
management of primary aldosteronism. Clin Chem Lab Med. 2018 Feb
23;56(3):3
347
7. Fleseriu M, Hamrahian AH, Hoffman AR, et al; AACE Neuroendocrine
and Pituitary Scientific Committee *. American Association Of Clinical
Endocrinologists And American College Of Endocrinology Disease State
Clinical Review: Diagnosis Of Recurrence In Cushing Disease. Endocr
Pract. 2016 Dec;22(12):1436-1448
8. Fuller PJ, Young MJ Aldosterone secretion and action in Jameson JL,De
Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7th ed.Elsevier
Saunders 2016: 1756-1762
9. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary
Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016
May;101(5):1889-916
10. Gallo-Payet N. 60 YEARS OF POMC: Adrenal and extra-adrenal
functions of ACTH. J Mol Endocrinol. 2016 May;56(4):T135-56
15. Ioachimescu AG. Cushing's Syndrome 2018: Best Practices and Looking
Ahead. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Jun;47(2):xiii-xiv.
17. Jung-Min Lee, Mee Kyoung Kim, Seung-Hyun Ko, et al the Korean
Endocrine Society, Committee for Clinical Practice Guidelines, Clinical
Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma, Endocrinol
Metab 2017;32:200-218
348
18. Kazmi D, Bailey J, Yau M, Abu-Amer W, Kumar A, Low M, Yuen T.
New developments in prenatal diagnosis of congenital adrenal
hyperplasia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017 Jan;165(Pt A):121-123
19. Lacroix A, Gu F, Gallardo W, Pivonello R, et al. Pasireotide G2304
Study Group. Efficacy and safety of once-monthly pasireotide in
Cushing's disease: a 12 month clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol.
2018 Jan;6(1):17-26
22. McGrath N, O'Grady MJ. Aromatase inhibitors for short stature in male
children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct
8;(10):CD010888Merke DP, Poppas DP. Management of adolescents
with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013
Dec;1(4):341-52
23. Miller WL, Auchus RJ. The molecular biology, biochemistry, and
physiology of human steroidogenesis and its disorders. Endocr Rev. 2011
Feb;32(1):81-151
24. Nella AA, Mallappa A, Perritt AF, Gounden V, Kumar P, Sinaii N, Daley
LA, Ling A, Liu CY, Soldin SJ, Merke DP. A Phase 2 Study of
Continuous Subcutaneous Hydrocortisone Infusion in Adults With
Congenital Adrenal Hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2016
Dec;101(12):4690-4698
25. New M, Yau M, Lekarev O, Lin-Su K, et al. Congenital Adrenal
Hyperplasia. 2017 Mar 15. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A,
Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Kaltsas G, Koch C,
Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Perreault L,
Purnell J, Rebar R, Singer F, Trence DL, Vinik A, Wilson DP, editors.
Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278953/
26. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage
MO, Tabarin A; Endocrine Society. Treatment of Cushing's Syndrome:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2015 Aug;100(8):2807-31
27. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO,
Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing's syndrome: an
349
Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2008 May;93(5):1526-40
28. Nieman LK. Recent Updates on the Diagnosis and Management of
Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):139-146
29. Oakley RH, Cidlowski JA. The biology of the glucocorticoid receptor:
new signaling mechanisms in health and disease. J Allergy Clin
Immunol. 2013 Nov;132(5):1033-44
30. Panettieri RA, Schaafsma D, Amrani Y, et al. Non-genomic Effects of
Glucocorticoids: An Updated View. Trends Pharmacol Sci. 2019
Jan;40(1):38-49
31. Remuzzi G, Cattaneo D, Perico N. The aggravating mechanisms of
aldosterone on kidney fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2008 Aug;19(8):1459
62
32. Reznik Y, Barat P, Bertherat J, et al. SFE/SFEDP adrenal insufficiency
French consensus: Introduction and handbook. Ann Endocrinol (Paris).
2018 Feb;79(1):1-22
33. Rossi GP. Prevalence And Diagnosis Of Primary Aldosteronism. Curr
Hypertens Rep. 2010 Oct;12(5):342-8
34. Santhanam P, Treglia G, Ahima RS. Detection of brown adipose tissue by
(18) F-FDG PET/CT in pheochromocytoma/paraganglioma: A systematic
review. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Mar;20(3):615
35. Seejore K, Murray RD. Management of glucocorticoids following
adrenalectomy for ACTH-independent Cushing's syndrome. Clin
Endocrinol (Oxf). 2018 Dec;89(6):719-720
36. Song Y, Yang S, He W, et al. Chongqing Primary Aldosteronism Study
(CONPASS) Group†. Confirmatory Tests for the Diagnosis of Primary
Aldosteronism: A Prospective Diagnostic Accuracy Study. Hypertension.
2018 Jan;71(1):118-124
37. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Endocrine Society. Congenital
adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2010 Sep;95(9):4133-60
38. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Endocrine Society. Congenital
adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2010; 95(9):4133-60
39. Stewart PM, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex in Melmed S,
Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM (ed) , Williams Textbook of
Endocrinology 13th ed by Elsevier, 2016: 490-555
350
41. Stratakis CA. Diagnosis and Clinical Genetics of Cushing Syndrome in
Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Jun;45(2):311-28
42. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor
modulation: New directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol
Ther. 2015 Aug;152:28-41
43. Tatsi C, Boden R, Sinaii N, Keil M, Lyssikatos C, Belyavskaya E,
Rosenzweig SD, Stratakis CA, Lodish MB. Decreased lymphocytes and
increased risk for infection are common in endogenous pediatric Cushing
syndrome. Pediatr Res. 2018 Feb;83(2):431-437
44. Tischler AS. Pheochromocytoma and extra-adrenal paraganglioma:
updates. Arch Pathol Lab Med. 2008 Aug;132(8):1272-84
45. Tritos NA, Biller BMK. Medical Therapy for Cushing's Syndrome in the
Twenty-first Century. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018
Jun;47(2):427-440.
46. Turan S, Hughes C, Atay Z, et al.An atypical case of familial
glucocorticoid deficiency without pigmentation caused by coexistent
homozygous mutations in MC2R (T152K) and MC1R (R160W). J Clin
Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):E771-4
47. Turcu AF, Auchus RJ. Novel treatment strategies in congenital adrenal
hyperplasia. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016 Jun;23(3):225-32
48. Vilela LAP, Almeida MQ. Diagnosis And Management Of Primary
Aldosteronism. Arch Endocrinol Metab. 2017 May-Jun;61(3):305-312
49. Vulpoi C, Mogos V, Mogos S et al. Glandele suprarenale in Zbranca E,
editor. Endocrinologie. Ghid de diagnostic si tratament in bolile
endocrine- editia a III a. Iasi, Editura Polirom, 2008:227-314
50. White PC, Bachega TA. Congenital adrenal hyperplasia due to 21
hydroxylase deficiency: from birth to adulthood. Semin Reprod Med.
2012 Oct;30(5):400-9
51. Williams TA, Reincke M. Management Of Endocrine Disease:
Diagnosis and
Management of Primary Aldosteronism: the Endocrine Society
guideline 2016
revisited. Eur J Endocrinol. 2018 Apr 19. pii: EJE-17-0990
52. Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol.
2017 Oct;30(5):520-534
53. Wong KK, Francis IR, Husain HK, Cho KJ, Gross MD. Adrenal gland
imaging in Jameson JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and
Pediatric) 7th ed.Elsevier Saunders 2016:1841-1861
54. Yau M, Khattab A, Pina C, et al. Defects of adrenal steroidogenesis in
Jameson JL, De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7
thed.Elsevier Saunders 2016:1810-1832
351
55. Yeo KT, Babic N, Hannoush ZC, et al. Endocrine Testing Protocols:
Hypothalamic
Pituitary Adrenal Axis. [Updated 2017 May 17]. In: De Groot LJ,
Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278940/
352
CAPITOLUL VI
OVARUL
ANATOMIE, HORMONI
Anatomie
Fiziologie
353
caracterizați de creșterea ovocitului, proliferarea celulelor granuloase și formarea
tecii interne foliculare.
356
Figura 1 – Teoria celor două celule/două gonadotropinea controlului ovarian
(modificată după Reed BG et al)
357
Faza foliculară inițială – zilele 2-6 ale ciclului ovarian (numărate din prima
zi de menstruație): are loc o proliferare importantă a celulelor granuloase la
nivelul foliculului antral. Celulele tecii interne sunt stimulate de o cantitate mică
de LH pentru a produce androstenedionă, care trece prin lamina bazală dintre
teaca internă și stratul granulos. FSH stimulează proliferarea celulelor
granuloase, care aromatizează androstenediona în estronă, și 17-β-hidroxisteroid-
dehidrogenaza, care transformă estrona în 17-β-estradiol. Dezvoltarea foliculară
în această fază este de asemenea stimulată de IGF-1, factorul de creștere și
diferențiere 9, proteina morfogenetică osoasă și activină.
Faza foliculară tardivă – zilele 7-13 ale ciclului ovarian: spațiile dintre
celulele granuloase formează o cavitate mare numită antrumul folicular, iar
ovocitul matur rămâne legat de peretele anterior printr-un grup de celule
granuloase numit cumulus oophorus. Stratul de celule granuloase și cel de celule
tecale interne cooperează în vederea secreției de estrogen din această fază. În faza
foliculară tardivă, sau faza preovulatorie, foliculul se mai numește și folicul
Graffian, sau folicul de Graaf. Datorită stimulării prin FSH, numărul de celule
granuloase crește mult, de la 1x106celule în foliculul preantral, la 50x106în
stadiul preovulator, iar nivelul de estrogen crește de la 20 pg/mL în faza
foliculară inițială la aproximativ 200 pg/mL înaintea ovulației. Creșterea
concentrației de estradiol reprezintă semnalul de feedback pozitiv care duce la
apariția ovulației (Figura 2). Hipotalamusul este programat genetic să aibă o
secreție ciclică de GnRH atunci când este expus la o cantitate crescută de
estrogen.
Ciclul endometrial. Endometrul este format din două zone: stratul bazal,
aproape de miometru și stratul funcțional, care trece prin mai multe faze de
evoluție, corelate cu secreția ovariană de estrogen și progesteron. În timpul fazei
foliculare, sub controlul estrogenului (prin receptorul pentru estrogen α) și al
factorilor de creștere (FGF α și EGF), stratul funcțional al endometrului (format
din matrice și glande endometriale) proliferează, iar endometrul se îngroașă de la
2 mm la 8-10 mm înaintea ovulației. Postovulator, progesteronul inhibă
îngroșarea endometrului peste acest nivel.
În timpul fazei luteale, glandele și vasele endometriale înca proliferează
sub influența estrogenului și progesteronului, dar grosimea endometrului rămâne
359
aceeași. Prin urmare, glandele și vasele devin întortocheate, iar aspectul
histologic al endometrului este “dantelat”, definind faza secretorie a
endometrului. Glandele endometriale secretă un material nutritiv pentru a susține
nutriția zigotului (ovocitul fertilizat) în primele zile, în cazul fertilizării. Acest
aspect este caracteristic pentru stimularea corespunzătoare a endometrului de
către estrogeni și este cel mai bun martor al unei funcții ovariene bune. Biopsia
endometrială rămâne în continuare un instrument util pentru aprecierea funcției
ovariene.
În faza luteală tardivă, secreția de estrogen și progesteron scad dacă
concepția nu are loc, și suportul hormonal pentru persistența endometrului este
redus. Remodelarea endometrială înainte de menstruație include alterarea
matricei intracelulare, și creșterea secreției locale de prostaglandine.
Prostaglandinele induc contracția vaselor la limita dintre stratul bazal și cel
funcțional al endometrului, ceea ce duce la apariția de leziuni de ischemie-
reperfuzie ale stratului funcțional. Astfel, stratul funcțional se necrozează, și se
elimină împreună cu o cantitate variabilă de sânge (25-60ml) în timpul
menstruației. Menstruația este un proces autolimitat datorită estrogenului secretat
de un nou folicul ovarian care intra în dezvoltare. Estrogenul duce la regenerarea
endometrului și începerea unui nou ciclu de dezvoltare endometrială. Dacă
concepția are loc, hormonul hCG (gonadopină corionică umană) este secretat de
către zigot, iar hCG va stimula corpul luteal să persiste și sa secrete progesteron
pentru a menține endometrul secretor, ceea ce va hrăni zigotul până la
dezvoltarea placentei.
Acțiunile estrogenului
361
preovulator de LH, si la apariția ovulatiei
Scăderea temperaturii corporale centrale
Hipofiză Inhibarea FSH și acumularea LH
Os Stimularea formării și maturării osoase. Estrogenul
scade sensibilitatea ligandului NFKβ la factorul
receptor activator osteoclastogenic, cu scăderea
activității osteoclastelor și creșterea densității osoase.
Estrogenul scade rata de remodelare osoasă și are
acțiuni protective împotriva osteoporozei.
Metabolism proteic Creșterea sintezei proteice. Estradiolul și estrogenul
sintetic cresc nivelul de proteine transportoare pentru
diverși hormoni. Prin urmare sarcina și tratamentul cu
contraceptive orale poate fi asociat cu valori anormale
ale hormonilor care circulă legați de proteine.
Estrogenul stimulează sinteza hepatică de factori ai
coagulării si predispun la tromboze vasculare în timpul
sarcinii, a tratamentului cu contraceptive orale, și a
terapiei hormonale de substituție după menopauză
Metabolism glucidic Estrogenii naturali cresc toleranța la glucoză, iar
estrogenii sintetici scad toleranța la glucoză
Metabolism lipidic Creșterea HDL-colesterolului și a trigliceridelor.
Estrogenii modulează bilanțul energetic și sunt
responsabili pentru dimorfismul sexual și distribuția de
tip feminin a țesutului adipos: abdomen inferior,
regiunea gluteo-femurală.
Există anumite acțiuni ale estrogenului care merită discutate separat deoarece
explică rolul dimorfismului sexual în condiții de sănătate și de boală.
363
Tabelul 3. Evaluarea funcției ovariene.
Amenoree: absența menstruației >6 luni la o femeie care avea anterior cicluri
menstruale neregulate, și >3 luni la o femeie care avea anterior cicluri menstruale
regulate. Amenoreea primară: menarha nu a avut loc până la vârsta de 15 ani.
Amenoreea secundară: oprirea menstruațiilor după ce menarha a avut loc.
Bradimenoree: menstruația are loc la 35-90 de zile
Spaniomenoree: menstruația are loc la 3-6 luni
Polimenoree: menstruația are loc mai frecvent de 21 de zile
Oligomenoree: menstruația durează mai putin de 3 zile
Hipermenoree: menstruația durează mai mult de 7 zile, sau se pierd >80 mL
sânge/menstruație
Dismenoree: durere asociată menstruației
365
Figura 4. Evaluarea amenoreei secundare
SINDROMUL TURNER
DEFINIŢIE
Sindromul Turner este o boală genetică cu trăsături fizice specifice cu fenotip
feminin asociat cu absenţa completă sau parţială a celui de-al doilea cromozom
sezual cu/fără mozaicism celular.
INCIDENŢA
366
- este identificat în 10% din pierderile de sarcină din primul trimestru
- 99% din feţii cu 45,X suferă avort, tipic după 28S de gestaţie
FIZIOPATOLOGIE
Cel mai precvent cariotip este 45X0 (40-60% din cazuri), 20-30% din cazuri
prezintă mozaicism (45X/46XX, 45X/47XXX) şi anomalii de structură precum
izocromozom al braţului lung (isaXq), deleţia braţului p sau q a cromozomului X
(Xp- or Xq-), X inel (iX). Deleţia genelor de pe braţul lung distal (Xq-) sunt
asociate frecvent cu insuficientă ovariană şi deleţiile de pe braţul scurt (Xp-) –
gena SHOX – sunt de obicei prezente la cariotipul cu statura mică şi anomalii
scheletale. Ovarele se dezvoltă în perioada antenatală, dar după naştere, gonadele
involuează şi se transformă în gonade liniare, fără foliculi.
CLINIC
Clasic, aspetul clinic în sindromul Turner cu 45X0 este cu hipostatură, amenoree
primară cu absenţa dezvoltării caracterelor sexuale secundare (lipsa dezvoltării
sânilor, aspect genital infantil) şi multiple malformaţii.
- coarctaţie de aortă
- anomalii renale
367
multipli nevi pigmentari, cubitus valgus, scurtarea metacarpianului
sau metatarsianului patru sau cinci (Figura 5,6)
COMORBIDITĂŢI, COMPLICAŢII
complicaţii cardiace: creşte riscul de dilatare de aortă şi disecţie
de aortă, HTA cel mai frecvent sistolică şi de obicei nocturnă,
anormalităţi EKG: deviaţie axială dreaptă, tahicardie, conducere
AV accelerată, prelungirea intervalului QT >460ms
368
toleranta scăzută la glucoză, diabet zaharat, obezitate, tulburări
lipidice
osteoporoză
TESTE DE LABORATOR
1. Teste genetice
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt:
369
1. Stimularea creşterii:
Estrogeni:
Progesteron:
greutate/IMC
tensiunea arterială
TSH, FT4
transaminaze
371
SINDROMUL DE OVAR POLICHISTIC
INTRODUCERE
Descris pentru prima dată în 1935 de Stein și Leventhal, sindromul de ovar
polichistic (polycystic ovarian syndrome – PCOS) este cea mai comună
endocrinopatie în rândul femeilor de vârstă reproductivă. PCOS se caracterizează
prin anovulație cronică, hiperandrogenism si aspect ovarian polichistic la
ecografie. Prevalența PCOS variază între 5-10% și 15-20%, în funcție de
criteriile de diagnostic folosite. Este o boală heterogenă, care asociază hirsutism,
tulburări menstruale și infertilitate. Un procent semnificativ de femei cu PCOS
asociază obezitate și anomalii metabolice cauzate de insulino-rezistență,
consecințele pe termen lung incluzând diabetul zaharat de tip II și creșterea
riscului cardiovascular.
ETIOLOGIE ȘI FIZIOPATOLOGIE
PCOSeste considerat a fi o entitate patologică multifactorială, dobândită de
manieră poligenică. Deși au trecut mai mult de 80 de ani de când a fost descris
pentru prima data, etiologia și fiziopatologia acestui sindrom sunt încă incomplet
elucidate. Există mai multe teorii care încearcă să explice etiologia PCOS, care
reflectă complexitatea acestei patologii.
372
moștenită a acestei afecțiuni. Deși au fost propuse mai multe anomalii
genetice responsabile de perturbările steroidogenezei ovariene și
suprarenaliene, până în momentul de față nu există dovezi unanim
acceptate.
3. Insulino-rezistența primară. Există o asociere puternică între PCOS și
insulino-rezistență, nu numai în rândul femeilor obeze cu PCOS, dar și
în rândul acelora cu greutate normală. Insulino-rezistența și
hiperinsulinemia secundară pot influența axa reproductivă la mai multe
niveluri, perturbându-i funcția normală. Insulina crește sensibilitatea
hipofizară la GnRH, ceea ce duce la creșterea secreției de LH,
stimulând de asemenea steroidogeneza ovariană și suprarenaliană prin
acțiune sinergică cu LH, ceea ce duce la creșterea producției de
androgeni de la nivelul celulelor tecale ovariene. Androgenii induc la
rândul lor insulino-rezistență, închizând cercul vicios. Există de
asemenea o corelație inversă între insulină și SHBG, hiperinsulinemia
scâzând nivelul circulant de SHBG, consecința fiind cresterea nivelului
de testosteron liber și biodisponibil din țesuturile periferice – mai ales la
nivelul foliculilor pilosebacei și a axei hipotalamo-hipofizare. În fine,
obezitatea per se se asociază cu insulino-rezistență, contribuind la
întreținerea lanțului fiziopatologic.
În mod tradițional, s-a considerat că sindromul de ovar polichistic este
rezultatul unui veritabil cerc vicios, care poate fi inițiat din mai multe puncte,
alterările funcționale la orice nivel ducând la același rezultat: creșterea producției
de androgeni ovarieni și anovulație. Hipersecreția de LH stimulează producția de
androgeni de la nivelul celulelor tecale. Excesul de androgeni duce la apariția
manifestărilor clinice precum hirsutismul, acneea și seboreea, facilitând de
asemenea dezvoltarea obezității abdominale, ceea ce favoriează insulino-
rezistența și hiperinsulinismul. Excesul de insulină stimulează de asemenea
steroidogeneza ovariană si suprarenaliană, agravând hiperandrogenismul și
anovulația. Scăderea producției hipofizare de FSH are drept consecință deficitul
de aromatizare intraovariană. Prin urmare, androstenediona ovariană este
convertită în țesuturile țintă și periferice în estradiol și testosteron. Excesul de
estrogeni rezultați prin aromatizare periferică stimulează producția de LH și
inhibă secreția hipofizară de FSH. Consecința tuturor acestor evenimente este un
nivel permanent crescut de LH, scăderea nivelului de FSH, creșterea nivelului de
androstenedionă, testosteron, DHEAS, insulină și scăderea SHBG. Toate acestea
duc la un deficit de maturare a foliculilor ovarieni, anovulație cronică,
infertilitate, deficit de progesteron și menstruații neregulate.
373
MANIFESTĂRI CLINICE
Manifestările clinice ale femeilor cu PCOS variază mult, dar principalele
motive de prezentare la medic sunt în legătură cu tulburările de ciclu menstrual,
manifestările clinice ale hiperandrogenismului si cu infertilitatea. PCOS
debutează de obicei în perioada pubertății, și chiar a menarhăi, și tinde să se
amelioreze la menopauză.
Acneea este mai puțin frecventă decât hirsutismul în contextul PCOS (15-
30% din paciente), dar este un semn de hiperandrogenism, mai ales dacă persistă
după adolescență, sau se exacerbează în decada a 2-a sau a 3-a de viață.
Alopecia androgenă este rar întâlnită în PCOS și apare tardiv, cauzând
diferite tipuri de alopecie, de la cea difuză la cea bitemporală, sau retragerea
limitei frontale a pilozității capilare în cazurile cu hiperandrogenism sever.
Obezitatea este din ce în ce mai asociată cu PCOS, prevalența acesteia
variind în geografic, fiind mai severă la populația PCOS din Statele Unite.
374
Caracteristică PCOS este obezitatea de tip abdominal (cu o circumferință a taliei
> 88 cm), cu distribuție centripetă, fiind implicată în patogenia insulino-
rezistenței.
Un alt semn comun care indică insulino-rezistența este acanthosis
nigricans, o patologie dermatologică caracterizată de apariția unor zone de
hiperpigmentare cutanată, culoarea variind de la maro-închis la negru, care au o
textură catifelată. Aceste zone apar mai frecvent la nivelul pliurilor cutanate, cum
ar fi pliurile posterioare și laterale ale gâtului, axile, sub sâni, dar pot apărea și în
alte zone.
DIAGNOSTICUL PCOS
PCOS este o boală complex, care nu are încă o definiție unanim acceptată.
Există mai multe criterii de diagnostic pe care diferite grupuri de experți le
acceptă, dar până la urmă, PCOS rămâne un diagnostic de excludere. Prin
urmare, diagnosticul poate fi stabilit după excluderea altor cauze de
hiperandrogenism sau amenoree: hiperplazia non-clasică de suprarenală (non-
classic congenital adrenal hyperplasia – NCCAH), tumori secretante de
androgeni, sindrom Cushing, hiperprolactinemie sau afecțiuni tiroidiene.
375
Principalele criterii pentru diagnosticul PCOS, folosite de majoritatea
experților și societăților endocrinologice, sunt:
INVESTIGAȚII DE LABORATOR
Documentarea hiperandrogenismului:
- Testosteronul liber crescut (măsurat cu acuratețe prin equilibrium dialysis
techniques,în locul tehnicilor comerciale cum ar fi RIA)
Anomalii metabolice:
- Testul de toleranță la glucoză orală (TTGO) la 2 ore – poate decela
alterarea toleranței la glucoză sau prezența diabetului zaharat de tip II
- Profilul lipid a jeun
- Insulinemia a jeun
Dacă există semne de insulino-rezistență severă, se recomandă calcularea
indicelui de insulino rezistență HOMA (HOMA-IR).
376
Ecografia ovariană (Figura 8):
-Ecografia endovaginală: pentru diagnosticul PCOS trebuie să existe fie
25 sau mai mulți foliculi <10 mm per ovar, și/sau un volum ovarian >10cm3
-Ecografia abdominală: pentru diagnosticul PCOS, este necesar un volum
ovarian >10cm3; numărătoarea foliculilor este dificil de realizat prin ecografie
abdominală.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
377
Ca urmare a insulino-rezistenței și hiperandrogenismului, femeile cu PCOS
au un risc mai mare de a dezvolta apnee obstructivă în somn, precum și alte
tulburări ale somnului, ceea ce duce la oboseală și somnolență excesivă în timpul
zilei.
Tulburările de dispoziție, ca anxietatea, depresia și scăderea calității vieții
sunt alte consecințe ale obezității, hirsutismului și, în special, a infertilității
asociate PCOS.
Aceste complicații trebuie avute în vedere în cursul evaluării unei paciente
cu PCOS, ghidurile curente recomandând screeningul acestor comorbidități la
toate pacientele.
TRATAMENTUL PCOS
Scopul tratamentului în PCOS este de a reduce hiperandrogenismul pentru
îmbunătățirea hirsutismului și acneei, dar și restabilirea ciclurilor ovulatorii și
corectarea afecțiunilor metabolice asociate. Alegerea tratamentului depinde foarte
mult de acuzele fiecărei paciente, iar opțiunile terapeutice vizează în principal
simptomatologia: adultele tinere își pot dori restaurarea fertilității,
adolescentele putând avea nevoie de terapie antiandrogenică din motive
cosmetice, etc. Prin urmare, tratamentul vizează simptomele legate de
hiperandrogenism, tulburările de ciclu menstrual, sau infertilitatea. Există câteva
terapii care ameliorează toate aceste schimbări, cum ar fi schimbarea stilului de
viață asociată cu scădere ponderală.
380
- există preparate cu eliberare retard care sunt mai bine
tolerate
5. Tratamentul infertilității
Inhibitorii de aromatază (Letrozole, Anastrozole)sunt astăzi
considerați potențiali agenți terapeutici de primă linie pentru
inducerea ovulației la femeile cu PCOS. Prin inhibarea aromatizării
androgenilor la estrogeni, inhibitorii de aromatază cresc secreția de
FSH, dezvoltarea și maturarea foliculilor ovarieni.
o au rezultate mai bune și efecte adverse mai puține
o efecte adverse: gastrointestinale, oboseală, cefalee, amețeală,
bufeuri
Clomifen citrat ar putea fi a doua linie de tratament pentru
infertilitatea asociată PCOS, după ce timp de mulți ani a reprezentat
tratamentul de primă linie pentru infertilitatea de cauză anovulatorie.
Clomifen este un modulator selectiv de receptori de estrogen, cu
proprietăți atât estrogenice, cât și antiestrogenice,care stimulează și
secreția de gonadotropine.
o se începe cu o doză de 50 mg/zi timp de 5 zile, doza maximă
fiind de 150 mg/zi
o după maxim 6 cicluri anovulatorii, se consideră eșec la
clomifen
o efecte adverse: bufeuri, tulburări de dispoziție, hiperstimulare
ovariană
o poate fi folosit ca monoterapie sau în asociere cu metforminul
pentru îmbunătățirea ratei ovulatorii, șansei de sarcină și de
finalizare a sarcinii cu un nou născut viu.
381
Gonadotropinele sunt folosite pentru inducerea ovulației la femeile
cu PCOS care sunt rezistente la tratamentul cu inhibitori de
aromatază sau clomifen.
o se folosesc în doze mici pentru prevenirea complicațiilor ca
sindromul de hiperstimulare ovariană
o trebuie puse în balanță costul, disponibilitatea, și necesitatea
experienței în folosirea acestor agenți terapeutici.
Fertilizarea in vitro (FIV) are rezultate mai bune în cazul PCOS față
de alte cauze de infertilitate. Se poate lua în cazul implantarea unui
embrion înghețat în prealabil sau implantarea unui embrion proaspăt
fertilizat.
MENOPAUZA
INTRODUCERE
382
femei pot prezenta simptome de menopauză timp de 5-10 ani înainte de oprirea
finala a menstruatiei.
SIMPTOME
Tabel 4. Simptomele menopauzei
Simptome genitor-urinare
Tractul genital este inalt estrogeno-dependent
atrofia mucoasei vaginale cu vaginite, prurit, stenoză vaginală,
dispareunie, sângerare post-coitală sau spotting
uscăciunea vulvală poate agrava alte afecțiuni ale pielii vulvale,
provocând mâncărime și iritare
uretrita, cistita cu disurie, incontinenta urinara
tulburările de sexualitate datorate scăderii nivelului de estrogeni
(anatomia sexuala, receptivitatea, atractivitatea sexuală par a fi susținute de
estrogeni) și de androgeni (dorința sexuală)
unele simptome răspund bine la tratamentul hormonal cu estrogeni
administrat vaginal sub forma de ovule sau creme sau pot fi utilizate pe lângă
terapia de substituție hormonală sistemică (HRT) in doze mici.
Piele
uscăciune, pierderea elasticității și vascularității, subțierea pielii și
creșterea ridurilor. Estrogenii afectează acidul hialuronic și conținutul de apă din
zonele pielii și par să crească grosimea pielii.
vindecarea slabă a rănilor, căderea părului și modificări pigmentare
acneea și creșterea nedorită a părului pot apărea cel mai frecvent pe față,
scalp, cu reducerea pilozitatii pubiane si a membrelor inferioare
Muschi si articulatii
Artralgii, mialgii, osteoartrita
384
Variatii ponderale
- modificările stării hormonale sunt asociate cu creșterea
grăsimii corporale și abdominale. Această creștere în greutate
este asociată cu un risc cardiovascular și metabolic crescut și
cu modificări ale calității vieții și ale funcției sexuale. La
unele femei, TSH poate împiedica dezvoltarea grăsimii
abdominale.
INVESTIGATII
Biologic
FSH crescut> 40uUI/ml cu valori ale estradiolului si inhibinei scazute
nivelul AMH scazut- marker al rezervei foliculare ovariene care anunță
menopauză cu 10 ani mai devreme
de obicei, testele hormonale nu sunt necesare pentru diagnosticarea
menopauzei la majoritatea femeilor.
Scor de evaluare a simptomelor- înregistrarea scorului simptomelor ajută la
stabilirea diagnosticului și, în același timp, educă femeia și este o bază pentru
evaluarea eficacității tratamentului (tabel 5).
385
Alte teste:
Biologic: glicemia, profilul lipidic
Evaluare BMD DXA
Investigatii in sfera mamara si pelvina
Interpretarea testului:
386
Tabel 5. Scor de evaluare a simptomelor (Modified Greene Scale)
387
Menopauza precoce
Menopauza care survine spontan la femeile mai tinere de 40 de ani afectează
aproximativ 1% dintre femei - insuficiență ovariană prematură (sau primară).
Menopauza instalata între 40-45 de ani se numește menopauză precoce,
menopauza naturală timpurie afectând aproximativ 5% dintre femei. Factorii
asociați menopauzei precoce includ fumatul, nulitatea, histerectomia, infecția cu
HIV, consumul ilicit de droguri, istoricul familial al menopauzei precoce și
evenimentele adverse ale vieții. Nu există dovezi că menopauză precoce este
asociată cu utilizarea de contraceptive orale, medicamente pentru fertilitate sau
hormoni artificiali din mediu. Criteriile de diagnostic pentru POI includ> 4 luni
de amenoree cu o valoare a FSH-ului în intervalul menopauzei (> 25 UI) la două
determinari la cel puțin 4-6 săptămâni între ele. Evaluarea AMH poate fi utilă.
Beneficii:
ameliorarea simptomelor vasomotorii, simptomele genitourinare,
modificările stării de spirit
evitarea ciclurilor menstruale neregulate în premenopauză
conservarea masei osoase cu menținerea densității osoase și reducerea
riscului de fractură
prevenirea hipoestrogenismului la femeile cu hipogonadism, PDI sau
menopauză chirurgicală prematură, fără contraindicații
îmbunătățirea calității vieții
de asemenea, TSH poate avea un efect benefic:
o poate îmbunătăți riscul cardiovascular: nivelul scazut al
estrogenilor este asociat cu un risc crescut și debut mai precoce
al bolilor cardiovasculare, insuficiență cardiacă și mortalitate cu
disfuncție endotelială, modificări de coagulare și dislipidemie
o asupra funcției cognitive - date controversate
388
Contraindicatii
389
termenul "progestin" este utilizat pur pentru preparatele sintetice cu efect
progesteron. Progestogenii sintetici sunt înrudiți structural cu
progesteronul (de exemplu, acetat de medroxiprogesteronă, medrogestone,
acetat de clormadinonă, distrogesteronă) sau testosteron (de exemplu,
noretisteron și norgestrel)
progesteronul natural utilizat, de preferat pe cale orală
Sângerarea progresivă poate apărea în primele șase luni ale oricărui regim, dar
orice sângerare neprogramată după acestea ar trebui investigată. Schemele de
tratament cu administare ciclica sau continuu sunt disponibile.
390
Alte HRT
391
x fitoestrogenii- cohoş negru(Cimicifuga racemosa), preparate din soia, acizii grasi
omega-3, trifoiul rosu, vitamina E, pot fi utile, insa lipsesc studii care sa ateste efectele
pe termen lung si siguranta acestora.
REFERINȚE
1. Ali I, Wojnarowska F. Physiological changes in scalp, facial and body hair after
the menopause: a cross-sectional population-based study of subjective changes.
Br J Dermatol. 2011 Mar;164(3):508-13
2. Amanvermez R, Tosun M. An Update on Ovarian Aging and Ovarian Reserve
Tests. Int J FertilSteril. 2016 Jan-Mar;9(4):411-5
3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Gynecologic Practice; American Society for Reproductive Medicine Practice
Committee. Compounded bioidentical menopausal hormone therapy. FertilSteril.
2012 Aug;98(2):308-12
4. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Women's Health Initiative Steering
Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women
with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial.
JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-12
392
5. Arnal JF, Lenfant F, Metivier R, et al. Membrane and Nuclear Estrogen Receptor
Alpha Actions: From Tissue Specificity to Medical Implications. Physiol Rev.
2017 Jul 1;97(3):1045-1087
6. Barros RP, Gustafsson JÅ. Estrogen receptors and the metabolic network. Cell
Metab. 2011 Sep 7;14(3):289-99
9. Bondy CA; Turner Syndrome Study Group. Care of girls and women with Turner
syndrome: a guideline of the Turner Syndrome Study Group. J
ClinEndocrinolMetab.2007 Jan;92(1):10-25
11.Bulun S. Physiology and Pathology of the Female Reproductive Axis in: Melmed
S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM ( editors) Williams Textbook of
Endocrinology 13th Edition. Elsevier, Inc.2016:590-663
12.Bulun SE. Physiology and pathology of the female reproductive axis. In: Melmed
S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg M, Eds. Williams Textbook of
Endocrinology, 12th edition. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011.
13.Burger HG. Unpredictable endocrinology of the menopause transition: clinical,
diagnostic and management implications. Menopause Int. 2011 Dec;17(4):153-4
14.Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al. Hormone therapy and venous
thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of
estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007
Feb; 115(7):840-5
15.Conte FA,.Grumbach MM, Disorders of Sex Determination and Differentiation in
David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan’s Basic & Clinical
Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:479-526
16.Crofton PM, Evans N, Bath LE, et al. Physiological versus standard sex steroid
replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone
mass acquisition and turnover. ClinEndocrinol (Oxf). 2010 Dec;73(6):707-14
393
17.Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J
ClinEndocrinolMetab. 2010 Apr;95(4):1487-95
18.de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al. International Menopause Society. Updated
2013 International Menopause Society recommendations on menopausal
hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2013
Jun;16(3):316-37
21.Gillies GE, McArthur S. Estrogen actions in the brain and the basis for
differential action in men and women: a case for sex-specific medicines.
Pharmacol Rev. 2010 Jun;62(2):155-98
33.Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al; Endocrine Society. Diagnosis and
treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice
guideline. J ClinEndocrinolMetab. 2013 Dec;98(12):4565-92
46.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen
plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the
Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul
17;288(3):321-3
47.Shankar RK, Backeljauw PF. Current best practice in the management of Turner
syndrome. TherAdvEndocrinolMetab. 2018 Jan;9(1):33-40
396
53.Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the
Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011
54.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al; International PCOS Network.
Recommendations from the international evidence-based guideline for the
assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018
Sep 1;33(9):1602-1618
55.Trolle C, Hjerrild B, Cleemann L, et al. Sex hormone replacement in Turner
syndrome. Endocrine. 2012 Apr;41(2):200-19
56.Tsilchorozidou T, Overton C, Conway GS. The pathophysiology of polycystic
ovary syndrome. ClinEndocrinol (Oxf). 2004 Jan;60(1):1-17
397
CAPITOLUL VII
TESTICUL
ANATOMIE ȘI HORMONI
Embriologie. Anatomie
Principalele gene implicate în dezvoltarea gonadei bipotente, nediferenţiate, sunt:
398
penisului se realizează prin androgenii fetali, produși sub stimularea LH-ului
fetal.Coborârea testiculului în scrot are loc de obicei în săptămânile gestaționale 25-35
și este reglată în principal de hormonii testiculari: testosteronul și insulin-like peptide 3.
Fiziologie
Testiculul are o activitate duală:
399
Tubi seminiferi ce conţin:
o Celule germinale ce produc aproximatic 30 milioane spermatozoizi/zi în
timpul vieții adulte.
o celule Sertoli, care secretă inhibina B și hormonul antimullerian (AMH) și
oferă nutriție și sprijin pentru celulele germinale. Acest compartiment este
sub influenţa FSH și controlul testosteronului intratesticular
celulele interstițiale sau Leydig care secretă hormoni sexuali - în principal
androgeni ,care promovează dezvoltarea de tip masculin a organelor genitale
interne și externe, caracteristicile sexuale secundare la pubertate, comportamentul
de sex masculin, și a funcției erectile, insulin-like factorul 3 împreună cu
testosteronul, elemente esențiale în coborârea testiculului. Acest compartiment
este sub control LH.
Spermatocitogeneza este procesul care are loc în timpul dezvoltării liniei germinale
de la spermatogonie la spermatozoidul matur. Are loc la nivelul tubilor seminiferi și
include: diviziunea mitotică și diferențierea celulelor germinale diploide (spermatogonie
) ,diviziunea mitotică a spermatogoniei și formarea spermatocitelor primare (celule
diploide). Spermatocitele primare se divid (Meioză I) în două spermatocite secundare;
fiecare spermatocit secundar se divide în două spermatide haploide prin Meioză
II.Spermiogeneza: proces complex de transformare a spermatidelor haploide, imature, în
spermatozoizi (spermă), celule mature, foarte bine diferenţiate, cu mobilitate proprie,
dotate cu echipament enzimatic specific, necesar pentru penetrarea ovulului.
Spermatozoidul matur are o lungime de 60-65 de microni şi este alcătuit din trei
părţi:
Capul alungit , alcătuit din nucleusi din acrozomul care conţine enzimele
necesare pentru penetrarea ovului.
Androgenii testiculari
Sinteza androgenilor testiculari cuprinde următoarele etape: (figura 4)
1. StAR (steroidogenic acute regulatory protein) modulează transferul colesterolului
de la nivelul mebranei mitocondriale externe spre cea internă, pentru utilizarea
acestuia în steroidogeneza;
2. Colesterolul este hidroxilat în poziţiile C20 şi C22 şi clivat de 20-22 dezmolaza
pentru a forma pregnenolon
401
Acest model este caracteristic pentru steroidogeneza- caleaΔ 4 , la nivelul celulelor
Leydig. Testosteronul circulă în sânge ca o fracţiune liberă (o mică parte) şi legat : de
SHBG (sex hormone-binding globulin, globulina de legare a hormonilorsexuali) şi de
albumină. După pătrunderea sa în celulel ţinta, testosteronul poate urma trei căi :
3. Aromatizarea în estradiol
Cholesterol
StAR
CYP11A1
HSD17B
Steroidogenesis in Testosterone
Leydig cells
DHT Estradiol
402
Catabolismul testosteronului. La nivelul ficatului, testosteronul este convertit în
metabolitul sau inactiv, 5β dihidrotestosteron (5 β DHT), care este convertit în 3α
androstendiol şi etiocolanolon de către 17 β hidroxisteroid-dehidrogenaza, apoi este
conjugat în ficat şi eliminat sub forma de 17-ketosteroizi urinari.
Axul Hipotalamic-Hipofizar-Testicular
Kisspeptina este o proteină codificată de gena KISS localizată pe cromozomul
1q32.1; este produsă de neuronii localizaţi în nucleul arcuat şi cel paraventricular ce
trimit proiecţii în Aria Preoptica Mediană (MPOA). Aria Preoptica Mediana conţine
neuroni ce produc GnRH( Gonadotropin-Releasing Hormone- Hormonul eliberator al
gonadotropinelor) şi exprimă receptori pentru Kisspeptina (GPR54). Neuronii
producători de GnRH produc Hormonul eliberator al gonadotropinelor (GnRH sau
LHRH), un peptid ce conţine zece aminoacizi, este secretat într-un ritm pulsatil.
Amplitudinea şi frecvenţa pulsaţiilor GnRH determină tipul de gonadotropinăsecretatăla
nivel pituitar, acţionând pe receptorii GnRH. În afară de Kisspeptina, neuronii secretanţi
de GnRH mai sunt stimulaţi şi de sistemul noradrenergic, Neuropeptidul Yşi Leptina, şi
sunt inhibaţi de testosteron, estradiol prin feedback negativ şi de către peptidele opioide.
403
Kiss peptin
GnRH Hipotalamus
GnRH
Receptor GnRH
LH
Hipofiza
Receptor LH
Testosteron
Receptor Androgen
- Feed-back negativ Celule Leydig
Testosteron
+ Stimulare
Celule Target
405
sexual prin dezvoltarea
scheletului îndeosebi în partea
superioară a corpului-umerii
stimulează formarea osoasă,
stimulează secreţia de GH, iar
estradiolul reduce resorbţia
osoasă
stimulează dezvoltarea
musculaturii, în special cea a
umărului şi muşchii pectorali
Organe genitale masculine stimulează dezvoltarea organelor
genitale interne şi externe
masculine. Dezvoltarea prostatei
şi a veziculelor seminale;
producţia lichidului seminal de
către glandele accesorii
dezvoltarea penisului,
plicaturarea şi pigmentarea
scrotului
iniţierea şi menţinerea
spermatogenezei
Piele şi păr stimulează dezvoltarea şi secreţia
glandelor sebacee
creşterea părului axilar şi pubian,
pilozitatea de tip masculin: barbă,
torace, aspect rombic al inserţiei
părului pubian, perineal, zona
internă a coapsei, regresia părului
capului în zona frontală –aparitia
golfurilor frontale
Laringe Creşterea laringelui şi îngroşarea
corzilor vocale, ceea ce
contribuie la tonalitatea mai joasă
a vocii
Metabolism Proteic:
Îmbunătăţesc sensibilitatea la
insulină în ţesuturile adipos şi
muscular;
Sistemul cardiovascular Androgenii reglează frecventa
cardiacă şi tensiunea arterială
acţionând prin intermediul
sistemului nervos;
Administrarea pe termen lung a
androgenilor duce la
vasoconstricţie, creşterea
norepinefrinei, angiotensinei II şi
a sintezei de endoteline cu
creşterea riscului de
hipertensiune;
Acţiuni la nivelul comportamentului, Un primordium al “sexul
SNC neurohormonal masculin” este
deja “organizat” de către
testosteron şi estradiol în timpul
vieţii fetale
Comportamentul masculin:
dorinţa sexuală, libido,
agresivitate, capacitate de a lua
iniţiativa, capacitatea de
concentrare, orientare spaţială,
abilităţi matematice şi de
compoziţie;
Iniţierea şi menţinerea
spermatogenezei;
407
EVALUAREA FUNCŢIEI TESTICULARE
NORMAL HIPOGONADISM,
INFERTILITATE
Glanda Ginecomastie
mamara:
408
corpului
409
Prostată: Suprafaţa netedă Hipogonadism: dimenisuni
mici sau normale
De mărimea unei castane
Prostatită: dureroasă,
consistenţa moale
Adenoml / carcinom prostatic:
volum crescut, noduli sau
neregulități
EVALUARE DE LABORATOR
Evaluarea paraclinică implică studiul celor două component ale activității testiculare –
endocrină ( evaluarea hormonală) şi exocrină (spermatogeneză).
A.evaluarea hormonală
412
o perioadă de abstinență sexuală de 2-7 de zile, prin masturbare. Nu se recomandă
raportul sexual; poate fi efectuat cu prezervative speciale fără spermicide (OMS 1999).
Produsul este examinat la 30-120 minute de la recoltare, până la examinarea se
păstrează la temperature de 20-40 ° C; În cazul în care sperma este anormală, se
recomandă repetarea examenului în 6-12 săptămâni, deoarece un ciclu complet de
spermatogeneză până la ejaculare durează aproximativ trei luni.
Examen macroscopic
Volumul normal este > 1,5 ml.
< 1 ml înseamnă colectare incompletă, ejaculare retrogradă, obstrucții ale canalului
ejaculator
> 7 ml: congestia glandelor adiacente
PH-ul este ușor alcalin de 7,2-8
Vâscozitate: după ejacularea spermatozoizilor, materialul seminal este inomogen în 15
'-60'- apare lichefierea sub influența enzimelor prostatice (Zorn & Savale 1999).
Examen microscopic
Tabel 4.Evaluarea spermei
Motilitatea progresivă-PR:
Mobilitatea spermatozoizilor spermatozoizii merg direct sau în
cercuri largi
Motilitatea non-progresivă-NP: orice
alt tip de motilitate fără progresie
Imobilitate-I: spermatozoizii nu se
mişca
Valori normale :
PR + NP > 40% din spermatozoizi
PR > 32% din spermatozoizi
Astenospermie- spermatozoizi cu
413
motilitate scăzuta
415
C. Evaluarea imagistică- ultrasonografie
Examinarea ultrasonografică scrotală și testiculară
– efectuată de rutină pentru a distinge insuficiența testiculară de anomaliile obstructive
(la nivelul epididimului sau în porțiunea intrascrotala a vaselor deferente)
– la pacienții la care examenul fizic al scrotului este dificil sau inadecvat (hidrocel,
criptorhidism)
– screening pentru cancerul testicular
Ultrasonografia transrectală
– evaluarea sistemului extraductal distal (veziculele seminale și canalele
ejaculatorii) în caz de azoospermie obstructivă.
– evaluarea prostatei
CT, IRM – în extirparea cancerului testicular ; IRM hipotalamo-hipofizar în
hipogonadismul hipogonadotropic;
D. Evaluarea citogenetică și molecularăse efectuează în caz de ambiguitate sexuală
sau infertilitate cu azoospermie/oligospermie severă (< 5.000.000 spermatozoizi/ml).
Cariotip
Analiza biomoleculară (PCR sau hibridizarea în situ) în caz de infertilitate:
– microdeletii pe braţul lung al CRS Y (Yq 11.23)-regiuni ale cromozomului Y care
conțin mai multe gene necesare pentru spermatogeneză- efectuate în cazul
oligospermieisevere/azoospermiei cu secreție normală de testosteron
– mutații în genă CFTR (cele mai frecvente ΔF508) – în cazul azoospermiei
obstructive bilaterale (fibroză chistică)
E. Biopsia testiculară și extragerea spermei din testicul prin microchirurgie sunt
recomandate în cazul:
• azoospermiei obstructive
• extragerea testiculară a spermei
• diagnosticului de carcinom testicular în situ
• criptorhidismului operat după vârsta de 12 ani.
HIPOGONADISMUL MASCULIN
416
Tabel 6. Aspecte clinice în hipogonadism
HIPOGONADISM
semne clinice,
T, spermograma anormală
(+) (-)
Insuficiența hipotalamică Insuficiența hipofizară
terțiară secundară
419
tip 2 deficit 5α-
reductaza,
defect genetic al
receptorului de LH
HIPOGONADISM HIPO ȘI HIPERGONADOTROP
Vârsta înaintată
Obezitatea
Ciroza hepatică
Hemocromatoza
Talasemia
CAUZE FUNCȚIONALE - inhibarea secreției de GnRH este precipitată
de o pierdere semnificativă în greutate, exerciții fizice, stres, boli cronice;
Secreția de GnRH este restabilită după corectarea anomaliilor subiacente.
Este mai frecvent la femei (amenoree hipotalamică) decât la bărbați.
malnutriție și/sau malabsorbție
orice boală cronică (de exemplu, IBS sau astm)
boala celiacă
tulburări de alimentație
exercițiu fizic excesiv
HIPOGONADISM HIPOGONADOTROP
SINDROMUL KALLMANN
420
Fiziopatologia
ASPECTE CLINICE
• Status eunucoidal
• criptorhidie sau testicule mici și moi
• micropenis
• absența/ întârzierea pubertății
• pilozitatea sexuală scazută
• voce subțire
• comportament sexual absent, infertilitate
• anosmia/ hipoosmia
• alte anomalii: sincinezie bimanuală sau agenezia renală în mutații KAL, buza
despicata și/sau defecte ale palatului, agenezia dentară în mutații ale genelor care
codifică componente ale căii de semnalizare FGF8, obezitate morbidă în mutații ale
genelor LEP și LEPR (care codifică leptina și a receptorului leptinei), Prader Willi,
Laurence Moon Bardet Biedel, convulsii, pectus excavatum, scurtarea osului
metacarpian IV.
421
INVESTIGAȚII
TRATAMENT
29.Obiectivele tratamentului:
1. Virilizarea, dezvoltarea și menținerea caractererelor sexuale secundare.
2. Maturizarea scheletului, creșterii și dezvoltarea masei osoase, dezvoltarea și
conservarea masei musculare și a forței musculare.
3. Mărirea penisului.
4. Viață sexuală bună, stimularea libidoului și a potenței.
5. Fertilitatea
6. Încrederea în sine și starea de bine
Medicatie
1. Substituție cu androgeni. Testosteronul este tratamentul clasic pentru
hipogonadism; dezvoltarea caracterelor sexuale secundare și un status eugonadal se
obțin doar cu tratamentul androgenic. Pentru inducerea spermatogenezei și a
fertilității este necesară terapia cu gonadotropi sau GnRH.
2. GnRH și gonadotropine pentru fertilitate
Pompă de infuzie portabilă cu GnRH - impulsuri de GnRH la fiecare 2 ore, cu
doze cuprinse între 100 și 400 ng/kg, de obicei timp de 4-6 luni. Utilizarea GnRH
este limitată doar la spitale specializate și are un cost ridicat.
3. Terapii cu gonadotropină. Lanțurile β ale LH și hCG sunt foarte similare și
prezintă proprietăți asemănatoare, cum ar fi afinitatea pentru receptorii pe celulele
Leydig. hCG, extrasă din urina femeilor însărcinate și înalt purificată sau sub formă
recombinantă, are o durată de înjumătățire (1 - 2,5 zile) și produce o creștere
progresivă a concentrației (plasmatice și testiculare) a testosteronului (2-9 x a
testosteronului plasmatic timp de 3-5 zile). Pentru FSH pot exista și extracte urinare
422
din urina femeilor aflate la menopauză: hMG care conține FSH urinar și LH sau FSH
urinar înalt purificat sau recombinant.
Tratamentul începe cu 1000 - 2500 UI de hCG de două ori pe săptămână timp de 12-
24 săptămâni. În anumite cazuri, hCG singur poate induce spermatogeneză. La
persoanele care nu au FSH endogen suficient, tratamentul continuă cu administrarea
concomitentă de 75-150 UI FSHr sau hMG de trei ori pe săptămână timp de până la 18
luni.
Dacă nu apare o sarcină spontană după 20-24 luni de tratament sau la opt luni după
obținerea unei concentrații de spermatozoizi de 5x106 /ml, se poate lua în considerare
procedura de reproducere asistată. Terapia cu gonadotropină poate fi inițiată în
pubertate timp de aproximativ 6 luni în cazuri selectate, cu hipogonadism profund și
volum testicular foarte redus, urmată de terapie cronică cu testosteron care vizează
conservarea fertilității.
Sindromul Prader Willi este o tulburare genetică cu defecte ale regiunii 15q11-13
de origine paternă. Incidența este de la 1 la 15.000 de nașteri. Clinic, se caracterizează
prin hipotonie musculară generalizată, obezitate prin hiperfagie dificil de controlat, risc
de diabet zaharat, statură mică (înălțimea adultului de 155 cm), retard mental moderat
cu IQ de 60-70, micropenis, criptorhidie unilaterală sau bilaterală.
423
Figura 7. Hipogonadism hipogonadotrop cu ginecomastie, criptorhidism bilateral și
micropenis
HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROP
SINDROMUL KLINEFELTER
DEFINIȚIE
Sindromul Klinefelter este cea mai frecventă formă de hipogonadism
hipergonadotrop prepubertal și se referă la un grup de tulburări cromozomiale în care
cariotipul masculin normal, 46XY, are cel puțin un cromozom X suplimentar - 47XXY.
Alte aneuploidii cromozomiale sexuale sunt 48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY, dar sunt
mai puțin frecvente. Numărul de cromozomi X este corelat cu severitatea fenotipului.
INCIDENȚA
Cariotipul 47XXY apare în aproximativ 1/500 -1/1000 de nou-născuți de sex
masculin. Un cromozom X suplimentar poate fi găsit la 0,2% la nou-născuți și la 0,45-
2,5% dintre subiecți cu retard mental. Poate fi cauza a 20% dintre azoospermii și este
identificat frecvent în rândul bărbaților cu tulburări de comportament sau delicvenți.
Până la două treimi din cazuri pot fi nediagnosticate, dar procentul poate fi îmbunătățit
în viitor prin utilizarea testelor prenatale neinvazive (NIPT).
424
ETIOLOGIE
BIOLOGIC:
ALTE HIPOGONADISME
Arsuri mari, boli cronice și grave, proceduri chirurgicale extinse pot provoca
hipogonadism hipogonadotrop tranzitor sau permanent.
În infecția cu HIV, hipogonadismul masculin este frecvent datorită leziunii
infecțioase și infiltrative la nivel testicular, dar și la nivel hipofizar (infecție virală,
infecții oportuniste, neoplazie asociată cu infecția HIV - sarcom Kaposi sau limfom
Burkitt), tratamente pentru infecția HIV sau boli asociate (Ketoconazol, acetat de
megestrol), scăderea testosteronului biodisponibil. Este asociat cu o scădere
semnificativă a forței și masei musculare și în cele din urmă cu sarcopenie.
Exercițiile fizice intense pot scădea secreția pulsatilă de GnRH / LH.
Alcoolismul cronic crește conversia hepatică a androgenilor în estrogeni,
hiperprolactinemia și deficit testicular intrinsec prin efectul toxic al alcoolului.
426
În toate situațiile asociate cu SHBG ridicat există o scădere a testosteronului
biodisponibil cu raport anormal androgeni/estrogeni și ginecomastie: hipertiroidism,
ciroză hepatică, tumori care secretă estrogeni.
428
HIPOGONADISMUL CU DEBUT TARDIV (LOH)
CLINIC
Pentru a confirma diagnosticul de LOH este obligatorie evaluarea nivelurilor de
testosteron. ANDROTEST este un instrument util pentru investigarea simptomelor
sexuale și prezența comorbidităților legate de hipogonadism.
• pierderea libidoului și a activității sexuale, disfuncția erectilă, scăderea
erecțiilor spontane;
• ginecomastie;
• stări depresive, tulburări de somn, lipsă de concentrare, distimie;
• bufeuri;
• fractură determinată de traumatism minor;
• densitate minerală osoasă scăzută;
• scăderea energiei, scăderea performanțelor fizice cu forță musculară redusă și
creșterea grăsimii abdominale.
BIOLOGIC
Nivelul de testosteron la bărbatul vârstnic: cel puțin 2 măsurători înainte de 10
dimineața. Dozarea testosteronul total rămâne obligatorie și se va calcula testosteronul
liber la pacientii borderline(http://www. issam.ch).
DIAGNOSTIC
Scăderea erecției matinale, a dorinței sexuale și disfuncția erectilă (minimum trei
simptome sexuale) cu un nivel T total sub 11 nmol / L și T liber<225 pmol / L este
considerat drept criteriul minim pentru diagnosticul LOH. Societatea de Endocrinologie
recomandă screening-ul pentru T scăzut la subiecți cu disfuncție erectilă, boli
hipotalamice / hipofizare, la subiecții care iau medicamente care interferează cu
eliberarea sau acțiunea T, afecțiuni metabolice și boli, cum ar fi T2DM, HIV și boala
pulmonară cronico-bstructivă.
TRATAMENT
Terapia de substituție cu testosteron poate fi luată în considerare la bărbații cu vârstă
peste 50 de ani, dacă au manifestări clinice ale deficitului de androgeni + nivel scăzut al
testosteronului biodisponibil sau liber + fără contraindicații pentru tratament.
Testosteronul transdermic este prima alegere, deoarece imită variațiile fiziologice
diurne. Tratamentul de substituție ar trebui să normalizeze nivelul de testosteron cât mai
aproape de fiziologic și ar trebui să evite nivelurile suprafiziologic, precum cele
subnormal scăzute. Substituția cu geluri transdermice și testosteron undecanoate
intramuscular, dacă este administrat corect, duce la niveluri fiziologice de testosteron.
429
Monitorizare: pacienții cu LOH care beneficiază de TRT trebuie monitorizați
regulat pentru evitarea efectelor adverse la 3, 6 și 12 luni de la inițiere și, apoi, anual.
Obiectivele supravegherii:
starea de bine, dorința și activitatea sexuală;
măsurarea concentrațiilor serice de testosteron, hemoglobină și hematocrit,
antigen specific prostatei (PSA) și examen digital rectal și, bianual, densitatea
minerală osoasă.
Contraindicații
carcinom de prostată: testosteronul nu determină cancer de prostată, dar poate
susține creșterea acestuia;
cancer de sân;
policitemie (care poate duce la tromboembolism), hematocrit>50%;
simptome severe ale tractului urinar asociate cu HBP, nodul sau indurație ale
prostatei neevaluate, PSA> 4 ng / ml;
insuficiență cardiacă congestivă necontrolată;
apnee în somn.
431
Diferențierea ductului Wolffian este normală cu vezicule seminale, vas deferent și
epididim, prostata este rudimentară și displazică, testiculele rămânând necoborate. Nu
există structuri Mülleriene. Infertilitatea se datorează testiculelor criptorhidice.
Sindromul are o transmisie autozomal recesivă. Diagnosticul se bazează pe un raport T /
DHT bazal crescut și după testarea stimulării cu gonadotropină corionică umană (hCG).
INFERTILITATEA MASCULINĂ
DEFINIȚIE
INCIDENȚA
ETIOLOGIE
432
Tabel 9. Etiologia infertilității masculine
Numar anormal al
spermatozoizilor
T scazut,
T normal, T scazut, T normal,
FSH FSH crescut FSH scazut FSH normal
crescut
Insuficienta
Absența
testiculara PRL, LH OAS
spermatogenezei
primara
tratament cu
Biopsie Tratament
gonadotropi,
testiculara cabergolina
GnRH puls
ICSI/adoptie
TRATAMENT
Preventie
schimbarea stilului de viață: pierderea în greutate, în special la cei cu IMC> 30
kg / m2, evitarea fumatului și consumului de alcool în exces;
evitarea expunerii la substanțe toxice (lacuri, vopsele, insecticide) prin
utilizarea măștilor, evitarea expunerii zonei scrotale la temperaturi ridicate;
tratamentul chirurgical al testiculului necoborât în primele 6-12 luni de viață.
Tratament:
1. GnRH, gonadotropin hCG / FSHr- este tratamentul de elecție în cazurile
de hipogonadism hipogonadotrop. Terapia poate fi inițiată în unele cazuri numai cu
hCG timp de 3-6 luni, după care se asociaza FSHr 3-24 luni; FSHr poate fi oprit și
tratamentul se continuă doar cu hCG (hCG poate susține spermatogeneza prin
stimularea secreției de testosteron).
Androgeni - utilizarea unică este contraindicată în tratamentul infertilității
masculine din cauza efectului inhibitor la nivel hipofizar.
2. Antiestrogenii - Clomifen, Tamoxifen sunt modulatori selectivi ai
receptorilor de estrogen care au acțiune anti-estrogen; prin concurența cu estrogenii,
prin legarea de receptorul lor, crește secreția de GnRH, crescând astfel LH și FSH. Cele
mai multe studii randomizate nu au determinat eficacitatea semnificativă a
tamoxifenului sau clomifenului în tratamentul infertilității masculine.
3. Inhibitori de aromataza - aromataza transformă testosteronul în estradiol
în diferite țesuturi, în special în grăsimi. Inhibitorii de aromatază scad nivelul
estradiolului prevenind feedback-ul inhibitor și determinând creșterea secreției de
GnRH; utilizarea lor este ineficientă în infertilitatea masculină (cu excepția cazurilor de
infertilitate cu un raport testosteron / estradiol scăzut - sindromul Klinefelter).
4. Alte preparate: Kalicreina, pentoxifilina, antioxidanți - vitamina C,
vitamina E, glutation, acid folic, sulfat de Zn, Carnitine (L-carnitina și L-acetilcarnitina)
nu îmbunătățesc rata sarcinilor, însă există studii care demonstrează că unele dintre ele
au un efect particular asupra parametrilor spermatici.
Tehnici de reproducere asistata (ART)
Procrearea asistată medical (MAP) include inseminarea artificială intrauterină (IA-
IU), fertilizarea in vitro (FIV) și fertilizarea in vitro cu injecție intracitoplasmatică de
spermă (FIV-ICSI) cu transferul ulterior al ovulului fecundat în uter.
1. Inseminarea artificială în uter - cea mai utilizată metodă datorită tehnicii relativ
simple și a indicațiilor multiple. Condiția este de a obține un număr optim de 1
milion de spermatozoizi mobili. Trebuie practicat cât mai aproape de ovulație.
435
Sincronizarea perfectă a însămânțării cu ovulație, este una dintre dificultățile
tehnicii și condiționează în parte rezultatele obținute.
2. Fertilizarea in vitro și transferul embrionilor (FIV) include: recrutarea și
dezvoltarea mai multor foliculi (peste 8) și inducerea ovulației, recoltarea și
tratamentul spermatozoizilor cu o oră înainte de puncția ovariană, puncția
foliculilor maturi eco-ghidată, fertilizarea artificială in vitro și urmărirea
culturii timp de 48 de ore cu transferul intrauterin al oului în stadiul morulei (la
48-72 ore) sau al blastocistului (Z5-Z6). Aceste tehnici necesită 100.000 de
spermatozoizi mobili.
3. Fertilizarea in vitro prin injecție intracitoplasmatică a spermatozoizilor (FIV-
ICSI) presupune, pe lângă tehnica FIV clasică, injecția unui spermatozoid în
citoplasma ovocitului folosind o micropipetă. Aceste tehnici necesită un număr
redus de spermatozoizi (10-20 de spermatozoizi).
4. TESE-ICSI (Testicular sperm extraction) presupune un FIV-ICSI cu
spermatozoizii recrutați chirurgical de la nivel testicular prin microchirurgie.
Atât FIV, cât și FIV-ICSI sunt asociate cu un risc crescut de anomalii congenitale
comparativ cu sarcinile naturale: malformații congenitale în cadrul sistemul
circulator, despicatura labială și palatină, sistemul digestiv, hipospadias și anomalii
ale sistemul nervos.
Referințe
1. *** WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen
FIFTH EDITION 2010 Ishikawa 5th edn. WHO press,
Geneva.http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547789_eng.pdf
2. Adamopoulos DA, Pappa A, Billa E, et al. Effectiveness of combined tamoxifen
citrate and testosterone undecanoate treatment in men with idiopathic
oligozoospermia. Fertil Steril. 2003 Oct;80(4):914-20
3. Akcan N, Poyrazoğlu Ş, Baş F, Bundak R, Darendeliler F. Klinefelter Syndrome in
Childhood: Variability in Clinical and Molecular Findings. J Clin Res Pediatr
Endocrinol. 2018 Jun 1;10(2):100-107
4. Anawalt B. Approach to Male Infertility and Induction of Spermatogenesis J Clin
Endocrinol Metab. 2013 Sep; 98(9): 3532–3542
5. Balercia G, Regoli F, Armeni T, et al. Placebo-controlled double-blind randomized
trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and L-
acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia. Fertil Steril. 2005
Sep;84(3):662-71
6. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone Therapy in Men With
Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2018 May 1;103(5):1715-1744
7. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Task Force, Endocrine Society.
Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine
Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2536-
59.
436
8. Bhasin S. Approach to the infertile man. J Clin Endocrinol Metab. 2007
Jun;92(6):1995-2004
9. Binder G, Schweizer R, Blumenstock G, Braun R. Inhibin B plus LH vs GnRH
agonist test for distinguishing constitutional delay of growth and puberty from
isolated hypogonadotropic hypogonadism in boys. Clin Endocrinol (Oxf). 2015
Jan;82(1):100-5
10.Boehm U, Bouloux PM, Dattani MT, et al. Expert consensus document: European
Consensus Statement on congenital hypogonadotropic hypogonadism--pathogenesis,
diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2015 Sep;11(9):547-64
11.Bonomi M, Rochira V, Pasquali D, et al. Klinefelter Italian Group (KING).
Klinefelter syndrome (KS): genetics, clinical phenotype and hypogonadism. J
Endocrinol Invest. 2017 Feb;40(2):123-134
12.Bouvattier C, Maione L, Bouligand J, et al. Neonatal gonadotropin therapy in male
congenital hypogonadotropic hypogonadism. Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct
18;8(3):172-82
13.Braunstein GD Testes in David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan’s Basic &
Clinical Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:395-423
14.Brinkworth M.H., Handelsman D.J. Enviromental influences on male reproductive
health in Nieschlag E., Behre H.M. (eds), Andrology– Male Reproductive Health ans
Dysfunction II nd edition, Springer Berlin, 2000: 254-266
15.Colpi GM, Francavilla S, Haidl G, et al. European Academy of Andrology guideline
Management of oligo-astheno-teratozoospermia. Andrology. 2018 Jul;6(4):513-524
16.Condorelli RA, Cannarella R, Calogero AE, La Vignera S. Evaluation of testicular
function in prepubertal children. Endocrine. 2018 Nov;62(2):274-280
17.Conte FA, Grumbach MM, Disorders of Sex Determination and Differentiation in
David G. Gardner, Dolores Shoback, Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology
9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:479-526
18.Cooper GT Semen Analysis in Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. (eds).
Andrology Springer; 3rd ed. 2010:125-138
19.Corona G, Rastrelli G, Vignozzi L, et al. How to recognize late-onset hypogonadism
in men with sexual dysfunction. Asian J Androl. 2012 Mar;14(2):251-9
20.Coutant R, Biette-Demeneix E, Bouvattier C, et al. Baseline inhibin B and anti-
Mullerian hormone measurements for diagnosis of hypogonadotropic hypogonadism
(HH) in boys with delayed puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2010
Dec;95(12):5225-32
21.Cunningham GR, Toma SM. Clinical review: Why is androgen replacement in males
controversial? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):38-52
22.Davey RA, Grossmann M. Androgen Receptor Structure, Function and Biology:
From Bench to Bedside. Clin Biochem Rev. 2016 Feb;37(1):3-15
23.De Kretser DM, Baker HW. Infertility in men: recent advances and continuing
controversies. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct;84(10):3443-50
24.Dimopoulou C, Ceausu I, Depypere H, et al. EMAS position statement: Testosterone
replacement therapy in the aging male . Maturitas. 2016 Feb;84:94-9
25.Dohle G, Arver S, Bettocchi C, Jones T, et al. EAU guidelines on male
hypogonadism. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2016
437
https://uroweb.org/ wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Male-Hypogonadism-
2016. Pdf
26.Du J, Li FH, Guo YF, Yang LM, Zheng JF, Chen B, Zhu JS, Liu Q. Differential
diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia:
role of scrotal and transrectal US. Radiology. 2010 Aug;256(2):493-503
27.Endo Pharmaceuticals Solutions. In: Aveed™ (testosterone undecanoate) for
testosterone replacement for treatment of hypogonadism: briefing documentation
joint meeting of Reproductive Health Drugs Advisory Committee & Drug Safety
Risk Management Advisory Committee meeting; April 18, 2013.
http://www.fda.gov/downloads/
28.Esteves S. A clinical appraisal of the genetic basis in unexplained male infertility J
Hum Reprod Sci. 2013 Jul-Sep; 6(3): 176–182.
29.Esteves SC, Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol. 2011
Jan-Feb;37(1):5-15
30.Esteves SC, Chan P. A systematic review of recent clinical practice guidelines and
best practice statements for the evaluation of the infertile male. Int Urol Nephrol.
2015 Sep;47(9):1441-56
31.Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the
infertile male. [corrected]. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(4):691-700
32.Farhi A, Reichman B, Boyko V, et al. Congenital malformations in infants
conceived following assisted reproductive technology in comparison with
spontaneously conceived infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013
Aug;26(12):1171-9
33.Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation and treatment of the infertile
couple. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Dec;83(12):4177-88
34.Fraietta R, Zylberstejn DS, Esteves SC. Hypogonadotropic hypogonadism revisited.
Clinics (Sao Paulo). 2013;68 Suppl 1:81-8
35.Fullerton G, Hamilton M, Maheshwari A. Should non-mosaic Klinefelter syndrome
men be labelled as infertile in 2009? Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):588-97
36.Groth KA, Skakkebæk A, Høst C, et al. Clinical review: Klinefelter syndrome-a
clinical update. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jan;98(1):20-30
37.Harrington J, Palmert MR. Clinical review: Distinguishing constitutional delay
of growth and puberty from isolated hypogonadotropic hypogonadism: critical
appraisal of available diagnostic tests. J Clin Endocrinol Metab. 2012
Sep;97(9):3056-67
38.Harton GL, Tempest HG. Chromosomal disorders and male infertility. Asian J
Androl. 2012 Jan;14(1):32-9
39.Hayes F, Dwyer A, Pitteloud N. Hypogonadotropic Hypogonadism (HH) and
Gonadotropin Therapy. [Updated 2013 Nov 25]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce
A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.;
2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279078/
40.Honour JW, Savage MO. Endocrine function of the testis in Ranke MB (ed):
Diagnostic of endocrine function in children and adolescents. Basel karger 2003,
339-355
41.Huhtaniemi I. Late-onset hypogonadism: current concepts and controversies of
pathogenesis, diagnosis and treatment. Asian J Androl. 2014 Mar-Apr;16(2):192-202
438
42.Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Rao P, Niederberger C. Optimization of
spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive azoospermia
and its impact on sperm retrieval: a multicentre study. BJU Int. 2013 Mar;111(3 Pt
B):E110-4
43.Ishikawa T. Surgical recovery of sperm in non-obstructive azoospermia. Asian J
Androl. 2012 Jan;14(1):109-1
44.Jungwirth A., Diemer T., Dohle G. R., et al.EAU Guidelines on Male Infertility
2016, https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Male-Infertility-
2016-2.pdf
45.Kathrins M, Niederberger C. Diagnosis and treatment of infertility-related male
hormonal dysfunction. Nat Rev Urol. 2016 Jun;13(6):309-23.
46.Khatun A, Rahman MS, Pang MG. Clinical assessment of the male fertility. Obstet
Gynecol Sci. 2018 Mar;61(2):179-191
47.Khourdaji I, Lee H, Smith RP. Frontiers in hormone therapy for male infertility.
Transl Androl Urol. 2018 Jul;7(Suppl 3):S353-S366
48.Kohva E, Huopio H, Hero M, et al. Recombinant Human FSH Treatment Outcomes
in Five Boys With Severe Congenital Hypogonadotropic Hypogonadism. J Endocr
Soc. 2018;2(12):1345-1356.
49.Kolettis PN. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003 May
15;67(10):2165-72. Review. Erratum in: Am Fam Physician. 2003 Oct 1;68(7):1266
50.Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, et al. American Urological Assocation.
Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol.
2014Aug;192(2):337-45
51.Krausz C, Hoefsloot L, Simoni M, Tüttelmann F; European Academy of Andrology;
European Molecular Genetics Quality Network. EAA/EMQN best practice
guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-
art 2013. Andrology. 2014 Jan;2(1):5-19
52.Leaver RB. Male infertility: an overview of causes and treatment options. Br J Nurs.
2016 Oct 13;25(18):S35-S40
53.Li HJ. More attention should be paid to the treatment of male infertility with drugs--
testosterone: to use it or not? Asian J Androl. 2014 Mar-Apr;16(2):270-3
54.Li J, Al-Azzawi F. Mechanism of androgen receptor action. Maturitas. 2009 Jun
20;63(2):142-8.
55.Los E, Ford GA. Klinefelter Syndrome. [Updated 2018 Mar 20]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482314/
56.Massart A, Lissens W, Tournaye H, Stouffs K. Genetic causes of spermatogenic
failure. Asian J Androl. 2012 Jan;14(1):40-8
57.Matsumoto AM, Bremner WJ. Testicular Disorders in Shlomo Melmed, Kenneth S.
Polonsky,P. Reed Larsen, Henry M. Kronenberg ( editors) Williams textbook of
endocrinology 13th Edition. Elsevier, Inc.2016:694-778
58.Mau Kai C, Juul A, McElreavey K, et al. Sons conceived by assisted reproduction
techniques inherit deletions in the azoospermia factor (AZF) region of the Y
chromosome and the DAZ gene copy number. Hum Reprod. 2008 Jul;23(7):1669-78
59.McEwan IJ, Brinkmann AO. Androgen Physiology: Receptor and Metabolic
Disorders. [Updated 2016 Jun 12]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al.,
439
editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279028/
60.Meachem SJ, Nieschlag E, Simoni M. Inhibin B in male reproduction:
pathophysiology and clinical relevance. Eur J Endocrinol. 2001 Nov;145(5):561-71.
61.Mogos V, Vulpoi C, Preda C, Ungureanu MC, et al. Gonadele in Endocrinologie. E
Zbranca (Ed) Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine- editia a IIIa,
Editura Polirom, 2008:315-398
62.Moon MH, Kim SH, Cho JY, et al. Scrotal US for evaluation of infertile men with
azoospermia. Radiology. 2006 Apr;239(1):168-73
63.Navarro G, Allard C, Xu W, Mauvais-Jarvis F. The role of androgens in metabolism,
obesity and diabetes in males and females. Obesity (Silver Spring). 2015, 23(4):
713– 719.
64.Nieschlag E, Behre H, Wieacker P, et al. Disorders at the testicular level in E.
Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag (eds). Andrology—Springer; 3rd ed. 2010:
194-231
65.Nieschlag E, Lenzi A. The conventional management of male infertility. Int J
Gynaecol Obstet. 2013 Dec;123 Suppl 2:S31-5.
66.Nieschlag E. Klinefelter syndrome: the commonest form of hypogonadism, but often
overlooked or untreated. Dtsch Arztebl Int. 2013 May;110(20):347-53
67.NieschlagE, Kamischke A Empirical Therapies for Idiopathis Male Infertility in E.
Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag (eds) Andrology. Springer; 3rd ed. 2010: 457-
465
68.Pacenza N, Pasqualini T, Gottlieb S, et al. Clinical Presentation of Klinefelter's
Syndrome: Differences According to Age. Int J Endocrinol. 2012;2012:324835
69.Pan MM, Hockenberry MS, Kirby EW, Lipshultz LI. Male Infertility Diagnosis and
Treatment in the Era of In Vitro Fertilization and Intracytoplasmic Sperm Injection.
Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):337-347
70.Pantalone KM, Faiman C. Male hypogonadism: more than just a low testosterone.
Cleve Clin J Med. 2012 Oct;79(10):717-25
71.Patsalis PC, Skordis N, Sismani C, et al. Identification of high frequency of Y
chromosome deletions in patients with sex chromosome mosaicism and correlation
with the clinical phenotype and Y-chromosome instability. Am J Med Genet A. 2005
Jun 1;135(2):145-9.
72.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2012
Aug;98(2):302-7
73.Ragheb D, Higgins JL Jr. Ultrasonography of the scrotum: technique, anatomy, and
pathologic entities. J Ultrasound Med. 2002 Feb;21(2):171-85
74.Ramalingam M., Kini S., Mahmood T. Male fertility and infertility. Obstetrics,
Gynaecology and Reproductive Medicine , Volume 24 , Issue 11: 326 – 332
75.Rastrelli G, Corona G, Bandini E, et al. Investigation on psychological symptoms
improves ANDROTEST accuracy in predicting hypogonadism in subjects with
sexual dysfunction. Int J Impot Res. 2013 Jan;25(1):34-9
76.Rey R, Josso N, Racine C. Sexual Differentiation. 2016 Jun 12. In: Feingold KR,
Anawalt B, Boyce A, et al editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA):
MDText.com, Inc.; 2000-. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279001/
440
77.Ring JD, Lwin AA, Köhler TS. Current medical management of endocrine-related
male infertility. Asian J Androl. 2016 May-Jun;18(3):357-63
78.Seggers J, de Walle HE, Bergman JE, et al. Congenital anomalies in offspring of
subfertile couples: a registry-based study in the northern Netherlands. Fertil Steril.
2015 Apr;103(4):1001-1010
79.Shah K, Sivapalan G, Gibbons N, Tempest H, Griffin DK. The genetic basis of
infertility. Reproduction. 2003 Jul;126(1):13-25
80.Sigalos JT, Pastuszak AW, Khera M. Hypogonadism: Therapeutic Risks, Benefits,
and Outcomes. Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):361-372.
81.Simoni M, Bakker E, Krausz C. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular
diagnosis of y-chromosomal microdeletions. State of the art 2004. Int J Androl. 2004
Aug;27(4):240-9
82.Staff, A. U. A. "The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice
Statement." 2010 https://www.auanet.org/ common/pdf/education/clinical-
guidance/Male-Infertility-d.pdf.
83.Stouffs K , Seneca S , Lissens
W Causes génétiques d’infertilité masculine
Annales d’Endocrinologie . 2014;75:109–111
84.Takayama KI. The biological and clinical advances of androgen receptor function in
age-related diseases and cancer [Review]. Endocr J. 2017 Oct 28;64(10):933-946.
85.Thirumalai A, Berkseth KE, Amory JK. Treatment of Hypogonadism: Current and
Future Therapies. F1000Res. 2017 Jan 23;6:68
86.Trabado S, Lamothe S, Maione L, et al. Congenital hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmann syndrome as models for studying hormonal regulation
of human testicular endocrine functions. Ann Endocrinol (Paris). 2014
May;75(2):79-87
87.Walter KN, Kienzle FB, Frankenschmidt A, et al. Difficulties in diagnosis and
treatment of 5alpha-reductase type 2 deficiency in a newborn with 46,XY DSD.
Horm Res Paediatr. 2010;74(1):67-71
88.Winters SJ. Laboratory Assessment of Testicular Function. [Updated 2016 Jan 1].
In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279145/
89.Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al; EMAS Group. Identification of late-onset
hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010 Jul
8;363(2):123-35.
90.Yeung CH, Cooper GT – Serm Quality an function Tests in Nieschlag E., Behre
H.M., Nieschlag S. (eds). Springer; Andrology 3rd ed. 2010 edition:139-154
91.Yong EL, Loy CJ, Sim KS. Androgen receptor gene and male infertility. Hum
Reprod Update. 2003 Jan-Feb;9(1):1-7
92.Young J. Approach to the male patient with congenital hypogonadotropic
hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):707-18
441
CAPITOLUL VIII
URGENȚE ENDOCRINOLOGICE
COMA MIXEDEMATOASĂ
DEFINIȚIE
ETIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
Hipotiroidia de lungă durată determină o scădere a ratei metabolismului bazal și a
consumului de oxigen cu repercursiuni negative asupra tuturor aparatelor și sistemelor
(în timp, concentrația plasmaticăscazută a T4 va determina o scădere a T3 intracelular).
Efectele directe asupra sistemului nervos central și termogenezei au următoarea expresie
clinică: alterarea statusului mental, hipotermie (predictor puternic al mortalității),
scăderea răspunsului sistemului nervos central la hipoxieși hipercapnie.
Alterarea contractilității miocardice va determina scăderea volumului sistolicși a
debitului cardiac, bradicardie și hipotensiune.
442
Hipoventilația alveolară apare consecutiv depresiei centrilor respiratori,
slăbiciunii mușchilor respiratori, obstrucției mecanice prin macroglosie, și retenției de
fluide. Disfuncția respiratorie poate fi exacerbată de prezența miopatiei și neuropatiei
hipotiroidiene.
În majoritatea cazurilor afectarea statusului mintal se manifestă sub forma unor
grade variabile de alterare a stării de conștiență,fără apariția comei propriu-zise.
Disfuncția cerebrală apare consecutiv scăderii aportului de oxigen la nivel cerebral,
reducerii capacității de utilizare a glucozei și a fluxului sanguin cerebral. Hiponatremia
(frecventă, datorată creșterii ADH plasmatic, retenției de apăși creșterii permeabiliății
vasculare) poate contribui la alterarea statusului mintal.
Anomaliile metabolice de tipul hipoglicemiei (datorate scăderii gluconeogenezei)
și riscul crescut de sângerare (consecutiv coagulopatiei dobândite) au un rol major în
patogeneza bolii.
DIAGNOSTIC CLINIC
INVESTIGAȚII
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Coma mixedematoasă este o urgență medicală și necesită instituirea promptă a
tratamentului, insă diagnosticul poate întâmpina dificultăți. Hipotermia poate fi intâlnită
și în alte condiții (leziuni cerebrovasculare, intoxicație acută cu alcool, cetoacidoză
diabetică, hipoglicemie, insuficiență hipofizară). De asemnea, la pacienții vârstnici,
comele de alte etiologii poate avea tablou clinic asemănător (sindrom uremic, coma
hepatică). Sindroamele însoțite de hipoventilație alveolară, șocul septic și sindromul
bolii eutiroidiene trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial al comei
mixedematoase.
TRATAMENT
Deoarece coma mixedematoasă reprezintă o urgență medicală, pacientul va fi
internat în unitatea de terapie intensivă (Tabel 1). Odată cu suspiciunea clinică se va
recurge la instituirea rapidă a terapiei, înaintea confirmării biologice a diagnosticului. Se
vor monitoriza regulat: gazele sangvine, ionograma, creatinina, funcția cardiacă,
temperatura rectală, tensiunea arterială, presiunea venoasă centralăși debitul urinar/oră.
Recoltarea probelor pentru TSH, fT4 și cortizol trebuie efectuată înaintea inițierii
terapiei. Explorările imagistice sunt utile pentru evaluarea prezenței infiltratului
pulmonar și al gradului de compresiune a traheei prin macroglosie.
Insuficiența respiratorie este o complicație redutabilă a comei mixedematoase.
Ventilația asistată și oxigenoterapia sunt necesare 24-48 de ore, însă la pacienții
cu boală pulmonară obstructivă cronică, patologie pulmonară concomitentă, depresie
444
respiratorie drog-indusă, suportul ventilator poate fi necesar timp mai îndelungat.
Medicul trebuie să identifice și să trateze concomitent boala precipitantă (infecție, boală
cardiacă sau cerebrovasculară, etc.).Alte măsuri generale ce trebuie aplicate la pacientul
comatos sunt: repoziționarea frecventă pentru evitarea apariției escarelor, prevenirea
aspirației și a retenției de urină. În cazurile în care este necesară antibioterapia, aceasta
se va administra după recoltarea de hemoculturi.
Hipotermia este prezentă în majoritatea cazurilor. În cazul unui pacient cu suspiciune de
comă mixedematoasă și hipotermie se recomandă metodele de încalzire pasivă. Scopul
este creșterea lentă, progresivă a temperaturii centrale (0,5̊C/ora). Metodele de încălzire
internă cu soluţii calde administrate pe sondă nazogastrică pot fi utile, iar prin
acoperirea pacientului cu pături se evită pierderile suplimentare de caldură. Încălzirea
activă externă este contraindicată, deoarece poate induce vasodilatație periferică,
redistribuția fluxului sanguin către țesuturile subcutanate și colaps vascular. O abordare
sigură și eficientă este încălzirea centrală minim invazivă. Aceasta include
administrarea de oxigen umidifiat și încălzit (la 40°C), administrarea intravenoasă de
soluţii saline încălzite, evitându-se astfel riscul de hipotensiune severă.
DEFINIȚIE
CLASIFICARE
Datorită faptului că o cantitate foarte mică din calciul total al corpului este
prezentă în lichidul extracellular (1-2%), jumătate din acesta, din calciu ionizat activ, iar
restul legat de albumină și alte molecule, interpretarea nivelurilor de calciu trebuie
ajustată în funcție de nivelurile de albumină, și, de asemenea, pH. Astfel, acidoza
metabolică scăde legarea de proteine, ceea ce duce la creșterea calciului ionizat, în timp
ce alcaloza crește legarea de proteine, ceea ce duce la scăderea calciului ionizat. În
același mod, hiperalbuminemia (deshidratare severă, mielom multiplu) va duce la
creșterea concentrațiilor totale de calciu, dar cu calciu ionizat normal, care este calciul
biologic activ, în timp ce hiperalbuminemia poate duce la niveluri normale de calciu
total, dar cu creșterea calciului ionizat.
Având în vedere că, pentru fiecare scădere de 1g/dL a albuminei serice sub 4
g/dL, calciul seric măsurat scade cu 0,8 mg/dL, calciul seric corectat poate fi calculat
utilizând următoarea formulă:
447
Ca Corectat = (4-albuminaplasmatică g/dL) x 0.8 + Ca seric
ETIOLOGIA
1. PTH crescut
Hiperparatiroidism primar
Hiperparatiroidism secundar
Hiperparatiroidism terțiar
2. PTH redus
A. Malignitate
B. Toxicitate a vitaminei
Intoxicație cu vitamina D
Intoxicație cu vitamina A
C. Medicamente
Suplimente cu calciu
Suplimente de calciu
Sindromul lapte-alcaline
448
Diuretice tiazidice
Intoxicație cu litiu
Estrogeni
D. Disfuncție endocrină
Tireotoxicoză
Boala Addison
Feocromocitom
VIP
E. Imobilizare
F. Tulburări inflamatorii
SIDA
G. Artifacturale
FIZIOPATOLOGIE
DIAGNOSTIC CLINIC
Hipercalcemia foarte severă ( >18 mg/dL ) este o urgență care poate determina
insuficiența renală, șoc și deces.
450
Tabel 3. Manifestări clinice de hipercalcemie acută
DIAGNOSTIC
După cum am menționat anteriror, hipercalcemia severă este definită prin calciu
seric peste 14 mg/ d L (3.5 mol/L).
În situații de urgență când pot apărea variații ale albuminei (sepsis, infecții),
determinarea calciului ionizat este mai sigur (peste 5.6 mg/d L/1.4 mol/L).
451
Hipercalcemie
PTH
Dacă hipercalcemia este însoțită de PTH scăzut sau supresat, malignitatea este
primul diagnostic de luat în considerare, în special dacă hipercalcemia este severă și cu
debut acut.
TRATAMENT
1. Hidratare
2. Creșterea excreției calciului urinar
3. Scăderea resorbției osoase
4. Eliminarea calciului în exces prin dializă (insuficiență renală).
Pentru hipercalcemia ușoară și cea moderată cronică, pacienții necesită hidratare
orală cu 1,5-2 L de apă pe zi, mobilizare, evitarea factorilor agravanți precum
diureticele tiazidice sau dieta bogată în calciu.
453
o Doar în caz de edem sau ascultare pulmonară după repleția de
volum!!
o Dezechilibrele electrolitice sunt posibile (hipokalemie,
hipomagnezemie), necesitând monitorizare atentă la fiecare 4 ore, și
corecție la nevoie
Calcitonina
o Poate fi adăugatăla repleția de volum, pentru o corectare mai rapidă a
hipercalcemiei
o Mecanism de acțiune: reduce resorbția osoasă de osteoclaști și creșterea
excreției renale de calciu
o Debut rapid de acțiune între 4-6 ore, reducerea nivelurilor de calciu
între 1-2 mg/dL
o 100-200 de unități la 6 ore (4-8 unități/kg) intramuscular sau subcutanat
(Miacalcic ® 50 unități/ml)
o Eficacitate limitată în primele 48 h, datorită tahifilaxiei
o Efecte adverse: greață, bufeuri sau hipersensibilitate
doză test de 10-50 unități înainte de tratament e obligatoriu
Bifosfonați iv pentru inhibarea resorbției osoase
o Imediat după rehidratare, efect maximal în 2-4 zile după administrare
o Pamidronate 30-90 mg în 250 m L 0,9% clorură de sodiu perfuzie iv
peste 2-6 ore
efect asupra nivelurilor de calciu pentru cel puțin 7-14 zile
o Zolendronate, mai eficient decât pamidronate
4-8 mg în 100 m L 0,9% clorură de sodiu perfuzat în 15-30
minute
efectul de scădere a calciului poate dura cel puțin 40 de zile
o Ibandronate, 2-6 mg în 100 m L 0,9% ser fiziologic în 15-20 minute
efecte adverse: simptome pseudo-gripale.
Regimurile de administrare ar trebui adaptate la pacienții cu insuficiență renală
(doze scăzute, timp prelungit pentru perfuzie), unde acești agenți sunt relativ
contraindicați.
HIPOCALCEMIA ACUTĂ
INTRODUCERE
MANIFESTĂRI CLINICE
DIAGNOSTIC
ECG:
alungirea intervalului QT
anomalii ale undelor T
aritmii (hipoMg poate crește incidența anomaliilor ECG)
TRATAMENT
Tratamentul hipocalcemiei depinde de cauză, severitate, de prezența simptomelor și
de cât de rapid poate avansa hipocalcemia. Scopul este de ameliorare a
simptomatologiei și menținerea valorilor calciului la limita inferioară a intervalului
normal.
Pacienții care necesită tratament i.v. sunt cei simptomatici (spasm carpo-pedal,
convulsii), cei cu interval QT prelungit și pacienții asimptomatici cu valoarea calciului
corectat < 7.5mg/dL/1.9mmol/L).
Hipocalcemia acută +/- simptomatică
- 1-2 fiole de gluconat de calciu 10% i.v. în 50-100mL de infuzie de glucoză 5%,
lent în 10-20 de minute
- 1 fiolă de gluconat de calciu =10mL=93mg calciu elemental =1g gluconat de Ca
Această doză de gluconat de Ca 10% va crește nivelul Ca ionic la 0.5-1.5 mmol cu
efect persistent timp de 1-2h. Se preferă gluconatul de Ca datorită riscului scăzut de
necroză tisulară în caz de extravazare.
456
Soluția de clorură de Ca 10% este avantajoasă când este necesară corecția rapidă
(pacienții în stop respirator sau alte situații critice), dar trebuie administrate prin abord
venos central. Infuziile de Ca trebuiesc pornite la 0.5mg/kg/h și crescute până la
2mg/kg/h la nevoie.
Pacienții cu aritmii cardiace sau cei care se află sub tratament cu Digoxin, au nevoie
de monitorizare ECG continuă, datorită toxicității digitalice.
Criza prelungită
- Infuzie lentă cu gluconat de Ca (0.5-2mg/kg/h) sau clorură de Ca terapie i.v
continuă cu regim oral cât de curând posibil
Doza maximă este de 10g/24h de gluconat de Ca 10% pentru hipoCa severă. În
general, dozele pot fi adjustate pentru menținerea Ca corectat la limita inferioară a
intervalului normal. Soluția i.v. nu trebuie să conțină bicarbonat sau fosfat, care pot
forma complexe de Ca ce se pot precipita.
În cazul asocierii hipomagnezemiei, se recomandă: MgSo4 (fiole de 2g/10mL-10%
soluție; 1 fiolă conține 16mEq Mg elemental) în doze de 2g (16mEq) i.v. în 15 minute,
apoi infuzie lentă 1g/h (8mEq) în 100mL în funcție de nivelul Mg. Administrarea Mg
trebuie continuată atât timp cât nivelul seric al Mg este < 1mg/dL. Precauție la pacienții
cu boală renală ce prezintă risc de dezvoltare a hipermagnezemiei.
Tratamentul hipocalcemiei acute la copii
- Nou-născuții cu hipocalcemie trebuie tratați în secțiile de terapie intensivă
având în vedere riscurile neurologice și cardiace. Tratamentul se inițiază când
nivelul Ca<7mg/dL la nou-născut și <6mg/dL la prematuri.
În hipocalcemia neonatală, Ca elemental se administrează în doze de 100mg/kg/zi în
perfuzie ce asigură nivelul Ca ionic între 1.1-1.2 mmol/L. Se poate asocia și Mg la
valori <1.5mg/dL.
Administrarea vitaminei D poate începe la 5h de la debutul terapiei parenterale și
reduce timpul de corecție a hipoCa. Până la confirmarea convulsiilor ca etiologie a
hipocalcemiei, se administrează anticonvulsivante, Mg și chelatori de P.
Monitorizarea hipocalcemiei acute se realizează prin măsurarea nivelului Ca ionic la
fiecare 1-2 ore.
Tratamentul cu Calcitriol (1.25-dehidroxi vitamina D) are cele mai bune rezultate în
corecția hipocalcemiei severe la doze de 0.25-0.5mg de 2 /zi.
457
INSUFICIENȚA ADRENALĂ ACUTĂ
DEFINIȚIE
Insuficiența adrenală acută (criza adrenală) este o urgență amenințătoare de viață,
severă, care poate apărea ca un eveniment inaugural, sau la pacienți cu insuficiență
adrenală cunoscută expusă la factori de stres.
Este caracterizată de alterarea stării de sănătate, hipertensiune, greață, vărsături și febră,
cu un răspuns bun la administrarea parenterală de glucocorticoizi.
Criza adrenală are o frecvență estimată de 5-10 episoade/100 pacienți/an, cu o
rată a mortalității de 0,5/100 pacienți/an.
ETIOLOGIE
Insuficiența adrenală acută poate fi determinată de infarct adrenal sau hemoragic,
cauzat de terapie anticuagulantă, traumă, tromboză, sau septicemie meningococică (
sindrom Waterhouse-Friderichsen cu hemoragie masivă, insuficiență adrenală primară,
coagulare intravasculară diseminată, purpură, insuficiența de organ, comă, șoc și deces).
Pentru pacienții cunoscuți cu insuficiență adrenală, infecțiile severe (în special
gastrointestinale) sunt factorul de stres principal de precipitare pentru decompensare și
criză adrenală. Alți factori de stres sunt stresul emoțional, intervențiile chirurgicale,
trauma sau întreruperea terapiei de substituție.
Insuficiența adrenală acută este mai puțin frecventă în insuficiența adrenală secundară
(SAI), decât în insuficiența adrenală primară (PAI). Diagnosticul insuficienței adrenale
secundare poate fi acut în rare cauze de apoplexie pituitară cu cefalee bruscă și
pierderea vederii.
FIZIOPATOLOGIE
458
Deficitul de mineralocorticoizi va duce la hiponatremie, hiperkaliemie și acidoză.
Alt factor care contribuie la hiponatremie și hipovolemie este deficitul de cortizol, care
este de asemenea, responsabil de hipoglicemie, datorată reducerii gluconeogenezei (vezi
capitolul Insuficiența adrenală cronică). Sensibilitatea redusă la catecolamine explică
de ce hipotensiunea severă în criza adrenală poate fi refractară la agenții vasopresori.
DIAGNOSTIC CLINIC
Criza adrenală se prezintă de obicei cu sincopă/șoc inexplicabil, refractare la
agenții vasoconstrictori și reechilibrare hidroelectrolitică. Cele mai frecvente semne și
simptome includ hipotensiunea severă, tahicardie, semne clinice de hipovolemie și
deshidratare, anorexie, greață, vărsături și diaree, interpretate de obicei ca gastro-
duodenită. Pacientul mai poate prezenta febră, dureri abdominale și sensibilitate,
mimând abdomenul acut sau peritonita. Alte constatări sunt astenia cu lipsa energiei,
alterarea statusului mental cu depresie, confuzie, care poate progresa spre pierderea
conștiinței și comă.
La pacienții cu insuficiență adrenală cronică, criza adrenală este precedată de
înrăutățirea simptomelor de fond, cu fatigabilitate progresivă, anorexie, manifestări
gastrointestinale și intensificarea bruscă a hiperpigmentației.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
TRATAMENT
Criza adrenală este o urgență amenințătoare de viață ce necesită tratament
imediat. La pacienții fără antecedente de insuficiență adrenală și suspiciune de
insuficiență adrenală acută, tratamentul adecvat trebuie început inainte de confirmarea
diagnosticului biochimic.
Sunt 3 etape majore în managementul crizei adrenale:
Administrarea parenterală imediată de hemisuccinat de hidrocortizon
Corecția hipovolemiei și a hipoglicemiei
Tratamentul factorilor precipitanți
Înainte de începerea oricărui tratament, în cazul crizei inaugurale, recoltarea de
sânge este recomandată pentru determinarea ulterioară de hormoni (cortizol și ACTH).
Tratamentul trebuie început fără a aștepta rezultatele.
459
Prelevarea probelor de sânge se efectuează, de asemenea, pentru determinarea
glicemiei, electroliților, uree/BUN (azotului ureic din sânge), și creatininei.
100 mghemisuccinat de hidrocortizon (HHC) (50 mg/m²la copii) trebuie
administrată iv sau în bolus, urmată de perfuzie continuă iv de 100-200 mg
HHC/24h (50-100 mg/m²la copii), sau bolus iv/im de 25-50 mg HHC la fiecare 6
ore.
La copii, ca o regulă simplă, HHC trebuie administrat cum urmează:
înainte de 3 ani: 25 mg HHC bolus, urmat de 25 mg HHC/24h, împărțit în
4 doze la intervale de 6 ore
3-12 ani: 50 mg HHC în bolus, urmat de 50 mg HHC/24h (împărțit în 4
doze)
Adolescenți: 100 mg HHC în bolus, urmat de 100 mg HHC/24h (împărțit
în 4 doze)
Dacă HHC nu este disponibil, ar trebui utilizat Prednison în doze echivalente.
Dexametazona nu este de preferat, și ar trebui să fie ultima alternativă pentru
tratamentul de urgență.
Reechilibrarea hidroelectrolitică ar trebui începută imediat cu perfuzie iv de
0,9%clorură de sodiu și 5-10 % glucoză în caz de hipoglicemie.
Primele 1000 ml de soluție salină izotonă trebuie administrată în prima oră.
Substituția lichidiană trebuie menținută pentru 24-48h (volumul total de lichide în jur de
3-4 L/24h), cu o rată de perfuzie și volumul ghidat de parametri clinici și hemodinamici,
pentru a evita supraîncărcarea de volum. Monitorizarea frecventă a markerilor
biochimici este obligatorie (glicemie, electroliți, uree).
Este important de a identifica și de a începe tratamentul adecvat a factorilor
precipitanți ai crizei adrenale:
Antibiotice
Profilaxie trombotică
După îmbunătățirea clinică, dozele parenterale de glucocorticoizi trebuie să fie
reduse treptat și pacientul poate fi trecut pe terapie orală. Doza inițială de hidrocortizon
oral trebuie să fie de trei ori mai mare decât doza de înlocuire obișnuită (minim 60
mg/24h, împărțită în trei doze), cu reducerea progresivă în următoarele zile, până când
este atinsă doza inițială.
Dozele ridicate de hidrocortizon va furniza, de asemenea activitatea
mineralocorticoidă (40 mg hidrocortizon este echivalentă cu 100 µg fludrocortizon).
Administrarea de mineralocorticoizi nu este necesară dacă doza de hidrocortizon este
mai mare de 50 mg/24h.
La pacienții cu insuficiență adrenală primară, trebuie asociat fludrocortizonul când doza
de hidrocortizon este mai mică de 50 mg/24h (doze de 50-200 µg/24h) (vezi capitolul
Insuficiența adrenală cronică).
Prevenția crizei adrenale. Educația pacientului (vezi capitolul Insuficiența
adrenală cronică).
460
Referințe:
1. Adler MS, Wartofsky L. Myxedema Coma. In: Van den Berghe G, Ed.
Acute Endocrinology. New York, Humana Press, 2008: 29-44.
4. Alghoula F, Jeong JM. Adrenal Crisis. [Updated 2018 Nov 14]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.
461
14.Goltzman D. Approach to Hypercalcemia. [Updated 2016 Aug 8]. In: De Groot
LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth
(MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
16.Hofer AM, Brown EM. Extracellular calcium sensing and signalling. Nat Rev
Mol Cell Biol. 2003 Jul;4(7):530-8.
17.Hurley K, Baggs D. Hypocalcemic cardiac failure in the emergency department.
J Emerg Med. 2005 Feb. 28(2):155-9.
18.Jameson JL, Mandel SJ, Weetman AP. Disorders Of The ThyroidGland.In:
Jameson JL, Ed. Harrison’sEndocrinology, 4th Edition. New York, McGraw-Hill
Education, 2017: 68-107.
462
CAPITOLUL IX
ALTE PATOLOGII
TUMORILE NEUROENDOCRINE
DEFINIȚIE
Tumorile neuroendocrine (TNE) sunt un grup eterogen de tumori, care pot produce
peptide ce determină sindroame hormonale caracteristice. Proprietatea nervoasă derivă
din identificarea granulelor cu nucleu dens (DCGs), care sunt similare cu DCGs
prezente în neuronii serotoninergici ce stochează monoamine. Proprietatea endocrină se
referă la sinteza și secreția acestor monoamine. Celulele neuroendocrine se găsesc
aproape peste tot în corp. Acestea sunt localizate preponderent la nivelul tractului
gastrointestinal (intestinul subțire, stomacul, esofagul, colonul, rectul și apendicele),
vezicii biliare, pancreasului (celulele insulare) și la nivelul glandei tiroide (Celulele C).
Celulele neuroendocrine se găsesc, de asemenea, la nivelul plamânilor sau căilor
respiratorii inferioare (bronhii) și la nivelul căilor respiratorii superioare. Celulele
neuroendocrine răspândite la nivelul acestor organe fac parte din sistemul
neuroendocrin difuz.
Din motive funcționale, TNE sunt divizate în doua grupuri, ce au la bază caracteristici
histologice și rata de proliferare (tabelul 1):
463
Tabelul 1. Clasificarea TNE (OMS 2017)
464
CLASIFICARE SI SIMPTOME
În prezent, cea mai bună metodă pentru a descrie TNE este în raport cu originea
primară a tumorii (ex. pancreas, duoden) și face referință la secreția de hormoni sau
simptome (ex, gastrinom și insulinom).
Câte odată primul symptom este hiperemia, care de regulă apare pe frunte și
gât și este declanșată de stres emoțional sau alimentație, băuturi fierbinți sau
alcool. Culoarea pielii se modifică de la paloare sau eritem până la nuanță
violacee.
De obicei apare diareea persistentă și durerea abdominală și sunt, deseori,
acuzele principale ale pacientului. Sindromul de malabsorbție poate fi intâlnit
la pacienții cu tumori carcinoide.
Suflul cardiac se poate accentua la pacienții cu patologie valvulară.
Alte simptome, așa cum sunt: wheezing-ul astmatic, libido-ul diminuat și
disfuncția erectilă sunt prezente la un numar mic de pacienți.
Pelagra apare rar
465
Sindromul Zollinger- Ellison –ulcerații peptice severe
Gastrinom asociate cu diaree sau diareea ca simptom unic.
466
TNE colorectale
TNE colorectale sunt tumori rare, care au o evoluție mai agresivă și un prognostic
mai prost decât adenocarcinoamele.
DIAGNOSTIC
O mare parte din TNE sunt nonfuncționale și sunt diagnosticate accidental în timpul
unei investigații pentru o altă patologie. Tumorile neuroendocrine, de obicei, devin
simptomatice după apariția metastazelor hepatice.
Analize de sânge/urină
TRATAMENT
Chirurgical: prima opțiune de tratament cu intenție curativă, dacă este posibil (ex.
rezecția completă a tumorii), cu controlul simtomelor și limitarea progresiei tumorii. Cu
toate acestea, majoritatea pacienților prezintă metastaze în momentul diagnosticării și
chirurgia curativă nu este, de obicei, o opțiune. La acești pacienți, gradul de rezecție
depinde de caracteristicile tumorii.
Medical: Pacienților, care nu sunt candidați pentru chirurgia curativă, li se poate oferi
tratament sistemic de lungă durată, atât pentru ameliorarea simptomelor cât și pentru
supresia creșterii tumorii. Opțiunile de tratament bazate pe dovezi includ analogii de
somatostatină, everolimus (inhibitor de mTOR), sunitinib (inhibitor de tirozin-kinază),
terapia cu radionuclizi pentru receptorii peptidici (PRRT), chimioterapia, etc., acestea
468
pot fi aplicate ca terapie unică sau combinate cu proceduri citoreductive (chirurgical sau
proceduri direcționate hepatic). Agenții chimioterapici, utilizați în monoterapie pentru
tumorile carcinoide, așa ca fluorouracil, dacarbazina, doxorubicina și streptozotocina au
fost inițial evaluați cu efect benefic slab.
469
un receptor membranar tirozin-kinazic numit protooncogena RET. Sindromul MEN2
este subdivizat în MEN2A, caracterizat mai sus, și MEN2B, unde hiperparatiroidismul
primar este absent, dar pacienții au un aspect particular pseudomarfanoid și multiple
neurinoame submucoase.
470
PARTICULARITĂȚILE CLINICE ÎN MEN 1
Hiperparatiroidism primar
Tumorile entero-pancreatice
Tumorile entero-pancreatice sunt al doilea cel mai frecvent tip de tumori în MEN1
după adenoamele paratiroide (60-80%). Acestea pot secreta în exces hormoni cu rol
important așa cum este gastrina și insulina provocând complicații severe și pot pune în
pericol viața pacientului, dar și alți hormoni indolenți fără importanță sau cu efecte
insidioase (somatostatina, glucagon, peptidul vasoactiv intestinal sau VIP,
polipeptidul pancreatic sau PP). În dependență de produsul secretat, aceste tumori
sunt nimite: gastrinom, insulinom, somatostatinom, glucagonom, VIPom, PPom.
Aceste tumori pot fi benigne, dar câteodată pot prezenta o evoluție mult mai agresivă,
malignă. De fiecare dată când un pacient este suspectat de MEN1 sau este dintr-o
familie cu istoric de MEN1, este necesar de efectuat un screening de rutină al acestor
hormoni și peptide, împreună cu chromograninaA – un marker tumoral pentru celulele
enterocromafine, foarte des co-secretat.
471
Gastrinoamele
Insulinoamele
Insulinoamele sunt tumori rare ce rezultă din proliferarea celulelor beta pancreatice.
Acestea se găsesc la aproximativ 10% din pacienții cu MEN1 și 10% din numarul total
de insulinoame fac parte din sindromul MEN1. Din toți pacienții cu MEN1 și
insulinoame, 10% din cazuri pot avea o evoluție malignă (de obicei tumori mai mari de
3 cm), cu invazie locală, metastaze la nivelul ganglionilor limfatici și la distanță.
473
Figura 3. Metode de identificare a insulinomului localizat la nivelul cozii pancreasului (
upper panel). Dacă insulinoamele nu sunt identificate înainte de intervenția chirurgicală,
pot fi localizate prin ecografie intraoperatorie a pancreasului (lower panel).
Tumori pituitare
474
Alte asociații
Sindromul MEN1 poate fi însoțit de orice tip de Sindrom Cushing. Boala Cushing
cauzată de o tumoră hipofizară secretantă de ACTH a fost deja menționată și este cea
mai frecventă cauză de hipercorticism din cadrul sindromului MEN1. Adenoamele
adrenale secretante de cortisol sunt, de asemenea, întâlnite la pacienții cu MEN1,
cauzând sindrom Cushing non-dependent de ACTH. Carcinoamele asociate sindromului
MEN1, cu secreție ectopică de ACTH (ex. Carcinoame gastrice - la ambele sexe,
carcinoame timice – mai frecvent la bărbați sau carcinoame pulmonare – mai frecvent la
femei) pot cauza sindrom Cushing paraneoplazic. Diagnosticul diferențial al acestor trei
entități este câteodată dificil (vezi capitolul), în special dacă sunt co-existente. În
sindromul MEN1, foarte rar pot fi identificate și feocromocitoame, deși sunt tipice
sindromului MEN2. Modificările cutanate și subcutanate, cu toate că nu sunt specifice
pentru MEN1, pentru că se gasesc cu o incidență mică și în populația generală, sunt
importante pentru identificarea membrilor de familie care pot fi purtatori ai mutației
(Figura 4).
475
MEN 1 – etiologie, patogeneză, screening-ul genetic, screening-ul biologic.
Este cunoscut faptul că MEN1 este o boală genetică, moștenită autosomal dominant,
dar cu penetranță incompletă. Debutul manifestărilor clinice ale diferitor tumori asociate
sindromului MEN1variază foarte mult și acestea nu apar toate în același timp (Figura
5). Există, de asemenea, un risc ca pe parcursul vieții să apară noi localizări ale
tumorilor; prin urmare, screening-ul hormonal periodic al pacienților afectați este foarte
important (vezi mai jos).
Au fost observate grupuri familiale de pacienți cu MEN1, unde membrii unei singure
familii asociază întotdeauna aceleași tipuri de tumori. De exemplu, varianta Burin din
MEN1 asociază foarte frecvent prolactinoame mari cu hiperparatiroidism și tumori
carcinoide, dar mai rar gastrinoame. Alte familii asociază frecvent hiperparatiroidism cu
tumori secretante de ACTH, insulinoame sau gastrinoame maligne și cu evoluție
agresivă. Gena defectă ce determină sindromul MEN1 este localizată pe cromosomul
11, regiunea q13 și codifică un factor de supresie tumorală format din 610 aminoacizi,
ce controlează creșterea celulară, numit Menina. Una din cele doua gene alele ce
codifică pentru Menina a suferit mutații în timpul dezvoltării embrionare, devenind
inactivă, dar această mutație este silențioasă atunci când a doua alelă este intactă. A
doua alelă, la rândul ei, la un anumti moment al dezvoltării somatice poate suferi o
mutație inactivatoare (de obicei o deleție mare) ducând la proliferare aberantă și la
apariția diferitor tumorilor (Figura 6).
476
Mutații la nivelul genei Meninei au fost, de asemenea, descrise în tumorile izolate,
fără alte asocieri (adenoame paratiroide, gastrinoame, tumori hipofizare, carcinoame).
În 15% dintre familiile cu sindrom MEN1, cu doua mutații consecutive dovedite prin
metoda Southernblot și pierderea heterozigozității, nu poate fi localizată mutația
germinală, probabil pentru că fragmentele de ADN cu mutație, cu funcție reglatorie
asupra expresiei Meninei, sunt localizate în afara genei codificatoare pentru Menină.
Screening-ul genetic pentru MEN1 este dificil, deoarece există numeroase mutații
descrise, iar în 15% din cazuri, aceste mutații nu pot fi identificate. Screening-ul genetic
al pacienților cu gastrinoame este important, deoarece o pătrime dintre aceștia prezintă
gastrinom în contextul MEN1, pe când un procent semnificativ de gastrinoame izolate
prezintă mutații ale genei menin. Atât hiperparatiroidismul cât și tumorile hipofizare
asociate MEN1 reprezintă mai puțin de 5% din totalul tumorilor de acest tip întalnite în
populația generală, motiv pentru care screening-ul are o importanță limitată. Odată ce
sindromul MEN1 este diagnosticat clinic, prezentând două sau mai multe asocieri
specifice, screening-ul genetic al persoanei afectate, cât și al rudelor de gradul I, devine
important pentru depistarea precoce a purtătorilor și pentru a exclude prezența mutației
(descrisă mai jos la MEN2).
477
o stea), urmată de analiza Southern blot (unde fragmentele de ADN migrează în funcție
de dimensiunea lor) dezvăluie două linii de migrație de 3 Kb și 10 Kb, fiecare
corespunzând atât alelei normale cât și, alelei mutante a genei menin. Celulele tumorale
(de exemplu, celulele adenomului paratiroidian) dezvoltă, la un moment dat, o a doua
mutație a alelei meninice sănătoase (de exemplu, o deleție mare). Această pierdere a
caracterului heterozigot este detectată prin prezența unei singure linii de 10 Kb în
Southern blot, ce corespunde alelei mutante, dar nici o linie corespunzătoare alelei
normale.
Peste 300 de mutații ale celor 10 exoni incluși în structura genei menin, au fost
identificate pe toată lungimea produsului de transcripție a 610 aminoacizi (Figura 7).
Pacienții diagnosticați cu MEN1 pot dezvolta de-a lungul vieții noi tumori endocrine.
De aceea pacienții diagnosticați cu MEN1 precum și, rudele de gradul I care prezintă
mutații ale genei menin, trebuie evaluați periodic, atât hormonal cât și imagistic, pentru
posibilele localizari ale tumorilor (tabel 3).
478
Tumora Debutul screening- Teste Evaluare
ului biochimice imagistică
(vârstă-ani) (anual) (la fiecare 3-5 ani)
Adenom de 8 PTH, Ca2+ -
paratiroidă
Gastrinom 20 gastrina, H+ -
Insulinom 5 glicemie a jeun -
Tumoră 20 cromogranina SRS
enteropancreatică A CT/IRM
Adenom hipofizar 5 PRL, IGF-1 IRM
Tumoră 20 cromogranina CT
carcinoidă A
479
Figura 8. Pacientul BG cu MEN1 având stigmate clinice acromegalice (a), săgeata albă
indicând o șa turcească mărită de volum, b) și demineralizare osoasă în contextul
hiperparatiroidismului (săgeata neagră, b și c).
Sindromul MEN2 este împarțit în două variante majore: MEN2A și MEN2B (Figura
10). Sindromul MEN2A (Sindromul Sipple) asociază cancer medular tiroidian,
hiperparatiroidism primar și feocromocitom, precum și sindromul MEN2B (sindromul
Wagenmann-Froboese sau sindromul Gorlin), care comparativ cu sindromul MEN2A,
aproape că nu asociază hiperparatiroidism primar, dar pacienții prezintă un fenotip
particular (habitus marfanoid) asemănator sindromului Marfan, fără modificarile
specifice de colagen și prezentând multiple tumori neurale submucoase, cunoscute ca
neurinoame (vezi mai târziu).
Figura 10. Incidența comparativă a caracteristicilor clinice dintre MEN2A (gri deschis)
și MEN2B (gri închis). MTS- cancer medular tiroidian, PTH- hiperparatiroidism, pheo-
feocromocitom
481
comparativ cu pacienții MEN2A (în 50% din cazuri), prezintă un aspect somatic
particular(habitus marfanoid), dar fără a dezvolta hiperparatiroidism primar.
Feocromocitomul
Hiperparatiroidism primar
483
Figura 11. Caracteristici specifice ale pacienților cu MEN2B. Habitus marfanoid (a),
față alungită (b), neurinoame submucoase la nivelul limbii și al buzelor (b,c), nevi
corneeni medulați (d)
484
carcinomul medular tiroidian sporadic se găsesc în special în domeniul intracelular al
genei RET.
De asemenea, există o legătură între gena RET și boala Hirschprung, asta implicând
afectarea dezvoltării ganglionului mezenteric de la nivelul porțiunii distale a colonului,
ceea ce determină, în consecință tulburari ale motilității intestinale și apariția
megacolonului. Mutațiile implicate în sindromul MEN2B sunt exclusiv localizate la
nivelul codonului intracelular 918 și determină forme severe de cancer medular tiroidian
la toți aparținatorii familiei, purtători de mutație (Figura 13). Peste 95% din pacienții cu
MEN2B prezintă o mutație punctiformă ce determină înlocuirea unui radical de
metionină cu altul de treonină la nivelul codonului 918 (Figura 14). Luând în
considerare numărul limitat de mutații, screening-ul genetic pentru MEN2 sau pentru
carcinomul tiroidian medular se efectuează în mod obișnuit prin PCR (polymerase chain
reaction). Pacienții bolnavi și rudele de gradul I, purtători de mutații, trebuie evaluați
485
biologic (calcitonina, catecolamine, PTH) și imagistic pentru sindromul MEN2 (Figuri
14,15).
Figura 13. Localizarea principalelor mutații ale protooncogenei ret ce determină MEN2
și carcinom tiroidian medular sporadic (TMC) sau carcinom tiroidian medular forma
familială (FMTC).
486
MEN posibil
Screening
hormonal
MEN probabil
Screening
genetic
Mutație Mutație
+ -
Mutație Mutație
+ -
Sănătos
Screening Tiroidectomie
hormonal profilactică
(MEN2B)
Aceste patologii rare se pot asocia cu tumori glandulare multiple, dar cu o incidență
mai rară comparativ cu MEN1 sau MEN2. Aceste boli sunt detaliate în tabelul 4.
487
Nume Mutație Asociere Alte semne
endocrină
Von Hippel 3p25.3 Feocromocitom Hemangioblastom
Lindau (VHL) Tumoră Angiom retinian
pancreatică Carcinom renal
Chisturi viscerale
Neurofibromatoza 17q11.2 Feocromocitom Neurofibrom
Recklinghausen (NF1) Hiperparatiroidism Pete “café au lait”
Somatostatinom
Cancer medular
tiroidian
Pubertate precoce
Complex Carney 2 și 17 Tumoră testiculară Mixom
Tumoră adrenală Pete “café au lait”
Acromegalie Schwanoam
McCune Albright 20q13.1 Pubertate precoce Displazie fibroasă
(GNAS1) Hipertiroidism
Acromegalie
Tumoră testiculară
Tumoră adrenală
Tabel 4. Boli genetice rare ce pot fi asociate cu patologie glandulară multiplă
Autoimunitatea poate afecta simultan două sau mai multe glande endocrine,
determinând sindroame poliglandulare autoimune (APS). Există două tipuri majore
488
de APS, cu asocieri clinice particulare și fond genetic diferit: APS de tip I și de tip II
(vezi tabel 3).
APS tip I este foarte rar, avînd o incidență de 1/25000 în populația generală, egală la
cele două sexe, fără a se asocia cu sistemul HLA. APS tip I este o tulburare autozomal
recesivă moștenită, cu transmitere de 1/4 la rudele de gradul I, dar și cu apariție
sporadică. Patologia are la origine mutațiile brațul lung al cromozomului 21. Locusul
implicat este numit „regulator autoimun” (AIRE) și codifică un factor de transcripție
nucleară, implicat în obținerea toleranței autoimune. APS tip I asociază triada
autoimună specifică: hipoparatiroidism, insuficiență adrenală (boala Addison) și
candidoza cutaneo-mucoasă cronică precoce care implică unghiile, mucoasa orală și
esofagiană. Alte asocieri autoimune sunt prezentate în tabelul 3.
APS tip II este mai frecvent, cu o incidență de 1/2000, având preponderență feminină
netă (raport femei/barbați- 3/1), cu origine poligenică și susceptibilitate HLA-
dependentă (tabel 5). Asocierea a cel puțin două dintre patologii- boala Addison,
tiroidita autoimună și diabet de tip 1-, stabilește diagnosticul de APS tip II
489
Referințe
492