Sunteți pe pagina 1din 181

Anca Bacrea

FIZIOPATOLOGIE GENERAL

2013

Anca Bacrea
Anca Bacrea

FIZIOPATOLOGIE
GENERAL

2013

Editor:
University Press Trgu Mure
Autor:
ef lucrri Dr. Anca Bacrea
Co-autori:
Conf. Dr. Bacrea Vladimir, Asist. Univ. Dr. Buda Brndua, Asist. Univ. Dr. Ghica
Dana, Asist. Univ. Dr. Gliga Florina, Asist. Univ. Dr. Stoian Adina
Refereni:
Conf. Dr. Monica Tarcea, UMF Tg Mure
ef lucrri Dr. Claudia Bnescu, UMF Tg Mure
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
BACREA, ANCA
Fiziopatologie general / Anca Bacrea ; co-autori: Bacrea
Vladimir, Buda Brndua, Ghica Dana, ... - Trgu-Mure : University
Press, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-217-3

I. Bacrea, Vladimir
II. Buda, Brndua
III. Ghica, Dana
616-092

Editura University Press Trgu Mure


Director de editur: Prof. Univ. Dr. Mruteri Marius
Coresponden / comenzi: UMF Trgu Mure, Romania
Direcia editurii: Trgu Mure, Str. Gheorghe Marinescu nr. 38, cod 540130
Email: msmarusteri@yahoo.com
Tel: 0265215551-233, Fax: 0265215551

Anca Bacrea

FIZIOPATOLOGIE GENERAL

Lista co-autorilor n ordine alfabetic


Bacrea Vladimir
Buda Brndua
Ghiga Dana
Gliga Florina
Stoian Adina

In memoriam Prof. Dr. Alexandru chiopu

CUPRINS

Capitolul 1 ...................................................................................................... 12
Anca Bacrea, Brndua Buda
Introducere n fiziopatologie. Etiologie general ....................................... 12
1.Definiie ............................................................................................... 12
2. Starea de boal ................................................................................... 13
3. Clasificarea etiologic a bolilor........................................................... 13
4.Clasificarea bolilor dup evoluie ........................................................ 14
5.Etiopatogenie ...................................................................................... 14
5.1.Factori exogeni ............................................................................. 15
5.2.Factori de risc ............................................................................... 16
5.3.Particulariti reactive .................................................................. 16
6. Etapele de evoluie ale bolii ............................................................... 17
6.1 Manifestri ale bolilor .................................................................. 18
6.2 Diagnosticul bolilor....................................................................... 18
Capitolul 2 ...................................................................................................... 19
Anca Bacrea
Inflamaia ................................................................................................... 19
1. Definiie .............................................................................................. 19
2. Etiologie .............................................................................................. 19
3. Semnele cardinale ale inflamaiei ...................................................... 20
4. Mecanismul inflamaiei ...................................................................... 20
4.1 Rspunsul celular - vascular - celular ........................................... 20
4.1.1 Mediatorii inflamaiei i efectele lor ..................................... 20
4.1.1.1 Citokinele........................................................................ 21
4.1.1.2 Fraciunile complementului ........................................... 21
4.1.1.3 Prostaglandinele............................................................. 22
4.1.1.4 Leucotrienele.................................................................. 22
4.1.1.5 Histamina ....................................................................... 22
4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF) .......................... 23
4.1.1.7 Proteazele plasmatice .................................................... 23
4.1.1.8 Factorii de coagulare ...................................................... 23
4.1.2 Faza vascular a inflamaiei .................................................. 23
4.1.3 Rspunsul celular .................................................................. 24
4.1.3.1 Pavimentarea ................................................................. 24

4.1.3.2 Migrarea i chemotaxia .................................................. 25


4.1.3.3.Fagocitoza ...................................................................... 25
4.2 Modificri metabolice .................................................................. 25
4.2.1.Metabolismul proteinelor ..................................................... 25
4.2.2.Metabolismul glucidic ........................................................... 26
4.2.3 Metabolismul lipidic .............................................................. 26
4.2.4 Metabolismul mineral ........................................................... 26
4.2.5 Echilibrul acido-bazic ............................................................. 26
4.3 Repararea tisular ........................................................................ 27
4.3.1 Factori ce afecteaz vindecarea ............................................ 28
4.3.1.1 Malnutriia...................................................................... 28
4.3.1.2 Fluxului de snge i oxigenul disponibil ......................... 29
5. Stingerea procesului inflamator ......................................................... 29
5.1 Producia de lipoxine anti-inflamatorii ........................................ 30
6. Manifestri sistemice ale inflamaiei ................................................. 30
6.1 Reacia de faz acut.................................................................... 30
7. Evoluia procesului inflamator ........................................................... 31
7.1. Rezoluia procesului inflamator .................................................. 31
7.2. Fibroza ......................................................................................... 31
7.3. Formarea unui abces ................................................................... 32
7.4. Inflamaia cronic ........................................................................ 32
Capitolul 3 ...................................................................................................... 33
Florina Gliga
Ateroscleroza.............................................................................................. 33
1. Definiie .............................................................................................. 33
2. Factori de risc ..................................................................................... 33
3. Patogenez ......................................................................................... 36
3.1 Etapele formrii plcii de aterom: ............................................... 36
3.2 Mecanisme patogene ................................................................... 36
3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri: ... 40
4. Manifestri clinice .............................................................................. 41
4.1 Boala coronarian ........................................................................ 42
4.1.1. Infarctul miocardic acut (IMA) ............................................. 44
4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale ............................................... 46
4.3 Boala arterial periferic .............................................................. 47
5. Profilaxia i tratamentul aterosclerozei ............................................. 48
5.1 Profilaxia primar ......................................................................... 48
5.2 Prevenia secundar ..................................................................... 48
5.3 Tratamentul medicamentos ......................................................... 50

5.3.1 Medicaia antilipidic ............................................................ 50


5.3.2 Tratamentul hipertensiunii ................................................... 51
5.4 Tratamentul chirurgical ............................................................ 52
Capitolul 4 ...................................................................................................... 53
Vladimir Constantin Bacrea
Sindromul infecios .................................................................................... 53
1. Definiie .............................................................................................. 53
2. Boala infecioas ................................................................................ 53
2.1 Relaia gazd - agent patogen ...................................................... 53
2.2 Agentul cauzal .............................................................................. 54
2.3 Rezervorul / Sursa de infecie / Sursa de contaminare ............... 54
2.4 Poarta de ieire ............................................................................ 55
2.5 Modul de transmitere .................................................................. 56
2.6 Poarta de intrare .......................................................................... 57
2.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea ...................................... 57
3. Factorii de risc ai procesului infecios ................................................ 58
3.1 Slbirea mecanismelor de aprare .............................................. 58
3.2 Factori de mediu .......................................................................... 59
3.3 Factori de dezvoltare .................................................................... 59
3.4 Caracteristicile agentului patogen ............................................... 60
3.4.1. Specificitatea ........................................................................ 60
3.4.2. Invazivitatea ......................................................................... 60
3.4.2.1 Enzimele bacteriene ....................................................... 61
3.4.3. Cantitatea ............................................................................. 61
3.4.4. Virulena ............................................................................... 61
3.4.5. Adezivitatea .......................................................................... 62
3.4.6. Antigenitatea ........................................................................ 62
3.4.7. Viabilitatea ........................................................................... 62
3.4.8. Toxicitatea ............................................................................ 62
3.4.8.1 Exotoxinele ..................................................................... 62
3.4.8.2 Endotoxinele .................................................................. 63
4. Interaciunea agentului patogen cu organismul gazd ...................... 64
4.1 Dublu beneficiu ............................................................................ 64
4.2 Beneficiu unilateral ...................................................................... 64
4.3 Interaciune parazitar ................................................................. 64
5. Stadiile bolii infecioase ..................................................................... 64
5.1 Etapa de incubaie ........................................................................ 64
5.2 Etapa prodromal......................................................................... 65
5.3 Etapa de boal acut .................................................................... 65

5.4 Etapa de convalescen................................................................ 65


6. Semne i simptome ............................................................................ 65
6.1 Semnele cardinale ale inflamaiei ................................................ 65
6.2 Febra ............................................................................................. 66
6.3 Leucocitoza ................................................................................... 66
6.4 Comparaie ntre infecia viral i bacterian .............................. 67
7. Diagnosticul bolii infecioase ............................................................. 67
8. Infecia cronic ................................................................................... 68
8.1 Infecia de focar (localizat) ......................................................... 68
9. Sepsisul ............................................................................................... 69
10. Alte forme de infecie ...................................................................... 70
10.1 Infecia secundar ...................................................................... 70
10.2 Infecia subclinic ....................................................................... 70
10.3 Infecia i cancerul...................................................................... 70
Capitolul 5 ...................................................................................................... 72
Adina Stoian, Anca Bacrea
Febra........................................................................................................... 72
1.Termoreglarea ..................................................................................... 72
1.1.Mecanisme termogenetice .......................................................... 73
1.2.Mecanisme termolitice ................................................................ 73
2. Febra ................................................................................................... 75
2.1 Mecanismele febrei ...................................................................... 76
2.2 Etapele febrei ............................................................................... 76
2.3 Cauzele febrei ............................................................................... 77
2.3.1 Febra neurogen ................................................................... 78
2.4 Manifestri clinice ale febrei ........................................................ 78
2.5 Efectele febrei .............................................................................. 79
2.6.Complicaiile febrei ...................................................................... 80
3. Tipuri de febr .................................................................................... 81
4. Febra de origine necunoscut ............................................................ 82
5. Principii de tratament ........................................................................ 82
6. Febra la copii ...................................................................................... 83
7. Febra la vrstnici ................................................................................ 86
8.Hipertermia ......................................................................................... 86
9.Hipotermia .......................................................................................... 87
9.1.Hipotermia terapeutic ................................................................ 88
9.2.Hipotermia accidental ................................................................ 88
Capitolul 6 ...................................................................................................... 91
Adina Stoian

Fiziopatologia durerii.................................................................................. 91
1.Definiie ............................................................................................... 91
2.Noiuni de fiziologie i fiziopatologie a senzaiei dureroase .............. 92
3.Sistemul senzorial al durerii ................................................................ 93
3. Integrarea i procesarea supraspinal a informaiei nociceptive ...... 95
3.1 Regiuni ale SNC implicate n modularea durerii ........................... 95
4.Neuromodularea durerii ..................................................................... 95
4.1 Sensibilizarea periferic ............................................................... 95
4.2.Sensibilizarea central.................................................................. 96
5. Evaluarea durerii ................................................................................ 98
5.1 Evaluarea intensitii durerii ........................................................ 98
5.2 Dup localizarea durerii ............................................................... 98
5.3 Principalele tipuri de durere ........................................................ 98
5.4 Aspecte psihologice ale durerii ..................................................100
6. Algii ale extremitii cefalice ............................................................100
6.1 Nevralgia trigeminal clasic (primar)......................................100
6.1.1.Mecanisme fiziopatologice .................................................101
6.1.2.Tratament ............................................................................102
6.2 Migrena ......................................................................................102
6.2.1.Mecanisme fiziopatologice .................................................103
6.2.2 Tratament ............................................................................103
7. Tipuri speciale de durere ..................................................................104
7.1.Durerea de membru fantom ....................................................104
7.2. Durerea din cancer ....................................................................106
8. Terapia durerii ..................................................................................107
8.1 Tratamentul farmacologic ..........................................................107
8.2 Tratamentul nefarmacologic ......................................................107
Capitolul 7 ....................................................................................................109
Anca Bacrea
Reacii imune patologice ..........................................................................109
1.Definiie .............................................................................................109
2.Clasificare ..........................................................................................109
3. Reacia imun de tip I, IgE-mediat .................................................109
3.1 Mediatorii reaciei imune de tip I i efectele lor ........................110
3.2 Manifestri clinice ......................................................................111
3.2.1 Reacia anafilactic sistemic..............................................111
3.2.2 Reaciile atopice localizate ..................................................111
3.2.2.1 Alergiile alimentare ......................................................112
4. Reacia imun citotoxic, anticorp mediat, de tip II .....................112

5. Reacia imun patologic de tip III, cu complexe imune .................113


6. Reacia imun de tip IV, hipersensibilitate mediat celular ............114
6.1 Boala gazd versus gref ............................................................114
6.2 Boala gref contra gazd ............................................................115
7. Comparaie ntre cele 4 tipuri de reacii imune patologice .............116
Capitolul 8 ....................................................................................................117
Anca Bacrea
ocul .........................................................................................................117
1.Definiie .............................................................................................117
2.Clasificare ..........................................................................................117
3. ocul hipovolemic.............................................................................118
3.1 Modificri hemodinamice n ocul hipovolemic ........................118
3.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor int .........120
5.2 ocul anafilactic .........................................................................123
5.3 ocul septic .................................................................................123
6.Complicaiile ocului .........................................................................125
6.1 Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA) .......................125
6.2 Insuficiena renal acut ............................................................125
6.3 Ulceraii gastrointestinale ..........................................................125
6.4 Coagularea intravascular diseminat (CID) ..............................126
6.5 Sindromul disfunciei multiple de organ ....................................126
7.Principii de tratament n oc .............................................................126
Capitolul 9 ....................................................................................................128
Anca Bacrea
Sindromul anemic ....................................................................................128
1.Definiie .............................................................................................128
2. Simptomele i semnele sindromului anemic ...................................128
3. Clasificarea etiopatogenic a sindromului anemic ..........................130
3.1 Anemii determinate de scderea produciei de eritrocite ........130
3.1.1.Afectarea mduvei osoase (MO) hematogene ...................130
3.1.2 Deficit de factori de formare ...............................................132
3.2 Anemii determinate de pierdere de mas eritrocitar ..............133
3.2.1.Pierdere de snge - Hemoragii acute i cronice .................133
3.2.2.Creterea distruciei de eritrocite sindrom hemolitic (icter
prehepatic) ...................................................................................133
3.3.Mecanisme combinate ...............................................................135
4. Consecinele / complicaiile sindromului anemic ............................135
5. Diagnosticul sindromului anemic .....................................................138
6. Forme particulare de anemie ...........................................................141

6.1. Anemia feripriv ........................................................................141


6.2 Anemia din bolile cronice ...........................................................143
6.3 Anemia megaloblastic ..............................................................145
Capitolul 10 ..................................................................................................151
Anca Bacrea
Modificrile hemostazei i coagulrii sngelui ........................................151
1.Strile de hipercoagulabilitate ..........................................................151
1.1 Condiii asociate cu funcie plachetar crescut .......................151
1.2 .Condiii care cauzeaz activitate crescut a sistemului de
coagulare ..........................................................................................152
1.2.1 Trombofiliile ........................................................................152
1.2.2 Factorul V Leiden .................................................................153
1.2.3 Deficitele congenitale ale proteinelor C i S .......................153
1.2.4 Deficitul de antitrombin III ................................................154
2.Afeciuni hemoragice ........................................................................154
2.1 Alterri plachetare .....................................................................154
2.1.1 Purpura trombocitopenic idiopatic .................................155
2.1.2 Purpura trombotic trombocitopenic ...............................156
2.1.3 Trombocitopatiile ................................................................157
2.2.Defecte de coagulare .................................................................157
2.2.1 Hemofilia A ..........................................................................158
2.2.2 Boala von Willebrand ..........................................................158
2.2.3 Coagularea intravascular diseminat (CID) .......................159
3.Afeciuni vasculare ............................................................................160
Capitolul 11 ..................................................................................................162
Dana Ghiga
Fiziopatologia cavitii bucale ..................................................................162
1.Leziuni ale mucoasei orale ................................................................163
1.1 Macul ........................................................................................163
1.2 Papul .........................................................................................163
1.3 Plac ...........................................................................................164
1.4.Nodul ..........................................................................................164
1.5.Vezicul/Bul ..............................................................................164
1.6.Eroziune......................................................................................165
1.7.Pustul ........................................................................................165
1.8.Leziuni ulcerative........................................................................165
1.9.Purpur .......................................................................................166
1.10. Leziune alb .............................................................................166
1.11.Leziune pigmentat ..................................................................167

1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet ..................................167


1.11.2.Leziuni pigmentate maro ..................................................167
1.12.Leziune eritematoas ...............................................................168
1.13.Stomatit ..............................................................................168
1.13.1.Stomatita aftoas ..............................................................168
1.13.2Stomatita herpetic ...........................................................168
2.Afectri ale limbii ..............................................................................168
2.1 Senzaie de arsur ......................................................................168
2.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii ..............................................169
2.3 Glosit atrofic ...........................................................................169
2.4.Glosita migratoare benign ........................................................169
2.5 Leucoplazia oral proas ..........................................................170
3.Afectri ale parodoniului marginal ..................................................170
3.1 Gingivit......................................................................................170
3.2 Gingivita descuamativ ..............................................................171
3.3 Parodontit.................................................................................171
4.Afectri ale glandelor salivare ...........................................................172
4.1 Cretere n volum a glandelor salivare .......................................172
4.2 Xerostomie .................................................................................172
4.3 Sialoree .......................................................................................173
5.Afectri dentare ................................................................................173
5.1 Eroziuni dentare .........................................................................173
5.2 Carie dentar ..............................................................................174
5.3 Odontalgie ..................................................................................174
6.Anomalii dentare ...............................................................................174
7.Mobilitate i migrare dentar ...........................................................175
8.Afectri ale buzelor ...........................................................................175
8.1 Cheilit angular .........................................................................175
Bibliografie selectiv ....................................................................................176

Capitolul 1
Introducere n fiziopatologie. Etiologie general
Anca Bacrea, Brndua Buda

1. Definiie
Fiziopatologia se ocup cu studiul mecanismelor de producere ale
bolilor i reaciile de rspuns ale organismului la aciunea agenilor patogeni.
Din punct de vedere etimologic termenul provine din cuvintele grecetii
PHYSIS (via, fiin), PATHOS (suferin) i LOGOS (tiin). Termenul a fost
introdus de Jean Fernel n anul 1544.
Pentru a defini boala trebuie s definim starea de sntate. Conform
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) starea de sntate este stare de
bine complet din punct fizic, psihic i social i nu numai absena bolii sau a
infirmitii. Aceast definiie presupune mai multe elemente: lipsa bolii,
confort psihic, funcionare normal a organismului, activitate fizic i psihic
normal.
Homeostazia este un termen de referin n raport cu noiunile de
sntate i boal i const n meninerea constant a unor parametri ce
caracterizeaz mediului intern al orgasmului (temperatur, echilibru acidobazic, echilibru hidro-electrolitic etc.) Homeostazia se afl sub controlul unui
numr extrem de mare i de variat de mecanisme de control i reglare.
Alterarea oricruia dintre aceste mecanisme poate genera starea de
anormalitate sau de boal.
Controlul homeostaziei se realizeaz n principal prin intermediul
sistemului nervos i a sistemului endocrin. Diferenele ntre cele dou
sisteme se pot vedea n tabelul 1.1.
12

Tabel 1.1 Diferenele ntre sistemul nervos i cel endocrin de control a


homeostaziei

Tip de legare
Efectori
Efect

Sistem nervos
Wired
Neurotrasmitori
Efect rapid i de scurt
durat

Sistem endocrin
Wireless
Hormoni
Aciune tardiv i durat
lung de aciune

2. Starea de boal
Starea de boal nseamn depirea echilibrelor homeostazice sau
alterri structurale. Boala presupune o agresiune patogenic eficient, adic
existena unor factori etiologici, determinani (aciune de tip cauza - efect)
necesari, indispensabili, nu ntotdeauna suficieni, presupune un complex de
condiii, de factori favorizani asociai cu creterea riscului statistic de a
dezvolta o afeciune i presupune particulariti reactive ale organismului
gazd (teren, predispoziie).
3. Clasificarea etiologic a bolilor
Boli ereditare, familiale

Transmitere genetic
o Boli moleculare - afectarea unui singur de tip de celule
(ex. anemia falciform)
Boli congenitale: boala prezent la natere
Intoxicaii
Boli infecioase
o Cauzate de patogeni: bacterii, virusuri, fungi,
protozoare
Traumatisme
Boli degenerative
o Frecvent asociate mbtrnirii (ex. osteoporoza)
13

Boli imunologice
Boli nutriionale
o Deficitul de proteine, calorii, vitamine (ex. malnutriia)
o Exces alimentar
Boli metabolice (diabetul zaharat, guta .a.)
Boli neoplazice
Boli psihogenice
o ex schizofrenia, demena
Boli profesionale
o Boli cauzate de expuneri la factori nocivi prezeni n
desfurarea activitii profesionale
Boli iatrogenice
o Boli cauzate de sistemul / personalul sanitar
Boli idiopatice
o Boli de cauze necunoscute

4. Clasificarea bolilor dup evoluie


n funcie de modul de evoluie bolile se clasific n:

Boli acute
o cu durat de cteva zile
Boli cronice: cu durat de sptmni, luni, ani cu
o perioade de remisiuni (fr manifestri clinice aparente)
o perioade de acutizri temporare (pusee)
Boli fulgertoare
5. Etiopatogenie

n raport cu natura factorilor etiologici implicai n producerea bolilor


ntlnim urmtoarele categorii:

Afeciuni cu determinism pur exogen (traumatisme, intoxicaiile


acute)
14

Afeciuni cu determinism predominat exogen (bolile infectocontagioase)


Afeciuni cu determinism mixt (diabetul zaharat, HTA, ateroscleroza,
cardiopatia ischemic, bolile psihice, cancerele etc)
Afeciuni cu determinism predominant endogen (afeciuni generate
de alterarea genomului dar care se manifest numai n anumite
condiii de mediu)
Afeciuni cu determinism pur genetic (hemofilia, talasemia,
sindromul Down, sindromul Klinefelter, sindromul Turner)
5.1 Factori exogeni
Factori fizici

Ageni mecanici
o traumatisme
Ageni termici
o cldura, frigul
Electricitatea
Energia radiant
o raze ionizante i neionizante
Factorii meteorologici
o hipobarismul
o hiperbarismul
Factorii de micare
o kinetoze

Factori biologici

Microbi
Virusuri
Ciuperci
Parazii
Prioni
15

Factori chimici

Toxice exogene
Medicamente
Factori alimentari (prin exces ori prin lips)

Factori psiho-sociali

Condiiile de via, locul de munc, propria locuin i


relaiile sociale

5.2 Factori de risc

Vrsta, sexul
Statusul mental
Cultur
Religie
Statusul socio-economic
Stilul de via: obiceiuri alimentare, sedentarism etc.
Profesie, ocupaie
Accesul la sistemul sanitar

5.3 Particulariti reactive

Terenul - totalitatea particularitilor structurale i


funcionale ale unui organism
Predispoziia - configuraia terenului (alterat, patologic)
anterior apariiei bolii prin cumul cantitativ temporar al
factorilor de risc

16

6. Etapele de evoluie ale bolii


n evoluia unei boli se disting mai multe perioade:
1. Perioada de laten sau incubaie reprezint timpul scurs ntre
momentul aciunii agentului patogen i producerea strii de boal.
Nu exist semne clinice de boal, iar durata este variabil de la
cteva secunde n traumatismele majore i intoxicaiile acute la ani
n infecia HIV.
2. Faza prodromal sau de invazie se caracterizeaz prin prezena
semnelor i simptomelor clinice sunt nespecifice (febr, astenie,
anorexie, rinoree, etc.)
3. Perioada de stare se caracterizeaz prin apariia semnelor i
simptomelor caracteristice bolii respective, ceea ce atrage de multe
ori i stabilirea diagnosticului. Durata acestei etape depinde de
natura agentului etiologic.
4. Perioada de convalescen reprezint o perioada de tranziie dintre
sfritul unei boli i/sau al tratamentului ei i revenirea la starea de
sntate psihic i fizic.
5. Terminarea procesului morbid se poate realiza n mai multe moduri:

Vindecare cu restitutio ad integrum - restabilirea integritii


funcionale i morfologice a tuturor esuturilor i organelor.
Vindecarea cu sechel, adic dezvoltarea unei leziuni sau a
unei afeciuni durabile consecutiv unui proces patologic
Terminarea bolii prin moarte (ncetarea tuturor funciilor
biologice)

17

6.1 Manifestri ale bolilor


Diferitele boli se manifest prin:
Simptome: modificri ale funciei normale percepute de pacient
(greaa, durere)
Semne: modificri care pot fi observate de ctre medic (febr,
eritem, edem)
Leziuni: modificri structurale demonstrabile produse n cursul unei
boli, care pot fi macroscopice, microscopice
Complicaiile reprezint modificarea evoluiei iniiale a bolii datorit
bolii, rezultate prin agravarea unor anumite procese care fac parte din
tabloul bolii sau complicaii datorate unor procese patologice cu totul
diferite.
Moartea clinic este o situaie la limita dintre via i moarte,
pacienii avnd funciile biologice vitale abolite pentru anumite perioade de
timp. Morii clinice ireversibile i urmeaz instalarea morii biologice.
Moartea subit survine n 24 de ore de la debutul simptomelor, se
produce rapid, este natural (n opoziie cu moartea accidental sau
suicidul), neateptat, iar cauza este sau nu cunoscut.
6.2 Diagnosticul bolilor
Diagnosticul unei boli se bazeaz de obicei pe nsumarea de ctre
medic a manifestrilor clinice cu datele investigaiilor paraclinice imagistice
sau de laborator. Chiar dac ponderea investigaiilor paraclinice tinde s fie
tot mai mare, semiologia i nelegerea mecanismelor de producere a bolilor
rmn eseniale att pentru diagnostic ct i pentru alegerea unui tratament
corect, adresat mecanismelor fiziopatologice.

18

Capitolul 2
Inflamaia
Anca Bacrea

1. Definiie
Sindromul inflamator este o reacie imun nespecific a
organismului, care ncearc s localizeze agentul patogen i const n
modificri vasculare, metabolice, celulare, declanate de intrarea agentului
patogen n esuturile sntoase ale organismului.
2. Etiologie
Cauzele inflamaiei sunt numeroase i variate:

Cauze exogene:
o
o
o
o

Ageni fizici: ageni termici (arsuri, ngheare)


Ageni mecanici: fracturi, corp strin (ex. nisip, etc)
Ageni chimici: gaze toxice, acizi, baze
Agenii biologici: bacterii, virusuri, parazii

Cauze endogene:
o Tulburri de circulaie: tromboz, hemoragie
o Necroz - activarea unor enzime (pancreatit acut),
infarctizri
o Depunerea unor produi de metabolism - acid uric,
uree

19

3. Semnele cardinale ale inflamaiei


Celsus a descris reacia local la injurie, semnele celsiene fiind
cunoscute sub numele de semnele cardinale ale inflamaiei. Aceste semne
sunt:

Rubor roea
Tumor tumefiere
Calor cldur
Dolor durere
Functio laesa - pierderea funciei (n secolul al doilea, medicul
grec Galen a adugat acest semn cardinal)

4. Mecanismul inflamaiei
Reacia inflamatorie are loc la nivelul microcirculaiei i reprezint
succesiunea urmtoarelor evenimente, ce au loc imediat dup producerea
injuriei tisulare:
4.1 Rspunsul celular - vascular - celular
4.2 Modificri metabolice
4.3 Repararea tisular (refacerea integritii tisulare)
4.1 Rspunsul celular - vascular - celular
4.1.1 Mediatorii inflamaiei i efectele lor
Modificrile ncep aproape imediat dup injurie. Datorit aciunii
agentului patogen, n esutul afectat sunt eliberai mediatori responsabili
pentru urmtoarele evenimente ale inflamaiei. Macrofagele tisulare,
monocitele, mastocitele, trombocitele i celulele endoteliale prezente n
esuturile lezate vor recunoate antigene prin intermediul receptorilor ce
recunosc tipare antigenice i sunt capabile s produc citokine. Factorul de
necroz tisular (TNF-alpha) i interleukina 1 (IL-1) sunt eliberate primele i

20

au capacitatea de a iniia sinteza altor mediatori, ca IL-6, IL-8 i gamma


interferon.
Interleukinele proinflamatorii, fie prin efect pe esut, fie prin intermediul
mediatorilor
secundari,
activeaz
cascada
coagulrii,
cascada
complementului, eliberarea de oxid nitric, a factorului de activare
trombocitar, prostaglandinelor i leucotrienelor. Efectele aciunii acestor
mediatori vor fi vasodilataie la nivelul microcirculaiei, creterea
permeabilitii capilare i chemotaxie (atragerea altor leucocite spre
teritoriul lezat).
4.1.1.1 Citokinele

Interleukinele (IL1, IL 6, IL8)


o Stimuleaz chemotaxia, degranularea neutrofilelor i
activitatea lor fagocitar
o Induc extravazarea granulocitelor
o Induc febra
o IL-6 n special, stimuleaz eliberarea reactanilor de faz
acut, cum ar fi proteina C reactiv (PCR).

Factorul de necroz tumoral (TNF alpha) i IL 8 sunt implicate n


producerea
o Leucocitozei
o Febrei
o Stimularea produciei de prostaglandine
4.1.1.2 Fraciunile complementului

Au efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor i


monocitelor
Fraciunile C3a, C5a cresc permeabilitatea vascular

21

4.1.1.3 Prostaglandinele

Prostaglandinele sunt molecule omniprezente, lipide solubile


derivate din acidul arahidonic, un acid gras eliberat din fosfolipidele
membranei celulare, sub aciunea ciclooxigenazei. Prostaglandinele
contribuie la vasodilataie, creterea permeabilitii capilare, la
durerea i febra care nsoesc inflamaia.
Prostaglandinele PGE1 i PGE2 induc inflamaia i pot potena
efectele unor mediatori proinflamatori (de exemplu histamina).
Provoac dilatarea arteriolelor precapilare (important n producerea
edemului inflamator), scad tensiunea arterial, moduleaz
activitatea receptorilor i afecteaz activitatea fagocitar a
leucocitelor.
Tromboxanul A2 promoveaz agregarea trombocitelor i
vasoconstricia.
4.1.1.4 Leucotrienele

Leucotrienele sunt formate din acid arahidonic, dar prin calea


lipoxigenazei. Histamina i leucotrienele sunt complementare n
aciune (au funcii similare).
Leucotrienele sunt sintetizate mai lent, ns efectul lor este mai
puternic. Leucotrienele C4 i D4 sunt recunoscute ca fiind
componentele primare ale slow reacting substance of anaphylaxis
(SRS-A) care provoac constricia lent dar susinut a bronhiolelor.
Leucotrienele afecteaz permeabilitatea venulelor postcapilare,
proprietile de adeziune ale celulelor endoteliale, stimuleaz
chemotaxia i extravazarea neutrofilelor, eozinofilelor i
monocitelor.
4.1.1.5 Histamina

Se gsete n concentraie ridicat n trombocite, bazofile i


mastocite. Determin dilatarea i creterea permeabilitii
22

capilarelor (prin dilatarea arteriolelor precapilare, contracia


celulelor endoteliale i dilatarea venulelor postcapilare). Aciunea
histaminei se produce prin intermediul receptorilor H1.
4.1.1.6 Factorul de activare trombocitar (PAF)

Factorul de activare trombocitar induce agregarea plachetar i


afecteaz o varietate de tipuri celulare: activeaz neutrofilele i este
un puternic chemoatractant pentru eozinofile. Deasemenea
contribuie la extravazarea proteinelor plasmatice i astfel la edem.
4.1.1.7 Proteazele plasmatice

Kininele plasmatice
o Bradikinina determin creterea permeabilitii capilare
(implicat n producerea hipertermiei i roeii) i n
producerea durerii.
4.1.1.8 Factorii de coagulare

Sistemul de coagulare contribuie la faza vascular a inflamaiei, n


special prin intermediul fibrinei care se formeaz n timpul etapelor
finale ale procesului de coagulare.
4.1.2 Faza vascular a inflamaiei

Faza I este de vasoconstricie (constricia momentan a vaselor mici


de snge n zona). Contracia vascular ncepe foarte repede (30 sec.) i
dureaz cteva minute. Mecanismul vasoconstriciei este nervos, prin
intermediul catecolaminelor eliberate de la nivelul terminaiilor nervoase
simpatice.
Faza II, de vasodilataie, se datoreaz produilor catabolism care
acioneaz prin intermediul receptorilor i stimuleaz direct dilatarea
23

vascular (mecanism nervos). Astfel se explic dilatarea arteriolelor i


capilarelor cu roea (rubor), iar creterea fluxului sanguin d senzaia
pulsatil. Hiperemia activ n teritoriul cutanat i metabolismul local crescut
duc la creterea temperaturii locale cu apariia senzaiei de cldur (calor).
Datorit creterii permeabilitii vasculare i alterrii structurale a vaselor de
snge, n mod progresiv lichidele trec dinspre vase spre esuturi i determin
tumefierea acestora (tumor), durere i afectare funcional (funcio leasa).
Pe de alt parte micarea fluidului din capilare n esuturi dilueaz agentului
patogen. Pe msur ce fluidele ies din capilare, apare staz i coagularea
sngelui n capilarele mici la locul injuriei. Acest lucru ajut la localizarea
procesului, oprind rspndirea/diseminarea agentului agresor (ex.
microorganismele).
4.1.3 Rspunsul celular
Rspunsul celular n inflamaie este marcat de circulaia fagocitelor
n zona de injurie. Dou tipuri de leucocite particip n rspunsul inflamator
acut - granulocitele i monocitele. Succesiunea de evenimente n rspunsul
celular n inflamaie include: pavimentarea, migrarea, chemotaxia i
fagocitoza.
4.1.3.1 Pavimentarea
Eliberarea de mediatori chimici (histamin, leucotriene, citokine i
kinine) induc creterea expresiei moleculelor de adeziune la suprafaa
leucocitelor i celulelor endoteliale (selectine P selectine, E-selectine;
intergrine). Pe msur ce acest lucru se produce, ncepe fenomenul de
marginaie leucocitar, adic leucocitele ncep s se deplaseze de-a lungul
pereilor vaselor de snge. Leucocite sunt slab legate astfel nct sunt uor
detaabile n cazul n care s nu sunt activate de ctre citokinele produse n
esutul lezat. Activarea ns, crete afinitatea pentru receptorii de pe
suprafaa celulelor endoteliale, legarea devenind mai puternic.

24

4.1.3.2 Migrarea i chemotaxia


Migrarea este un mecanism prin care leucocitele extind pseudopode,
trec prin pereii capilarelor prin micri ameboide i migreaz n esuturi.
Migrarea leucocitelor poate fi nsoit uneori i de o trecere a hematiilor.
Dup ce au ieit din capilare, leucocitele se mic prin esuturi ghidate de
citokinele secretate, de resturile bacteriene i celulare, precum i de
fragmentele de complement (C3a, C5a). Procesul prin care leucocitele
migreaz, ca rspuns la un semnal chimic se numete chemotaxie.
4.1.3.3 Fagocitoza
n ultima etap a rspunsului celular, neutrofilele i macrofagele vor
ngloba i degrada bacterii i resturi celulare ntr-un proces numit
fagocitoz.
Fagocitoza implic trei etape distincte:

Aderen i opsonizare
o n cazul n care antigenul este legat cu anticorpi sau cu
complementul, aderarea sa la fagocite va fi crescut. Acest
proces se numete opsonizare.
Internalizare
Distrugere intracelular cu ajutorul enzimelor, a speciilor reactive,
toxice de oxigen i azot, produse pe ci metabolice oxigendependente (oxid nitric, peroxid de hidrogen, acid hipocloros).
4.2 Modificri metabolice
n cursul inflamaiei se produc o serie de modificri metabolice:
4.2.1.Metabolismul proteinelor

Metabolismul proteinelor este crescut, distrugerea celular,


produii metabolici formai producnd o cretere a presiunii
25

osmotice n spaiul interstiial, care atrage ap i contribuie la


producerea exudatului inflamator i a edemului (tumefiere tumor). Catabolismul musculaturii scheletice, furnizeaz
aminoacizi care pot fi utilizai n susinerea rspunsului imun
i pentru procesele reparatorii tisulare.
4.2.2 Metabolismul glucidic

Utilizarea anaerob a glucozei este crescut din cauza


hipoxiei cu formare de acid lactic i piruvic.

4.2.3 Metabolismul lipidic

Creterea formarea de corpi cetonici i de acizi grai

4.2.4 Metabolismul mineral

Crete concentraia K + extracelular

4.2.5 Echilibrul acido-bazic

Acidoz metabolic (corpi cetonici, acid lactic)

Evenimentele din inflamaie


Etapa I:
n urma unei injurii, sunt produse citokine locale cu scopul de a
induce un rspuns inflamator, de a promova vindecarea i de a recruta
celulele sistemului reticulo-endotelial.
Etapa II:
Cantiti mici de citokine sunt puse n circulaie pentru a mbunti
rspunsul local. Acest lucru duce la stimularea unor factori de cretere i
recrutarea de macrofage i trombocite. Acest rspuns sistemic este de
26

obicei bine controlat printr-o scdere a mediatorilor proinflamatorii i prin


eliberarea de antagoniti endogeni, cu scopul de a asigura homeostazia.
Etapa III:
Dac homeostazia nu este restabilit, apare o reacie sistemic
semnificativ. Eliberarea masiv de citokine are mai degrab efect distructiv
dect protectiv. O consecin a acestui fapt este activarea a numeroase
cascade umorale i activarea sistemului reticulo-endotelial cu pierderea
ulterioar a integritii vaselor. n cazuri severe pot s apar chiar i
disfuncii de organ.
4.3 Repararea tisular
Obiectivul principal al procesului de vindecare este de a umple golul
creat prin distrugerea esutului afectat i de a restabili continuitatea i
structura vtmat, adic restitutio ad integrum. Concomitent cu leziunea
tisular, la periferia procesului inflamator ncepe procesul de reparare.
Procesele reparatorii sunt:

Proliferarea celulelor
Proliferarea esutului conjunctiv
Angiogeneza (vase de snge de neoformaie)
Drenajul limfatic al exudatului format
Fagocitoza

esuturile lezate sunt reparate prin regenerarea celulelor


parenchimatoase sau prin reparare cu esut conjunctiv (esutul cicatricial
nlocuiete celulele parenchimatoase i poate duce la tulburri funcionale
ale organelor prin fibrozarea acestora).
Mediatorii chimici i factorii de cretere orchestreaz procesul de
vindecare. Unii factori de cretere acioneaz ca chemoatractani,
favoriznd migrarea leucocitelor i a fibroblatilor spre locul leziunii, iar alii
27

acioneaz ca mitogeni, determinnd proliferarea crescut a celulelor care


particip la procesul de vindecare (de exemplu, factorul de cretere derivat
din trombocite, eliberat din trombocitele activate, atrage leucocitele i
acioneaz ca un factor de cretere pentru vasele de snge i pentru
fibroblati).
Fibroblatii i celulele endoteliului vascular ncep s prolifereze
pentru a forma un tip specializat de esut moale, de culoare roz, granular,
numit esut de granulaie. Acest esut servete ca fundament pentru
dezvoltarea esutului cicatricial. Este fragil i sngereaz cu uurin, din
cauza numeroaselor capilare nou dezvoltate. Vasele de snge nou formate
sunt permeabile i permit proteinelor plasmatice i leucocitelor s treac n
esuturi.
Aproximativ n acelai timp, celulele epiteliale de la periferia leziunii
ncep s se regenereze i s se deplaseze spre centrul leziunii, formnd un
strat de suprafa nou. Pe msur ce faza proliferativ avanseaz se produce
i proliferarea fibroblatilor cu o acumulare continu de colagen. Sinteza de
colagen atinge un vrf n termen de 5 pn la 7 zile i continu pentru mai
multe sptmni, n funcie de mrimea leziunii. n a doua sptmn,
leucocitele au prsit n mare parte zona, iar edemul diminu.
4.3.1 Factori ce afecteaz vindecarea
4.3.1.1 Malnutriia
Deficiena de proteine prelungete faza de vindecare, afecteaz
proliferarea fibroblatilor, sinteza de colagen, sinteza proteinelor matriciale,
angiogeneza i remodelarea. Carbohidraii sunt necesari ca surs de energie
pentru leucocite. Lipidele sunt componente eseniale ale membranelor
celulare i sunt necesare pentru sinteza de noi celule. Vitaminele A i C s-au
dovedit a juca un rol esenial n procesul de vindecare. Vitamina C este
necesar pentru sinteza colagenului, iar vitamina A are funcii de stimulare
i de sprijinire a epitelizrii, a formrii capilarelor i a sintezei de colagen.
28

Vitaminele B sunt cofactori importani n reacii enzimatice care la rndul lor


contribuie la procesul de vindecarea. Vitamina K are un rol indirect n
vindecarea rnilor prin prevenirea sngerrii.
4.3.1.2 Fluxului de snge i oxigenul disponibil
Fluxul sanguin i oxigenul disponibil pot fi alterate n cazul existenei
altor afeciuni preexistente. Oxigenul molecular este necesar pentru sinteza
colagenului. A fost demonstrat faptul c, chiar i o lips temporar de oxigen
poate duce la formarea de colagen mai puin stabil. Leziunile unui esut
ischemic se infecteaz mai frecvent. Polimorfonuclearele i macrofagele au
nevoie de oxigen pentru distrugerea microorganismelor.
5. Stingerea procesului inflamator
Rspunsul inflamator trebuie s se sting atunci cnd nu mai este
necesar, pentru a preveni deteriorarea inutil a esuturilor "spectator".
Altfel procesul poate deveni cronic, iar distrugerea celular continu.
Rezoluia procesului inflamator are loc prin mecanisme diferite n
diferite esuturi. Mecanisme care servesc la stingerea inflamaiei includ:

Timp de njumtire scurt al mediatorilor inflamatori in vivo;


Producia i eliberarea factorului de cretere (TGF) beta din
macrofage;
Supresia sintezei unor molecule pro-inflamatorii, cum ar fi
leucotrienele;
Stimularea sintezei moleculelor anti-inflamatorii, cum ar fi
antagoniti ai receptorilor pentru factorul de necroza tumoral i IL1;
Apoptoza celulelor pro-inflamatorii;
IL-4 i IL-10 sunt citokine responsabile pentru reducerea produciei
de TNF-alpha, IL-1, IL-6 i IL-8.

29

5.1 Producia de lipoxine anti-inflamatorii


Dovezile actuale sugereaz c exist un program activ, coordonat de
rezoluie a procesului inflamator, iniiat n primele ore dup ce rspunsul
inflamator ncepe. Dup intrarea n esuturi, granulocitele determin
comutarea sintezei din acid arahidonic spre sintez de lipoxine, care iniiaz
secvena de stingere a inflamaiei. Recrutarea de neutrofile nceteaz i
moartea programat a acestora (apoptoza) este activat. Aceste
evenimente coincid cu biosinteza, din acizi grai omega-3 polinesaturai, de
rezolvine i protectine, care scurteaz critic perioada de infiltrare cu
neutrofile prin iniierea apoptozei. Ca urmare, neutrofilele apoptotice vor fi
fagocitate de ctre macrofage, ceea ce duce la clearance-ul zonei i
eliberarea de citokine anti-inflamatorii i reparatorii, cum ar fi factorul de
transformarea 1. Programul anti-inflamator se ncheie cu plecarea
macrofagelor prin vasele limfatice.
6. Manifestri sistemice ale inflamaiei
n condiii optime, rspunsul inflamator rmne limitat la o zon
localizat. n unele cazuri reacia local poate fi nsoit de manifestri
sistemice pe msur ce mediatorii inflamatori sunt pui n circulaie.
Manifestrile sistemice ale inflamaiei sunt:

Reacia de faz acut


Sindromul rspunsului inflamator sistemic (SRIS) care se asociaz
cu manifestri sistemice severe ale sindromului inflamator.

6.1 Reacia de faz acut


De obicei, ncepe n termen de ore sau zile de la debutul de
inflamaiei sau infeciei i include:

30

Modificri ale concentraiilor proteinelor plasmatice - ficatul crete


n mod dramatic sinteza proteinelor de faz acut, ca de exemplu
fibrinogenul i proteina C reactiv
Viteza de sedimentare a hematiilor este crescut
Febr
Numrul de leucocite crete
Se intensific catabolismul muchilor scheletici

Aceste rspunsuri sunt generate dup eliberarea unor cantiti


importante de citokine (IL-1, IL-6, TNF) n circulaie. Aceste citokine
afecteaz centrul de termoreglare din hipotalamus i produc febr. IL-1
precum i alte citokine determin o cretere a numrului de neutrofile,
precum i prezena n circulaie a formelor imature a neutrofilelor prin
stimularea produciei lor n mduva osoas. PGE este implicat n
producerea febrei. Letargia, o trstur comun a rspunsul din faza acut,
este rezultatul aciunii IL-1 i TNF asupra sistemului nervos central.
7. Evoluia procesului inflamator
7.1 Rezoluia procesului inflamator
Acest lucru nseamn restaurarea complet a esutului inflamat. n
situaiile n care inflamaia este limitat sau de scurt durat rezoluia este
de obicei rezultatul.
7.2 Fibroza
Cnd distrugerea sau deteriorarea tisular este extins ori esuturile
sunt n imposibilitatea de a se regenera, organismul nu poate regenera
complet zona afectat. Vor apare zone de cicatrizare fibroas, formnd
cicatrici compuse n principal din colagen. Cicatricea nu va conine structuri
specializate i prin urmare, pot s apar insuficiene funcionale.

31

7.3 Formarea unui abces


Abcesul reprezint o cavitate care conine puroi, un fluid opac
format din leucocite moarte, bacterii i resturi rezultate din celulele distruse.
7.4 Inflamaia cronic
n cazul n care agentul patogen persist, inflamaia acut se va
transforma n inflamaie cronic. Acest proces, marcat de o inflamaie de
durat (luni sau chiar ani), poate duce la formarea unei leziuni cronice.
Inflamaia cronic se caracterizeaz prin prezena dominant a
macrofagelor, limfocitelor n esutul lezat. Aceste celule sunt puternici
ageni de aprare ai organismului, dar prin eliberarea de toxine (inclusiv
specii reactive de oxigen) altereaz integritatea esuturilor. n consecin,
inflamaia cronic este aproape ntotdeauna nsoit de distrugerea
esutului.

32

Capitolul 3
Ateroscleroza
Florina Gliga

1. Definiie
Termenul ,ateroscleroz provine din cuvintele greceti atheros
(nsemnnd "past") i scleroza (care nseamn "duritate") i denot
formarea de leziuni fibrogrsoase n intima arterelor mari i mijlocii, cum ar
fi aorta si ramurile sale, arterele coronare i vasele mari care irig creierul.
Exist o diferen ntre ateroscleroz (ntrire a pereilor vasculari n
urma formrii plcii ateromatoase) i arterioscleroz sau arterioloscleroz
(scdere a elasticitii pereilor arteriali la aort i ramurile ei, sau la
arteriole, ce pot aprea n contextul altor boli generale).
La ora actual, la nivel mondial, n special n rile occidentale,
ateroscleroza contribuie la mortalitatea i morbiditate mai mult dect orice
alt afeciune.
2. Factori de risc
Etiologia aterosclerozei nu au fost determinat cu certitudine;
majoritatea cercetrilor presupun ca i cauz iniial o injurie la nivel
endotelial vascular, evoluia ulterioar pn la formarea plcii ateromatoase
fiind precipitat de anumii factori de risc.
Studiile epidemiologice au identificat factori de risc care pot fi
modificai i care nu pot fi influenai.

33

Printre factorii de risc nemodificabili se enumer:

Vrsta
Sexul masculin. Brbaii sunt supui unui risc mai mare dect sunt
femeile aflate n premenopauza, datorit efectelor protectoare ale
estrogenilor naturali.
Antecedentele familiale de boli coronariene precoce
Afeciuni genetice ale metabolismul lipoproteinelor i colesterolului
Factori de risc modificabili factori legai de stilul de via:

Hiperlipidemia. Prezena hiperlipidemiei, att cea primar ct i cea


secundar, este cel mai puternic factor de risc pentru ateroscleroz
la persoanele mai tinere de 45 de ani. cresc riscul. n cadrul profilului
lipidic fraciunile LDL i VLDL colesterol crescute sunt asociate cu
risc major de ateromatoz.
Fumatul
Hipertensiunea arterial (prin stres mecanic pe endoteliul vascular).
Acesta este un factor major de risc pentru ateroscleroz n toate
grupele de vrst i poate fi la fel de important sau mai important
dect hipercolesterolemia dup vrsta de 45 de ani.
Diabetul zaharat favorizeaz creterea nivelul lipidelor din snge i
riscul de ateroscleroz.
Hipotiroidismul, i/sau aportul insuficient de iod modific
metabolismul lipidic n sensul creterii colesterolului total, n special
a fraciunii LDL colesterol.
Sindromul Cushig. Nivelele ridicate de glucocorticoizi determin
creteri ale fraciunilor VLDL col, LDL colesterol i trigliceride.
Sindromul nefrotic se asociaz cu hipercolesterolemie si
hipertrigliceridemie.
Bolile hepatice. Cresc nivelul de lipoproteine prin afectarea sintezei
de apoproteine, precum i prin scderea clearence-ului
lipoproteinelor estrogenii cresc sinteza de VLDL si HDL.

34

Alcoolul in exces are efect inhibitor asupra oxidrii acizilor grai liberi
i crete concentraia trigliceridelor.
Regim alimentar dezechilibrat, cu aport crescut de acizi grai saturai,
supraponderea i obezitatea.
Activitatea fizic redus (sedentarismul).
Un stil de via stresant.
Ali factori de risc:

Pe lng factorii menionai mai sus se pare c exist o corelaie


pozitiv ntre apariia aterosclerozei i:

Niveluri ridicate ale homocisteinei serice. Homocisteina este un


derivat din metabolizarea metioninei. Homocisteina inhib elemente
ale cascadei anticoagulrii fiind asociat cu lezarea endoteliului
vascular.
Niveluri serice crescute ale proteinei C reactive. n aceast situaie
poate crete probabilitatea de formare a trombilor. Fiind tiut faptul
c poate servi ca marker al procesului inflamator n placa de aterom,
dozarea acesteia poate fi folosit ca predictor al complicaiilor n
placa ateromatoas (formarea de trombi).
Lipoproteina (a). Lp(a) reprezint o subclas de lipoproteine; este
constituit dintr-o particul de LDL modificat (LDL like) ce conine
apoproteina (a) cu structur similar plasminogenului, favoriznd
depunerea de colesterol prin inhibarea formrii plasminei (si deci a
fibrinolizei).
Ageni infecioi. Prin imunocitochimie a fost demonstrat prezena
unor microorganisme (Chlamydia pneumoniae, herpesvirus hominis,
citomegalovirus) n leziunile ateromatoase, dar o relaie cauz-efect
nu a fost stabilit exact. Microorganismele pot juca un rol important
n dezvoltarea leziunilor aterosclerotice prin iniierea i amplificarea
rspunsului inflamator.
Boli autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)

35

3. Patogenez
3.1 Etapele formrii plcii de aterom:

Lezarea peretelui arterial


Formarea striaiunilor lipidice (constituite din celule spumoase i
limfocite); sunt prezente nc din primii 10-20 de ani de via, iar
evoluia lor poate fi progresiv, stagnant sau chiar regresiv;
Formarea plcilor fibro-ateromatoase ( constituite dintr-un nucleu
lipidic protejat de un nveli extern fibros) cu evoluie progresiv spre
ocluzie arterial;
Apariia complicaiilor pe leziunilor anterioare eroziune, fisurare i
ruptura plcilor vulnerabile.
3.2 Mecanisme patogene

Exist tot mai multe dovezi c ateroscleroza este cel puin parial
rezultatul urmtoarelor mecanisme patogene:
1. Microleziuni endoteliale cu adeziune leucocitar (n special limfocite
i monocite), cu aderare i agregare trombocitar;
2. Migraie i proliferarea celulelor musculare netede;
3. Ingerarea de lipide de ctre macrofagele activate;
4. Dezvoltarea ulterioar a unei plci aterosclerotice cu miez lipidic.
Cea mai vehiculat dintre ipotezele de formare a plcii ateromatoase
sugereaz c leziunea endoteliului este factorul de iniiere n dezvoltarea
aterosclerozei, printre posibilii ageni agresori fiind:

Metabolici - hiperlipidemia;
Mecanisme imune (citokine) ntrein inflamaia, element extrem de
important n cazul leziunilor aterosclerotice avansate;
Stres mecanic, cum ar fi hipertensiunea arterial;
Produi asociai cu fumatul.
36

Microleziunile endoteliale iniiale etaleaz structurile subendoteliale


favoriznd aderarea trombocitelor, monocitelor i limfocitelor T; procesul
este accelerat i agravat de un posibil dezechilibru n coordonarea tonusului
vascular i a agregrii trombocitare, proces modulat sistemul oxid nitric
endoteline , respectiv de sistemul prostacicline tromboxani .
Att oxidul nitric (NO), ct i endotelinele (ET) sunt produi sintetizai
de endoteliu vascular. Prostaciclinele (PGI) i tromboxanii (TXA) sunt derivai
ai acidului arahidonic, obinui pe calea ciclooxigenazei, aflai n mod normal
ntr-un echilibru homeostatic n sistemul circulator.
Fiziologic, NO, inhib proliferarea/migrarea celulelor musculare
netede vasculare, i mpreun cu PGI determin vasodilataie i inhib
aderarea trombocitelor i a monocitelor. ET au efecte inverse: activeaz
proliferarea/migrarea celulelor musculare netede vasculare, i mpreun cu
TXA accelereaz aderarea i agregarea plachetar; n plus au un efect
proinflamator (cresc citokinele TNF- i factorii de cretere)
Patologic la nivelul leziunilor endoteliale creterea produciei de
radicali liberi ai oxigenului inactiveaz oxidul nitric, diminund astfel efectele
sale protectoare, si favoriznd spasmul arterial; pe de alt parte i
particulele de LDL oxidat scade formarea oxidului nitric i activeaz sinteza
de endoteline. De asemenea n condiiile lezrii endoteliului vascular: scade
sinteza de prostacicline (prin diminuarea activitii prostaciclin sintetazei) i
crete sinteza de tromboxani.
Prin urmare leziuni minime ale endoteliului vascular atrag dup sine
prin dezechilibrele celor dou sisteme descrise mai sus, determinnd
procese de vasoconstricie local, cu favorizarea concomitent a aderrii i
agregrii plachetare i iniiind un proces proinflamator.
Hiperlipidemia, n special LDL cu coninutul su ridicat de colesterol,
joac un rol activ n patogeneza leziunilor aterosclerotice.

37

Lipoproteina cu densitate joas (LDL) este eliminat din circulaie fie


de ctre receptorii pentru LDL, fie de ctre celulele gunoier, cum ar fi
monocitele sau macrofagele. Aproximativ 70% din LDL este eliminat prin
calea dependent de receptorii LDL. Dei receptorii LDL sunt larg distribuii,
aproximativ 75% sunt situai pe hepatocite i astfel ficatul joac un rol
extrem de important n metabolizarea LDL colesterolului. esuturile cu
receptori LDL pot controla aportul de colesterol lor prin adugarea sau
eliminarea receptorilor LDL.
Celulele gunoier, monocitele i macrofagele, au receptori ce leag
molecule de LDL care au fost modificate chimic (oxidare sau alte modificri
biochimice). Cantitatea de LDL eliminat pe aceast cale, este direct legat
de nivelul colesterolului plasmatic. Atunci cnd exist o scdere a
receptorilor LDL sau atunci cnd nivelurile de LDL depesc disponibilitatea
receptorilor, cantitatea de LDL eliminat de celule gunoier este mult
crescut. Asimilarea de LDL de ctre macrofagele din peretele arterial poate
duce la acumularea de esteri insolubili de colesterol, formarea de celule
spumoase i la dezvoltarea aterosclerozei.
Unul dintre primele rspunsuri la nivelul ridicat de colesterol este
creterea expresiei moleculelor de adeziune. Ca rspuns la prezena
moleculelor de adeziune, monocitele sunt atrase n peretele vascular,
internalizate, iar apoi se difereniaz n macrofage. Macrofagele activate vor
elibera radicali liberi, care oxideaz LDL. LDL oxidat nu este recunoscut la
nivelul receptorilor celulari i astfel nu poate fi internalizat persistnd mai
mult timp n fluxul sanguin. Deasemenea LDL oxidat este toxic pentru
endoteliul vascular, cauznd pierderea de celule endoteliale i expunerea
esutului subendotelial componentelor sanguine. Limfocitele T, n special
tipul 1 de limfocite T helper sunt recrutate n spaiul subendotelial, unde
produc citokine ce pot iniia un rspuns inflamator sistemic.
Acest lucru are drept urmare:

Activarea chemotactismului pentru limfocite i monocite;


38

Activarea chemotactismului pentru celulele musculare netede din


media arterial i stimularea produciei de factor stimulator al
coloniilor de monocite macrofage (MG-CSF), a produciei de
citokine i molecule de adeziune n endoteliul;
Inhibarea factorului de relaxare derivat din endoteliul (EDRF),
favoriznd vasospasm;
Stimularea sistemului imun specific (producerea de anticorpi
mpotriva LDL oxidat).

Afectarea integritii endoteliale duce la adeziunea trombocitelor,


agregarea lor i la depunere de fibrin. Trombocitele i macrofagele activate
elibereaz diveri factori care la rndul lor promoveaz ali factori de
cretere ce moduleaz proliferarea celulelor musculare netede i depunerea
matricei extracelulare n leziuni: elastin, colagen, proteoglicani.
Macrofagele activate inger, deasemenea, LDL oxidat pentru a
deveni celule spumoase, care sunt prezente n toate etapele de formare a
plcii aterosclerotice. Lipidele eliberate din celulele spumoase necrotice se
acumuleaz pentru a forma nucleul lipidic al plcii aterosclerotice instabile.
Glicozilarea i ateroscleroza
Glicozilarea este un proces care afecteaz lipoproteinele, proteinele
circulante, precum i proteinele componente ale peretelui arterial.
Efectele glicozilrii sunt:

Glicozilarea LDL stimuleaz agregarea trombocitelor i formeaz


legturi covalente cu proteinele din peretele arterial.
HDL glicozilat blocheaz efluxul colesterolului din celule.
Glicozilarea colagenului crete rigiditatea peretelui arterial, activeaz
macrofagele i stimuleaz adeziunea lipoproteinelor.

39

Proteinele glicozilate reprezint antigene circulante, care genereaz


producie de anticorpi i de complexe imune circulante, care la
rndul lor vor duce la dezvoltarea altor leziuni arteriale.

Ca urmare a celor prezentate mai sus, ateroscleroza poate fi definit


ca proces vicios cu component inflamatorie important.
3.3 Leziunile morfologice de tip aterosclerotic sunt de trei tipuri:
1. Striurile grsoase
2. Placa fibroas ateromatoas
3. Leziuni complicate
Cele dou din urm sunt responsabile pentru manifestrile
semnificative clinic ale bolii.
1. Striurile grsoase
Striurile grsoase sunt decolorri subiri, plate, de culoare galben
ale intimei, care se mresc treptat, devenind mai groase i uor nlate pe
msur ce cresc n lungime. Ele sunt constituite din macrofage i celulele
musculare netede, care s-au dilatat prin acumulare de lipide i formeaz
celule spumoase. Aceste leziuni se produc indiferent de aria geografic, sex,
ras. Ele cresc n numr pn la vrsta de aproximativ 20 de ani, iar apoi
stagneaz sau regreseaz. La ora actual exist multiple controverse cu
privire la posibilitatea ca striurile grsoase, s fie precursori ai leziunilor
aterosclerotice.
2. Placa fibroas ateromatoas
Placa fibroas ateromatoas este leziunea de baz a aterosclerozei
manifeste clinic. Aceasta se caracterizeaz prin acumularea de lipide
intracelular i extracelular, proliferarea celulelor musculare netede vasculare
i formarea de esut cicatricial. Leziunile ncep ca o ngroare a intimei
vasculare, cu un miez lipidic extracelular (n principal colesterol, care de
40

obicei este complexat de proteinele), acoperit de un capac fibros de esut


conjunctiv i muscular neted. Pe msur ce leziunile cresc n dimensiuni
afecteaz lumenul arterelor i, eventual, pot obstrua vasele interesate sau
predispun la formarea trombilor, determinnd o reducere a fluxului sanguin.
3. Leziuni complicate
Ruptura, eroziunea sau fisura cu tromboz reprezint complicaia
plcii aterosclerotice. Aceasta este cauzat de ncetinirea i turbulena
fluxului de snge n regiunea deja modificat morfologic, i de ulceraiile
plcii ateromatoase.
Din punct de vedere al aspectului plcii ateromatoase n raport cu
riscul apariiei complicaiilor se descriu dou forme :

Plac stabil - cu nucleu central redus, cu puine celule inflamatorii,


i un nveli extern voluminos;
Placa vulnerabil - cu nucleu central bine reprezentat, ncrcat cu
lipide i cu celularitate abundent; un nveli extern ngust; prezena
unui proces inflamator difuz.
4. Manifestri clinice

Manifestrile clinice ale aterosclerozei depind de vasele implicate i


gradul lor de obstrucie.
Leziunilor aterosclerotice produc efectele lor prin:

ngustarea vaselor i ischemie;


Obstrucie vascular neateptat cauzat de hemoragie sau ruptur
n plac;
Tromboz i formarea de emboli care rezult din deteriorarea
endoteliul vascular;

41

n vasele mari, cum ar fi aorta, complicaii importante sunt formarea


trombilor i slbirea peretelui vasului prin afectarea calitilor sale primare.
n artere de mrime medie, cum ar fi arterele coronare i cerebrale,
ischemia i infarctul cauzate de ocluzia vasului sunt mai frecvente.
Dei ateroscleroza poate afecta orice organ sau esut, arterele care
irig inima, creierul, rinichii, membrele inferioare i intestinul subire sunt
cel mai frecvent implicate.
n funcie de localizarea i extinderea plcilor de aterom la nivelul
patului vascular se disting cteva sindroame clinice importante:

Angin pectoral i infarct miocardic


Atacuri ischemice cerebrale tranzitorii i stroke
Claudicaie intermitent i gangrena membrelor
Ischemie mezenteric i infarct intestinal
Dilataii anevrismale aortice ce predispun la disecie sau ruptura de
aort
Ischemie renal cu apariia unei forme aparte de hipertensiune
arterial
4.1 Boala coronarian

Boala coronarian descrie boli cardiace cauzate de afectarea fluxului


de snge coronarian. n cele mai multe cazuri aceasta este cauzat de
ateroscleroz. Afectarea arterelor coronare pot provoca:

Angina pectoral
Infarct miocardic
Aritmii
Defecte de conducere
Insuficien cardiac
Moarte subit

42

Inima este irigat prin cele dou artere coronare mari, i dei nu
exist legturi prestabilite ntre ele, exist canale anastomotice care unesc
arterele mici. Factorul primar responsabil pentru perfuzia a arterelor
coronare este presiunea arterial aortic. Modificri ale presiunii aortice
produc paralel schimbri ale fluxului sanguin coronarian.
Miocardul influeneaz propria aprovizionare cu snge prin
comprimarea vaselor intramiocardice i subendocardice. Ca urmare, irigarea
inimii se face n principal n timpul diastolei. Astfel, exist risc crescut de
ischemie subendocardic atunci cnd un ritm cardiac rapid reduce timpul
petrecut n diastol i atunci cnd o cretere a presiunii diastolice
intraventriculare este suficient pentru a comprima vasele de la nivelul
plexului subendocardic.
Fluxul sanguin este de obicei reglat de necesitatea de oxigen a
muchiului cardiac. Chiar i n condiii normale de repaus, inima extrage i
folosete ntre 60% i 80% din oxigenul disponibil n sngele coronarian,
comparativ cu 25% pn la 30% extras de ctre muchii scheletici. Deoarece
rezerva de oxigen n snge este redus, ischemia miocardic se dezvolt
atunci cnd arterele coronare sunt n imposibilitatea de a se dilata i crete
fluxul sanguin n timpul perioadelor de activitate crescut sau stres.
Muchiului inimii se bazeaz n primul rnd pe metabolismul aerob al acizilor
grai pentru a-i satisface nevoile energetice. Dei inima se pot angaja n
metabolismul anaerob, acest proces se bazeaz pe livrarea continu de
glucoz i duce la formarea unor cantiti crescute de acid lactic.
Ateroscleroza este de departe cea mai frecventa cauz a bolii
coronariene, iar alterrile plcilor aterosclerotice cea mai frecvent cauz de
infarct miocardic i moarte subit. Mai mult de 90% din persoanele cu boal
coronarian au ca substrat ateroscleroza coronarian. Cele mai multe, dac
nu toate, au una sau mai multe leziuni ce cauzeaz o reducere de cel puin
75% n seciunea arterial transversal, la momentul n care creterea
fluxului de snge prin vasodilataie compensatorie nu mai este n msur s
susin nici mcar creteri moderate a metabolismului.
43

Exist o corelaie ntre aspectul plcii ateromatoase i consecinele


simptomatice:

Placa fix sau stabil, care obstrueaz fluxul sanguin i este frecvent
implicat n boala cardiac ischemic cronic: angina pectoral
stabil, angina vasospastic sau ischemia miocardic silenioas.
Placa instabil sau vulnerabil, care se poate complica cu ruptur i
cu aderena trombocitelor i formarea trombilor, frecvent implicat
n angina instabil i infarctul miocardic.

Afectarea plcii poate s apar cu sau fr tromboz. Trombocitele


joac un rol major n legtura dintre afectarea integritii plcii
ateromatoase i sindromul coronarian acut.
Ca parte din rspunsul la afectarea integritii plcii, trombocitele
ader, agreg i elibereaz substane care vor promova n continuare
agregarea plachetar, vasoconstricie i formarea trombilor. Datorit rolului
pe care l joac trombocitele n patogeneza bolii coronariene,
antiagregantele plachetare (de exemplu, doze mici de aspirina) sunt
frecvent folosite pentru prevenirea infarctului miocardic acut.
4.1.1 Infarctul miocardic acut (IMA)
Infarctul miocardic acut cunoscut ca atacul de cord, este caracterizat
prin ischemia necrotic a esutului miocardic asociat cu boal
aterosclerotic a arterelor coronare.
Diagnosticul IMA se bazeaz pe triada:
1. Durerea. Durerea de obicei este sever, adesea descris ca fiind
constrictiv, sufocant. Acesta poate radia n braul stng, epigastru, gt sau
maxilar. Tulburri gastro-intestinale sunt comune. Se poate asocia cu o
senzaie de disconfort epigastric, greurile i vrsturile pot i ele s apar.

44

2. ECG. Supradenivelarea segmentului ST, indic de obicei un


afectare miocardic acut. Atunci cnd segmentul ST este ridicat fr und
Q asociat, indic un infarct non-Q.
3. Diagnostic enzimatic
Mioglobina este o protein care transport oxigenul, similar cu
hemoglobina, care este prezent n mod normal n muchiul cardiac i
muchii scheletici. Aceasta este o molecul mic, care este eliberat rapid
din esutul miocardic infarctizat i devine crescut n termen de 1 or dup
moartea celulelor miocardice, cu nivelurile maxime atinse ntre 4 i 8 ore. Se
elimin rapid prin urin (greutate molecular mic). Deoarece mioglobinei
este prezent att n muchiul cardiac ct i n muchii scheletici, ea nu este
specific miocardului.
Creatinkinaza (CK), denumit anterior creatinfosfokinaz, este o
enzim intracelular care se gsete n celulele musculare. Muchii, inclusiv
muchiului cardiac, utilizeaz ATP-ul ca surs de energie. Creatina, care
servete ca form de stocare de energie n muchi, folosete CK pentru a
converti ADP la ATP. CK depete limitele normale n decurs de 4 la 8 ore
de la leziunea miocardic i scade la normal n termen de 2 pn la 3 zile.
Exist trei izoenzime ale CK, izoenzima MB (CK-MB), fiind specific pentru un
lezarea celular la nivelul esutului miocardic.
Complexul troponinei este format din trei subuniti (troponina C,
troponina I i troponina T), care regleaz contracia calciu mediat n celula
muscular. Aceste subuniti sunt eliberate n timpul infarctului miocardic.
Formele musculare cardiace de troponina T i troponina I sunt utilizate n
diagnosticul infarctului miocardic. Troponina I (i troponina T) cresc mai lent
dect mioglobina i pot fi utile pentru diagnosticul de infarct, chiar pn la 3
la 4 zile dup eveniment.

45

Consecina biochimic principal a IMA este trecerea de la


metabolismul aerob la cel anaerob, cu producie inadecvat de energie
pentru a susine funcionarea normal a miocardului.
Zona ischemic nceteaz s funcioneze n termen de cteva de
minute, iar dauna ireversibil a celulelor miocardice apare dup 20 - 40 de
minute de ischemie sever.
Termenul de reperfuzie se refer la restabilirea fluxului de snge prin
utilizarea unui tratament trombolitic sau a procedurilor de revascularizare.
Reperfuzie precoce dup debutul ischemiei poate preveni necroza tisular.
Reperfuzia dup un interval mai lung de timp, poate salva doar o parte din
celulele miocardice.
4.2 Ateroscleroza arterelor cerebrale
Ateroscleroza arterelor cerebrale este prezent n 50-70% din
cazurile de tulburare major a dinamicii circulaiei cerebrale. Manifestrile
clinice apar n urma stenozrii sau obturrii vaselor intracerebrale sau, n
majoritatea cazurilor, a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide,
sistemul vertebrobazilar). n raport cu teritoriul i cu importana
modificrilor vasculare apar sindroame clinice variabile: insuficiena
circulatorie cronic (cu simptomatologie discret) i insuficiena circulatorie
acuta (cu simptomatologie de focar, uneori dramatic) cunoscut i sub
denumirea de accident vascular cerebral AVC. Ele sunt consecina
hipoperfuziei tisulare prin scderea debitului sangvin, cu hipooxigenare
consecutiv a celulei nervoase.
Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficiena circulatorie
cerebral intermitent care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale,
accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebral) care ar fi echivalentul
infarctului miocardic i sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde
miocardiopatiei cronice.

46

Ischemia cerebral cronic se poate manifesta prin cefalee, ameeli


i chiar i sincop. Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic este
nsoit de cefalee acut, ameeli, vrsturi, pareze, hemianopsie, afazie i
pierderea strii de contien. Ischemia microvascular multipl poate cauza
tulburri de memorie i concentrare, tulburri de personalitate pn la
demena.
4.3 Boala arterial periferic
Boala arterial periferic se refer la obstruarea arterelor mari, dar
nu n cadrul vascularizaiei coronariene, creierului sau arcului aortic. Poate fi
rezultatul aterosclerozei, proceselor inflamatorii care duc la stenoza, unui
embolism, sau formrii trombilor. Ischemia poate fi acut sau cronic.
Adesea boala arterial periferic este un termen folosit pentru a desemna
blocajele aterosclerotice gsite la nivelul membrelor inferioare.
Factorii de risc care contribuie la dezvoltarea bolii arteriale periferice
sunt aceiai ca i cei pentru ateroscleroz. Riscul de apariie al acestei boli
crete la persoanele cu vrsta peste 50 de ani, de sex masculin, obezi,
fumtori, sau cu antecedente familiale de boli vasculare, atac de cord sau
accident vascular cerebral. Aproximativ 20% dintre pacienii cu boal
arterial periferic uoar pot fi asimptomatici.
Manifestrile clinice includ:

Claudicaie - durere, slbiciune, amoreal, sau crampe la nivelul


muchilor din cauza fluxului de snge sczut
Rni, ulcere care se vindeca lent sau deloc
Schimbare notabil de culoare (paloare, cianoz) sau de temperatura
(tegumente reci), n comparaie cu alt membru
Afectarea fanerelor (pilozitate, unghii) la nivelul membrului afectat

47

5. Profilaxia i tratamentul aterosclerozei


5.1 Profilaxia primar
Profilaxia primar a aterosclerozei are ca scop evitarea unui
eveniment cardiovascular la un pacient asimptomatic. Aceasta presupune
adoptarea unui stil sntos de via, i se refer la alimentaie (diet srac
n grsimi saturate, poli i mononesaturate, reducerea aportului de
carbohidrai i limitarea consumului de proteine animale) , evitarea
fumatului i combaterea sedentarismului. Prevenia ncepe din copilrie i
const n adoptarea unor principii alimentare echilibrate, alturi de un stil
de via activ.
Evaluarea riscului cardiovascular a fost pus la punct de ctre
Societatea European de Cardiologie i pornete de la premiza c factorii de
risc cardiovascular ai unui pacient se poteneaz reciproc, riscul cumulat
devenind mai mare dect suma fiecrui factor de risc luat individual.
Sistemul SCORE apreciaz riscul cardiovascular prin alinierea unor factori de
risc: vrsta, sexul, statutul fumtor/nefumtor, valoarea colesterolului i
tensiunea arterial sistolic. Valoarea SCORE reprezint riscul de deces dup
10 ani ca urmare a unei cauze cardiovasculare i este considerat crescut de
ctre Societatea European de Cardiologie la o valoare peste 5%. Exist o
cartografiere a rilor europene n funcie de riscul global pentru
ateroscleroz evaluarea conform hrii SCORE fcndu-se diferit; astfel
printre rile cu risc sczut se numr Frana, Belgia, Italia, Spania, iar
printre cele cu risc crescut Rusia, Bulgaria, Romnia (fig. 3.1).
5.2 Prevenia secundar
Prevenia secundar se aplic la pacienii simptomatici sau
asimptomatici diagnosticai cu ateroscleroz, sau cei care au suferit deja o
complicaie a bolii i se refer la:

Stoparea fumatului i/sau a expunerii la fum;


48

Meninerea unui profil lipidic cu LDL colesterol 100mg/dL, sau dac


trigliceridele sunt 200mg/dL valoarea non HDL colesterol trebuie s
fie mai mic de 130mg/dL;

Fig.3.1 Diagram pentru evaluarea riscului cardiovascular prin ateroscleroz


(adaptat dup SCORE chart preluat de pe http://www.escardio.org/)

Meninerea valorilor TA 140/90 mmHg, respectiv TA 130/80


mmHg pentru pacienii diabetici sau cu patologie renal cronic;
Pstrarea unui IMC (indice de mas corporal) ntre 18,5-24,9kg/m2;
circumferina taliei trebuie s fie sub 100cm la brbai i 89cm la
femei;

49

Efectuarea a cel puin 30 minute de activitate fizic pe zi, 5-7


zile/sptmn;
Valoarea HbA1c 7%
Administrarea de ageni antitrombotici: aspirin 75 160 mg/zi la
toi pacienii; clopidrogel 75mg/zi + aspirin la pacienii cu sindrom
coronarian acut sau implant de stent coronarian pn la 12 luni;
anticoagulante orale (INR expectat 2-3) pentru pacienii cu fibrilaie
atrial sau post IMA.
5.3 Tratamentul medicamentos
5.3.1 Medicaia antilipidic

Statinele sunt inhibitori ai HMG-CoA reductazei, blocnd sinteza de


colesterol. De asemenea stimuleaz captarea de LDLcol din plasm prin
intermediul unor receptori specifici. Au rol antiinflamator prin reducerea
nivelelor plasmatice de CRP, IL-6 i TNF; n plus inhib metaloproteazele
MMP (enzime proteolitice ce intervin n erodarea capului fibros al plcii
ateromatoase). Exemple: mevastatina, pravastatina, simvastatina,
lovastatina, atorvastatina.
Derivaii de acid fibric cresc activitatea lipoprotein lipazei care
hidrolizeaz trigliceridele din chilomicroni i VLDL, au efect modest n ceea
ce privete reducerea colesterolului plasmatic total;la tratament prelungit
induc creterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil.
Chelatorii de acizi biliari sunt rini chelatoare de ioni, ce fixeaz
acizii biliari la nivel intestinal, cu blocarea circuitului enterohepatic a acizilor
biliari i creterea eliminrii fecale de colesterol. Reduce colesterolul
plasmatic total, scade fraciunea HDL colesterol, i ntr-o mai min msur
crete HDL colesterol. Exemple: colestiramina i colestipol.
Derivaii de acid nicotinic (vitamina B3) inhib secreia hepatic a LDL
i VLDL-colesterolului, inhib lipoliza din esutul adipos, reduce nivelul total
al colesterolului i trigliceridelor, cu creterea HDL colesterol; n plus are
50

efect antiaterogen prin reducerea concentraiei plasmatice de fibrinogen.


Niacina este eficient in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a
demonstrat c scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% si
crete pe cel de HDL-colesterol la 43%.
Antiagregante plachetare
Aspirina acioneaz la doze mici (75-160 mg/zi) prin acetilarea
ireversibil a ciclooxigenazei necesar producerii de tromboxan A2,
promotor al agregabilitii plachetare. Clopidogrel poate fi folosit in caz de
alergie la aspirina.
Antioxidanii
Includ vitamina E, A, C si beta-carotenul. Acetia reduc LDL oxidat,
inhib acumularea lipidelor in pereii vasculari i mbuntesc funcia
endotelial, reducnd mortalitatea prin evenimente cardiovasculare.
5.3.2 Tratamentul hipertensiunii
Nitraii i nitriii produc coronarodilataie cu redistribuirea sngelui
spre zonele ischemiate, zona epicardic i colaterale. Este consecina
efectului venodilatator (la doze mari i arteriodilatator), de scdere a
stresului parietal diastolic i a consumului de O2 indus de aceste preparate
la nivel periferic. Medicaie: nitroglicerina, isosorbidmononitratul,
isosorbiddinitratul.
Betablocantele se utilizeaz in profilaxia de durat. Prin blocarea
receptorilor beta este diminuat rspunsul cardiac la catecolamine avnd
efect cronotrop, dromotrop, batmotrop i inotrop negativ; reduce astfel
frecvena cardiac i contractilitatea miocardic, cu scderea consecutiv a
consumului de O2. Exist dou categorii mari de beta-blocante: neselective:
(propanolol, timolol, sotalol) i selective (atenolol, metroprolol, bisoprolol,
nebivolol).

51

Inhibitorii enzimei de conversie scad rezistena arterial periferic;


reduc sinteza de endotelin i amelioreaz disfuncia endotelial, inhib
degradarea bradikininei i scad tonusul nervos simpatic i scad secreia de
aldosteron; de asemenea reduc aciunea proliferativ a AG II asupra
celulelor endoteliale vasculare i a celulei cardiace. Exemple: captopril,
enalapril, perindopril, ramipril).
Antagonitii angiotensinei II (AG II) inhib contracia musculaturii
netede, secreia de aldosteron, eliberarea de catecolamine i au efect
antiproliferativ celular (ex: iosarta, ibesartan, valsartan).
Blocanii canalelor de calciu decupleaz excitaia de contracie prin
blocarea transportului activ de Ca n interiorul celulelor miocardice.
Exemple: nifedipina, amlodipina, felodipina, verapamil, diltiazem, cinarizina.
Tipul medicaiei folosite, precum i asocierile intre preparate se
individualizeaz pentru fiecare pacient n relaie cu tipul hipertensiunii,
simptomatologie, posibilele complicaii anterioare i patologia asociat.
5.4 Tratamentul chirurgical
n cazul severitii manifestrilor clinice ale aterosclerozei, sau
apariia complicaiilor vasculare se poate opta pentru o intervenie
chirurgical minim invaziv sau chirurgie deschis Din prima categorie fac
parte angioplastia percutan (remodelarea lumenului arterial prin
endoprotezare temporar, biodegradabil sau metalic acoperit cu
polimeri stent), retunelizarea cu laser, retunelizarea prin aterectomie i
angioplastia cu microunde. Metodele chirurgicale deschise cuprind by-passul vascular i simpatectomia cervical toracoscopic.
Complicaiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile i
moartea cardiac subit, claudicaia, gangrena, atacul cerebral, atacul
ischemic tranzitor, insuficiena renal i cardiac, necesit investigaii i
tratamente specifice severitii acestora.

52

Capitolul 4
Sindromul infecios
Vladimir Constantin Bacrea

1. Definiie
Infecia const n procesele biologice cauzate de penetrarea i
multiplicarea unui agent patogen n organism. Un agent patogen este de
obicei considerat un organism microscopic, incluznd parazii, ciuperci,
virusuri, prioni, bacterii i virusuri. n infecie, agentul patogen infectant
urmrete s utilizeze resursele gazdei pentru multiplicare. Rspunsul gazdei
la infecie este inflamaia.
2. Boala infecioas
Infecia nu este acelai lucru cu boala infecioas, deoarece exist
infecii fr boal infecioas. Boala infecioas se caracterizeaz prin
tulburri funcionale cauzate de ptrunderea agentul patogen.
2.1 Relaia gazd - agent patogen
Boala apare doar n cazul n care agentul patogen ncepe s se
multiplice i produce simptome, respectiv atunci cnd mecanismele de
protecie (mecanismele imune) eueaz sau sunt compromise.
Unii ageni patogeni se multiplic la locul iniial de intrare. Ali ageni
patogeni ptrund prin barierele naturale ale organismului - pielea,
mucoasele, esutul conjunctiv, bariera limfatic i intr n snge. Multe
microorganisme invadeaz i ncep s se multiplice n diferite organe, caz n

53

care devin greu de detectat. Unii patogeni cresc n interiorul celulelor gazd,
iar alii cresc n mod liber n snge.
Pentru ca infecia s fie transmis, urmtoarele trebuie s fie
prezente:

Agent cauzal
Sursa de infecie
Rezervor infecios cu poart de ieire
Mod de transmitere
Poart de intrare n organismul gazd
Gazd sensibil / receptivitatea
2.2 Agentul cauzal

Un agent cauzal este un agent patogen capabil de a produce boal


Agenii infecioi care provoc boli la om includ bacterii, virusuri, parazii,
fungi.
2.3 Rezervorul / Sursa de infecie / Sursa de contaminare
Rezervorul este mediul sau un obiect n sau pe care, un
microorganism poate supravieui i n unele cazuri, se multiplic. Obiectele
nensufleite, fiinele umane, animalele, pot servi ca rezervoare, oferind
condiiile eseniale pentru ca un microorganism s supravieuiasc n
etapele specifice ale ciclului su de via. De exemplu, unele organisme
triesc n ap (Mycobacterium tuberculosis), uniti de aer condiionat
(Legionella), mobilier (virus) sau n cpu (boala Lyme). Oamenii sunt
rezervor pentru virusul rujeolic, deoarece acest virus nu infecteaz alte
mamifere. Virusul rabiei este purtat de multe mamifere mici i cini
slbatici.

54

Sursa de infecie se definete prin dou elemente:


1. Localizarea epidemiologic specific, adic locaia anatomic a
organismului gazd unde are loc nmulirea agentului patogen i
apoi eliminarea lui n mediul extern.
2. Calea de eliminare care este n direct relaie cu localizarea
epidemiologic. Pot exista mai multe ci de eliminare dar o
singur localizare epidemiologic.
Sursa de infecie care posed localizare epidemiologic caracteristic
dar i cale de eliminare este definit ca surs de infecie complet. Lipsa cii
de eliminare definete sursa de infecie incomplet. Sursele de infecie pot fi
umane (bolnavi, infectai inapareni, purttori cronici, temporari sau criptici)
i extraumane (animale domestice, peridomestice, slbatice, vieuitoare
acvatice, artropode). Sursa de contaminare este reprezentat de aliment
infectat, rezervor alimentar infectat, etc.
2.4 Poarta de ieire
Aceasta este calea prin care un agent infecios prsete rezervorul.
Portalul de ieire variaz de la un agent infecios la altul. De obicei, aceast
poart este locul n care organismul crete.
Spre exemplu la om, pot servi drept pori de ieire:

Tracturile respirator, genito-urinar i gastro-intestinal


Pielea i mucoasele
Placenta (transmiterea bolii transplacentar la ft)
Produse biologice: snge, scaun, urin, secreii genitale, sput, vom
.a.

55

2.5 Modul de transmitere


Modul de transmitere este mijlocul prin care agentul infecios trece
de la poarta de ieire la organismul gazd susceptibil. Organismele
infecioase pot fi transmise prin contact direct sau indirect.
Transmiterea direct are loc atunci cnd o persoan intr n contact
cu sursa de infecie. O modalitate direct, frecvent ntlnit este contactul
direct n cursul activitii sexuale (sex oral, vaginal sau anal), cnd
transmiterea se face fr intervenia niciunui element din mediul extern.
Transmiterea indirect simpl nseamn i inhalarea organismelor
infecioase aflate n aerosolii emii prin strnut sau tuse. Acest lucru poate
nsemna atingerea lichidelor infectate, consumarea apei contaminate sau a
fi mucat de cine (transmiterea se face prin intermediul unui singur
element al mediului extern).
Transmiterea indirect complex apare atunci cnd organismul
patogen este capabil s reziste n condiii grele de mediu, n afara gazdei
pentru perioade lungi de timp i rmne infecios atunci cnd apare
oportunitatea specific.
Obiecte nensufleite, care sunt frecvent contaminate includ jucrii,
mobilier, mnerele uilor, tampoane, produse de ngrijire personal ale unei
persoane infectate.
Consumarea de produse alimentare i lichide care au fost
contaminate prin contact cu un organism infectat este un alt caz de
transmitere a bolii prin contact indirect (transmiterea se face prin
intermediul a mai multor elemente ale mediului extern).
Transmiterea poate fi:
Orizontal, n cazul n care organismul infectant se transmite de la
persoan la persoan n aceeai generaie.
56

Vertical, de la mam la copil n timpul naterii sau a dezvoltrii


fetale. Infecii frecvent transmise n acest mod includ HIV, hepatit, herpes,
citomegalovirus.
Transmiterea microorganismelor se poate evalua prin:

Indicele de contagiozitate proporia de persoane receptive


la care se poate transmite infecia n perioada de timp.
Difuzibilitatea viteza de rspndire a unei infecii ntr-o
anumit populaie.

2.6 Poarta de intrare


Organisme infectante au nevoie de o poart de intrare n organismul
gazd. Intrarea n organismul gazdei, se produce n general, prin orificiile
naturale, cum ar fi cavitatea bucal, orificii nazale, ochi, organe genitale,
anus sau rni deschise. Alte microorganisme intr prin piele, de exemplu, n
cazul unei incizii chirurgicale.
Uneori, n practica medical, este necesar introducerea unor tuburi
de dren sau a unor catetere n vezica urinar, care pot servi drept pori de
intrare i pot provoca infecii (ex. infecia tractul urinar). Chiar i o linie
intravenoas se poate infecta la locul de intrare a acului n piele.
2.7 Susceptibilitatea gazdei / receptivitatea
Este proporia dintr-o populaie care poate fi afectat de o anumit
infecie. Receptivitatea omului fa de ageni patogeni este general.
Receptivitatea la boal este definit de proporia persoanelor care dezvolt
clinic manifest boala.
Majoritatea oamenilor nu se infecteaz uor. Microorganismele
provoac infecii, de obicei, la persoanele debilitate, la subnutrii, la cei cu
boli cronice (cancer, diabet zaharat) sau sunt imunodeprimate. Majoritatea

57

infeciilor cronice sau persistente apar la persoanele care au alterate


mecanismele de aprare imunologic.
Receptivitatea poate fi general (rujeol) aceasta neimplicnd
declanarea bolii.
3. Factorii de risc ai procesului infecios
Organismul unei persoane sntoase ndeprteaz de obicei
infeciile cu ajutorul mecanismelor de aprare fizice (bariere anatomice),
umorale i celulare:

Piele, mucoase intacte;


Structuri defensive, cum ar fi cilii care mtur corpii strini din cile
respiratorii;
Flora normal care populeaz pielea i flora diferitelor organe;
Lizozimul (enzim care poate distruge unele microorganisme, n
special bacterii gram pozitive), aflat n lacrimi, secreia nazal,
stomac i secreie genito-urinar;
Sistemul imunitar;
n cazul n care apare un dezechilibru, crete potenialul de infecie.
Factorii de risc pentru dezvoltarea infeciei includ:

Slbirea mecanismelor de aprare


Factorilor de mediu i de dezvoltare
Caracteristicile agentului patogen
3.1 Slbirea mecanismelor de aprare

Aceast situaie se refer la cei


imunocompromii. Alterarea funciei leucocitare,
sczute de limfocite T i B, caracterizeaz
imunodeficien poate fi congenital (cauzat de
58

imunodeficieni sau
precum i nivelurile
imunodeficiena. O
un defect genetic i

prezent de la natere) sau dobndit (dezvoltat dup natere).


Imunodeficienele dobndite pot rezulta din cauza altor infecii, malnutriiei,
stresului cronic. Afeciuni cronice ca diabetul zaharat, insuficiena renal,
ciroza hepatic se pot asocia cu supresia rspunsului imun. Unele
tratamente, cum ar fi corticoterapia, chimioterapia au i ele efect
imunosupresor.
3.2 Factori de mediu

Igien necorespunztoare
o Pielea neigienizat corespunztor ofer un mediu propice
pentru colonizarea bacterian;

Subnutriia
o Organismul are nevoie de o diet echilibrat pentru a oferi
nutrienii de care un sistem imunitar eficient are nevoie.
Malnutriia proteic inhib producerea de anticorpi, fr de
care organismul nu poate monta un atac eficient mpotriva
invaziei microbiene. Organismul are nevoie de un aport
adecvat de vitamine i minerale (cofactori n reacii
enzimatice necesare n susinerea rspunsului imun ex.
fagocitoza, rspunsul umoral nespecific ex. activarea
coagulrii, activarea sistemului complement).

Lezarea barierelor naturale (tegumente, mucoase)


Stres emoional i fizic
Tratamentele medicale i chirurgicale
Imunizare inadecvat
3.3 Factori de dezvoltare

Cei foarte tineri i cei vrstnici sunt supui unui risc de infecios
crescut. Sistemul imunitar nu se dezvolt pe deplin pn la aproximativ
59

vrsta de 6 luni. Expunerea la boli transmisibile continu pe tot parcursul


copilriei, n legtur i cu expunerea n comuniti (grdini, coal).
Accidentele sunt frecvente n copilrie, excoriaiile, rnile vor deschide calea
pentru invazia microorganismelor. Lipsa de imunizare, de asemenea,
contribuie la incidena crescut a bolilor copilriei.
naintarea n vrst, pe de alt parte, este asociat cu un sistem
imunitar n declin, n parte ca urmare a reducerii funciei timusului. Bolile
cronice, cum ar fi diabetul i ateroscleroza, frecvente la vrste naintate, pot
slbi aprarea prin hipoxie i lipsa de nutrieni n sistemele organismului.
3.4 Caracteristicile agentului patogen
Un microb trebuie s fie prezent n cantitate suficient pentru a
provoca o boala ntr-un organism sntos. Numrul de microorganisme
necesar pentru a provoca o boal variaz de la un microb la altul i de la
gazd la gazd i poate fi afectat de modul de transmitere. Severitatea unei
infecii depinde de mai muli factori, inclusiv patogenitatea, adic
probabilitatea ca agentul s provoace modificri patogene sau boal.
Factorii care afecteaz patogenitatea includ:
3.4.1 Specificitatea
Specificitatea se refer la potenialele gazde pe care le poate avea un
microorganism. Unele microorganisme pot fi atrase de la o gam larg, att
oameni ct i animale, n timp ce altele selecteaz doar gazde umane sau
doar gazde animale.
3.4.2 Invazivitatea
Invazivitatea (denumit uneori infeciozitate) este capacitatea unui
microorganism de a invada esuturile. Unele pot intra prin pielea intact;
altele pot intra doar n cazul n care exist soluii de continuitate la nivelul

60

pielii sau mucoaselor. Unii microbi produc enzime care le faciliteaz invazia
n esuturi.
3.4.2.1 Enzimele bacteriene
Unele bacterii, cum ar fi Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus i Pseudomonas aeruginosa, produc o varietate de enzime care
cauzeaz leziuni ale esuturilor gazd. Astfel de enzime pot fi:

Hialuronidaza, care descompune componenta esutului conjunctiv acidul hialuronic;


O serie de proteaze i lipaze;
o Unele bacterii, cum ar fi Streptococcus pyogenes (agentul
cauzator de scarlatin i a multor alte patologii), sunt capabile
s distrug imunoglobulinele gazdei, folosind proteaze.

DNAzele, care descompun ADN-ul


Hemolizinele care descompun o varietate de celule gazd, inclusiv
hematiile din snge.
3.4.3 Cantitatea

Cantitatea se refer la numrul de microbi care reuesc invadarea i


reproducerea n organism.
3.4.4 Virulena
Virulena se refer la gradul de severitate al bolii pe care un agent
patogen o poate produce. Virulena poate varia n funcie de aprarea
gazdei; orice infecie poate pune viaa n pericol n cazul unui pacient
immunodeficient. Infecia cu un agent patogen cunoscut a fi deosebit de
virulent necesit diagnosticarea i tratamentul precoce.

61

3.4.5 Adezivitatea
Adezivitatea este capacitatea agentului patogen de a se ataa la
esuturile gazd. Unii ageni patogeni secret substane lipicioase care i
ajut s adere la esuturi i n acelai timp i protejeaz de mecanismele de
aprare ale gazdei.
3.4.6 Antigenitatea
Antigenitatea este gradul n care un agent patogen poate induce un
rspuns imun specific. Microbii care invadeaz i se localizeaz n esuturi
stimuleaz iniial un rspuns celular; cele care difuzeaz rapid n organismul
gazd vor induce un rspuns imun cu sintez de anticorpi.
3.4.7 Viabilitatea
Viabilitatea este capacitatea unui agent patogen de a supravieui n
afara organismului gazd. Cei mai muli microbi nu pot tri i nu se pot
multiplica n afara unui rezervor.
3.4.8 Toxicitatea
Toxicitatea este legat la virulen. Acesta descrie potenialul unui
agent patogen de a deteriora esuturile gazd prin producerea i eliberarea
toxinelor. Bacteriile duneaz esuturilor organismului prin interferarea cu
funcii eseniale celulare sau prin eliberarea de exotoxine sau endotoxine,
care la rndul lor determin deteriorarea celulelor.
3.4.8.1 Exotoxinele
n timpul creterii bacteriene se elibereaz exotoxine, enzime care fie
distrug celulele gazd, fie le altereaz funcia. Enterotoxinele sunt un tip
specific de exotoxin secretate de bacterii care infecteaz tractul gastrointestinal, cu efect asupra centrului vomei din creier i care produc
gastroenterit acut. Exotoxinele, pot provoca de asemenea, reacii difuze,
62

cum ar fi inflamaie, sngerare, coagulare, i febr. Cele mai puternice dou


exotoxine cunoscute la om sunt toxina tetanic (tetanospasmin) secretat
de Clostridium tetani i toxina botulinic secretat de Clostridium botulinum.
Exotoxinele sunt extrem de puternice i pot provoca daune majore
organismului gazd. Ele poate fi secretate, sau, similar cu endotoxinele, pot
fi eliberate n cursul lizei bacteriene. Acestea pot exercita efectul lor pe plan
local sau pot produce efecte sistemice. Stimuleaz sistemul imunitar s
produc anticorpi, ns uneori sunt att de toxice nct pot fi fatale, nainte
ca sistemul imunitar s aib ansa de a monta rspunsul imun. Cele mai
multe exotoxine pot fi distruse prin nclzire. Sub aciunea temperaturii i a
formolului, exotoxinele pot fi transformate n anatoxine, substane care iau pierdut toxicitatea, dar sunt imunogene.
3.4.8.2 Endotoxinele
Endotoxine sunt cuprinse n pereii bacteriilor gram-negativ i sunt
eliberate n timpul lizei bacteriene. O endotoxin este o molecul structural
bacterian, care este recunoscut de ctre sistemul imunitar. Acestea difer
de exotoxine prin faptul c nu sunt produse de bacterii pentru a avea un
efect duntor asupra gazdei. Exemplul tipic este endotoxina numit
lipopolizaharid (LPS). Endotoxinele sunt n mare parte responsabile de
manifestrile clinice dramatice ce nsoesc infeciile cu bacterii patogene
Gram-negative, cum ar fi Neisseria meningitidis (provoac boala
meningococic).
La om, LPS se leag de proteina ligand pentru lipide (LBP) prezent n
ser, care va transfera LPS pe CD14 situat pe membrana macrofagelor, i
care, la rndul su, transfer LPS unei alt proteine (MD2), care se asociaz
cu receptorul Toll-like-4 (TLR4). CD14 i TLR4 sunt prezente n mai multe
celule sistemului imunitar (inclusiv macrofage i celulele dendritice),
declannd cascada de semnalizare pentru macrofage/celulele endoteliale
de a secreta citokinelor pro-inflamatorii i oxid nitric. Cnd reacia este
exacerbat se poate ajunge chiar la oc endotoxinic.
63

4. Interaciunea agentului patogen cu organismul gazd


Interaciunea cu organismul gazdei poate fi de tip:
4.1 Dublu beneficiu
Unele dintre microorganismele din flora normal interacioneaz cu
organismul n moduri reciproc avantajoase. De exemplu Escherichia coli, o
parte din flora intestinal normal, obine nutrieni de la gazd i n schimb
secret vitamina K, de care organismul uman are nevoie pentru procesul de
coagulare a sngelui.
4.2 Beneficiu unilateral
Ali microbi din flora normal au o interaciune comensal cu corpul
uman, adic beneficiaz una dintre pri (n acest caz, microbi), fr ns a
duna organismului.
4.3 Interaciune parazitar
Unii patogeni, cum ar fi viermii intestinali sunt parazii, adic
beneficiaz de interaciunea lor cu gazda i n acelai timp duneaz gazdei.
5. Stadiile bolii infecioase
Dezvoltarea unei infecii, trece de obicei prin patru etape:
5.1 Etapa de incubaie
Prima etap, de incubaie, ar putea fi aproape instantanee sau poate
dura ani de zile. n acest timp, agentul patogen se replic i persoana
infectat este contagioas.

64

5.2 Etapa prodromal


n etapa prodromal (etapa a doua) gazda nc contagioas se va
plnge de unele semne i simptome comune, nespecifice, cum ar fi febra,
dureri musculare, dureri de cap, letargie, lipsa strii de bine.
5.3 Etapa de boal acut
n etapa a treia, cea de boal acut (faza de stare), microbii distrug
activ celulele gazd i afecteaz sistemele specifice ale gazdei. Pacientul
recunoate care zon a corpului este afectat i apar semne i simptome
specifice.
5.4 Etapa de convalescen
Etapa de convalescen (etapa a patra), ncepe atunci cnd
mecanismele de aprare ale organismului au oprit invazia microbian, iar
procesul de vindecare a esutului afectat progreseaz.
Expresiile clinice ale bolii infecioase variaz n funcie de agentul
patogen implicat i de organul afectat. Cele mai multe dintre semne i
simptome rezult din rspunsurile gazdei, care pot fi similare sau foarte
diferite de la gazd la gazd. Cu toate acestea, anumite boli rmn
asimptomatice i sunt detectate numai prin teste de laborator.
6. Semne i simptome
Inflamaia acut este rspunsul imediat al organismului la leziune sau
la moartea celular.
6.1 Semnele cardinale ale inflamaiei
Semnele cardinale ale inflamaiei includ roeaa, cldura, durerea,
edemul i afectarea funcional a prii implicate.

65

Roeaa (rubor) este rezultatul obinut prin dilataie arteriolar i


prin intensificarea circulaiei. Cldura (calor), apare din cauza vasodilataiei
locale i datorit intensificrii proceselor metabolice locale. Durerea (dolor)
apare atunci cnd sunt stimulai receptorii durerii prin tumefiere,
modificrile locale de pH i metaboliii formai n timpul procesului
inflamator.
Edemul (tumor) este cauzat de vasodilataie local, scurgerea de
lichid n spaiul interstiial i blocajul drenajului limfatic.
Pierderea funciei (funcio laesa), se produce n principal ca urmare a
edemului i durerii.
6.2 Febra
Creterea temperaturii este un mecanism de aprare al
organismului, deoarece multe microorganisme sunt n imposibilitatea de a
supravieui ntr-un mediu cu temperatur ridicat. Pe de alt parte, cnd
temperatura corpului crete excesiv (peste 40-41oC), celulele organismului,
n special cele ale sistemului nervos, pot fi deteriorate (denaturarea termica
a proteinelor). Diaforeza este metoda organismului de a-i cobor
temperatura. Metodele artificiale de reducere a febrei uoare pot afecta de
fapt aprarea organismului mpotriva infeciei.
6.3 Leucocitoza
Organismul rspunde la intrarea agenilor patogeni prin creterea
numrului de leucocite circulante (ca rspuns la eliberarea mediatorilor
proinflamatori). Acest proces se numete leucocitoz. n faza acut crete
numrul de neutrofile. Mduva osoas ncepe s elibereze leucocite
imature, deoarece neutrofilele existente nu pot satisface cererea
organismului.

66

6.4 Comparaie ntre infecia viral i bacterian


Simptomele clasice ale unei infecii bacteriene sunt localizate i
reprezentate de roea, cldur, tumefiere i durere. Unul din semnele
distinctive ale unei infecii bacteriene locale este durerea, care este de
obicei localizat ntr-o anumit parte a corpului.
n general, infeciile virale sunt sistemice. Acest lucru nseamn
semne i simptome din partea mai multor sisteme ale organismului (ex.
rinoree, congestia mucoasei nazale, tuse, dureri musculare, cefalee).
Durerea este dificil de localizat de ctre pacient (exist i excepii ex.
infecia cu herpes virus), iar uneori este descris ca senzaie de mncrime
sau de arsur.
7. Diagnosticul bolii infecioase
Evaluarea corect ajut la diagnosticul bolilor infecioase, la un
tratament adecvat i la evitarea complicaiilor. Ea ncepe cu obinerea
istoricului medical complet a pacientului, efectuarea unui examen fizic
amnunit i efectuarea testelor paraclinice adecvate.
Testele care pot ajuta la identificarea i msurarea gradului de
extindere al unei infecii includ teste de laborator, explorri radiologice:

Numrul de leucocite i formula leucocitar;


Frotiu periferic
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) ;
Frotiul colorat Gram;
Cultur din diferite probe biologice: snge, urin, scaun, lichid
cefalorahidian, sput, secreie faringian, nazal, secreie de pe
piele, ran, etc.
Serologie pentru identificarea antigenelor virale sau a anticorpilor
antivirali
Culturi pentru identificarea fungilor
67

Detectarea infeciilor parazitare conform ciclului de via a acestora


Radiografii, CT, RMN
8. Infecia cronic

O reacie inflamatorie care dureaz mai mult de 2 - 3 sptmni este


considerat drept o inflamaie cronic. Acesta poate urma sau nu unui
proces acut. Organismul va izola un agent patogen pe care nu l poate
distruge, cum este cazul micobacteriilor n tuberculoz. Virusuri comune
care pot provoca infecii cronice includ virusul rujeolei, hepatitei, prionii,
herpes virus, citomegalovirus). Bacteriile pot provoca i ele infecii cronice n
special persoanelor cu diferite afeciuni cronice (ex. diabet zaharat).
Un proces inflamator cronic, infecios sau nu, reprezint o stimulare
antigenic continu pentru organism care se poate solda cu apariia unor
afeciuni autoimune (ex. cardita reumatismal dup infecia cu streptococ
beta hemolitic). Procesele inflamatorii cronice nu cedeaz la AINS, fiind
necesar corticoterapia pentru stingerea lor.
8.1 Infecia de focar (localizat)
Infecia de focar este o infecie localizat, cu evoluie cronic, cu
modificri minime locale, asociate cu manifestri clinice generale (ex. febr,
stare de ru, mialgie) i sindrom inflamator paraclinic (VSH, fibrinogen
crescute).
Infecia de focar este de obicei asociat cu sfera stomatologic,
infeciile dentare localizate fiind legate de manifestri sistemice ale
aparatului cardiovascular, osteo-muscular i ale sistemului nervos. Se crede
c aceste condiii sunt cauzate prin difuzarea microorganismelor sau a
produselor lor toxice de la nivelul infeciilor dentare, ale gingiilor i / sau
amigdalelor n circulaie.

68

9. Sepsisul
Sepsisul este o condiie medical grav, care se caracterizeaz printrun rspuns inflamator sistemic i prezena unei infecii cunoscute sau
suspectate. Sepsisul poate duce la oc septic, disfuncie multipl de organ i
deces.
Sepsisul presupune prezena :

Porii de intrare
Focarului septic
Bacteriemiei - prezena de bacterii viabile n snge
Metastazelor septice

Conceptul actual asupra sepsisului const n faptul c rspunsul


imunitar al gazdei la infecie cauzeaz cele mai multe dintre simptome, ele
fiind consecina modificrilor hemodinamice i leziunilor de organ.
Acest rspuns al gazdei a fost numit sindromul de rspuns inflamator
sistemic (SRIS) i se caracterizeaz prin:

Un ritm cardiac accelerat (peste 90 bti pe minut)


Frecvena respiratorie ridicat (peste 20 respiraii pe minut)
Valori crescute ale numrului de leucocite (peste 12000/microlitru)
Temperatur corporal crescut sau redus (peste 38 C sau sub 36
C).

Sepsisul este difereniat de SRIS prin prezena unui agent patogen


cunoscut. De exemplu, SRIS i o cultur de snge pozitiv pentru un agent
patogen indic prezena sepsisului.

69

10. Alte forme de infecie


10.1 Infecia secundar
Infecia secundar este o infecie care apare n timpul sau dup
tratamentul efectuat pentru o alt infecie. Aceasta poate fi rezultatul
tratamentului n sine sau consecina imunosupresiei datorate primei infecii.
De exemplu, o infecie micotic vaginal care apare dup tratamentul cu
antibiotice pentru o infecie bacterian este o infecie secundar sau
dezvoltarea unei pneumonii bacteriene ca urmare a unei infecii virale ale
tractului respirator superior.
10.2 Infecia subclinic
O infecie subclinic este o infecie asimptomatic (fr semne
clinice aparente) determinat de un agent (microb, parazit intestinal, sau un
virus), care de obicei este patogen i care, cel puin la unele persoane va
produce boal. Muli ageni patogeni sunt rspndii silenios de ctre
gazdele lor.
Un exemplu de o infecie asimptomatic este o rceal uoar, care
nu este observat de persoana infectat, dar este rspndit de aceasta i
va produce boal altor persoane. Aceste infecii, pot deasemenea, cauza
probleme clinice ce nu au legtur direct cu infecia. De exemplu, o infecie
netratat a tractului urinar la femei, poate provoca natere prematur.
10.3 Infecia i cancerul
Exist mai multe cauze posibile de infecie, la pacientul cu cancer.
Anumite tipuri de cancer interfer cu rspunsul sistemului imunitar
(infiltrarea mduvei osoase), ceea ce duce la un risc crescut de infecie a
pacientului. Aceste tipuri de cancer includ leucemia acut, leucemia
limfocitar cronic, mielomul multiplu, boala Hodgkin i limfom nonHodgkin.

70

Anumite terapii utilizate pentru tratarea cancerului, cum ar fi


chimioterapia (care suprim producia n mduva osoas de leucocite,
hematii i trombocite), radioterapia, transplantul de mduv osoas,
tratamentele care folosesc corticosteroizi, pot duce la creterea riscului
infecios la pacientul cu cancer.
Mielosupresia este termenul folosit pentru a descrie scderea
numrului leucocite, hematii i trombocite din snge circulant.
Mielosupresia este adesea un efect secundar al chimioterapiei i / sau
radioterapiei. n acest context, neutropenia este cel mai mare predictor al
infeciei la pacienii cu cancer. Doi factori cheie sunt importani n estimarea
potenialului ca un pacient s experimenteze un episod infecios atunci cnd
este n mielosupresie. Aceti factori includ:
1. Gradul de neutropenie, i anume, cu ct numrul de neutrofile este
mai mic, cu att mai probabil pacientul va avea o infecie;
2. Durata neutropeniei, adic, cu ct mai mult timp pacientul este
neutropenic, cu att mai mare este probabilitatea de infecie;
Malnutriia proteic pe care o au unii pacieni cu cancer poate avea
ca rezultat suprimarea sistemului imunitar, ceea ce duce la un risc crescut de
infecie.
Muli pacieni cu cancer dezvolt infecii din cauza procedurilor care
ntrerup integritatea pielii, reprezentnd pori de intrare pentru
microorganisme. Aceste proceduri includ intervenii comune n ngrijirea
pacienilor cu cancer, cum ar fi punciile venoase, biopsiile, inserarea de
catetere urinare, precum i utilizarea pe termen lung a cateterelor venoase
centrale. Rata de infectare asociat cu utilizarea pe termen lung a
cateterelor venoase centrale la pacienii cu cancer este estimat a fi
aproximativ 60%.

71

Capitolul 5
Febra
Adina Stoian, Anca Bacrea

1. Termoreglarea
Temperatura central este meninut n condiii normale ntre
36.0C i 37.5C cu o medie de 37C. ntre aceste limite exist variaii diurne
i individuale. Temperatura central atinge valori maxime dup amiaza spre
sear i valori minime n primele ore ale dimineii.
Temperatura corporal reflect diferena dintre producerea i
pierderea de cldur. Cldura este generat prin procese de metabolism la
nivelul esuturilor i este transferat prin snge la suprafaa corpului i
eliberat prin piele n mediul nconjurtor n care se afl organismul.
Centrul de termoreglare se afl la nivelul hipotalamusului i
funcioneaz pentru a modifica producerea i pierderea de cldur ca mijloc
de termoreglare. Centrul de termoreglare hipotalamic regleaz temperatura
central i nu temperatura de la suprafaa corpului. Acest centru integreaz
impulsuri de la receptorii pentru cald i rece rspndii n organism i
genereaz rspunsuri n sensul conservrii temperaturii corporale sau n
sensul creterii disiprii acesteia - punct de setare termostatic. Cnd
temperatura corporal ncepe s ascensioneze deasupra valorilor normale
ntr n aciune mecanismele de termoliz, iar cnd valorile temperaturii
corporale scad sub limitele normale sunt iniiate mecanismele de
termogenez.
O temperatur central mai mare de 41C sau mai mic de 34C
indic de obicei alterarea capacitii de termoreglare a organismului
72

1.1.Mecanisme termogenetice
Mecanismele implicate n producerea de cldur sunt urmtoarele:

Vasoconstricia vaselor de snge superficial (cutanate), fluxul de


snge fiind conservat la nivelul organelor interne;
Piloerecia (contracia muchilor care nconjoar rdcinile firelor de
pr de la nivel cutanat) reduce pierderea de cldur la suprafaa
pielii;
Abordarea poziiei ghemuite cu extremitile aproape de corp
reduce suprafaa corporal la nivelul creia se fac pierderile de
cldur;
Tremuratul crete producia de cldur la nivelul muchilor, fiind
iniiat de impulsuri de la nivel hipotalamic;
Creterea produciei de epinefrin crete producerea de cldur
asociat cu intensificarea metabolismului;
Creterea produciei i eliberrii hormonilor tiroidieni este un
mecanism de durat care intensific metabolismul i producia de
cldur.
1.2 Mecanisme termolitice
Vasodilataia

Vasodilataia la nivel cutanat aduce sngele care elibereaz cldura


produs la nivelul esuturilor la periferie unde este disipat (prin mecanisme
de radiaie, conducie i convecie). La nivel cutanat exist numeroase
unturi arterio-venoase care permit sngelui s treac de la nivel arterial
direct la nivelul circulaiei venoase. Cnd aceste unturi sunt deschise
cldura organismului este disipat liber spre piele i mediul nconjurtor.
Cnd unturile sunt nchise cldura este reinut n organism. Fluxul sangvin
n unturile arterio-venoase este controlat aproape exclusiv de ctre esutul
nervos simpatic ca rspuns la modificrile temperaturii centrale i a

73

temperaturii mediului nconjurtor. Transpiraia crete pierderea de cldur


prin evaporare.
Radiaia
Radiaia implic transferul de energie termic prin aer sau prin vid.
Cldura de la soare este disipat prin radiaie. Organismul uman radiaz
cldur n toate direciile. Capacitatea de-a disipa cldur prin radiaie
depinde de temperatura mediului nconjurtor. Temperatura mediului
nconjurtor trebuie s fie mai mic dect temperatura corporal ca s
apar pierderea de cldur.
Conducia
Conducia implic transferul direct al cldurii de la o molecul la alta.
Sngele poart cldura de la interiorul corpului spre suprafaa cutanat. De
aceea conducia de cldur la suprafaa corpului este influenat de volumul
de snge. Astfel n anotimpul cald organismul tinde s-i creasc volumul
sangvin ca mijloc de disipare al cldurii. Expunerea la frig produce diurez i
o reducere a volumului sangvin ca mijloc de reducere a transferului de
cldur la suprafaa corporal.
Convecia
Convecia este transferul cldurii prin cureni de gaz sau lichide. Este
de mare ajutor n pierderea de cldur la suprafaa corpului prin eliberarea
cldurii n aerul nconjurtor cu temperaturi mai sczute. Convecia apare
pasiv pe msur ce aerul cald din jurul corpului este nlocuit de aer cu
temperaturi mai sczute, proces ce poate fi favorizat de curenii de aer.
Scderea tonusului muscular
Pentru scderea produciei de cldur tonusul muscular poate fi
moderat redus.

74

Evaporarea
Evaporarea transpiraiei de la suprafaa corpului este un mijloc
important de reducere a temperaturii corporale. Pierderile nesesizabile (n
absena transpiraiei perceptibile) de ap prin transpiraii sunt de circa 600
ml/zi. Cldura se pierde pe msur ce transpiraia este convertit n abur
deci cu ct pacientul transpir mai abundent cu att se pierde o cantitate
mai mare de cldur. Se pot pierde pn la 2,2 litri lichide/or prin
transpiraii; n paralel se pierd i electrolii. Pierderile semnificative de
lichide prin transpiraie pot conduce la reducerea volumului plasmatic,
scderea TA, senzaie de slbiciune, lein. Stimularea transpiraiei apare ca
rspuns la activarea sistemului nervos simpatic i depinde de diferena de
temperatur dintre corp i mediul nconjurtor i de umiditatea relativ a
aerului.
Creterea ventilaiei pulmonare
Schimbul de gaze cu mediul nconjurtor cu ajutorul ventilaiei
pulmonare normale realizeaz o oarecare pierdere de cldur, dei minim
la oameni. Aerul inhalat este nclzit la nivelul alveolelor pulmonare i apoi
eliminat n mediul nconjurtor. n caz de febr apare hiperventilaie.
Mecanisme voluntare
Acestea includ nlturarea hainelor groase cu creterea suprafeei
corporale disponibile pentru pierdere de cldur prin convecie, conducie i
evaporare.
2. Febra
Febra, sau pirexia, descrie creterea temperaturii corporale cauzat
de citokine care induc resetarea centrului de reglare hipotalamic cu
deplasarea n sus a valorii acestuia. Febra reglat de hipotalamus de obicei
nu se ridic peste 41C (mecanism de siguran).

75

Febra poate fi produs de un numr de microorganisme sau


substane denumite colectiv pirogeni (majoritatea proteine, produi de
degradare ai proteinelor, toxine lipopolizaharidice eliberate de la nivelul
membranelor bacteriene). Unii pirogeni pot aciona direct asupra centrului
de termoreglare hipotalamic cu creterea valorii punctului de setare al
acestuia, n timp ce ali pirogeni, denumii uneori pirogeni exogeni
acioneaz indirect i pot avea nevoie de cteva ore pentru producerea
efectului.
2.1 Mecanismele febrei
Pirogenii exogeni acioneaz asupra macrofagelor tisulare care
elibereaz mediatori denumii pirogeni endogeni (printre care interleukina
1, 1, IL-6, IL-8, IL-11, interferon 2, interferon , TNF, etc.) cu rol n
producerea febrei. Pirogenii endogeni mediaz o serie de alte rspunsuri. De
exemplu, IL-1 este un mediator inflamator care produce alte semne de
inflamaie precum leucocitoz, anorexie i letargie.
Fagocitoza bacteriilor i eliberarea produilor de fagocitoz n
circulaie conduc la eliberarea secundar a pirogenilor endogeni.
Pirogenii endogeni cresc valoarea punctului de setare al centrului de
reglare hipotalamic prin intermediul prostaglandinei E. Ca rspuns la
creterea brusc a valorii punctului de setare al hipotalamusului, acesta
iniiaz mecanisme de termogenez (tremor i vasoconstricie) care cresc
temperatura pn la noua valoare setat i astfel apare febra.
2.2 Etapele febrei
(1) Etapa de laten: presupune aciunea pirogenilor exogeni, sinteza
pirogenilor endogeni de la nivelul celulelor inflamatorii, resetarea centrului
termostatic hipotalamic la o valoare mai nalt (prodrom). Clinic apar
piloerecie, vasoconstricie cutanat, frison.

76

(2) Perioada de cretere a temperaturii se caracterizeaz printr-un


dezechilibru temporar ntre termogenez i termoliz cu intensificarea
termogenezei. Clinic apar senzaia de frig, frisonul continu pn cnd
temperatura organismului atinge noua valoare de set-point.
(3) Perioada de stare dureaz att ct noul punct homeotermic este
stabilizat, cu restabilirea echilibrului ntre termogenez i termoliz dar cu
posibiliti limitate de termoreglare.
(4) Perioada de scdere a temperaturii este caracterizat de un nou
dezechilibru n favoarea termolizei. Cnd factorul piretogen a fost ndeprtat
nivelul set-pointului hipotalamic revine la o valoare normal: vasodilataie,
fluxul sangvin cutanat crete, ceea ce produce senzaie de cldur i
sudoraie abundent i temperatura corporal coboar.
Scderea febrei se poate realiza:

in lisis adic lent i progresiv


in crisis adic rapid i brusc cu vasodilataie cutanat i
transpiraii profuze cu pierdere de electrolii, favoriznd
dezechilibre hidro-electrolitice.

n funcie de ct de mult crete temperatura corporal, ntlnim:

Starea subfebril (o temperatur de peste 37,5 C)


Febr moderat (o temperatur ntre 38 C i 39 C)
Febr ridicat (o temperatur ntre 39 C i 40,5 C)
Hiperpirexie (o temperatur de peste 40,5 C), care reprezint o
urgen medical i apare cel mai frecvent n hemoragii
intracerebrale, sepsis, sindrom neuroleptic malign, sindrom
serotoninergic, uneori tireotoxicoz sever cu oc tireotoxic.
2.3 Cauzele febrei

Febra de tip central (febra neurogen)


77

Febra de tip non-central:


o Boli infecioase
o Boli ne-infecioase:
Distrucii tisulare: infarct miocardic, traumatisme,
intervenii chirurgicale, hemoliz
Embolie pulmonar, tromboz venoas profund
Neoplazii (celulele maligne din leucemii, boala
Hodgkin produc pirogeni)
Tulburri metabolice (gut sau porfirie)
Boli autoimune (ex. lupus eritematos sistemic)
2.3.1 Febra neurogen

Febra neurogen este cauzat de obicei de leziuni la nivelul


hipotalamusului precum:

Traumatisme ale SNC


Hemoragii intracerebrale
Sindrom de hipertensiune intracranian
Medicamente (anestezice)

Febra neurogen este caracterizat de temperatur ridicat


rezistent la terapia antipiretic i nu este asociat cu transpiraie.
2.4 Manifestri clinice ale febrei
Febra apare n 4 stadii succesive, ns nu toate persoanele trec
obligatoriu prin toate cele 4 stadii de dezvoltare ale febrei:
1. Prodromul

Acuze nespecifice, precum cefalee uoar i oboseal, stare


general de ru, dureri difuze
78

2. Stadiul de cretere al temperaturii

Vasoconstricie i piloerecie
Frisoane i tremor generalizat cu senzaia de frig
Paloare tegumentar

Cnd frisoanele au produs creterea temperaturii corporale pn s-a


atins noua valoare setat la nivelul hipotalamusului, acestea nceteaz i
apare senzaia de cldur.
3. Stadiul de roeal tegumentar

Vasodilataie cutanat cu creterea temperaturii cutanate i


roea tegumentar

4. Stadiul de defervescen

Este iniiat transpiraia

2.5 Efectele febrei


Valoarea febrei const n rolul su n combaterea infeciei, rol
realizat prin:

Creterea funciei sistemului imun prin creterea motilitii i


activitii leucocitelor, stimularea produciei de interferon i
activarea celulelor T.
Inhibarea creterii i multiplicrii unor ageni microbieni. Muli
ageni patogeni care produc infecii cresc mai bine la
temperatur normal a corpului, iar creterea lor este inhibat
de creterea temperaturii (rinovirusurile care cauzeaz gripa
sezonier sunt cultivate cel mai bine la 33C).
Efect distructiv asupra unor ageni bacterieni. Scade concentraia
plasmatic a unor metale eseniale pentru reproducerea acestora
precum fierul, zincul, cuprul. Din aceste motive agenii
79

antipiretici ar trebui administrai doar atunci cnd este pericol ca


febra s induc convulsii febrile (de exemplu la sugari, epileptici)
sau cnd agraveaz prognosticul bolnavului (accident vascular
cerebral).
2.6.Complicaiile febrei

Datorit transpiraiei pot s apar deshidratarea, dezechilibre


hidro-electrolitice. Scad secreiile digestive cu constipaie i
tulburri de absorbie;
Pot s apar halucinaii;
La copiii cu vrst cuprins ntre 6 luni i 5 ani pot s apar
convulsii febrile;
Creterea metabolismului energetic determin fatigabilitate,
dureri articulare, cefalee, intensificarea somnului cu unde lente
(cu efect tonifiant asupra funciei cerebrale), n anumite situaii
tulburri ale strii de contien (delir febril), precum i convulsii;
Efecte metabolice
o Creterea nevoilor de oxigen
Tahicardie (creterea temperaturii cu un grad
determin creterea frecvenei cardiace cu 15
bti/minut; toxinele sau degenerescena miocardului
determinat de febra de lung durat pot determina
extrasistole sau alte tulburri de ritm cardiac);
Polipnee (scade hematoza la nivel pulmonar ceea ce
reprezint un factor care limiteaz intensificarea
metabolismului general);
o Creterea utilizrii lipidelor, proteinelor ca surs energetic
Dup perioade prelungite de febr apare o reducere
semnificativ a depozitelor endogene de grsimi;
80

n timpul febrei metabolismul vireaz de la utilizarea


glucozei (mediu excelent pentru creterea bacterian)
la metabolismul bazat pe arderea proteinelor i a
lipidelor. Modificrile metabolice amintite alturi de
anorexie determin scdere ponderal;
Dac arderile lipidelor sunt rapide poate rezulta
acidoz metabolic.
3. Tipuri de febr

Febra intermitent
o Temperatura revine la normal cel puin o dat la fiecare 24 de
ore. Apare de obicei asociat cu septicemii cu germeni gram
negativi /pozitivi, abcese.

Febra remitent
o Temperatura nu revine la normal i variaz cu cteva grade n
sens ascendent sau descendent. Este asociat cu infecii
virale de tract respirator superior, infecii cu Legionella i
Mycoplasma.

Febra susinut sau continu


o Temperatura rmne deasupra valorilor normale pe tot
parcursul zilei cu variaii minime de maxim 1 grad C in 24 ore.
Apare n pneumonie lobar, infecii de tract urinar.

Febra cu recderi i remisiuni


o Unul sau mai multe episoade de febr, fiecare cu durat de
cteva zile, cu una sau mai multe zile cu temperatur normal
ntre episoade. Poate fi produs de infecii precum
tuberculoz, infecii fungice, boala Lyme, malarie.
81

Febra Pel-Ebstein este un tip specific de febr asociat cu limfomul


Hodgkin, temperatura fiind ridicat pentru aproximativ o sptmn
i normal n urmtoarea sptmn; exist totui discuii dac acest
tip de febr exist ntr-adevr sau nu.
Febra neutropenic, denumit i neutropenia febril, este o febr
care apare n absena unui sistem imun integru. Datorit deficitului
de neutrofile care au rol de aprare anti-infecioas, infeciile
bacteriene se pot rspndi rapid. Apare de exemplu la persoane care
primesc terapie citostatic imunosupresiv.
4. Febra de origine necunoscut

Febra de origine necunoscut este definit ca o cretere a


temperaturii corporale peste 38.3C, cu durat de peste 3 sptmni sau
mai mult. n urma investigaiilor amnunite printre cauze se citeaz:

Tumori maligne (limfoame, metastaze hepatice sau ale sistemului


nervos central);
Infecii precum: HIV, TBC, infecii abcedate
Febra indus de medicamente
Ciroz hepatic
5. Principii de tratament

Deoarece febra este un semn/simptom al unei boli, apariia ei


necesit un tratament al cauzei primare.
Aciuni terapeutice:

Modificri ambientale care s favorizeze transferul de cldur


dinspre organism ctre mediul nconjurtor
Susinerea statusului hipermetabolic care acompaniaz febra
Protecia organelor i sistemelor vulnerabile ale organismului
Tratamentul infeciilor i al cauzelor care produc febra
82

Medicaia antipiretic
Medicaia antipiretic precum aspirina i acetaminofenul
(paracetamolul), sunt utilizate adesea pentru ameliorarea disconfortului
creat de febr i protecia organelor vulnerabile, precum creierul, de
creterea extrem a temperaturii corporale. Aceste medicamente
acioneaz resetnd central hipotalamic de control al temperaturii la un
nivel mai sczut, se presupune prin blocarea ciclooxigenazei, enzim
necesar pentru conversia acidului arahidonic n prostaglandina E. Febra de
tip central nu va reaciona la antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
6. Febra la copii
Mecanismele de control ale temperaturii corporale nu sunt bine
dezvoltate la copil. La copiii cu vrsta sub 3 ani o cretere uoar a
temperaturii corporale (de exemplu o temperatur rectal de 38C) poate
indica o infecie serioas, uneori amenintoare de via. Cele mai frecvente
cauze de febr la copii sunt infecii minore dar pot fi i infecii mai grave ale
sistemului respirator, sistemului urinar, tractului gastrointestinal sau ale
sistemului nervos central. La acest grup de vrst poate s apar
bacteriemia ocult sau meningita i de aceea acestea trebuie luate
ntotdeauna n calcul ca i diagnostic diferenial.
Febra la bebelui i copii poate fi clasificat ca febr cu risc sczut sau
febr cu risc crescut, n funcie de probabilitatea infeciei de-a evolua spre
becteriemie i meningit. Semnele de risc crescut sunt letargia, lipsa poftei
de mncare, hipoventilaia, oxigenarea tisular sczut i cianoza.
Hemocultura, urocultura, radiografia toracic, puncia lombar pentru
recoltarea lichidului cefalorahidian sunt efectuate la copiii cu risc crescut
pentru a determina cauza febrei.
La unii copii pot s apar convulsiile febrile. Convulsiile febrile sunt
asociate cu o cretere semnificativ a temperaturii corpului. Ele apar cel mai
frecvent la copiii cu vrste cuprinse intre 6 luni si 5 ani i sunt de dou ori
83

mai frecvente la biei dect la fete. Cauza poate fi prezena unei


hipersensibiliti a hipotalamusului. Hipotalamusul la copiii mici este nc n
curs de dezvoltare, ceea ce nseamn c poate fi sensibil chiar i la creteri
uoare ale temperaturii corporale.
Cauza direct a unei convulsii febrile nu este cunoscut, cu toate
acestea, aceasta este de obicei precipitat de o infecie recent a tractului
respirator superior sau gastrointestinal. Cauza este mai degrab o crete
brusc a temperaturii ( > 39 C), mai degrab dect o febr care a fost
prezent pentru o perioad prelungit de timp.
Convulsiile febrile reprezint punctul de ntlnire dintre un prag
convulsiv redus (determinat genetic i de vrst; unii copii au o tendin mai
mare de a avea convulsii n anumite circumstane) i un declanator, care
este febra.
Diagnosticul trebuie stabilit prin eliminarea cauzelor grave, n special
meningita i encefalita trebuie s fie luate n considerare. Pericolul n caz de
convulsii febrile, n special dac sunt repetate este formarea i consolidarea
unor scurtcircuite neuronale anormale cu apariia ulterioar a epilepsiei.
Exist dou tipuri de convulsii febrile:
O criz simpl dureaz mai puin de 15 minute (de obicei, mult mai
puin dect att), nu se repet n 24 de ore, i implic ntregul corp
(convulsie tonico-clonic generalizat).
O criz complex se caracterizeaz prin durata mai lung, recuren,
sau manifestare doar pe o anumit parte a corpului.
Convulsiile febrile simple nu produc vtmri permanente ale
creierului, nu au tendina de a se repeta frecvent i nu favorizeaz
dezvoltarea epilepsiei la vrsta adult (aproximativ 3-5% comparativ cu
publicul larg de aproximativ 1%).

84

Copiii sunt mult mai susceptibili la episoade epileptice n viitor dac


au avut convulsii febrile complexe, un istoric familial de convulsii febrile la
rude de gradul I (un printe sau un frate), sau antecedente de preconvulsii,
sau semne neurologice date de ntrzierea n dezvoltare.
n timpul unei convulsii febrile simple, corpul va deveni rigid, iar
braele i picioarele vor prezenta spasme. Pacientul i pierde cunotina,
dei ochii rmn deschii. Respiraia poate fi neregulat. Pacientul poate
deveni incontinent, pot s apar vomismente, sau cretere a produciei de
secreii (spume la gur). Episodul n mod normal dureaz mai puin de cinci
minute.
ntr-o astfel de situaie prinii ar trebui s fac urmtoarele:

S aeze copilul n poziie de siguran pe sol;


S ndeprteze obiectele ascuite din preajma copilului;
S elibereze copilul de hainele prea strnse;
Nu se plaseaz nimic n gura copilului;

Remedii la domiciliu pentru prevenia apariiei convulsiilor febrile i


prevenia complicaiilor:

Hidratare corespunztoare pentru prevenia deshidratrii; la copiii


sub 1 an se pot administra soluii de rehidratare oral;
Copilul trebuie s stea n repaus complet deoarece orice activitate
poate crete temperatura organismului;
Copilul nu trebuie mbrcat excesiv pentru a preveni supranclzirea;
n caz de temperaturi foarte nalte copilul trebuie scufundat n ap
cldu timp de aproximativ 10 minute pentru favorizarea pierderilor
de cldur. Dac copilul ncepe s tremure se oprete baia i se
usuc, deoarece tremuratul muchilor genereaz cldur.

85

7. Febra la vrstnici
La persoanele n vrst chiar i creteri minore ale temperaturii
corporale pot indica infecii sau boli subiacente serioase. Aceasta se
datoreaz faptului c vrstnicii au o temperatur bazal mai redus.
Variaiile circadiene ale temperaturii corporale i temperatura corporal
normal sunt adesea alterate la vrstnici. De aceea absena febrei poate
ntrzia diagnosticul. Modificrile inexplicabile ale capacitii funcionale,
alterarea statusului mental, senzaia de slbiciune i oboseal, scderea
ponderal pot fi semne de infecie la vrstnici. Creterile moderate ale
temperaturii corporale pot fi urmate de confuzie i delir.
Alterarea sesizrii temperaturii de ctre centrul termoreglator de la
nivelul hipotalamusului se datoreaz alterrii eliberrii pirogenilor endogeni,
eecului n producerea unor rspunsuri precum vasoconstricie la nivelul
vaselor cutanate, alterrii creterii produciei de cldur i a apariiei
frisonului care ar crete temperatura corporal n timpul rspunsului febril.
Datorit prelurii reduse a oxigenului la nivelul pulmonar la vrstnici,
funcia pulmonar poate fi un factor limitant n producerea
hipermetabolismului. Hipoxia cerebral este reflectat de confuzie, agitaie.
8. Hipertermia
Spre deosebire de situaia n care exist febr valoarea de referin a
termostatului este nemodificat i apare n cazul desfurrii unui efort fizic
intens (cu producie crescut de cldur) i/sau ntr-un mediu foarte cald
(pierderea de cldur este sczut) (hipertermia accidental). Pericolul mare
apare atunci cnd temperatura central atinge 40,50C deoarece creierul nu
poate tolera astfel de valori i apare ocul termic: activitatea centrului de
termoreglare nceteaz, procesul de sudoraie se oprete, apare edemul
cerebral iar afectarea SNC conduce la deces.
Hipertermia terapeutic este o form de hipertermie local sau
general indus terapeutic. Scopul este distrugerea microorganismelor
86

patogene sau a celulelor tumorale facilitnd procesele naturale imune ale


gazdei prin creterea temperaturii corporale.
Hipertermia malign este o complicaie potenial letal a unei boli
neuromusculare care apare la administrarea de anestezice volatile i ageni
blocani neuromusculari. Hipertermia malign este produs fie de eliberare
crescut de calciu sau preluare redus a acestuia cu contracii musculare.
Crete nivelul intracelular al calciului producnd contracii musculare
susinute, necoordonate cu consum crescut de oxigen i acidoz lactic. Ca
urmare a acestor contracii susinute crete temperatura corporal (poate
crete chiar i cu 10C la fiecare 5 minute); circa 5% dintre cei care dezvolt
hipertermie malign nu supravieuiesc. Hipertermia malign apare mai ales
la copii i aduli tineri imediat dup inducerea anesteziei. Rspunsul simpatic
i acidoza produc tahicardie i aritmii cardiace, urmate de hipotensiune
arterial, scderea debitului cardiac i n cele din urm stop cardiac.
Temperatura crescut, acidoza, hiperpotasemia i hipoxia produc la nivelul
SNC simptome asemntoare comei (incontien, areflexie, pupile fixe,
apnee, uneori chiar EEG izoelectric). Anuria i oliguria sunt obinuite,
probabil secundar ocului, ischemiei i debitului cardiac sczut.
Tratamentul include retragerea anestezicelor volatile i
administrarea de dantrolem sodium (un relaxant al musculaturii scheletale
care inhib eliberarea de calciu n timpul contraciei musculare),
procainamida pentru tratamentul aritmiilor cardiace i bicarbonatul de Na+
pentru acidoz. Temperatura corpului se poate scdea prin aplicare de
ghea, prini.
9. Hipotermia
Hipotermia se caracterizeaz prin scderea temperaturii centrale sub
35 C i este cauzat de expunerea ndelungat la frig. Se produce
vasconstricie, tremor, alterri la nivelul microcirculaiei, cu procese de
coagulare i leziuni ischemice tisulare. n situaii controlate precum
0

87

proceduri chirurgicale, majoritatea esuturilor tolereaz temperaturi de


pn la 330C.
n hipotermia sever (sub 280C) apare reducerea ratei reaciilor
chimice, crete vscozitatea sngelui, se reduce fluxul sangvin la nivelul
microcirculaiei, sunt facilitate procesele de coagulare a sngelui i apar
fenomene de vasconstricie intens. Hipotermia poate fi accidental sau
terapeutic. n hipotermia accidental rezervele de ATP sunt epuizate n
timp ce n hipotermia terapeutic sunt conservate.
9.1 Hipotermia terapeutic
Hipotermia terapeutic este utilizat pentru ncetinirea
metabolismului i conservarea esutului ischemic dup traumatisme craniocerebrale sau n timpul interveniilor neurochirurgicale, dup stop cardiac
sau n caz de encefalopatie hipoxic neonatal. Hipotermia protejeaz
creierul prin reducerea consumului metabolic, reducerea consumului de ATP
i a stresului oxidativ, reducerea pragului critic de furnizare a oxigenului,
modularea neurotransmitorilor excitotoxici, prezervarea sintezelor
proteice, a barierei hematoencefalice, reducerea formrii edemului i
modularea rspunsului inflamator. Supravieuirea n urma hipotermiei
accidentale a fost raportat la indivizi cu o temperatur central de 16 0C i
la cei cu hipotermie terapeutic de minim 90C temperatur central.
9.2 Hipotermia accidental
Hipotermia accidental (temperatura corporal sub 350C) poate s
apar prin imersia brusc n ap rece sau expunerea prelungit la
temperaturi ambientale sczute. Persoanele cu risc crescut sunt copiii i
persoanele vrstnice deoarece aceste categorii de pacieni au mecanismele
de termoreglare alterate. Alte categorii de persoane la risc sunt cei cu
abilitate diminuat de-a produce cldur: hipotiroidism, hipopituitarism,
malnutriie, boala Parkinson. Ali factori de risc includ vasodilataia cronic

88

crescut i scderea controlului termoreglator produs de leziuni cerebrale,


cetoacidoz, uremie, supradoz de droguri.
n hipotermia acut vasoconstricia periferic nchide unturile
vasculare n efortul de-a reduce pierderile de cldur ceea ce produce
ischemie tisular periferic. Reperfuzia intermitent a extremitilor
(fenomenul Lewis) ajut la pstrarea oxigenrii periferice. Perfuzia periferic
intermitent continu pn cnd temperatura central scade dramatic.
Centrul hipotalamic de termoreglare stimuleaz tremuratul n
ncercarea de-a crete producia de cldur. Frisonul sever apare cnd
temperatura central scade la 350C i continu pn la 30-320C. Frisonul
prelungit poate conduce la epuizarea rezervelor de glicogen hepatic.
Gndirea devine lent i coordonarea diminu la 340C. Pe msura agravrii
hipotermiei poate s apar o dezbrcare paradoxal a pacienilor deoarece
se pierde controlul hipotalamic al vasoconstriciei i apare vasodilataia cu
pierderea cldurii centrale la periferie. Cu toate acestea individul cu
hipotermie poate s se simt brusc nclzit i s nceap s-i nlture
hainele. La 300C pacientul devine stuporos, scade frecvena cardiac i
respiratorie, scade debitul cardiac, scade debitul sangvin cerebral, scade
rata metabolismului ceea ce duce la scderea n continuare a temperaturii
centrale corporale.
n hipotermia sever 26-280C pulsul i respiraia pot fi nedetectabile,
acidoza este moderat spre sever, apare fibrilaia ventricular i asistolia.
Dac hipotermia este uoar poate fi suficient renclzirea pasiv cu haine
calde, uscate, buturi calde. Dac hipotermia este mai sever dar cu
temperaturi peste 300C este necesar nclzirea pasiv i activ. Renclzirea
presupune bi cu ap cald, pturi calde, lichide calde pe cale oral dac
individul este contient.
La temperaturi sub 300C sau n caz de apariie a anomaliilor
cardiovasculare severe se practic renclzirea activ cu administrarea de
soluii cldue intravenoase, splturi gastrice cu ap cald, lavaj peritoneal
89

cu ap cald, inhalaii de gaze calde i n cazuri extreme


exsangvinotransfuzie cu nclzirea sngelui ntr-un circuit exterior i lavaj
mediastinal. Renclzirea nu trebuie s depeasc cteva grade/or pentru
prevenia complicaiilor.

90

Capitolul 6
Fiziopatologia durerii
Adina Stoian

1. Definiie
Durerea este unul dintre cele mai neplcute simptome ale
experienei umane, expresie a suferinei fizice i psihice, ceva ce omul
detest foarte mult. Durerea este o senzaie care evoc un rspuns
emoional i implic o interaciune complex ntre periferie, mduva
spinrii, trunchiul cerebral i centrii corticali superiori.
Durerea o percepem ca pe o senzaie neplcut de intensitate
variabil, rezultnd prin excitarea receptorilor de ctre stimuli care lezeaz
sau amenin esuturile cu distrugerea. S-au ntmpinat greuti n
definirea durerii: senzaie neplcut, emoie opus celei plcute,
mecanism protector mpotriva agenilor nocivi, semnaliznd existena
unei spine iritative. Pentru doctor durerea este un semnal avertizator care
necesit decodare sub forma unui diagnostic.
Definiia Asociaiei Internaionale pentru Studiul Durerii definete
durerea drept o senzaie neplcut, o experien emoional asociat cu
leziuni tisulare reale sau poteniale.
Efecte ale durerii asupra organismului:

Protejeaz esuturile (dispariia sensibilitii duce la lezarea


i distrugerea acestora)
Intensific activitatea sistemului nervos vegetativ: crete TA,
crete frecvena cardiac, crete diametrul pupilei, crete
nivelul cortisolului plasmatic
91

Crete tonusul reflex muscular (n special durerea profund)


Produce modificri n psihicul bolnavului (anxietate,
iritabilitate, insomnie)

2. Noiuni de fiziologie i fiziopatologie a senzaiei dureroase


Nocicepia este durerea normal care rezult din stimularea
nociceptorilor sntoi de ctre factori noxici inteni cu percepia senzaiei
dureroase. Stimulii nociceptivi puternici, susinui, repetai afecteaz
sistemul durerii determinnd sensibilizarea sa, ceea ce duce la amplificarea
durerii, adic durere patologic. Exist cel puin 3 procese fiziopatologice
care determin modificarea funciei normale a nervilor periferici sau a
cilor de prelucrare central:
1. Sensibilizarea terminaiilor nervoase nociceptive din piele sau alte
esuturi

produs prin mediatori inflamatori (PG, bradikinin)


n acest fel stimuli mai puin nocivi sau chiar inofensivi activeaz
nociceptorii i determin apariia durerii (de exemplu: pielea ars
de soare cnd durerea sever poate fi produs printr-o palm
uoar pe spate sau printr-un du cald)

2. Durerea poate aprea i cnd neuroni senzitivi, altfel normali, devin


hiperexcitabili i descarc impulsuri de la diferite nivele (ectopice):
de exemplu n caz de leziuni ale nervilor sau la nivelul ganglionilor
rdcinii dorsale. Aceasta este durerea neuropat periferic.
3. Amplificarea la nivelul circuitelor de prelucrare din mduv i creier
se numete sensibilizare central. Injuria direct a creierului,
traumatismele mduvei spinrii pot fi triggeri pentru sensibilizarea
central. n acest caz amplificarea nu este dependent de intrrile
nociceptive venite din periferie iar rezultatul este durerea central.

92

3. Sistemul senzorial al durerii


Nociceptorii sunt receptori specializai (receptori ncapsulai sau
terminaii nervoase libere ale fibrelor aferente) aparinnd sistemului
nervos periferic care detecteaz stimulii nociceptivi.
n funcie de tipul stimulrii deosebim:

receptori mecano termici:


o tip C: au un prag termic intermediar (41-49 grade C0), vitez
lent de conducere
o tip A:
I: cu un prag termic ridicat (>53 grade C0) i vitez de
conducere mare: 30 55 m/secund
II: cu prag termic redus, vitez lent de conducere:
15 m/secund

receptori nespecifici:
o stimulai de temperaturi sczute i de diverse molecule:
bradikinina, serotonina, histamina, acidul arahidonic i
metaboliii si (prostaglandine, leucotriene), H+, K+, ATP,
radicali liberi, acetilcolina, adrenalina

Localizarea nociceptorilor:

la nivelul esutului cutanat


alte esuturi: corneea, pulpa dentar, muchi, articulaii, sistemul
respirator, cardiovascular, digestiv, aparat urogenital, meninge
Inflamaia indus de receptor

Majoritatea nociceptorilor conin mediatori polipeptidici ce sunt


eliberai din terminaiile lor periferice cnd sunt activai: de exemplu
93

substana P, peptid format din 11 aminoacizi ce produce: vasodilataie,


degranulare mastocitar, funcie chemotactic pentru leucocite i
eliberarea mediatorilor inflamaiei (depleia de substan P din articulaii
reduce severitatea artritei).
1. Fibrele aferente primare sunt axoni ai neuronilor din ganglionii
spinali, respectiv din ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni V, VII, IX i X.
Sunt dou tipuri de fibre:

Fibre nemielinizate C, cu vitez lent de conducere (0,5-2


m/secund), transmit 80-90% din aferenele nociceptive primare,
cu rol n transmiterea durerii lente, cu caracter de arsur, slab
localizat (protopatice)
Fibre A, mielinizate, groase, cu vitez mare de conducere (5-30
m/secund), cu rol n transmiterea durerii rapide, bine localizate
(epicritice)

Axonii nociceptorilor ptrund n mduva spinrii prin rdcina


dorsal, traverseaz substana alb sub forma tractului Lissauer care urc
1-2 segmente pn fac sinaps cu al doilea neuron, localizat n cornul
dorsal al substanei cenuii medulare.
Numeroi mediatori acioneaz la nivelul mduvei spinrii:

neurotransmitori: acioneaz rapid i au o durat scurt de


aciune
neuropeptide: cu laten mai lung i aciune prelungit i pot fi
excitatori sau inhibitori

2. Tracturile ascendente sunt reprezentate n principal de ctre


tractul spinotalamic controlateral care se gsete n substana alb
anterolateral a mduvei spinrii, n partea lateral a punii a
mezencefalului. ntreruperea acestei ci produce deficite permanente n
perceperea durerii i a temperaturilor. Axonii tractului spinotalamic se
94

conecteaz cu neuronii talamici ce se proiecteaz mai departe spre alte arii


corticale.
3. Integrarea i procesarea supraspinal a informaiei nociceptive
3.1 Regiuni ale SNC implicate n modularea durerii
Exist cteva regiuni ale creierului active ca rspuns la stimuli
dureroi. Acestea includ:
cortexul somatosenzitiv: rol n localizarea i discriminarea durerii.
Aria SI are rol n localizarea durerii iar aria SII rspunde de
intensitatea durerii, de atenia direcionat spaial (tactil, vizual) la
durere.
cortexul cingulat: lezarea sa induce modificarea comportamentului
la durere i determin o oarecare analgezie prin modularea durerii;
funcii mai puin cunoscute n nocicepie.
cortexul prefrontal: evaluarea anticipativ a durerii, emoional,
modularea durerii. n caz de leziuni la nivelul cortexului prefrontal
cu ntreruperea proieciei de la nivel talamic pacienii recunosc
prezena durerii dar aceast stare nu pare s-i deranjeze (la fel se
ntmpl n distrucii talamice bilaterale).
hipotalamusul: contribuie la evocarea reaciilor vegetative la durere
sistemul limbic: implic aspecte motivaionale i emoionale ale
durerii
4.Neuromodularea durerii
4.1 Sensibilizarea periferic
Exist o serie de neurotransmitori care moduleaz transmiterea
durerii la nivel de periferie, mduva spinrii i creier. Neurotransmitorii
durerii pot fi clasificai ca i inflamatori, excitatori i inhibitori.

95

Excitaia direct apare cnd nociceptorii rspund prin depolarizare


n urma aciunii unor stimuli precum temperaturi crescute, radiaii,
substane chimice, traumatisme tisulare.
Excitaia indirect apare prin eliberarea de mediatori inflamatori
dup producerea leziunilor tisulare. Aceti mediatori sunt: PGE 2, PGI2, TNF, NO, bradikinin, histamin. n plus, activarea nociceptorilor duce la
eliberarea de substan P, neurokinina A, CGRP, ATP, care promoveaz
extinderea local a durerii i contribuie n continuare la vasodilataie,
creterea permeabilitii vasculare, degranulare mastocitar. Toate acestea
determin scderea pragului de depolarizare produs de stimuli nociceptivi
determinnd sensibilizarea periferic i amplificarea durerii hiperalgezie
(de exemplu dup o expunere la soare cu arsura tegumentelor apare o
suprasensibilitate local la stimuli care n mod normali nu sunt nocivi
atingere, du cldu).
n mod obinuit fenomenul de sensibilizare periferic dispare
treptat pe msur ce esuturile se vindec i inflamaia dispare. Dac
funcia aferent primar este alterat de o manier ndelungat de leziuni
sau boli ale sistemului nervos, hiperalgezia poate persista i s fie
rezistent la tratament.
4.2.Sensibilizarea central
Un nivel crescut de activitate n aferenele nociceptice poate duce
la o cretere dependent de activitate a excitabilitii neuronilor din
coarnele dorsale ale mduvei. Glutamatul, care se acumuleaz n coarnele
dorsale nlocuiete ionul de Mg2+ care are rolul de-a bloca receptorii de
NMDA ceea ce duce la sensibilizare la nivelul SNC. Ca rspuns la aceast
sensibilizare central (excitabilitate crescut a neuronilor), nivele de
stimulare care era subliminare devin suficiente pentru a provoca durere.
Dei sensibilizarea central este declanat la nivelul neuronilor din
coarnele dorsale prin activarea nociceptorilor, activarea fibrelor care
96

transmit senzaii preluate de la mecanoreceptori cu prag sczut de


stimulare (de exemplu atingerea uoar cu u tampon de vat a suprafeei
tegumentare) va activa deutoneuronii dnd natere la o senzaie neplcut
de durere. Declanarea durerii de stimuli considerai n mod normal ca
inofensivi sau nedureroi poart denumirea de allodinie i reprezint
uneori o trstur caracteristic a durerii neuropate.
Tabelul 6.1 include o parte dintre neurotransmitorii senzaiei
dureroase.
Tabel 6.1 Neurotransmitorii senzaiei dureroase
Mediatori inflamatori

Neurotrasmitori

Neurotransmitori

excitatori

inhibitori

Bradikinina

Glutamat (durerea rapid)Acidul gamma-aminobutiric

Leucotriene

N-methyl-D-aspartate

(GABA)

Prostaglandine

(NMDA)

Receptori 2

Serotonin

Neurokinina A

pentru norepinefrin

Substana P

Neurokinina B

Serotonin

Interleukine

Substana P

Opioide endogene (pentru

Tumor necrosis

Calcitonin gene

receptori , ):

factor-alfa (TNF-)

related peptide (CGRP)

Endorfine

Oxid nitric (NO)

Somatostatine

Enkefaline

Dinorfine

ATP (adenozin trifosfat)


Neurokinine
Calcitonin gene
related peptide (CGRP)

97

5. Evaluarea durerii
5.1 Evaluarea intensitii durerii
Evaluarea intensitii durerii este o chestiune subiectiv, depinde de
aprecierea pacientului i de evaluarea de ctre examinator prin prisma
emotivitii pacientului. Cele mai utilizate metode sunt:

Scala Vizual Analog, unde pe o bucat de hrtie marcat n cm de


la 1 la 10 pacientul trebuie s noteze intensitatea durerii resimite; 0
= fr durere; 10 = cea mai nfiortoare durere imaginabil.
Scala faciesului dureros este utilizat la copii i la pacieni cu
probleme de dezvoltare mental sau probleme psihice datorit
inabilitii acestora de-a descrie durerea sau de-a nelege metodele
de evaluare. Faciesul se apreciaz dup 5 grade: fericit, zmbitor,
indiferent, trist, ngrozit.
5.2 Dup localizarea durerii

Durerea poate fi localizat cnd provine dintr-o zon bogat n


nociceptori (derm, mucoase, pulpa dentar) sau referit cnd radiaz din
structurile profunde sau viscere: difuz, slab localizat, de multe ori nu
corespunde proieciei pe suprafaa corpului a organului incriminat.
5.3 Principalele tipuri de durere
1. Durerea nociceptiv este durerea generat de activarea
nociceptorilor din diverse esuturi i organe cu excepia SNC i direct
proporional cu intensitatea stimulului nociceptiv. Poate fi acut sau
cronic (neoplazic, postoperatorie). Acest tip de durere poate genera
reacii adaptative precum retragerea n flexie a unui membru la contactul cu
stimulul nociceptiv i are rol n protejarea organismului de injurii. Durerea
poate avea i rol homeostatic: un nivel redus de durere este necesar pentru
a ne informa, de exemplu, despre nivelul de tensiune muscular indus de
anumite micri sau posturi. Chiar i n timpul somnului nociceptorii
98

funcioneaz determinndu-ne s ne schimbm poziia pentru prevenia


escarelor i a ntinderilor musculoscheletale.
2. Durerea neuropatic este durerea determinat de lezarea nervilor
periferici sau a centrilor i cilor centrale de transmitere.
3. Cauzalgia (distrofia simpatic reflex) este durerea provocat de
leziunea unui nerv periferic, asociat cu alodinie (durere provocat de
stimuli non-nociceptivi), hiperpatie (creterea responsivitii la stimuli
repetitivi, non-nociceptivi), senzaie de arsur, modificri vasomotorii.
4. Durerea de dezaferentare
nociceptive ctre SNC.

rezult din dispariia aferenelor

5. Nevralgia este durere lancinant determinat de leziunea sau


iritaia unui nerv periferic sau a teritoriului su de distribuie (exemplu:
nevralgia trigeminal).
6. Radiculopatia este durerea determinat de compresia unei
rdcini nervoase (de exemplu hernia de disc).
7. Durerea central este generat de leziuni ale SNC de-a lungul cilor
spino-talamo-corticale (vezi infarctul talamic) i are caracter de arsur.
8. Durerea psihogen, fr suport anatomopatologic este greu de
interpretat i tratat.
9. Durerea referit este de origine la nivelul viscerelor, radiind la
deprtare de organul incriminat. Mecanismul su implic convergena
aferenelor somatice i viscerale la nivelul cilor de transmisie spinotalamice.
Este nsoit de hiperalgezie cutanat i profund (creterea sensibilitii la
stimuli dureroi) i contractur muscular.

99

5.4 Aspecte psihologice ale durerii

strile depresive
perturbrile de somn
reducerea activitii i centrarea preocuprilor nspre durerea
resimit
o scderea libidoului
o oboseala

5.5 Investigaiile diagnostice specifice pentru investigarea unui


sindrom dureros cuprind:

radiografia convenional
ecografia
CT, IRM
mielografia
electroneurografia
electromiografia
6. Algii ale extremitii cefalice
6.1 Nevralgia trigeminal clasic (primar)

Este o afeciune unilateral caracterizat prin dureri de scurt


durat (secunde, minute), lancinante, violente, fulgurante, ca un oc
electric, cu debut i sfrit brusc, limitate n teritoriul senzitiv de
distribuie al nervului trigemen (una sau dou dintre ramurile acestuia).
Durerea este paroxistic, de o violen extrem. n intervalele intercritice
nu exist nici o form de durere rezidual i n nici un moment al evoluiei
nu apar semne de suferin organic a nervului.
Declanarea durerii survine mai rar n mod aparent spontan, n
general este declanat de excitarea unei zone trigger (de ctre cureni de

100

aer, masticaie, deglutiie, vorbire, splat pe dini), situat pe teritoriul de


distribuie al uneia dintre ramurile trigeminale ale nervului (obraji, buze).
6.1.1 Mecanisme fiziopatologice
A. Teoria central

Perturbare funcional a sistemului nervos central cu hiperexcitabilitate


a nucleului trigemen, de tip epileptiform;
B. Teoria periferic

Perturbare funcional a sistemului nervos periferic pe rdcina nervului


V determinat de demielinizarea segmentar care genereaz
scurtcircuite i descrcri dureroase nevralgice;
Leziunile de demielinizare s-ar datora agresiunii exercitate de factori
mecanici compresivi (compresie vascular, mai ales arterial, ocazional
i venoas) n contact cu rdcina nervului trigemen la intrarea n
trunchiul cerebral sau factori hipoxici-ischemici;
Pulsaiile vaselor irit nervul V, produc modificri funcionale cu sinapse
artificiale rapide ntre fibrele pentru tact i fibrele pentru sensibilitatea
dureroas, ce determin paroxismul dureros;
Ca urmare a conflictului neurovascular rdcina trigeminal genereaz
impulsuri ectopice, compresia radicular determinnd o alterare a
aferenelor din fibrele senzitive cu dezinhibiia circuitelor pentru durere
din nucleul trigeminal (cu rol n modularea durerii), cu apariia durerii.
C. Teoria mixt:

Hiperexcitabilitate a nucleului nervului V combinat cu un factor


mecanic periferic.

101

6.1.2 Tratament
Prima linie de tratament este farmacologic cu Carbamazepin, cu o
eficien raportat la 60-80% din cazuri. Baclofen-ul (agonist de receptori
GABAB) sau lamotigina (un anticonvulsivant ce inactiveaz anumite canale
de Na+) pot fi luate n considerare, precum i antagonitii de receptori
NMDA (de exemplu Dextrometorfan).
n lipsa eficienei medicamentoase sau pierderea gradual a efectului
se pot tenta intervenii chirurgicale de decompresie vascular, uneori cu
rezultate discutabile.
6.2 Migrena
Migrena este o afeciune cronic neurovascular, cu caracter familial,
care const din atacuri recurente de cefalee sever, cu topografie frecvent
unilateral, pulsatil, cu debut n copilrie sau adolescen sau la adultul tnr,
diminund ca frecven o dat cu naintarea n vrst, asociat cu fenomene
oculare (dureri orbitare, fotofobie, scotoame scintilante, tulburri de cmp
vizual), vegetative (greuri, vom) i disfuncii de sistem nervos autonom.
Atacurile de migren pot fi declanate de o serie de triggeri: sarcin, ciclu
menstrual, exces de somn sau deprivare de somn, exerciii fizice, stres,
oboseal.
Migrena poate fi:

cu aur: simptomatologie neurologic variat simptome vizuale,


senzoriale sau motorii - care precede criza cefalalgic, instalat progresiv
n pat de ulei ntr-un interval de timp mai mare de 5 minute i total
reversibil ntr-un interval de 1 or (circa 20% din pacieni). Cnd
urmeaz cefalee aceasta apare n decurs de o or de la sfritul aurei.
fr aur

102

6.2.1 Mecanisme fiziopatologice


Fiziopatologia migrenei este doar parial cunoscut. Exist o
component genetic poligenic puternic. Factorii declanatori (hipoglicemie,
stres) produc o suprancrcare a mecanismelor trunchiului cerebral (care n
mod fiziologic moduleaz nocicepia extremitii cefalice). Crete activitatea la
nivel de locus coeruleuas cu eliberare crescut de NA i a nucleului dorsal al
rafeului cu eliberare crescut de serotonin. Proiecia acestor ci
monoaminergice la nivel central determin, vasoconstricie n circulaia
cortical la nivelul lobului occipital, care se propag ctre lobul frontal cu o
vitez de 2-6 mm/minut (hipoperfuzie invadant) fr a respecta o topografie
arterial precis.
Scderea debitului sangvin cerebral determin o suferin neuronal
focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas. Concomitent, la
nivelul lobului occipital, se produce o scdere a activitii neuronale, o depresie
electric ce se propag. Extensia acestui fenomen depolarizeaz terminaiile
nervoase trigeminale ce nconjur vasele piale cu eliberare peptide
neuromediatoare: substan P, peptidul dependent de gena calcitoninei i
neurokinina 1. Acestea produc vasodilataie cu creterea permeabilitii
vasculare i extravazarea proteinelor, favorizeaz sinteza tromboxanilor de
ctre macrofage, activeaz limfocitele, degranuleaz mastocitele cu eliberare
de histamin rezultnd o inflamaie aseptic neurogen algogen. Principalele
elemente implicate n generarea durerii sunt vasele sangvine cerebrale,
inervaiile trigeminale ale vaselor de snge, dura mater.
6.2.2 Tratament

non farmacologic: evitarea factorilor triggeri


farmacologic: aspirin, paracetamol, alte AINS, opioide, combinaii de
analgezice
n caz de greuri: metoclopramid
medicaia specific antimigrenoas cuprinde derivai de ergot (induc
vasoconstricie generalizat i abuzul poate produce ergotism i cefalee
103

de rebound la tentativa de oprire a medicaiei) i triptani (produc


vasoconstricie, inhibiie neuronal periferic i inhibiia transmiterii
prin cel de-al doilea neuron al complexului trigemino-cervical).
7. Tipuri speciale de durere
7.1 Durerea de membru fantom
Este durerea pe care un individ o percepe dup amputarea unui
membru (operatorie sau traumatic) dup vindecarea n totalitate a bontului de
amputaie; poat s apar i n urma unor avulsii (smulgerea rdcinilor
nervoase).
Senzaii nedureroase de membru fantom apar la majoritatea
pacienilor cu amputaii dar aceste senzaii se reduc n intensitate cu timpul.
Acestea trebuie distinse de sindromul dureros de membru fantom. Frecvent
apare la indivizi care au avut dureri nainte de amputaie la nivelul membrului
respectiv (de exemplu pacieni cu arteriopatie cronic obliterant, cu ischemie
critic la nivelul membrelor inferioare care ajung n final la amputaie)
(memorie dureroas?).
Senzaia dureroas apare cnd o arie integr a corpului este stimulat
(atins) dnd natere la senzaii dureroase pe care pacientul le percepe ca
avnd originea la nivelul membrului amputat. De exemplu atingerea la nivelul
feei poate da natere la dureri percepute ca avnd originea la nivelul unui
membru superior amputat sau atingerea la nivelul organelor genitale poate
produce dureri de membru fantom n cazul unui membru inferior amputat.
Se ridic ntrebarea dac creierul are o hart nnscut a percepiei
senzoriale sau dac proiecia corpului la nivel creierului este generat ca
urmare a impulsurilor provenite de la nivelul sistemului senzitiv periferic. Una
dintre teorii sugereaz c creierul conine o hart nnscut a imaginii
corporale, o reea nervoas care este genetic determinat dar modulat de
ctre percepiile din mediul nconjurtor.
104

Mecanismele care stau la originea durerii de membru fantom sunt


incomplet nelese dar par s implice procese de plasticitate la o serie de nivele
ale sistemului nervos. Aceasta este ipoteza de reorganizare a schemei
corporale (remapping). Leziunile la nivelul nervilor periferici cauzeaz
sindromul de dezaferentare cu lipsa impulsurilor aferente. Durerea spontan se
consider c apare fie de la nivelul protoneuronilor din ganglionii spinali fie
prin scurtcircuitri cu descrcri anormale de impulsuri n absena aferenelor.
Sindromul de dezaferentare produce modificarea balanei care exist
ntre impulsurile excitatorii i inhibitorii. Lipsa inhibiiei produce demascarea
unor sinapse silenioase adiacente nervilor integri care n codiii normale
descarc impulsuri subliminare. n urma leziunilor aceste impulsuri subliminare
devin supraliminare i produc poteniale de aciune la nivelul neuronilor ca
rspuns la stimulrile din periferie.
Cortexul somatosenzitiv i motor conine harta distorsionat a corpului
homunculus pentru impulsurile senzitive aferente i motorii eferente.
Cortexul adiacent cortexului dezaferentat invadeaz gradual regiunea
silenioas i devine responsiv la noile impulsuri. n caz de amputaie la nivelul
membrului superior, cortexul somatosenzorial al feei, adiacent cortexului
membrului superior n homunculusul senzitiv activeaz aria cortexului
responsiv anterior de proiecia membrului superior. Astfel, un stimul la nivelul
feei produce senzaii care sunt percepute ca avnd originea la nivelul feei dar
i a membrului superior amputat.
Creterea activitii celulelor din cortexul motor dezaferentat poate fi
responsabil de senzaia de crampe dureroase la nivelul membrului amputat.
Acestea se consider c apar ca urmare a intensificrii impulsurilor aferente
care nu primesc feed-back. Intensitatea semnalelor crete n scopul obinerii
unui rspuns, nrutind astfel situaia.
Durerea de membru fantom este o durere greu responsiv la medicaie
i foarte dificil de tratat.

105

7.2 Durerea din cancer


Simptomul cel mai temut de bolnavii de cancer este durerea sever.
Durerea este primul simptom n 25-50% dintre pacieni i circa 2/3 dintre
acetia necesit tratament antialgic pe durata bolii, incidena crescnd n
stadiile terminale. Exist 3 categorii de sindroame dureroase care apar la
bolnavii cu cancer:
1. Durerea atribuibil progresiei bolii
2. Durerea asociat cu tratamentul bolii (unele citostatice produc
neuropatii severe de sistem nervos periferic cu durere neuropat
consecutiv)
3. Durerea atribuibil entitilor coexistente, fr legtur cu boala
canceroas (osteoartrite)
Durerea poate fi cauzat de infecie i inflamaie, creterea presiunii
produs de tumora n cretere asupra terminaiilor nervoase, distrucii tisulare,
ntinderi ale suprafeelor viscerelor sau obstrucii la nivelul ductelor,
intestinelor.
Durerea osoas este una dintre cele mai comune dureri din cancer i
apare ca urmare a metastazelor osoase; bolnavii relateaz fluctuaii ale
intensitii durerii, de la o durere surd, continu pn la o durere extrem.
Descoperiri noi n nelegerea durerii canceroase au aprut odat cu
modelele animale cu cancer osos la care intensitatea durerii este direct
relaionat cu degenerarea osoas. Durerea apare prin eliberarea de ctre
celulele tumorale de citokine i factori de cretere care activeaz osteoclastele.
Degenerarea osoas este asociat cu eliberarea de mediatori inflamatori i
scderea pH-ului extracelular care conduce la activarea i sensibilizarea fibrelor
aferente de la nivelul periostului osos.
Analgezice non-opioide, opioide uoare, ulterior mai puternice i
combinaii de analgezice
106

8. Terapia durerii
8.1 Tratamentul farmacologic

Opioidele: cele mai puternice droguri analgezice disponibile n mod


curent (codein, oxicodon, morfin, meperidin, fentanyl). Se utilizeaz
n caz de durere sever avnd drept efect analgezia, sedarea. Efecte
adverse: greuri, vrsturi, depresie respiratorie, mioz, ncetinesc
evacuarea gastric, tranzitul intestinal, reduc contractilitatea uterin).
Antagoniti: naloxona, naltrexona
Antiinflamatoare nesteroidiene: inhib ciclooxigenaza, deci sinteza
periferic de prostaglandine. Reacii adverse: ulcer, precipit criza
astmatic, insuficien hepatic i renal
Antidepresivele triciclice: amitriptilina, nortriptilina, desipramina,
maprotilina: inhib recaptarea de NA i 5-HT, substane cu rol n
modularea senzaiei dureroase. Efecte adverse: cardiovasculare (aritmii,
hipotensiune ortostatic), neurologice (tremor, sedare), anticolinergice
(ileus paralitic, retenie de urin)
Anticonvulsivantele: fenitoina (efect stabilizator de membran),
carbamazepina (inhib recaptarea de NA), acidul valproic, lamotrigina,
pregabalin, gabapentin, clonazepamul
Corticosteroizii
Clonidina este 2 agonist central, blocheaz eliberarea de NA i
substan P
Benzodiazepinele: inhib eliberarea de NA i 5-HT
Anestezicele locale: reduc rata descrcrii n anumii neuroni activi:
lidocaina, mexiletina
8.2 Tratamentul nefarmacologic

TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) excit neuronii


intercalari de la nivelul mduvei spinrii care exercit o influen
inhibitoare la nivelul celui de-al doilea neuron

107

Acupunctura este opioid mediat, eficace n tratamentul durerilor de


amploare medie
Fizioterapia
Psihoterapia
Tehnici de blocaj nervos (prin anestezie regional)
Tehnici neurochirurgicale: tehnici ablative

108

Capitolul 7
Reacii imune patologice
Anca Bacrea

1. Definiie
O reacie imun patologic se traduce ntr-un rspuns imun exagerat
la un agent strin avnd ca rezultat lezarea organismului gazdei. Tulburrile
alergice sau de hipersensibilitate sunt cauzate de rspunsul imun la
antigenele din mediu, exogene i endogene, care produc inflamaie i pot
provoca vtmri ale esuturilor. n contextul unui rspuns alergic, aceste
antigene, de obicei, sunt denumite alergeni. Alergenii sunt substane strine
care pot induce un rspuns imun. Expunerea la alergen poate fi prin
inhalare, ingestie, injecie, sau contactul cu pielea.
2. Clasificare

Reacia imun de tip I, IgE-mediat


Reacia imun de tip II, mediat de anticorpi (citotoxic)
Reacia imun de tip III, mediat de complexe imune
Reacia imun de tip IV, hipersensibilitate mediat celular

3. Reacia imun de tip I, IgE-mediat


Reacia imun IgE-mediat este declanat de legarea unui alergen la
IgE specifice, care se gsesc pe suprafaa mastocitelor avnd drept urmare
degranularea mastocitelor sau bazofilelor. Mastocitele sunt distribuite n
mod normal, de-a lungul esutului conjunctiv, n special n zonele de sub
piele, n mucoasele tractului respirator, gastro-intestinal, genito-urinar,
precum i n apropierea vaselor sanguine i limfatice, adic suprafee care
sunt expuse la antigenelor din mediu. Mastocite i bazofilele au granule care
109

conin mediatori puternici ai reaciilor alergice. Aceti mediatori sunt


preformai n celul sau activai prin prelucrare enzimatic.
n urma sensibilizrii sau expunerii primare imunoglobulinele E
alergen specifice se ataeaz de receptorii de pe suprafaa mastocitelor i
bazofilelor. La o expunere ulterioar la alergenul sensibilizant (secundar
sau multipl), prin legarea acestuia la IgE, se declaneaz o serie de
evenimente intracelulare care duc n cele din urm la degranularea
mastocitar i eliberarea mediatorilor ce vor fi responsabili pentru
manifestrile specifice reaciei imune de tip I.
3.1 Mediatorii reaciei imune de tip I i efectele lor
Histamina este un vasodilatator puternic care crete permeabilitatea
capilarelor i venulelor, produce bronhoconstricie i creterea secreiei de
mucus.
Acetilcolina este responsabil pentru producerea contraciei
musculaturii netede bronhice i vasodilataiei la nivelul microcirculaiei.
Adenosina are un efect chemotactic, favoriznd recrutarea i
activarea unei varieti de celule inflamatorii.
Proteazele neutre genereaz kinine i fraciuni ale complementului pentru a
produce suplimentar mediatori cu efect chemotactic i inflamator.
Mediatorii secundari, leucotrienele i prostaglandinele, sunt generai
din acid arahidonic n membrana mastocitelor, avnd efecte similare cu cele
ale histaminei i acetilcolinei, dar mai ntrziate i mai de lung durat.
Factorul de activare plachetar (PAF), alt mediator secundar, produce
agregare plachetar, eliberare de histamin, bronhospasm i este factor
chemotactic pentru neutrofile i eozinofile.

110

3.2 Manifestri clinice


Reacia imun patologic de tip I se poate prezenta ca o afeciune
sistemic (anafilaxie), sau ca o reacie localizat (atopie).
3.2.1 Reacia anafilactic sistemic
Reacia anafilactic sistemic rezult adesea ca urmare a injectrii
unor alergeni ca de exemplu penicilina, substane de contrast, nepturi de
albine sau viespi. Mai rar, aceste reacii pot rezulta prin ingerarea
alergenilor (fructe de mare, nuci, leguminoase). La persoanele sensibilizate,
doar o cantitate mica de alergen pot fi necesar pentru a produce reacia.
Anafilaxia are un debut rapid, de multe ori n cteva minute, i se
manifest cu mncrime, urticarie, crampe gastro-intestinale, dificultate n
respiraie cauzat de bronhospasm, angioedem (umflarea feei i a gtului)
provocnd obstrucia cilor aeriene superioare. Vasodilataia masiv poate
duce la acumularea de sngelui n periferie, o scdere profund a tensiunii
arteriale i chiar oc circulator.
3.2.2 Reaciile atopice localizate
Reaciile localizate, n general, apar atunci cnd antigenul (alergenul)
se limiteaz la un anumit situs, de obicei, legat de calea de expunere.
Termenul de atopie este adesea folosit pentru a sugera o predispoziie
ereditar la astfel de reacii. Persoanele cu tulburri atopice sunt de obicei
alergice la mai mult de un singur alergen, i adesea la muli alergeni din
mediu. Aceste persoane tind s aib un titru mai ridicat de IgE serice i un
numr crescut de bazofile i mastocite.
Dei rspunsul IgE mediat este probabil s fie un factor cheie n
fiziopatologia reaciei, acesta nu este singurul factor. Este posibil ca
persoanele cu tulburri atopice s fie hiperreceptive la mediatorii chimici ai
reaciei alergice, mai degrab dect c au un rspuns imun hiperactiv IgE
mediat.
111

Tulburri atopice includ alergii alimentare, rinita alergic (febra fnului),


dermatit alergic, anumite forme de astm bronic.
3.2.2.1 Alergiile alimentare
Practic, orice aliment poate produce alergie. Alergenii sunt de obicei
proteine alimentare i produse alimentare parial digerate. Localizrile de
elecie ale alergiilor alimentare sunt pielea, tractul gastro-intestinal sau
sistemul respirator. La copii alimentele cele mai frecvent implicate sunt
laptele, oule, alunele, soia, nucile, petele, crustaceele i molutele. La
aduli, aceste alimente sunt alunele, crustaceele, petele. Alergenicitate
unui aliment poate fi modificat prin nclzire sau gtire (de exemplu o
persoan poate fi alergic la laptele proaspt, dar poate s nu aib
simptome atunci cnd laptele este inclus n alimente gtite).
Reacia alergic apare dup contactul dintre alergenii alimentari
specifici i celulele mastocitare IgE sensibilizate situate n mucoasa
intestinal, provocnd eliberarea local i sistemic a histaminei, dar i a
altor mediatori implicai n reacia alergic. Diagnosticul unei alergii
alimentare, de obicei, se bazeaz pe anamneza alimentar atent i teste de
provocare.
4. Reacia imun citotoxic, anticorp mediat, de tip II
Acest tip de reacie imun apare prin formarea de anticorpi (IgG,
IgM) mpotriva antigenelor celulare de suprafa, fiind mediat de sistemul
complement.
Reacia imun citotoxic, anticorp mediat, de tip II este rezultatul
final al interaciunii directe ntre IgG i IgM i antigenele de suprafa
tisulare sau de celulare, cu activarea ulterioar a complementului
(citotoxicitatea celular anticorp mediat).

112

Exemple de reacii citotoxice sunt anemia hemolitic autoimun,


boala hemolitic a nou-nscutului cauzat de incompatibilitate ABO sau Rh,
transfuzii cu snge incompatibil.
5. Reacia imun patologic de tip III, cu complexe imune
Reacia apare prin formarea de anticorpi (IgG, IgM, IgA), care
interacioneaz cu antigenele exogene sau endogene pentru a forma
complexe antigen - anticorp. Ca i trigeri ai acestor reacii pot fi antigene
exogene, cum ar fi proteinele virale i bacteriene, antigene endogene, cum
ar fi auto - antigene asociate cu tulburri autoimune.
Prototipul reaciei imune patologice de tip III este boala serului. Alte
exemple sunt bolile autoimune (lupusul eritematos sistemic, poliartrita
reumatoid), anumite forme de glomeruloscleroz acut (infecia
streptococic).
Tulburrile sistemului imunitar sunt mediate de formarea de
complexe antigen - anticorp insolubile care activeaz complementul.
Activarea complementului genereaz mediatori chemotactici i vasoactivi
care produc leziuni tisulare: modificri de flux sanguin cu creterea
permeabilitii vasculare i activarea celulelor inflamatorii.
Reacia se produce atunci cnd legarea antigenului cu anticorpul se
realizeaz n circulaie (complexe imune circulante) sau la nivelul situsurilor
extravasculare, n cazul n care antigenul este deja depus (glomerul renal,
venulele cutanate, plmni, sinoviala articular). Odat depuse, complexele
imune produc un rspuns inflamator cu activarea complementului, ceea ce
duce la recrutarea de neutrofile i a altor celule inflamatorii.
Efectele nocive ale reacii de tip III sunt indirecte, secundare rspunsul
inflamator indus de complementul activat.

113

6. Reacia imun de tip IV, hipersensibilitate mediat celular


Limfocitele T sensibilizate elibereaz citokine i s produc
citotoxicitatea celular T mediat (CD8c). Trigerul reaciei de tip IV, este de
obicei un antigen mare, insolubil i dificil de a eliminat.
Exemple:

Tuberculoza - test cu tuberculin


Dermatita de contact
Reacia de respingere a grefei - boala gazd versus gref

Reacia apare de obicei la 24 - 72 de ore dup expunerea unui individ


sensibilizat la antigenul cauzator, fiind mediat de ctre limfocitele T (CD8)
sau de mediatorii inflamatori secretai de limfocite TCD4, care cauzeaz
modificri tisulare. Aceti mediatori atrag antigen specific i antigen
nonspecific limfocitele B i T, precum i monocite, neutrofile, eozinofile,
bazofile. Unele dintre citokine promoveaz diferenierea i activarea
macrofagelor, care funcioneaz ca celule prezentatoare de antigen.
Activarea cascadei de coagulare va duce la formarea i depunerea de fibrin.
Macrofagele acumulate sunt adesea transformate n celule
epitelioide. O agregare microscopic a celulelor epitelioide, care de obicei
sunt nconjurate de un strat de limfocite, formeaz un granulom. Inflamaia
care caracterizeaz acest tip de hipersensibilitate de tip IV este numit
inflamaie granulomatoas.
6.1 Boala gazd versus gref
Celulele imunitare ale gazdei atac celulele din organul transplantat.
De obicei reacia se limiteaz la transplanturi de organe alogene. Acesta este
un proces complex mediat celular i umoral: activarea celulelor CD8 T
citotoxice i a celor CD4 T helper apare ca rspuns la antigenele HLA ale
donatorului. Apoi pe seama proliferrii celulelor B apare producerea de
anticorpi i o reacie de hipersensibilitate de tip ntrziat. inta iniial a
114

anticorpilor gazdei este vascularizaia grefei. Anticorpii pot produce


afectarea organul transplantat prin citotoxicitate mediat de complement,
prin generarea complexelor antigen-anticorp sau prin citoliz mediat de
anticorpi.
Exist trei tipare ale reaciei:
Reacia hiperacut. Apare aproape imediat dup transplant (de
exemplu, transplantul de rinichi) i este produs de anticorpii gazdei fa de
gref cu iniierea unei reacii imune de tip III n vasele grefei.
Reacia acut. Apare n primele luni dup transplant. Respingere
acut implic att rspunsul umoral ct i cel celular.
Reacia cronic. Apare dup o perioad ndelungat de timp i se
manifest prin fibroza dens a stratului intimal a vaselor de snge n organul
transplantat.
6.2 Boala gref contra gazd
Reacia apare mai ales la pacienii care sufer transplant de mduv
osoas i la pacienii sever imunodeprimai, care au primit snge cu
limfocite HLA-incompatibile. Aceasta poate s apar, deasemenea, dup
transplantul de organe solide bogate n celule limfoide (de exemplu, ficat)
sau dup transfuzii cu snge neiradiat.
Trei cerine de baz sunt necesare pentru ca boala gazd versus
gref s se dezvolte:
1. Mduva osoas a donatorului trebuie s aib o component imun
celular funcional
2. esut gazdei trebuie s poarte antigene strine fa de esutul grefei
3. Imunitatea gazdei trebuie s fie compromis, astfel nct s nu poat
distruge celulele transplantate

115

Celulele T ale donatorului recunosc i atac antigenele HLA ale


gazdei. Cu ct este mai mare diferena dintre antigenele tisulare ale
donatorului i primitorului, cu att mai mare este probabilitatea ca boala
gref contra gazd s se dezvolte.
7. Comparaie ntre cele 4 tipuri de reacii imune patologice
n tabelul 7.1 sunt prezentate principalele caracteristici ale celor
patru tipuri de reacii imune patologice.
Tabelul 7.1 Comparaie ntre cele 4 tipuri de reacii imune patologice
Caracteristici

Tip I

Anticorp
Antigen

IgE
Exogen

Tip II

IgG, IgM
Suprafaa
celular
15-30 minute minute-ore

Timp de
rspuns
Manifestri Edem, urticarie
Histologie

Bazofile i
eozinofile

Mediat prin

Anticorpi

Liz i
necroz

Tip III

Tip IV

IgG, IgM
Solubil

Nici unul
esuturi & Organe

3-8 ore

48-72 ore

Eritem, edem, Eritem i induraie


necroz

Anticorpi i Complement
complement i neutrofile
Anticorpi

116

Anticorpi

Monocite i
limfocite
Limfocite T

Capitolul 8
ocul
Anca Bacrea

1. Definiie
ocul este un sindrom polietiologic determinat de o intoxicaie
endogen masiv, care are ca mecanism de baz hipoperfuzia tisular i care
limiteaz capacitatea sistemului circulator de a rspunde la stimuli reglatori.
2. Clasificare
Din punct de vedere al mecanismelor de producere ocul se clasific
n:

oc hipovolemic
o Pierdere de snge
Hemoragie
o Pierdere de plasm
Arsuri severe, extinse
o Pierdere de lichid extracelular (ap i electrolii)
Pierdere de lichide gastrointestinale prin vomismente,
diaree
o Pierdere lichidian din spaiul al treilea, cu trecerea lichidului
extracelular din compartimentul intravascular n spaiul
interstiial.
oc obstructiv
o Insuficien de umplere a cordului
Tamponada cardiac
o Obstrucia fluxului cardiac
Embolie pulmonar
117

Mixom cardiac
Pneumotorax
Anevrism disecant
Stenoz aortic
Eviscerarea coninutului abdominal n cavitatea
toracic datorit rupturii unui hemidiafragm

oc distributiv
o Pierderea tonusului simpatic vasomotor
o Prezena substanelor vasodilatatoare n circulaie
ocul anafilactic
o Prezena mediatorilor inflamatori
ocul septic

3. ocul hipovolemic
3.1 Modificri hemodinamice n ocul hipovolemic
ocul hipovolemic este caracterizat printr-o umplere vascular
inadecvat datorit diminurii volumului sanguin cu aproximativ 10 - 25%.
Din punct de vedere didactic se pot diferenia 4 stadii n evoluia ocului,
iniial, compensat, progresiv i ireversibil, ns procesul este complex i
continuu fr o difereniere facil a celor 4 stadii.
Procesul fiziopatologic principal este hipoperfuzia tisular ce apare
consecutiv pierderii a 10 - 25% din volumul sanguin. Stadiul compensator
este caracterizat prin activarea mecanismelor neurale, hormonale i
biochimice, cu ajutorul crora organismul ncearc s compenseze scderea
volemiei.
Scderea presiunii arteriale va fi susinut de sistemul simpatic
(presoreceptori la nivelul glomusului carotidian) prin creterea frecvenei
cardiace i vasoconstricie (presiunea arterial este produsul volumului de
ejecie i a rezistenei vasculare periferice). Baroreceptorii la nivel arterial
118

detecteaz hipoperfuzia i determin eliberare de adrenalin i


noradrenalin. Adrenalin determin predominat vasoconstricie i o
cretere uoar a frecvenei cardiace, pe cnd noradrenalina determin
predominat creterea frecvenei cardiace, cu un efect moderat asupra
tonusului vascular. Rezultanta acestor aciuni este meninerea presiunii
arteriale. Vasoconstricia are loc predominant n teritoriul splahnic i
cutanat, cu direcionarea sngelui spre organele vitale (creier, inim). Acest
lucru face ca persona n cauz s fie contient n aceast faz evolutiv a
ocului. Vasoconstricia cutanat determin paloare, senzaie de frig,
transpiraia este rece i concentrat. Scderea temperaturii cutanate
activeaz receptorii nervoi sensibili la frig, cu stimularea consecutiv a
glandelor implicate n intensificarea metabolismului oxidativ i producerea
de cldur (tiroida, suprarenalele) cu creterea utilizrii oxigenului pentru
producerea de cldur i accentuarea hipoxiei celulare.
n contextul scderii volemiei, creterea rezistenei vasculare
menine presiunea arterial doar o perioad scurt de timp. Hipoperfuzia
tisular apare nainte ca hipotensiunea arterial s devin manifest.
Statusul hipoperfuzional cauzeaz hipoxie, cu incapacitatea
mitocondriilor de a produce ATP, prin reducerea ciclului Krebs i activarea
respiraiei celulare anaerobe. Datorit lipsei de oxigen integritatea
membranelor celulare va fi afectat, scad sintezele proteice i a altor
componente cu rol plastic. Activarea metabolismului anaerob va duce la
formarea i acumularea de acid lactic i piruvic i consecutiv la acidoz
metabolic. Procesul de nlturare a acestor compui cu caracter acid din
celule va fi la rndul su afectat. Consecutiv acidozei, prin hiperventilaie
organismul elimin CO2, diminund astfel componenta acid.
Un alt mecanism compensator se realizeaz prin sistemul renin
angiotensin aldosteron. Vasopresina determin retenie lichidian la nivel
renal. Deasemenea aceti hormoni determin vasoconstricia arterei renale,
cu diminuarea produciei de urin. Totui, efectele sistemului renin
angiotensin aldosteron necesit timp.
119

3.2 Mecanismele compensatorii la nivel de oraganelor int

Creier
o Senzaia de sete
o Crete producia i eliberarea vasopresinei
Sistem cardiovascular
o Crete frecvena cardiac
o Crete fora de contracie cardiac
o Crete rezistena vascular sistemic
o Scade fluxul sanguin spre rinichi, tract gastrointestinal,
tegumente, muchi scheletici
o Vasoconstricie arteriolar cu scderea consecutiv a
presiunii capilare
o Constricie la nivelul sistemului venos
Glande adrenale
o Crete producia i eliberarea aldosteronului (cortexul
adrenal)
o Crete producia i eliberarea catecolaminelor (medulara
adrenal)
Ficat, splin
o Constricia venelor i sinusoidelor hepatice, contracia splinei
cu mobilizarea sngelui stocat n ficat i splin.
Rinichi
o Crete retenia de sodiu i ap
o Scade producia de urin. Scderea volumului urinar sub 20
mL/or indic oc sever.
Dac nu se intervine rapid pentru a trata cauza, ocul va trece spre
stadiul progresiv, n care mecanismele compensatorii ncep s cedeze.
Datorit scderii presiunii tisulare, la nivel celular apar modificri
caracteristice: datorit lipsei de ATP pompele ionice nu mai funcioneaz,
astfel nct Na+ rmne intracelular (i consecutiv ap), iar K+ iese din celule.
Cum metabolismul anaerob se prelungete cu agravarea acidozei
metabolice, muchii netezi de la nivel arteriolar i sfincterele precapilare se
relaxeaz, iar sngele intr n capilare. n condiii de acidoz se elibereaz
120

enzime digestive lizozomale (activarea sistemul kininelor, histamin


decarboxilazei), cu degradarea acidului arahidonic (prin intermediul
fosfolipazei) i eliberare de prostaglandine (PGE2), respectiv cu formare de
histamin. Aceti produi vor determina relaxarea sfincterelor precapilare i
hemoragie capilar. Prezena aminelor biogene i n special a histaminei
suspend rspunsul la stimuli vasoconstrictori (adrenalin), presiunea
hidrostatic va crete i va duce la trecerea plasmei n esuturi, agravnd
hipovolemia. Pe msur ce se pierd fluide, concentraia i vscozitatea
sngelui crete cauznd ngreunarea microcirculaiei. n plus, pe msur ce
metaboliii toxici intr n circulaie vor produce o intoxicaie endogen
masiv i suspendarea sistemelor de reglare nervoas.
Vasoconstricia prelungit va altera organele. Astfel, n condiiile n
care ischemia la nivelul tractului gastrointestinal este suficient de sever, va
permite colonizarea bacterian cu apariia complicaiilor ocului
endotoxinic.
n final apare insuficiena organelor vitale, iar n aceast faz ocul
devine ireversibil. Pe msur ce ocul progreseaz i fluxul cerebral scade,
apare apatia, stuporul i n final coma. Decesul devine iminent.
4. ocul obstructiv
Termenul de oc obstructiv este folosit pentru a descrie ocul
circulator ce apare datorit unei obstrucii mecanice a fluxului sanguin la
nivelul circulaiei centrale (vene mari, inim, plmni).
Consecina fiziopatologic a obstruciei va fi creterea presiunii n
cavitile drepte ale inimii i afectarea ntoarcerii venoase spre inim. Vor
aprea semnele insuficienei cardiace drepte, cu creterea presiunii venoase
centrale i distensia venelor jugulare. n caz de tamponad cardiac apare
pulsul paradoxal. n rest manifestrile sunt cele ntlnite n ocul
hipovolemic.

121

5. ocul distributiv
ocul distributiv se caracterizeaz prin pierderea tonusului vascular,
dilatarea compartimentului vascular i dirijarea volumului vascular spre alte
zone dect cele centrale.
Pierderea tonusului vascular are dou cauze principale: scderea
controlului simpatic asupra tonusului vascular i prezena substanelor
vasodilatatoare n circulaie. ntoarcerea venoas scade i duce la scderea
volumului cardiac, dar fr scderea volumului sanguin total.
Sunt descrise dou stri de oc ce se asociaz cu caracteristicile
ocului distributiv:

ocul neurogenic
ocul anafilactic
ocul septic mprumut multe din caracteristicile ocului distributiv.
5.1 ocul neurogenic

ocul neurogenic este rar i de obicei tranzitor. Este cauzat de


scderea controlului simpatic asupra tonusului vascular, datorit afectrii
centrului vasomotor sau a influxurilor nervoase spre vasele de snge.
Cauze:

Traumatism cerebral sau medular


Aciunea supresiv a unor droguri
Anestezia general (n special n perioada de inducie datorit
interferenelor cu funcia sistemului nervos simpatic)
Hipoxia
Hipoglicemia (ex, reacia la insulin)
Leinul atribuit unor cauze emoionale

122

Fr stimularea nervoas simpatic, vasele se relaxeaz incontrolabil,


cu scderea brusc rezistenei vasculare periferice i consecutiv cu
vasodilataie i hipotensiune. n consecin, fa de ocul hipovolemic,
frecvena cardiac este de obicei sczut sau normal, iar tegumentele sunt
calde i uscate.
5.2 ocul anafilactic
ocul
anafilactic se caracterizeaz prin vasodilataie masiv,
blocarea sngelui n sistemul vascular periferic i permeabilitate capilar
crescut. Acest tip de oc este o manifestare a anafilaxiei sistemice, fiind
produs printr-o reacie imun patologic de tip I, n care substane
vasodilatatoare ca histamina, serotonina .a. sunt eliberate n circulaie prin
degranularea mastocitelor. Aceste amine determin dilataia arteriolelor i
venulelor i creterea permeabilitii capilare. Rspunsul vascular este
frecvent asociat cu bronhospasm, contracia musculaturii netede
gastrointestinale, uterine, urticarie i angioedem.
Debutul anafilaxiei depinde de sensibilitatea persoanei i de rata i
cantitatea expunerii antigenice. ocul anafilactic se dezvolt dintr-o dat i
moartea poate s se produc n cteva minute dac nu se intervine prompt.
Printre semnele i simptomele care indic instalarea ocului
anafilactic se enumer: puls slab i rapid, tuse, senzaie de sufocare,
wheezing, senzaie de constricie toracic, dificultate n respiraie datorit
ngustrii cilor aeriene, crampe abdominale, senzaie arsur tegumentar,
mncrime, urticarie. Prezena acestora trebuie s ridice ntotdeauna
suspiciunea instalrii unui oc anafilactic i impune msuri rapide specifice.
5.3 ocul septic
Acest tip de oc se asociaz cu infecie sever i rspuns sistemic la
infecie. Cel mai frecvent se asociaz cu becteriemie cu bacterii gram
negative (Escherichia coli, Proteus species, Klebsiella pneumoniae), care
elibereaz endotoxine capabile s produc efecte adverse biochimice,
123

imunologice i neurologice. Poate fi cauzat i de bacili gram pozitivi, coci i


alte microorganisme ca fungii (poart un risc de mortalitate ridicat),
precum i de toxinele bacteriilor gram pozitive.
ocul septic se prezint frecvent cu hipovolemie, datorit
vasodilataiei arteriale i venoase i scurgerii plasmei n spaiul interstiial.
ocul septic mprtete caracteristicile socului hipovolemic i a celui
distributiv.
Se crede c dezvoltarea ocului septic este n relaie cu mediatorii
rspunsului inflamator. Dei rspunsul imun i rspunsul inflamator sunt
destinate s lupte mpotriva infeciei, alterarea reglrii n eliberarea
mediatorilor inflamatori cum ar fi factorul de necroz tumoral (TNF),
interleukinele (IL) poate iniia ocul septic. Aceti mediatori eliberai n
prezena toxinelor bacteriene, favorizeaz adeziunea endotelial a
leucocitelor, eliberarea unor proteaze i prostaglandine ce afecteaz
integritatea celular i activarea cascadei coagulrii. Prostaglandinele
particip la generarea febrei, tahicardiei, anomaliilor de ventilaie perfuzie
i la instalarea acidozei lactice. Endotoxinele pot singure s activeze ci, cum
este coagularea, cascada complementului, s produc injurie vascular
(endotelial) i eliberarea prostaglandinelor vasodilatatoare.
Printre manifestrile ocului septic se enumer:

Febr
Hipotensiune
Tegumente calde i umede
Contractilitate cardiac sczut
Hiperventilaie moderat
Alcaloz respiratorie
Modificri de personalitate
Coagulare intravascular diseminat

124

6.Complicaiile ocului
6.1 Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)
Simptomele SDRA de obicei apar dup 24-48 de ore de la
evenimentul iniiator, uneori chiar mai trziu. Rata respiratorie i efortul
respirator cresc, iar analiza gazelor arteriale demonstreaz prezena
hipoxemiei profunde i hipercapniei. Se crede c neutrofilele joac un rol
cheie n patogenia SDRA. Activarea i acumularea citokin mediat a
neutrofilelor n vasele pulmonare i leziunile endoteliale consecutive
determin trecerea plasmei n spaiul interstiial i alveolar. Acest fapt va
interfera cu schimbul gazos i va face ca plmnii s fie noncompliani.
Anomaliile n producerea, compoziia i funciile surfactantului pot contribui
la colaps alveolar i anomalii ale schimbului gazos.
6.2 Insuficiena renal acut
Insuficiena renal acut este o important cauz de deces tardiv n
oc. Gradul afectrii renale este legat de severitatea i durata ocului.
Rinichiul normal tolereaz ischemia sever pe o perioad de 15-20 de
minute. Tubulii renali sunt n mod special sensibili la ischemie, de aceea cea
mai cunoscut leziune renal este necroza tubular acut. Aceasta este de
obicei reversibil, dei restabilirea funciei normale necesit sptmni sau
luni. Monitorizarea nivelurilor serice ale creatininei i ureei furnizeaz
informaii importante legate de funcia renal.
6.3 Ulceraii gastrointestinale
Tractul gastrointestinal este vulnerabil la ischemie datorit
modificrilor de distribuie sanguin. Leziuni superficiale ale mucoasei
stomacale, duodenale pot s se dezvolte n cteva ore. Sngerrile sunt o
alt manifestare frecvent n oc. Hemoragia debuteaz dup 2-10 zile, dup
evenimentul iniial, frecvent fr nici un semn care s i indice apariia.
Hipoperfuzia permite bacteriilor intestinale s intre n circulaie i s
contribuie la apariia sepsisului.
125

6.4 Coagularea intravascular diseminat (CID)


Coagularea intravascular diseminat este caracterizat prin
activarea diseminat a factorilor de coagulare cu formare de microcheaguri
i ocluzie trombotic a vaselor mici i mijlocii. Alterarea coagulrii i
fibrinolizei se crede a fi mediat de mediatori inflamatori. Depleia factorilor
de coagulare i a plachetelor crete riscul de hemoragie. Depunerea fibrinei
la nivelul microcirculaiei n organe contribuie n plus la afectarea ischemic
i insuficiena acestora.
6.5 Sindromul disfunciei multiple de organ
Sindromul disfunciei multiple de organ const n alterarea funciilor
organelor la un pacient n stare acut, astfel nct homeostazia nu mai poate
fi meninut fr intervenie. Sindromul include afectarea rinichilor,
plmnilor, ficatului, creierului i inimii. Este o complicaie foarte grav a
ocului, n special a celui septic, cu rate de mortalitate ce variaz ntre 30100%, n funcie de numrul organelor afectate.
7. Principii de tratament n oc
Majoritatea formelor de oc rspund iniial la administrare
intravenoas de fluide. Restabilirea perfuziei tisulare este scopul principal,
prin meninerea volumului sanguin circulant, oxigenarea corespunztoare i
meninerea presiunii arteriale. Astfel se menine o funcie cardiac bun i
se previne apariia complicaiilor.

Alte mijloace terapeutice:


Introducerea terapiei cu oxigen
Ventilaia mecanic
Tratamentul specific al cauzei:
o Administrarea drogurilor vasoactive (ageni adrenergici)
capabile s produc vasoconstricie;

126

o Intervenii chirurgicale (ex. embolectomie pulmonar,


pericardiocentez pentru tamponad cardiac);
o Corticosteroizi n ocul anafilactic;
o Administrarea antibioticelor specifice fa de diferii ageni
infecioi n ocul septic.

127

Capitolul 9
Sindromul anemic
Anca Bacrea

1. Definiie
Sindromul anemic se definete ca sindrom polietiologic caracterizat
prin scderea concentraiei hemoglobinei circulante (Hb) sub valorile
minime normale (Tabel 9.1).
Tabel 9.1 Concentraia minim normal a hemoglobinei*
Aduli (>15ani)
Femei*
Brbai
Copii
Copii pana la 5 ani
Copii pana la 15 ani

Hb (g/dl)
12.0
13.0

Hb (mmol/l)
7.4
8.1

Hb (g/dl)
11.0
12.0

Hb (mmol/l)
7,1
7.4

* Femei gravide 11.0 g /dL, 6.8 mmol/L


2. Simptomele i semnele sindromului anemic

Prezena n antecedente a hemoragiilor (nu n toate cazurile)


Dispnee (iniial de efort)
Paloare / icter
Ameeli
Subfebrilitate
Sindrom compensator hemodinamic
128

o Tahicardie
o Sufluri
o Palpitaii

Modificri ventilatorii
o Polipnee

Modificri ale activitii sistemului nervos periferic determinate de


hipoxia neuronal
o
o
o
o
o
o
o
o

Parestezii
Cauzalgii
Distonie neurovegetativ
Modificarea reflexelor osteotendinoase
Semn Babinski pozitiv
Ataxie
Incontinen sfincterian
Modificarea simurilor

Modificri ale activitii sistemului nervos central determinate de


hipoxia neuronal
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Fatigabilitate
Astenie
Irascibilitate
Scderea capacitii de concentrare
Insomnii
Depresie, suicid - anemii prin deficit de vit. B12
Paranoia - anemii prin deficit de vit. B12
Halucinaii - anemii prin deficit de vit. B12
Psihoze - anemii prin deficit de vit. B12
Atacuri de panic - anemii prin deficit de vit. B12
Modificri de personalitate - anemii prin deficit de vit. B12
Scderea forei musculare - anemii prin deficit de vit. B12
129

o Impoten - anemii prin deficit de vit. B12

Tulburri trofice ale mucoaselor


o
o
o
o

Tulburri trofice ale pielii i fanerelor


o
o
o
o
o

Glosit
Esofagit
Gastrit
Sindrom dispeptic

Pr friabil
Coilonichie
Hipocratism digital
Pete pigmentare
Ulcere gambiere

Dureri osoase
3. Clasificarea etiopatogenic a sindromului anemic

Anemii determinate de scderea produciei de eritrocite


Anemii determinate de pierdere de mas eritrocitar
Anemii determinate de mecanisme combinate
3.1 Anemii determinate de scderea produciei de eritrocite
3.1.1.Afectarea mduvei osoase (MO) hematogene
a. Procese distructive:

Factori fizici: radiaii ionizante


Factori chimici: droguri (citostatice, antiinflamatoare
fenilbutazon, cloramfenicol, fenitoin), toxice industriale
(benzen), insecticide;
130

Factori biologici: unele virusuri (virusul Epstein Barr, virusul


hepatitei C, parvovirus, virusul imunodeficienei umane);
Boli imune: timom, reacie gref contra gazd, fasciit
eozinofilic
De cauze necunoscute

b. Procese infiltrative medulare:

Tumori ale mduvei osoase (MO): leucemii, limfoame, mielom


multiplu (MM)
Metastaze n MO
Sarcoidoz
Fibroz medular
Boli de stocaj (glicogenoze, lipidoze - boala Gaucher)
Necroz medular
Infecii medulare: septicemie, tuberculoz miliar, infecii
fungice

c. Producie sczut de eritropoietin:

Anemia din bolile cronice (inflamaii cronice, infecii cronice,


cancere) unde citokinele inflamatorii (IL1, IL 6, TNF ) suprim
sinteza de eritropoietin i cresc rezistena la aciunea
eritropoietinei;
Boli renale (insuficien renal cronic) n care producerea
insuficient de eritropoietin este datorat leziunilor renale;
Boli hepatice cu insuficien hepatic parenchimatoas
(ciroz hepatic, hepatita toxic, hepatita cronic agresiv,
etc) cnd se reduce sinteza de eritropoietin i precursori de
hemoglobin;
Hipofuncie pluriglandular. Producia de eritrocite este
influenat de hormonii tiroidieni, testosteron, glucocorticoizi.

131

3.1.2 Deficit de factori de formare

Deficit proteic
o Prin aport redus de proteine
Malnutriie inaniie, alimente cu coninut
redus n proteine;
Maldigestie insuficiena pancreasului
exocrin, deficit de sruri biliare, gastrectomie;
Malabsorbie rezecii intestinale, boli
diareice bacteriene, virale (scade timpul de
contact al alimentelor cu mucoasa intestinal),
parazitoze intestinale;
o Prin sintez redus de proteine insuficien hepatic
parenchimatoas;
o Prin consum suplimentar de proteine capcana
proteic din procesele tumorale n stadiu terminal;
o Pierderi crescute de proteine (boli diareice, arsuri,
sindrom nefrotic)

Deficit de sintez a derivailor purinici i pirimidinici (acizi


nucleici, fosfai macroergici):
o Deficit de vitamin B12
o Deficit de acid folic (B9)
o Alte deficite vitaminice - deficit de vitamine
liposolubile (A, D, K, E, F), deficit de vitamine
hidrosolubile - B tiamina (B1) , riboflavina (B2), niacina
(B3), piridoxina (B6), acid pantotenic (B5), biotina
(B7);

Anemii determinate de deficit de fier (anemii feriprive)

132

o
o
o
o

Pierdere de snge
Aport inadecvat
Necesiti crescute
Tulburri n metabolismul fierului

3.2 Anemii determinate de pierdere de mas eritrocitar


3.2.1.Pierdere de snge - Hemoragii acute i cronice
3.2.2.Creterea distruciei de eritrocite sindrom hemolitic (icter
prehepatic)

Cauze extraeritrocitare:
o Factori fizici
Mecanici
o Anemia hemolitic mecanic de
cauze cardiace (dobndite sau
congenitale) stenoz aortic,
coarctaie de aort, insuficien
mitral, anevrism aortic, valve
cardiace;
Termici cldur
Ultrasunete
Radiaii - ultraviolete (fotodermatoze),
radiaii ionizante de mare energie;
o Factori chimici
Exogeni - arsenic, cupru, plumb etc.
Endogeni - anemia hemolitic din retenia
azotat (insuficiena renal);
o Factori biologici
Parazii - Malarie (Plasmodium falciparum),
babesioz (genul Babesia)
133

Bacterii - toxine bacteriene (Clostridium, E.


Coli, Streptococ),
Virui (Epstein Bar, herpes, virus
encefalitic);
Toxice - veninuri (arpe, scorpion,
pianjen),
o Anemii hemolitice autoimune:
Incompatibilitate
sanguin
incompatibilitate Rh, reacii transfuzionale;
Anemii cu autoanticorpi la cald: infecii
virale (mononucleoz, citomegalovirus,
herpes, varicela, grip, paramixovirusuri,
coxackie), droguri (antibiotice penicilin,
cefalosporine; procainamid etc.), din
bolile autoimune, din boli hematologice
(leucemie limfatic cronic, limfoame,
mielom multiplu), din cancere (ovarian,
renal, mamar);
Anemii cu autoanticorpi la rece: boli
autoimune, leucemie limfatic cronic,
infecii (citomegalovirus, Mycoplasma
pneumoniae, influeza, grip, HIV);
o Hipersplenism - Funcie hemolitic crescut
ndeprtarea eritrocitelor defecte
Rspuns la infecii bacteriene, virale,
parazitare
Boli autoimune
Boli metabolice
Tumori
o Anemii hemolitice prin mecanisme combinate
coagularea vascular diseminat (CID)

134

CID este un sindrom clinic polietiologic


(infecii, cancere, veninuri, boli autoimune,
traume, arsuri, cauze obstreticale etc.),
caracterizat prin coagulare intravascular,
cu formare de tromboze i necroze, nsoit
de fibrinoliz secundar i consumul de
factori de coagulare, cu hemoragii.
Cauze intraeritrocitare:
o Deficite enzimatice-metabolice:
La nivelul glicolizei - deficit de glucozo 6
fosfat dehidrogenaz (G6PDH), deficit de
piruvat kinaz, etc;
La nivelul ciclului glutationului - deficit de
glutation sintetaz, deficit de glutation
reductaz;
Deficit de sintez a hemului (porfirii);
Deficit
de
sintez
a
globinelor
(globinopatii);
Deficit de sintez a hemoglobinelor
(hemoglobinopatii)

3.3.Mecanisme combinate
4. Consecinele / complicaiile sindromului anemic
Scderea Hb reduce aportul de oxigen spre esuturi cu hipoxie
consecutiv. Suferina celulelor datorit hipoxiei depinde de necesitile
acestora (celula nervoas i muscular au necesiti mai mari), respectiv de
rata de proliferare celular din estul respectiv, cu afectarea capacitii
funcionale.
Reducerea capacitii de transport a oxigenului determina reducerea
aportului de oxigen la nivel tisular cu urmtoarele consecine:
135

Modificri hemodinamice:
Are loc redistribuirea debitelor sanguine preferenial spre organele
vitale (catecolaminele determin vasoconstricie n teritoriul splahnic i
cutanat). Reducerea debitului sanguin cutanat determin paloare, scderea
temperaturii cutanate, senzaie de frig, frison termic, modificri
tegumentare trofice. Instalarea simptomelor amintite depinde de
amploarea i durata sindromului anemic.
Apare hiperkinezie hemodinamic compensatorie manifestat prin:
tahicardie, creterea vitezei de circulaie, sufluri, creterea debitului
circulator. Compensarea de tip hiperkinetic determin creterea consumului
de oxigen care poate s duc n timp la decompensare cardiac cu dispnee,
edeme, transudate etc. n cazul n care preexist o obstrucie coronarian,
anemia, respectiv tahicardia compensatorie, pot duce la apariia
sindromului anginos, la creterea frecvenei de manifestare a acestuia, la
instabilizarea anginei sau chiar la infarct miocardic.
Modificri respiratorii:

Polipnee compensatorie

Modificri metabolice:
Se reduce activitatea ciclului Krebs datorit reducerii aportului de
oxigen. Consecutiv se reduce sinteza de fosfai macroergici cu rol plastic i
energetic (se reduce activitatea lanului respirator Warburg cu reducerea
producerii de cldur i de fosfai macroergici).
Crete activitatea glicolitic cu acumulare de acizi organici nevolatili
(acid lactic, acid piruvic etc.) care aplatizeaz curba de disociere a
hemoglobinei (oxigenul este eliberat mai uor la nivel tisular). Scade
capacitatea de metabolizare a ficatului.

136

Modificri renale

Hipoxia renal la rndul su, va activa factorul de transcripie indus


de hipoxie 1 (FIH -1) cu stimularea producerii de eitropoietin. FIH-1
funcioneaz ca un reglator a rspunsurilor adaptative induse de
hipoxie, deoarece activeaz transcripia a peste 40 de gene,
incluznd cele responsabile de sinteza eritropoietinei, transportorilor
de glucoz, a enzimelor glicolitice, a factorului de cretere vasculo
endotelial (VEGF) i a altor proteine ce faciliteaz adaptri
metabolice la hipoxie.
Dezechilibru hidroelectrolitic
Modificarea perfuziei tisulare

Se modific activitatea vasomotorie i angiogeneza. Promovarea


angiogenezei se realizeaz prin intermediul factorului de cretere
vasculo endotelial (VEGF).
Modificri ale tegumentelor i mucoaselor (acestea sunt esuturi cu
turn-over celular crescut):
o Paloare, icter
o Glosit, esofagit, gastrit
o Ulcere gambiere, pete pigmentare

Modificri le fanerelor
o Pr friabil, coilonichie, hipocratism digital

Creterea produciei de eritrocite


o Stimularea activitii genei ce codific eritropoietina prin
intermediul factorului de transcripie 1 indus de hipoxie (FIH1), are ca efect creterea sintezei de eritropoietin.
o Creterea produciei de eritrocite este eritropoietin mediat.
Rata de sintez a eritropoietinei este n relaie invers cu
137

concentraia Hb. Concentraia eritropoietinei poate crete i


de 1000 de ori n anemia sever.
o Intensificarea producerii medulare lrgete spaiul medular,
posibil cu sensibilitate sternal sau dureri osoase difuze.
Numrul de reticulocite va crete, iar uneori n anemie
sever, pe frotiul periferic se pot observa eritroblati.
Modificri ale sistemului imun

Scade capacitatea de aprare a sistemului imun, mai ales aprarea


local legat de protecia mucoaselor:
o Glosit, esofagit, gastrit, bronit, vulvovaginit
o Predispoziie la infecii
Modificri ale aparatului reproductor

Modificri ale ciclului menstrual


Amenoree
Sterilitate
Impoten
5. Diagnosticul sindromului anemic

Schema de investigare a sindromului anemic este prezentat n


Tabelul 9.2.
Medicul de familie trebuie s recunoasc sindromul anemic i s
ndrume pacientul spre medicul specialist pentru investigaii suplimentare.

138

Tabel 9.2 Investigarea sindromului anemic


Procese dislocative ale MO
Procese infiltrative ale MO
Ret
sczute

Deficit de
factori de
formare
Producie
sczut de
eritropoietin

Deficit de fier
Deficit de sintez a acizilor
nucleici
Anemia din bolile cronice
Semne i
Boli renale
simptome
Boli hepatice
sugestive
Boli endocrine
pentru
Deficit de
Deficit proteic
sindromul
factori de
Deficit de fier
anemic /
Ret
formare
Deficit de sintez a acizilor
normale
nucleici
Examinare
Pierdere de snge
hematologic
de rutin cu
Sindrom
Bilirubina seric
Hb sczut
hemolitic
neconjugat (indirect) i
total crescute
Haptoglobina plasmatic
sczut (hemoliz
intravascular)
Hemosiderina urinar
prezent (hemoliz
Ret
intravascular)
crescute
Hemoglobina urinar
prezent
Activitatea lactat
dehidrogenazei (LDH) serice
crescut

139

Printre explorrile efectuate de medicul specialist / primar utile n


investigarea sindromului anemic sunt:

Examenul microscopic frotiului din snge periferic, care este util


pentru diagnosticul:
o
o
o
o

Examenul microscopic al mduvei osoase care este util pentru


diagnosticul:
o
o
o
o

Proceselor dislocative ale MO


Anemiei feriprive
Anemiei megaloblastice
Anemiei hemolitice

Proceselor dislocative ale MO


Proceselor infiltrative ale MO
Mielofibroz
Boli de stocaj

Electroforeza Hb care este util pentru diagnosticul:


o Hemoglobinopatiilor cantitative si calitative

Rezistena osmotic care este util pentru diagnosticul:


o Anemiilor hemolitice este sczut n sferocitoz, talasemii

Test Coombs la cald si rece este util pentru diagnosticul:


o Anemiilor hemolitice auto-imune

Teste enzimatice care sunt utile pentru diagnosticul:


o Enzimopatiilor

140

Teste hepatice, renale, endocrine, autoanticorpi, markeri tumorali,


VSH care sunt utile pentru diagnosticul:
o Anemiilor din bolile cronice
6. Forme particulare de anemie
6.1 Anemia feripriv

Deficitul de fier este cea mai frecvent cauz de anemie. 20% dintre
femei (50% dintre gravide) i 3% dintre brbai nu au suficient fier n
organism.
Sindromul feripriv determin perturbarea metabolismului Hb
precum i perturbarea activitii citocromilor (respiraia celular). Fierul se
obine prin aport alimentar calitativ (muchi, ficat) iar pentru absorbie Fe
necesit prezena HCl i a transferinei.
Cauzele deficitului de fier:

Pierdere de snge:
o Hemoragii
Pierderi menstruale
o Flebotomii frecvente
Policitemia vera (PV) - n scop terapeutic
Donatorii de snge
o Neoplasme

Aport inadecvat:
o Regim alimentar vegetarian
141

o Malabsorbie global / selectiv pentru fier

Aclorhidrie
Stomac rezecat
Boala celiac
Parazitoze
Tulburri n metabolismul fierului
o Deficit de transferin
Congenital
Insuficien hepatic
Sindrom nefrotic
o Defect / deficit de receptori de transferin

Necesiti crescute: sarcin, lactaie, gemelaritatea, prematuritatea,


sport de performan.
Diagnostic

Hb sczut
Reticulocite n numr normal sau sczut
Sideremia sczut
Feritina sczut
Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) i transferina crescute
Rezerve medulare de fier absente (coloraia Perls)
Modificri ale frotiului periferic (FP) (fig 9.1)
o Microcite hipocrome
o Anizocitoz (variaie de mrime), poikilocitoz (variaie de
form)

142

Modificri n hemoleucogram:
o
o
o
o

VEM, HEM, CHEM reduse


Curba Price Jones deplasat la stnga
Numr de leucocite normal sau uor sczut
Frecvent trombocitoz

Modificri ale mduvei osoase (MO) hiperplazia seriei roii, cu


eritroblati feriprivi

Fig. 9.1 Anemie feripriv FP


Principii de tratament

Determinarea cauzei deficitului de fier i tratarea ei: oprirea


sngerrilor, tratarea infeciilor
Corectarea hipoaciditii gastrice acidifierea mncrii
Corectarea dietei
Tratament substitutiv cu preparate de fier pn la refacerea
rezervelor de fier
6.2 Anemia din bolile cronice

Este o anemie normocrom, normocitar sau hipocrom, microcitar


ce se dezvolt prin mecanisme multiple. Numele mai nou anemia asociat
143

inflamaiei este mai reprezentativ deoarece reflect mecanismele


fiziopatologice. Apare secundar n: inflamaii cronice (infecii, TBC,
endocardite, supuraii cronice), colagenoze (lupus eritematos sistemic,
poliartrit reumatoid), boli maligne (carcinoame, mielom multiplu,
limfoame), anemia vrstnicului.
Patogenie
Acest tip de anemie se caracterizeaz prin incapacitatea
organismului de a crete producia de eritrocite pentru a compensa o
distruciei eritrocitar mai mult sau mai puin crescut. Stimularea susinut
a sistemului monocito-macrofagic datorit procesului inflamator cronic
infecios, autoimun sau tumoral, duce la scderea duratei de via a
eritrocitelor prin creterea fagocitozei. n cursul inflamaiei eliberarea
fierului din macrofage i de la nivelul depozitelor hepatice este mult
inhibat. Interleukina 6 (IL-6) produs n cursul inflamaiei induce sinteza
hepcidinei (hormon reglator al fierului), care la rndul ei inhib eliberarea
fierului din macrofage i hepatocite, cu scderea consecutiv a sideremiei.
Hepcidina se leag de moleculele de feroportin membranare, molecule
responsabile de exportul fierului, determinnd internalizarea i degradarea
lor intracelular. n acest mod fierul rmne blocat n macrofage i nu poate
fi folosit n sinteza Hb.
Un alt mecanism mediat prin intermediul mediatorilor inflamaiei (IL1, interferon alpha) este scderea capacitii de compensare prin
intermediul eritropoietinei, prin scderea sintezei acesteia.
n concluzie are loc scderea fierului seric i din precursorii
eritrocitari, cu creterea rezervelor de fier. Durata de via a hematiilor
scade, fr o compensare adecvat prin creterea producerii de eritrocite.
Diagnostic

Hb sczut
Reticulocite n numr normal sau sczut
144

Sideremie sczut
Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) sczut sau normal
Feritina crescut
MO la coloraia Perls, arat reducerea numrului de sideroblati n
prezena creterii cantitii de hemosiderin n macrofage.
Frotiu periferic la nceput hematiile sunt normocite normocrome,
iar dac boala de baz progreseaz devin microcite, hipocrome (ceea
ce face dificil diagnosticul diferenial cu anemia feripriv).
Principii de tratament

Tratarea bolii de baz - tratament aniinflamator, antiinfecios,


antitumoral
Administrarea de preparate de eritropoietin este eficient n unele
cazuri
6.3 Anemia megaloblastic

Este o anemie caracterizeaz prin asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic, datorit deficitului n sinteza ADN, cu sinteza normal de
ARN i proteine (nuclei imaturi i citoplasm matur), definit prin creterea
VEM peste 100 fl i macrocite (uneori megalocite) la examenul frotiului
periferic. Macrocitoza apare tipic n anemii megaloblastice, alcoolism,
hepatopatii.
Cea mai frecvent cauz este deficitul de vit B12 i/sau acid folic. n
zona noastr cea mai frecvent afeciune determinat de deficitul de B 12
este anemia Biermer. Aceasta se crede c apare prin mecanism mediat imun
prin anticorpi anti factor intrinsec (FI) sau / i anti celule parietale gastrice.
Astfel tulburarea de absorbie a vitaminei B12 este secundar lipsei
Factorului intrinsec (FI).

145

Acidul folic

Rezerva total este de pn 5 mg, adic necesarul pe 3-4 luni.


Nivelul seric normal este de 5-20 ng/ml.
Se gsete n produse vegetale proaspete, ficat. Necesarul zilnic este
de aproximativ 100 g, dieta normal asigurnd cu mult peste acest
necesar.
Se absoarbe la nivelul jejunului proximal.
Cauzele deficitului de acid folic

Aport deficitar:
o Diet srac n vegetale
o Alcoolism alcoolul interfer cu metabolismul acidului folic i
crete degradarea sa
o Sugari, prematuri
o Vrstnici aport sczut i alte afeciuni asociate
o Condiii sociale precare
o Absorbie inadecvat
Afeciuni gastrice cu producere sczut de acid clorhidric
Insuficien pancreatic
Boli intestinale

Boala celiac
Sprue tropical
Infecii bacteriene, parazitare

Alte deficite - zinc, riboflavin (vitamina B2), niacina


(vitamina B3), vitamina B12. Aceste deficite pot afecta
absorbia i metabolismul folatului.
Medicamente - pot afecta absorbia i metabolismul
folatului

146

Anticonvulsivante fenitoin
Metformin
Sulfasalazin
Triamteren
Methotrexat

Necesiti crescute
o
o
o
o

Sarcin
Copilrie
Maligniti
Hematopoez intens
Anemie hemolitic
Hemodializ

o Exfolieri cutanate cronice (psoriazis)


o Afeciuni hepatice
Vitamina B12

Sursele n alimentaia uman sunt produsele animale. Nivelul seric al


vitaminei B12 este de 200-600 pg/ml.
Absorbia B12 are loc la nivelul ileonului terminal.
Necesarul zilnic este de 1g, rezervele hepatice de B12 fiind
suficiente pentru 3 - 5 ani.
Absorbia se face numai n prezena factorului intrinsec (FI),
glicoprotein produs de celulele parietale gastrice.
Cauzele deficitului de B12

Aport deficitar
o Malnutriie
o Vegetarieni
147

o Malabsorbie:
Producie inadecvat de FI

Anemia pernicioas anticorpi anti factor


intrinsec
Gastrectomie
Deficit congenital

Aclorhidrie vrstnici, indus medicamentos prin


inhibitori de pomp de protoni
Insuficien pancreatic
Sindromul Zollinger-Ellison cantitatea mare de acid nu
poate fi neutralizat de secreia pancreatic
Boli ale ileonului terminal: boal celiac, boala Crohn,
rezecii intestinale, neoplasme intestinale, malabsorbie
selectiv de B12;
Consum intestinal de B12 - parazii, bacterii
Medicamente ce interfereaz cu absorbia vitaminei B12 neomicina
o Deficit al transportului i utilizrii B12:
Deficit congenital de transcobalamin II (TC)
Exces de TC I i III
Deficite enzimatice
Diagnostic

Hemoglobin sczut
Reticulocite sczute ca numr datorit distrugerii precursorilor
eritroizi anormali (fragili)
Modificrile frotiului periferic (fig. 9.2)

148

o Macrocite, megalocite, macroovalocite


o Neutrofile hipersegmentate (peste 5 lobi)
o Anizocitoz (variaie de mrime), poikilocitoz (variaie de
form)

Modificrile hemoleucogramei
o VEM > 100 fl
o Leucopenie, trombopenie moderat
o Curba Price Jones deviat la dreapta

Examenul mduvei osoase (MO) hiperplazic, predominant pe seria


eritrocitar cu asincronism de maturaie la nivelul precursorilor
hematopoetici
Cobalamina seric sczut < 100 pg/ml n caz de deficit de B12
Titru crescut al anticorpilor anti factor intrinsec i anti-celule
parietale n caz de anemie pernicioas
Alte modificri:
o Lactat dehidrogenaza crescut - datorit distrugerii
intramedulare crescute a precursorilor eritroizi. Ambele
izoenzime LDH 1 i LDH 2 sunt prezente n hematii i sunt
crescute datorit turnoverului crescut al precursorilor
eritroizi. Fa de alte tipuri de anemii, n anemia
megaloblastic activitatea LDH 1 este crescut fa de cea a
LDH 2.
o Fierul seric crescut sau normal deoarece fierul nu este
ncorporat corespunztor n precursorii eritrocitari (turnover
crescut al fierului).
o Bilirubina indirect este crescut datorit distrugerii
intramedulare crescute a precursorilor eritroizi.
o Test Schiling pozitiv lipsa excreiei vitaminei B12 marcat
radioactiv n caz de deficit de B12
o Atrofia mucoasei gastrice la endoscopie
149

Fig. 9.2 Anemie megaloblastic FP


Principii de tratament

Identificarea i tratarea bolii de baz (primare)


Corectarea deficitelor vitaminice
Tratament substitutiv cu B12 i / sau acid folic
Transfuzii cu mas eritrocitar

150

Capitolul 10
Modificrile hemostazei i coagulrii sngelui
Anca Bacrea

1. Strile de hipercoagulabilitate
Hipercoagulabilitatea reprezint o hemostaz ntr-o form exagerat
i predispune la tromboz. Trombii arteriali sunt determinai de turbulene
i sunt compui din agregate plachetare, iar cei venoi, cauzai de staz sunt
n mare parte compui din agregate plachetare i complexe de fibrin.
Exist dou forme generale de hipercoagulabilitate
1.1 Condiii asociate cu funcie plachetar crescut
Acestea favorizeaz adeziunea trombocitar, formarea unui cheag de
trombocite, precum i perturbarea fluxului sanguin. Cauzele asociate
funciei plachetare crescute sunt perturbri ale fluxului sanguin, leziunile
endoteliale, precum i sensibilitatea crescut la factorii care favorizeaz
aderena i agregarea trombocitelor: ateroscleroza, diabetul zaharat,
fumatul, creterea concentraiei plasmatice a colesterolului, numrul
crescut de plachete sanguine.
Ateroscleroza provoc leziuni endoteliale i promoveaz adeziunea
trombocitelor. Fumatul, nivelul crescut al colesterolului din snge cauzeaz
stres hemodinamic, iar prin intermediul mecanismelor imune pot provoca
leziuni ale vaselor, aderena trombocitelor i n cele din urm, tromboz.
Unele tipuri de cancer sunt asociate cu un numr ridicat de trombocite i cu
potenial ridicat de tromboz (bolile mieloproliferative).

151

1.2 Condiii care cauzeaz activitate crescut a sistemului de


coagulare
Activitatea crescut a sistemului de coagulare se datoreaz unor
factorii care cresc activarea sistemului de coagulare, inclusiv staza fluxului
sanguin i alterrile componentelor coagulrii.
Staza fluxului sanguin determin acumularea de factori de coagulare
activai precum i a trombocitelor i oprete interaciunile lor cu factorii
inhibitori. Fluxul lent i perturbat reprezint o cauz frecvent de tromboz
venoas la pacienii imobilizai sau postoperator. Insuficiena cardiac
deasemenea, contribuie la congestia venoas i tromboz.
Nivelurile crescute de estrogen favorizeaz creterea sintezei
hepatice a multor factorii de coagulare i favorizeaz scderea sintezei de
antitrombina III. O reducere a substanelor anticoagulante, cum ar fi
antitrombina III, proteina C, proteina S predispune la tromboz venoas.
Sindromul antifosfolipidic (sindromul Hughes), este o afeciune
autoimun, asociat cu un status de hipercoagulabilitate, cauzat de
anticorpi mpotriva fosfolipidelor membranare, care provoac tromboz att
la nivel arterial ct i venos, precum i complicaii legate de sarcin, cum ar
fi avortul spontan, naterea unui copil mort, natere prematur sau
preeclampsie. De obicei acest sindrom apare n contextul altor boli
autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic.
Stri asociate cu activitate crescut a sistemului de coagulare sunt
sarcina, utilizarea contraceptivelor orale, postchirurgical, imobilizrile
prelungite, insuficiena cardiac congestiv, neoplaziile.
1.2.1 Trombofiliile
Trombofiliile sunt stri patologice asociate cu risc crescut de
tromboze, n primul rnd venoase. Acestea pot fi primare (defecte
congenitale a unor mecanisme anticoagulante) i mai frecvent secundare,
152

cnd apar n contextul altor afeciuni (neoplazii, boli inflamatorii cronice,


sarcin, utilizarea contraceptivelor orale, obezitatea, dislipidemiile).
1.2.2 Factorul V Leiden
n mod normal, factorul V funcioneaz ca un cofactor pentru a
permite factorului Xa s activeze trombina. Trombina, la rndul su
descompune fibrinogenul pentru a forma fibrina, care polimerizeaz pentru
a forma reeaua de fibrin. Proteina C activat este un anticoagulant natural
care acioneaz pentru a limita gradul de coagulare prin clivarea i
degradarea factorului V.
Factorul V Leiden reprezint un defect molecular al factorului V, care
i menine rolul procoagulant, dar este rezistent la aciunea inhibitorie a
proteinei C activate, cu creterea riscului de apariie a trombozelor n special
venoase. Riscul de embolie pulmonar este deasemenea ridicat. Afeciunea
se transmite autozomal dominant, cu o frecven n populaia general
cuprins ntre 5-15%. La heterozigoi riscul de tromboz este de pn la 4 ori
mai mare, iar la homozigoi este de pn la 80 de ori mai mare. Femeile cu
factor V Leiden au un risc substanial crescut de coagulare n timpul sarcinii
sub form de tromboz venoas profund i embolie pulmonar.
1.2.3 Deficitele congenitale ale proteinelor C i S
Proteinele C i S sunt sintetizate de ficat, iar activitatea lor,
dependent de vitamina K, este de a neutraliza activitatea factorilor V i VIII
prin proteoliz. Proteina C are rol profibrinolitic i prin aciunea sa de a bloca
inhibitorii activrii plasminogenului (PAI).
Deficienele ereditare de protein C i S se vor asocia cu o stare de
hipercoagulabilitate i risc trombotic. Manifestrile clinice apar la niveluri
sub 50% din normal de protein C sau S. Tratamentele cu vitamina K n cazul
deficitului de protein C se fac dup administrare prealabil de heparin,
pentru a preveni formarea de microtrombi n circulaie.
153

1.2.4 Deficitul de antitrombin III


Deficitul de antitrombin III este o afeciune ereditar cu transmitere
autozomal dominant, asociat cu activitate crescut a factorilor II i X i
tendin crescut de tromboz. Antitrombina III este o glicoprotein
produs de ficat, dar i de celulele endoteliale, a crei activitate este
potenat de heparin.
Manifestrile clinice apar la vrst tnr (20-30 de ani) la
heterozigoi, i la nou nscut sau imediat n perioada urmtoare la
homozigoi i se caracterizeaz prin tromboze venoase recidivante.
2. Afeciuni hemoragice
Afeciunile hemoragice pot s apar cnd este afectat oricare dintre
factorii care contribuie la hemostaz. Defectele sunt asociate cu alterri ale
trombocitelor, ale factorilor de coagulare i a integritii vasculare.
2.1 Alterri plachetare
Trombocitele ofer unul dintre primele mecanisme de aprare
mpotriva hemoragiei. Sngerarea poate aprea ca urmare a unei scderi a
numrului de trombocite circulante sau ca urmare a alterrii funciei
plachetare.
Epuizarea trombocitar trebuie s fie relativ sever (10.000 la
20.000/mm3, n raport cu valorile normale de la 150000 la 400.000/mm3)
nainte ca tendinele hemoragice sau hemoragiile spontane s devin
evidente. Hemoragia care rezult ca urmare a unui deficit de trombocite
apare de obicei n vasele mici i se caracterizeaz prin peteii (pete
punctiforme, roii-purpurii) i purpur (zone purpurii) pe brae i coapse.
Sngerrile mucoaselor nazale, gastrointestinale, vaginale sunt
caracteristice. Sngerrile vaselor intracraniene reprezint un pericol, dar
apar rar n asociere cu depleie plachetar sever.
154

Alterarea formrii cheagului alb trombocitar apare din cauza scderii


numrului plachetelor, pe seama:

Produciei inadecvate de trombocite (disfuncia mduvei osoase)


Distrugerii excesive a trombocitelor (ex. trombocitopenie imun)
Tulburrilor de funcie plachetar (trombocitopatie)
Defectelor de factor von Willebrand

Printre cauzele trombocitopeniei se enumer:

Scderea produciei de trombocite n mduva osoas


Distrugere crescut de plachete n splin
Timp trombocitar de via sczut prin mecanisme imune
Trombocitopenie prin diluie, care poate rezulta n urma unor
transfuzii masive de snge, deoarece sngele depozitat pentru
mai mult de 24 de ore practic nu are trombocite.
Administrarea unor droguri - unele medicamente, cum ar fi
chinina, chinidina, i unele antibiotice, pot induce
trombocitopenie. Aceste medicamente acioneaz ca haptene i
induc o reacie antigen-anticorp cu formarea de complexe imune
care provoac liza trombocitelor complement-mediat. La astfel
de persoane apare o scdere rapid a numrului de trombocite n
decurs de 2 pn la 3 zile de reluarea utilizrii unui medicament
sau a 7 sau mai multe zile (timpul necesar pentru a monta un
rspuns imun) dup prima utilizare a unui medicament. Numrul
de trombocite va crete rapid dup ce consumul drogului
respectiv este ntrerupt.
2.1.1 Purpura trombocitopenic idiopatic

Purpur trombocitopenic idiopatic este o boal autoimun, cu


formare de anticorpi fa de trombocite i distrugerea n exces a acestora.
Aceste trombocite devin mai sensibile la fagocitoz din cauza anticorpilor
formai i vor fi distruse n splin.
155

Purpur trombocitopenic idiopatic acut este mai frecvent la


copii i urmeaz de obicei dup o infecie viral. Se caracterizeaz prin debut
brusc cu peteii i purpur, dar este o tulburare auto-limitant, fr nici un
tratament. n schimb, forma cronic este de obicei ntlnit la aduli i
urmeaz rareori unei infecii. Este o boal a tinerilor, cu vrful de inciden
ntre 20 i 50 de ani, i este de dou ori mai frecvent la femei dect la
brbai. Tratamentul include utilizarea iniial de corticosteroizi, de multe
ori urmat de splenectomie i utilizarea de medicamente imunosupresoare.
2.1.2 Purpura trombotic trombocitopenic
Purpura trombotic trombocitopenic (PTT) este o combinaie de
trombocitopenie, anemie hemolitic, semne de ocluzie vascular, febr i
manifestri neurologice.
Debutul este brusc, iar rezultatul poate fi fatal. Ocluziile vasculare se
datoreaz formrii de trombi n arteriolele i capilarele mai multor organe,
inclusiv n inim, creier, rinichi. Manifestrile clinice includ purpur i peteii
i simptome neurologice care variaz de la dureri de cap la convulsii i
alterarea strii de contien.
Evenimentul iniiator pare s fie leziunea endotelial extins i
activarea trombozei intravasculare. Toxinele produse de anumite tulpini de
Escherichia coli (de exemplu, E. coli O157: H7) sunt un trigger pentru
dezvoltarea leziunilor endoteliale.
Purpura trombotic trombocitopenic (PTT) este cauzat n
majoritatea cazurilor de apariia de autoanticorpi care inhib enzima de
clivare a multimerilor factorului vonWillebrand (vWF), iar persistena
exagerat a multimerilor de vWF determin agregarea diseminat a
trombocitelor, cu apariia unui tablou clinic caracterizat prin tromboze
diseminate i hemoragii prin trombocitopenie de consum. Evoluia natural
a bolii este grav, dar prin plasmaferez urmat de transfuzii masive de

156

plasm (plasma exchange) i tratament imunosupresiv se poate obine


vindecarea n majoritatea cazurilor.
2.1.3 Trombocitopatiile
Printre cauzele bine cunoscute se enumer:

Tulburri motenite ale funciei de adezivitate (boala vonWillebrand,


caracterizat prin deficiena factorului vonWillebrand; trombastenia
Glanzmann caracterizat prin deficitul glicoproteinei IIb/IIIa
receptorul pentru fibrinogen; boala Bernard Soulier caracterizat
prin deficitul glicoproteinei Ib, receptorul pentru factorul
vonWillebrand)
Defecte dobndite cauzate de droguri, boli, sau de circulaie
extracorporal
Uremia
By-passul cardiopulmonar provoac defecte trombocitare i
distrugere plachetar
Utilizarea aspirinei i a altor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
este cea mai frecvent cauz de afectare a funciei plachetare.
2.2 Defecte de coagulare

Deprecierea funciei de coagulare a sngelui apare prin deficiena


unuia sau mai multor factorii de coagulare. Deficienele pot aprea din
cauza deficitului de sintez, defectelor motenite sau consumului crescut de
factori de coagulare.
Sngerarea, rezultat din deficitul de factori de coagulare apare de
obicei, dup leziuni sau traumatisme. Apariia hematoamelor sau
sngerrilor prelungite ale tractului gastro-intestinal sau urinar sau
sngerrile articulare sunt manifestri comune.

157

2.2.1 Hemofilia A
Hemofilia A, cauzat de deficitul de factor VIII, este o tulburare
recesiv X-linkat, care afecteaz n primul rnd brbaii. Dei este o
afeciune ereditar, nu exist nici un istoric familial de boal n aproximativ
o treime din cazurile nou diagnosticate, sugernd c aceast afeciune a
aprut ca o mutaie de novo n gena factorului VIII.
Aproximativ 90% dintre persoanele cu hemofilie produc cantiti
insuficiente de factor VIII, iar 10% dintre persoanele cu hemofilie produc o
form defectiv a factorului VIII. Procentul din activitatea normal factorului
VIII n circulaie depinde de defectul genetic i determin severitatea
hemofiliei (ntre 6% i 50% n hemofilia uoar, ntre 2% i 5% n hemofilia
moderat, iar 1% sau mai puin n formele severe de hemofilie). n formele
uoare sau moderate ale bolii, de obicei, sngerarea nu apare dect dac
exist leziuni sau traumatisme, cum ar fi interveniile chirurgicale sau
procedurile dentare. n hemofilia severa, sngerarea apare de obicei n
copilrie i este spontan i sever. Caracteristic, sngerarea apare n
esuturile moi, n tractul gastro-intestinal, articulaiile oldului, genunchiului,
cotului, gleznei. Exist, deasemenea, riscul de hemoragie intracranian.
2.2.2 Boala von Willebrand
Boala von Willebrand este de obicei diagnosticat la vrsta adult i
este cea mai frecvent afeciune ereditar hemoragic. Se transmite
autozomal i este cauzat de o deficien sau un defect de factor von
Willebrand (vWF), ceea ce are ca urmare o aderen redus a trombocitelor.
Exist multe variante ale bolii, precum i manifestri variabile de la uoare
pn la severe.
Deoarece vWF transport factorul VIII, deficitul acestuia poate fi
nsoit de niveluri reduse ale factorului VIII cu formare defectuoas a
cheagurilor.

158

Simptomele includ hematoame, flux menstrual excesiv, precum i


sngerri nazale, gingivale, dar i ale tractului gastrointestinal. Multe
persoane cu aceast tulburare au diagnosticul ca urmare a unei intervenii
chirurgicale sau a unei extracii dentare asociate cu sngerare prelungit.
Cele mai multe cazuri sunt uoare i ca atare rmn netratate.
2.2.3 Coagularea intravascular diseminat (CID)
Coagularea intravascular diseminat este un paradox n secvena
hemostatic i se caracterizeaz prin coagulare intravascular diseminat i
hemoragie. Nu este o manifestare primar, ci apare ca o complicaie la o
mare varietate de condiii.
CID ncepe cu activare masiv a secvenei de coagulare, ca urmare a
formrii excesive a trombinei, rezultnd n formarea sistemic de fibrin. n
plus, nivelurile anticoagulantelor majore sunt reduse. Formarea de
microtrombi duce la ocluzia vasului i la ischemie tisular. Se poate instala
chiar insuficiena multipl de organ. Formarea de cheaguri consum toi
factorii de coagulare disponibili precum i trombocitele i ca atare n aceast
faz apar manifestri hemoragice severe.
Tulburarea poate fi iniiat de activarea caii intrinseci sau extrinseci,
ambele implic formarea de trombin. Iniierea CID prin calea extrinsec,
aa cum se ntmpl n traum sau cancer, ncepe cu eliberarea factorului
tisular. Calea intrinsec poate fi activat n asociere cu leziuni endoteliale
extinse cauzate de infecii virale, mecanisme imune, sau de staz.
Tulburrile obstetricale care implic formarea de esut necrotic placentar
sau fetal de obicei sunt asociate cu CID (factorul tisular eliberat din esutul
necrozat fetal sau placentar poate intra n circulaie).
Alte condiii clinice includ traumatisme masive, arsuri, sepsis, oc,
meningococemie i afeciuni maligne. Indiferent de evenimentul iniial, CID
poate fi vzut ca o afeciune inflamatorie sistemic, cu eliberarea masiv

159

de citokine proinflamatorii, care mediaz tulburrile de coagulare dar i de


fibrinoliz.
Tratamentul CID este ndreptat spre gestionarea bolii primare,
nlocuirea componentelor de coagulare i prevenirea activrii n continuare
a mecanismelor de coagulare. Transfuziile cu plasm proaspt-congelat,
trombocite, fibrinogen sau crioprecipitat pot corecta deficiena factorilor de
coagulare.
Heparina poate fi administrat pentru a reduce coagularea sngelui,
realiznd astfel ntreruperea procesului de coagulare.
3. Afeciuni vasculare
Sngerrile care apar la nivelul vaselor mici de snge se pot datora
unor afeciuni vasculare. Aceste tulburri pot s apar din cauza unei
structuri slabe a pereilor vaselor sau din cauza deteriorrii vaselor pe fond
inflamator sau imun mediat.
Printre tulburrile vasculare care determin sngerare se enumer:

Teleangiectazia, o afeciune rar, autozomal dominant,


caracterizat prin perei subiai i dilataii ale capilarelor i
arteriolelor.
Deficitul de vitamina C, care duce la sinteza unui colagen defectuos i
la o cimentare necorespunztoare a celulelor endoteliale, ceea ce
are ca urmare o structur vascular fragil.
Boala Cushing, unde pe seama excesului de cortizol se asociaz o
pierdere de proteine precum i pierderea esutului de suport
vascular.
Purpura senil (echimoze la persoanele n vrst), este cauzat de
procesul de mbtrnire.
CID, ca urmare a prezenei de microtrombi i terapiei cu
corticosteroizi.
160

Alterrile vasculare sunt caracterizate de apariia facil a


echimozelor i de apariia spontan a peteiilor i a purpurei la nivelul
tegumentelor i a mucoaselor. La persoanele cu tulburri hemoragice
cauzate de defecte vasculare, numrul de trombocite i rezultatele altor
teste de coagulare sunt de obicei normale.

161

Capitolul 11
Fiziopatologia cavitii bucale
Dana Ghiga

Cavitatea bucal reprezint o structur complex cu rol n masticaie,


deglutiie, respiraie i vorbire. n cele mai multe cazuri, leziunile cavitii
bucale reflect procesele de la nivel local, dar, ocazional, acestea sunt
manifestri ale bolilor sistemice.
Cavitatea bucal a fost denumit oglinda organismului. La acest
nivel pot fi observate indicii n diagnosticul mai multor boli sistemice, care
pot fi primele sau singurele indicii ale unei condiii sistemice. n ultimul
deceniu au fost semnalate tot mai multe dovezi care s documenteze relaia
dintre sntatea oral i bolile sistemice.
Mucoasa bucal poate fi afectat de o varietate de boli cutaneomucoase mai frecvente (lichen plan, pemfigus cicatricial, i pemfigus vulgar),
i altele mai puin frecvente (lupusul eritematos, pemfigusul bulos i
epidermoliza buloas dobndit).
Alte afeciuni sistemice care au fost raportate a fi asociate cu
sntatea oral includ diabetul zaharat, SIDA, osteoporoza, bolile
respiratorii i vasculare, osteoartrita i artrita reumatoid. De asemenea la
examenul oral pot fi descoperite semne i simptome ale unor boli
imunologice, boli endocrine, afeciuni hematologice, infecii sistemice i a
unor boli de nutriie.

162

1. Leziuni ale mucoasei orale


La nivelul cavitii orale pot fi detectate numeroase leziuni orale
(leziuni veziculare, buloase, ulcerative, albe, pigmentare,etc.). Leziunile pot
fi clasificate n funcie de aspectul clinic astfel:
1.1 Macul
Leziunile sub form de macul sunt leziuni plate, circumscrise; de
culoare roie datorit prezenei inflamaiei sau a leziunilor vasculare, sau
pigmentate datorit prezenei melaninei i hemosiderinei.
Leziuni orale sub form de macul pot fi ntlnite n:

Infecie HIV/SIDA, n care sunt detectate leziuni sub form de macule


roii-albstrui care progreseaz spre noduli de culoare violet
Herpangin
1.2 Papul

Leziunile sub form de papul sunt leziuni solide elevate deasupra


suprafeei mucoasei, sub 1 cm n diametru.
Leziuni orale sub forma de papul pot fi detectate n:

Lichen plan: prin unirea papulelor apar striaiile Wickham cu aspect


n ferig; leziuni albe dantelate situate bilateral pe mucoasa bucal,
frecvent retromolar, iar la nivelul mucoasei obrajilor se extind
dinspre posterior spre anterior;
Sifilis: ancrul sifilitic ncepe ca o papul; leziuni asimptomatice, uor
elevate, cu o suprafa ulcerat;
Herpangin

163

1.3 Plac
Leziunile sub form de plac sunt leziuni solide elevate deasupra
suprafeei mucoasei, peste 1 cm n diametru. Leziuni orale sub form de
plci pot fi decelate n lupus eritematos, unde pot fi observate plci n form
de fagure de miere (plachete cicatriciale de culoare alb-argintiu), plci cu un
grad ridicat de keratinizare (lupus eritematos verucos) i eritem nespecific.
1.4 Nodul
Leziuni orale sub forma de noduli pot fi detectate n:

Boala Crohn: fibroza secundar poate duce la apariia de polipi sau


noduli;
Infecie HIV/SIDA: n urma progresiei leziunilor sub form de macul;
Sifilis
1.5 Vezicul/Bul

Leziunile sub form de vezicul sunt leziuni circumscrise cu coninut


lichidian, sub 1 cm n diametru. Leziunile sub form de bul sunt leziuni
circumscrise cu coninut lichidian, peste 1 cm n diametru.
Leziuni orale sub form de vezicule, bule se pot ntlni n
urmtoarele afeciuni sistemice:

Lichen plan;
Pemfigus cicatricial;
Pemfigus vulgar;
Sindrom Stevens-Johnson;
Infecia cu virusul Herpes simplex;
Varicel;
Boala mn-gur-picior;
Herpangin;
Rubeol
164

1.6 Eroziune
Eroziunea este o leziune umed, roie datorat rupturii veziculelor
sau bulelor, sau a unor traumatisme.
Leziuni orale sub form de eroziuni se pot ntlni n:

Pemfigus vulgar: eroziuni dureroase cu margini neregulate ca urmare


a spargerii leziunilor sub form de bule;
Sindrom Stevens-Johnson: eroziuni dureroase acoperite de
pseudomembrane, sngernde, localizate pe mucoasa jugal, gingii,
limb sau vl palatin;
Leucemie acut mieloid.
1.7 Pustul

Leziunile sub form de pustule sunt leziuni elevate cu coninut


purulent. Ele se pot ntlni n boala Crohn, unde se pot observa pustule
miliare suprapuse peste o mucoas eritematoas i tumefiat. Acestea se
pot rupe dnd natere la ulceraii.
1.8 Leziuni ulcerative
Leziunile ulcerative sunt reprezentate de leziuni circumscrise
subdenivelate.
Leziuni orale ulcerative pot fi detectate n urmtoarele afeciuni:

Lichen plan: ulceraii mari nconjurate de margini hiperemice, cu


suprafaa acoperit de depozite fibrinoase alb-gri;
Boala Crohn: ulceraii liniare ale mucoasei bucale (aspect de pietre
de ru datorit cutelor existente);
Sindromul Behet: ulceraii dureroase, superficiale sau profunde, cu
o baz central necrotic de culoare galben; izolat sau n grupuri,
localizate oriunde n cavitatea bucal;
165

Sifilis: ulceraii nedureroase cu o suprafa neted, de culoare gri;


Gonoree: ulceraii dureroase;
Tuberculoz: ulceraii cronice indurate;
Sindrom Reiter;
Eritem multiform: ulceraii superficiale, dureroase, rspndite;
Lupus eritematos: ulceraii nconjurate de striaii albe, radiante;
Neutropenie ciclic: ulceraii orale care apar cu periodicitate;
Carcinom cu celule scuamoase: ulceraii nedureroase, indurate.
1.9 Purpur

Purpura este o leziune plat, de culoare roie-mov. Aceste leziuni pot


fi clasificate n peteii (leziuni purpurice cu 1-2 mm n diametru) i n
echimoze (leziuni purpurice mai mari).
Leziuni purpurice pot fi ntlnite n:

Lupus eritematos;
Trombocitopenie: traumatismele minore la nivelul mucoasei orale n
timpul proceselor de rutin (masticaie, deglutiie), pot produce
diverse tipuri de leziuni hemoragice, inclusiv peteii, purpur i
echimoze;
Leucemie acut mieloid.
1.10 Leziune alb
Leziuni albe pot fi ntlnite n urmtoarele boli sistemice:

Lichen plan;
Discheratoz intraepitelial benign ereditar: plci albe, groase,
plicaturate, moi, asimptomatice;
Nev alb spongios: leziuni albe, catifelate ale mucoasei bucale,
bilaterale, simetrice.

166

1.11 Leziune pigmentat


Leziunile pigmentate sunt mprite n leziuni albastre, maro i negre,
culoarea acestora datorndu-se depunerilor de pigmeni endogeni sau
pigmeni exogeni. Pigmentaia endogen este cauzat de prezena:

Hemoglobinei: o coloraie roie sau albastr a mucoasei orale;


Hemosiderinei: coloraie maro;
Melaninei: coloraie maro, neagr sau gri.
1.11.1 Leziuni vasculare albastre/violet

Leziuni pigmentate albastre/violet pot fi detectate n urmtoarele


afeciuni:

Hemangiom: n funcie de nivelul la care are loc proliferarea


vascular, leziunile pot fi de culoare roie-albstruie sau albastru
intens;
Boal varicoas: varicele pot fi de culoare roie, albastr sau violet;
cel mai frecvent apar la nivelul feei ventrale a limbii, dar au fost
decelate i la nivelul mucoasei bucale i a buzelor;
Angiosarcom;
Telangiectazie hemoragic ereditar: leziuni ovale sau rotunde, de
culoare violet, sub 0,5 cm n diametru.
1.11.2 Leziuni pigmentate maro
Leziuni pigmentate maro pot fi detectate n urmtoarele afeciuni:

Sindromul Peutz-Jeghers: dimensiunea maculelor pigmentate cu


melanin variaz de la 1 la 5 mm i pot apare la nivelul vermilionului
buzelor, mucoasei labiale, palatului i limbii;
Boala Addison: leziunile pigmentate pot fi difuze sau localizate, la
nivelul mucoasei bucale i al gingiilor.
167

1.12 Leziune eritematoas


Leziuni eritematoase se ntlnesc n:

Psoriazis: leziuni eritematoase cu margini neregulate, elevate, de


culoare alb-glbui;
Limfom Non-Hodgkin: leziuni eritematoase, nedureroase
1.13 Stomatit

Pentru oricare inflamaie a mucoasei orale este utilizat termenul de


stomatit.
1.13.1 Stomatita aftoas
Stomatita aftoas sau aftele bucale sunt ulcere superficiale sau
profunde care pot apare oriunde pe mucoasa cavitii bucale. Aceasta poate
fi ntlnit n:

Anemie;
Boala Crohn;
Sindromul Behet
1.13.2 Stomatita herpetic

Stomatita herpetic apare n infecia cu virusul Herpes simplex i se


prezint sub form de vezicule. n urma spargerii veziculelor apar eroziunile
care sunt extrem de dureroase.
2. Afectri ale limbii
2.1 Senzaie de arsur
n urmtoarele afeciuni sistemice, pacienii au semnalat senzaii de
arsur la nivelul limbii:
168

Anemie;
Psoriazis;
Boala refluxului gastroesofagian
2.2 Leziuni ulcerative la nivelul limbii

Leziuni ulcerative recurente, la nivelul limbii, pot fi detectate n


sindromul Behet i n infecia HIV/SIDA.
2.3 Glosit atrofic
Glosit atrofic reprezint o modificare a aspectului i culorii limbii,
care devine roie, dureroas i depapilat. Aceast afeciune poate fi
decelat n:

Anemie: glosit cu diferite grade de atrofie a papilelor linguale;


Glosita atrofic este o constatare nespecific care poate aprea n
asociere cu anemia cu deficit de fier, anemia pernicioas,
deficienele de complex vitamina B, precum i diverse alte condiii.
Atrofia se poate observa cel mai uor la nivelul limbii dorsale;
Sindromul Peutz-Jeghers;
Enteropatie glutenic;
Diabet: atrofie generalizat a papilelor limbii;
Infecie HIV/SIDA;
Sifilis
2.4 Glosita migratoare benign

Glosita migratoare benign (limba geografic sau eritem migrator)


este o zon de eritem, cu atrofia papilelor filiforme ale limbii, nconjurat de
o margine hiperkeratozic, alb. Aceasta poate fi detectat n psoriazis.

169

2.5 Leucoplazia oral proas


Leucoplazia oral proas se prezint sub form de pete albe,
asimptomatice, proeminente, situate pe marginile laterale ale limbii (putnd
implica i faa ventral i dorsal a limbii), care nu pot fi ndeprtate prin
tergere. Infecia cu virusul HIV este cea mai des asociat cu apariia
leucoplaziei orale proase.
3. Afectri ale parodoniului marginal
Parodoniul reprezint un complex morfologic funcional care
asigur fixarea dinilor n oasele maxilare. Parodoniul este alctuit din dou
componente: parodoniul marginal superficial sau de nveli i parodoniul
profund, de susinere sau funcional. Parodoniul marginal superficial este
alctuit din epiteliul gingival, corion gingival i ligamente supraalveolare.
3.1 Gingivit
Gingivita se refer la inflamaia gingiei, aceasta modificndu-i
culoarea, de la roz pn la rou nchis. Aceasta poate fi ntlnit n:

Diabet;
Leucemie acut mieloid: gingivita se asociaz cu gingivoragie
spontan i hiperplazie gingival care este caracterizat prin
creterea n volum progresiv a papilelor interdentare, gingiei
marginale i a gingiei fixe. n forma sa grav se poate observa
acoperirea coroanelor dentare de ctre gingie;
Infecie HIV/SIDA;
Mielom multiplu: gingivita se asociaz cu gingivoragie;
Trombocitopenie: gingivita se asociaz cu gingivoragie care poate
rezulta n urma unui traumatism minor sau poate s apar spontan

170

3.2 Gingivita descuamativ


Gingivita descuamativ este caracterizat de gingii roii, dureroase
care sngereaz uor. Veziculele pot precede descuamarea. Gingiile sunt
catifelate datorit celulelor keratinizate care rezist abraziunii prin
particulele alimentare.
Gingivita descuamativ poate fi ntlnit n:

Lichen plan;
Pemfigus cicatricial;
Psoriazis;
Lupus eritematos: gingivita descuamativ se asociaz cu senzaii de
arsur sau durere.
3.3 Parodontit

Parodontita sau boala parodontal reprezint inflamaia esuturilor


de susinere a dinilor i este o leziune ireversibil, care n timp duce la
pierderea dinilor de pe arcadele dentare. Aceasta poate fi detectat i n
urmtoarele afeciuni sistemice:

Diabet. Pacienii cu diabet zaharat necontrolat prezint o pierdere


semnificativ mai mare a ataamentului parodontal, comparativ cu
pacienii cu diabet zaharat bine controlat sau cu cei fr diabet. n
plus, boala parodontal sever poate reprezenta un factor predictor
al diferitelor complicaii diabetice (nefropatie, accident vascular
cerebral, atac ischemic tranzitor, angin pectoral, infarct miocardic,
insuficien cardiac);
Infecie HIV/SIDA

171

4. Afectri ale glandelor salivare


4.1 Cretere n volum a glandelor salivare
Creterea n volum a glandelor salivare se poate datora inflamaiei,
infiltrrii esutului glandular sau datorit obstruciei i poate fi detectat n
urmtoarele afeciuni:

Bulimie: cea mai frecvent afectare este cea a glandei parotide,


bilateral, sialadenita afectnd aproximativ 25% dintre pacienii cu
bulimie;
Anorexie;
Diabet: sialadenita se asociaz cu disfuncia glandelor salivare;
Infecie HIV/SIDA: sialadenit acut supurativ; sarcomul Kaposi
cauzeaz creterea n volum a glandelor salivare.
Sarcoidoz: creterea n volum a glandelor salivare cel mai frecvent
este bilateral, dar poate fi i numai unilateral, dureroas, cu
scderea funciei salivare la glandele afectate;
Boala Mikuliczs: afectarea glandelor salivare poate s fie unilateral
sau bilateral; datorit debitului salivar sczut, pacienii pot suferi
infecii ale glandelor salivare;
Sindromul Sjgren: pot apare infecii/obstrucii la nivelul glandelor
salivare;
Tuberculoz: cu formarea de granuloame sau chisturi n glanda
salivar afectat; n unele cazuri au fost raportate modificri la
nivelul glandelor salivare n absena simptomelor sistemice.
4.2 Xerostomie

Xerostomia reprezint scderea cantitii de saliv la nivelul cavitii


orale. Xerostomia apare atunci cnd producia de saliv scade sub 0,2 ml /
minut, ceea ce reprezint aproximativ 5% din cantitatea medie secretat pe
minut de o persoan normal.

172

Xerostomia poate fi ntlnit n:

Boala refluxului gastroesofagian;


Bulimie;
Anorexie;
Infecie HIV/SIDA;
Sarcoidoz: xerostomia este rezultatul scderii produciei salivare
datorate nlocuirii parenchimului glandular cu esut sarcoid
granulomatos;
Sindromul Sjgren;
Tuberculoz
4.3 Sialoree

Termenul de sialoree reprezint producia excesiv de saliv.


Sialoreea este semnalat n urmtoarele afeciuni:

Maladia Parkinson;
Accident vascular cerebral;
Demen;
Diverticuli Zenker
5. Afectri dentare
5.1 Eroziuni dentare
Eroziuni dentare sunt decelate n:

Boala refluxului gastroesofagian: se observ un tipar al


eroziunilor, acestea aprnd mai frecvent la nivelul
suprafeelor ocluzale ale dinilor mandibulari posteriori i pe
suprafeele linguale ale dinilor maxilari anteriori. Dinii
afectai, la care se observ smalul lucios i uzat, pot s
prezinte culoare galben i s devin sensibili la schimbrile
de temperatur datorit faptului c dentina este expus;
173

Bulimie: eroziunile dentare tind s apar la nivelul


suprafeelor linguale ale dinilor maxilari anteriori i, n cazuri
severe, pe suprafeele bucale ale dinilor mandibulari
posteriori;
Anorexie;
Sindromul Sjgren: datorit debitului salivar sczut.

5.2 Carie dentar


Caria dentar este rezultatul atacului bacteriilor din cavitatea bucal.
Aceste bacterii n combinaie cu zaharurile din alimente produc acizi, care
atac i distrug smalul dentar. Saliva prin proprietile sale tampon i de
curare reprezint unul din factorii protectori mpotriva formrii cariei
dentare.
Carii dentare multiple pot fi ntlnite i n urmtoarele afeciuni
sistemice:

Bulimie: datorit pierderii proprietilor tampon i de curare ale


salivei;
Anorexie;
Sindromul Sjgren: datorit debitului salivar sczut;
Diabet: datorit faptului c pacienii prezint un sistem imun
deficitar.
5.3 Odontalgie
Odontalgiile pot fi acuzate de pacienii n urmtoarele boli sistemice:

Leucemie acut mieloid;


Mielom multiplu
6. Anomalii dentare

n sifilisul congenital apar anomalii dentare de form (incisivi


Hutchinson - incisivi permaneni centrali conici, cu crestarea marginii
174

incizale) i anomalii dentare de numr (defecte ale molarilor cu apariia de


cuspizi multipli supranumerari).
Anomalii dentare de numr (dini supranumerari sau/i neerupi)
mai apar i n sindromul Gardner.
7. Mobilitate i migrare dentar
Mobilitate i migrare dentar poate s reprezinte un semn oral al
mielomului multiplu. Mobilitatea dentar este cauz a leziunilor osteolitice
de la nivelul maxilarelor. Mandibula este mai des afectat fa de maxilar.
8. Afectri ale buzelor
8.1 Cheilit angular
Cheilita angular este o infecie a buzelor cauzat de Candida
albicans sau Staphylococcus aureus care apare sub form de eritem, fisuri, i
cruste la nivelul colurilor gurii. Aceasta poate fi ntlnit n:

Anemie: cheilit angular sub form de eritem, fisuri, i cruste;


Lupus eritematos;
Boala Crohn;
Infecie HIV/SIDA;
Sindromul Sjgren.

175

Bibliografie selectiv
Bjenaru Ovidiu, Ghiduri de diagnostic i tratament in neurologie, Almatea,
2005
Dobreanu M, Fodor Marta Andrea, Anca Bacrea, Concepte de baz n
Imunologie, 2006
Dobreanu Minodora, Biochimie clinic. Implicaii practice, ediia a II-a,
Editura Medical, 2010
Dobreanu Minodora, Biochimie clinic. Implicaii practice, Editura University
Press, Tg. Mure, 2006
Fauci, Braunwald, Isselbacher et al, Harrison Principiile Medicinei interne,
ediia a II-a n limba romn, Teora, 2001
Genest J, McPherson R, Frohlich J et al, Canadian CardiovascularSociety /
Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia
andprevention of cardiovascular disease in the adult - 2009
recommendations
Greenberg MS, Glick M. Burkets Oral Medicine Diagnosis and Treatment,
10th edition, BC Decker Inc, Ontario, Canada, 2003
http://www.merckmanuals.com/professional/endocrine_and_metabolic_dis
orders/lipid_disorders/hypolipidemia.html
IDF Clinical Guidelines Task Force. IDF guideline on oral health for people
with diabetes. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009
Ivan Aurel, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, editura Polirom,
2002

176

Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ et al, Williams Hematology, seventh


edition, Mc Graw Hill, 2006
McCance Kathryn L., Huether Sue E., Brashers Valentina L., Rote Neal S..
Pathophisiology. The Biologic basis for disease in Adults and Children. Sixth
Edition, Mosby Elsevier, 2010
McCance KM, Huether RN, Brashers V, Rote NS, Study Guide for
Pathophysiology: The Biological Basis for Disease in Adults and Children, 6e,
Mosbz Elsevier, 2009
Michael-Titus Adina, Revest Patricia, Shortland Peter, The Nervous System.
Basic Science and Clinical Conditions. Second Edition, Elsevier Limited, 2010
Petrov L, Cucuianu A, Anca Bojan, Laura Urian, Hematologie clinic, Casa
Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2009
Porth Mattson Carol, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered
Health States, second edition, Lippincott William Wilkins, 2006
Regezi JA, Sciuba JJ, Jordan RCK. Oral pathology Clinical Pathologic
Correlations, 4th edition, Saunders, USA, 2003

177

ISBN 978-973-169-217-3