Teza Corina Lupau 1-Semnat

Tarca Radu Catalin
Aprob acest document

04/12/2018 15:08:09 UTC+02
MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
DOMENIUL DE DOCTORAT MEDICINĂ
Corina Varvara POPA (LUPĂU)
TEZĂ DE DOCTORAT
Impactul psihologic al reconstrucției

mamare post-mastectomie
în cancerul de sân
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. Florian BODOG
ORADEA
2018
Impactul psihologic al reconstrucției mamare post-mastectomie în cancerul de sân
CUPRINS
Introducere ................................................................................................................... 6
Lista de abrevieri .......................................................................................................... 8
Partea I-a
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
Cap.I. Date privind cancerul de sân ........................................................................... 11

I.1. Considerații generale ............................................................................................... 11
I.2. Epidemiologie .......................................................................................................... 12
I.3. Factori de risc ........................................................................................................... 12
I.3.1. Factori biologici și anamnestici ...................................................................... 12
I.3.2. Factori genetici ................................................................................................ 14
I.3.3. Factori care țin de stilul de viață ..................................................................... 15
I.4. Istoria naturală a cancerului de sân .......................................................................... 16
I.5. Simptomatologie ...................................................................................................... 16
I.6. Screening și diagnostic ............................................................................................ 17
I.7. Stadializarea TNM și clasificări ............................................................................... 17
I.8. Factori de prognostic ................................................................................................ 21
I.9. Abordări terapeutice în cancerul de sân ................................................................... 22
I.9.1. Terapia sistemică ............................................................................................. 22
I.9.1.1. Chimioterapia ..................................................................................... 22
I.9.1.2. Imunoterapia ...................................................................................... 23
I.9.1.3. Hormonoterapia ................................................................................. 23
I.9.2. Radioterapia .................................................................................................... 24
Cap.II. Chirurgia în cancerul de sân .......................................................................... 25

II.1. Istoricul chirurgiei în cancerul de sân ..................................................................... 25
II.2. Rolul intrevenției chirurgicale în cancerul de sân .................................................. 29
II.2.1. Chirurgia cu rol diagnostic și în stadializare ............................................... 29
II.2.2. Chirurgia ca tratament în cancerul de sân ................................................... 30
2
II.2.2.1. Chirurgia conservatoare ................................................................. 30

II.2.2.2. Mastectomia ................................................................................... 30
II.2.2.2.1. Indicații ale mastectomiei .............................................. 30
II.2.2.2.2. Tipuri de mastectomie ................................................... 31
II.2.3. Chirurgia cu rol paliativ .............................................................................. 32
II.2.4. Chirurgia profilactică .................................................................................. 32
II.2.4.1. Mastectomia bilaterală profilactică .............................................. 32
II.2.4.1.1. Indicații ale mastectomiei profilactice .......................... 32
II.2.4.1.2. Tipuri de mastectomie profilactică ............................... 33
II.2.5. Chirurgia reconstructivă ............................................................................. 34
II.2.5.1. Istoria reconstrucției mamare ........................................................... 34
II.2.5.2. Tipuri de reconstrucție mamară ........................................................ 35
II.2.5.2.1. Reconstrucția cu proteze de sân și expandere tisulare ..... 35
II.2.5.2.2. Reconstrucția cu ajutorul lambourilor ............................. 36
II.2.5.2.3. Reconstrucția areolei și mamelonului .............................. 37
II.2.5.3. Reconstrucție mamară imediată versus reconstrucție mamară
întârzâiată ...................................................................................................................... 37
II.2.5.4. Decizia de reconstrucție mamară ....................................................... 38
Cap.III. Aspecte psihologice în cancerul de sân ........................................................ 40

III.1. Considerații generale ............................................................................................. 40
III.2. Stresul în cancerul de sân ...................................................................................... 40
III.2.1. Modele explicative ale stresului ................................................................ 40
III.2.2. Relația dintre stres și cancerul de sân ........................................................ 43
III.2.3. Mecanisme de coping în cancerul de sân .................................................. 46
III.3. Depresia și anxietatea în cancerul de sân .............................................................. 48
III.4. Calitatea vieții în cancerul de sân .......................................................................... 51
III.5. Conceptul de sine la pacientele cu cancer de sân .................................................. 53
III.6. Dezvoltarea post-traumatică asociată cancerului de sân ....................................... 55
3
Partea a II-a
CONTRIBUŢII PERSONALE
Cap. IV. Factorii psihologici și sociali care influențează decizia de testare a

BRCA1 și BRCA2 la populația cu risc genetic .......................................................... 58
IV.1. Ipoteza de lucru. Obiective ................................................................................... 58
IV.2. Material și metode ................................................................................................. 60
IV.2.1 Material ...................................................................................................... 60
IV.2.1.1 Criterii de includere ..................................................................... 60
IV.2.1.2. Criterii de excludere .................................................................... 61
IV.2.2. Metode de evaluare .................................................................................... 61
IV.3. Rezultate ................................................................................................................ 64
IV.3.1. Descrierea eșantioanelor după caracteristici socio-demografice și date
anamnestice .................................................................................................................... 64
IV.3.2. Distribuția cazurilor în funcție de cunoștințe ........................................... 68
IV.3.3. Descrierea rezultatelor după motivele de refuz al testării genetice,
ierarhia motivelor și analiza comparativă a celor două eșantioane ................................ 71
IV.3.4. Distribuția cazurilor în funcție de capacitatea decizională, analiza
comparativă a celor două eșantioane și a relației dintre capacitatea decizională și
motivele de refuz al testării genetice .............................................................................. 75
IV.4. Discuții .................................................................................................................. 77
IV.5. Concluzii ............................................................................................................... 81
Cap.V. Efectele psihologice ale mastectomiei în cancerul de sân ............................ 82

V.1. Ipoteza de lucru. Obiective ..................................................................................... 82
V.2. Material și metode .................................................................................................. 83
V.2.1. Material ...................................................................................................... 83
V.2.1.1. Criterii de includere ..................................................................... 83
V.2.1.2. Criterii de excludere .................................................................... 84
V.2.2. Metode de evaluare ..................................................................................... 84
V.3. Rezultate ................................................................................................................. 91
V.3.1. Caracteristicile loturilor ............................................................................... 91
4
V.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate ............................ 94

V.3.3. Corelații între rezultatele obținute la probele administrate ........................ 99
V.3.4. Comparații între eșantioane ......................................................................... 113
V.4. Discuții ................................................................................................................... 119
V.5. Concluzii ................................................................................................................ 120
Cap. VI. Impactul psihologic al reconstrucției mamare post-mastectomie în

cancerul de sân ............................................................................................................. 122
VI.1. Ipoteza de lucru. Obiective ................................................................................... 122
VI.2. Material și metode ................................................................................................. 123
VI.2.1. Material ..................................................................................................... 123
VI.2.1.1. Criterii de includere .................................................................... 124
VI.2.1.2. Criterii de excludere .................................................................... 124
VI.2.2. Metode de evaluare utilizate ...................................................................... 124
VI.3. Rezultate ................................................................................................................ 125
VI.3.1. Caracteristicile lotului .............................................................................. 125
VI.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate .......................... 127
VI.3.3. Corelații între rezultatele obținute la probele administrate ...................... 130
VI.3.4. Comparații între eșantioane ..................................................................... 136
VI.4. Discuții .................................................................................................................. 144
VI.5. Concluzii ............................................................................................................... 147
Cap.VII. Concluzii generale ........................................................................................ 148
Cap.VIII. Originalitatea tezei și contribuții inovative .............................................. 151
Bibliografie .................................................................................................................... 153
Anexe ............................................................................................................................. 174
5
INTRODUCERE
Cancerul de sân reprezintă o problemă majoră de sănătate cu implicații psihologice,

sociale și economice multiple. Riscul pentru această afecțiune crește o dată cu vârsta însă
cancerul de sân este tot mai frecvent depistat la persoane tinere având un puternic impact
asupra calității vieții acestora.
Pentru femei, riscul de a dezvolta un cancer de sân pe parcursul vieții este de 12%,
ceea ce înseamnă că 1 din 8 femei care trăiește până la 70 ani este susceptibilă de a trece
printr-o experiență de tipul bolii oncologice a sânului. Cancerul de sân ocupă primul loc în
rândul afecțiunilor oncologice la femei atât la nivel mondial cât și în țara noastră.
Creșterea speranței de viață a populației conduce automat la creșterea prevalenței
cancerului de sân. Aceasta nu constiuie singura componentă responsabilă ci sunt implicați și
factori care țin de stilul de viață incluzând alimentația, fumatul, sedentarismul, expunerea la
radiații, tratamentele hormonale, etc. În plus metodele de depistare precoce a cancerului de
sân precum și tratamentele tot mai eficiente cresc supraviețuirea după boală.
În aceste condiții, femeile își doresc o calitate a vieții cât mai bună care includă
funcționarea fizică, emoțională, socio-profesională, sexuală cât mai apropiată de situația
dinaintea diagnosticului.
Intervenția chirurgicală la nivelul sânului presupune în unele cazuri îndepărtarea în
întregime a acestuia cu consecințe estetice semnificative. Efectele psihologice ale
mastectomiei pot conduce la depresie, anxietate, impactând negativ calitatea vieții.
Reconstrucția sânului își propune să corecteze această deficiență, metodele utilizate
având rezultate cosmetice tot mai satisfăcătoare. Consecutiv, femeile pot spera la o
îmbunătățire a calitatății vieții precum și la o scădere a suferinței psihologice rezultate din
pierderea unui atribut al feminității cum este considerat sânul.
În ultimii ani, lumea științifică medicală a atras atenția asupra riscului crescut de a
dezvolta un cancer de sân la populația feminină purtătoare a unor mutații la nivelul genelor
supresoare BRCA1 și BRCA2. Una dintre soluțiile propuse este mastectomia profilactică
urmată reconstrucția mamară.
Pornind de la aceste considerente, în lucrarea de față, am inclus trei studii. În primul
studiu mi-am propus evidențierea factorilor psihologici și sociali responsabili de refuzul
testării genetice pentru depistarea mutațiilor BRCA1 și BRCA2 în spațiul nostru geografic și
socio-cultural, care ar face purtătoarele acestor mutații eligibile pentru mastectomie
6
profilactică urmată de reconstrucție mamară. În cel de-al doilea studiu mi-am propus
evaluarea efectelor mastectomiei în plan psihologic și asupra calității vieții. Cel de-al treilea
studiu își propune evidențierea impactului psihologic și asupra calității vieții pe care îl are
reconstrucția mamară după intervenția chirurgicală radicală în cancerul de sân.
7
LISTA DE ABREVIERI
ADN – Acid dezoxiribonucleic
APA – American Psychology Association (Asociația Americană de Psihologie)
ASCO – American Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie

Clinică)
ATM – Ataxia-telangiectasia mutated gene (Gena mutantă ataxia-telangiectasia)
BI-RADS – The Breast Imaging Reporting and Database System (Modul de raportare și
sistemul de bază de date a imagisticii sânului)
BRCA1 – Breast Cancer gene/proteine 1 (Gena cancerului de sân/proteina 1)
BRCA2 – Breast Cancer gene/proteine 2 (Gena cancerului de sân/proteina 2)
CA15-3 – Antigenul pentru cancer 15-3
CDH1 – Gena Cadherin 1
CHEK2 – Gena Checkpoint kinase 2
CISHC – Chromogenic in situ hybridization (Hibridizarea cromogenetică in situ)
CK5/6 – Cytokeratina
CMF – Ciclofosfamida, Metotrexat, 5-fluorouracil
CT – Cognitive Therapy (Terapia cognitivă)
DF – Degree of freedom (Gradul de liberate)
DIEP – Deep Inferior Epigastric Perforators (Perforatorii epigastrici inferiori profunzi)
DSM – Diagnostic and Statistic Manual (Manualul diagnostic și statistic)
EGFR – Epidermal growth factor receptor (Receptor al factorului de creștere epidermal)
EORTC – European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Organizația

Europeană pentru Cercetare și Tratament al Cancerului)
8
FISH – Fluorescence in situ hybridization (Hibridizarea fluorescentă in situ)
HARS – Hamilton Anxiety Rating Scale (Scala de Anxietate Hamilton)
HER2 – Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Receptorul 2 al factorului uman de

creștere epidermală)
ICD – International Classification of Diseases (Clasificarea internațională a bolilor)
IHC – Imunohistochimie
Ki67 – Kiel monoclonal antibody (Anticorpul monoclonal Kiel)
NCI – National Cancer Institute (Institutul Național de Cancer)
OMS – Organizația Mondială a Sănătății
PALB2 – Partner and localizer of BRCA 2 gene /protein (Gena/proteina parteneră și cu rol de
localizare a BRCA 2)
PTEN – Phosphatase and tensin homologue gene/protein (Gena/proteina fosfatază și tensin

omoloagă)
QLQ – C30 – Quality of Life Questionnaire Cancer 30 items (Chestionarul de calitate a vieții
în cancer 30 itemi)
QLQ – BR23 - Quality of Life Questionnaire breast cancer 23 items (Chestionarul de calitate
a vieții în cancerul de sân 23 itemi)
RAD51C – Gena/proteina reparatoare de ADN51C
RE – Receptori de estrogen
REBT – Rational emotive behavioral therapy (Terapia rațional emotiv comportamentală)
RP – Receptori de progesteron
TNM – Tumor Nodes Metastasis (Tumoră ganglioni metastaze)
Tp53 – Tumor supressor gene p53 (Gena supresoare a tumorilor p53)
TRAM – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous («Lambou » musculocutanat

abdominal drept transvers)
9
Partea I
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII
10
CAPITOLUL I
DATE PRIVIND CANCERUL DE SÂN
I.1. Consideraţii generale

Cancerul de sân este o tumoră malignă localizată la nivelul glandei mamare. Aceasta
constă într-un grup de celule care cresc și invadează țesuturile din jur sau se împraștie,
metastazează la distanță, în alte zone ale corpului. Procesul malign se formează în ţesuturile
sânului, de regulă în ducte într-o proporţie de 60-70% şi mai puţin frecvent în lobuli. Boala
apare înr-o proporție covârșitoare la femei, numai un procent de 1,1 % din totalul cancerelor
la sân fiind dezvoltate de către bărbați [1].
Organizaţia Mondială a Sănătăţii recunoaşte cancerul de sân ca reprezentând o

problemă de sănătate la nivel modial. Ca prevalenţă este al doilea tip de neoplazie care
afectează populaţia lumii, într-o proporţie de 25% şi primul tip de cancer care afectează
femeile [2].
În ultimele decenii s-au îmbunătăţit metodele de prevenţie prin educaţie sanitară şi
promovarea unor metode de screening, stabilindu-se ghiduri şi protocoale pentru populaţia
ţintă ca şi metodele diagnostice cele mai potrivite pentru un diagnostic precoce, acest fapt
având impact asupra supravieţuirii.
Abordarea terapeutică în cancerul de sân a evoluat mult datorită faptului că acesta nu
mai este văzut ca o singură boală. Înţelegerea moleculară a cancerului de sân face posibilă
categorizarea acestuia în subtipuri distincte, cu manifestări clinice, prognostic şi evoluţie
diferite care solicită, pe cale de consecinţă, un tratament diferit [3].
În abordarea chirurgicală a cancerului de sân tendinţa este de a se recurge la
intervenţie conservatoare. Totuşi, în unele cazuri acest fapt nu este posibil, fiind necesară
mastectomia.
În contextul în care tot mai multe femei supravieţuiesc unui cancer de sân, apare firesc
dorinţa acestora de a-şi recăpăta integritatea fizică.
11
I.2. Epidemiologie
Cancerul de sân reprezintă primul tip de afecţiune oncologică la femei, atât la nivel
mondial cât şi în România [1, 2 ,4].
Incidenţa cancerului de sân a înregistrat o ascensiune continuă, mai ales în ţările cu
nivel socio-economic ridicat unde factorii de risc care ţin de alimentaţie şi stilul de viaţă sunt
mai crescuţi. Asfel, dacă în Africa de Mijloc şi Asia de Est incidenţa cancerului de sân este
de 27 la 100 000, în America de Nord acesta este de 92 la 100 000. Acesta reprezintă 25,1%
din totalul cancerelor [5].
În România, după estimările OMS, 8981 de femei sunt diagnosticate anual cu cancer
de sân, fiind prima dintre localizările bolilor oncologice, reprezentând 24,11% din totalul
cazurilor noi de cancer și 50% din cazurile noi de cancer la femei.
Mortalitatea prin cancer de sân ocupă locul al cincilea în totalul cancerelor atunci când
calculul se realizează la nivel global. În ţările mai puţin dezvoltate este prima cauză de deces
prin cancer (14,3%) şi a doua, după cancerul bronhopulmonar în ţările dezvoltate (15,4%).
În România, cancerul de sân este prima cauză de deces prin cancer la femei, respectiv
3244 de decese anual, ceea ce reprezintă 27% din totalul deceselor prin cancer și 48% din
totalul deceselor prin cancer la femei [2, 5].
I.3. Factori de risc

I.3.1. Factori biologici şi anamnestici
Genul – cancerul de sân apare de 100 de ori mai frecvent în rândul femeilor, așadar
simpla aparteneță la genul feminin constituie un factor de risc. Bărbații au un risc mai scăzut
datorită cantităților mici de estrogen și progesteron care sunt implicate în apariția și
dezvoltarea cancerului de sân [6, 7].
Vârsta – riscul de a dezvolta un cancer de sân crește o dată cu inaintarea în vârstă.

Cam două treimi din cancerele de sân apar după 55 ani. Mai puţin de 5% din totalul
cancerelor la sân apar înainte de vârsta de 35 ani [8, 9, 10].
Rasa – femeile din rasa caucaziană au un risc usor mai ridicat de a dezvolta un cancer
de sân decât femeile hispanice, africane sau asiatice. Totusi, la rasa neagră predomină o formă
agresivă de cancer de sân, cel triplu negativ [8, 9,10, 11].
Etnia – evreii din grupul Ashkenazi, descendenți în principal ai celor din Centrul și
Estul Europei sunt predispuși la două mutații specifice ale genei BRCA1 și o mutație a
12
BRCA2 și în consecință, la un risc crescut pentru cancerul la sân [8, 9, 10, 11]. Două alte
tipuri de mutații ale genei BRCA1 au fost identificate în Norvegia, una în partea estică a țării,
alta în vest. În Japonia există o mutație specifică a BRCA1, la fel în Suedia, în regiunea
Toscana a Italiei și în grupul de afro-americani din Florida. În Islanda a fost identificat un
defect la nivelul BRCA2 [12].
Densitatea țesutului mamar – sânii denși au mai mult țesut glandular și mai puțin țesut
adipos, această caracteristică având determinare genetică. Sistemul BI-RADS clasifică
densitatea mamară în patru categorii: sâni preponderent grăsoși – constituiți în principal din
țesut adipos și doar puțin țesut glandular și fibros iar în acest caz mamografia detectează orice
anomalie; densitate dispersată – există puțină grăsime și câteva arii glandulare și fibroase;
desitate consistentă – sânii conțin mai multe zone de țesut glandular și fibros dispuse egal în
toată mamela; acest fapt îngreunează depistarea maselor tumorale mici; densitate extremă –
sânii sunt bogați în țesut glandular și fibros, fapt care face ca tumorile mici să fie dificil de
depistat fiind amestecate cu țesutul normal. O densitate crescută a țesutului mamar constituie
în sine un factor de risc dar și un factor care îngreunează diagnosticul mamografic al
cancerului de sân [8, 9, 10,12, 13, 14].
Menarha timpurie și menopauza tardivă – o metaanaliză care a inclus 117 studii arată
un risc crescut cu 1,050 pentru fiecare an fertil înainte de menarha normală și un risc de 1,029
pentru fiecare an de întârzâiere a menopauzei. Cu cât este mai mare numărul de ani în care
funcția reproductivă este activă, cu atât crește riscul pentru cancerul de sân [4, 9, 10].
Nuliparitatea și lipsa alăptării - alăptarea scade riscul de a dezvolta cancer de sân mai
ales dacă se prelungește peste un an. În timpul sarcinii, ciclurile menstruale sunt absente iar în
timpul alăptării alăptării mai reduse, deci și nivelurile de estrogen vor fi mai scăzute [4, 7, 8,
9, 10].
Prezența tumorilor benigne la nivelul sânilor – unele tipuri de tumori benigne au o

legătură mai solidă cu apariția unui cancer de sân decât altele. Acestea sunt împărțite în trei
categorii în funcție de felul în care sunt implicate ca factor de risc. Leziunile neproliferative
afectează puțin sau deloc dezvoltarea unui cancer de sân și includ: modificări fibrochistice,
hiperplazia moderată, ectazia ductală, tumorile filode benigne, necroza adipoasă, fibroza
periductală, papilomul unic, metaplazia scuamoasă și apocrină, calcifierile ce țin de țesutul
epitelial, alte tumori benigne (lipom, hamartom, neurofibrom, adenomioepiteliom, mastitele).
Leziunile proliferative cu atipii cresc cu până la 5 ori riscul de a dezvolta un cancer de sân și
13
includ: hiperplazia ductală atipică şi hiperplazia lobulară atipică. A treia categorie cu cel mai
mare risc este carcinomul lobular in situ, acesta crescând riscul de a dezvolta un carcinom
invaziv de 7 până la 11 ori [4, 7, 8, 9, 10, 15].
Istoria familială de cancer mamar – acest factor de risc a fost observat încă de pe la
jumătatea secolului al XVIII-lea. Se consideră că o femeie care are o rudă de gradul I (mamă,
soră sau fiică) cu un diagnostic de cancer de sân are un risc dublu de a dezvolta această boală.
Riscul se triplează în cazul a două rudenii de același grad. Totuși, riscul individual nu poate fi
calculat luând în considerare doar acest factor. Conceptul de cancer de sân familial nu se
confundă cu cel de cancer de sân genetic întrucât, dincolo de prezența unor mutații la nivelul
unor gene transmise ereditar, în unele familii factorii bilogici sau cei care țin de stilul de viață
și de mediu au rol hotarâtor în apariția bolii [4, 7, 8, 9, 10].
Cancerul de sân în antecedente – crește cu de 3-4 ori riscul de a dezvolta un nou

cancer de sân, de aceeași parte, fără a fi vorba despre o recidivă. Aproximativ 5% dintre
femeile diagnosticate cu carcinom ductal invaziv vor dezvolta în următorii 8 ani un nou
cancer de sân. Procentul crește la 14% dacă intervalul luat în calcul este de 25 de ani [4, 7, 8,
9, 10].
Alte boli maligne în antecedente – femeile care au avut un limfom Hodgkin în

copilărie sau la începutul vieții adulte au un risc crescut de 12 ori față de populația generală de
femei de a dezvolta un cancer de sân, astfel că până la 50 de ani, 35% dintre acestea vor fi
diagnosticate cu o boală oncologică a sânului. Condiții maligne care cresc de asemenea riscul
pentru cancerul de sân sunt: cancerul ovarian și unele cancere datorate aglomerării unor
factori genetici (cancerul de colon, tiroidă, corp uterin, etc.) [ 4, 7, 8, 9, 10 ].
Expunerea la radiații – are rol carcinogenic, mai ales la pacientele care au fost iradiate
la o vârstă mai tânără de 30 ani [4, 7, 8, 9, 10].
Terapia hormonală de substituție – crește riscul cu fiecare an în care femeia aflată în

menopauză o utilizează, indiferent de schema urmată. Astfel după 5 ani de terapie hormonală
de substituție riscul crește cu 26% [4, 7, 8, 9, 10].
I.3.2. Factori genetici
Sunt constituiţi în principal din alterări la nivelul genelor supresoare BRCA1 şi

BRCA2. Transmiterea BRCA1 și BRCA2 se realizează autozomal dominant. Aceasta
14
înseamnă din punct de vedere genetic că o persoană moștenește o copie normală a unei gene
și o copie modificată, gena modificată fiind însă dominantă asupra celei normale. Astfel,
riscul de fi purtător al uneia dintre gene în condițiile în care ea există la unul dintre părinți este
de 50%. Există de asemenea o șansă din două ca descendentul să nu fie purtător. În mod
obișnuit, proteinele produse de genele BRCA1 și BRCA2 previn ca celulele să devină
maligne fie în mod direct, fie ajutând repararea mutațiilor care survin în alte gene. Mutaţiile
survenite la nivelul celor două gene împiedică aceste mecanisme de protecţie pentru cancerul
de sân. Mutațiile altor gene supresoare sunt susceptibile de a avea un rol în etipatogenia
cancerului de sân, cum ar fi: RAD51C, PALB2, CHEK2, TP53, PTEN, CDH1, ATM [4, 7, 8,
9, 10,16].
I.3.3. Factori care ţin de stilul de viaţă
Consumul de alcool – studiile arată un risc de a dezvolta cancer de sân proporțional cu

cantitatea de alcool consumată [9, 10]. O meta-analiză [17] care a inclus 6 studii cu peste 300
000 de participanți găsește că un consum mai mare de 60 grame de alcool pe zi determină o
creștere liniară a riscului de apariție a cancerului de sân.
Supraponderalitatea sau obezitatea – constituie un factor de risc pentru apariția

cancerului de sân în postmenopauză. Țesutul adipos conține o enzimă numită aromatază care
are rolul de conversie a hormonilor androgeni în estrogeni ceea ce face ca femeile
supraponderale sau obeze să aibă niveluri sangvine mai ridicate ale estrogenilor [4, 7, 8, 9,
10].
Sedentarsimul – mai multe studii leagă direct lipsa activității fizice de apariția
cancerului de sân, în timp de altele arată doar că o activitate fizică regulată scade riscul pentru
cancerul de sân [6, 16].
Fumatul - cercetărorii ASCO au evidențiat faptul că riscul de a dezvolta un cancer de

sân este mai mare atunci când fumatul începe mai devreme, la o vârstă tânără. Astfel, fetele
care au început să fumeze înainte de prima menstruație au un risc cu 61% mai mare față de
cele care nu au fumat niciodată. La femeile care au început să fumeze după prima mentrusție,
riscul este cu 45% mai mare față de nefumătoare. Femeile care au fumat înainte de prima
sarcină au un risc cu 21 de procente mai crescut de a dezvolta un cancer de sân față de femeile
care nu au fumat niciodată. Explicația ar consta în faptul că țesutul glandei mamare nu este în
15
totalitate dezvoltat până după prima naștere și de aceea este mai sensibil la efectele tutunului.
[9, 10, 18].
O serie de alţi factori sunt suspectaţi pentru creşterea riscului de a devolta un cancer de
sân dar pentru care există deocamdată dovezi insuficiente cum ar fi: munca de noapte, mediul
poluat, dieta, avortul, folosirea antiperspirantelor, contraceptivele orale [19, 20, 21, 22].
I.4. Istoria naturală a cancerului de sân
Cancerul de sân este o boală cu o istorie naturală relativ lungă, dereglarea

homeostaziei tisulare fiind rezultatul unor etape succesive. Spre deosebire de celulele
normale, celulele maligne se divid infinit, pierd relaţiile cu celulele învecinate şi invadează
progresiv ţesuturile adiacente. În cancerul de sân, după proliferarea tumorală, extinderea
locoregională se realizează de-a lungul canaleleor galactofore spre mamelon, parenchimul
mamar, tegument şi muşchii pectorali. Extinderea limfatică se realizeză spre ganglionii axilari
atunci când tumora este poziţionată în cadranele externe şi spre ganglionii mamari interni în
cazul tumorilor situate în cadranele interne şi centrale. Metastazarea la distanţă este orientată
către ţesutul osos, parenchimul pulmonar şi pleură, ficat şi sistemul nervos central [4, 16].
I.5. Simptomatologie
Principalele simptome în cancerul de sân sunt: prezenţa uneia sau a mai multor tumori
la palpare care este specifică pentru aproximativ 65 - 75% din cazuri, retracţie şi/sau secreţie
mamelonară, edem difuz, aspect al tegumentului de ―coajă de portocală‖, eritem, ulceraţie
cutanată sau care interesează ţesutul mamar, durere. În unele cazuri se palpează adenopatie
axilară, mamară internă, supraclaviculară. Când cancerul este metastatic apar dureri şi
simptome fizice şi/sau deficienţe funcţionale; în funcţie de organul afectat apare dispnee,
balonare, indigestie, degaradare cognitivă, etc. [4, 16].
Deseori cancerul de sân evoluează asimptomatic, ceea ce face ca depistarea acestuia să

fie tardivă, în absența controlului preventiv.
16
I.6. Screening şi diagnostic
Screening-ul are drept scop depistarea cancerului de sân în stadii incipiente. Prin
această metodă este posibilă depistarea unor tumori mici, nepalpabile cu diametrul sub un
centimetru. Pentru populaţia generală este recomandat screning-ul mamografic cu o eficienţă
dovedită începând cu vârsta de 40 de ani. În cazul populaţiei cu risc moderat, urmărirea se
realizează de la vârsta de 35 ani iar pentru femeile cu risc înalt, de la 25 de ani, în special prin
ultrasonografie şi rezonanţă magnetică nucleară.
Diagnosticul pozitiv se realizează cu necesitate prin parcurgerea triadei diagnostice:

examinarea clinică a sânilor şi a zonelor ganglionare învecinate, mamografia şi confirmarea
histo-patologică a malignităţii [4, 16]. La palpare se verifică prezenţa tumorii, eventuale
modificări ale sânilor, aspectul tegumentului, prezenţa edemului sau a ulceraţiilor, a secreţiei
sau retracţiei mamelornare. Urmează verificarea ariilor ganglionare axilare, supraclaviculare
şi laterocervicale vizând prezenţa ganglionilor cu diametrul mai mare de un centimetru.
Examenul clinic este completat de mamografia analogică sau digitală, în două planuri, cranio-
caudal şi oblic-lateral. Semnele de malignitate existente pe imaginea mamografică sunt:
prezenţa unei sau unor opacităţi cu contur neregulat, microcalcificări, edemul cutanat,
densităţi focale. Cofirmarea malignităţii se realizează prin examinarea histo-patologică a unei
porţiuni de ţesut tumoral rezultat prin puncţie bioptică sau a întregii tumori rezultate din
extirparea chirurgicală a acesteia. Examenul histo-patologic determină câteva elemente
importante cu rol de prognostic şi care vor orienta abordarea terapeutică: tipul histologic,
gradul de diferenţiere tumorală, receptorii hormonali pentru estrogen şi progesteron, starea
HER2, profilurile de expresie multigenică şi indexul de marcare al Ki-67.
Pentru a determina extensia bolii, sunt verificate prin metode radiologice toracele,
abdomenul şi pelvisul şi în caz de simptome, sistemul osos şi sistemul nervos central.
Investigaţiile paraclinice includ analize biochimice ale funcţiei hepatice şi renale şi
hemoleucogramă. În vederea monitorizării efectelor terapeutice şi a urmăririi postterapeutice
se poate determina markerul seric CA15-3 [4, 16].
I.7. Stadializarea TNM şi clasificări
Stadializarea TNM
Stadializarea cancerului de sân furnizează o descriere precisă a extinderii bolii și este

folosită în scop terapeutic și prognostic. Se bazează pe localizarea clinică și examenul histo-
17
patologic. Factorii care intervin în stadializare sunt: sediul anatomic, extensia clinică, tipul
histologic, gradul de diferențiere [4, 16].
Tabel I.1. Clasificarea T a tumorilor mamare
Clasificarea T Definire
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată
T0 Tumora primară
Tis Carcinomul in situ
Tis (DCIS) Carcinomul ductal in situ
Tis (LCIS) Carcinomul lobular in situ
Tis (Paget) Boala Paget a mamelonului fără tumoră
T1 Tumora ≤ 2 cm
T1mic Microinvazie ≤ 0,1cm
T1a Tumora ˃ 0,1 cm dar ≤ 0,5 cm
T1b Tumora ˃ 0,5 cm dar ≤ 1 cm
T1c Tumora ˃ 1 cm dar ≤ 2 cm
T2 Tumora ˃ 2 cm dar ≤ 5 cm
T3 Tumora ˃ 5 cm
T4 Tumoră de orice dimensiune cu extindere la peretele toracic sau la piele
T4a Extensie la peretele toracic care nu interesează mușchiul pectoral
T4b Edem (inclusiv ‖in coaja de portocală‖) sau ulcerația pielii sau un nodul de permeație
la nivelul aceluiași sân
T4c Criretiile de la T4a reunite cu cele de la T4b
T4d Carcinomul inflamator
Categoria N se referă extensia la ganglionii limfatici
Tabel I.2. Clasificarea N
Clasificarea N Definire
Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați
18
N0 Fără ganglioni limfatici regionali mestastici
N1 Metastază în unul sau mai mulți ganglioni axilari mobili ipsilaterali
N2 Metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali care sunt fixați sau formează un bloc
ganglionar sau evidențierea la examenul clinic al unui ganglion intern mamar în
absența adenopatiei axilare
N2a Ganglioni axilari metastazați fixați sau bloc adenopatic axilar
N2b Prezența unui ganglion intern mamar la examinarea clinic fara a exista adenopatii
axilare
N3 Metastaze în ganglionii subclaviculari ipsilaterali sau ganglioni interni mamari cu

prezența la examenul clinic al adenopatiilor axilare sau metastaze în ganglionii
supraclaviculari ipsilaterali cu sau fară implicarea ganglionilor interni mamari
N3a Metastaze în ganglionii subclaviculari și ganglionii axilari ipsilaterali
N3b Metastaze în ganglionii interni mamari și în ganglionii axilari ipsilaterali
N3c Metastaze în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali
Categoria M se referă la prezența metastazelor la distanță în alte organe
Tabel I.3 Clasificarea M

Clasificarea M Definire
Mx Prezența metastazelor nu poate fi evaluată
M0 Se evidențiază lipsa metastazelor la distanță
M1 Prezența metastazelor la distanță
Clasificarea pe stadii a cancerului de sân
Tabel I.4. Clasificarea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
19
T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0
T3 N1 M0
Stadiul IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadiul IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadiul IIIC orice T N3 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Clasificare moleculară
Aprecierea subtipului molecular al cancerului de sân se realizează pe baza a șase

markeri imunohistochimici : RE, RP, HER2, Ki67, CK5/6 și EGFR [23, 24].
Tabel I.5 Clasificarea moleculară
Subtip Stare receptori Stare HER2 Stare Ki-67

hormonali
Luminal A RE+ și/sau RP+, HER2- Ki67 ˂ 14%
Luminal B HER2 RE+ și/sau RP+ HER2- Ki67˃ 14%

negativ
Luminal B HER2 RE+ și/sau RP+ HER2+ Oricare

pozitiv
Non-luminal HER2 ER- şi RP- HER2+ Oricare
20
pozitiv
Triplu negativ ER- şi RP- HER2- Oricare
Este descris şi tipul bazaloid în care subtipul triplu negativ are markerii CK5/6 și
EGFR pozitivi.
I.8. Factori de prognostic
Factorii de prognostic reprezintă elemente cheie în alegerea adecvată a atitudinii

terapeutice. Categoriile de risc au fost definite în cadrul Consensului de la St. Gallen.
Vârsta – este un factor de prognostic negativ defavorabil pacientelor tinere. Mai multe
studii care au comparat grupuri de paciente cu cancer de sân cu caracteristi similare ale bolii
evidenţiază vâsrta ca un factor de prognostic independent [25, 26, 27].
Dimensiunea tumorii – este un bun predictor în supravieţuirea globală şi intervalul

liber până la recidivă [28]. Au fost găsite corelaţii pozitive între dimensiunea tumorii şi
frecvenţa extensiei bolii la nivelul ganglionilor axilari, tumorile cu diametrul mai mare de 2
cm prezentând un risc intermediar sau crescut [29].
Ganglionii axilari – sunt consideraţi cel mai important factor de prognostic în cancerul
de sân, existând dovezi consistente ale faptului că supravieţuirea globală scade în funcţie de
numărul de ganglioni pozitivi [28, 30, 31]. Ganglionii axilari pozitivi constituie un factor de
prognostic independent dar prezenţa acestora este deseori corelată cu dimensiunea tumorii,
acţionând ca factori de prognostic complementari. Astfel a fost găsită o supravieţuire la 5 ani
de 96,3% la pacientele cu o tumora mai mică de 2 cm fără ganglioni axilari pozitivi faţă de
45, 5% la pacientele cu tumori având diametru mai mare sau egal cu 5 cm şi ganglioni axilari
pozitivi [28].
Gradul de diferenţiere tumorală – este cotat cu 1, 2 sau 3. Un grad mai mic indică o
viteză mai lentă de multiplicare a celulelor maligne dar deseori aceste tumori sun mai puţin
responsive la chimioterapie. Supravieţuirea generală este mai mare la pacientele cu grad mic
[29], gradul 3 fiind un factor de prognostic defavorabil [4].
21
Receptorii hormonali pentru estrogen şi progesteron – reprezintă factori de prognostic

negativ în cazul în care aceştia sunt negativi. Aproximativ 70% din cancerele de sân sunt
hormono-dependente [32].
Statusul HER2 – dacă este pozitiv benefiaciază de terapie ţintită ; aproximativ 10 -

15% din tumorile maligne ale sânului sunt HER2 pozitive [32].
Invazia vasculară peritumorală – este considerată un factor de risc intermediar pentru

pacientele cu ganglioni axilari negativi şi un factor incert pentru pacientele cu ganglioni
axilari pozitivi [29].
I.9. Abordări terapeutice în cancerul de sân
Vreme de aproape două milenii, singurul tratament cu intenții curative în cancerul de

sân a fost intervenția chirurgicală. O dată cu apariția agenților chimiterapici, a radioterapiei și
hormonoterapiei, tratamentele s-au diversificat destul de mult. Clasificarea moleculară a
cancerului de sân și apariția imunoterapiei au schimbat și mai mult modalitatea de abordare
terapeutică întrucât cancerul de sân nu mai este considerat o singură boală ci un grup de boli,
fiecare dintre acestea necesitând un tratament specific.
I.9.1. Terapia sistemică
I.9.1.1.Chimioterapia
Chimioterapia este o formă de terapie sistemică medicamentoasă indicată în cancerul de

sân care se bazează pe utilizarea unor substanţe numite citostatice. Acestea, în interacţiunea
cu metabolismul celular, determină citoliză [33].
Chimioterapia este, la scară istorică, o abordare destul de recentă în cancer datând din
secolul XX. Iniţial, în timpul celui de-al doilea Război Mondial, s-a observat că expunerea
accidentală la azot iperită determină regresia adenopatiilor. Acest prim agent citostatic a fost
utilizat pentru tratamentul limfoamelor. Primul tratament chimioterapic eficient pentru
cancerul de sân apare abia în 1976, fiind vorba despre celebra cură de ciclofosfamidă +
metotrexat + 5-fluorouracil (CMF) care conduce la scăderea recidivelor după intervenția
chirurgicală [34]. În anii 90 apar antraciclinele şi devin ‖standardul de aur‖ pentru
chimoterapia în cancerul de sân. Un alt moment important a însemnat descoperirea, studierea
22
și dezvoltarea tratamentului cu taxani. Pe lângă antracicline şi taxani, în cancerul de sân

metastatic se utilizează în scop paliativ compuşi de platină (cisplatin, carboplatin), iar pentru
metastazele osoase, bifosfonaţi [33, 35].
Chimioterapia acționează prin distrugerea nucleului celulelor tumorale în diferite stadii ale
diviziunii celulare determinând moarte celulară logaritmică, ‖log-cell kill‖. Pentru un efect
terapeutic optim, doza de agent citostatic este calculată şi administrată pe unitate de suprafaţă
(mg/m2). Ritmul de administrare între ciclurile de chimioterapie ţine cont de intervalul cel
mai scurt dintre două administrări care permite refacerea ţesuturilor normale. Toxicitatea
chimioterapiei poate limita uneori doza şi ritmul de administrare. În chimioterapia pentru
cancerul de sân cele mai semnificative efecte toxice sunt cele hematologice (leucopenie,
neutropenie, trombopenie), digestive (greţuri, vărsături), cardiace (miocardiopatie,
insuficienţă cardiacă), cutanate (alopecie). O sursă de eşec terapeutic o constituie rezistenţa la
chimioterapie care poate fi temporară sau permanentă [16, 33].
I.9.1.2. Imunoterapia
Terapia direcţionată anti HER2 este utilizată pentru cancerele de sân în care markerul
HER2 este pozitiv. La evaluarea IHC, acesta trebuie să fie intens pozitiv (2+ sau 3+) sau
testele FISH sai CISH să fie pozitive. Acţiunea terapeutică se realizează prin blocarea
receptorilor factorului de creştere epidermic (EGFR). Anticorpul monoclonal care şi-a dovedit
eficienţa este trastuzumab, folosit ca adjuvant, pe o perioadă de 1 an.
Alte terapii biologice acţionează asupra angiogenezei. Agenţii utilizați din această
clasă sunt: lapatinib, bevacizumab, everolimus [4].
I.9.1.3. Hormonoterapia
Hormonoterapia este o formă terapie sistemică folosită ca adjuvant în scopul prevenirii

recidivelor, în neoadjuvanță sau după apariția recidivelor sau metastazelor. Este utilizată în
cazul tumorilor hormonodependente. Acționează prin scaderea nivelului de estrogen sau
blocarea receptorilor de esterogen/progesteron. Hormonoterapia își are originea în ceretările
lui Th. Beatson la sfârșitul secolului al XIX-lea, care observă faptul că lactația se oprește la
șoareci după îndepărtarea ovarelor. Extinde procedura la femeile cu cancer de sân avansat,
ooforectomia având rezultate bune pentru acea vreme. După o jumătate de secol, Ch. Huggins
raportează rezultate pozitive după îndepărtarea testiculelor în cancerul de prostată. Așa s-a
23
deschis calea pentru tratamentele hormonale care au înlocuit în bună măsură procedurile
chirurgicale de blocadă hormonală [36].
Aproximativ 70% din cancerele de sân beneficiază de tratament hormonal. Ca

modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici sunt utilizaţi Tamoxifen, Toremifen,
Fulvestrant iar ca inhibitori ai aromatazei: Exemestan, Anastrozol, Letrozol [37].
I.9.2. Radioterapia
Radioterapia reprezintă unul dintre pilonii tratamentului în cancerul de sân. Îşi are
originea în secolul al XIX-lea o dată cu decoperirea de către Roentgen a radiaţiilor X. Trei ani
mai târziu soţii Marie şi Pierre Curie decoperă radiaţiile gamma. Primul radioterapeut este
considerat Emil Grubbe. Acesta, student fiind își convinge profesorul să iradieze o pacientă cu
cancer de sân avansat loco-regional, demonstrând potențialul pe care îl are radioterapia cu
raze X. Claude Rigaud demonstrează apoi că radioterapia este mai eficientă și mai bine
tolerată dacă este aministrată în doze mici timp de mai multe săptămâni. Fracționarea
radioterapiei este statutată de către Henri Coutard și este considerată și azi un principiu
important. În anii 60 apar acceleratoarele lineare și o dată cu acestea radioterapia se
răspândește foarte mult [38, 39].
Radioterapia utilizează capacitatea radiaţiilor de ionizare a atomilor sau moleculelor,

electronii primari sau secundari putând altera structuri celulare. Mecanismul se realizează fie
prin leziuni directe asupra ADN dar cel mai adesea indirect (60-70% din cazuri) prin radioliza
apei sau ionizarea oxigenului prezent din abundenţă în tumorile bine vascularizate [33].
În cancerul de sân se utilizează radioterapia externă hiperfracţionată timp de 5

săptămâni sau intraoperatorie în doză unică sau 3D timp de 5 zile de două ori pe zi. Rezultate
promiţătoare s-au obţinut în studii care folosesc brahiterapia intracavitară în cancerul de sân.
Radioterapia se adresează în principal tumorii primare şi/sau ganglionilor limfatici

regionali şi în scop paliativ ganglionilor din alte arii şi metastazelor la distanţă [4].
24
CAPITOLUL II
CHIRURGIA ÎN CANCERUL DE SÂN
Este abordarea cu istoria cea mai lungă în tratamentul cancerului de sân, ecoul acesteia
răzbind din lumea antică, străbătând evul mediu şi până în prezent.
Actual, chirurgia în cancerul de sân este utlizată în diferite etape ale bolii, de la
chirurgia profilactică, la intervenţiile în scop diagnostic, curativ, uneori paliativ precum și
reconstructiv, aşa cum urmează a fi prezentată.
II.1. Istoricul chirurgiei în cancerul de sân
În cancerul se sân, intervenția chirurgicală este cea mai veche abordare terapeutică.
Încă din anchitate, documente din India descriu o îmbinare a exciziei tumorii mamare cu
cauterizarea şi ingestia unor compuşi de arsenic. O mărturie a lui Celsus, în ―De medicina‖
arată nemulţumirea acestuia faţă de rezultatele chirurgiei; acesta scria ‖După excizie, chiar
dacă s-a format o cicatrice, totuși boala a revenit‖. Galen in « Opera omnia » scria despre
beneficiile îndepartării tumorilor mamare în stadii incipiente împreună cu țesutul sănătos din
jur. Chirurgia uza însă de metode primitive, complicatiile erau majore, de multe ori pacienții
iși pierdeau viața ca urmare a hemoragiei. Se încerca oprirea acesteia prin compresia vaselor.
Pergamentul lui Galen constituie primul înscris care conține un tratament organizat pentru
cancerul de sân. Aici apare pentru prima dată și termenul de ‖rac‖ pentru a denumi cancerul,
noțiune extrem de sugestivă pentru boala oncologică, termen prezervat până în
contemporaneitate. Leonidas, un medic grec plasat istoric în sec II-III D. H., căruia i se
atribuie abilități medicale deosebite, urmează drumul deschis de Galen în abordarea
chirurgicală a cancerului de sân și încearcă să diminueze hemoragia prin alternarea inciziei cu
cauterizarea, tehnică ce a însoțit mastectomia până în secolul al XV-lea. În lipsa anesteziei, o
astfel de intervenție constituia o experiență terifiantă. De la Leonidas din Alexandria rămâne
prima descriere detaliată a mastectomiei și este primul care atrage atenția asupra retracției
mamelonare ca semn al cancerului de sân. Aëtius din Amida, un medic grec din Imperiul
Bizantin de la jumătatea secolului al VI-lea descrie excizia urmată de cauterizare ‖Prima
ardere este pentru oprirea hemoragiei iar a doua pentru precauție și eradicarea bolii‖. Se
25
propunea de asemenea provocarea unei sângerări înainte de excizia propriu-zisă cu scopul de

a scăpa de excesul de bilă neagră din organism [40, 41, 42].
In Evul Mediu, biserica descurajează abordarea chirurgicală a cancerului de sân

propunând practici religioase în locul acesteia. Se clama faptul că o credință puternică poate
vindeca boala oncologică a sânului și se practica pe scară largă exorcismul. La Conciliul de la
Tours în 1162, biserica hotărăște interzicerea intrevențiilor chirurgicale considerându-le
‖practici barbare‖. În 1215, Papa Inocențiu al III – lea face anunțul de interdicție. Exista
amenințarea de ‖excomunicare a oricărei persoane care disecă un corp omenesc‖ [43].
Biserica medievală avea o putere foarte mare iar școlile erau organizate pe lângă mănăstiri
astfel încât unui om de rând îi era aproape imposibil să aibă acces la profesioniști. În această
perioadă, medicina, deși face unele progrese continuă să fie un amestec de știință, misticism și
ocultism. Interventțiile chirurgicale erau frecvent programate în funcție de poziția astrelor, nu
existau soluții valide de anestezie și antisepsie iar decesul survenea de multe ori mai degrabă
din cauza hemoragiilor decât a bolii în sine. Ca reacție la interdicția intervențiilor chirurgicale,
unii călugări care erau și medicii vremii încep să instruiască populație neclericală în
practicarea chirurgiei. De multe ori, ei sunt selectați dintre țăranii cu experință în castrarea
animalelor. Chirurgul – bărbier francez Ambroise Paré, în ciuda faptului că nu era medic, dă
naștere unei adevărate revoluții în ceea ce privește chirurgia, învățarea și practicarea acesteia.
El formulează pentru prima dată câteva principii ale profesiei de chirurg ‖Există cinci
responsabilități ale chirurgului: să îndepărteze ceea ce este în plus, să refacă ceea ce a fost
dislocat, să separe ceea ce a crescut împreună, să reunifice ceea ce a fost despărțit și să
redreseze defectele de la natură‖ [44]. Paré folosește drept anestezic un balsam compus din
gălbenuș de ou, ulei de trandafir și terebentină și înlocuiește cauterizarea cu aplicarea acidului
sulfuric pe plagă. El atrage atenția asupra faptului că excizia tumorii trebuie făcută cu margini
largi care să cuprindă țesut sănătos. Medicul francez face pentru prima dată legătura între
blocurile adenopatice axilare și cancerul de sân ca ținând de aceeași boală. Discipolul său
Bartholemy Cabrol susține îndepărtarea mușchilor pectorali o dată cu sânul și tumora.
Chirurgul spaniol Servetus și italianul Marcus Aurelius Severinus extirpă ganglionii axilari.
Severinus este primul care face distincția între tumorile benigne și tumorile maligne ale
sânului [45, 46].
In epoca modernă apar noi instrumente specifice de intervenţie chirurgicală şi se

încearcă renunţarea la teoria umorilor. John Hunter credea despre cancer că apare acolo unde
se coagulează limfa și recomandă o intervenție chirurgicală largă, mult în afara zonei unde
26
cancerul este vizibil pentru a preveni recidiva. Henri Francois Le Dran descrie pentru prima
dată sistematizat evoluția locală și extensia cancerului de sân. El postulează faptul că la
început cancerul constă într-o leziune mică dezvoltată la nivel tisular ce se împrăștie în
organism prin intremediul sistemului limfatic, inițial la ganglionii axilari, apoi cuprinde alte
stații ganglionare. Chirurgul descrie inițial evoluția locală până la ulcerație ‖Vedem răul
intrând din aproape în aproape și formând un ulcer gigant‖, apoi extensia ‖ O singură picătură
este capabilă să altereze toată limfa‖. Le Dran punctează importanța detectării precoce urmată
de o ablație chirurgicală agresivă ‖Putem spera la o vindecare perfectă în stadiile incipiente‖
[47]. Contemporan cu Le Dran, Jean Louis Petit recomanda în cazul intervențiilor chirurgicale
pentru cancerul de sân extirparea ganglionilor axilari precum și a mușchilor pectorali. Acesta
avea însă convingerea că originea cancerului de sân constă în mărirea ganglionilor limfatici.
Petit și apoi discipolul său Rene Garangeot sunt adepții prezervării mamelonului și a unei
părți din piele, beneficiile expectate ale acestei tehnici fiind o hemostază mai rapidă, o mai
bună vindecare a plagii și un risc de recidivă mai mic. În aceeași perioadă, în Germania,
Lorenz Heister folosește ghilotina pentru amputarea sânului în întregime recunoscând și
importanța extirpării ganglionilor axilari, a mușchiului marele pectoral și a unei părți din
peretele toracic. Pe aceeași linie se înscriu chirurgii Bernand Peyrilhe și Samuel Sharpe.
Scoțianul Benjamin Bell susține faptul că boala este vindecabilă atunci când cancerul e mic și
se practică amputarea sânului și evidarea ganglionilor axilari. Pe baza unor studii
observaționale, la sfârșitul secolului XVIII, o parte din chirurgi reiterează ideea lui Celsus
emisă cu aproape două milenii în urmă privind lipsa de beneficii a chirurgiei atunci când
boala este avansată și chiar grăbirea evoluției acesteia. Boala oncologică a sânului continuă
să fie observată sistematic și privită fără speranță. James Paget urmărește 235 de paciente cu
cancer de sân și la un interval de 8 ani nu găsește nicio supraviețuitoare iar Alexander Moro
Senior găsește doar două paciente în viață din cele 60 urmarite la un interval de 4 ani [44, 46,
48].
La inceputul secolului al XIX-lea, chirurgul britanic Henry Fearon recunoaște

importanța detectării precoce a cancerului dar se arată preocupat de faptul că rareori
pacientele puteau fi convinse să accepte amputarea sânului mai devreme de stadiile de mijloc.
Mortalitatea datorită infecțiilor postoperatorii atingea 20%. În această perioadă chirurgii sunt
preocupați de descrierea istoriei naturale a bolii, Bryant descriind trei metode prin care boala
diseminează: ‖prin infecție locală și continuă, prin infecție limfatică sau prin infecție
secundară vasculară ‖. Un nume important al secolului XIX este Joseph Pancoast, profesor la
27
Jefferson Medical College din Philadelphia care susține îndepărtarea întregului sân indiferent
de dimensiunea tumorii concomitent cu ganglionii axilari dacă aceștia sunt măriți, descriind
‖rezecția în bloc‖. Discipolul său, Samuel Gross pledează pentru amputarea sânului, nu doar
pentru excizie, conservă o parte din piele și susține ideea ca evidarea ganglionară nu aduce
beneficii, ba chiar grăbește evoluția bolii. O adevărată revoluție în abordarea chirurgicală a
cancerului de sân se produce o dată cu apariția tehnicilor de antisepsie, Joseph Lister
introducând fenolul pentru sterilizarea instrumentelor chirurgicale cea ce conduce la scăderea
mortalității datorate infecțiilor. În a doua jumătate a secolului al XIX-lea, o dată cu apariția
anesteziei au fost elaborate noi tehnici chirurgicale. Acestea vizau îndepartarea întregii tumori
împreună cu ganglionii limfatici regionali. Mitchell Banks atage atenția asupra faptului că
ganglionii axilari pot avea o aparență normală dar să conțină celule maligne și afirmă ca
deziderat ca intervenția chirurgicală să se realizeze cân tumora este ‖cât un bob‖ [48].
Mastectomia cu evidare ganglionară axilară este folosită de rutină încă din 1871 de
către chirurgul german Ernst Kuster iar apoi de către medicul vienez Theodor Bilroth și
chirurgul englez William Sampson Handley. Părintele mastectomiei radicale este considerat
însă William Stewart Halsted de la John Hopkins University. Acesta a fost o personalitate
proeminentă și a revoluționat medicina vremii. El realizează prima mastectomie radicală în
anul 1882. Nemulțumit de anestezicele iritante și toxice din acea vreme, folosește pentru
prima dată, în 1884 o tehnică de anestezie cu ajutorul cocainei. El însuși devine dependent de
cocaină, adicție pe care încearcă să o trateze cu ajutorul morfinei dar rămîne dependent de
amândouă timp de 40 ani. Lui i se atribuie utilizarea mănușilor sterile în timpul actului
chirurgical precum și sutura cu fir fin de mătase. Fire intransigentă, a creat în jurul lui o școală
de renume printre care îl regăsim pe Cushing. Rămîne în istorie cu dezvoltarea mastectomiei
radicale, o tehnică mutilantă din punct de vedere estetic care presupunea îndepărtarea în
totalitate a sânului, ganglionilor limfatici regionali axilari și intrapectorali împreună cu
mușchii pectorali și care avea rezultate bune pentru acea vreme în supraviețuirea pacientelor
cu cancer de sân [49].
Această tehnică a rămas de bază în chirurgia cancerului de sân pentru aproape un

secol. În 1970, în urma unor trialuri clinice s-a dovedit că o abordare chirurgicală mai puțin
extinsă poate avea rezultate similare în cele mai multe cazuri ani [50].
28
II.2. Rolul intervenţiei chirurgicale în cancerul de sân
Intervenția chirurgicală în cancerul de sân are multiple roluri, din faza de depistare a
bolii, în diagnostic și stadializare, ca parte a tratamentului pentru această afecțiune
oncologică, rol paliativ atunci când intenția este de management al simptomelor, profilactic
pentru femeile aflate în populația cu risc pentru a dezvolta cancer de sân sau reconstructiv
atunci când se dorește refacerea conturului corpului după mastectomie.
II.2.1. Chirurgia cu rol diagnostic şi în stadializare
Aşa cum am precizat în capitolul anterior, din triada diagnostică face parte
confirmarea malignităţii prin examinarea histo-patologică a unei părţi sau a tumorii în
întregime. Cu toate că tendinţa actuală este ca piesele bioptice să fie tot mai mici şi recoltate
cu ajutorul puncţiei cu ace Tru-Cut, intervenţia chirurgicală per primam în cancerul de sân
oferă posibilitatea de diagnostic şi mai ales stadializare cu o mai mare acurateţe.
În cancerul se sân, biopsia prelevată chirurgical poate fi incizională şi excizională.

Biopsia incizională preupune recoltarea unui ţesut reprezentativ pentru leziune, fără
îndepărtarea tumorii în totalitate. Biopsia excizională implică extirparea în totalitate tumorii
sau a zonei considerată suspectă, de cele mai multe ori împreună cu o porţiune de ţesut
sănătos, oferind margini de siguranţă libere.
Biopsia ganglionară axilară oferă informaţii despre extensia bolii, având rol în
stadializare, prognostic şi tratamentul cancerului de sân.
Biopsia ganglionului santinelă presupune îndepărtarea ganglionului cel mai apropiat

de tumoră. Acesta este evidenţiat intraoperator cu ajutorul unei substanţe radioactive şi/sau
colorate. În 95% din cazuri un ganglion santinelă negativ presupune faptul că şi ceilalţi
ganglioni sunt negativi. Extirparea ganglionului santinelă diminuează riscurile pe care le
implică limfadenectomia.
Limfadenectomia presupune extirparea unui număr de 10 până la 40 de ganglioni cu

scopul evidenţierii extensiei bolii. Cu toate că în mod uzual se extirpă sub 20 de ganglioni este
o intervenţie care poate avea complicaţii. Pe lângă cele obişnuite unei intervenţii chirurgicale
poate apărea limfedemul, limitarea mişcărilor braţului şi umărului, amorţeli [1, 4, 16, 33].
29
II.2.2. Chirurgia ca tratament în cancerul de sân
Vreme de două milenii chirurgia a fost singura metodă terapeutică utilizată în scop
curativ. Nici în zilele noastre nu se poate vorbi despre un tratament cu scop curativ în cancerul
de sân fără intervenţie chirurgicală. Spre deosebire de abordarea cancerului de sân până în
urmă cu câteva decenii, chirurgia tinde să devină tot mai conservatoare, prezervând pe cât
posibil sânul afectat.
II.2.2.1.Chirurgia conservatoare
Chirurgia conservatoare numită şi lumpectomie, sectorectomie, mastectomie parţială

sau segmentară presupune îndepărtarea tumorii împreună cu o porţiune de ţesut sănătos din
jur şi ganglionii axilari. Se pretează pentru chirurgia conservatoare pacientele cu cancer de
sân în stadii incipiente (0, I şi II). Recomandarea de sectorectomie depinde atât de
dimensiunea cât şi de localizarea tumorii. În studiile care au avut ca obiectiv supravieţuirea
de lungă durată nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative între pacientele care au efectuat
mastectomie şi pacientele care au fost operate conservator dacă intervenţia a fost urmată de
radioterapie [1,16].
II.2.2.2. Mastectomia
Cu toate că în abordarea chirurgicală a cancerului de sân există tendinţa de intervenţie

conservatoare, nu întotdeauna este posibil acest fapt. În funcţie de dimensiunea tumorii care
intră în algoritmul de calcul pentru stadiul bolii, dispunerea tumorii în sân, istoric,
comorbidităţi şi factori de risc s-au formulat câteva indicaţii absolute şi unele relative care
determină decizia de mastectomie.
II.2.2.2.1. Indicaţii ale mastectomiei [16].
Indicatii absolute
 tumori multicentrice sau microcalcificări maligne difuze;

 tumora dispusă în cadranul central;
 carcinom invaziv cu componentă extinsă de carcinom ductal in situ;
 tumori cu diametrul peste 5 cm care nu au răspuns la chimioterapie;
 margini de rezecție pozitive dupa excizie tumorală repetată;
30
 recidivă în sânul tratat conservator;

 cancer de sân la gravide;
 istoric de radioterapie în regiunea mamară în antecedente;
 boli de colagen;
Indicații relative:
 tumoră sau tumori într-un sân mic care nu permite efectuarea unui tratament
conservator cu rezultat estetic acceptabil;
 tumora multicentrică dispusă în același cadran;
 profilaxia la pacientele cu risc genetic prin mutațiile BRCA 1 și BRCA 2;
II.2.2.2.2. Tipuri de mastectomie
Există mai multe tipuri mastectomie în funcție de tehnica utiliză.
Mastectomia radicală Halsted sau amputația de sân presupune îndepărtarea „în bloc‖ a
tegumentului, a glandei mamare, a marelui şi micului pectoral împreună cu fasciile lor,
evidarea nodurilor limfatice axilare (staţia I, II şi III) şi interpectorale.
Mastectomia radicală modificată Patey presupune îndepărtarea pielii, a glandei

mamare, a fasciei marelui pectoral, a micului pectoral, evidarea nodurilor interpectorale şi
axilare; se procedează la îndepărtarea micului pectoral, evidarea staţiei III ganglionare
axilare; se păstrează marele pectoral.
Mastectomia radicală modificată Madden constă în îndepărtarea tegumentului, a

glandei mamare, a fasciei marelui pectoral, evidare ganglionară interpectorală şi axilară,
evidare ganglinară axilară incluzând staţiile I şi II şi limitează evidarea nodală apicală; marele
și micul pectoral sunt conservați.
Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în bloc a glandei mamare împreună cu

tegumentul şi ţesutul celulo-grăsos pre şi retro-mamar. Nu se asociază cu evidarea limfatică
axilară.
Mastectomia subcutanată presupune îndepărtarea glandei mamare, cu prezervarea

papilei mamare, a ambilor pectorali şi a ganglionilor limfatici axilari. Incizia se poate efectua
31
periareolar sau în şanţul inframamar. Se practică uzual pentru carcinomul in situ sau
profilactic la pacientele cu mutații ale BRCA1 sau BRCA2 şi este urmată de reconstrucţie
imediată [16, 51].
II.2.3. Chirurgia cu rol paliativ
Chirurgia paliativă se adresează pacientelor care au o boală prea avansată pentru

intenţia curativă. Boala avansată poate altera semnificativ calitatea vieţii iar intervenţia
chirurgicală ameliorează acest aspect, prin controlul simptomelor. Pot beneficia în urma unei
astfel de intervenţii paciente care au tumori gigante, exulcerate, suprainfectate şi hemoragice.
Decizia terapeutică pentru aceste situaţii este individuală prin analiza risc beneficiu pentru
fiecare caz în parte. Studiile care au urmărit supravieţuirea în urma intervenţiei chirurgicale
loco-regionale în stadii avansate ale cancerului de sân au rezultate neclare [52]. În timp ce
unii autori raportează o supravieţuire semnificativ crescută în favoarea pacientelor cu cancer
de sân avansat operate loco-regional [53, 54], alte studii sunt negative [55].
II.2.4. Chirurgia profilactică
O dată cu evidenţierea prin testare genetică a riscului crescut de a dezvolta cancer de

sân, chirurgia oncologică se orientează tot mai mult spre intervenţia profilactică la nivelul
sânilor. Aceasta presupune extirparea glandei mamare cu scopul reducerii riscului de a
dezvolta un cancer de sân.
II.2.4.1. Mastectomia bilaterală profilactică
Mastectomia bilaterală constituie metoda cu cele mai bune rezultate în scăderea

riscului de a dezvolta cancer de sân la femeile purtătoare a genelor supresoare BRCA1 sau
BRCA2. Mastectomia profilactică scade cu 90% acest risc [56, 57, 58].
II.2.4.1.1. Indicaţii ale mastectomiei profilactice
Indicațiile Institutlui Național de Cancer, SUA pentru intervenția profilactică de tipul

mastectomiei [59], includ:
 Istoric familial încarcat de cancer de sân (ex. mamă, soră, bunică diagnosticate
cu cancer sân în special înainte de vârsta de 50 ani);
32
 Mutații ale genelor BRCA1, BRCA2 sau PALB2 considerate gene cu un grad
înalt de penetrare;
 Prezența unui cancer de sân în antecedente care crește riscul de a dezvolta un

nou cancer în același sân sau în sânul contralateral;
 Diagnosticul de carcinom lobular in situ care crește riscul de a dezvolta un

carcinoma ductal invaziv;
 Radioterapie în zona toracică înainte de 30 ani, care crește riscul de a dezvolta

un cancer de sân pe durata vieții;
 Prezența microcalcificărilor răspândite la nivelul sânului sau densitatea

crescută a sânilor;
II.2.4.1.2. Tipuri de mastectomie profilactică
Mastectomia simplă, denumită și mastectomie totală, presupune îndepărtarea țesutului

mamar, celulogrăsos adiacent și a tegumentului de la nivelul sânului precum și a areolei și
mamelonului. Nu se realizează de obicei limfadenectomie iar musculatura din zonă rămâne
intactă. În unele cazuri, pentru a mări siguranța se practică excizia ganglionului santinelă.
Mastectomia subcutanată prezintă mai multe subtipuri [60].
Mastectomia subcutanată fără conservarea areolei și mamelonului - presupune

extirparea mamelei, păstrarea țesutului cutanat al sânului și îndepărtarea areolei și
mamelonului.
Mastectomia subcutanată cu păstrarea mamelonului – prepupune îndepărtarea

țesutului mamar, a areolei și păstrarea mamelonului.
Mastectomia subcutanată cu păstrarea areolei și mamelonului se realizează printr-o

incizie în formă de cheie, în partea laterală a sânului și paraareolar. În unele cazuri se optează
pentru procedura ‖nipple delay‖, ceea ce înseamna că înainte cu câteva zile de mastectomie,
sunt îndepărtate areola și mamelonul și analizate histo-patologic pentru a exista siguranță în
legătură cu lipsa unor modificări maligne în această zonă a sânului. Riscul major al unei astfel
de intervenții este necroza mamelonului și areolei.
33
Indiferent de tipul de mastectomie ales, intervenția este dificilă, presupunând riscurile

uzuale ale unui act chirurgical dar și riscuri specifice cum ar fi hemoragii, infecții, acumularea
de limfă subcicatriceal, durere, hematoame, pareze sau paralizii cu pierderea reflexului
mamelonar, necroza tegumentară, etc.
Măsurile preventive aparțin pacientelor care au nevoie de informare riguroasă în ceea

ce privește actul chirurgical dar și consecințele posibile în plan fizic și psihologic.
II.2.5. Chirurgia reconstructivă
Chirurgia reconstructivă este orientată către restaurarea sau îmbunătăţirea aspectului

estetic, încercând să refacă forma cât mai naturală a sânului și conturul corpului.
II.2.5.1. Istoria reconstrucţiei mamare
Până în urmă cu câteva decenii femeile considerau că pierderea sânului în urma unui
cancer era preţul firesc al supravieţuirii. Această idee era menţinută şi de către medicii vremii,
Halsted, părintele mastectomiei considerând reconstrucţia mamară ca ―o violare a controlului
local al bolii‖. Predomina ideea că încercarea de reconstrucţie mamară creşte riscul de
recurenţă, fapt infirmat ulterior prin numeroase studii clinice [49].
Prima încercare de reconstrucţie mamară îi este atribuită profesorului de chirurgie de

la Heidelberg, Vincent Czerny, în anul 1895. Acesta înlocuieşte sânul extirpat pentru o
tumoră benignă al unei paciente cu un lipom de mărimea unui pumn, pe care aceasta îl avea la
nivelul flancului [61]. In 1905, chirurgul francez Louis Ombredanne raportează două cazuri la
care utilizează muşchiul pectoral pentru a reconstrui sânul. În 1906, chirurgul italian Tanzini,
întâmpinând dificultăţi în a închide o cicatrice după o mastectomie, foloseşte pielea şi
muşchiul latissimus dorsi ca lambou. Aceasta a fost prima intervenţie de reconstrucţie
mamară cu lambou musculocutanat [62]. Tributari teroiei lui Halsted, chirurgii au respins
multă vreme ideea reconstrucţiei mamare aşa că acestea au rămas doar cazuri disparate.
În prima jumătate a secolului XX au existat câteva încercări de reconstrucţie mamară

utilizând o parte din sânul contralateral în timp ce Harold Gilles foloseşte pentru prima dată
un lambou abdominal. Această tehnică este împrumutată şi de alţi chirurgi însă aspectul
cosmetic lasă de dorit datorită cicatricelor iar interveţia presupunea mai mulţi paşi. În
34
Germania, doi chirurgi, Hohler şi Bohmert dezvoltă o metodă de recunstrucţie mamară în doi
paşi utilizând un lambou toraco-epigastric [63].
Părinţii reconstrucţiei moderne sunt consideraţi sunt Cronin şi Gerow. Aceştia

introduc în 1963 reconstrucţia cu implanturi de gel de silicon printr-o intervenţie care urmează
mastectomiei. În 1971, se raportează primul caz de reconstrucţie mamară concomitent cu
mastectomia prin plasarea implantului sub pectoralul restant. În deceniul următor, Radovan
foloseşte un expander oferind astfel pacientelor care aveau un deficit de piele, posibilitatea
reconstrucţiei mamare. Becker dezvoltă o tehnică ce implică introducerea o dată cu
mastectomia a unui expander bicameral care conţine silicon gel pe exterior şi poate fi umplut
cu ser fiziologic în interior. Se renunţă astfel la timpul doi al reconstrucţiei, expanderul
ramânând pe loc. Tot el sugerează tatuajul ca reconstrucţie a areolei şi mamelonului.
Spre sfârşitul secolului trecut, se schimbă abordarea în chirurgia cancerului de sân

dinspre radicalitatea intervenţiei spre conservarea de ţesut şi piele. Acest fapt condiţionează şi
tipul reconstrucţiei mamare şi conduce la complianţă şi satisfacţie mai mare din partea
pacientelor [64].
II.2.5.2. Tipuri de reconstrucţie mamară
În ultimele decenii, o dată cu progresul înregistrat în depistarea şi tratamentul

cancerului de sân, s-au dezvoltat mai multe metode prin care sânii pot fi reconstruiţi.
Obiectivele comune ale acestor metode sunt: refacerea volumului sânului, realizarea unei
simetrii cu sânul contralateral şi reconstrucţia complexului areolo-mamar [65]. În alegerea
tiuplui de reconstrucţie mamară se iau în considerare factori ca: istoicul medical, dimensiunea
şi forma sânilor, statusul unor ţesuturi susceptibile de a fi transferate în zona mamară, aspectul
cicatricei, starea ţesututilor din zona mamară (piele, muschi pectoral), vârsta, stilul de viaţă,
tipul de muncă şi de responsabilităţi, preferinţa pacientei [66, 67].
II.2.5.2.1. Reconstrucţia cu proteze de sân şi exapandere tisulare
După mastectomie, sânul poate fi reconstruit utilizând implanturi având o capsula din
silicon elastomer iar în interior pot fi umplute cu soluţie salină sau silicon gel. Cu toate că
primul este cel mai des folosit, implantul cu silicon gel are un avantaj în ceea ce priveşte
partea estetică, sânul arătând mai ferm şi mai natural. Satisfacţia pacientelor pledează pentru
utilizarea acestuia din urmă. Astfel, un studiu multicentric, realizat pe un număr de 482 de
paciente a din care 306 au beneficiat de implant cu soluţie salină şi 176 cu silicon gel, arată că
35
opţiunea implantului cu silicon determină o satisfcaţie mai mare din partea pacientelor [68].
Indiferent de tipul de implant utilizat există riscul ruperii acestuia. Studii de siguranţa arată că
ambele tipuri sunt sigure, deşi a existat la un moment dat supoziţia neconfirmată a legăturii
dintre ruperea implantului cu silicon şi apariţia unor boli autoimune [69].
Exapanderele tisulare sunt implanturi, de obicei temporare, care sunt poziţionate sub
muşchii pectorali şi sunt umplute graduat cu ser fiziologic la un anumit interval de timp.
Acestea permit pielii să se întindă, făcând loc implantului permanent cu care expanderul va fi
înlocuit. Unele expandere sunt permanente, nu sunt înlocuite de implant şi pot fi ajustate
postoperator. Există câţiva factori care orientează oportunitatea utilizării expanderelor tisulare
în cadrul reconstrucţiei mamare, cum ar fi: calitatea pielii, starea muşchilor pectorali şi
serratus şi indisponibilitatea de donare a unor ţesuturi proprii [70, 71].
II.2.5.2.2. Reconstrucţia cu ajutorul lambourilor
Reconstrucţia mamară poare uza de ţesuturi proprii: muşchi, piele, ţesut adipos care
sunt transferate din alte zone ale corpului, având grijă ca aceste arii să rămână funcţionale. Se
utilizează deseori postradioterapie sau atunci când pacienta are un deficit de piele la nivelul
cicatricei consecutive mastectomiei.
Tipuri de lambouri
Lamboul musculocutanat TRAM cuprinde muşchiul drept abdominal, piele şi ţesut

adipos care sunt transferate în regiunea mamară. Lamboul TRAM pediculat păstrează
vascularizaţia şi este transferat în zona mamară prin tunelizare. Lamboul TRAM liber este
deconectat total de ţesuturile din jur şi în timpul procedurii de reconstrcţie urmează ca vasele
de sânge să fie reconectate microscopic. Comparând satisfacţia pacientelor în funcţie de tipul
de lambou utilizat, aceasta pledează pentru lamboul TRAM liber [72].
Lamboul DIEP este un lambou liber format din ţesut adipos şi piele tot din zona
abdominală fără a utliza muşchiul drept abdominal. Astfel nu se modifică integritatea
peretelui abdominal.
Reconstrucţia mamară cu ajutorul lambourilor TRAM şi DIEP au avantajul de a

remodela concomitent şi abdomenul.
Lamboul musculocutanat latissimus dorsi cuprinde marele dorsal, ţesut subcutanat,

piele şi vase de sânge. Acestea sunt transferate în regiunea mamară prin tunelizare. Deseori se
36
foloseşte ca un înveliş pentru implant asigurând un aspect mult mai natural decât implantul
singur.
Alte tehnici de reconstrucţie folosesc lamboul tensor facia lata, gluteus maximus,
lamboul gracilis, lambouri bazate pe artera epigastrică inferioară superficială, pe iliaca
circumflexă superficială sau lambouri perforante bazate pe artera epigastrică inferioară
profundă sau pe artera gluteală superioară.
Reconstrucţia cu ajutorul lambourilor presupune în unele cazuri două intervenţii, o

recuperare mai lungă, existenţa unor cicatrici suplimentare. Dintre complicaţii putem aminti:
necroza ţesutului adipos care poate duce chiar la pierderea lamboului, deficienţe funcţionale
în zona de unde a fost recoltat lamboul, seromul, hematomul, hernie, eventraţie, infecţie,
tromboză, etc. Avantajul reconstrucţiei mamare cu ţesuturi autologe constă în aspectul mai
natural al sânului [73].
II.2.5.2.3. Reconstrucţia areolei şi mamelonului
În cazul reconstrucţiei mamare după mastectomia fără prezervarea areolei şi

mamelonului, pentru a obţine un sân cu un aspect cât mai natural, complex areolo-mamelonar
poate fi reconstruit. Procedura se realizează la distanţă de câteva luni după intervenţia de
reconstrucţie când sânul este stabilizat şi zona complet vindecată. Mamelonul se
reconstruieşte fie din lambouri locale cu ajutorul cărora se creează o proeminenţă, fie dintr-un
lambou liber. Zona areolară se poate reconnstrui prin transferarea unei grefe din zonele mai
pigmentate ale pielii, cum ar fi zona inghino-labială. Ulterior, tatuajul poate definitiva
aspectul estetic. Există tehnici de tatuaj 3D care crează o imagine realistă a mamelonului, fără
ca acesta să fi fost reconstruit chirurgical, cu rezultate cosmetice mulţumitoare. Unele
paciente refuză recontrucţia mamelonului şi areolei, altele preferă un tatuaj cu diferite
semnificaţii corelate cu boala sau cu supravieţuirea.
Pe lângă complicaţiile comune ale intervenţiei chirurgicale există riscul piederii

mamelonului şi areolei prin necrozare datorită irigării insuficiente a acestora. O altă
complicaţie constă în aplatizarea mamelonului, pierzându-şi astfel din rolul estetic [74].
II.2.5.3. Reconstrucţia mamară imediată versus recontrucţia mamară întârzâiată
În reconstrucţia mamară, se discută frecvent despre alegerea timpului optim de

efectuare a acesteia. În unele cazuri reconstrucţia mamară se realizează în acelaşi timp
37
operator când are loc şi interveţia de mastectomie. Alteori, reconstrucţia sânului se amână şi
se realizează la un anumit interval de timp de la mastectomie, acesta fiind variabil şi putând fi
cuprins între 6 luni şi chiar câţiva ani.
Cel mai important factor care recomandă amânarea reconstrucţiei mamare constă în
necesitatea efectuării radioterapiei ca tratament adjuvant [75, 76]. Radioterapia poate cauza
arsuri, dificultăţi de cicatrizare şi infecţii la nivelul unui sân reconstruit. În aces caz se optează
deseori pentru reconstrucţia cu ţesuturi autologe după încheierea radioterapiei.
Un alt factor care orientează timpul ales pentru reconstrucţie este tipul de cancer. În
cazul carcinomului de tip inflamator care presupune înlăturarea unei arii cât mai extinse de
piele reconstrucţia este dificil de realizat o dată cu mastectomia, preferabilă fiind amânarea
acesteia.
Unele paciente aleg să amâne intervenţia de reconstrucţie mamară chiar dacă aceasta
se poate realiza concomitent cu mastectomia, punând în prim plan recuperarea după
mastectomie şi parcurgerea etapelor tratamentului pentru cancerul de sân [75].
II.2.5.4. Decizia de reconstrucţie mamară
Reconstrucţia mamară presupune o abordare multidisciplinară în care sunt implicaţi

oncologul, radioterapeutul, chirurgul oncolog, chirurgul platician, psihologul, psihiatrul şi
evident pacienta. Implicaţiile reconstrucţiei mamare pot fi majore atât în plan somatic dar şi
emoţional, sexual, socio-profesional. În plus, în cazuri de insatisfacţie sau eşec, împlicaţiile
pot fi medico-legale.
O perioadă de timp a existat ideea că reconstrucţia mamară trebuie amânată cu ani de

zile după mastectomie pentru că aceasta ar putea masca o recidivă locală sau ar putea întârzâia
detectarea acesteia. O astfel de temere persistă încă la nivel individual, unele paciente
amânând reconstrucţia din aceste considerente, chiar dacă rezultatele mastectomiei întârzâiate
sunt mai puţin satisfăcătoare din punct de vedere cosmetic după unii autori [77].
Studii de siguranţă oncologică şi-au propus să determine în ce măsură reconstrucţia

mamară interferează cu managementul bolii oncologice. Rezultatele au arătat că reconstrucţia
mamară nu interferează negativ cu măsurile de management al cancerului de sân, nu întârzâie
proceduri cum ar fi radioterapia sau chimioterapia, nu creşte riscul de recidivă, fiind sigură
din punct de vedere oncologic [78].
38
O dată eliminată problema siguranţei oncologice rămâne în discuţie dacă pacienta

optează pentru reconstrucţia mamară, care este timpul optim pentru reconstrucţie şi ce tip de
reconstrucţie ar conduce la cele mai satisfăcătoare rezultate. Studii care au măsurat satisfacţia
pacientelor după reconstrucţia mamară au arătat faptul că cea mai importantă variabilă este
procedura de reconstrucţie.
Astfel, studiile de satisfacţie consecutivă reconstrucţiei mamare plasează pe primul loc

reconstrucţia cu labouri autologe din zona abdominală, unele în favoarea laboului DIEP [79,
80], altele în favoarea lamboului TRAM liber [72, 81]. Urmează în topul satisfacţiei
pacientelor reconstrucţia cu ajutorului lamboului latissimus dorsi şi apoi reconstrucţia pe
bază de implanturi [72, 81].
Variabile precum vârsta pacientei şi timpul reconstrucţiei sunt fără impact semnificatv
la nivelul satisfactiei pacientelor [72].
39
CAPITOLUL III
ASPECTE PSIHOLOGICE ÎN CANCERUL DE SÂN
III.1. Consideraţii generale
Investigarea aspectelor psihologice asociate cancerului a devenit o preocupare constată

la nivel global, luând amploare în ultimii 25 de ani, de când psiho-oncologia a devenit o
‖subspecialitate a oncologiei‖ [82]. Această ramură interdisciplinară oferă o bază largă de
studii dovedite științific, rezultând o literatură semnificativă care oferă date importante despre
aspecte psihologice implicate în cancer pe mai multe dimensiuni: emoțională, cognitivă,
coportamentală, psiho-fiziologică și socială.
Implicarea psihologului în câmpul oncologiei are un important rol atât în prevenția cât
și în intervenția la nivelul reacțiilor psihologice, uneori de intensitate clinică, asociate bolilor
oncologice. În zilele noastre aproape că nu mai putem vorbi de specialitatea oncologie fără să
facem referire și la implicarea psihologului în diferite momente începând de la diagnostic și
pe toată durata tratamentului pentru cancer, având drept țintă atât pacientul cât și familia
acestuia. Această participare este reglementată în Romania prin OMS nr. 1224/2010 privind
normativele de personal în unitățile spitalicești, prin care se aprobă un post de psiholog pentru
o unitate cu 70 de paturi [82]. În 2016 apare primul ghid de psiho-oncologie în Romania, al
cărui coautor sunt, care își propune să pună la dispoziția practicienilor o serie de recomandări
fundamentate științific privind evaluarea și interveția psihologică a pacienților oncologici, în
fiecare etapă a bolii [84].
III.2. Stresul în cancerul de sân
III.2.1. Modele explicative ale stresului
Modelul fiziologic şi teoria răspunsului, cunoscut în literatură şi sub denumirea de

modelul biologic al stresului are la bază cercetările lui Hans Selye. Acesta defineşte stresul ca
„răspuns nespecific al organismului la orice fel de solicitare‖ [85] şi descrie sindromul general
de adaptare. Modelul presupune existenţa a trei etape succesive. Prima etapă constă în reacţia
40
de alarmă în care, în urma întâlnirii cu un stresor, organismul, prin intermediul sistemului

vegetativ simpatic, activează răspunsul de tip „fugă sau luptă‖, descris de Cannon [86]. Se
eliberează adrenalină şi cortizol care pregătesc organismul şi îl mobilizează pentru situaţia de
pericol. În faza de rezistenţă se intensifică participarea neuro-endocrină, prin descărcarea
importantă de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi şi androgeni. Organismul astfel
mobilizat manifestă o creştere a rezistenţei faţă de agentul stresant. Stadiul de epuizare apare
dacă stresorul acţionează dincolo de limită, falimentând capacitatea organismului de adaptare.
În această etapă poate surveni chiar şi chiar moartea. În completatea acestui model, autorul
introduce termenii de eustres şi distres pentru a face distincţia între efectele adaptative şi
dezadaptative ale raspunsului la stres.
Modelul cauzal şi teoria stimulilor explică stresul ca o condiţie a mediului,

identificându-l cu factorii de stres, numiţi şi stresori, stimuli sau agenţi stresanţi [87, 88, 89].
Agenţii stresanţi sunt identificaţi şi clasificaţi după diferite criterii. Astfel, intensitatea, durata
şi tipul stresorului determină volumul de stres resimţit. Aşadar stresul este considerat o funcţie
a stimulilor iar relaţia dintre stimuli şi răspuns este unilaterală şi unidirecţională. Modelul
cauzal este unul reducţionist întucât ignoră unicitatea şi complexitatea umană, persoana fiind
redusă la un model tehnic care are o anumită capacitate de toleranţă la a face faţă unor factori
perturbatori din mediu. Pornind de la teoria stimulilor şi modelul cauzal, Pearlin propune un
model sociologic al stresului, considerând că principalele surse de stres sunt structurile şi
relaţiile sociale. Toffler şi Rapaport îşi aduc o contribuţie semnificativă considerând că
factorul cultural are o mare importanţă în atribuirea semnificaţiei unui stimul stresor [90, 91].
Modelul interacţional şi teoria tranzacţională defineşte stresul ca „o reacţie particulară

de interacţiune dintre persoană şi mediu, în care importantă este evaluarea solicitărilor din
mediu care depăşesc resursele proprii de adaptare şi ameninţă starea de bine a persoanei; acest
proces determină activarea unor mecanisme de coping, respectiv răspunsuri de tip feed-back
la nivel afectiv, fiziologic, cognitiv şi comportamental [92]. Modelul pune accent pe
interacţiunea bidirecţională dintre persoană şi mediu în cadrul căreia stresul nu mai este
determinat de o situaţie în sine ci de evaluarea la nivel cognitiv a situaţiei şi a resurselor de a
face faţă. Levi şi Kagan propun modelul ecologic în cadrul căruia identifică mai multe
categorii de factori imlicaţi în stres: discrepanţa dintre nevoi şi posibilitatea satisfacerii
acestora, discrepanţa dintre abilităţile persoanei şi cerinţele mediului, suprastimularea sau
substimularea, incompatibilitatea dintre rolurile unei persoane şi schimbările rapide
incontrolabile. Această abordare sugerează şi modalitatăţi de gestionare a stresului pe baza
41
categoriilor denumite anterior [93]. Hofboll descrie modelul conservării resurselor conform
căruia stresul apare în trei categorii de situaţii: ameninţarea pierderii resurselor, pierderea
efectivă a acestora, privarea persoanei de posibilitatea dobândirii unor resurse pentru care
investeşte eforturi. Modelul surprinde foarte bine relaţia dintre individ şi mediu, dintre
relaţiile sociale precum şi dintre individ şi diferite sisteme sociale [94]. Orientarea cognitivistă
în psihologie dezvoltă pornind de la teoria tranzacțională două modele ale stresului. Școala
cognitivă (CT) a lui Aaron T. Beck formulează modelul unitar care consideră stresul
emoțional ca un continuum care pornește de la un nivel scăzut până la unul foarte ridicat,
măsurabil, iar severitatea afectării/tulburării emoționale este proporțională cu intensitatea
stresului. În cadrul orientării rațional-emotiv-comportamentale a lui Albert Ellis (REBT)
apare modelul binar în care emoțiile negative sunt explicate calitativ. Astfel există emoții
negative disfuncționale, nesănătoase care sunt consecința unor cogniții iraționale și emoții
negative funcționale, adaptative. Emoțiile negative disfuncționale constituie mecanisme
etiopatogenetice ale tulburărilor afective [95].
Modelul patogen al stresului şi teoria fiziopatologică pune accentul pe consecinţele

stresului asupra stării de sănătate. Încă din 1910 sir W. Osler observă că angina pectorală este
o boală caracteristică oamenilor de afaceri care sunt foarte implicaţi în munca lor. Peste
câteva decenii apare psihosomatica având la bază cercetările Dunbar [96], Wolf şi mai ales
Alexander [97, 98]. Influenţaţi de ideile psihanalitice specifice vremii, aceştia văd boala ca şi
consecinţă a unor conflicte intrapsihice, deseori făcând legătura dintre un anume tip de
conflict şi o anume boală somatică. În 1977, G. Engel propune modelul bio-psiho-social
explicând geneza multifactorială a bolilor. Boala este văzută ca o rezultantă a interacţiunii
complexe dintre factorii biologici, genetici sau dobândiţi, factori psihologici cum sunt
resursele sau vulnerabilităţile personale şi factorii sociali ca presiunea sau suportul social. În
cadrul modelului patogen al stresului, de actualitate este o noua ramură interdisciplinară,
psihoneuroimunologia, care se concentrează pe interacţiunea dintre sistemul nervos şi
sistemul imunitar [99]. Această orientare își are originea în cercetările lui Robert Ader și
Nicholas Cohen care au studiat efectele condiționării clasice de tip pavlovian asupra
sistemului imun. Asociind apă îndulcită cu zaharină și ciclofosfamidă, aceștia obțin la șoareci
o deprimare sistemul imunitar, datorită substanței citostatice. După obținerea condiționării,
soarecii au răspuns prin deprimarea sistemului imunitar și atunci când a fost administrat doar
amestecul de apă și zaharină, fără substanța citotoxică [100]. Cercetările actuale continuă în
42
direcția deslușirii modului în care sistemul imunitar este implicat în geneza bolilor, în codiții
de stres [101, 102, 103, 104, 105].
III.2.2. Relația dintre stres și cancerul de sân
Între cancerul de sân și stres s-a încercat stabilirea unei legături bidirecționale. Pe de o
parte cercetări numeroase au încercat să demonstreze că stresul ar fi un factor implicat în
etiopatogenia cancerului iar pe de altă parte, cancerul constituie o importantă sursă de stres
pentru paciente.
Cu toate că de-a lungul timpului a existat tendința de a considera stresul ca etiologie a

cancerului de sân, în realitate s-a putut stabili doar o legătură slabă în această direcție,
rezultatele studiilor fiind de multe ori contradictorii. Unele studii asociază apariția afecțiunilor
oncologice în situații stresante cu anumite trasături de personalitate. Astfel, ar fi mai
predispuse la a dezvolta cancer femeile cu personalitate de tip C. Acest tip de personalitate
este orientat către detalii, predispus la perfecționism, sunt de regulă persoane submisive,
reprimând emoțiile negative, dorințele și chiar nevoile. Ca urmare, dezvoltă resentimente și
ostilitate, negativism, se îngrijorează excesiv și au nevoie de aprobarea celorlalți [106, 107].
Alte cercetari invalidează ipoteza conform căreia trăsăturile de personalitate descrise mai sus
ar predispune la apariția bolii oncologice a sânului [108, 109, 110]. Unii autori au încercat
stabilirea unei legături de cauzalitate între evenimente de viață generatoare de stres acut sau
cronic și apariția cancerului de sân cu rezultate incerte, unele studii susținând această ipoteză
[111, 112, 113, 114], altele fiind negative [115, 116].
Cercetări recente în domeniul psihoneuroimunologiei sugerează faptul că activarea

sistemului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenal specifică stresului cronic afectează
răspunsul imunitar și contribuie ca factor etiologic la apariția și progresia anumitor tipuri de
cancer. Stresul este corelat cu scăderea activității citotoxice a celulelor T-killer și natural-
killer care permite realizarea unor mutații somatice succesive și instabilitate genomică [117,
118, 119, 120]. Un studiu realizat pe un lot de paciente cu cancer de sân triplu negativ care
fuseseră tratate cu chimioterapie neoadjuvantă evidențiază faptul că acele paciente care au
folosit medicație beta blocantă care interferează cu anumiți hormoni de stres au avut o rată
mai mare de supraviețuire fără boală comparativ cu grupul de paciente care nu folosise acest
tip de medicație. Totuși, supraviețuirea globală a fost similară [121]. Pe de altă parte stresul
poate conduce la manifestarea unor comportamente repetitive care țin de stilul de viață cum ar
43
fi fumatul, supraalimentarea sau consumul de alcool, care constituie factori de risc pentru
cancerul de sân [122].
Dacă influența stresului în apariția și evoluția afecțiunilor oncologice rămâne încă un

aspect controversat care necesită a fi cercetat în continuare, efectul de stres al unui cancer de
sân este un truism.
Stresul prezent în cancer este definit ca ‖o experiență emoțională neplăcută de natură

psihologică, socială și/sau spirituală care se întinde pe o scală progresivă de la sentimente
normale de vulnerabilitate, tristețe și temeri la grave probleme medicale cum ar fi depresia,
anxietatea, panica, izolarea socială și criza spirituală‖ [84].
Stresul este susceptibil să apară pe tot parcursul bolii oncologice, de la diagnostic și

până la sfârșitul vieții. Se consideră că între 35-70% dintre pacienții cu cancer suferă de un
nivel ridicat de stres asociat bolii oncologice [123, 124, 125, 126, 127].
Distresul emoțional poate fi evidențiat încă din perioada de screening pentru cancerul de
sân. În cazul unui rezultat negativ la screening, stresul se reduce rapid [128] dar poate să se
mențină perioade lungi de timp atunci când rezultatele la investigații au fost fals pozitive
[129, 130, 131, 132]. Un studiu longitudinal arată că femeile care au primit un rezultat fals-
pozitiv în urma efectuarii unei mamografii, evaluate la distanță de 6, 18, 36 luni manifestă
consecințe psiho-emoțíonale negative chiar și la 3 ani comparativ cu femeile dintr-un lot cu
mamografie negativă [133].
Momentul diagnosticului coincide cu prezența unui stres acut, fiind considerat de către
cercetători unul din evenimentele cele mai devastatoare prin care poate trece o femeie [134,
135]. Trăirile emoționale la diagnostic sunt extrem de intense mergând până la șoc. Acestea
sunt exprimate într-o manieră individuală, în funcție de trăsături de personalitate, experiența și
reprezentările referitoare la cancer, mecanisme de coping, vârstă. Totodată, pacienta se află în
situația de a lua unele decizii majore pentru viața ei. Acestea se referă la tipul intervenției
chirurgicale (mastectomie, lumpectomie, reconstrucție mamară), tipul tratamentului adjuvant
(clasic sau investigațional), centrul oncologic unde se va derula tratamentul, medicul curant,
etc. În ultimii 20 de ani pacientele au devenit tot mai educate și informate cu privire la
cancerul de sân luând parte în mod activ la decizia terapeutică [136].
44
Tratamentul oncologic este el însuși dificil și cu potențial traumatic pentru femei. Mai
mult de o treime dintre paciente suferă de stres în perioada intervenției chirurgicale. Vârsta
tânără și intervențiile chirurgicale extinse sunt considerate factori de risc pentru stres [137].
Perioada de chimioterapie este însoțită de un stres semnificativ, deseori ca urmare a

efectelor secundare ale acesteia. Agenții chimioterapici utilizați în cancerul de sân cum ar fi
antraciclinele sau taxanii au ca efecte secundare greața, vărsăturile, fatigabilitatea, modificări
ale funcționării cognitive, diminuarea apetitului, neuropatii și alopecie. Toate acestea se
asociază cu creșterea distresului emoțional și consecutiv cu depresie, anxietate, o stimă de
sine scăzută, dificultăți în viața sexuală și diminuarea calității vieții [138, 139, 140, 141].
Alopecia indusă de către chimioterapie este unul dintre cei mai importanți factori
generatori de stres din această etapă, fiind considerată un adevărat eveniment traumatic [142].
‖Din copilăria timpurie fetele învață despre importanța părului. Mamele își coafează fetițele
așa că acestea asociază devreme părul cu feminitatea‖ [143], astfel încât alopecia consecutivă
chimioterapiei este văzută mai mult decât pierderea temporară a părului ci ca o afectare a
feminității în general. Un studiu realizat pe 168 de paciente relevă faptul că un procent de
55,3% dintre acestea au expertimentat un nivel ridicat de stres în legătură cu căderea părului,
aceasta fiind asociată și cu afectarea imaginii corporale, a stării psihologice de bine și a
depresiei [144]. Nu toate pacientele consideră însă căderea părului ca un lucru negativ,
dimpotrivă, o cercetare condusă de Lemieux raportează că unele femei investesc pozitiv
căderea părului deoarece corelează alopecia cu eficiența tratamentului [145].
Peste 70% dintre paciente devin amenoreice după tratamentul pentru cancerul de sân,
fie consecutiv chimioterapiei, datorită inhibării chimice a funcției ovariene prin
hormonoterapie sau ca urmare a castrării chirurgicale ori prin iradiere. Menopauza prematură
are drept consecințe infertilitatea, simptome fiziologice ca valuri de căldură, traspirații,
uscăciune vaginală și câștig ponderal. Când menopauza se instalează brusc și la vârstă tânără
este foarte probabil să apară simptome afective, schimbări ale dispoziției, teamă, creșterea
nivelului de stres psihic [146]. Unele arii cerebrale sunt bogate în receptori de estrogen astfel
că pacientele care sunt în curs de hormonoterapie pot dezvolta dificultăți cognitive cu
diminuarea funcției mnezice [147].
Efectele radioteraterapiei pot include hiperpigmentarea pielii, iritație locală sau arsuri
la nivelul tegumentar. Pacientele resimt de regulă un nivel scăzut de energie, oboseală, ceea
ce are reflectare și în plan emoțional, crescând nivelul de stres, depresie, anxietate, teamă,
45
furie, frustrare [148]. Un studiu relevă faptul că atunci când întregul sân este iradiat, stresul
autoperceput este identic cu situația în care se procedează la iradierea parțială a sânului, deși
alți indicatori cum ar fi fatigabilitatea și traiectoria calității vieții, sunt în favoarea ultimei
proceduri [149].
În perioada de remisie a bolii, femeile pot experimenta stres de intensitate diferită, ca

urmare în special a temerilor cu privire la recidivă [150]. Frica de recurență este foarte
comună printre supraviețuitoarele cancerului de sân, afectând semnificativ viața acestora și
are în general o legătură slabă cu riscul de recidivă. Stresul la pacientele cu cancer de sân aflat
în remisie este mai susceptibil să apară la femeile tinere precum și la cele care au urmat un
tratament citostatic [151].
Dacă tratamentul nu a avut succes și boala oncologică se extinde, pacientele intră în

aria de îngrijiri paliative. Acestea au drept scop managementul simptomelor și îmbunătățirea
calității vieții. Giese-Davis și colaboratorii identifică o serie de trigeri pentru stresul la
pacientele cu cancer de sân metastatic cum ar fi amenințarea existenței, tratamentele
laborioase și efectele secundare ale acestora, modificările care au loc la nivelul corpului,
dificultatea de a munci sau de a menține relații sociale. Autoarea găsește un nivel semnificativ
de stres la 80% dintre paciente [152].
III.2.3. Mecanisme de coping în cancerul de sân
Asociația Americană de Psihologie definește copingul ca fiind ‖procesul de a face față

cerințelor interne sau externe care sunt percepute ca fiind amenințătoare sau copleșitoare‖
[153]. Cancerul de sân este văzut ca o situație amenințătoare, de aceea, pacientele, în
încercarea de a se adapta la diagnostic și la consecințele acestuia utilizează diferite strategii de
coping.
Încă înainte de apariția psiho-oncologiei ca ramură interdisciplinară și a cercetărilor

din această arie, au existat preocupări față de modul în care pacienții reacționează în situația
de a fi diagnosticați cu cancer, boală considerată la acel moment, incurabilă. Cel mai cunoscut
este modelul care aparține psihiatrei elvețiene Elisabeth Kubler-Ross Modelul cuprinde cinci
stadii, considerate etape ale procesului de adaptare la diagnosticul de cancer. Primul stadiu
este negarea, reacție prin intermediul căreia individul se apără de amenințare și consideră că
diagnosticul este o eroare. Următorul stadiu este revolta, etapă în care negarea nu mai poate fi
susținută și care frustrează pacienta, aceasta experimentând furie și manifestând proteste în
46
legătură cu situația de boală. Urmează apoi negocierea când pacienta, în dorința de a-și
recăpăta controlul asupra propiei vieți, caută să se angajeze într-o serie de comportamente sau
promisiuni care ar constitui un fel de schimb pentru recăpătarea sănătății. Al patrulea stadiu
este depresia, când persoana devine tristă și experimentează neputință în legătură viitorul.
Ultimul stadiu, acceptarea, constituie momentul în care pacienta este pregătită să întâmpine
viitorul inevitabil, cu calm și resemnare [154]. Criticii acestui model subliniază că acest
proces etapizat de adaptare la boală, suferință și moarte nu are la bază studii științifice
consistente, fiind rezultatul unor observații într-o anumită cultură, la un moment dat [155,
156].
Potrivit teoriei lui Folkman și Lazarus, copingul este reprezentat de ‖eforturile

cognitive și comportamentale orientate către a stapâni, a tolera sau a reduce solicitările
externe și interne și conflictele dintre acestea‖ [157]. Strategiile de coping sunt clasificate în
strategii centrate pe problemă și strategii centrate pe emoții. Prima categorie face referire la
acele comportamente orientate către soluționarea problemei. În această arie intră copingul
activ, planificarea, căutarea instrumentală a suportului social, etc. În strategiile centrate pe
emoții, comportamentul este direcționat spre modificarea reacțiilor emoționale la situațiile
problematice și conțin mai ales mecanisme defensive sau de evitare, cum ar fi negarea,
distragerea, cautarea suportului emoțional, religios [158, 159]. Gradul de adaptare la
diagnosticul oncologic ar depinde de efectele răspunsului la coping, suportul social de care
beneficiază pacienta și evaluările cognitive cu privire la boală [160].
Studiile asupra copingului eficient în cancer pun accent pe suportul social, existând
chiar corelații între această variabilă și mortalitatea prin cancer. Un studiu realizat pe un
eșantion de 2835 de paciente cu cancer la sân, arată o mortalitate dublă la femeile care nu au
avut relații apropiate incluzând rudenii, prieteni sau copii [161]. Alte studii, centrate pe
surprinderea unor mecanisme de coping găsesc ca strategii utilizate: planificarea, distragerea,
utilizarea umorului, dezangajarea comportamentală, acceptarea, religia, reîncadrarea pozitivă,
suportul social, activități cu rol de supresie sau competitive [162]. O metaanaliză cuprinzând
2390 de articole publicate despre strategiile de coping în cancerul de sân, găsește ca relevante
următoarele categorii: rezolvarea de probleme, reevaluarea sau reformularea pozitivă,
căutarea suportului social, evitarea și distragerea, exprimarea emoțională, religiozitatea și
spiritualitatea [163].
47
În cazul în care strategiile de coping sunt dezadaptative sau eșuează pacientele pot
dezvolta tulburări de adaptare, depresie și anxietate [164, 165].
Intr-o cercetare care vizează prevalența tulburărilor psihice la pacienții oncologici,

Derogatis găsește că un procent de 68% dintre aceștia întrunesc criteriile pentru o tulburare de
adaptare [166], alti autori raportează procente mai mici, între 15 - 25% [167, 168, 169].
Potrivit DSM V, tulburările de adaptare constau în dezvoltarea unor simptome emoționale sau
comportamentale ca răspuns la unul sau mai mulți factori de stres identificabili care apar în
decurs de 3 luni de la apariția factorilor de stres, au semnificație clinică și conduc disconfort
marcat și disproporționat față de severitatea și intensitatea stresorului și/sau disfincționalitate
profesională sau socială sau în alte arii importante în care se manifestă persoana. Se specifică
faptul că nu sunt îndeplinite criteriile pentru altă tulburare psihică, simptomele nu sunt
consecința unui doliu normal și faptul că după încetarea expunerii la stresor, simptomele nu
persistă mai mult de 6 luni. Se identifică mai multe subtipuri: cu dispoziție depresivă, cu
anxietate, cu dispoziție mixtă, anxioasă și depresivă, cu perturbarea conduitei, cu perturbări
mixte ale emoțiilor și conduitei.
Un studiu observațional care a urmărit după încheierea tratamentului un eșantion de

151 paciente cu cancer de sân incipient relevă câțiva predictori importanți pentru stres cum ar
fi simptomele fizice și efectele secundare ale tratamentului oncologic dar și unele date
demografice ca vârsta tânără, altă rasă decât caucaziană, educația precară. Variabilele clinice
care au avut semnificație au fost mastectomia în comparație cu lumpectomia, tratamentul
hormonal și prezența tulburărilor psihice la înrolare [170].
III.3. Depresia și anxietatea în cancerul de sân
Numeroase studii care au evaluat prevalența tulburărilor psihice asociate cu cancerul

au arătat faptul că în procente extrem de mari, de până la 85%, acestea au fost tulburări din
sfera depresivă și/sau anxioasă [166, 171].
Depresia, cea mai comună formă de tulburare psihică, se referă la o gamă largă de
probleme de sănătate mentală caracterizate prin lipsa de afect pozitiv, cu pierderea interesului
și a plăcerii în legătură cu situații obișnuite, cotidiene, dispoziție negativă și o gamă largă de
simptome în plan emoțional, cognitiv, comportamental și fizic. Cele două taxinomii
internaționale, ICD și DSM, au abordări similare, chiar dacă nu identice, în ceea ce privește
48
clasificarea tulburărilor din sfera depresiei. Atât experții APA cât și cei OMS atrag atenția
asupra faptului că depresia este mai mult decât o stare de tristețe. Oamenii cu depresie pot
experimenta lipsa interesului și plăcerii în activitățile zilnice, scădere sau câștig semnificativ
în greutate, insomnie sau hipersomnie, lipsa de energie, incapacitate de concentrare,
sentimente de lipsă de valoare sau vină excesivă precum și gânduri recurente despre moarte și
suicid [172].
Potrivit DSM V, pentru diagnosticarea tulburării depresive majore sunt necesare

minimum 5 simptome din următoarele: dispoziție depresivă, diminuarea marcată a interesului
și a plăcerii pentru toate sau aproape toate activitățile, scădere ponderală semnificativă
involuntară sau creștere în greutate, insomnie sau hipersomnie, agitație sau lentoare
psihomotorie, fatigabilitate sau lipsă de energie, sentimente de inutilitate sau de vinovăție
excesivă ori inadecvată, diminuarea capacității de gândire sau concentrare ori indecizie,
gânduri recurente de moarte, ideație suicidară recurentă. Pentru diagnosticul pozitiv,
simptomele trebuie să cauzeze suferință sau deteriorare semnificativă în ariile importante ale
vieții și nu pot fi atribuite unor substanțe sau altor tulburări [173].
Raportul OMS din 2017 privind depresia și alte tulburări psihice obișnuite arată o
prevalență a depresiei de 4,4% în populația generală, mai obișnuită în rândul femeilor, cu un
procent de 5,1% decât al bărbaților, 3,6%. [174].
Potrivit American Cancer Society, 1 din 14 pacienți cu cancer suferă de depresie

clinică de până la 3 ori mai mulți decât populația generală [175]. Pe lângă factorii de risc
obișnuiți cum ar fi factorii de temperament, factorii de mediu, cei genetici și fiziologici,
prezența depresiei este pusă în legătură cu localizarea tumorii primare, fiind mai susceptibili
de a dezvolta depresie pacienții cu cancer pancreatic și pulmonar, genul, cu o prevalență de 2-
3 ori mai mare la femei, vârsta, cu o proporționalitate inversă. Depresia este prezentă mai ales
în jurul momentului diagnosticului în timp ce la supraviețuitorii unui cancer la 5 ani, depresia
să fie similară ca prevalența cu populația generală, în jur de 4% [174, 176, 177].
Prevalența depresiei la femeile cu cancer de sân este destul de controversată

acoperind o plajă procentuală largă, de la 1,5% până la 50%, procentele foarte diferite putând
fi atribuite probabil unor caracteristici variate ale eșantioanelor, definiții diferite ale depresiei
și metodelor diferite de evaluare ale acesteia [178, 179, 180]. O metaanaliză care a cuprins
341 de studii realizate în perioada 2003-2013 studii arată o prevalență a depresiei după
49
terminarea tratamentul pentru cancerul de sân de 22,2% [181]. Rezultate asemănătoare sunt
găsite și de alți autori [182, 183].
Depresia interferează negativ cu abilitățile pacientelor de a face față bolii și

tratamentului, poate scădea aderența la tratament, poate crește spitalizarea, crește riscul de
suicid și reduce calitatea vieții [184]. Un studiu care evaluează depresia la pacientele cu
reconstrucție mamară după mastectomie în cancerul de sân comparativ cu pacientele care au
suferit mastectomie fără reconstrucție mamară arată un nivel mediu și crescut al depresiei într-
un procent de 38% la primul grup față de 51% din paciente la pacientele cu mastectomie fără
reconstrucție mamară [182].
Potrivit DSM V, anxietatea este o ‖teamă anticipativă privind apariția unui pericol sau
a unui eveniment nefericit, însoțită de senzația de îngrijorare, disconfort și/sau simptome de
tensiune somatică. Obiectul pericolului anticipat poate fi intern sau extern‖. Experții
americani fac diferența între frică, concept care presupune ‖răspunsul emoțional la un pericol
iminent real sau imaginar‖ și anxietate care presupune ‖anticiparea unui pericol‖ [173].
OMS raportează o prevalență de 3,6% a tulburărilor anxioase în populația generală,

mai crescută la femei, 4,6% față de bărbați, 2,6% [174].
Cancerul este o boală care amenință viața, de aceea anxietatea poate fi prezentă de la
debutul bolii, de-a lungul tratamentului și până la finalul vieții, cu intesitate diferită în
momente specifice. Este dificil de diferențiat când anxietatea este disproporționată față de
nivelul amenințării. Holland consideră că este normal să simți o anxietate considerabilă timp
de 7-10 zile după primirea unei vești proaste [82]. O altfel de veste poate fi însă reprezentată
nu doar de diagnostic ci pe tot parcursul bolii pot apărea evenimente neprevăzute sau negative
cum ar fi elemente care descriu evoluția bolii, necesitatea întreruperii temporare sau definitive
a tratamentului, apariția unei recidive, etc. Dacă anxietatea poate fi considerată în anumite
limite un răspuns normal, alteori aceasta atinge cote clinice, îndeplinind criterii diagnostice
cuprinse în cele două clasificări internaționale ale tulburărilor psihice, ICD și DSM.
Prevalența anxietății la pacientele cu cancer de sân este neclară existând diferențe mari
de date raportate de către diferiți investigatori, acoperind plaja de la 0,9% [185] până la 25%
[168], diferențe explicabile prin structura eșantionului, stadiul bolii, metodologie,
caracteristici socio-culturale, etc.
50
La pacienții cu cancer, anxietatea de instesitate clinică se manifestă deseori sub formă

de tulburare anxioasă generalizată. Potrivit DSM V, această tulburare constă în anxietate și
îngrijorare (anticipare anxioasă) excesive prezente în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 6
luni cu privire la unele evenimente sau activități, persoanei fiindu-i dificil să-și controleze
îngrijorarea. Este necesară asocierea cu trei din următoarele simptome: neliniște sau senzație
de nerăbdare sau de a fi la limită, oboseală cu ușurință, dificultăți de concentrare sau senzație
de golire a minții, iritabilitate, tensiune musculară, peturbări ale somnului care pot consta în
dificultăți de adormire sau de a menține somnul sau neliniste, somn nesatisfăcător. Pentru
diagnostic este necesar ca simptomele descrise să creeze disconfort sau disfuncționalitate în
aria socială, profesională sau alt domeniu semnificativ pentru funcționare. Simptomele nu
trebuie să poată fi atribuite efectelor induse de unele substanțe sau altor tulburări mintale
[173].
Într-un studiu realizat pe un eșantion de 303 paciente cu cancer de sân, Kissane 1998,
găsește că 6,9% dintre paciente suferă de diverse fobii, 3,9% îndeplinesc criteriile pentru
tulburarea de adaptare cu dispoziție anxioasă, 1,7% sunt diagnosticate cu tulburarare anxioasă
generalizată iar 1,3% cu tulburare de panică [186]. În cadrul unei metaanalize, anxietatea este
regăsită într-o formă ușoară la 2,2% dintre paciente, medie la 77% și ridicată la 19% [181].
Încercând să răspundă la intrebarea care dintre paciente sunt mai predispuse la a

dezvolta tulburări afective, cercetătorii au stabilit următorii factori de risc: depresia și
anxietatea în antecedente, vârsta tânără, sub 50 de ani la diagnostic, suportul social scăzut,
simptome somatice împovărătoare, perioada tratamentului activ, unele tratamente cum ar fi
cele cu steroizi, stresul cauzat de modificarea imaginii corporale și stima de sine scăzută
[185].
III.4. Calitatea vieții în cancerul de sân
Potrivit OMS, calitatea vieții constă în ‖percepția indivizilor asupra situației lor
sociale, în contexul sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în dependență de propriile
necesități, standarde și aspirații‖. În domeniul sănătății, prin calitatea vieții se înțelege
autoaprecierea bunăstării fizice, psihice și sociale precum și capacitatea pacienților de a-și
îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană [187]. Calitatea vieții este așadar un
concept multidimensional care se referă la modul în care pacienții percep efectele bolii și
51
tratamentului, în plan fizic, emoțional și cu rezonanță la nivelul vieții sociale. De Haes

definește calitatea vieții ca ‖evaluare subiectivă asupra vieții ca întreg‖ [188] ca ‖evaluarea
pacienților referitoare la satisfacția nivelului lor curent de funcționare comparativ cu ceea ce
consideră ei că ar fi posibil sau ideal‖ [189]. Datorită definițiilor variate ale calității vieții în
decursul vremii, experții OMS atrag atenția asupra faptului că acest concept, calitatea vieții,
nu este superpozabil și nu trebuie confundat cu termeni ca ‖starea de sănătate‖, stilul de
viață‖, ‖satisfacția în legătură cu viața‖, ‖statusul mental‖, ‖bunăstarea în general‖, punând
accentul pe evaluarea multifațetată și subiectivă a individului [187].
La pacienții oncologici, evaluarea calității vieții are un rol extrem de important în

determinarea modului în care pacienții percep efectele bolii oncologice și a diferitelor forme
de tratament. O utilitatea specială o are măsurarea calității vieții în trialurile clinice chiar dacă
aceast fapt este acceptat actualmente de către specialiști mai mult ca un obiectiv secundar
[190]. Determinarea calității vieții ajută profesioniștii să înteleagă mai bine pacienții și să
aleagă dintre diferite forme de tratament cu efecte similare pe acelea care se asociază cu o
calitate a vieții mai bună. ASCO privește calitatea vieții ca pe o măsură principală în
managementul afecțiunilor oncologice [191].
Calitatea vieții în cancerul de sân a suscitat interesul profesioniștilor din mai multe
motive cum ar fi morbiditatea tot mai ridicată, depistarea precoce în ultimul timp ceea ce duce
la o supraviețuire de lungă durată și nu în ultimul rând afectarea identității feminine
consecutivă bolii [192]. Cancerul de sân și tratamentele acestuia impactează atât dimensiunea
somatică a pacientelor cât și cea psihologică și socială. Suferința la nivel fizic consecutivă
bolii și tratamentului acesteia poate include durere atât locală cât și la nivelul altor organe sau
sisteme precum și deficiențe organice sau funcționale. În plan psihologic este vizat confortul
emoțional pe care pacienta il resimte, funcționalitatea cognitivă, felul în care este perecpută
imaginea corporală, satisfacția sexuală iar în plan social este urmărit felul în care pacienta
apreciază funcționarea socială, resimte suportul celor apropiați ca și satisfacția în raport cu
relațiile sociale [193].
În stadiile incipiente ale cancerului de sân, la pacientele tinere, când este indusă
menopauza precoce, chiar dacă în timp persistă unele simptome vasculare și dificultăți în
viața sexuală, pe termen lung, calitatea generală a vieții este bună [194].
La pacientele cu cancer de sân metastatic calitatea vieții constituie un bun predictor

pentru supraviețuire, corelând pozitiv cu supraviețuirea generală. Stresul, depresia și
52
anxietatea scad calitatea vieții și prin intermediul acesteia pot avea impact negativ în
supraviețuire [192].
Analizând longitudinal calitatea vieții la supraviețuitoarele cu cancer de sân, Mols

găsește că acestea au o bună calitate a vieții, chiar dacă sunt prezente unele simptome cum ar
fi durerea și slăbiciunea brațului sau este afectată aria funcționării sexuale [195].
Mai multe studii care care compară calitatea vieții la pacientele cu reconstrucție
mamară cu pacientele cu cancer de sân care au suferit doar mastectomie fără reconstrucție,
relevă o calitate a vieții semnificativ mai bună la grupul cu reconstrucție mamară iar o
reevaluare la un an distanță menține diferența [196, 197, 198].
III.5. Conceptul de sine la pacientele cu cancer de sân
Conceptul de sine este definit ca modelul mental al persoanei despre abilitățile și

atributele proprii [199]. Rogers consideră că în conceptul de sine sunt incluse trei
componente: imaginea de sine, stima de sine și sinele ideal. Cea mai investigată componentă a
conceptului de sine a tuturor timpurilor este stima de stine.
APA definește stima de sine ca ‖o atitudine de evaluare generalizată despre sine care
influențează atât dispoziția cât și comportamentul și care exercită un efect puternic pe scala
comportamentelor personale și sociale‖ [199]. Rosenberg definește stima de sine ca ‖evaluare
globală și stabilă a propriei valori‖, parte integrantă a conceptului de sine cu referire la
‖totalitatea judecăților de valoare pe care cineva le are cu privire la propria persoană‖ [200].
Maslow descrie două tipuri de stimă privite ca nevoie umană și le include în piramida
nevoilor umane. Prima se referă la respectul celorlalți, în termeni de apreciere, recunoaștere,
admirație și este mai fragilă și mai ușor de pierdut iar a doua la respect de sine, dragoste de
sine, încredere, fiind mai stabilă. Fără satisfacerea nevoilor asociate cu stima de sine individul
nu poate ajunge la auto-actualizare [201]. Rogers consideră că multe din problemele
oamenilor își au originea faptul că se consideră lipsiți de valoare și incapabili să fie iubiți
[202]. Ellis apreciază stima de sine ca un concept irațional întrucât evaluarea globală este în
sine irațională, un mit, conducând la comportamente dezadaptative și consideră că oamenii ar
trebui să își evalueaze mai degrabă comportamentele decât propria valoare. El propune
conceptul de acceptare neconditionată a propriei persoane despre care, cu câteva decenii în
urmă vorbea și Rogers [203]. Din această perspectivă, pentru pacientele cu cancer de sân, ar fi
53
mai degrabă adaptativ să evite evaluarea în termeni valorici, evaluându-se global și

măsurându-și valoarea ca persoane după felul în care arată la un moment dat pe parcursul
bolii și să se accepte necondiționat, așa cum sunt, idependent de deficiențele fizice, de
funcționalitatea socială, etc. În această direcție, cercetările demonstrează faptul că acceptarea
necondiționată a propriei persoane, a celorlalți și a condițiilor de viață constituie un factor de
protecție pentru evenimentele stresante [204, 205, 206].
La pacientele cu cancer de sân, stima de sine a fost îndelung cercetată în legătura cu

modificările fizice induse de boală și de tratamentul oncologic, atât de chimioterapie dar mai
ales de intervenția chirurgicală. Studiile arată o stimă de sine scăzută la pacientele care au
suferit intervenție chirurgicală ca măsură de tratament al cancerului de sân. Astfel, deși mai
scăzută decât la loturile de control, stima de sine este mai puțin afectată la pacientele care au
fost supuse chirurgiei conservatoare. Pacientele cu cancer de sân care au recurs la
reconstrucție mamară au o stimaă de sine mai bună decât cele care au suferit mastectomie
radicală fără reconstrucție mamară [207, 208, 209].
Cercetările care fac referire la imaginea corporală a pacientelor cu cancer de sân

urmează cam același traseu, aceasta fiind cu atât mai afectată cu cât intervențiile chirurgicale
sunt mai radicale și fără a recurge la reconstrucție mamară [210, 211, 212, 213]. Imaginea
corporală se referă la o reprezentare a corpului formată la nivel mental. La pacientele cu
cancer, Hopwood și colaboratorii fac referire la dimensiunea emoțională, adică felul în care o
femeie cu cancer se simte mai puțin atractivă și feminină, dimensiunea comportamentală,
relevată prin evitarea celolalți datorită aspectului fizic și dimensiunea cognitivă reprezentată
de gândurile și convingerile despre aspectul fizic propriu cu privire la absența unui sân,
prezența de cicatrici, etc. [214]. Într-o metaanaliză care a cuprins 401 studii, Paterson și
colaboratorii relevă faptul că cei mai importanți predictori pentru afectarea imaginii corporale
în sens negativ la pacientele cu cancer de sân sunt vârsta tânără și tipul de tratament [215].
Teoria social-cognitivă [216] propune conceptul de autoeficacitate, care se referă la

‖convingerile unui individ vizavi de capacitățile sale de a-și mobiliza resursele cognitive,
comportamentale și motivaționale pentru a îndeplini cu succes o anumită sarcină, respectiv
capacitatea unui individ de a organiza și executa o acțiune care asigură atingerea unui scop‖
[217, 218, 219]. Există cercetări care fac referire la autoeficacitate în general și unele care
evaluază autoeficacitatea specific, în raport cu un scop dat. La pacientele cu cancer de sân,
autoeficacitatea este considerată un bun predictor pentru răspunsul psihologic și funcțional pe
54
parcursul bolii și în supraviețuire. De asltfel, autoeficacitatea crescută este un bun factor de

adaptare la situațiile stresante asociate bolilor somatice [220, 221]. Urmărind autoeficacitatea
asociată cu domenii specifice de sarcini, la un grup de 95 de paciente cu cancer de sân în
stadii incipiente, la un an distanță după tratamentul chirurgical, Manne și colaboratorii
demonstrează faptul că autoeficacitatea este relativ stabilă, manifestându-se îmbunătățiri doar
în două domenii specifice: gestionarea activităților și auto-satisfacția [222]. Într-un studiu
longitudinal, Akin a evaluat autoeficacitatea pe parcursul a șase cure de chimioterapie, aceasta
fiind afectată în sens negativ de-a lungul tratamentului, într-un grad moderat, în funcțuie de
vârstă, statut marital, caracteristicile bolii cum ar fi stadiul și durata de la diagnostic,
intervenția chirurgicală, cancerul de sân la rude apropiate [223].
III.6. Dezvoltarea post-traumatică asociată cu cancerul de sân
Cancerul de sân este un eveniment de viață care deseori îmbracă aspectul unei traume.
Un eveniment traumatic poate genera modificări de durată la nivel emoțional, fiziologic,
cognitiv și comportamental. După cum s-a observat încă din antichitate, uneori situațiile cu rol
de traumă asociate cu stres și suferință pot conduce la beneficii, prin transformarea traumei în
forță interioară, putere, dezvoltare a persoanei pe mai multe planuri. De altfel, cărțile de
căpătâi ale unor mari religii ale lumii, mai ales cele orientale, abundă în exemple ale puterii
transformatoare a suferinței [224, 225]. Dezvoltarea post-traumatică este definită ca ‖trăirea
unor schimbări pozitive ca urmare a confruntării cu evenimente negative extreme‖ [226].
Tedeschi și Calhoun consideră că dezvoltarea post-traumatică apare în urma încercării de
adaptare la situații cu o încărcătură extrem de negativă și care generează un nivel mare de
distres emoțional cum ar fi crizele majore ale vieții generate de catastrofe, războaie, accidente,
boli amenințătoare de viață. Autorii accentuează asupra faptului că dezvoltarea post-
traumatică nu apare ca rezultantă directă a stresului experimentat sau a evenimentului stresant
cu care se confruntă ci mai degrabă a confruntării persoanei cu realitatea și urmările traumei.
Efectele pozitive ale dezvoltării post-traumatice se reflectă în plan personal, relațional precum
și în plan spiritual. Astfel, persoana poate resimți încredere mai mare în resursele personale, o
creștere a forței interioare, îmbunătățirea relațiilor cu cei din jur, o mai mare valorizare a
relațiilor personale, creșterea compasiunii pentru ceilalți, mecanisme de coping noi sau
îmbunătățite, o mai bună apreciere a vieții prin reorganizarea priorităților și valorilor [226,
227]. O metaanaliză care a cuprins șase studii calitative centrate pe conceptul de curaj ca o
55
cale spre dezvoltarea post-traumatică indică faptul că abilitatea de a fi curajos cuprinde trei
dimensiuni: acceptarea realității, rezolvarea de probleme și motivația [228]. Alți autori
accentuează asupra importanței suportului social ca factor care facilitează dezvoltarea post-
traumatică, a felului în care o persoană percepe că dispune de susținere adecvată în raport cu
adversitățille vieții [229, 230]. Dezvoltarea post-traumatică este un bun predictor pentru
adaptarea la evenimente viitoare stresante, identificarea acesteia la paciente având rol atât în
prevenție cât și în intervenție [231, 232].
La pacienții care au supraviețuit unui cancer dezvoltarea post-traumatică este regăsită

în procente mari, depașind 60% [233, 234], putând fi identificată în unele cazuri și la membrii
familiei acestora [235].
La pacientele cu cancer de sân, dezvoltarea post-traumatică este facilitată de câțiva

factori cum ar fi unele trăsături de personalitate, printre care optimismul și deschiderea, felul
în care pacienta procesează informațiile cu privire la boala oncologică, amenințarea percepută,
strategiile de coping inclusiv copingul religios și suportul social [236, 237]. Un studiu care
evaluează dezvoltarea post-traumatică la un lot de paciente cu cancer de sân incipient și soții
acestora, arată că atât pacientele cât și partenerii acestora au evaluat inițial cancerul de sân ca
un eveniment extrem de stresant. Evaluările ulterioare la o distanță cuprinsă între un an și
cinci ani și jumătate arată o dezvoltare post-traumatică la ambii parteneri, atât ca auto-
perpecție cât și ca o percepție asupra celuilalt [238].
56
Partea a II-a
CONTRIBUŢII PERSONALE
57
CAPITOLUL IV
FACTORII PSIHOLOGICI ȘI SOCIALI CARE INFLUENȚEAZĂ
DECIZIA DE TESTARE A BRCA1 și BRCA2 LA POPULAȚIA CU RISC
GENETIC
IV.1. Ipoteza de lucru. Obiective
Cancerele genetice reprezintă aproximativ 10-15% din totalul cancerelor iar între 5 și
10 procente din cancerele de sân sunt puse în legătură cu diferite mutații, mai ales ale genelor
supresoare BRCA1 și BRCA2. Riscul de a dezvolta un cancer de sân la femeile purtătoare ale
unor defecte genetice la nivelul genelor BRCA1 și BRCA2 variază de la 45 la 85% de-a
lungul vieții până la vârsta de 70 ani. De multe ori cancerul de sân consecutiv prezenței unui
defect genetic apare la vârste tinere și ia forma unei boli agresive fiind deseori tipul triplu
negativ. Se estimează că aproximativ 1 din 300-500 de femei este purtătoare a unui defect
genetic la nivelul BRCA1/2 [239].
În acest context, determinarea defectelor genetice la nivelul genelor BRCA1 și

BRCA2, este de o mare importanță atât la femeile sănătoase care au rude apropiate cu cancer
de sân cât și la pacientele tinere care au fost diagnosticate deja cu un cancer de sân.
Evidențierea unui defect genetic are urmări în atitudinea de prevenție pentru cancerul de sân
și ovar, în atitudinea față de o viitoare sarcină sau urmași. Astfel, se recomandă fie
intensificarea screeningului prin metode imagistice în concordanță cu vârsta femeii, fie
atitudini mai intervenționiste cum ar fi chemoprevenția sau mastectomia bilaterală
profilactică. Ca urmare a unei monitorizări mai atente, un eventual cancer de sân va fi depistat
într-un stadiu incipient, crescând șansele de curabilitate. Chemoprevenția cu tamoxifen sau
raloxifen post-menopauză diminuează riscul dezvoltării unui cancer de sân în timp ce
mastectomia bilaterală profilactică scade riscul de apariție a cancerului de sân cu peste la
90%. La purtătoarele defectelor gentice BRCA1 și BRCA2 care își doresc copii, se poate
practica diagnostic preliminar genetic pentru BRCA1 și BRCA2 ceea ce poate avea drept
urmare selectarea embrionilor care nu moștenesc defectul genetic.
58
Determinarea BRCA1 și BRCA2 se realizează printr-o procedură simplă, din sânge,

cel mai frecvent sau din salivă. La femeile cu cancer de sân se poate determina din țesut
tumoral extirpat o dată cu biopsia sau intervenția chirurgicală. În mod obișnuit se prelevează
6-10 mililitri sânge venos într-un recipient cu EDTA care poate fi păstrat timp de 3 zile la
temperatura camerei sau o perioadă de 7 zile refrigerat. ADN-ul extras din sânge se
secvențiază pentru regiunile codante ale BRCA1 și BRCA2, secvențele rezultate fiind
comparate cu secvența de referință a BRCA. Nu toate mutațiile evidențiate sunt patogene.
În urma testării genetice pot rezulta trei tipuri de rezultate: pozitiv, care indică
prezența unei mutații patogene, negativ, în care nu s-au găsit mutații sau acestea nu au
semnificație clinică sau rezultat incert, semnificația mutațiilor relevate nu este până în
momentul actual pusă în legătură cu cancerul de sân.
Costurile determinării genetice a BRCA1 și BRCA2 variază în România între 3 000 și

5000 lei, mai mult decât un salariu mediu net mergând până la dublul acestuia, la momentul
studiului.
Consilierea genetică pre și post-testare presupune îndrumarea din partea consilierului

care poate fi medic cu specialitatea genetică sau psiholog specializat în consiliere genetică în
vederea unei informări corecte asupra așteptărilor referitoare la test precum și a gestionării cât
mai adecvate a rezultatului, în cazul în care acesta este pozitiv.
Cu toate cele prezentate mai sus, observația din clinica noastră arată faptul că doar un
număr foarte mic de femei recurg la testarea genetică pentru depistarea BRCA1 și BRCA2.
Comparând beneficiile pe care le-ar putea aduce determinarea genetică a BRCA1 și BRCA2
mai ales din perspectiva preveției cu datele observaționale pe care realitatea din clinică ni le
oferă.
Din acest considerent, am formulat următoarele obiective:
Obiective:
 Determinarea nivelului de cunoaștere asupra riscului ereditar al

cancerului de sân la femeile tinere aflate în populația cu risc genetic;
 Determinarea factorilor psihologici și sociali implicaţi în refuzul testării
genetice pentru BRCA1 și BRCA2 la pacientele tinere diagnosticate cu
cancer de sân, până la momentul evaluării;
59
 Determinarea factorilor psihologici și sociali implicaţi în refuzul testării

genetice pentru BRCA1 și BRCA2 la femeile sănătoase, tinere, rudenii
apropiate ale pacientelor cu cancer de sân;
 Analiza comparativă a pacientelor cu cancer de sân aflate în grupul de
risc pentru a fi purtător al unor mutații la nivelul BRCA1 și BRCA2 cu
grupul femeilor sănătoase având același risc, din perspectiva factorilor
implicați în refuzul testării genetice;
 Determinarea influenței capacității decizionale, ca aptitudine cognitivă
care măsoara raționalitatea decidentului, asupra refuzului de testare
genetică;
Avantajele acestui model de studiu constau în faptul că își propune să pună în evidență
factorii responsabili de discrepanța foarte mare dintre datele existente în literatura
internațională de specialitate despre frecvența testării genetice pentru mutații ale BRCA1 și
BRCA2 și realitatea din spațiul nostru geografic și socio-cultural.
Studiul este relevant pentru tema lucrării întrucât, în cazul unui rezultat pozitiv,
femeile purtătoare de BRCA1 sau BRCA2 ar putea beneficia de mastectomie bilaterală
profilactică și reconstrucție mamară.
IV.2. Material și metode
IV.2.1. Material
Acesta este un studiu observațional, non-intervențional, realizat pe date clinico-

statististice obținute de la paciente tinere care urmează tratament activ oncologic
(chimioterapie, radioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie) ori urmărire post-tratament
pentru cancerul de sân precum și rudenii tinere, de sex femeiesc ale acestora, de gradul I, II
sau III. Studiul s-a realizat pe o perioadă de 24 de luni, pe două grupuri paralele, însumând
136 de femei, câte 68 în fiecare grup. Datele au fost obținute prin evaluarea subiecților, în
perioada octombrie 2014 – octombrie 2016, în Clinica de Oncologie din cadrul Spitalului
Clinic Municipal ‖dr. G. Curteanu‖ Oradea.
IV.2.1.1. Criterii de includere:
Criterii de includere – eșantionul de paciente cu cancer de sân
 femeie
60
 vârsta cuprinsă între 18 și 45 ani

 diagnostic de cancer de sân înainte de vârsta de 45 ani sau
 cancer de sân bilateral sau
 cancer de sân și ovar concomitent
 semnarea consimțământului informat cu privire la cercetare
Criterii de includere – eșantionul de femei sănătoase
 femeie
 relație de rudenie de gradul I, II sau III cu o pacientă cu cancer de sân
 cazuri de cancer de sân la bărbați în familie
IV.2.1.2.. Criterii de excludere

Criterii de excludere – ambele eșantioane
 comorbidități psihiatrice
 deficiențe de văz și auz
 retragerea consimțământului informat
Respectând criteriile de includere, în studiu au intrat inițial un număr de 140 de femei, din
care 136 au completat toate sarcinile solicitate de către examinator.
IV.2.2. Metode de evaluare
Chestionarul (anexa 6) – este o metodă simplă și rapidă de culegere a unor informații

relevante despre subiecti. Chestionarul pe care l-am construit cuprinde cerințe în legatură cu
patru categorii de date:
- date socio-demografice: inițiale, vârstă, mediu de proveniență, studii, ocupație,

funcție de conducere, categoria de venit, status marital, numărul de copii, religie, etnie, limbi
străine cunoscute;
- întrebări care culeg informații despre cazurile de cancer din familia extinsă;
61
- întrebări care vizează cunoștințele subiectului despre existența cancerelor genetice, a

genelor BRCA1 și BRCA2, sursa acestor cunoștințe, consultarea unui specialist în legătură cu
apartenența la grupul de risc;
- afirmații care invită respondentul la marcarea pe o scală Likert a intensității

motivelor pentru care nu au realizat încă testul genetic pentru depistarea mutațiilor la nivelul
genelor BRCA1 și BRCA2;
Capacitatea decizională (anexa 7) – măsoară două constructe psihologice:

raționalitatea decidentului sau sensibilitatea acesteia la biasările şi euristicile decizionale
precum și gradul de indecizie al subiectului prin care se înțelege evitarea luării unei decizii
ferme în cazul în care alternativele sunt cunoscute [240].
Testul are 14 itemi care descriu situații decizionale. Itemii descriu situații și este
formulată o întrebare care are mai multe variante de răspuns.
Sunt incluse mai multe erori de judecată:
 formularea alternativelor (cunoscut și ca efectul de framing) - constă în modificări

decizionale majore, în urma unor schimbări nesemnificative ale modului de formulare
a alternativelor;
 reprezentativitatea alternativelor - se referă la un grup de efecte identificate în anumite
sarcini decizionale care presupun estimarea unor evenimente sau situații probabile
sugerate de contextual experimental. Estimările realizate de subiecţi sunt mai degrabă
bazate pe o serie de euristici proprii decât pe o analiză raţională a alternativelor prin
prisma teoriei probabilităţilor sau a legilor logice;
 paradoxul lui Ellsberg – constă în a alege preponderent o alternativă în defavoarea
celeilalte, cu toate că utilitatea aşteptată este identică pentru ambele alternative de
răspuns;
Ca majoritatea probelor cognitive, testul care măsoară capacitatea decizională se
realizează contratimp. Astfel, timpul alocat parcurgerii celor 14 situații și alegerii unei
variante de răspuns pentru fiecare este de 7 minute. Având un lot de femei tinere, evaluarea s-
a realizat în varianta soft iar rezultatele sunt generate automat.Testul are validitate, fidelitate și
este etalonat pentru populația românească. Rezultatele sunt prezentate sub forma a 5 clase
normalizate, subiectul aparținând uneia dintre acestea conform nivelului de performanță
obținut:
62
Clasa I – nivel foarte slab al raționalității decidentului
Clasa II – nivel slab al raționalității decidentului
Clasa III – nivel mediu al raționalității decidentului
Clasa IV – nivel bun al raționalității decidentului
Clasa V – nivel foarte bun al raționalității decidentului
Genograma – este o tehnică utilizată în domeniul psiho-social care presupune

culegerea de informații în vederea reprezentării grafice a structurii familiei, asemănatoare
unui arbore genealogic. Realizarea genogramei în timpul interviului fluidizează comunicarea
și facilitează actualizarea informațiilor despre antecedentele heredo-colaterale de cancer de
sân în cadrul familiei extinse. Utilizarea acestei metode a permis corectarea și completarea
datelor privind antecedentele heredo-colaterale privind cazurile de cancer de sân în familie.
Analiza statistică
Analiza statistică s-a realizat cu ajutorul apicației SPSS versiunea 20 cu ajutorul căreia
s-a recurs la analiza de frecvențe. A fost calculată abaterea standard ‖σ‖ care reprezintă o
măsură a dispersiei valorilor acesteia în jurul uneia considerate mijlocii. A fost măsurat gradul
de libertate ‖df‖ care reprezintă numărul comparațiilor independente între elementele unei
mărimi de observație sau numărul valorilor care pot fi alese arbitrar în cadrul unei specificări
(numărul de valori care pot varia în contextul analizei de regresie). Pentru statistica
inferențială s-a folosit testul ‖Chi-pătrat‖ al gradului de independență. Acesta arată dacă există
o legătură, respectiv influență reciprocă între doi factori. Semnificația statistică exprimată prin
‖p‖ reprezintă probabilitatea ca ipoteza verificată să fie validă iar valorile acestuia indică
gradul de semnificație. Dacă p < 0,001, rezultatele sunt foarte înalt semnificative statistic,
dacă p este cuprins în intervalul 0,001≤ p < 0,01, rezultatele sunt înalt semnificative statistic,
dacă p este cuprins în intervalul 0,01 ≤ p ≤ 0,05, rezultate sunt semnificative statistic. Dacă
0,05 < p ≤ 0,1, există o tendinţă către semnificaţie statistică iar când p>0.05, rezultatele sunt
nesemnificative statistic.
63
IV.3. Rezultate
IV.3.1. Descrierea eșantioanelor după caracteristici socio-demogragice și date

anamnestice
Tabel IV.1. Vârsta
Eșantion Mediana Media Abaterea standard
Femei sănătoase 35,00 33,94 7,22
Paciente cu cancer
43,00 41,48 4,17
de sân
Media de vârstă a femeillor sănătoase este de 33,94 ani, cu o mediană situată la 35 ani
si o abatere standard de 7,22 iar media de vârstă a pacientelor cu cancer de sân este de 41,48
ani , cu o mediana la 43 ani și o abatere standard de 4,17.
Tabel IV.2. Mediul de proveniență
Răspuns
chi
rural urban patrat df p
Eșantion Femei sănătoase 40,0% 60,0%

0,179 1 0.672
Paciente cu cancer de sân 45,2% 54,8%
Distribuția subiecților în funcție de mediul de proveniență este relativ similară cu

populația generală așa cum rezultă din datele obținute de la ultimul recensământ din
România care arată că aproximativ 55% din populație trăiește în mediul urban față de 45%
în mediul rural. În grupul de femei sănătoase procentul de aparteneță la mediul urban este
de 60% față de 40% din mediul rural iar în grupul de paciente cu cance de sân apartenența
la mediul urban este de 54,8% față de 45,2%. Comparând cele două eșantioane, nu se
observă diferențe semnificative privind mediul de proveniență, p=0,672.
64
Tabel IV.3. Etnia
Esantion Etnie Procent
Femei sănătoase romana 91,4%
maghiara 8,6%
Paciente cu cancer de sân romana 87,1%
maghiara 12,9%
Populația maghiară este mai redusă ca reprezentare la nivelul celor două eșantioane,
8,6% în grupul de femei sănătoase și 12,9% în grupul de paciente cu cancer de sân.
Tabel IV.4. Starea civilă
Răspuns
necasatorit casatorit chi-patrat df p
Eșantion Femei
34,3% 65,7% 1,848
sănătoase
1 0,174
Paciente cu
cancer de 19,4% 80,6% 100,0%
sân
Procente ridicate atât dintre pacientele cu cancer de sân cât și dintre femeile sănătoase
sunt căsătorite (80,6% versus 65,7%). Se observă o omogenitate a celor două eșantioane
privind starea civilă, p=0,174.
Tabel IV.5. Numărul de copii
Răspuns
Fără copii 1 copil 2 copii 3 copii
Eșantion Femei
33,3% 33,3% 22,22 11,11
sănătoase
Paciente cu
28,3% 37,5% 37,5,0%
cancer de sân 4,17
65
Atât femeile diagnosticate cu cancer de sân cât și femeile din grupul non-clinic au între 0
și 3 copii.
Tabel IV.6. Nivelul de educație
Răspuns
medii superioare chi - patrat df p

0.547 1 0.459
Subiecții incluși în eșantionul de femei sănătoase se situează majoritar la nivel de

studii medii (54,3%) și superioare în proporție de 45,7% în timp ce pacientele cu cancer
de sân au studii medii în procent de 45,2% si superioare în procent de 54,8%. Nu se
observă diferențe semnificative între cele două eșantivoane privind nivelul de educație, în
cele două eșantioane fiind înrolate femei cu studii medii și superioare în proporții care s-
au dovedit sensibil apropiate.
Tabel IV.7. Categoria de venit
Răspuns
peste chi-patrat df p
minim mediu mediu
Eșantion Femei sănătoase 51,4% 31,4% 17,1%

1,128 2 0,568
Paciente cu
38,7% 41,9% 19,4%
cancer de sân
Au fost luate în calcul trei categorii de venit, așa cum au fost acestea transmise în
perioada culegerii datelor de către Institutul Național de Statistică. Puțin peste jumătate
(51,4%) dintre femeile sănătoase câștigă venitul minim pe economie, fapt explicabil și
prin vârsta tânără a ceastora, puțin peste o treime (31,4%) au venit mediu iar 17,1% au un
venit peste mediu sau ridicat. Pacientele cu cancer de sân cuprinse în studiu au majoritar
venituri medii (41,9%), 38,7% se situează în categoria minimă de venit în timp ce 19,4%
au un venit ridicat. Nu se observă diferențe semnificative între cele două eșantivoane
privind categoria de venit.
66
Tabel IV.8. Deținerea unei funcții de conducere
Răspuns
nu da chi - patrat df p
Eșantion Femei
82,9% 17,1%
sănătoase
Paciente cu 0,012 1 0,912

cancer de
83,9% 16,1%
sân
Procente mari din cele două eșantioane (82,9% dintre femeile sănătoase și 83,9% dintre
pacientele cu cancer de sân) nu dețin funcții de conducere. Procente relativ mici atât de
paciente (16,1%) cât și rudenii ale acestora (17,1%) dețin funcții de conducere, procente
superpozabile categoriei de venit peste mediu. Nu se observă diferențe semnificative între cele
două eșantivoane privind deținerea unei funcții de conducere.
Tabel IV.9. Cunoașterea unei limbi străine
Răspuns
cunoaște nu cunoaște chi-patrat df p

0,426 1 0,692
Paciente cu cancer
67,7% 32,3%
de sân
Ambele eșantioane cunosc în egală măsură o limbă străină (40,0% dintre femeile
sănătoase și 32,3% dintre pacientele cu cancer de sân), în procente majoritare, acest fapt
sugerând ideea că ar putea avea acces la informație medicală în altă limbă decât limba
română.
Tabel IV.9. Persoana cea mai apropiată din familie care a suferit de cancer
Eșantion
Răspuns chi-patrat df p
Femei sănătoase Paciente
bunica 28,6% 12,9% 34,972 6 0,000
67
mama 51,4% 9,7%

matusa 5,7% 19,4%
nimeni - 22,6%
nu stiu - 22,6%
sora 11,4% -
verisoara 2,9% 12,9%
Există diferențe semnificative între eșantioane în ceea ce privește persoana afectată,

(p=0.000). În eșantionul care a cuprins femei sănătoase, rudeniile cele mai apropiate care au
suferit un cancer de sân sunt mama(51,4%), bunica (28,6%) și sora (11,4%). În cazul
pacientelor cu cancer de sân, persoanele cu gradul cel mai apropiat de rudenie sunt mătușa
(19,4%), bunica și verișoara (fiecare categorie în procent de 12,9%).
Deși au un diagnostic de cancer de sân la o vârstă tânără, 22,6% dintre paciente
declară că nu au antecedente heredo-colaterale de cancer de sân în familie.
Se observă că un procent important dintre pacientele cu cancer de sân nu au date
despre antecedentele heredo-colaterale în privința cancerului de sân (22,6%), p=0,000.
Tabel IV.10. Prezența cancerului de sân la bărbați în familie

Răspuns
nu da chi patrat df p
0,019 1 0,890
Cancerul de sân la bărbați este prezent în antedecentele heredo-colaterale ale unui

procent de 11,4% dintre femeile sănătoase înrolate în studiu și 10,3% dintre pacientele cu
cancer de sân. Nu se observă diferențe semnificative între eșantioane în ceea ce privește
cazurile de incidente la bărbați în familie, p=0,890.
IV.3.2. Distribuția cazurilor în funcție de cunoștințe

Ținând cont de cunoștințele subiecților despre tema investigată, am obținut rezultatele
prezentate mai jos.
Tabel IV.11. Cunoștințe despre cancerele genetice
Răspuns
chi patrat df p
nu da
0,493 1 0,483
68
Un procent ridicat, atât dintre paciente (93,5%) cât și dintre femeile sănătoase selectate în
studiu (88,6%) cunosc faptul că poate exista un factor ereditar în ceea ce privește apariția unui
cancer de sân. Nu se observă diferențe semnificative între eșantioane în ceea ce privește
cunoștințele despre existența factorului ereditar în apariția cancerului de sân, p=0,483.
Tabel IV.12. Informații privind BRCA1 și BRCA2
Informații despre BRCA
Răspuns nu da chi patrat df p

4,587 1 0,032
Paciente cu cancer
16,7% 83,3%
de sân
Se observă diferențe semnificative între eșantioane în ceea ce privește informațiile cu

privire la mutațiile BRCA. Astfel, daca un procent important (83,3%) dintre pacientele
diagnosticate cu cancer de sân, cunoaște posibila implicare a mutațiilor genelor BRCA1 și
BRCA2 în apariția cancerului de sân, procentul este substanțial redus în randul femeilor
sănătoase dar aflate în grupul de risc prin criteriile amintite mai sus (58,8%), p=0,032.
Tabel IV.13. Sursa de informare despre BRCA1 și BRCA2
Eșantion
chi patrat df p
Femei sănătoase Paciente cu cancer de
Răspuns sân
nu au informații 42,9% 22,6%
brosuri 2,9% -
mass media 34,3% 19,4%

14.769 4 0,005
personalul
11,4% 54,8%
medical
scoala 8,6% 3,2%
Un procent ridicat dintre femeile sănătoase din grupul cu risc genetic nu dețin
informații cu privire la acest posibilitatea determinării genetice a BRCA1 sau BRCA2
(42,9%) iar cele mai multe dintre acestea au obținut informațiile din mass media (34,3%),
69
sursă de informare urmată de personalul medical (11,4%). Cele mai multe femei
diagnosticate cu cancer de sân care dețin informații despre BRCA1 și BRCA2 le-au
obținut de la personalul medical (54,8%), urmat de mass-media (19,6%). Un procent
important nu au informații (22,6%). Se observă diferențe semnificative între eșantioane în
ceea ce privește sursa de informare cu privire la testul BRCA, p=0,005.
Tabel IV.14. Comunicarea riscului
Răspuns
da nu chi patrat df p
3,117 1 0,077
Procente mari dintre paciente ca și dintre femeile sănătoase din grupul cu risc genetic
au primit informații cu referire la riscul de fi purtătoare a unor mutații genetice ale BRCA1
sau BRCA2 (96% respectiv 78,9%). Totuși, peste o cincime dintre femeile sănătoase selectate
în grupul de risc genetic nu au avut o discuție cu un medic despre riscul de a fi purtătoare ale
unor defecte genetice la nivelul BRCA1 sau BRCA2. Nu se observă diferențe între eșantioane
în ceea ce privește discuțiile cu medicul despre riscul de a fi purtătoare a unei mutații la
nivelul genelor BRAC1 sau BRCA2 ( p=0,077).
Tabel IV.15. Specialitatea medicului cu care a avut loc discuția
Eșantion
Femei sănătoase Paciente cu cancer
Răspuns de sân chi patrat df p
nu au fost obținute informatii 54,3% 22,6%

de la medic
(medic de medicina muncii) 2,9% -
chirurg - 3,2%
medicul de familie 22,9% 6,5%

22,98 7 0,002
- 3,2%
medicul de laborator
2,9% -
medicul genetician
medicul ginecolog 2,9% -
medicul oncolog 14,3% 64,5%
70
Majoritatea pacientelor au primit informații despre riscul genetic de a fi purtătoare ale

unor mutații la nivelul BRCA1 sau BRCA2 de la medicul oncolog (64,5%) urmat la mare
distanță de medicul de familie (6,5%) iar majoritatea femeilor sănătoase de la medicul de
familie (22,9%) urmat de medicul oncolog (14,3%). Se observă diferențe semnificative între
eșantioane în ceea ce privește medicul de la care au obținut informații cu privire la BRCA,
p=0,002.
Tabel IV.16. Recomandarea de a efectua testul genetic
Răspuns
da nu chi patrat df p
8,048 1 0,005
Procente mari de subiecți din cele două grupuri au primit recomandarea de a efectua testul
genetic, 95,8% dintre femeile diagnosticate cu cancer de sân și 60% dintre femeile sănătoase,
rudenii de gradul I, II sau III al pacientelor. Se observă diferențe semnificative între
eșantionul de femei sănătoase și paciente în ceea ce privește propunerea din partea medicului
de realizare a unui test BRCA. Pacientelor li s-a propus să realizeze testul respectiv în
proporție mult mai mare în comparație cu aparținătorii, p=0,005.
IV.3.3. Descrierea rezultatelor în funcție de motivele de refuz al testării genetice,

ierarhia motivelor și analiza comparativă a celor două eșantioane
În funcție de motivele posibile care au fost culese de la experți și incluse în chestionar, am
obținut rezultatele prezentate mai jos.
Tabel IV.17. Refuzul testării genetice din motive financiare
Răspuns
mă mă
reprezintă reprezintă
într-o mă mă mă într-o
foarte reprezintă reprezintă reprezintă foarte
mică în mică pe în mare mare chi
masură masură jumătate măsură măsură patrat df p
Eșantion Femei
- 20,0% 40,0% 30,0% 10,0%
sănătoase
Paciente 10,82 4 0,029
cu cancer 4,2% 4,2% 8,3% 20,8% 62,5%
de sân
71
Cumulând procentele obținute la clasele ‖mă reprezintă în mare măsură‖ și ‖mă

reprezintă într-o foarte mare măsură‖, 40% dintre subiecții din grupul de femei sănătoase
refuză testarea genetică din motive financiare și 83,3% dintre pacientele cu cancer de sân.
Se observă diferențe semnificative între cele două eșantioane, p = 0,02.
Tabel IV.18. Refuzul testării genetice datorită fricii de un rezultat pozitiv
Răspuns
mă mă
reprezintă reprezintă
într-o mă mă mă într-o
foarte reprezintă reprezintă reprezintă foarte
mică în mică pe în mare mare chi -
masură masură jumătate măsură măsură patrat df p
Eșantion Femei
- - - 30,0% 70,0%
sănătoase
Paciente 19,282 4 0,001
cu cancer 25,0% 33,3% 20,8% 12,5% 8,3%
de sân
Frica de un rezultat pozitiv apare unanim la femeile sănătoase dacă însumăm procentele
obținute la clasele ‖mă reprezintă în mare măsură‖ și ‖mă reprezintă într-o foarte mare
măsură‖. La pacientele cu cancer de sân, această frică este mai puțin reprezentată, apărând la
20,83% dintre subiecți. Se observă diferențe semnificative statistic între eșantioane în ceea ce
privește frica de un rezultat pozitiv ca motiv pentru care nu s-a realizat testul BRCA1/2,
p=0,001.
Tabel IV.19. Refuzul testării genetice datorită indeciziei consecutive unui rezultat
pozitiv
Răspuns
mă mă
reprezint mă reprezint
ă într-o mă mă reprezint ă într-o
nu mă foarte reprezint reprezint ă în foarte
reprezint mică ă în mică ă pe mare mare chi d
ă deloc masură masură jumătate măsură măsură patrat f p
Eșantio Femei
n sănătoas - - - 30,0% 60,0% 10,0%
e
19,75 0,00
Paciente 5
6 1
cu
4,2% 29,2% 33,3% 29,2% 4,2% -
cancer
de sân
72
Cumulând procentele obținute la clasele ‖mă reprezintă în mare măsură‖ și ‖mă

reprezintă într-o foarte mare măsură‖, 70% dintre femeile sănătoase manifestă temerea că, în
cazul în care rezultatul testului genetic ar fi pozitiv pentru mutațiile BRCA1 sau BRCA2 ar fi
indecise în ceea ce privește atitudinea de prevenție. Doar un procent redus dintre pacientele cu
cancer de sân manifestă această teamă de indecizie (4,2%). Se observă diferențe semnificative
statistic între eșantioane în ceea ce privește frica de indecizie în cazul unui rezultat pozitiv ca
motiv pentru care nu s-a realizat testul BRCA, p=0,001.
Tabel IV.20. Refuzul testării genetice datorită fricii că și descendenții ar putea fi
purtători
Răspuns
mă
reprezintă
mă mă mă într-o
nu mă reprezintă reprezintă reprezintă foarte
reprezintă în mică pe în mare mare chi
deloc masură jumătate măsura măsură patrat df p
Eșantion Femei
20% 50,0% 10,0% 20,0% -
sănătoase
Paciente 18,518 4 0,001
cu cancer 4,2% - 20,8% 50,0% 25,0%
de sân
Teama de a transmite descendenților o posibilă mutație a BRCA1 sau BRCA2 este

prezentă într-o proporție foarte mare la pacientele cu cancer de sân (75%), în timp ce această
temere se manifestă într-un procent de 20% la femeile sănătoase. Se observă diferențe
semnificative statistic între eșantioane în ceea ce privește frica de implicațiile unui rezultat
pozitiv pentru copii ca motiv pentru care nu s-a realizat testul BRCA, p=0,001.
Tabel IV.21. Refuzul testării genetice datorită lipsei de timp
Răspuns
mă
reprezintă
într-o mă mă mă
nu mă foarte reprezintă reprezintă reprezintă
reprezintă mică în mică pe în mare
deloc măsură masură jumătate măsura Total df p
Esantion Femei
10,0% 10,0% 50,0% 20,0% 10,0%
sănătoase
Paciente 4,779 4 0,311
cu cancer 37,5% 20,8% 20,8% 16,7% 4,2%
de sân
73
Lipsa de timp este o motivație invocată de către 30% dintre subiecții din grupul de
femei sănătoase și 20,9% dintre pacientele cu cancer de sân. Nu există diferențe
semnificative statistic între cele două eșantioane în ceea ce privește lipsa de timp ca motiv
invocat pentru refuzul testării genetice a BRCA1 și BRCA2, p=0,311.
Tabel IV.22. Ierarhia motivelor pentru care nu s-a realizat testarea genetică până la
momentul actual la eșantionul de paciente cu cancer de sân
Paciente cu cancer de sân
Procent de
Importanță
răspunsuri de tip
Răspuns
motiv mult si foarte
mult
1 Motive financiare 83,33%
Frica de faptul că un rezultat pozitiv ar însemna că și copiii ar putea fi

2 75,00%
purtători de mutații
3 Frica de un rezultat pozitiv 20,83%
4 Timpul necesar 4,20%
5 Incapacitatea de a lua o decizie ulterioară unui rezultat pozitiv 4,20%
Observăm faptul că la grupul format din paciente cu cancer de sân, motivele refuzului
testării genetice urmează o ierarhie în care regăsim pe primul loc motivația financiară în
proporție de 83,33%, temerile în legătură cu faptul că un rezultat pozitiv ar însemna că și
copiii ar putea fi purtători, în proporție de 75%, frica de un rezultat pozitiv în procent de
20,83%, lipsa timpului la 4,20% și dificultatea de a lua o decizie ulterioară unui rezultat
pozitiv la 4,20%.
Tabel IV.23. Ierarhia motivelor pentru care nu s-a realizat testarea genetică până la
momentul actual la eșantionul de femei sănătoase
Femei sănătoase din grupul de risc
Procent de
Importanță
răspunsuri de tip
Răspuns
mult si foarte
motiv
mult
1 Frica de un rezultat pozitiv 100%
2 Incapacitatea de a lua o decizie ulterioară unui rezultat pozitiv 70%
3 Motive financiare 40%
74
Frica de faptul că un rezultat pozitiv ar însemna că și copiii mei ar putea fi

4 20%
purtători de mutații
5 Timpul necesar 10%
La grupul de femei sănătoase aflate în grupul de risc genetic pentru a fi purtătoare a

unor mutații la nivelul BRCA1/2, ierarhia este modificată, astfel încât pe primul loc se
situează frica de un rezultat pozitiv în proporție de 100%, urmată de dificultatea de a lua o
decizie ulterioară unui rezultat pozitiv în procent de 70%, motivația financiară este
prezentă la 40% dintre respondenți , frica relaționată cu descendenții în proporție de 20%
iar pe ultimul loc se situează motivația timp, în proporție de 10%.
Comparând cele două grupuri, observăm diferențe semnificative în ierarhia motivelor

în ceea ce privește frica de un rezultat pozitiv (p˂0,001), motivația financiară (p˂0,05),
frica relaționată cu descendenții (p˂0,001), incapacitatea de a lua o decizie ulterioară unui
rezultat pozitiv(p˂0,001). Nu există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește
motvația timp (p˃0,05).
Grafic 1. Comparații între eșantioane în ceea ce privește motivele refuzului testării genetice.
IV.3.4. Distribuția cazurilor în funcție de capacitatea decizională, analiza comparativă a

celor două eșantioane și a relației dintre capacitatea decizională și motivele de refuz al
testării genetice
La evaluarea capacității decizionale, ca aptitudine cognitivă, am obținut rezultatele

prezentate în continuare.
75
Tabel IV.24. Nivelul decizional
Nivel decizie
chi
nivel 2 nivel 3 nivel 4 nivel 5 patrat df p
Eșantion Femei
16,7% 30,0% 26,7% 26,7%
sănătoase
0,56 3 0,905
Paciente cu
cancer de 19,4% 35,5% 19,4% 25,8%
sân
Cele două eșantioane au caracteristici similare și din punctul de vedere al rezultatelor

obținute la testul care măsoară capacitatea decizională. Niciun subiect selectat în studiu nu se
încadrează în clasa I a testului de capacitate decizională, adică un nivel foarte scăzut al
capacității de a lua decizii raționale într-un timp dat. Doar 16,7% dintre subiecții sănătoși și
19,4% dintre pacientele cu cancer de sân se încadrează în clasa de nivel scăzut al capacității
decizionale. Peste 80% dintre femeile participante la studiu au o capacitate decizională de
nivel mediu, ridicat sau foarte ridicat, ceea ce presupune că din punctul de vedere al
raționalității deciziei, acestea ar fi capabile să ia o decizie informată corectă. Comparând cele
două grupuri, nu există diferențe semnificative statistic, p=0,905.
Tabel IV.25. Asocierea dintre nivelul decizional și motivele refuzului la grupul de

paciente cu cancer de sân
Motiv nivel valoare df p

important neimportant
decizie Chi-
(procente) (procente)
pătrat
financiar ridicat 41.67 16.67 1.68 1 0.195
scazut 41.67 0
frica de rezultat pozitiv ridicat 8.33 50 0.18 1 0.671
scazut 12.5 29.17
decizie ulterioară unui rezultat pozitiv ridicat 0 58.33 0.03 1 0.863
scazut 4.17 37.5
frica de implicațiile pentru copii în ridicat 41.67 16.67 0 1 0.999

cazul unui rezultat pozitiv
scazut 33.33 8.33
76
lipsa de timp ridicat 4.17 54.17 0 1 0.999
scazut 0 41.67
Determinând relația dintre nivelul capacității decizionale și ierarhia motivelor care

conduc la refuzul testării genetice la subiecții selectați în grupul de paciente tinere cu cancer
de sân, observăm că nu există diferențe semnificative statistic între persoanele cu un nivel
crescut al capacității decizionale și cele cu un nivel scăzut al deciziei raționale, p fiind cuprins
în intervalul 0,195 – 0, 999.
Tabel IV.26. Asocierea dintre nivelul de decizie si motivele refuzului efectuării

testului la femeile sănătoase
valoare
nivel important neimportant
Motiv Chi- df p
decizie (procente) (procente)
pătrat
ridicat 33.33 55.56

financiar 0.014 1 0.906
scazut 11.11 0
ridicat 88.89 0
frica de rezultat pozitiv - - -
scazut 11.11 0
ridicat 66.67 22.22

decizie ulterioară unui rezultat pozitiv 0 1 0.999
scazut 11.11 0
ridicat 11.11 77.78

frica de implicațiile pentru copii în cazul
0.502 1 0.479
unui rezultat pozitiv
scazut 11.11 0
ridicat 11.11 77.78

lipsa de timp 0 1 0.999
scazut 0 11.11
Ca și în cazul eșantionului format din paciente cu cancer de sân, nici în lotul femeilor
sănătoase cu risc genetic nu există diferențe semnificative statistic între persoanele cu un nivel
crescut al capacității decizionale și cele cu un nivel scăzut al acestei capacități în ceea ce
privește motivele pentru refuzul efectuării testului, p fiind cuprins în intervalul 0,479 – 0, 999.
IV.4. Discuții
Pornind de la procentele mari relevate în literatura de specialitate ale femeilor cu risc

genetic de a fi purtătoare ale unor mutații la nivelul genelor supresoare BRCA1 și BRCA2
care realizează testarea, cuprinse între 78% [241], precum și de la observația specialiștilor
oncologi că doar un număr mic de femei acceptă testarea genetică, în acest studiu am analizat
77
factorii psihologici și sociali care le determină pe femeile din zona geografică de Nord-Vest a
României să refuze acest test.
Au fost luate în studiu două categorii de subiecți: paciente tinere diagnosticate cu cancer
de sân și femei sănătoase, rude apropiate ale acestora.
Rezultatele obținute prin aplicarea unui chestionar construit cu acest scop, a genogramei
ca metodă de colectare a unor date genetice precum și a testului de capacitate decizională
atrag atenția asupra unor aspecte concrete ce țin de educația medicală a femeilor în zona
noastră geografică precum și permit formularea unor recomandări cu privire la creșterea
complianței pentru determinarea genetică a BRCA1 și BRCA2.
Astfel, dacă reprezentarea despre existența cancerelor genetice este bine formată atât la
pacientele (93,5%) cât și la grupul de subiecți sănătoși (88,6%), informațiile despre riscul
asociat unor mutații ale BRCA1 și BRCA2 sunt inegale în cele două grupuri, pacientele fiind
mai informate ( 83,3% față de 58,8%). Pacientele au obținut majoritatea informațiilor de la
personalul medical (54,8%) urmat de mass media (19,4%) pe la când femeile sănătoase pe
primul loc se situează mass-media (34,3%) și abia apoi personalul medical (11,4%). Un
procent mare de femei sănătoase nu a primit niciun fel de informații (42,9%) față de paciente
(22,6%), p=0.005.
Aceste rezultate atrag atenția asupra necesității creșterii măsurilor de educație medicală
atât la femeile tinere diagnosticate cu cancer de sân dar mai ales la rudeniile apropiate ale
acestora la care informațiile privind riscul genetic sunt deficitare. Studiul relevă absența
materialelor scrise de informare și educare, doar 2,9% dintre femei obținând informații pe
acest canal ca și deficiențele de educație medicală în școală, dintre paciente doar 3,2%
declarând școala ca sursă de informare.
Dintre subiecții care dețin informații despre BRCA1 și BRCA2, comunicarea riscului a
fost realizată în proporții mari, reprezentând 96% pentru femeile diagnosticate cu cancer de
sân și 78,9% pentru subiecții sănătoși, comunicare realizată preponderent de către medicul
oncolog (64,5% pentru paciente și 14,3% pentru femeile sănătoase) și medicul de familie (6,5
față de 22,9), p=0,02. O mai mare implicare a medicilor de familie precum și a celor
specializați în medicina muncii, deci acele specialități medicale cu care orice persoană
sănătoasă vine în contact, ar putea contribui substanțial la conștientizarea riscului de a fi
purtător al unor mutații genetice cu relevanță pentru apariția și dezvoltarea unui cancer de sân.
78
Studiul arată că medicul oncolog face recomandarea de efectuare a testării genetice pentru
pacientele tinere într-un procent extrem de ridicat ( 95,8%) în timp ce la rudeniile apropiate
ale acestora procentul este mult mai scăzut (60,0%).
Factorii responsabili pentru refuzul de efectuare a testării genetice a BRCA1 și BRCA2

sunt diferiți ca ierarhie la cele două eșantioane incluse în studiu. Astfel, un procent de 41,2%
dintre femeile sănătoase din grupul cu risc genetic nu dețin informații cu privire la acest risc,
în timp ce în grupul de femei tinere diagnosticate cu cancer de sân procentul este mult mai
mic, 16,7%. O altă motivație este capacitatea redusă de lua decizii raționale la procente mici
din cele două eșantioane, 16,7% dintre femeile sănătoase și 19,4% dintre paciente. Pentru
pacientele tinere primează motivația financiară la 83,3% dintre acestea, testul genetic așa
cum am arătat la început fiind unul costisitor, urmată de frica în legătură cu descendenții care
ar putea fi și ei purtători ai aceleiași mutații, în proporție de 75% dintre paciente, teama de un
rezultat pozitiv, la 20,83% dintre acestea. Factorul timp apare ca motivație la un procent mic
dintre paciente (4,20%) iar pe ultimul loc se situază teama că un rezultat pozitiv ar fi urmat de
indecizie în legătură cu măsurile de prevenție recomandate (4,7%). Această ierarhie se
modifică la subiecții sănătoși aflați în grupul de risc gentic. Astfel, primează frica de un
rezultat pozitiv care apare la fiecare subiect, urmată de incapacitatea de a lua o dezicie în
legătură cu un posibil rezultat pozitiv (70%), motive financiare (40%), faptul că un rezultat
pozitiv ar însemna că și copiii ar putea fi purtători ai unei mutații BRCA1 sau BRCA2 (20%)
iar motivația timp se situează pe unltimul loc (10%).
Realizând o analiză a relației dintre nivelul capacității decizionale și tipul de răspuns oferit
la chestionar, se observă că nivelul capacității decizionale nu influențează semnificativ
ierarhia răspunsurilor oferite, chiar dacă un procent scăzut dintre respondenți (16,7% dintre
femeile sănătoase și 19,4% dintre paciente) se situează în clasa II, nivel scăzut al capacității
decizionale.
Studiul evidențiază:
 Educația medicală precară la nivelul populației sănătoase, un procent ridicat dintre

subiecții sănătoși având informații limitate cu privire la riscul de a fi purtătoare a
unor mutații la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2, în condițiile în care au rude
tine apropiate (de gradul I, II sau III) diagnosticate cu cancer de sân;
79
 Lipsa materialelor scrise despre cancerele genetice ale sânului și mutațiile BRCA
ca surse de informare și educare a populației aflate în grupele de risc;
 Necesitatea accesului la servicii de consiliere genetică a femeilor cu risc de a avea

mutații la nivelul genelor supresoare BRCA1 sau BRCA2;
 Necesitatea consilierii psihologice a subiecților cu risc genetic având drept

obiectiv reducerea distresului emoțional relaționat cu riscul de a fi purtător al unei
mutații la nivelul BRCA1 sau BRCA2, în condițiile în care o serie din motivele
enumerate reprezintă temeri;
 Necesitatea introducerii testării genetice în pachetul de analize medicale decontate

de către asigurările de sănătate pentru populația cu risc genetic, dat fiind impactul
mare al factorului financiar în limiarea accesului la efectuarea testării genetice;
Cercetările viitoare pe care mi le-am propus, vor trebui să stabilească:
 Care sunt factorii psihologici și sociali asociați cu decizia de a realiza testarea

genetică? Acest fapt va fi posibil în momentul în care vor exista suficiente femei în
populația cu risc genetic care să accepte testarea genetică.
 În ce măsură cosilierea genetică pre-testare la populația tânără cu risc genetic ar

crește complianța la testarea genetică pentru BRCA1 și BRCA2?
 Care este impactului psihologic al unui rezultat pozitiv la testarea genetică privind
mutațiile genelor supresoare BRCA1 și BRCA2?
 Ce tip de intervenție psihologică ar fi mai eficient în reducerea stresului la femeile

purtătoare ale unor mutații BRCA1/2?
 Care ar fi, în grupul de purtătoare ale unor mutații BRCA1/2, ierarhia mijloacelor
de prevenție asumate de către acestea?
 Ce rol ar avea consilierea genetică post-testare în alegerea metodei de preveție

urmate?
 În ce măsură subiecții care realizează testarea genetică pentru BRCA1 și BRCA2

și au rezultat pozitiv recurg la mastectomia bilaterală profilactică urmată de
reconstrucție mamară, ca mijloc de prevenție a cancerului de sân?
80
IV.5. Concluzii
Răspunzând obiectivelor propuse la începutul cercetării, putem formula următoarele

concluzii:
1. Cunoașterea riscului ereditar asociat prezenței mutațiilor la nivelul genelor supresoare

BRCA1 și BRCA2 este limitat și inegal reprezentat la cele două eșantioane studiate.
2. Factorii psihologici și sociali de top implicați în refuzul testării genetice a BRCA1 și

BRCA2 la pacientele tinere diagnosticate cu cancer de sân sunt, în ordine ierahică
următorii: motivele financiare care decurg din costurile prea mari ale testării genetice,
frica de faptul că un rezultat pozitiv ar însemna că și copiii ar putea fi purtători de
mutații genetice și frica în sine de un rezultat pozitiv.
3. Factorii psihologici și sociali de top implicați în refuzul testării genetice a BRCA1 și

BRCA2 la femeile sănătoase dar aflate în populația cu risc genetic sunt: frica de un
rezultat pozitiv, decizia ulterioară unui rezultat pozitiv și motivele financiare.
4. Analiza comparativă a pacientelor cu cancer de sân și a femeilor sănătoase aflate în

populația cu risc genetic relevă o ierarhie diferită a factorilor psihologici și sociali care
sunt implicați în refuzul testării genetice.
5. Nivelul capacității decizionale, ca aptitudine cognitivă a subiecților, nu influențează

semnificativ motivele de refuz al determinării genetice a BRCA1 și BRCA2.
81
CAPITOLUL V
EFECTELE PSIHOLOGICE ALE MASTECTOMIEI

ÎN CANCERUL DE SÂN
V.1. Ipoteza de lucru. Obiective
Cu toate că tendințele actuale în tratamentul chirurgical al cancerului de sân se

orientează spre intervenția conservatoare, în unele cazuri, mai ales în tumorile centrale sau
multifocale, mastectomia radicală rămâne prima recomandare. Aceasta presupune înlăturarea
în totalitate a sânului împreună cu evidarea ganglionilor axilari de aceeași parte. Acest tip de
intervenție nu este urmat întotdeauna de reconstrucția imediată sau la distanță a sânului.
Absența unui sân poate produce modificări la nivel fizic, psihologic și social. Efectele
fizice pot include durere locală, la nivelul cicatricei, de braț și de spate, limitări ale mișcărilor
brațului, mai ales de rotire și ridicare. Modificările fizice au rezonanță în plan estetic, de aceea
pot interveni probleme ce țin de feminitate și dezirabilitate. Acestea au la rândul lor
consecințe în plan afectiv și intim, relațional și socio-profesional.
Studiul își propune următoarele obiective:
 determinarea efectelor intervenției chirurgicale radicale în plan psihologic și al

calității vieții;
 analiza influenței reciproce a factorilor psihologici și a dimensiunilor calității
vieții;
 analiza comparativă a nivelului de stres, depresie, anxietate, stimă de sine,
acceptare necondiționată de sine, atitudini și convingeri, auto-eficacitate la
pacientele cu mastectomie în cancerul de sân și a pacientelor care au suferit
intervenție chirurgicală conservatoare;
 analiza comparativă a calității vieții la pacientele cu mastectomie și la pacientele
cu intervenție chirurgicală conservatoare;
 determinarea dezvoltății post-traumatice și analiza comparativă a dezvoltării post-
traumatice la pacientele cu mastectomie versus pacientele cu intervenție
chirurgicală conservatoare;
82
V.2. Material și metode
V.2.1. Material
Acesta este un studiu observațional, non-intervențional, cantitativ, datele fiind obținute

prin evaluarea cu ajutorul testării psihologice a fiecărei variabile, cu instrumente psihometrice
specifice. Cercetătorul deține licențe pentru utilizarea testelor psihologice utilizate iar pentru
scalele de calitate a vieții s-a obținut acordul EORTC care a și furnizat în scopul cercetării
curente variantele în limba română, validate, ale acestor instrumente. Studiul s-a realizat pe o
perioadă de 24 luni, însumând un număr de total de 114 paciente cu cancer de sân dintre care
un eșantion format din 57 de paciente au suferit intervenție conservatoare la nivelul sânului și
un lot de 57 de paciente care au suferit mastectomie pentru cancerul de sân. Datele au fost
obținute prin evaluarea subiecților, în perioada octombrie 2014 – octombrie 2016, în Clinica
de Oncologie din cadrul Spitalului Clinic Municipal ‖dr. G. Curteanu‖ Oradea și cabinete
particulare. Fiecare pacientă a semnat consimțământul informat cu privire la cerecetare și a
completat scalele și chestionarele incluse în studiu ca metode de cercetare.
V.2.1.1. Criterii de includere
Criterii de includere – lotul de paciente care au suferit intervenție chirurgicală

conservatoare la nivelul sânului – denumit în continuare grupul A
 femeie
 diagnosticul de cancer de sân
 intervenție chirurgicală conservatoare la nivelul sânului
 timpul scurs de la intervenție ≥ 6 luni
 complianța la evaluarea psihologică
Criterii de includere – lotul de paciente care au suferit mastectomie radicală – denumit în

continuare grupul B
 femeie
83
 mastectomie radicală uni sau bilaterală

 timpul scurs de la intervenție ≥ 6 luni
 semnarea consimțămâtului informat cu privire la cercetare
V.2.2.2. Criterii de excludere
Criterii de excludere – grupul A
 comorbidități psihiatrice de tip psihotic

 deficiențe de auz sau văz
 retragerea consimțămâtului informat
Criterii de excludere - grupul B

V.2.2. Metode de evaluare
Profilul distresului afectiv ( anexa 8)
Chestionarul are la bază modelul binar al distresului, împărțind emoțiile negative în două
categorii, în funcție de experiența subiectivă, credințele și consecințele comportamentale
asociate emoției, având astfel emoții funcționale și emoții disfuncționale.
Chestionarul cuprinde 39 itemi sub forma unor adjective care descriu emoții, fiind
alocate de la 1 la 5 puncte, în funcție de răspuns de la ‖deloc‖ până la ‖foarte mult‖, în funcție
de intensitatea trăirii emoției respective pe parcursul ultimelor două săptămâni. Scorurile se
încadrează într-una din cele 5 clase normalizate, de la nivel foarte scăzut de distres la nivel
foarte ridicat de distres [242].
84
Inventarul de depresie Beck (anexa 9)– măsoară severitatea depresiei fiind construit
pentru evaluarea simptomelor corespunzătoare criteriilor de diagnostic pentru tulburările
depresive.
Are 21 de itemi care fac referire la un simptom:
tristețe autoacuzare lipsa energiei
pesimism autoagresiune tulburări de somn
sentimentul eșecului strigăte fatigabilitate
nemulțumire iritabilitate anorexie
vinovăție izolare agitație
sentimentul pedepsei nehotărâre dificultăți de concentrare
neplăceri față de sine lipsa valorii absența libidoului
Inventarul are fidelitate, validitate și este etalonat pentru populația romanească în vârstă
de peste 13 ani [243].
Scala Hamilton de evaluare a anxietății (anexa 10)– este un instrument elaborat pentru
cuantificarea severității simptomatologiei de tip anxios. Permite evaluarea globală a
simptomelor specifice anxietății in cele 4 planuri: emoțional, somato-vegetativ, cognitiv și
comportamental.
HARS cuprinde 14 itemi de evaluare a componentelor enumerate mai sus, cotați pe scală
Likert de la 0 la 4. Evaluarea se realizează observațional și pe baza unui interviu semi-
structurat, adresând întrebări referitoare la prezența simptomatologiei de tip anxios.
Itemii fac referire la:
 dispoziția anxioasă
 tensiunea psihică
 frici
 prezența insomniilor
 simptome cognitive
 dispoziție depresivă
85
 simptome somatice musculare

 simptome somatice senzoriale
 simptome cardio-vasculare
 simptome respiratorii
 simptome gastro-intestinale
 simptome genito-urinare
 simptomele sistemului nervos autonom
 comportamentul subiectului în timpul interviului
Fiecare item este cotat cu valori intre 0 și 4:
0 – lipsa anxietății
1 – anxietate ușoară
2 – anxietate moderată
3 – anxietate severă
4 – anxietate invalidantă
Scorurile vor fi cuprinse între 0 și 56.
Nu există limite de vârstă în aplicarea scalei.
Scala se administrează fără limită de timp.
Instrumentul prezintă validitate, fidelitate și este etalonat pentru populația românească

[244].
Scala Rosenberg de evaluare a stimei de sine (anexa 11) – este un instrument

unidimensional și global de evaluare a stimei de sine.
Scala cuprinde 10 itemi cotați pe scală Likert de la 1 (‖sunt în total dezacord‖) pâna la
4 (‖sunt întru totul de acord‖), scorurile variind între 10 și 40. Fiecare item face referință
la un singur factor și nu există subscale. Itemii conțin afirmații cu privire la evaluarea
globală a propriei valori (ex. ‖Simt că sunt o persoană la fel de valoroasă ca și ceilalți‖).
Scala Rosenberg îndeplinește caracteristicile necesare ale unui instrument

psihometric:
86
 fidelitatea – masurată prin metoda consistenței interne a fost relevată de

valoarea coeficientului Alfa Cronbach de 0.79
 validitatea: scala are o bună validitate atât de criteriu (măsura în care testul este
un bun predictor pentru comportamente viitoare) cât și de construct (testul
trebuie să masoare o trasătură specifică)
Etalonarea – realizată pe populația românescă cu vârsta cuprinsă între 22 și 64 ani,
furnizează 5 clase normalizate:
Clasa1 – nivel foarte scăzut al stimei de sine
Clasa 2 – nivel scăzut al stimei de sine
Clasa 3 – nivel mediu al stimei de sine
Clasa 4 – nivel ridicat la stimei de sine
Clasa 5 – nivel foarte ridicat al stimei de sine
Subiectul se încadrează într-una din clasele descrise mai sus conform scorului obținut.
Experimentele au arătat că stima de sine, ca o componentă a conceptului de sine, este

relativ stabilă la adulți. Aceasta vizează ansamblul de judecăți de valoare pe care o persoană
le are despre sine [200].
Chestionarul de acceptare necondiționată a propriei persoane (anexa 12) are la bază

teoria rațional – emotiv comportamentală fondată de Albert Ellis. Acceptarea necondiționată
de sine se constituie cumva ca oponentă a stimei de stine care evaluează global persoana,
prima fiind liberă de judecăți de valoare considerând că o persoană este este valoroasă în sine
doar pentru faptul că trăieste.
Chestionarul este cu autoadministrare, are 20 de itemi, răspunsurile sunt dispuse pe o

scală de la 1 la 7 de la ‖aproape întotdeauna fals‖ până la ‖aproape întotdeauna adevărat‖.
Scorurile pot varia de la 20 (scor minim) la 140 (scor maxim). Rezultatul poate fi inclus într-
una din cele 5 clase normalizate, de la clasa I (acceptare neconditionată a propriei persoane
foarte scăzută) la clasa V (acceptare necondiționată a propriei persoane foarte ridicată.
Punctul critic este situat în jur de 90 cu o abatere standard de +14, acesta indicând scorul de la
care o persoană este considerată ca având o tendință crescută de a-și accepta necondiționat
propria persoană [205].
87
Scala de auto-eficacicate (anexa 13)– măsoară convingerea persoanei ca acțiunile

proprii determină succesul unei activități specifice. Se referă la faptul că persoana are
încredere că poate să îsi mobilizeze resursele emoționale, motivaționale, cognitive și
comportamentale pentru îndeplinirea cu succes a activității respective. Spre deosebire de
stima de sine care are un caracter global, autoeficacitatea este specifică facând referire la un
anume domeniu, sarcini sau situații particulare.
Scala cuprinde 10 itemi, cotați de la 1 ( ‖complet neadevărat în ceea ce mă privește‖) până

la 4 (‖perfect adevărat în ceea ce mă privește). Fiecare item face referință la un singur factor
și nu există subscale. Exemple de itemi: ‖Am încredere că aș putea face față cu succes
evenimentelor neprevăzute‖ sau ‖De obicei pot să mă descurc în orice situație și cu orice fel
de probleme cu care sunt confruntată‖.
Scala de autoeficacitate corelează pozitiv cu scala de acceptare necondiționată, scala de

stimă de sine și testul de orientare în viața.
Are validitate, fidelitate și este etalonat pentru populația românească cu vârsta cuprinsă
între 22 și 64 ani. Rezultă cinci clase normalizate:
Clasa1 – nivel foarte scăzut al autoeficacității
Clasa 2 – nivel scăzut al autoeficacității
Clasa 3 – nivel mediu al autoeficacității
Clasa 4 – nivel ridicat al autoeficacității
Clasa 5 – nivel foarte ridicat al autoeficacității
Subiectul se încadrează într-una din clasele descrise mai sus conform scorului obținut
[217].
Scala de atitudini și convingeri – forma scurtă (anexa 14)
Are la bază teoria rațional – emotiv comportamentală fondată de Albert Ellis,

considerând că tulburările emoționale își au originea în felul în care individul interpretează
evenimentele percepute, deseori în termeni absolutiști. Așadar, scala măsoară tendința către
iraționalitate.
88
Scala are 8 itemi care vizeză principalele credințe iraționale: cerințele absolutiste,
catastrofarea, toleranța scăzută la frustrare, evaluarea globală negativă, preferințele, evaluarea
nuanțată a caracterului aversiv al unui eveniment, toleranța la frustrare, acceptarea
necondiționată a propriei persoane și evaluarea comportamentelor specifice.
Evaluarea răspunsurilor se realizează pe o scală de 5 puncte (de la 0 la 4), de la

‖puternic împotrivă‖ până la ‖puternic de acord‖. Scorurile pot varia de la 0 la 32 și se
încadrează într-una din cele 5 clase normalizate, de la clasa I, raționalitate foarte scăzută, la
Clasa V, raționalitate foarte ridicată [245].
Chestionarul de evaluare a calității vieții EORTC QLQ-C30 (anexa 15)
Bolile oncologice și tratamentul acestora au un impact semnificativ asupra pacientelor în

ceea ce privește mai multe domenii ale vieții: viața familială și de cuplu, sub aspectul
rolurilor, manifestarea în plan profesional și în cadrul social. Chestionarul de calitatea vieții
își propune să măsoare acest impact, având ca scop abordarea integrală a pacientelor cu
cancer și nu doar boala în sine.
Chestionarul QLQ-C30, versiunea 3.0, este un chestionar cu autoadministrare, fără timp

limită si are 30 de itemi. Conține următoarele subscale:
Starea generală de sănătate
Scale funcționale:
o Funcționalitate fizică
o Funcționalitatea de rol
o Funcționalitatea emoțională
o Funcționalitatea cognitivă
o Funcționalitatea socială
Scale de simptome
o Oboseală
o Greață și vărsături
89
o Duree
o Dispnee
o Insomnie
o Pierderea apetitului
o Constipație
o Diaree
o Dificultăți financiare
Principiul pentru scorare este același, se calculează un scor brut apoi se trece la o
transformare lineară pentru a obține scorul standard. Acesta va fi cuprins între 0 și 100. Un
scor mare înseamnă o funcționalitate mai bună pentru subscalele care evaluează
funcționalitatea și simtome mai pronunțate, la subscalele de simtome [193]
Chestionarul de evaluare a calității vieții QLQ-BR23 (EORTC) (anexa 16)
Chestionarul QLQ-BR23, este un chestionar cu autoadministrare, fără timp limită si are 23

de itemi. Este construit pentru a evalua in mod specific calitatea vieții la pacientele cu cancer
de sân. Conține următoarele subscale:
Scale funcționale:
o Imaginea corporală
o Funcționarea sexuală
o Satisfacția sexuală
o Perspectiva asupra viitorului
Scale de simptome
o Efectele secundare ale terapiei sistemice
o Simptome la nivelul sânului
o Simptome la nivelul brațului
o Suferința relaționată cu alopecia
90
Scala de dezvoltare post-traumatică (anexa 17) – măsoară dezvoltarea determinată de

confruntarea cu un eveniment negativ extrem (cancerul de sân). Se estimeaă că există câteva
dimensiuni majore de dezvoltare în urma traversării unei situații traumatice: relații sociale mai
bune, încredere mai mare în resursele personale, mecanisme de coping noi sau îmbunătățite.
Scala conține 15 itemi care evaluează perceperea dezvoltării post-traumatice pe

dimensiunile amintite, cu trei variante de răspuns:
 deloc de acord cu enunțul

 într-o oarecare măsură de acord cu enunțul
 în mare măsură de acord cu enunțul
Cotarea pe scala Likert se face de la 0 la 2, scorurile obținute fiind cuprinse între 0 și 30.
Scala are fidelitate și validitate fiind etalonată pe populația romanească [227].
Analiza statistică
Analiza statistică s-a realizat utilizînd aplicația SPSS varianta 20. Pentru datele
demografice au fost calculați următorii indicatori: media, abaterea standard, frecvența și
procentele. Pentru statistica descriptivă au fost calculați și descriși indicatorii: mediana,
abaterea standard, oblicitatea și boltirea. Pentru corelațiile dintre dimensiunile măsurate s-a
folosit ‖coeficientul de corelație rho‖ întrucât distribuția variabilelor este asimetrică. Pentru
comparația dintre cele două eșantioane s-a folosit ‖testul parametric z‖ și s-a calculat
semnificația.
V.3. Rezultate
V.3.1. Caracteristicile loturilor
Tabel V.1. Vârsta participanților
Grup A Grup B
Media 50.19 49.46
Abaterea standard 7.25 7.41
Minimum 28 34
Maximum 62 62
91
La cercetare au participat paciente tinere cu cancer de sân, vârsta minimă a celor au

suferit intervenție conservatoare la nivelul sânului afectat fiind 28 ani față de 34 ani pentru
pacientele cu mastectomie care nu este urmată de reconstrucție mamară. Vârsta maximă este
de 62 ani la ambele grupuri.
Tabel V.2. Mediu
Grup A Grup B
Frecvențe Rural 27 21
Urban 30 36
Procente Rural 47,4 36,8
Urban 52,6 63,2
Pacientele cu cancer de sân care au beneficiat de intervenție chirurgicală conservatoare

sunt în proporție de 47,4% din mediul rural și în proporție de 52,6% din mediul urban în timp
ce pacientele cu mastectomie sunt provenite în procent de 36,8% din mediul rural și 63,2%
din mediul urban.
Tabel V.3. Religie
Grup A Grup B
Frecvențe Ortodox 41 36
Catolic 7 18
Protestant 9 3
Procente Ortodox 71,9 63,1
Catolic 12,2 31,6
Protestant/neoprotestant 15,8 5,3
Apartenența la cultele religioase în grupul de femei care au urmat intervenție

chirurgicală conservatoare la nivelul sânului este majoritar ortodoxă, 71,9%, catolică în
proporție de 12,2% și protestantă sau neoprotestantă 15,8%. În grupul de paciente cu
mastectomie radicală, regăsim un procent de 63,1% apartenență la ortodoxie, 31,6% la
catolicism în timp ce un procent de 15,8% aparțin cultelor protestante sau neoprotestante.
92
Tabel V.4. Etnie
Frecvente / procente Etnia Grup A Grup B
Frecvențe Român 48 41
Maghiar 9 16
Procente Român 84,2 71,9
Maghiar 15,8 28,1
Pacientele cu cancer de sân care au urmat intervenție conservatoare la nivelul sânului

aparțin populației de etnie română în proporție de 84,2% în timp de 15,8% sunt etnici
maghiari. În grupul de paciente care au suferit intervenție chirurgicală radicală la nivelul
sânului regăsim un procent de 71,9% femei de etnie română și 28,1% femei de etnie
maghiară.
Tabel V.5. Nivel de educație
Frecvente / procente Studii Grup A Grup B
Frecvențe Studii doctorale 1 0
Studii universitare 7 32
Studii liceale 26 24
Studii postuniversitare 15 0
Școală primară 1 1
Studii postliceale 7 0
Procente Studii doctorale 1,75 0
Studii universitare 40 56,1
Studii liceale 45,6 42,1
Studii postuniversitare 26,4 0
Școală primară 1,8 1,8
Studii postliceale 12,2 0
Au participat la cercetare paciente cu nivele diferite de studii, în grupul de femei care

au suferit intervenție conservatoare, 1,75% au studii doctorale, 26,4% au studii
postuniversitare, 40% studii universitare, 12,2% au studii postliceale, 45,6% au studii liceale
93
și 1,8% au urmat doar școala primară. În grupul de paciente care au urmat mastectomie pentru
cancerul de sân, nu există femei cu studii doctorale, postuniversitare sau postliceale, 56,1%
având studii universitare, 42,1% studii liceale și 1,8 școală primară.
V.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate
În urma evaluării cu instrumentele psihometrice descrise ca metode de evaluare, s-au

obținut rezultatele prezentate în tabelele de mai jos, pentru fiecare grup în parte.
Tabel V.6. Statistică descriptivă grup A
Abaterea
Media Mediana Oblicitate Boltire
standard
Dimensiuni evaluate
Depresie 11,07 12 6,2 0 -0,88
Anxietate 12,79 13 5,19 0.13 -0,7
Acceptare necondiționată de sine 99 96 14,73 0.96 -0,12
Atitudini și convIngeri 12,84 12 2,74 1.05 0,38
Stimă de sine 31,53 31 3,44 0.74 -0,43
Autoeficacitate 31,95 32 3,75 -0.02 -0,88
Dezvoltare post traumatică 27,77 27 3,74 0.39 -1,21
Profilul distresului emoțional 34,4 34 18,73 -0.2 -0,99
Statusul global de sănătate 75.2 67 11 -.483 1.422
Funcționalitate fizică 74,43 75 11,39 -0.63 0,13
Funcționalitatea rolului 64,74 67 15,54 -0.55 -0,56
Funcționalitate emoțională 79,61 89 21,01 -0.61 -0,67
Funcționalitate cognitivă 73,26 83 13,81 -1.26 1,56
Funcționalitate socială 73,47 81 19,96 -0.36 -1,01
Oboseală 43,42 34 17,69 0.6 -0,63
Stare de greață și vomă 32,11 34 15,32 0.97 0,97
Durere 17.46 16 13,04 0.01 -1,29
Dispnee 1,16 0 5,33 5.12 27,85
Insomnie 29,28 16 27,2 0.42 -1,45
Pierderea apetitului 27,47 16 23,53 0.66 -0,8
Constipație 5,54 0 11,16 1.85 2,03
Diaree 4,42 0 10,85 2.26 3,53
Dificultăți financiare 30,56 34 22,56 0.41 -0,82
Imagine corporală 75,07 83 20,44 -0.58 -0,66
Funcționalitate sexuală 71,04 70 26,23 0.75 -0,37
Plăcere sexuală 65,25 52 22,83 0.93 0,5
94
Perspectiva asupra viitorului 45,84 34 18,89 -0.08 -1,18

Efecte secundare a terapiei sistemice 36,23 34 15,6 1.36 1,24
Simptome la nivelul sânului 23,13 16 12,65 0.35 -0,36
Simptome la nivelul brațului 21,28 16 13,8 0.19 -0,61
Tristețe datorită pierderii părului 41,04 34 24,95 0.28 -0,55
Observăm la grupul de paciente care au urmat intervenție chirurgicală de tip

conservator faptul că acestea au scoruri la stres cu o medie de 34,4, cu mediana la 34 și cu o
abatere standard de 18,73. La evaluarea depresiei se înregistrează o medie de 11,07, cu
mediana situată la valoarea de 12 și cu o abatere standard de 6,2. La anxietate, media se
situează la valoarea de 12,79, mediana la 13 iar abaterea standard la 5,19.
Scorurile la stima de sine au o medie de 31,53, mediana se situează la 31, iar abaterea
standard este de 3,44. Acceptarea necondiționată de sine are o medie de 99, mediana la 96 și
abaterea standardde 14,73. Auto-eficacitatea are valori medii de 31,95, mediana având
valoarea de 32 iar abaterea standard este 3,75. La scala de atitudini și convingeri media este
de 12,84, mediana la 12 iar abaterea standard este de 2,74.
Dezvoltarea post-traumatică are o medie de 27,77, o mediana situată la 27 și abaterea

standard de 3,74.
Statusul global de sănătate este perceput la valoarea medie de 75,2, mediana la 67 iar
abaterea standard este de 11.
În ceea ce privește scalele funcționale ale calității vieții, observăm că funcționalitatea

fizică are o medie de 74,43 și o mediană la 75 iar abaterea standard este de 11,39.
Funcționalitatea rolului înregistrează o medie de 64,74 și mediana la 67, cu abaterea standard
de 15,54.
Funcționalitatea emoțională are valoarea medie fiind de 79,61, mediana la 89 și o

abatere standard de 21,01.
Funcționalitatea cognitivă este în medie de 73,26 și o mediană situată la 83, abaterea

standard fiind de 13,81.
Funcționalitatea socială are o valoarea medie de 73,47 și o mediană la valoarea de 81,

abaterea standard fiind de 19,6.
95
Dintre simptome, oboseala este mai evidentă, întregistrând o valoare o medie de 43,42,
o mediană la valoare de 34 iar abaterea standard este de 17,69 urmată de greață, 32,11
insomnie, 29,28 și pierderea apetitului, 27,47 cu mediana situată la valoarea 16.
Dificultățile financiare, ca dimensiune a calității percepute ca atare de către paciente

au o medie de 30,56, o mediană la valoare de 34 și cu abaterea standard de 22,56.
Pacientele care au suferit intervenție chirurgicală conservatoare au o imagine corporală

care înregistrează media de 75,07, mediana la 83 în timp ce abaterea standard este de 20,44.
Funcționalitatea sexuală are o medie de 71,04 iar satisfacția sexuală 65,25 pentru a doua
dimensiune, medianele fiind la 70 și la 52 iar abaterea standard la 26,23 respectiv 22,83.
Perspectiva asupra viitorului are o medie la valoarea de 45,84; la această dimensiune a

calității vieții, mediana se situează la valoarea de 34 iar abaterea standard este de 18,89.
Efectele secundare ale terapiei sistemice au o valoare medie de 36,23, mediana la 33

iar abaterea standard este de 15,6. La pacientele care au suferit chirurgie conservatoare
simptomele la nivelul sânului și brațului pot fi absente, înregistrând medii de 23,13 și 21,28
cu mediana la valoare 16.
Supărarea/tristețea în legătură cu căderea părului înregistrează o medie un scor de

41,04, mediana fiind situată la valoarea de 34 iar abaterea standard este de 24,95.
Tabel V.7. Statistică descriptivă grup B
Abaterea
Dimensiuni evaluate stabdard
Depresie 18,09 18 3,92 0,23 0,08
Anxietate 18,74 18 3,92 0,3 -0,69
Acceptare necondiționată de sine 67,42 69 17,34 0,38 -0,01
Atitudini și convingeri 6,84 8 2,87 -0,72 -0,15
Stimă de sine 23,07 23 3,69 0,46 2,62
Autoeficacitate 21,91 23 2,59 -1,81 3,43
Dezvoltare post-traumatică 21,56 22 2,28 -0,87 -0,26
Profilul distresului emoțional 60,05 53 18,66 1,11 0,63
Statusul global de sănătate 66.5 75 18.5 -1.191 66.5
Funcționalitate fizică 81,93 83 9,41 -0,36 0,11
Funcționalitatea rolului 75,58 83 12,96 -0,24 -0,72
Funcționalitate emoțională 60,05 67 9,09 -0,82 0,59
Funcționalitate cognitivă 80,44 83 9,38 -0,3 -0,96
96
Funcționalitate socială 54 67 12,04 -0,84 0,11

Oboseală 40,56 34 15,04 0,62 -0,62
Stare de greață și vomă 31,47 34 13,72 1,13 2,62
Durere 22,11 34 12,1 0,56 -0,76
Dispnee 2,81 0 6,14 1,75 1,11
Insomnie 27,53 16 20,83 0,7 -0,27
Pierderea apetitului 33,21 34 16,86 0,97 0,13
Constipație 11,33 0 13,19 0,71 -0,94
Diaree 7,3 0 12,33 1,41 0,47
Dificultăți financiare 32,23 34 21,65 0,54 -0,83
Imagine corporală 57 55 7,28 -0,48 -1,06
Funcționalitate sexuală 42,23 34 23,2 0,12 -1,5
Plăcere sexuală 38,04 34 23,63 0,3 -1,47
Perspectiva asupra viitorului 65,47 67 19,22 -0,31 -0,29
Efecte secundare a terapiei sistemice 35,74 44 10,58 0,94 2,04
Simptome la nivelul sânului 32,32 34 11,08 0,46 -0,48
Simptome la nivelul brațului 34,09 34 13,26 1,26 3,16
Tristețe datorită pierderii părului 30,79 34 18,65 0,78 -0,02
La grupul B, constituit din paciente care au suferit mastectomie, fără a fi urmată de

reconstrucție mamară, distresul emoțional are o medie de 60,05, o mediană la valoarea de 53
iar abaterea standard este de 18,66. La evaluarea depresiei se înregistrează o medie de 18,09,
cu mediana situată la valoarea de 18 și cu o abatere standard de 3,92. La anxietate media se
standard este de 3,69. Acceptarea necondiționată de sine înregistrează o medie de 67,42,
mediana la 69 și abaterea standardde 17,34. Auto-eficacitatea are o medie de 21,91, mediana
având valoarea de 23 iar abaterea standard este 2,59. La scala de atitudini și convingeri media
este de 6,84, mediana la 8 iar abaterea standard este de 2,87.

standard de 2,28.
Statusul global de sănătate este perceput la valoarea medie de 66,5, mediana la 67 iar
abaterea standard este de 18,5.
97

fizică are o medie de 81,9 și o mediană la 83 iar abaterea standard este de 9,41.
de 12,96. Funcționalitatea emoțională are valoarea medie de 60,05 mediana la 67 și o abatere
standard de 9,38. Funcționalitatea cognitivă este are valoarea medie de 80,44 și o mediană
situată la 83, abaterea standard fiind de 9,38. Funcționalitatea socială are o medie de 54 și o
mediană la valoarea de 67, abaterea standard fiind de 12,04.
Dintre simptome, cea mai bine reprezentată este oboseala cu o medie de 40,56 și
mediana la 34, urmată de pierderea apetitului cu o medie de 33,21, greața cu medie de 31,47
și o mediană situată la valoarea de 34, durere cu media de 22,11 și mediana la 34, constipație
cu o medie de 11, 33, diareea, 7,3 iar cel mai slab reprezentat simptom este dispneea, cu o
medie de 2,81.

se situează în medie la valoarea de 66,51, cu o mediană la valoare de 75 și cu abaterea
standard de 21,65.
Pacientele care au suferit intervenție chirurgicală radicală au o imagine corporală care

înregistrează media de 57, mediana la 55 în timp ce abaterea standard este de 7,28.
Funcționalitatea sexuală are o medie care se situează la 42,23, mediana fiind de 34 iar
abaterea standard calculată este de 23,2. Satisfacția sexuală înregistrează o medie de 38,04,
mediana fiind 34 iar abaterea standard 23,63.
Perspectiva asupra viitorului are o medie la valoarea de 65,47; la această dimensiune a

calității vieții, mediana se situează la valoarea de 67 iar abaterea standard este de 19,22.
Efectele secundare ale terapiei sistemice au valori medii de 35,47 iar simptomele la
nivelul sânului și brațului înregistrează valori medii de 34,09, cu mediana la valoarea de 34.
Abatererile standard sunt, în ordinea enumerării dimensiunilor măsurate 35,74, 32,32 și
34.09.
Supărarea/tristețea în legătură cu căderea părului are o valoare medie de 30,79,

mediana fiind situată la valoarea de 34 iar abaterea standard este de 18,65.
V.3.3. Corelații între rezultatele obținute la probele administrate
Tabel V.8. Corelații între dimensiunile psihologice la grupul A
98
Profilul
Acceptare Atitudi Dezvolta
Dimensi- Auto distresul
Depresi Anxietat necondițio ni și Stimă re post
uni psi- eficaci ui
e e nată de convin de sine traumatic
hologice tate emoțion
sine geri ă
al
-
rho . 0,910** -0,784** -0,608** -0,542** -0,647** 0,809**
Depresie 0,679**
p . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
-
rho 0,910** . -0,797** -0,634** -0,538** -0,666** 0,827**
Anxietate 0,638**
p 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
Acceptare rho -0,784 **
-0,797 **
. 0,712 **
0,725 **
0,665 **
0,697 **
-0,872**
necondițio
nată de p 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
sine
Atitudini rho -0,679** -0,638** 0,712** . 0,599** 0,591** 0,644** -0,735**
și
convingeri p 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,000
** ** ** ** ** **
Stimă de rho -0,608 -0,634 0,725 0,599 . 0,809 0,616 -0,640**
sine p 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,000
Auto- rho -0,542** -0,538** 0,665** 0,591** 0,809** . 0,573** -0,609**

eficacitate p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000
Dezvoltare rho -0,647** -0,666** 0,697** 0,644** 0,616** 0,573** . -0,770**
post -
traumatică p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000
Profilul -
rho 0,809** 0,827** -0,872** -0,640** -0,609** -0,770** .
distresului 0,735**
emoțional p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 .
Din matricea de corelație se observă următoarele asocieri:

 Depresia se asociază pozitiv cu distresul emoțional și anxietatea;
 Depresia se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și convingeri,
stima de sine, autoeficacitatea și dezvoltarea post-traumatică;
 Anxietatea se asociază pozitiv cu depresia și distresul emoțional;
 Anxietatea se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
convingeri, stma de sine, autoeficacitatea și dezvoltarea post-traumatică;
 Acceptarea necondiționată de sine corelează pozitiv cu dimensiunile atitudini și
convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică;
 Acceptarea necondiționată de sine se corelează negative cu depresia, anxietatea și profilul
distresului emoțional;
 Atitudinile și convingerile se asociază pozitiv cu acceptare necondiționată de sine, stimă
de sine, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică;
99
 Dimensiunea atitudini și convingeri corelează negativ cu depresia, anxietatea și profilul

 Stima de sine se asociază pozitiv cu acceptare necondiționată de sine, atitudini și
convingeri, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică;
 Sima de sine se asociază negativ cu depresia, anxietatea și distresul emoțional;
 Autoeficacitatea se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
convingeri, stima de sine, dezvoltare post-traumatică;
 Autoeficacitatea se asociază negativ cu depresia, anxietatea, profilul distresului emoțional;
 Dezvoltarea post-traumatică corelează pozitiv cu dimensiunile acceptare necondiționată
de sine, atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate;
 Dezvoltarea post-traumatică se corelează negativ cu depresia, anxietatea și profilul
distresului emoțional.
 Profilul distresului emoțional corelează pozitiv cu depresia și anxietatea;
 Profilul distresului emoțional se asociază negativ cu accestarea necondiționată de sine,
atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate, dezvoltare post-traumatică;
Tabel V.9. Corelații dimensiunile psihologice și statusul global de sănătate la grupul A

Dimensiuni psihologice rho /p Statusul global de sănătate
rho -0,572**
Depresie
p 0,000
rho -0,545**
Anxietate
p 0,000
rho 0,626**
Acceptare necondiționată de sine
p 0,000
rho 0,373**
Atitudini și convingeri
p 0,004
rho 0,341**
Stimă de sine
p 0,009
rho 0,451**
Autoeficacitate
p 0,000
rho 0,368**
Dezvoltare post-traumatică
p 0,005
rho -0,576**
Profilul distresului emoțional
p 0,000
Din matricea de corelație a tabelului nr. V.9. se observă următoarele:
100
 Statusul global de sănătate a grupului A se asociază pozitiv cu dimensiunile acceptarea

necondiționată de sine, atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și
dezvoltarea post-traumatică;
 Statusul global de sănătate a grupului A se asociază negativ cu dimensiunile depresie,
anxietate și cu profilul distresului emoțional;
Tabel V.10. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele de funcționalitate ale QLQ
C-30 la grupul A
Dimensiuni Funcționalitate Funcționalitatea Funcționalitate Funcționalitate Funcționalitate

rho/p
psihologice fizică rolului emoțională cognitivă socială
rho -0,468** -0,699** -0,818** -0,631** -0,751**

Depresie
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
** ** ** **
rho -0,450 -0,655 -0,739 -0,512 -0,690**
Anxietate
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
Acceptare rho 0,402 **
0,657 **
0,735 **
0,572 **
0,667**
necondiționată
de sine p 0,002 0,000 0,000 0,000 0,000
** ** **
Atitudini și rho 0,250 0,502 0,583 0,562 0,633**
convingeri p 0,061 0,000 0,000 0,000 0,000
* ** ** **
rho 0,337 0,452 0,576 0,346 0,609**
Stimă de sine
p 0,010 0,000 0,000 0,008 0,000
Auto- rho 0,349** 0,576** 0,582** 0,361** 0,648**

eficacitate p 0,008 0,000 0,000 0,006 0,000
Dezvoltare rho 0,266* 0,463** 0,515** 0,432** 0,513**
post -
traumatică p 0,046 0,000 0,000 0,001 0,000
Profilul rho -0,366** -0,681** -0,730** -0,578** -0,665**
distresului
emoțional p 0,005 0,000 0,000 0,000 0,000
Din matricea de corelație se poate observa:

 Asociarea pozitivă între funcționalitatea fizică și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
 Asocierea negativă între funcționalitate fizică și depresie, anxietate și profilul
 Între funcționalitatea fizică și dimensiunea atitudini și convingeri nu există o legătură
semnificativă statistic;
101
 Asocierea pozitivă între funcționalitatea rolului și dimensiunile acceptarea

 Asocierea negativă între funcționalitate rolului și depresie, anxietate și profilul
 Asocierea negativă între funcționalitate emoțională și depresie, anxietate și profilul
 O legătură pozitivă între funcționalitatea emoțională și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, atitudini și credințe, stimă de sine, autoeficacitate și
 Asocierea negativă între funcționalitate cognitivă și depresie, anxietate și profilul
 O legătură negativă între funcționalitatea cognitivă și dimensiunile acceptarea
 Asocierea negativă între funcționalitate socială și depresie, anxietate și profilul
 O legătură pozitivă între funcționalitatea socială și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, stima de sine, atitudini și convingeri, autoeficacitate și
Tabel V.11. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele de simptome fizice și

dificultăți financiare ale QLQ C30 la grupul A
Pierdere Dificu
Dimensiuni Stare de
Oboseal Insom a Const Diare ltăţi
psihologice greață și Durere Dispnee
ă nie apetitulu ipaţie e financ
vomă
i iare
rh 0,740* 0,488
0,504** 0,376** 0,400** 0,139 * 0,714** 0,104 0,229
Depresie o **
p 0,000 0,004 0,002 0,304 0,000 0,000 0,443 0,000 0,087
rh ** * ** 0,723* ** - 0,533
0,445 0,273 0,394 0,238 * 0,622 0,244
Anxietate o 0,007 **
p 0,001 0,040 0,002 0,075 0,000 0,000 0,959 0,000 0,068
- -
Acceptare rh -
-0,450** -0,259 -0,395** -0,194 0,701* -0,658** .0,422 -0,231
necondițion o * 0,050
**
ată de sine
p 0,000 0,052 0,002 0,149 0,000 0,000 0,709 0,001 0,084
- -
Atitudini și rh -
-0,601** -0,417** -0,313* -0,223 0,590* -0,471** 0,399 -0,259
convingeri o * 0,110
**
102
p 0,000 0,001 0,018 0,095 0,000 0,000 0,417 0,002 0,051

- - -
rh -0, -
Stimă de -.0,90 -0,459** -0,195 0,674* -0,464** 0,375 0,343
o 304* * 0,066
sine ** **
p 0,022 0,505 0,000 0,147 0,000 0,000 0,628 0,004 0,009
- - -
rh
Auto -0,480** -0,096 -0,325* -0,080 0,576* -0,426** 0,011 0,334 0,422
o *
eficacitate * **
p 0,000 0,479 0,014 0,554 0,000 0,001 0,938 0,011 0,001
- -
Dezvoltare rh
-0,497** -0,153 -0,339** -0,044 0,557* -0,495** 0,069 0,312 -0,128
post - o *
*
traumatică
p 0,000 0,257 0,010 0,747 0,000 0,000 609 0,018 0,344
Profilul rh ** * ** 0,712* ** - 0,409
0,544 0,330 0,413 0,182 * 0,725 0,258
distresului o 0,003 **
emoțional p 0,000 0,012 0,001 0,175 0,000 0,000 0,985 0,002 0,052
Din matricea de corelație se observă următoarele legături:

 Oboseala corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului emoțional;
 Oboseala corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
 Starea de greață și vomă se asociază pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul
distresului emoțional și negativ cu atitudinile și convingeri;
 Între starea de greață și vomă și acceptarea necondiționată de sine, stimă de sine,
autoeficacitate și dezvoltare post traumatică nu există asocieri;
 Durerea corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului emoțional;
 Durerea se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
convingeri și dezvoltarea post-traumatică;
 Între durere și stima de sine și autoeficacitate nu există asocieri semnificative statistic;
 Dispneea, ca simptom măsurabil al calității vieții nu se asociază semnificativ cu
niciuna dintre dimensiunile psihologice măsurate;
 Insomnia corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului emoțional;
 Insomnia se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
 Pierderea apetitului se asociază pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului
emoțional;
 Pierderea apetitului corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
 Corelația dintre constipație și celelalte dimensiuni nu are semnificație statistică;
103
 Diareea corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului emoțional;

 Diareea se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post traumatică;
 Dificultățile financiare corelează negativ cu stima de sine și autoeficacitatea;
 Între dificultățile financiare și celelalte dimensiuni psihologice evaluate, corelația este

liniară;
Tabel V.12. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele QLQ BR23 la grupul A
Simpto Tristeț
Efecte me la e
Perspecti
Plăcer secund Simpto nivelul datora
Imagine va
Dimensiuni Funcționali e are a me la braţului tă
corporal asupra
psihologice tate sexuală sexual terapiei nivelul pierde
ă viitorulu
ă sistemi sânului rii
i
ce părulu
i
-
0,567
rho -0,443** -0,555** 0,576* -0,493** 0,323* 0,300* 0,299*
Depresie * **
p 0,001 0,000 0,000 0,000 0,014 0,023 0,024 0,000
-
0,584
rho -0,280* -0,590** 0,623* -0,439** 0,444** 0,448** 0,404**
Anxietate * **
p 0,035 0,000 0,000 0,001 0,001 0,000 0,002 0,000
-
Acceptare 0,494* -
rho 0,355** 0,531** * 0,482** -0,272* -0,423** 0,580
necondiționată 0,405**
**
de sine
p 0,007 0,000 0,000 0,000 0,041 0,001 0,002 0,000
-
-
Atitudini și rho 0,385** 0,406** 0,321* 0,615** -0,338* -0,308* 0,481
0,382**
convingeri **
p 0,003 0,002 0,015 0,000 0,003 0,010 0,020 0,000
-
0,499* - -
rho 0,064 0,493** * 0,336* -0,479** 0,518
Stimă de sine 0,419** 0,517**
**
p 0,635 0,000 0,000 0,011 0,001 0,000 0,000 0,000
-
0,564* - -
rho 0,309* 0,476** * 0,417** -0,540** 0,450
Autoeficacitate 0,467** 0,412**
**
p 0,019 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,001 0,000
* -
0,477 - -
Dezvoltare post- rho 0,472** 0,429** * 0,416** -0,394** 0,645
0,579** 0,404**
traumatică **
p 0,000 0,001 0,000 0,001 0,000 0,002 0,002 .000
-
Profilul 0,584
rho -0,394** -0,473** 0,575* -0,501** 0,443** 0,392** 0,273*
distresului * **
emoțional
p 0,002 0,000 0,000 0,000 0,001 0,003 0,040 0,000
104
Din matricea de corelație se pot observa următoarele asocieri:

 Imaginea corporală se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini
și convingeri, autoeficacitate și dezvoltarea post traumatică;
 Imaginea corporală se asociază negativ cu depresia, anxietatea și profilul distresului
emoțional;
 Între imaginea corporală și stima de sine nu există corelații semnificative statistic la
acest grup;
 Funcționalitatea sexuală corelează pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine,
atitudini și credințe, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
 Funcționalitatea sexuală se asociază negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Plăcerea sexuală se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
 Plăcerea sexuală se asociază negativ cu depresia, anxietatea și profilul distresului
emoțional;
 Perspectiva asupra viitorului se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine,
atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
 Perspectiva asupra viitorului se asociază negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Efectele secundare ale terapiei sistemice corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și
profilul distresului emoțional;
 Efectele secundare ale terapiei sistemice corelează negativ cu atitudini și convingerile;
 Efectele secundare ale terapiei sistemice nu corelează semnificativ cu celelalte
dimensiuni;
 Simptomele la nivelul sânilor corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul
 Simptomele la nivelul sânilor corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine,
atitudini și convingeri și stimă de sine;
 Simptomele la nivelul sânilor nu corelează cu celelalte dimensiuni;
 Simptomele la nivelul brațului corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul
105
 Simptomele la nivelul brațului corelează negativ cu stima de sine, acceptarea

necondiționată de sine, atitudini și credințe, autoeficacitate și dezvoltarea post
traumatică;
 Efectele secundare ale terapiei sistemice se asociază pozitiv cu distresul emoțional,
depresia și anxietatea;
 Efectele secundare ale terapiei sistemice corelează negativ cu atitudinile și
convingerile;
dimensiuni;
atitudini și convingeri și stimă de sine;
distresului afectiv;
 Simptomele la nivelul brațului corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine,
atitudini și convingeri, autoeficacitate și dezvoltarea post traumatică;
 Tristețea/supărarea datorită pierderii părului corelează pozitiv cu depresia, anxietatea
și profilul distresului emoțional;
 Tristețea/supărarea datorită pierderii părului corelează negativ cu acceptarea
Tabel V.13. Corelații între dimensiunile psihologice la grupul B
Profilul
Acceptare Atitudin Dezvolta
Auto- distresul
Depresi Anxietat necondițio i și Stimă re post -
eficacita ui
e e nată de conving de sine traumatic
te emoțion
sine eri ă
al
rh
. 0,835** -0,716** -0,579** -0,485** -0,574** -0,606** 0,602**
Depresie o
p . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
rh
Anxietate 0,835** . -0,618** -0,539** -0,621** -0,717** -0,652** 0,637**
o
106
p 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

rh -
Acceptare -0,618** . 0,743** 0,615** 0,542** 0,596** -0,663**
necondiționa o 0,716**
tă de sine p 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
rh -
Atitudini și -0,539** 0,743** . 0,627** 0,652** 0,581** -0,676**
o 0,579**
convingeri
p 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,000
rh -
Stimă de -0,621** 0,615** 0,627** . 0,687** 0,668** -0,635**
o 0,485**
sine
p 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,000
rh -
-0,717** 0,542** 0,652** 0,687** . 0,725** -0,729**
Auto o 0,574**
eficacitate
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000
rh -
Dezvoltare -0,652** 0,596** 0,581** 0,668** 0,725** . -0,812**
post - o 0,606**
traumatică p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000
rh
Profilul 0,602** 0,637** -0,663** -0,676** -0,635** -0,729** -0,812** .
distresului o
emoțional p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 .

convingeri, stima de sine, autoeficacitatea și dezvoltarea post-traumatică;
 Acceptare necondiționată de sine corelează pozitiv cu dimensiunile atitudini și convingeri,
stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică;
 Acceptare necondiționată de sine corelează negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Atitudinile și credințele se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, stimă de
sine, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică;
 Stima de sine se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
 Sima de sine se asociază negativ cu depresia, anxietatea și distresul emoțional;
107

convingeri, stima de sine și dezvoltarea post-traumatică;
 Autoeficacitatea se asociază negativ cu depresia, anxietatea și profilul distresului
emoțional;
de sine, atitudini și convingeri, stimă de sine și autoeficacitate;
 Dezvoltarea post-traumatică corelează negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Profilul distresului emoțional se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine,
Tabel V.14. Corelații între dimensiunile psihologice și statusul global de sănătate la

grupul B
Statusul global de sănătate

rho -0,500**
Depresie
p 0,000
rho -0,367**
Anxietate
p 0,005
rho 0,523**
p 0,000
rho 0,478**
p 0,000
rho 0,324*
Stimă de sine
p 0,014
rho 0,331*
Autoeficacitate
p 0,012
rho 0,552**
Dezvoltare post traumatică
p 0,000
rho -0,559**
p 0,000
Din matricea de corelație a tabelului nr. V.14. se observă următoarele:

 Statusul global de sănătate al pacientelor cu mastectomie se asociază pozitiv cu
dimensiunile: acceptarea necondiționată de sine, atitudini și convingeri, stimă de sine,
autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
108
 Statusul global de sănătate al grupului B se asociază negativ cu dimensiunile depresie,

Tabel V.15. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele de funcționalitate ale

QLQ C30 la grupul B
Funcționalitate Funcționalitatea Funcționalitate Funcționalitate Funcționalitate

fizică rolului emoțională cognitivă socială
rho -0,456** -0,437** -0,558** -0,278* -0,505**

Depresie
p 0,000 0,001 0,000 0,036 0,000
rho -0,417** -0,326* -0,550** -0,156 -0,458**
Anxietate
p 0,001 0,013 0,000 0,246 0,000
Acceptare rho 0,593** 0,473** 0,691** 0,281* 0,574**
necondiționată de
sine p 0,000 0,000 0,000 0,034 0,000
Atitudini și rho 0,603** 0,551** 0,711** 0,530** 0,665**
convingeri p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
rho 0,525** 0,284* 0,604** 0,135 0,458**
Stimă de sine
p 0,000 0,032 0,000 0,316 0,000
rho 0,627** 0,514** 0,742** 0,368** 0,662**
Autoeficacitate
p 0,000 0,000 0,000 0,005 0,000
Dezvoltare post- rho 0,633** 0,571** 0,720** 0,340** 0,589**
traumatică p 0,000 0,000 0,000 0,010 0,000
Profilul rho -0,750** -0,655** -0,800** -0,468** -0,647**
distresului
emoțional p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

 Asocierea pozitivă între funcționalitatea fizică și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
109

 O legătură pozitivă între funcționalitatea cognitivă și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, atitudini și convingeri, autoeficacitate și dezvoltarea post-
traumatică;
 Între funcționalitatea cognitivă și stima de sine precum și anxietate nu există o
asociere semnificativă statistic;
Distresului emoțional;
 O legătură pozitivă între funcționalitatea socială și dimensiunile acceptare
Tabel V.16. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele de simptome ale QLQ C30
la grupul B
Pierder Dificu
Stare de
Oboseal Insomn ea Const Diare ltăţi
greață și Durere Dispnee
ă ie apetitu ipaţie e financ
vomă
lui iare
rh - 0,519 0,323
0,664** 0,433** 0,576** 0,374** 0,711** 0,602**
Depresie o 0,096 ** *
p 0,000 0,001 0,000 0,004 0,000 0,000 0,478 0,000 0,014
rh ** ** ** ** ** 0,651
0,744 0,565 0,664 0,489 0,704 0,654** 0,054 0,184
Anxietate o **
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,689 0,000 0,170
- -
Acceptare rh -
-0,693** -0,532** -0,566** -0,443** -0,706** 0,090 0,489 0,304
necondițion o 0,526**
** *
ată de sine
p 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000 0,508 0,000 0,022
- -
rh -
Atitudini și -0,608** -0,433** -0,494** -0,436** -0,615** 0,047 0,396 0,293
o 0,462**
convingeri ** *
p 0,000 0,001 0,000 0,001 0,000 0,000 0,731 0,002 0,027
-
rh - -
Stimă de -0,722** -0,593** -0,516** -0,355** -0,689** 0,497 -0,115
o 0,575** 0,118
sine **
p 0,000 0,000 0,000 0,007 0,000 0,000 0,384 0,000 0,393
-
Auto- rh
-0,680** -0,590** -0,627** -0,408** -0,717** -.543** 0,001 0,543 -0,180
eficacitate o
**
110
p 0,000 0,000 0,000 0,002 0,000 0,000 0,993 0,000 0,180

- -
Dezvoltare rh -
-0,751** -0,559** -0,674** -0,487** -0,720** 0,085 0,581 0,317
post - o 0,577**
** *
traumatică
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,532 0,000 0,016
Profilul rh ** ** ** ** ** ** - 0,522
0,725 0,646 0,724 0,475 0,671 0,499 0,204
distresului o 0,179 **
emoțional p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,182 0,000 0,128

 Între starea de greață și vomă și acceptarea necondiționată de sine, stimă de sine,
atitudini și convingeri, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică există asociere
negativă;
 Durerea corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului emoțional;
 Dispneea se asociază pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul distresului emoțional;
 Dispneea se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
emoțional;
 Diareea corelează pozitiv cu stresul, depresia și anxietatea;
 Diareea se asociază negativ cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
 Dificultățile financiare corelează pozitiv cu depresia;
111
 Dificultățile financiare corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine,

atitudini și convingeri, dezvoltarea post-traumatică;
 Între dificultățile financiare și anxietate, stima de sine, autoeficacitate, profilul

distresului emoțional, corelația este liniară;
Tabel V.17. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele QLQ BR23 la grupul B
Efecte Simptome Tristețe

Perspectiva Simptome
Imagine Funcționalitate Plăcere secundare la nivelul datorată
asupra la nivelul
corporală sexuală sexuală a terapiei braţelor pierderii
viitorului sânilor
sistemice părului
rho -0,755** -0,627** -0,701** -0,677** 0,338* 0,426** 0,397** 0,740**

Depresie
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,010 0,001 0,002 0,000
** ** ** ** * **
rho -0,650 -0,687 -0,730 -0,642 0,278 0,438 0,385** 0,719**
Anxietate
p .000 0,000 0,000 0,000 0,037 0,001 0,003 0,000
Acceptare rho 0,598** 0,591** 0,663** 0,705** -0,203 -0,306* -0,342** -0,684**
necondiționată
de sine p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,129 0,020 0,009 0,000
Atitudini și rho 0,470** 0,343** 0,517** 0,614** -0,480** -0,419** -0,321* -0,625**
convingeri p 0,000 0,009 0,000 0,000 0,000 0,001 0,015 0,000
** ** ** ** *
rho 0,505 0,483 0,643 0,559 -0,035 -0,264 -0,117 -0,520**
Stimă de sine
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,796 0,047 0,387 0,000
** ** ** **
rho 0,499 0,516 0,550 0,444 -0,075 -0,248 -0,330* -0,456**
Auto-eficacitate
p 0,000 0,000 0,000 0,001 0,578 0,062 0,012 0,000
** ** ** **
Dezvoltare rho 0,505 0,404 0,585 0,629 -0,163 -0,243 -0,286* -0,621**
post- traumatică p 0,000 0,002 0,000 0,000 0,225 0,068 0,031 .000
Profilul rho -0,639 **
-0,627 **
-0,697 **
-0,720 **
0,334 *
0,332 *
0,412** 0,761**
distresului
emoțional p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,011 0,012 0,001 0,000
Din matricea de corelație se pot observa următoarele asocieri:
și credințe, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
emoțional;
atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post traumatică;
 Plăcerea/satisfacția sexuală se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine,
emoțional;
112
 Perspectiva asupra viitorului se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine,

 Perspectiva asupra viitorului se asociază negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Efectele secundare ale terapiei sistemice se asociază pozitiv cu distresul emoțional,
depresia și anxietatea;
 Efectele secundare ale terapiei sistemice corelează negativ cu atitudini și convingeri;
dimensiuni;
atitudini și convingeri și stima de sine;
 Simptomele la nivelul sânilor nu corelează cu celelalte dimensiuni;
distresului afectiv;
 Simptomele la nivelul brațului corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine,
atitudini și convingeri, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
 Între simptomele la nivelul brațului și stima de sine nu există o corelație semnificativă;
 Tristețea/supărarea datorită pierderii părului corelează pozitiv cu depresia, anxietatea
și profilul distresului emoțional;
 Tristețea/supărarea datorită pierderii părului corelează negativ cu acceptarea
V.3.4. Comparații între eșantioane

Tabel V.18. Comparații între dimensiunile psihologice la grupurile A și B
Acceptare Atitudini Dezvoltare Profilul
Stimă de Auto-
Depresie Anxietate necondiționată și post distresului
sine eficacitate
de sine convingeri traumatică emoțional
Z -5,971 -5,669 -7,588 -8,793 -8,861 -9,242 -8,354 -5,533
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
113
Comparând grupul de paciente cu cancer de sân care au urmat intervenție chirurgicală

conservatoare la nivelul sânului afectat cu grupul de paciente cu cancer de sân care au suferit
intervenție chirurgicală radicală, în funcție de indicatorii psihologici evaluați, s-au obținut
următoarele rezultate:
 Depresia este semnificativ mai accentuată la pacientele cu mastectomie radicală,

p=0,000;
 Anxietatea este semnificativ mai ridicată la pacientele din grupul B, p=0,000;
 Distresul emoțional este mai ridicat la pacientele cu mastectomie, p=0,000;
 Acceptarea necondiționată de sine este semnificativ mai ridicată la pacientele care,
în urma intervenției chirurgicale și-au conservat sânul, p=000;
 Pacientele cu mastectomie tind să aibă o raționalitate mai scăzută, p=0,000;
 Stima de sine este mai scăzută la grupul de paciente cu mastectomie, p=0,000;
 Auto-eficacitatea este mai scăzută la pacientele cu mastectomie, p=0,000;
 Dezvoltarea post-traumatică este mai ridicată la pacientele cu intervenție
conservatoare, p=0,000;
 Distresul emoțional este mai ridicat la pacientele care au suferit mastectomie,
p=0,000;
Grafic 2. Comparații între dimensiuniunile psihologice la grupurile A și B
114
Tabel V.19. Comparație a statusulul global de sănătate la grupurile A și B

Z -4,087
p 0,000
Comparând autoaprecierea stării generale de sănătate între grupul de paciente cu

intervenție chirurgicală conservatoare și grupul de paciente care au suferit mastectomie,
observăm că există diferențe semnificative statistic, p=0,000, în favoarea pacientelor cu
intervenție conservatoare care au o calitate generală a vieții mai bună.
Grafic 3. Comparație statusul global de sănătate grup A, B și C
115
Tabel V.120. Comparații ale scalelor de funcționalitate la grupurile A și B

Z -3,392 -3,595 -4,889 -2,887 -6,098

p 0,001 0,000 0,000 0,004 0,000
Din perspectiva scalelor de funcționalitate a calității vieții, rezultatele sunt în favoarea

pacientelor care au recurs la intervenție conservatoare la nivelul sânilor în ceea ce privește
funcționalitate emoțională și socială, p=0,000. Funcționalitatea fizică, a rolului,
funcționalitatea cognitivă sunt mai scăzute la pacientele care au efectuat intervenție
conservatoare, p˂0,01.
Grafic 4. Comparații Scale de evaluare a funcționalității la grupul A și B
116
Tabel V.21. Comparații ale scalelor de evaluare a simptomelor fizice și dificultăților

financiare la grupurile A și B
Stare de
Pierderea Dificultăți
Oboseală greață și Durere Dispnee Insomnie Constipație Diaree
apetitului financiare
vomă
Z -0,893 -0,386 -1,064 -2,001 -0,252 -2,201 -2,762 -1,647 -0,349
p 0,372 0,699 0,287 0,045 0,801 0,028 0,006 0,100 0,727
Între simptomele fizice/dificultățile financiare ale celor două grupuri comparate există
următoarele relații:
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri în ceea ce privește
oboseala, starea de greață și vomă, durerea, insomnia, diareea, p˃0,05;
 Pacientele care au suferit mastectomie resimt în mai mare măsură dispnee, pierderea
apetitului, p˂0,05 și constipație p˂0,01;
dificultățile financiare resimțite în raport cu boala, p˃0,05;
Grafic 5. Comparații Scale de evaluare a simptomelor la grupurile A și B
A și B
117
Tabel V.22. Comparații între scalele QLQ BR-23 la grupurile A și B
Efecte Tristețe
Perspectiva Simptome Simptome
Imagine Funcționalitate Plăcere secundare datorită
asupra la nivelul la nivelul
corporală sexuală sexuală a terapiei pierderii
viitorului sânului brațului
sistemice părului
Z -4,554 -5,835 -5,891 -4,991 -0,400 -5,944 -5,965 -2,325
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,689 0,000 0,000 0,020
La grupul de paciente cu cancer de sân care au suferit mastectomie radicală, atunci

când a fost comparat cu grupul de paciente care au suferit intervenție conservatoare, se
constată:
 Imaginea corporală, funcționalitatea sexuală și plăcerea sexuală resimțită este mai
scăzută la pacientele care au suferit mastectomie, p=0,000;
 Simptomele resimțite la nivelul sânului afectat și al brațului sunt mai ridicate la
pacientele care au suferit mastectomie, p=0,000;
 Pacientele care au suferi mastectomie au o perspectivă mai bună asupra viitorului,
p=0,000;
efectele secundare ale terapiei sistemice, p˃0,05;
 Tristețea datorată căderii părului este mai accentuată la pacientele cu sânul conservat,
p˂0,05;
Grafic 6. Comparații scale BR23 la grupurile A și B
118
V.4. Discuții
În acest studiu am evaluat efectele psihologice ale mastectomiei radicale la pacientele
cu cancer de sân. Am avut în vederea simptomatologia de stres, depresie și anxietate dar și
unele componente psihologice ale conceptului de sine cum ar fi stima de sine, acceptarea
necondiționată a propriei persoane, autoeficacitatea. Am evaluat de asemenea atitudinile și
convigerile pacientelor care măsoară raționalitatea acestora. Un alt aspect important la care
literatura de specialitate face referire este calitatea vieții cu toate dimensiunile acesteia. Ne-am
propus să stabilim în ce măsură se înregistrează o dezvoltare post-traumatică la pacientele cu
mastectomie radicală. S-a realizat analiza comparativă a pacientelor care au suferit intervenție
chirurgicală radicală cu pacientele la care intervenția chirurgicală a fost de tip conservator, pe
toate dimensiunile enumerate mai sus.
Cercetarea de față confirmă rezultatele regăsite în literatura internațională de
specialitate privind efectele mastectomiei în plan psiho-emoțional și al calității vieții [210,
211, 212, 21, 214, 215].
Astfel, comparând grupul de paciente care au efectuat mastectomie la unul sau ambii
sâni cu grupul de paciente la care, în urma intervenției chirurgicale sânul a fost conservat
observăm nivele mai ridicate de stres (p=0,000), depresie (p=0,000) și anxietate (p=0,000).
În ceea ce privește conceptul de sine, observăm o afectare a acestuia. Astfel, stima de
sine înregistrează scăderi față de grupul comparat (p=0,000), autoeficacitatea este mai scăzută
(p=0,000), acceptarea necondiționată a propriei persoane este diminuată (p=0,000). La grupul
de paciente cu mastectomie radicală, neurmată de reconstronstrucție mamară, atitudinile și
convingerile sunt mai puțin raționale (p=0,000).
Calitatea generală a vieții este diminuată față de pacientele care au beneficiat de
intervenție chirurgicală conservatoare (p˂0.001). Același raport se menține pentru
funcționalitatea socială și emoțională (p=0,000). La pacientele cu intervenție radicală,
observăm o afectare în sens negativ a imaginii corporale (p=0,000), a funcționalității sexuale
(p=0,000), a satisfacției sexuale (p=0,000). Acest grup de paciente a resimțit simptome la
nivelul sânului și brațului afectat cu o intensitate mai mare (p=0,000) și o mai mare tristețe
relaționată cu pierderea părului ca urmare a chimioterapiei (p˂0,05). Efectele secundare ale
terapiei sistemice nu au fost percepute diferit (p˃0,05). Unele simptome fizice au fost
resimțite mai acut cum ar fi dispneea, pierderea apetitului și constipația (p˂0,05); acest fapt ar
putea fi pus pe seama depresiei și anxietății mai ridicate la acest grup de paciente, fiind
simptome comune. Un alt rezultat surprinzător la prima vedere este scorul mai ridicat la
dimensiunea ‖perspectiva asupra viitorului‖ (p=0,000) explicabil ori prin faptul că pacientele
119
resimt în mod subiectiv că intervenția chirurgicală radicală oferă rezultate terapeutice mai
bune și un risc mai scăzut de recidivă locală ori prin dezirabilitatea răspunsurilor la
chestionar.
Pacientele care au suferit mastectomie au înregistrat o dezvoltare post-traumatică mai
redusă decât pacientele la care intervenția chirurgicală a fost conservatoare (p=0,000).
Ca și direcție viitoate de cercetare, în ceea ce privește pacientele cu intervenție
chirurgicală radicală, mi-am propus să studiez în continuare:
 Dinamica evoluției factorilor psihologici și ai calității vieții la pacientele care
au suferit mastectomie și beneficază la distanță în timp de reconstrucție mamară. Acești
factori ar putea fi evaluați după realizarea mastectomiei, înainte de reconstrucție și apoi la 6
luni de la reconstrucția mamară;
 Relația dintre mecanismele de coping și efectele psihologice ale intervenției
chirurgicale radicale;
 Relația dintre trăsăturile de personalitate, pattern-urile de personalitate și
efectele psihologice ale mastectomiei;
 Relția dintre stilul explicativ și efectele psihologice ale mastectomiei;
 Eficiența interveției psihologice la pacientele care au suferit mastectomie;
V.5. Concluzii:
Răspunzând obiectivelor formulate, putem enunța următoarele concluzii:
1. Efectele psihologice ale mastectomiei în cancerul de sân se materializează în
creșterea stresului, depresiei și anxietății și în scăderea calității vieții.
2. Factorii psihologici și dimensiunile calității vieții se influențează reciproc, în
măsuri diferite,
3. Pacientele cu cancer de sân care au efectuat mastectomie au un nivel mai ridicat de
stres, depresie și anxietate comparativ cu pacientele l-a care s-a intervenit prin
chirurgie conservatoare la nivelul sânului afectat. Acestea au o rationalitate mai
scăzută, o stimă de sine mai scăzută, o mai slabă acceptare necondiționată a
propriei persoane, o auto-eficacitate mai scăzută.
4. Calitatea generală a vieții este mai scăzută la pacientele care au efectuat
mastectomie. Mai multe dimensiuni specifice ale calității vieții cum ar fi
funcționalitatea emoțională și socială și sexuală sunt mai scăzute. Este afectată
negativ satisfacția sexuală și imaginea corporală. Chiar și unele simptome fizice cu
120
ar fi dispneea, constipația, pierderea apetitului, simptomele la nivelul sânului și

brațului sunt apreciate ca fiind mai accentuate.
5. Pacientele care au suferit mastectomie au înregistrat o dezvoltare post-traumatică
mai redusă decât pacientele care au suferit intervenție conservatoare la nivelul
sânului.
121
CAPITOLUL VI
IMPACTUL PSIHOLOGIC AL RECONSTRUCȚIEI MAMARE
POST-MASTECTOMIE ÎN CANCERUL DE SÂN
VI.1. Ipoteza de lucru. Obiective

Reconstrucția mamară prin endoprotezare constituie soluția propusă tot mai frecvent
pacientelor cu cancer de sân pentru refacerea aspectului exterior al sânilor după mastectomie.
Literatura de specialitate provenită din țări care au experiență de câteva decenii în utilizarea
diferitelor metode de reconstrucție mamară arată îmbunătățiri la nivel psihologic având
totdată impact asupra calității vieții ca urmare a acestei intervenții.
Subprogramul Național de Endoprotezare început în mai 2014 a permis pacientelor
care au suferit mastectomie datorită unui cancer de sân, accesul gratuit la această procedură,
crescând astfel adresabilitatea la serviciile de chirurgie plastică și reparatorie pentru acest tip
de intervenție. Publicitatea aferentă includerii reconstrucției mamare pe lista intervențiilor
chirurgicale decontate de către sistemul național de asigurări medicale a atras atenția femeilor,
paciente sau viitoare paciente, asupra posibilității de a recurge la reconstrucția mamară în
cazul în care, în cadrul tratamentului pentru cancerul de sân se impune mastectomia.
Cu toate acestea, numărul pacientelor care recurg la reconstrucție mamară este încă
destul de mic. Studiul de față își propune să determine în ce măsură reconstrucția mamară
post-mastectomie aduce beneficii psihologice și în planul calității vieții pacientelor cu cancer
de sân. Sublinierea acestei utilități ar putea conduce la creșterea complianței reconstrucției
mamare post-mastectomie în cancerul de sân.
Obiective
Obiectivele propuse în cadrul acestui studiu sunt:
 determinarea efectelor reconstrucției mamare post-mastectomie în plan psihologic
și al calității vieții;
 analiza influenței reciproce a factorilor psihologici și a dimensiunilor calității
vieții;
 analiza comparativă a nivelului de stres, depresie, anxietate, stimă de sine,
acceptare necondiționată de sine, atitudini și convingeri, auto-eficacitate la
pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie în
122
cancerul de sân și a pacientelor care au suferit intervenție chirurgicală

conservatoare;
 analiza comparativă a calității vieții la pacientele care au beneficiat de
reconstrucție mamară post-mastectomie în cancerul de sân și la pacientele
mastectomie;
 determinarea dezvoltării post-traumatice și analiza comparativă a dezvoltării post-
traumatice la pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-
mastectomie în cancerul de sân, la pacientele cu mastectomie și la pacientele cu
intervenție chirurgicală conservatoare;
Acest studiu își propune să evidențieze beneficiile pe care reconstrucția mamară post-
mastectomie le aduce în plan psihologic și asupra calității vieții la pacientele cu cancer de sân
dar și limitele acesteia. Aceste date ar putea concura la formularea unor așteptări realiste ale
pacientelor și ar putea crește complianța pentru intervenția chirurgicală de reconstrucție a
sânului.
VI.2. MATERIAL ŞI METODE

VI.2.1. Material
Acesta este un studiu observațional, non-intervențional, cantitativ, datele fiind obținute
prin evaluarea cu ajutorul testării psihologice a fiecărei variabile, cu instrumente psihometrice
specifice, validate pe populația românească. Studiul s-a realizat pe o perioadă de 24 luni,
însumând un număr de total de 44 paciente cu cancer de sân au suferit mastectomie radicală
pentru cancerul de sân urmată de reconstrucție mamară. Datele au fost obținute prin evaluarea
subiecților, în perioada octombrie 2014 – octombrie 2016, în Clinica de Oncologie din cadrul
Spitalului Clinic Municipal ‖dr. G. Curteanu‖ Oradea precum și in cadrul unor cabinete
particulare din Oradea. Pacientele incluse în studiu au beneficiat de reconstrucție mamară în
clinici de stat din Oradea, Cluj-Napoca, Timișoara și București sau clinici particulare din
Arad, Timisoara, Cluj-Napoca, Viena. Fiecare pacientă a semnat consimțământul informat cu
privire la cercetare și completează scalele și chestionarele incluse în studiu ca metode de
cercetare.
123
VI.2.1.1. Criterii de includere:
 femeie
 mastectomie urmată de reconstrucție mamară imediată sau la distanță
 timpul scurs de la reconstrucție ≥ 6 luni
VI.2.1.2. Criterii de excludere:

Respectând criteriile de includere și criteriile de excludere, dintr-un număr total de 45 de
femei incluse inițial în studiu, în prelucrarea statistică a datelor au intrat 44 de femei, o
pacientă retrăgându-și consimțământul informat.
VI.2.2. Metode de evaluare utilizate

Metodele de evaluare utilizate sunt similare cu cele descrise pe larg în studiul cu
numărul 2 al lucrării de față. In consecință, le voi enumera fără a recurge la descrierea
detaliată a acestora, descriere care poate fi consultată în capitolul anterior.
Pentru evaluarea stresului la pacientele cu reconstrucție mamară am utilizat testul
‖Profilul distresului emoțional‖ (anexa 8).
Pentru evaluare depresiei am utilizat ‖Inventarul de depresie Beck‖ (anexa 9).
Evaluarea anxietății la pacientele cu reconstrucție mamară s-a reazizat folosind ‖Scala
de anxietate Hamilton‖ (anexa 10).
Pentru măsurarea simei de sine s-a folosit ‖Scala de stimă de sine Rosenberg‖ (anexa
11).
Pentru a determina nivelul acceptării necondiționate de sine am utilizat ‖Chestionarul
de acceptare necondiționată a propriei persoane‖ (anexa 12).
Autoeficacitatea a fost evaluată cu ‖Scala de autoeficacitate‖ (anexa 13).
Evaluarea raționalității pacientelor s-a realizat cu ‖Scala de atitudini și convingeri,
forma scută‖ (anexa 14).
124
Pentru determinarea dimensiunilor calității vieții am utilizat, cu accetul autorilor, două

chestionare: ‖Chestionarul de calitate a vieții QLQ-C 30‖ și chestionarul de calitate a vieții
destinat pacientelor cu cancer de sân, ‖Chestionarul de calitate a vieții QLQ-BR 23‖
(anexele15 și 16).
Dezvoltarea post-traumatică a fost determinată cu ajutorul ‖Scalei de dezvoltare post-
traumatică‖ (anexa 17)
Analiza statistică
Analiza statistică s-a realizat utilizînd aplicația SPSS varianta 20. Pentru datele
demografice au fost calculați următorii indicatori: media, abaterea standard, frecvența și
procentele. Pentru statistica descriptivă au fost calculați și descriși indicatorii: mediana,
abaterea standard, oblicitatea și boltirea. Pentru corelațiile dintre dimensiunile măsurate s-a
folosit ‖coeficientul de corelație rho‖ întrucât distribuția variabilelor este asimetrică. Pentru
comparația dintre cele două eșantioane s-a folosit ‖testul parametric z‖ și s-a calculat
semnificația.
VI.3. Rezultate
VI.3.1. Caracteristicile eșantionului

Grupul de paciente care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie în
cancerul de sân este denumit în continuare grupul C.
Tabel VI.1. Vârsta participanților

Media 46,82
Mediana 46
Ab. Std. 6,02
Minimum 28
Maximum 58
Pacientele care au participat la studiu au o vârstă mimimă de 28 ani și o vârstă maximă de

58 ani, cu o medie de 46,82 ani și o abatere standard de 6,02.
125
Tabel VI.2. Mediul

Frecvențe Rural 13
Urban 31
Procente Rural 29,5
Urban 70,4
Dintre pacientele care au recurs la reconstrucție mamară post-mastectomie în cancerul de

sân, 29,5% provin din mediul rural în timp de 70,7% provin din mediul urban.
Tabel VI.3. Religie

Frecvențe Ortodox 34
Catolic 5
Protestant/Neoprotestant 5
Procente Ortodox 77,27
Catolic 11,36
Protestant/Neoprotestant 11,36
Un procent de 77,27% dintre paciente aparțin cultului ortodox, 11,36% aparțin celui
catolic și 11,36% dintre femei sunt protestante și neoprotestante.
Tabel VI.4. Etnie

Frecvențe Român 37
Maghiar 7
Procente Român 84,09%
Maghiar 15,90%
Cele mai multe paciente participante la studiu aparțin cultului ortodox, în proporție de
77,27%, catholic în proporție de 11,6% iar 11,36% sunt protestante.
Tabel VI.5. Nivel de educație

Frecvente Studii liceale 19
Studii postuniversitare 25
Procente Studii liceale 43,18%
Studii postuniversitare 56,81%
126
Participantele la cercetare au studii liceale în proporție de 43,18% și postuniversitare în

proporție de 56,81.
Tabel VI.6. Tipuri de implant

Reconstrucție cu țesuturi autologe 13 29,54%
Reconstrucție cu expandere și implanturi 26 59,09%
Reconstrucție combinată 5 11,36%
Pacientele incluse în cercetare au recurs la reconstrucție cu ajutorul lambourilor în

proporție de 29,54%, la reconstrucție cu implanturi în proporție de 59,09% iar la 11,36%
dintre acestea s-a optat pentru reconstrucția care combină implanturile cu țesuturi autologe.
Tabel VI.7. Tipul reconstrucției

Reconstrucție unilaterală 38 86,03%
Reconstrucție bilaterală 6 13,53%
În proporție de 86,03% dintre paciente au beneficiat de reconstrucție mamară doar la

nivelul sânului afectat în timp de 13,53% de reconstrucția ambilor sâni.
Tabel VI.8. Timpul intervenției

Reconstrucție concomitentă cu mastectomia 18 40,91%
Reconstrucție la distanță în timp de la mastectomie 26 59,09%
Un procent de 49,91% dintre paciente au beneficiat de reconstrucție mamară concomitent

cu realizarea mastectomiei în timp ce la un procent de 59,09%, reconstrucția mamară a avut
loc la distanță în timp de la mastectomie.
VI.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate

În urma aplicării evaluării cu instrumentele psihometrice prezentate, s-au obținut
rezultatele prezentate în tabelul de mai jos.
Tabel VI.9. Statistică descriptivă grup C

Abaterea
Dimensiuni evaluate stabdard
Depresie 15,75 16 4,08 -0,2 -0,92
127
Anxietate 16,48 17 3,15 0,12 -1,09

Acceptare necondiționată de sine 84,57 82 16,7 0,39 -0,91
Atitudini și convingeri 6,84 8 2,87 -0,72 -0,15
Stimă de sine 28,48 28 2,93 0,7 -0,61
Autoeficacitate 28,05 28 3,55 0,13 -0,94
Dezvoltare post-traumatică 24,18 24 3,36 0,01 -0,83
Profilul distresului emoțional 49,84 49 13,46 0,48 -0,82
Statusul global de sănătate 68.2 67 12 -.233 -1
Funcționalitate fizică 77,38 73 9,92 0,19 -1,39
Funcționalitatea rolului 73,02 67 10,12 -0,52 -0,48
Funcționalitate emoțională 64,14 63 14,44 -1,25 1,68
Funcționalitate cognitivă 78,77 83 9,07 -0,29 -1,33
Funcționalitate socială 60,05 55 13,89 -1,26 1,89
Oboseală 42 33 15,78 0,73 -0,54
Stare de amețeală și vomă 35,11 30 15,21 0,98 0,08
Durere 38,55 34 21,95 -0,02 -1,03
Dispnee 0,36 0 2,41 6,63 44
Insomnie 26,27 21 16,91 0,6 0,52
Pierderea apetitului 35,07 34 21,45 0,29 -0,.85
Constipație 8,23 0 11,69 1,16 0,18
Diaree 4,86 0 9,91 2 3,14
Dificultăți financiare 30,52 34 20,04 0,42 -0,23
Imagine corporală 63,25 67 13,47 -0,65 0,32
Funcționalitate sexuală 56,32 34 21,78 0,39 -0,86
Plăcere sexuală 52,3 34 19,73 0,17 -1,46
Perspectiva asupra viitorului 67,61 67 14,06 -1,28 1,61
Efecte secundare a terapiei sistemice 38,11 34 15,66 0,18 -1,37
Simptome la nivelul sânilor 46,14 34 16,96 -0,06 -1,18
Simptome la nivelul brațelor 39,8 34 16,2 0,87 0,54
Tristețe datorită pierderii părului 36,26 34 20,49 0,39 -0,87
La grupul de paciente care au urmat intervenție chirurgicală radicală urmată de

reconstrucție mamară, se înregistrează au scoruri la stres cu o medie de 49,84, cu mediana la
49 și cu o abatere standard de 13,46. La evaluarea depresiei se înregistrează o medie de 15,75,
cu mediana situată la valoarea de 16 și cu o abatere standard de 4,08. La anxietate, media se
standard este de 2,93. Acceptarea necondiționată de sine are o medie de 88,57, mediana la 82
și abaterea standardde 16,7. Auto-eficacitatea are o medie de 28,05, mediana având valoarea
de 28 iar abaterea standard este 3,55. La scala de atitudini și convingeri media este de 6,84,
mediana la 8 iar abaterea standard este de 2,87.
128

standard de 3,36.
Statusul global de sănătate este perceput la valoare medie de 68,2, mediana la 67 iar
abaterea standard este de 12.

fizică are valoarea medie de 77,38 și o mediană la 73 iar abaterea standard este de 9,92.
de 10,12. Funcționalitatea emoțională are valoarea medie de 64,16, mediana la 63 și o abatere
standard de 14,44. Funcționalitatea cognitivă are o medie de 78,77 și o mediană situată la 83,
abaterea standard fiind de 9,07. Funcționalitatea socială are o medie de 60,05 și o mediană la
valoarea de 55, abaterea standard fiind de 13,89.
Scalele de simptome înregistrează cea mai mare valoare medie de 42 la oboseală,

urmată de durere, 38,55, greață, 35,11, pierderea apetitului, 35, 07, insomnie 26,27, contipație
8, 23, diaree 4,86 iar dispneea este slab reprezentată, la o valoare minimă de 0, 36.

se situează la o medie de 30,52, o mediană la valoare de 34 și cu abaterea standard de 20,04.
Pacientele care au suferit intervenție radicală urmată de reconstrucție mamară au o

imagine corporală care înregistrează o medie de 63,25, mediana la 67 în timp ce abaterea
standard este de 13,47. Atât funcționalitatea sexuală cât și plăcerea resimțită în cursul unui act
sexual au o medie de 56,32 pentru prima respectiv 52,3 pentru a doua dimensiune, medianele
fiind la 34 iar abaterea standard la 21,78, respectiv 29,73.
Perspectiva asupra viitorului este în medie la valoarea de 67,61; la această dimensiune

a calității vieții, mediana se situează la valoarea de 67 iar abaterea standard este de 16,06.
Efectele secundare ale terapiei sistemice au media la 38,11 iar simptomele la nivelul
sânului și brațului au media de 46,14 și 39,8, au mediana la 34, iar abaterile standard sunt
38,11 pentru prima dimensiune, 46,14 pentru a doua și 39,8 pentru ce de-a treia.
Pacientele au resimțit supărare/tristețe în legătură cu căderea părului, în medie un scor

de 36,26, mediana fiind situată la valoarea de 34 iar abaterea standard este de 0,39.
129
VI.3.3. Corelații între rezultatele obținute la probele administrate

Tabel VI.10. Corelații între dimensiunile psihologice la grupul C
Atitudini Profilul
Acceptare Dezvoltar
Depresi Anxietat și Stimă Autoefica distresulu
necondiționat e post-
e e convinger de sine citate i
ă de sine traumatică
i emoțional
rh -
. 0,760** -0,735** -0,779** -0,674** -0,665** 0,769**
Depresie o 0,675**
p . 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
rh -
0,760** . -0,625** -0,553** -0,481** -0,642** 0,546**
Anxietate o 0,516**
p 0,000 . 0,000 0,000 0,000 0,001 0,000 0,000
rh ** ** ** ** ** **
Acceptare -0,735 -0,625 . 0,611 0,702 0,595 0,484 -0,681**
necondiționat o
ă de sine p 0,000 0,000 . .000 0,000 0,000 0,001 0,000
rh
Atitudini și -0,779** -0,553** 0,611** . 0,636** 0,578** 0,481** -0,688**
o
convingeri
p 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000 0,001 0,000
rh
-0,675** -0,516** 0,702** 0,636** . 0,917** 0,450** -0,788**
Stimă de sine o
p 0,000 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,002 0,000
rh
Auto- -0,674** -0,481** 0,595** 0,578** 0,917** . 0,548** -0,750**
o
eficacitate
p 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 . 0,000 0,000
rh
Dezvoltare -0,665** -0,642** 0,484** 0,481** 0,450** 0,548** . -0,611**
post - o
traumatică p 0,000 0,000 0,001 0,001 0,002 0,000 . 0,000
rh -
Profilul 0,769** 0,546** -0,681** -0,688** -0,750** -0,611** .
distresului o 0,788**
emoțional p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 .

convingeri, stima de sine, autoeficacitatea și dezvoltarea post-traumatică;
 Acceptare necondiționată de sine corelează pozitiv cu dimensiunile atitudini și credințe,
stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltare post-traumatică;
 Acceptare necondiționată de sine se corelează negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Atitudinile și convingerile se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, stima
de sine, autoeficacitatea și dezvoltarea post-traumatică;
130

 Stima de sine se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
 Stima de sine se asociază negativ cu depresia, anxietatea și distresul emoțional;
convingeri, stima de sine, dezvoltare post-traumatică;
 Autoeficacitatea se asociază negativ cu depresia, anxietatea, profilul distresului emoțional;
de sine, atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate;
 Dezvoltarea post-traumatică corelează negativ cu depresia, anxietatea și profilul
 Profilul distresului emoțional se asociază negativ cu accestarea necondiționată de sine,
Tabel VI.11. Corelații între dimensiunile psihologice și statusul global de sănătate la

grupul C
rho/p Statusul global de sănătate

Dimensiuni psihologice
rho -0,797**
Depresie
p 0,000
rho -0,651**
Anxietate
p 0,000
rho 0,701**
p 0,000
rho 0,742**
p 0,000
rho 0,701**
Stimă de sine
p 0,000
rho 0,594**
Auto-eficacitate
p 0,000
rho 0,527**
Dezvoltare post- traumatică
p 0,000
rho -0,789**
p 0,000
131
Din matricea de corelație a tabelului nr. VI.11. se observă următoarele:

 Statusul global de sănătate al pacientelor care au urmat reconstrucție mamară se
asociază pozitiv cu dimensiunile acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
credințe, stimă de sine, auto-eficacitate și dezvoltarea post traumatic;
 Statusul global de sănătate al grupului C se asociază negativ cu dimensiunile depresie,
Tabel VI.12. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele de evaluare a

funcționalității ale QLQ C-30 la grupul C
Dimensiuni Funcționalitate Funcționalitatea Funcționalitate Funcționalitate Funcționalitate

psihologice fizică rolului emoțională cognitivă socială
rho -0,436** -0,601** -0,829** -0,540** -0,626**

Depresie
p 0,003 0,000 0,000 0,000 0,000
rho -0,247 -0,525** -0,716** -0,454** -0,519**
Anxietate
p 0,106 0,000 0,000 0,002 0,000
Acceptare rho 0,387** 0,477** 0,669** 0,338* 0,462**
necondiționată de
sine p 0,009 0,.001 0,000 0,025 0,002
** ** ** **
Atitudini și rho 0,391 0,426 0,653 0,391 0,539**
convingeri p 0,009 0,004 0,000 0,009 0,000
rho 0,495** 0,502** 0,627** 0,224 0,500**
Stimă de sine
p 0,001 0,001 0,000 0,144 0,001
rho 0,437** 0,580** 0,647** 0,149 0,473**
Autoeficacitate
p 0,003 0,000 0,000 0,335 0,001
Dezvoltare post- rho 0,296 0,626** 0,686** 0,469** 0,621**
traumatică p 0,051 0,000 0,000 0,001 0,000
Profilul distresului rho -0,401** -0,532** -0,709** -0,433** -0,623**
emoțional p 0,007 0,000 0,000 0,003 0,000

 Asociarea pozitivă între funcționalitatea fizică și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post traumatică;
 Între funcționalitatea fizică și axietate și dezvoltare post-traumatică nu există o
legătură semnificativă statistic;
132

dezvoltarea post traumatică;
 O legătură pozitivă între funcționalitatea cognitivă și dimensiunile acceptarea
necondiționată de sine, atitudini și convingeri și dezvoltarea post-traumatică;
 Între funcționalitatea cognitivă și stima de sine și autoeficacitate nu există o asociere
 O legătură pozitivă între funcționalitatea socială și dimensiunile acceptarea
Tabel VI.13. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele de evaluare a

simptomelor fizice și dificultăților financiare ale QLQ c-30 la grupul C
Stare Pierdere Dificultăţ
Oboseal de Dispne Insomni a Constipaţi Diare i
Durere
ă greață e e apetitulu e e financiar
și vomă i e
rh
0,579** 0,450** 0,387** -0,187 0,719** 0,654** 0,130 0,070 0,438**
Depresie o
p 0,000 0,002 0,009 0,224 0,000 0,000 . 0,401 0,651 0,003
rh ** ** **
0,392 0,285 0,259 -0,175 0,450 0,473 0,069 0,013 . 0,70**
Anxietate o
p 0,008 0,061 0,089 0,255 0,002 0,001 0,656 0,933 0,001
Acceptare rh -
-0,527** -0,368* 0,108 -0,720** -0,680** -0,177 -0,104 -0,463**
necondiționat o 0,396**
ă de sine p 0,000 0,008 0,014 0,485 0,.000 0,000 0,250 0,503 0,002
rh ** - * ** **
Atitudini și o
-0,524
0,399**
-0,308 0,159 -0,594 -0,506 -0,185 -0,096 -0,379*
convingeri
p 0,000 0,007 0,042 0,304 0,000 0,000 0,230 0,534 0,011
133
rh - -
-.0,535** 0,091 -0,582** -.0,614** -0,253 -0,264 -0,434**
Stimă de sine o 0,427** 0,467**
p 0,000 0,004 0,001 0,557 0,000 0,000 0,097 0,083 0,003
rh ** - - ** **
Auto- -0,527 0,109 -0,600 -0,559 -0,225 -0,209 -0,363*
o .0,359* 0,452**
eficacitate
p 0,000 0,017 0,002 0,482 0,000 0,000 0,143 0,174 0,015
Dezvoltare rh ** * ** **
-0,574 -0,346 -0,252 0,194 -0,590 -0,434 0,055 0,117 -0,247
post- o
traumatică p . 0,0,000 0,021 0,100 0,207 0,000 0,003 0,722 0,450 0,105
Profilul rh
0,751** 0,513** 0,402** -0,126 0,741** 0,753** 0,132 0,262 0,398**
distresului o
emoțional p 0,000 0,000 0,007 0,413 0,000 0,000 0,392 0,086 0,008

convingeri, stimă de sine, auto-eficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
distresului emoțional și negativ;
 Starea de greață și vomă se asociază negativ cu acceptarea necondiționată a propriei
persoane, atitudini și convingeri, stima de sine, auto-eficacitate și dezvoltarea post-
traumatică;
 Între starea de greață și vomă și anxietate nu există asocieri;
 Durerea corelează pozitiv cu depresia și profilul distresului emoțional;
convingeri, stimă de sine, auto-eficacitate;
 Între durere si anxietate și dezvoltare post-traumatică nu există asocieri;
 Între dispnee și dimensiunile evaluate nu există corelații semnificative statistic;
convingeri, stimă de sine, auto-eficacitate și dezvoltarea post traumatică;
emoțional;
convingeri, stimă de sine, auto-eficacitate și dezvoltarea post traumatică;
 Diareea și dimensiunile psihologice evaluate corelează linear;
 Dificultățile financiare corelează pozitiv cu stresul, depresia și anxietatea;
134
 Dificultățile financiare corelează negativ cu acceptarea necondiționată de sine,

atitudini și credințe, auto-eficacitatea;
 Între dificultățile financiare și dezvoltarea post-traumatică nu există corelație

Tabel VI.14. Corelații între dimensiunile psihologice și scalele QLQ- BR23 la grupul C
Simpto Tristeț
Efecte me la e
Perspecti
Plăcer secund Simpto nivelul datora
va
Dimensiuni Rho/ Imagine Funcționali e are a me la braţului tă
asupra
psihologice p corporală tate sexuală sexual terapiei nivelul pierde
viitorulu
ă sistemi sânului rii
i
ce părulu
i
-
0,813
rho -0,442** -0,622** 0,626* -0,319* 0,175 0,187 0,262
Depresie * **
p 0,003 0,000 0,000 0,035 0,255 0,224 0,085 0,000
-
0,675
rho -0,351* -0,541** 0,509* -0,270 0,177 0,253 0,168
Anxietate * **
p 0,019 0,000 0,000 0,076 0,252 0,098 0,275 0,000
-
Acceptare 0,527*
rho 0,471** 0,529** * 0,346* -0,240 -0,278 -0,289 0,683
necondiționat **
ă de sine
p 0,001 0,000 0,000 0,022 0,117 0,068 0,057 0,000
-
0,525*
Atitudini și rho 0,269 0,535** * 0,329* -0,105 -0,182 -0,233 0,622
convingeri **
p 0,047 0,000 0,000 0,029 0,497 0,237 0,128 0,000
-
0,550* -
rho 0,394** 0,667** * 0,165 -0,107 -0,292 0,601
Stimă de sine 0,422**
**
p 0,008 0,000 0,000 0,284 0,491 0,054 0,004 0,000
-
0,493* -
Auto- rho 0,388** 0,626** * 0,038 -0,155 -0,229 0,613
0,399**
eficacitate **
p 0,009 0,000 0,001 0,807 0,315 0,135 0,007 0,000
* -
Dezvoltare 0,606
rho 0,369* 0,512** * 0,288 -0,057 0,062 -0,164 0,637
post - **
traumatică
p 0,014 0,000 0,000 . 0,058 0,713 0,691 0,287 0,000
-
Profilul 0,653
rho -0,544** -0,733** 0,733* -0,323* 0,183 0,235 0,400**
distresului * **
emoțional
p 0,000 0,000 0,000 0,032 0,233 0,125 0,007 0,000

și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-traumatică;
135

emoțional;
 Plăcerea sexuală se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine, atitudini și
emoțional;
 Perspectiva asupra viitorului se asociază pozitiv cu acceptarea necondiționată de sine
și atitudini și convingeri;
 Între perspectiva asupra viitorului și stima de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-
traumatică nu există asocieri semnificative;
 Perspectiva asupra viitorului se asociază negativ cu depresia și profilul distresului
emoțional și liniar cu anxietatea;
 Efectele secundare ale terapiei sistemice nu corelează semnificativ cu dimensiunile
evaluate;
 Simptomele la nivelul sânilor nu corelează cu dimensiunile evaluate;
 Simptomele la nivelul brațului corelează pozitiv cu profilul distresului emoțional;
 Simptomele la nivelul brațului corelează negativ cu stima de sine și auto-eficacitatea;
 Între simptomele la nivelul brațului și anxietatea, depresie, acceptarea necondiționată
de sine, atitudini și convingeri, stima de sine și dezvoltarea post-traumatică nu există o
corelație semnificativă;
 Supărarea datorită pierderii părului corelează pozitiv cu depresia, anxietatea și profilul
 Supărarea datorită pierderii părului corelează negativ cu acceptarea necondiționată de
sine, atitudini și convingeri, stimă de sine, autoeficacitate și dezvoltarea post-
traumatică;
VI.3.4. Comparații între eșantioane

În acest subcapitol sunt prezentate comparațiile între grupul pacientelor care au suferit
intervenție chirurgicală conservatoare (grupul A), grupul pacientelor cu mastectomie (grupul
136
B) și grupul pacientelor care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie în

cancerul de sân (grupul C).
Tabel VI.15. Comparații între dimensiunile psihologice la grupurile A și C

Acceptare Dezvoltare Profilul
Atitudini Stimă de Auto-
Depresie Anxietate necondiționată post distresului
și credințe sine eficacitate
de sine traumatică emoțional
Z -3,815 -3,799 -4,081 -6,347 -4,449 -4,535 -4,189 -3,709
p 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
Comparând grupul pacientelor care care au suferit intervenție chirurgicală

conservatoare cu grupul pacientelor care au beneficiat de reconstrucție mamară post-
mastectomie, observăm:
 Există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri de paciente în sensul
că grupul de paciente cu mastectomie urmată de reconstrucție mamară are scoruri
mai mari la depresie, anxietate, distres afectiv, p=0,000;
 La pacientele cu reconstrucție mamară acceptarea necondiționată de sine,

atitudinile și convingerile, stima de sine, autoeficacitatea și dezvoltarea post-
traumatică sunt mai reduse față de pacientele cu intervenție chirurgicală
conservatoare, p=0,000;
Tabel VI.16. Comparații între dimensiunile psihologice la grupurile B și C
Acceptare Atitudini Dezvoltare Profilul

Stimă de Auto-
Depresie Anxietate necondiționată și post distresului
sine eficacitate
de sine convingeri traumatică emoțional
Z -2,453 -2,702 -4,584 -1,394 -6,877 -7,490 -3,695 -2,656
p 0,014 0,007 0,000 0,748 0,000 0,000 0,000 0,008
Comparând grupul pacientelor care care au suferit mastectomie neurmată de

reconstrucție mamară cu grupul pacientelor care au beneficiat de reconstrucție mamară post-
 La grupul de paciente care au suferit mastectomie radicală urmată de

reconstrucție mamară se înregistrează scoruri mai mici la depresie, p ˂ 0,05,
anxietate și stres emoțional, p ˂ 0,01;
137
 Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară au o acceptare

necondiționată a propriei persoane, stima de sine, autoeficacitate și dezvoltare
post-traumatică mai bună decât pacientele care au suferit mastectomie fără a fi
urmată de reconstrucție mamară, p ˂ 0,01;
 Pacientele cu mastectomie au acelați nivel de raționalitate cu pacientele cu

intervenție conservatoare, p˃0,05;
Grafic 7. Comparații între dimensiunile psihologice la grupurile A,B și C
Tabel VI.17. Comparație Statusul global de sănătate grup A și C

Z -5,229
p 0,000
Comparând autoaprecierea asupra starii generale de sănătate, la pacientele care au

suferit intervenție chirurgicală conservatoare și pacientele care au beneficiat de reconstrucție
mamară post-mastectomie, se constată diferențe semnificative statistic, cu o calitate generală a
vieții mai mare la grupul cu intervenție conservatoare, p˂0,001;
138
Tabel VI.18. Comparație Statusul global de sănătate grup B și C

Z -2,035
p 0,042
Comparând statusul global de sănătate la pacientele cu mastectomie și la pacientele cu

reconstrucție mamară, se constată că acestea din urmă își percep starea de sănătate globală și
calitatea generală a vieții ca fiind mai bună, p ˂0,05;
Grafic 8. Comparație Statusul global de sănătate grup A și B
Tabel VI.19. Comparații între scalele de evaluare a funcționalității grupurile A și C

Z -0,932 -2,626 -4,605 -1,936 -3,273

p 0,351 0,009 0,000 0,050 0,001
mastectomie, din punctul de vedere al funcționalității, observăm:
139
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri din punctul de
vedere al funcționalității fizice, p ˃ 0,05;
 Funcționalitatea cognitivă este mai ridicată la pacientele care au realizat

reconstrucție mamară, p ˂ 0,05;
 Funcționalitatea rolului este mai ridicată la pacientele care au realizat

 Funcționalitatea emoțională și socială este mai ridicată la pacientele care au

suferit intervenție chirurgicală conservatoare, p ˂ 0,01;
Tabel VI.20. Comparații Scale de evaluare a funcționalității grup B și C

Z -2.100 -1,190 -1,909 -0,966 -1,915

p 0,036 0,234 .0,049 0,334 0,048
Comparând grupul pacientelor care care au suferit mastectomie fără a fi urmată de
 Funcționalitatea fizică este mai ridicată la pacientele care au suferit mastectomie care
nu a fost urmată de reconstrucție mamară, p ˂ 0,05;
 Funcționalitatea emoțională și funcționalitatea socială este mai ridicată la pacientele

care au beneficiat de reconstrucție mamară, p ˂ 0,05;
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri de paciente în ceea
ce privește funcționalitatea rolului și funcționalitatea cognitivă, p ˃0,05;
140
Grafic 9. Comparații Scale de evaluare a funcționalității la grupurile A, B și C
Tabel VI.21. Comparații ale scalelor de evaluare a simptomelor grupurile A și C
Stare de
vomă
Z -0,247 -0,739 -4,943 -0,770 -1,115 -2,010 -1,535 -0,709 -0,198
p 0,805 0,460 0,000 0,441 0,265 0,044 0,125 0,478 0,843

 Durerea este semnificativ mai ridicată la pacientele cu reconstrucție mamară,

p= 0,000;
 Pierderea apetitului este mai ridicată la grupul de paciente cu reconstrucție

mamară, p ˂ 0,05;
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri în ceea ce

privește oboseala, greața și voma, dispneea, insomnia, constipația și diareea,
p˃ 0,05;
 Ambele grupuri de paciente resimt în egală măsură dificultățile financiare din

perioada bolii, p ˃ 0,05;
Tabel VI.22. Comparații ale scalelor de evaluare a simptomelor fizice și dificultăților

financiare la grupurile B și C
Stare de
vomă
Z -.719 -3,140 -4,349 -2,431 -1,255 -0,406 -1,185 -0,914 -0,079
p .472 0,002 0,000 0,015 0,209 0,685 0,236 0,361 0,937

 Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară au resimțit semnificativ

mai multă durere decât pacientele cu mastectomie care nu a fost urmată de
reconstruncția sânului, p = 0, 000;
 Dispneea a fost semnificativ mai redusă la pacientele care au beneficiat de

141
 Consecutiv chimioterapiei pacientele din grupul cu reconstrucție mamară au

suferit mai mult de starea de greață și vomă, p˂0,05;
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri atunci când
comparam oboseala, insomnia, pierderea apetitului, constipația și diareea,
p˃0,05;
 Dificultățile financiare sunt percepute în măsură egală de către cele două

grupuri, p˃0,05;
Grafic 10. Comparații Scale de evaluare a simptomelor grup A, B și C
142
Tabel VI.2. Comparații ale scalelor QLQ BR-23 între grupurile A și C
Efecte Tristețe
viitorului sânilor brațelor
sistemice părului
Z -3,183 -2,754 -2,510 -5,624 -0,562 -6,132 -5,365 -0,929
p 0,001 0,006 0,012 0,000 0,574 0,000 0,000 0,353

 Pacientele cu intervenție conservatoare au o imagine corporală mai bună, o

funcționalitatea sexuală mai ridicată decât pacientele cu reconstrucție mamară,
p ˂ 0,01;
 Pacientele cu intervenție conservatoare resimt în mai mare măsură satisfacția

sexuală decât pacientele cu reconstrucție mamară, p ˂ 0,05;
 Pacientele cu reconstrucție mamară au experimentat mai multe simptome la

nivelul sânului și brațului decât pacientele cu chirurgie conservatoare, p = 0,
000;
 Pacientele cu reconstrucție mamară o perspectivă a viitorului mai bună decât

pacientele cu intervenție chirurgicală, p = 0, 000;
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri între cele
două grupuri în privința efectelor secundare ale tratamentului sistemic precum
și a tristeții resimțite ca urmare a căderii părului, p ˃ 0,05;
Tabel VI.24. Comparații ale scalelor QLQ BR-23 între grupurile B și C
Efecte Tristețe
viitorului sânilor brațelor
sistemice părului
Z -4,858 -2,695 -3,702 -0,679 -1,334 -2,455 -2,285 -1,392
p 0,000 0,007 0,000 0,497 0,182 0,014 0,022 0,164
143

 Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară au o imagine corporală mai

bună, o funcționalitatea sexuală și o satisfacție sexuală mai ridicată, p ˂ 0,01;
 Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară au experimentat mai multe

simptome la nivelul sânului afectat și al brațului, p ˂ 0,05;
 Nu există diferențe semnificative statistic între cele două grupuri în privința

perspectivei asupra viitorului, efectelor secundare ale terapiei sistemice și a tristeții
datorită pierderii părului, p ˃ 0,05;
Grafic 11. Comparații ale Scalelor BR23 grupurile A, B și C
VI.4. Discuții
În acest studiu am evaluat impactul psihologic al reconstrucție mamare după efectuarea

mastectomiei în cancerul de sân. Am avut în vederea simptomatologia de stres, depresie și
anxietate dar și unele componente psihologice ale conceptului de sine cum ar fi stima de sine,
acceptarea necondiționată a propriei persoane și autoeficacitatea. Am evaluat de asemenea
atitudinile și convigerile pacientelor care măsoară raționalitatea subiecților. Un alt aspect
important evaluat și la care literatura de specialitate face referire este calitatea vieții cu toate
dimensiunile acesteia. Ne-am propus să stabilim în ce măsură se întregistrează o dezvoltare
post-traumatică la pacientele cu reconstrucție mamară. Am realizat calcule de corelație între
dimensiunile psihologice și dimensiunile specifice ale calității vieții. S-a realizat analiza
comparativă a pacientelor care au beneficiat de reconstrucție mamară cu pacientele care au
144
suferit intervenție chirurgicală radicală și cu pacientele la care intervenția chirurgicală a fost

de tip conservator, pe toate dimensiunile enumerate mai sus.
În concordanță cu literatura internațională de specialitate [247, 248, 250], la pacientele cu

reconstrucție mamară post-mastectomie, atunci când au fost comparate cu pacientele cu
mastectomie fără reconstrucție mamară s-au obținut scoruri mai scăzute la stres (p˂0,01),
depresie (p˂0,05), anxietate (p˂0,05). Aceste rezultate atrag atenția asupra beneficiilor în plan
psiho-emoțianal ale reconstrucției mamare.
Atunci când eșantionul de paciente cu reconstrucție mamară a fost comparat cu eșantionul

format din paciente cu intervenție chirurgicală conservatoare, stresul, depresia și anxietatea au
fost mai crescute la femeile cu reconstrucție mamară post-mastectomie (p=0,000). Acest fapt
atrage atenția asupra faptului că o intervenție mai puțin mutilantă la nivelul sânului are efecte
psihologice mai reduse [248].
Componentele conceptului de sine evaluate au înregistrat creșteri față de grupul

pacientelor cu mastectomie radicală fără reconstrucție mamară. Astfel, s-a îmbunătățit stima
de sine (p=0,000), autoeficacitatea (p=0,000) și acceptarea necondiționată a propriei persoane
(p=0,000). Starea generală de sănătate autopercepută s-a îmbunătățit (p˂0,05).
Calitatea generală a vieții este mai ridicată la pacientele care au beneficiat de reconstrucție
mamară atunci când se compară cu pacientele care au suferit de mastectomie fără a fi urmată
de reconstrucție și mai scăzută față de grupul de paciente cu intervenție conservatoare,
p=0,000. Unele dimensiuni specifice ale calității vieții, mai ales cele relaționate cu
feminitatea, cum ar fi imaginea corporală (p=0,001), funcționalitatea emoțională (p˂0,05),
socială (p˂0,05), sexuală (p˂0,01) și satisfacția sexuală (p˂0,05) au înregistrat creșteri
semnificative statistic față de grupul de paciente cu mastectomie care nu a fost urmată de
reconstrucție mamară. Rezultate comparabile se regăsesc în studii din literatura internațională
[196,197, 198, 249].
Raționalitatea, văzută prin prisma teoriei rațional-emotiv-comportamentale și exprimată

prin atitudinile și convingerile pacientelor [245], nu înregistrează valori diferite la pacientele
care au beneficiat de reconstrucție mamară față de pacientele care nu au urmată reconstrucție
după mastectomie în cancerul de sân.
În literatura de specialitate, atunci când se realizează evaluarea cu scala de evaluare post-

traumatică, se consideră că peste 22 de puncte, subiecții înregistrează o creștere post-
145
traumatică [227]. În medie, pacientele din grupul cu resconstrucție mamară post-mastectomie

au înregistrat o valoare 24,18, ceea ce înseamnă că a avut loc o reevaluare a valorilor în viața
femeilor și o dezvoltare după un eveniment traumatic cum este cancerul. Creșterea post-
traumatică este mai ridicată la pacientele cu reconstrucție mamară față de pacientele cu
mastectomie care nu a fost urmată de resconstrucție mamară.
Reconstrucția mamară post-mastectomie nu este un panaceu universal pentru pacientele

cu au suferit mastectomie în cancerul de sân dar, așa cum am demonstrat în cercetarea
prezentă, aduce multiple beneficii în plan psihologic, emoțional, al funcționării sociale a
pacientelor, al vieții de cuplu și al calității vieții în general.
Limitele cercetării și propuneri pentru cercetări viitoare :
 Deși reprezentativ din punct de vedere statistic, eșantionul este mic, constituit din 44
de paciente care au beneficiat de reconstrucție mamară. Pe viitor ar fi de cercetat dacă
rezultatele obținute se verifică și pe loturi mai mari și la paciente din alte zone
geografice ale țării;
 Instrumentele psihometrice utilizate sunt validate pe populația românească și sunt teste
psihologice și scale de calitatea vieții utilizate pe scară largă la nivel național și
internțional pentru dimensiunile evaluate. Totuși, acestea nu au scale de dezirabilitate
așa încât lasă deschisă posibilitatea ca pacientele să ofere răspunsuri care consideră că
se așteaptă de la ele. Ar fi de cercetat în ce măsură acest efect impactează rezultatele,
comparând grupurile de respondenți.
 În acest studiu au fost incluse paciente care au beneficiat de reconstrucție mamară
indiferent de timpul de realizare a acesteia, de tipul reconstrucției și tipul de implant,
lotul fiind heterogen. În măsura în care vom avea acces la loturi mai mari, ar fi de
cercetat relația dintre aceste variabile și dimensiunile psihologice și de calitate a vieții
evaluate în această lucrare.
 Studii viitoare ar trebui să determine care sunt factorii psihologici și sociali
responsabili de decizia pacientei de a recurge la reconstrucție mamară, de timpul
reconstrucției și tipul acesteia.
 O cercetare viitoare ar putea determina care este relația dintre satisfacția pacientelor și
diferitele tipuri de reconstrucții în funcție de unilateralitatea sau bilateralitatea
reconstrucției, timpul procedurii și tipul de implant utilizat și ar putea determina care
sunt factorii care optimizează satisfacția pacientelor.
146
VI.5. Concluzii
Răspunzând obiectivelor formulate, putem enunța următoarele concluzii:

1. Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie
experimentează stres, depresie, anxietate, fiind afectată calitatea vieții.
2. Factorii psihologici și dimensiunile calității vieții se interinfluențează cu o
intensitate și calitate diferită la eșantioanele evaluate.
3. Reconstrucția mamară post-mastectomie în cancerul de sân conduce în plan
psihologic la scăderea stresului, depresiei și anxietății atunci când se realizează
analiza comparativă cu intervenția radicală. Aceste nivele sunt mai ridicate
atunci când comparația se realizează cu intervenția chirurgicală conservatoare.
Stima de sine, acceptarea necondiționată a propriei persoane și autoeficacitatea
înregistrează o tendință inversă, fiind mai ridicate la pacientele cu reconstrucție
mamară comparativ cu pacientele cu mastectomie și mai scăzute decât la
pacientele cu intervenție conservatoare.
4. Calitatea vieții în general dar și pe dimensiuni specifice ca funcționalitatea
emoțională, socială, sexuală, imaginea corporală și satisfacția sexuală este mai
ridicată decât calitatea vieții la pacientele care au suferit mastectomie radicală
fără reconstrucție mamară și mai scăzută decât la pacientele cu intervenție
conservatoare.
5. Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară au înregistrat o
dezvoltare post-traumatică mai mare comparativ cu pacientele care au suferit
mastectomie care nu a fost urmată de reconstrucția mamară și mai redusă decât
pacientele care au suferit intervenție chirurgicală conservatoare.
147
CAPITOLUL VII
CONCLUZII GENERALE
Analizând cele trei studii cuprinse în lucrarea de față, putem extrage următoarele
concluzii:
1. Cunoașterea riscului de a fi purtător al unor mutații la nivelul genelor supresoare
BRCA1 și BRCA2 este limitată în spațiul nostru geografic și socio-cultural.
2. Cunoștințele despre riscul genetic asociat mutațiilor BRCA1 și BRCA2 sunt inegale
atunci când comparăm grupul de paciente tinere cu cancer de sân și grupul de femei
tinere care au rude de gradul I, II sau III diagnosticate cu cancer de sân.
3. Există câțiva factori psihologici și sociali care sunt responsabili de refuzul femeilor
care prezintă riscul de a fi purtătoare ale unor mutații la nivelul BRCA1 sau BRC2
dintre care se evidențiază factori financiari, emoționali și decizionali.
4. Factorii psihologici și sociali care sunt responsabili de refuzul femeilor care prezintă
riscul de a fi purtătoare ale unor mutații la nivelul BRCA1 sau BRCA2 se prezintă sub
o formă ierarhică diferită atunci cand se realizează analiza comparativă a grupului de
femei diagnosticate cu cancer de sân cu grupul de femei sănătoase cu risc genetic.
5. Nivelul capacității decizionale ca aptitudine cognitivă, nu influențează semnificativ

motivele refuzării testării genetice pentru BRCA1 și BRCA2.
6. Efectele mastectomiei în cancerul de sân se materializează în creșterea stresului,

depresiei și anxietății și în scăderea calității vieții în general și pe mai multe
dimensiuni specifice.
7. Pacientele cu cancer de sân care au suferit mastectomie au un nivel mai ridicat de

stres, depresie și anxietate comparativ cu pacientele l-a care s-a intervenit prin
chirurgie conservatoare la nivelul sânului afectat. Acestea au o raționalitate mai
scăzută, o stimă de sine mai scăzută, o mai slabă acceptare necondiționată a propriei
persoane, o autoeficacitate mai scăzută.
148
8. Calitatea vieții la pacientele care au efectuat mastectomie este mai scăzută în ceea ce
privește funcționalitatea emoțională, socială și sexuală. Sunt afectate negativ:
funcționalitatea și satisfacția sexuală precum și imaginea corporală. Chiar și unele
simptome fizice cu ar fi dispneea, constipația, pierderea apetitului, simptomele la
nivelul sânului și brațului sunt apreciate ca fiind mai accentuate.
9. La pacientele care au suferit mastectomie s-a înregistrat o dezvoltare post-traumatică

mai redusă decât la pacientele la care intervenția chirurgicală a fost conservatoare.
10. Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie au distresul

emoțional, depresia și anxietatea mai scăzute decât pacientele care au suferit
mastectomie fără a fi urmată de reconstrucție mamară.
11. Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie au distresul

emoțional, depresia și anxietatea mai ridicate decât pacientele care au suferit
intervenție chirurgicală conservatoare.
12. În cadrul conceptului de sine, s-a dovedit faptul că pacientele cu reconstrucție mamară
au o stimă de sine, o acceptarea necondiționată a propriei persoane și o autoeficacitate
mai mare decât pacientele cu mastectomie fără reconstrucție mamară.
13. Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie au o calitate

generală a vieții mai bună decât pacientele care au suferit mastectomie fără a fi urmată
de reconstrucție mamară. S-au îmbunătățit și unele dimensiuni specifice ca
funcționalitatea socială, emoțională și sexuală, satisfacția sexuală și imaginea
corporală.
14. Calitatea vieții la pacientele cu reconstrucție este mai scăzută decât la pacientele care
au suferit chirurgie conservatoare atunci când se iau in calcul dimensiunile: imaginea
corporală, funcționalitatea și satisfacția sexuală, funcționalitatea socială și emoțională
precum și calitatea generală a vieții sau statusul global de sănătate.
149
15. Pacientele care au beneficiat de reconstrucție mamară post-mastectomie au înregistrat

o dezvoltare post-traumatică mai ridicată decât pacientele cu mastectomie care nu a
fost urmată de resconstrucție mamară și mai scăzută decât decât pacientele din grupul
celor care au suferit intervenție chirurgicală conservatoare.
16. Cercetarea relevă faptul că pacientele asupra cărora s-a intervenit chirurgical
conservator au o mai bună calitate a vieții și un impact psihologic negativ mai scăzut,
de aceea, atunci când beneficiile medicale sunt identice la mastectomie și
sectorectomie, ar fi de dorit să se opteze pentru intervenția conservatoare.
17. Studiul atrage atenția asupra faptului că, reconstrucția mamară aduce beneficii
psihologice și în planul calității vieții pacientelor, de aceea ar trebui să devină o
recomandare de rutină în chirurgia sânului, ori de câte ori situația medicală o permite.
150
CAPITOLUL VIII
ORIGINALITATEA TEZEI ŞI CONTRIBUŢIILE INOVATIVE
În conformitate cu obiectivele propuse şi ca urmare a rezultatelor obţinute pe parcursul

efectuării cercetării şi elaborării tezei de doctorat, contribuţiile personale aduse în cadrul
acestei lucrări sunt:
1. Elaborarea unei sinteze la zi asupra aspectelor psihologice asociate cancerului de sân.
2. Evaluarea nivelului de cunoștințe a populației tinere cu risc genetic în privința

contribuției factorului ereditar la apariția cancerului de sân.
3. Evidențierea factorilor psihologici și sociali care determină femeile tinere din spațiul
nostru socio-cultural aparținând populației cu risc să aibă o complianță foarte scăzută la
testarea genetică.
4. Ca urmare a punctelor 2 și 3, cercetarea atrage atenția asupra necesității elaborării unui

plan de acțiune în vederea creșterii măsurilor de educație medicală în privința riscului
genetic al cancerului de sân, a necesității susținerii financiare a testării genetice prin
sistemul de asigurări de sănătate și a importanței consiliererii genetice;
5. Evaluarea nivelului de stres, depresie, anxietate, concept de sine, raționalitate,

dezvoltare post-traumatică și a calității vieții la cele 3 grupuri de paciente care au suferit
intervenții chirurgicale diferite la nivelul sânului afectat, respectiv intervenție
conservatoare, intervenție radicală sau mastectomie radicală urmată de reconstrucție
mamară.
6. Evidențierea efectelor psihologice și a impactului asupra calității vieții, ale mastectomiei

la pacientele cu cancer de sân din spațiul nostru geografic și socio-cultural.
151
7. Evidențierea beneficiilor psihologice și a impactului asupra calității vieții a

reconstrucției mamare la pacientele care au suferit mastectomie.
8. Evidențierea faptului că după cancerul de sân, unele paciente înregistrează o dezvoltare

post-traumatică.
9. Studiile II și III subliniază interinfluența factorilor psihologici și a dimensiunilor calității

la toate eșantioanele evaluate.
10. Cercetarea atrage atenția asupra beneficiilor psihologice ale reconstrucției mamare.
11. Cercetarea își poate găsi aplicabilitatea practică în informarea corectă a pacientelor care
ar fi eligibile pentru reconstrucție mamară, în formularea unor așteptări realiste asupra
rezultatelor psihologice și ar putea conduce la creșterea complianței pentru reconstrucția
mamară.
12. Cercetarea relevă zonele de maxim impact psihologic al mastectomiei și reconstrucției

mamare post-mastectomie, astfel încât poate fi utilizată ca punct de pornire pentru
dezvoltarea unor programe de intervenție psihologică .
152
BIBLIOGRAFIE
1. DeVita, VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, Cancer, Principles&Practice of
Oncology, 8th ed., Lippincot, 2008, vol. 1, pp. 667-679.
2. Globocan, Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in
2012, Section of Cancer Surveillance, available:
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx?cancer=breast, accesat în
decembrie, 2017.
3. Polyak K, Breast cancer: origin and evolution, 2007, J. Clin. Invest., vol. 117, pp.
3155–3163.
4. Kacsa G, Nagy V (coordonator), Propedeutică onocologică, Editura Medicală
Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca, 2008, p. 79 – 88.
5. Globocan, Fact Sheets by Cancer, 2015, available from:
http://www.globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx, accesat în decembrie
2017.
6. Helmirch SP, Shapiro S, Rosenberg L, Kaufman DW, Slone D, Bain C, Miettinen
OS, Stolley D, Rosenshein NB, Knapp RC, Leavitt T, Schottenfeld D, Engle RL,
Levy M, Risk factors for breast cancer, American Journal of Epidemiology, 1983,
vol. 117, issue 1, pp. 35-45.
7. Stephen S, Falkenberry R, Legare D, Risk factors for breast cancer,
Obstetric&Gynecology Clinics, Elsevier, 2002, Volume 29, Issue 1, pp. 159–172.
8. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Cancer Statistics Review, 1975–2013,
National Cancer Institute, 2015, https://seer.cancer.gov/csr/1975_2013, accesat în
noiembrie 2017.
9. McPherson K, Steel CM, Dixon JM, Breast cancer—epidemiology, risk factors,
and genetics, BMJ, 2000, vol. 321, pp. 624–628.
10. Singletary SE, Rating the Risk Factors for Breast Cancer, Ann. Surg. 2003, pp.
474–482.
11. http://www.breastcancer.org/risk/factors/race_ethnicity, accesat în noiembrie
2017.
12. Keoun B, Ashkenazim not alone: Other ethnic groups have breast cancer gene
mutations, too, JNCI, 1997, pp. 8-9.
153
13. Titus-Ernstoff L, Tosteson ANA, Kasales C, Weiss J, Goodrich M, Hatch EE,

Carney PA, Breast cancer risk factors in relation to breast density, Cancer Causes
Control, 2006, pp. 1281–1290.
14. Masarwah A, Auvinen P, Sudah M, Rautiainen S, Sutela A, Pelkonen O, Oikari S,
Kosma VM, Vanninen R, Very low mammographic breast density predicts poorer
outcome in patients with invasive breast cancer, European Radiology, 2015, vol.
25, pp. 1875–1882.
15. Worsham MJ., Raju U, Lu M, Kapke A, Botttrell A, Cheng J, Shah J, Savera A,
Wolman SR, Risk Factors for breast cancer from benign breast disease in a diverse
population, Breast Cancer Res. Treat., 2009, vol. 118, issue 1, pp. 1–7.
16. DeVita, VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, Cancer, Principles&Practice of
Oncology, 8th ed., Lippincot, 2008, vol. 2, pp. 1595-1604.
17. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun Sh, van den Brandt PA, Folsom AR,
Goldbohm RA, Graham S, Holmberg L, Howe GR, Marshall JR, Miller AB, Potter
JD, Speizer FR, Willett WC, Wolk A, Hunter DJ, Alcohol and breast cancer in
women, A pooled analysis of cohort studies, JAMA, 1998, pp. 535-540.
18. Gaudet MM, Gapstur SM, Sun J, Diver WR, Hannan LM, Thun MJ, Active
smoking and breast cancer risk: Original cohort data and meta-analysis, NCBI,
2013, pp. 515-525.
19. Blask DE, Brainard GC, Dauchy RT, Melatonin-depleted blood from
premenopausal women exposed to light at night stimulates growth of human breast
cancer xenografts in nude rats, Cancer Research, 2005, vol. 65, pp. 11174–11184.
20. Russo J, Russo I, Susceptibility of the mammary gland to carcinogenesis.
Pregnancy interruption as a risk factor in tumor incidence, Am. J. Pathol., 1980,
vol. 100, pp. 505–506.
21. Namer M, Luporsi E, Gligorov J, Lokiec F, Spielmann M, The use of deodorants/
antiperspirants does not constitute a risk factor for breast cancer, Bull Cancer 2008
(Comprehensive literature review), vol. 9, pp. 871–880.
22. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, Breast cancer and
hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297
women with breast cancer and 100,239 women without breast cancer from 54
epidemiological studies, Lancet, 1996, vol. 347, pp. 1713–1727.
154
23. Haibe-Kains B, Desmedt C, Loi S, Culhane AC, Bontempi G, Quackenbush J,

Sotiriou C, A three-gene model to robustly identify breast cancer molecular
subtypes, J. Natl. Cancer Inst., 2012, vol. 104, no.4, pp. 11-25.
24. Parker JS, Mullins M, Cheang MC, Leung S, Voduc D, Vickery T, Davies S,
Fauron C, He X, Hu Z, Quackenbush JF, Stijleman IJ, Palazzo J, Marron JS,
Nobel AB, Mardis E, Nielsen TO, Ellis MJ, Perou CM, Bernard PS. Supervised
risk predictor of breast cancer based on intrinsic subtypes. J. Clin Oncol., 2009,
vol. 27, pp. 1160–1167.
25. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D, Thor AD, Allred DC, Clark GM, Ruby SG,
O'Malley F, Simpson JF, Connolly JL, Hayes DF, Edge SB, Lichter A, Schnitt SJ
Prognostic factors in breast cancer. Archives of Pathology & Laboratory Medicine,
2000, vol. 124, no. 7, pp. 966-978.
26. Park WB, Kim SI, Kim EK, et al. Impact of patient age on the outcome of primary
breast carcinoma, J. Surg. Oncol., 2002, vol. 80, pp. 8 -12.
27. El Saghir NS, Seoud M, Khalil MK et al., Effects of young age at presentation on
survival in breast cancer, BMC Cancer, 2006, 1186/1471-2407-6-194.
28. Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and
survival in 24,740 breast cancer cases, Cancer, 1989, pp. 181–187.
29. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, et al. Meeting highlights: International expert
consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005, Ann. Oncol., 2005,
pp.1569–1583.
30. Schettler T, The Ecology of Breast Cancer. The Promise of Prevention and the
Hope for Healing, Science & Environmental Health Network, 2013, pp. 21-24.
31. Shetty MR, Reiman HM Jr, Tumor size and axillary metastasis: A correlative
occurrence in 1244 cases of breast cancer between 1980 and 1995, Eur. J Surg.
Oncol., 1997, pp.139–141.
32. Esserman LJ, Joe BN, Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed
breast cancer, 2016, in Up-to-Date, https://www.uptodate.com/contents/clinical-
features-diagnosis-and-staging-of-newly-diagnosed-breast-cancer, accesat în
decembrie 2017
33. Nagy V, Principii de cancerologie generală, Ed. Medicală Universitară Iuliu
Hațieganu, Cluj-Napoca, 2007.
34. Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, Rossi A, Brugnatelli L, Brambilla C,
De Lena M, Tancini G, Bajetta E, Musumeci R, Veronesi U, Combination
155
chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer, New England

Journal, 1976, pp. 405-410.
35. Ananya M, History of Chemotherapy, News Medical Life Science, 2014.
36. Love RR, Philips J, Oophorectomy for Breast Cancer: History Revisited, JNCI,
2002, vol. 94, Issue 19, pp. 1433–1434.
37. American Cancer Society, Hormone therapy for breast cancer,
http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-treating-
hormone-therapy, 2016, accesat în decembrie 2017.
38. Cuzick J, Radiotherapy for Breast Cancer, JNCI, 2005, vol. 97, Issue 6, pp. 406–
407.
39. Rayter Z, History of breast cancer therapy, Medical Therapy of Breast Cancer,
Cambridge University Press, https://pdfs.semanticscholar.org/fd7d/1dd
dc4227c0b306f ed35cab7ae7af4fa24c8.pdf, accesat în decembrie 2017.
40. Sakorafas GH, Breast cancer surgery – historical evolution, current status and
future perspectives, 2001, Acta Oncologica, vol. 40, pp. 5-18.
41. Moore W, Extreme measures: the history of breast cancer surgery, BMJ, 2012,
https://doi.org/10.1136/bmj.e834, accesat în decembrie 2017.
42. Cotlar AM, Dubose JJ, Rose DM, History of surgery for breast cancer: radical to
the sublime, Curr. Surg., 2003, vol. 60, pp. 329-337.
43. Kevorkian J, The Story of Dissection, Philosophical Library1959, pp. 11-70.
44. Porter R, The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity, New
York: WW Norton and Company, 1999, pp. 49-50.
45. Janz DR, Verdict and sentence for Michael Servetus (1533) in A Reformation
Reader eds., 1990, pp. 268–270.
46. Drucker, C.B., Ambroise Pare and the Birth of a Gentle Art of Surgery, YJBM,
2008, pp. 34-78.
47. Hoerni B, Histoire de la Medecine, Oncologie, Heri Francois Le Dran et la
propagation des cacers, Springer, 2014, pp. 462–464.
48. Barnes, R. A Clinical History of the Medical and Surgical Diseases of Women,
Philadelphia,1874https://books.google.ro/books, accesat în noiembrie 2017.
49. Imber G: Genius on the Edge: The Bizarre Double Life of Dr. William Stewart
Halsted, Hardcover, 2010.
50. Ragaz J, Ariel IM, High-risk breast cancer: Therapy, Springer, 1991, pp. 85-99.
51. Sabel MS, Essentials of Breast Surgery, Elsevier Health Science, 2009.
156
52. Michael S Sabel, MD, Role of breast surgery for stage IV breast cancer,
http://www.uptodate.com/contents/role-of-breast-surgery-for-stage-iv-breast-
cancer, accesat în decembrie 2017.
53. Blanchard DK, Association of surgery with improved survival in stage IV breast
cancer patients, Ann. Surg ., 2008, vol. 247, pp. 732-738.
54. Gnerlich J, Jeffe DB, Deshpande AD, Beers C, Zander C, Margenthaler JA,
Surgical removal of the primary tumor increases overall survival in patients with
metastatic breast cancer: analysis of the 1988-2003, Ann. Surg. Oncol., 2007, vol.
14, pp. 2187-2194.
55. Leung AM, Vu HN, Nguyen KA, Thacker LR, Bear HD, Effects of surgical
excision on survival of patients with stage IV breast cancer, J. Surg. Res., 2010,
vol. 161, pp. 83-88.
56. Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS, Soderberg CL, Sitta DL, Frost M,
Grant CS, Donohue JH, Woods JE, Mc Donnel SK, Walsh Vokley C, Deffenbaug,
Couch FJ, Jenkins RB, Efficacy of Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1
and BRCA2 Gene Mutation Carriers, JNCI, 2001, vol. 93, pp. 1633-1637.
57. Kaas R, Verhoef S, Wesseling J, Rookus MA, Oldenburg HS, Peeters MJ, Rutgers
EJ, Prophylactic mastectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: very low
risk for subsequent breast cancer, NCBI, 2010, vol. 251, pp. 4884-4892.
58. Bevers TB, Ward JW, Arun BK, Colditz GA, Cowan KH, Daly MB, Garber JE,
Gemignani ML, Gardishar WJ, Jordan JA, Korde LA, Kounalakis N, Krontiras H.
Kumar S, Kurian A, Laronga C, Layman RM, Loftus LS, Mahoney MC, Merajver
SD, Meszoely IM, Mortimer J, Newman L, Pritchard E, Pruthi S, Seewaldt V,
Specht MC, Visvanathan K, Wallace A, Bergman MA, Kumar R, Breast Cancer
Risck Reducing, J. Natl. Compr. Canc. Netw., 2015, vol. 13, pp. 880-915.
59. https://www.cancer.gov/types/breast/risk-reducing-surgery-fact-sheet, accesat în
noiembrie 2017.
60. Singletary S, Techniques in surgery: therapeutic and prophylactic mastectomy. In:
Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborn C, eds. Diseases of the Breast. 3rd ed.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2004.
61. Czerny V, Plastic replacement of the breast with a lipoma, Chir. Kong. Verhandl,
1985, vol. 2, pp. 216.
157
62. Teimourian B, Adham MN, Louis Ombredanne and the origin of muscle flap use
for immediate breast mound reconstruction, Plast. Reconstr. Surg., 1983, vol.72,
pp. 907–910.
63. Höhler H, Carcinoma of the breast, Reconstructive surgery, Langenbecks Arch.
Chir., 1977, vol. 345, pp. 78–86.
64. Uroskie TW, Lawrence B. Colen, History of Breast Reconstruction, Semin. Plast.
Surg., 2004, vol. 18, pp. 65–69.
65. Perțea M, Luncã S, Reconstrucția sânului dupã mastectomie pentru cancer mamar.
Tehnica lamboului musculo-cutanat de marele dorsal, Jurnalul de Chirurgie Iasi,
2005, vol I, nr 2, p. 214-223.
66. Cordeiro PG. Breast reconstruction after surgery for breast cancer, New England
Journal of Medicine, 2008, vol. 359, pp. 1590–1601.
67. Schmauss D, Machens HG, Harder Y, Breast reconstruction after mastectomy,
Frontiers in Surgery, 2016, vol. 2, pp. 71-80.
68. McCarthy CM, Klassen AF, Cano SJ, Scott A, VanLaeken N, Lennox PA,
Alderman AK, Mehrara BJ., Disa JJ, Cordeiro PG, Pusic AL, Patient satisfaction
with postmastectomy breast reconstruction, Cancer, 2010, vol.116, pp. 5584–5591.
69. McLaughlin JK, Lipworth L, Murphy DK, Walker PS. The safety of silicone gel-
filled breast implants: a review of the epidemiologic evidence, Ann. Plast. Surg.,
2007, vol. 59, pp. 569-580.
70. al-Hakeem MS, Fix RJ, De Cordier BC, Vasconez LO, Breast reconstruction.
Curr. Probl. Surg., 2000, vol. 37, pp. 585-630.
71. Losken A, Carlson GW, Schoemann MB, et al. Factors that influence the
completion of breast reconstruction, Ann. Plast. Surg., 2004, vol. 52, pp. 258-261.
72. Alderman AK, Wilkins EG, Lowery JC, Kim M, Davis JA, Determinants of
patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction, Plast. Reconstr.
Surg., 2000, vol. 106, pp. 769-776.
73. Kroll SS, Why autologous tissue? Clinics in Plastic Surgery, 1998, vol. 25, pp.
135–143.
74. Momeni A, GhalyM, Gupta D, Karanas YL, Kahn DM, Gurtner GC, Lee GK,
Nipple Reconstruction: Risk Factors and Complications after 189 Procedures.
European J. of Plastic Surgery, 2013, vol. 36, pp. 633–638.
158
75. Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM, Babiera G, McNeese MD, Buchholz TA,
Strom EA, Robb GL, Delayed-immediate breast reconstruction, Plast. Reconstr.
Surg., 2004, vol. 113, pp. 1617-1628.
76. Tran NV, Evans GRD, Kroll SS, Baldwin BJ, Miller MJ, Reece GP, Robb GL,
Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle
flap breast reconstruction, Plast. Reconstr. Surg., 2000, vol. 106, pp. 313-317.
77. Robb GL, Immediate versus delayed breast reconstruction Breast Cancer
Research, 2007, BioMed Central Ltd., vol. 9, suppl.
1, https://doi.org/10.1186/bcr1692, accesat în decembrie 2017
78. Rozen WM, Ashton MW, Taylor GI, Defining the role for autologous breast
reconstruction after mastectomy: social and oncologic implications, Clin. Breast
Cancer, 2008, vol. 8, pp. 134-142.
79. Yueh JH, Slavin SA, Adesiyun T, Nyame TT, Gautam S, Morris DJ, Tobias AM,
Lee BT, Patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction: a
comparative evaluation of DIEP, TRAM, latissimus flap, and implant techniques,
Plast. Reconstr. Surg. 2010, vol.125, suppl. 6, pp. 1585-1595.
80. Sgarzani R, Negosanti L, Morselli PG, Michelina VV, Lapalorcia LM, Cipriani R,
Patient Satisfaction and Quality of Life in DIEAP Flap versus Implant Breast
Reconstruction, Surg. Res. Pract., 2015, pp.163-170.
81. Cha R, Barnes E, Locke MB, Patient-reported outcomes following breast
reconstruction surgery in a public hospital: use of the Breast-Q questionnaire,
2013, vol. 126, no.1386, pp. 43-55.
82. Holland JC, History of Psycho-Oncology: overcoming attitudinal and conceptual
barriers. Psychosom. Med., 2002, pp. 206-221.
83. Ordinul nr. 1224/2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru asistența
medicală spitalicească, precum și pentru modificarea și completarea Ordinului
ministrului sănătății publice nr. 1.778/2006 privind aprobarea normativelor de
personal, Monitorul Oficial al României, partea I, oct. 2010.
84. Pop F, Postolică R, Lupău C, Degi CL, Clinical Practice Guide in Psycho-
Oncology, Cognition, Brain, Behavior: An Interdisciplinary Journal, ASCR
Publishing House, Cluj-Napoca, vol. XX, no. 4, 2016, pp. 283-308.
85. Selye Hans Stress in Health and Disease, Butterworths, 1976, pp. 3-23.
86. Cannon, W B, Emotional stimulation of adrenal secretion, Am. J. Physiol., 1911,
vol. 28, pp. 64-70.
159
87. Holmes T H, Quantifying social experiences in T H Holmes and E M David, Life

change, life events and illness, New Zork, Praenger, 1989.
88. Drohenwend BS, Social stress and community psychology, American Journal of
Community Psychology, 1978 Volume 6, issue 1, pp. 1–14.
89. Pearlin LI, Menaghan EG, Lieberman MA, Mullan JT, The stress process, Journal
of Health and Social Behavior , 1981,vol. 22, no. 4, pp. 337-356 .
90. Toffler A, Future shock. Bodley Head London, 1970.
91. Rappaport, RA, Risk and the human environment, The Annlas of the American
Academy of Political and Social Science, 1996, vo. 545, issue 1, pp. 64-74.
92. Băban A, Psihologia sănătăţii, Suport de curs, Universitatea „Babeş Bolyai‖, Cluj
–Napoca, 2005, p. 189.
93. Kagan AR, Levi L, Health and environment: psycho-social stimuli - Review in L.
Levi (editor) Society, Stress and disease - Childhood and adolescence, Oxford
University Press, London, pp. 241-260.
94. Hofboll SE, Conservation of resources, A new attempt at conceptualization stress,
American Psychologist, 1989, pp. 513-524.
95. Hyland P, Boduszek D, A unitary or binary model of emotions: A discussion on a
fundamental difference between cognitive therapy and rational emotive behavior
therapy, Journal of Humanistics and Social Sciences, 2012, pp. 49-61.
96. Powell RC, Dunbar HF, A holistic approach to psychosomatic problems. The rise
and fall of a medical philosophy, Psychiatr. Q., 1959, pp. 133-152.
97. Wolff H., Basic psychosomatic concepts, Postgrad. Med. J, 1971, vol. 47, pp. 525-
532.
98. Alexander F, Psychosomatic Medicine, Its principles an application, The Norton
Library, 1950.
99. Engel G, A need for a new medical model: a challenge for biomedicine, Science,
1977, vol. 196, nr. 4286, pp. 129-136.
100. Ader R., Cohen N., Psychoneuroummunology: conditioning and stress, Annu.
Rev. Psychol., 1993, vol. 44, pp. 53-85.
101. Ben-Eliyahu S, Yirmiya R, Liebeskind JC, Taylor AN, Gale RP, Stress increases
metastatic spread of a mammary tumor in rats: Evidence of mediation by the
immune system. Brain Beh. Immun., 1991, pp.193–205.
102. Coe CL, Lubach GR, Critical periods of special health relevance for
psychoneuroimmunology, Brain. Behav. Immun., 2003, pp. 3–12.
160
103. Maier S, Bidirectional immune-brain communication: Implications for

understanding stress, pain, and cognition, Brain Beh. Immun., 2003, pp. 69–85.
104. Miller AH, Biological mechanisms of psychosocial effects on disease.
Implications for cancer control, Brain Beh. Immun., 2004, vol.17, suppl. 1, pp.
1000-1008.
105. Yehuda R, Hypothalamic-pituitary-adrenal alterations in PTSD: Are they relevant
to understanding cortisol alterations in cancer, Brain. Beh. Immun., 2003, pp. 73–
83.
106. Blatný M, Adam Z, Type C personality (cancer personality): current view and
implications for future research, Vnitr. Lek., 2008, pp. 638-45.
107. Hopson J, Breast Cancer and Personality Type, 2007, Pacific University, pp.18-36.
108. Bleiker EMA, Hendrik JH, Johannes DM, Otten A, van der Ploeg VH, Personality
factors and breast cancer risk: A 13-year follow-up, J. Natl. Cancer Inst., 2008, pp.
213-218.
109. NakayaN, Bidstrup PE, Saito-Nakaya K, Frederiksen K, Markku K, Pukkala E,
Kaprio J, Floderus B, Uchitomi Y, Johansen C, Personality traits and cancer risk
and survival based on Finnish and Swedish Registry Data, Am. J. Epidemiol.,
2010, vol. 172, no.4, pp. 377-385.
110. Schapiro IR, Ross-Petersen L, Saelan H, Extroversion and neuroticism and the
associated risk of cancer: a Danish Cohort Study. Am. J. Epidemiol. 2001, pp.
757–763.
111. Lillberg K, Verkasalo PK , Kaprio J, Teppo L, Helenius H, Koskenvuo M,
Stressful Life Events and Risk of Breast Cancer in 10,808 Women: A Cohort
Study Am. J. Epidemiol. 2003, vol. 157, pp. 415–423.
112. Peled R, Carmil D, Siboni-Samocha O, Shoham-Vardi I, Breast cancer,
psychological distress and life events among young women, BMC Cancer, 2008,
vol. 8, pp. 245.
113. Nielsen NR, Zhang ZF, Kristensen TS, Netterstrom B, Schnohr P, Gronbaek M,
Self reported stress and risk of breast cancer: prospective cohort study, BMJ, 2005
vol. 331, pp. 183-206.
114. Jacobs JR, Bovasso GB, Early and chronic stress and their relation to breast
cancer. Psychol. Med., 2000, vol. 30, pp. 669–678.
161
115. Duijts SF, Zeegers MP, Borne BV, The association between stressful life events
and breast cancer risk: a meta-analysis, Int. J. Cancer., 2003, vol. 107, pp. 1023-
1029.
116. Schoemaker, M., Jones, M., Wright, L., Griffin, J., Mcfadden, E., Ashworth, A., &
Swerdlow, A, Psychological stress, adverse life events and breast cancer
incidence: A cohort investigation in 106,000 women in the United
Kingdom, Breast Cancer Research, 2016, vol 18, pp. 72-96.
117. Vissoci Reiche EM, Odebrecht Vargas Nunes S, Kaminami Morimoto H, Stress,
depression, the immune system, and cancer, Oncology, The Lancet, 2004, vol 5,
no. 10, pp. 617-625.
118. Fagundes CP, Lindgren ME, Kiecolt-Glaser JK, Psychoneuroimmunology and
cancer: Incidence, progression, and quality of life, in Carr. BI and Steel J. (eds.),
Psychological Aspects of Cancer, Springer Science-Business Media, LLC, 2013,
pp. 4614-4866.
119. Watson M, Haviland J, Greer S, Davidson J, Bliss J, Influence of psychological
response on survival in breast cancer: a population-based cohort study, Lancet,
1999, pp. 331–336.
120. Thornton LM, Andersen BL, Carson WE, Immune, endocrine, and behavioral
precursors to breast cancer recurrence: a case-control analysis, Cancer Immunol.
Immunother., 2008, vol. 57, pp. 1471–1481.
121. Melhem – Betrandt A, Chavez-Macgregor M, Lexi X, Beta-blocker use is
associated with improve relapse-free survival in patients with triple-negative breast
cancer, Journal of Clinical Oncology 2011, vol. 29, pp. 2645-2652.
122. McTiernan A, Cancer prevention research program, The Oncologist, Alphamed
Press, 2003, pp. 1823-1827.
123. Zabora J, BrintzenhofeSzoc K, Curbow B, The prevalence of psychological
distress by cancer site, Psycho-Oncology, 2001, vol. 10, pp. 19-28.
124. Carlson LE, Angen M, Cullum J, High levels of untreated distress and fatigue in
cancer patients, Br. J. Cancer, 2004, vol. 90, pp. 2297-2304.
125. Carlson LE, Bultz BD, Cancer distress screening: Needs, methods and models, J.
Psychosom. Res., 2003, vol. 55, pp. 403-409.
126. Khatib J, Salhi R, Awad G., Distress in cancer in-patients in King Hussein Cancer
Center (KHCC): A study using the Arabic-modified version of the Distress
Thermometer, Prof. Psychol. Res. P., 2001, vol. 8, issue 6, pp. 32-52.
162
127. Hegel MT, Moore CP, Collins ED, Kearing S, Gillock K, Riggs RL, Clay C, Ahle
TA, Distress, psychiatric syndromes, and impairment of function in women with
newly diagnosed breast cancer, NCBI, Cancer, 2006, vol. 15, no.107, pp. 2924-
2931.
128. Andrykowski MA, Carpenter JS, Studts JL, Psychological impact of benign breast
biopsy: a longitudinal, comparative study, Health Psychology, 2002, vol. 21, no. 5,
pp. 485–494.
129. Brett C. Bankhead, Henderson B, Watson E, Austoker J, The psychological impact
of mammographic screening. A systematic review, Psycho-Oncology, 2005, vol.
14, no. 11, pp. 917–938.
130. Brewer NT, Salz T, Lillie SE, Systematic review: the long-term effects of false-
positive mammograms, Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, no. 7, pp.
502–510.
131. Pisano ED, Earp, Schell JM, Vokaty K, Denham A, Screening behavior of women
after a false-positive mammogram, Radiology, 1998, vol. 208, no. 1, pp. 245–249.
132. Aro AR, Pilvikki Absetz S, van Elderen TM, van der Ploeg E, van der Kamp LJT,
False-positive findings in mammography screening induces short-term distress—
breast cancer-specific concern prevails longer, European J. of Cancer, 2000, vol.
36, no. 9, pp. 1089–1097.
133. Bankhead C., Women haunted by false-positive mammograms, 2013,
www.medpagetoday.com , accesat în noiembrie 2017.
134. Friedman LC, Kalidas M, Elledge R, Optimism, social support and psychosocial
functioning among women with breast cancer, Psycho-Oncology, 2006, vol. 15,
pp. 595-603.
135. Hack TF, Degner LF, Coping responses following breast cancer diagnosis predict
psychological adjustment three years later, Psycho-Oncology, 2004, vol. 13, pp.
235-247.
136. Waring AN, Breast Cancer: Reactions, choices, decisions, Journal List, Ochsner J.,
2000, vol2, issue 1, pp. 40-46.
137. Schubart JR, Emerich M, Farnan M, Stanley Smith J, Kauffman GL, Kass RB,
Screening for psychological distress in surgical breast cancer patients, Ann. Surg.
Oncol., 2014, vol.21, no.10, pp. 3348-3353.
138. Carelle N, Piotto E, Bellanger A, Changing patient perception of the side effects of
cancer chemotherapy, Cancer, 2002, vol. 95, pp. 155-163.
163
139. Baxley KO, Erdman LK, Henry EB, Alopecia: effect on cancer patientʹs body
image, Cancer Nurs, 1984, vol. 7, pp. 499-503.
140. Rosman S, Cancer and stigma: experience of patients with chemotherapy-induced
alopecia, Patient Educ. Couns., 2004, vol. 52, pp. 333-339.
141. Hunt N, McHale S, The psychological impact of alopecia, BMJ, 2005, vol. 331,
pp. 951-953.
142. Freedman T, Social and cultural dimensions of hair loss in women treated for
breast cancer, Cancer Nurs., 1994, vol. 17, pp. 334-341.
143. Bauman, AJ, Beauty lost or beauty gained? Low level laser therapy is a promising,
yet controversial, modality for hair loss, Healthy aging, 2008, vol. 3, pp. 63-66.
144. Choi EK, Kim IR, Chang O, Nam SJ, Lee JE, Lee SK, Im IH, Cho J, Impact of
chemotherapy-induced alopecia distress on body image, psychosocial well-being
and depression in breast cancer patients, Psycho-Oncology, 2014, vol. 23, no.10,
pp. 1101-1110.
145. Lemiex J, Maunsell E, Provencher L, Chemotherapy – induces alopecia and
effects on quality of life among women with breast cancer; a literature review,
Psycho-Oncology, 2007, vol. 17, pp. 317-328.
146. Rosenberg Sh, Patridge AH, Premature menopause in young breast cancer: effects
on quality of life and treatment intervention, J. Thorac., 2015, vol. 5, sppl. 1, pp.
51-55.
147. Shilling V, Jenkins V, Fallowfield L, Howell T, The effects of hormone therapy on
cognition in breast cancer, J. Steroid Biochem. Mol. Biol., 2003, vol. 86, no. 3-5.
pp. 405 – 412.
148. ASCO, Coping with radiation treatment, www.cancer.org, accesat în decembrie
2017.
149. Albuquerque K, Tell D, Lobo Ph, Millbrandt L, Mathews HL, Witek Janusek L,
Impact of partial versus whole breast radiation therapy on fatigue, perceived
stress, quality of life and natural killer cell activity in women breast cancer, BMC
Cancer, 2012, pp. 251-263.
150. Koch L, Bertram H, Eberle A, Holleczek B, Schmid-Hopfner S, Waldmann A,
Zeissig SR, Brenner H, Arndt V, Fear of recurrence in long-term breast cancer
survivors – still an issue. Results on prevalence, determinants and the association
with quality of life and depression from the cancer survivorship – a multi-regional
population-based study, Psychooncology, 2014, vol. 23, no. 5, pp. 547-554.
164
151. Johnson Vikberg SM, The concerns about reccurence scale (CARS): A systematic
measure of womenʹs fears about the possibility of breast cancer recurrence, Annals
of behavioral medicine, 2003, vol. 25, pp. 16-24.
152. Giese-Davis J, Wilhelm F, Conrad A, Abercrombie HC, Sephton S, Yutsis M, Neri
E, Taylor B, Kraemer H, Spiegel D, Depression and stress reactivity in metastatic
breast cancer, Psychosomatic medicine, 2006, pp. 675-683.
153. APA, Glosary of psychological terms, from Gerring RJ, Zimbardo PG, Psychology
and life, 2002, www.apa.orgath, accesat în decembrie 2017.
154. Elisabeth Kubler-Ross, On death and dying, Routledge, 1969.
155. Kastenbaun R, Death, society and human experience, 6th edition, Boston,
Allyn&Bacon, 1998.
156. Friedman R, James JW, The myth of the stages of dying, death and grief, Skeptic
Magazine, 2012, vol.14, no.2, pp. 37-41.
157. Folkman, S, Lazarus RS, An analysis of coping in a middle-aged community
sample, Journal of health and social behavior, 1980, vol.21, pp. 219-239.
158. Carver CS, Scheier MF, Weintraub JK, Assessing coping strategies: a theoretically
based approach, J. Pers. Soc. Psychol., 1989, vol. 56, no. 2, pp. 267-283.
159. Lazarus RS, Stress and emotion: A new synthesis. Springer Publishing Company,
2006.
160. Brennan J, Adjustment to cancer—coping or personal transition? Psycho-
Oncology, 2001, vol. 10, no. 1, pp.1–18.
161. Kroenke CH, Kubzansky LD, Schernhammer ES, Social networks, social support
and survival after breast cancer diagnosis, J. Clin. Oncol., 2006, vol. 24, no. 7, pp.
1105-11.
162. Carver CS, Pozo C, Harris SD, Noriega V, Scheier MF, Ketcham AS, Moffat Jr
FL, Clark KC, How coping mediates the effect of optimism on distress: a study of
ealy stage breast cancer, 1993, Journal of personality and social psychology, vol.5,
pp. 375-390.
163. Mehrabi, E, HajianS, Simbar, M, Hoshyari, M, Zayeri, F, Coping response
following diagnosis of breast cancer: A systematic review, 2015, Electron.
Physician, 2015, vol. 7, no. 8, pp. 1575–1583.
164. XiaoMei N, XuMei W, The investigation of emotion and coping styles of pacients
with breast cancer during the period of operation and chemotherapy, Journal of
China Medical University, 2009, vol. 38, pp. 142-144.
165
165. Karakoyun-Celik O, Gorken I, Orcin EAlanyali H, Deprresion and anxiety levels

in women under follow-up for breast cancer: relationship to coping with cancer
and quality of life, Med. Oncol., 2010, vol. 27, pp. 108-113.
166. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, Penman D, Piasetsky S, Schmale AM,
Henrichs M, Carnicke CL Jr, The prevalence of psychiatric disorders among
cancer patients, JAMA, 1983, vol. 249, no. 6, pp. 751-757.
167. Kissane DW, Grabsch B, Love A, Psychiatric disorder in women with early stage
and advanced breast cancer: a comparative analysis, Aust. N.Z. J. Psychiatry,
2004, vol. 3, pp. 320-326.
168. Grabsch B, Clarke DM, Love A, Psychological morbidity and quality of life in
women with advanced breast cancer: a cross-sectional survey, Palliat. Support.
Care., 2006, vol.4, no. 1, pp. 47-56.
169. Mehnert A, Brähler E, Faller H, Four-Week Prevalence of mental disorders in
patients with cancer across major Tumor entities, J. Clin. Oncol., 2014, vol. 32,
pp. 3540-3546.
170. Jacobsen PB, Donovan KA, Trask P, Screening for psychologic distress in
ambulatory cancer patients, Cancer, 2005, vol. 103, no. 7, pp. 1494-502.
171. Massie MJ, Holland JC: Overview of normal reactions and prevalence of
psychiatric disorders in: Holland JC, Rowland JH, eds.: Handbook of
Psychooncology: Psychological care of the patient with cancer, New York: Oxford
University Press, 1989, pp. 273-282.
172. http://www.apa.org/topics/depression/index.aspx, accesat în decembrie, 2017.
173. DSM V, Manual de diagnostic și clasificare statistic a tulburărilor mintale, Ed.
Medicală Callisto, 2016, p. 155-189.
174. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254610/1/WHO-MSD-MER-2017.2-
eng.pdf, accesat în octombrie 2017
175. https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer.html, accesat în decembrie, 2017.
176. Linden W, Vodermaier A, Mackenzie R, Greig D, Anxiety and depression after
cancer diagnosis: prevalence rates by cancer type, gender, and age, J. Affect.
Disord., 2012, vol. 141, no.2-3, pp. 343-351.
177. Boyes AW, Girgis A, Zucca AC, Lecathelinais C, Anxiety and depression among
long-term survivors of cancer in Australia: results of a population-based survey,
Med. J. Aust. 2009, vol. 190, pp. 94–98.
166
178. Massie MJ, Prevalence of depression in patients with cancer, J. Natl. Cancer
Instgr., 2004, vol. 32, pp. 57–71.
179. Zainal NZ, Nik-Jaafar NR, Baharudin A, Sabki ZA, Prevalence of depression in
breast cancer survivors: A systematic review of observational studies, Asian Pac.
J. Cancer Prev., 2013, vol.14, pp. 2649–2656.
180. Purkayastha D, Venkateswaran C, Nayar K, and Unnikrishnan UG, Prevalence of
depression in breast cancer patients and its association with their quality of Life: A
cross-sectional observational study, Indian J. Palliativ Care, 2017, vol. 23, no.3,
pp. 268–273.
181. Malik AA, Kiran Tayyeba, Psychological problems in breast cancer patients: a
review, 2013, Chemotherapy, vol. 2, pp. 115-121.
182. de Raaff CA, Derks EA, Torensma B, Honig A, Vrouenraets BC, Breast
reconstruction after mastectomy: does it decrease depression at the long-term?,
Gland. Surg., 2016, vol. 5, no. 4, pp. 377-384.
183. Nikbakhsh N, Moudi S, Abbasian S, Khafri S, Prevalence of depression and
anxiety among cancer patients, Caspian J. Intern. Med., 2014, vol. 5, no. 3, pp.
167–170.
184. Krebber AMH, Buffart LM, Kleijn G, Riepma IC, de Bree R, Leemans CR,
Becker A, Brug J,van Straten A, Cuijpers P, Verdonck-de Leeuw IM, Prevalence
of depression in cancer patients: a meta-analysis of diagnostic interviews and self-
report instruments, 2014, Psychooncology, vol. 23, no.2, pp. 121–130.
185. Beatty L, Kissane D, Anxiety and depression in women with breast cancer,
Supportive care in breast cancer, 2017, vol. 41, issue 1, pp. 1-7.
186. Kissane DW, Clarke DM, Ikin J, Bloch S, Smith GC, Vitetta L, McKenzie DP,
Psychological morbidity and quality of life in Australian women with early-stage
breast cancer: a cross-sectional survey, Med. J. Aust., 1998, vol. 169, pp. 192-196.
187. The WHOQOL Group, WHOQOL, User manual, 1998.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77932/1/WHO_HIS_HSI_Rev.2012.03_eng
.pdf, accesat în decembrie, 2017.
188. De Haes JCJM, Quality of life: conceptual and theoretical considerations, in
Watson et al. (Eds), Psychosocial Oncology, Pergamon Press, Oxford, 1988, pp.
61–70.
189. Cella DF, Cherin EA, Quality of life during and after cancer treatment,
Comprehensive Therapy, 1988, vol. 14, no. 5, pp. 69–75.
167
190. Fayers P, Hays R, Oxford University Press, Assessing quality of life in clinical
trials, 2th ed., J. Epidemiol., Community Health, 2006, vol. 60, no.9, pp. 822.
191. American Society of Clinical Oncology, Outcomes of cancer treatment for
technology assessment and cancer treatment guidelines, J. Clin. Oncol., 1996,
vol.14, pp. 671–679.
192. Montazeri A, Health-related quality of life in breast cancer patients: a
bibliographic review of the literature from 1974 to 2017, Journal of Experimental
& Clinical Research, 2008, pp. 27- 32.
193. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti
A, Flechtner H, Fleishman SB, de Haes JCJM, Kaasa S, Klee MC, Osoba D,
Razavi D, Rofe PB, Schraub S, Sneeuw KCA, Sullivan M, Takeda F, The
European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A
quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology,
Journal of the National Cancer Institute, 1993, vol. 85, pp. 365-376.
194. Grimison PS, Stockler M, Quality of life and adjuvant systemic therapy for breast
cancer, Expert Rev. Anticancer Ther., 2007, vol. 7, pp.1123-1134.
195. Mols F, Vingerthoets AJ, Coebergh JW, Poll-Franse LV: Quality of life among
long-term breast cancer survivors: a systematic review, Eur. J. Cancer, 2005, vol.
41, pp. 2613-2619.
196. Dauplat J, Kwiatkowski F, Rouanet P, Delay E, Clough K, Verhaeghe JL, Raoust
I, Houvenaeghel G, Lemasurier P, Thivat E, Pomel C, STIC-RMI working group,
Quality of life after mastectomy with or without immediate breast reconstruction,
Br. J. Surg. 2017, vol. 10, no.9, pp. 1197-1206.
197. Eltahir Y, Werners LL, Dreise MM, van Emmichoven IA, Jansen L, Werker PM,
de Bock GH, Quality-of-life outcomes between mastectomy alone and breast
reconstruction: comparison of patient-reported BREAST-Q and other health-
related quality-of-life measures, Plast. Reconstr. Surg., 2013, vol. 132, no. 2, pp.
201-209.
198. Stavrou D, Weissman O, Polyniki A, Papageorgiou N, Haik J, Farber N, Winkler
E, Quality of life after breast cancer surgery with or without reconstruction,
Eplasty, 2009, pp. 9-18.
199. http://www.apa.org/research/action/glossary.aspx?tab=18, accesat în decembrie,
2017.
168
200. Rosenberg M, Scala de stimă de sine Rosenberg (adaptat Moldovan R), în David D
(coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj-Napoca, 2007.
201. Maslow AH, Motivation and Personality (Third ed.)., New York: Harper & Row,
1987.
202. Rogers C, A theory of therapy, personality and interpersonal relationships as
developed in the client-centered framework, in (ed.) S. Koch, Psychology: A study
of a science. vol. 3, Formulations of the person and the social context, New York:
McGraw Hill, 1959.
203. Ellis A, The myth of self-esteem, how rational emotive behavior therapy can
change your life forever, Prometheus Books, 2005.
204. Chamberlain J, Haaga D, Chestionarul de acceptare necondiționată a propriei
persoane (adaptat de Macavei B), în David D (coordonator), Sistem de evaluare
clinic, Ed. RTS, Cluj-Napoca, 2007.
205. Chamberlain J, Haaga D, Unconditional self-acceptance and psychological health.
Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 2001, vol. 19, pp.
163-176.
206. David D, Schnur J, Belloiu A, Another search for ‖hot‖ cognition: Appraisal,
irrational beliefs, attribution and their relation to emotion, Journal of Rational-
Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 2002, vol.2, pp. 93-131.
207. Markopoulos C, Tsaroucha AK, Kouskos E, Mantas D, Antonopoulou Z, Karvelis
S, Impact of breast cancer surgery on the self-esteem and sexual life of female
patients, J. Int. Med. Res., 2009, vol. 37, no. 1, pp. 182-188.
208. Berterö CM, Affected self-respect and self-value: the impact of breast cancer
treatment on self-esteem and QoL, Psychooncology, 2002, vol.11, no. 4, pp. 356-
364.
209. Gomes NS, da Silva SR, Evaluation of the self-esteem of women who had
undergone breast cancer surgery, Scielo, vol. 22, no. 2, Florianópolis, 2013, pp.
509-516.
210. Broder M, Body image and self-esteem in women with breast cancer. A study of
women’s feelings about their bodies and their overall self-esteem sheds light on
the challenges posed by breast cancer treatment, Medpage Today, 2017,
https://www.medpagetoday.com/resource-centers/breast-cancer-advances/body-
image-and-self-esteem-women-breast-cancer/740, accesat în decembrie, 2017.
169
211. Koçan S, Gürsoy A, Body image of women with breast cancer after mastectomy:
A qualitative research, J. Breast Health, 2016, vol. 12, no.4, pp. 145–150.
212. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW, Comparison of psychological aspects
and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy
and breast reconstruction, Eur. J. Cancer., 2000, vol. 36, no.15, pp. 1938-1943.
213. Przezdziecki A, Sherman KA, Baillie A, Taylor A, Foley E, Stalgis-Bilinski K,
My changed body: breast cancer, body image, distress and self-compassion,
Psychooncology. 2013, vol. 22, no. 8, pp. 1872-1879.
214. Hopwood P, Fletcher I, Lee A, Al Ghazal S, A body image scale for use with
cancer patients, European J. of cancer, 2001, vol.37, no.2, pp. 189–197.
215. Paterson C, Cecile A, Lengacher CA, Donovan KA, Kip KE, Tofthagen CS, Body
Image in Younger Breast Cancer Survivors, Cancer Nurs. J., 2016, vol. 39, no.1,
pp. 39–58.
216. Bandura A, Social foundations of thought and action: a social cognitive theory,
Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall, 1986.
217. Schwarzer R, Matthias J, Scala de autoeficacitate (adaptat de Moldovan, R), în
David D (coordonator), Sistem de evaluare clinică, Ed. RTS, Cluj-Napoca, 2007.
218. Bandura A, Social foundation of thought and action: A social cognitive theory,
Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall, 1986.
219. Pintrich P, Schunk, D, The role of expectancy and self-efficacy beliefs, Motivation
in Education: Theory, research &Applications, Englewood Cliffs, NJ, Prentice
Hall, 1996.
220. Robinson-Smith G, Johnston MV, Allen J, Self-care, self-efficacy, quality of life,
and depression after stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation,
2000, vol. 81, no. 4, pp. 460-464.
221. Porter LS, Keefe FJ, Garst J, McBride CM, Baucom D, Self-efficacy for managing
pain, symptoms, and function in patients with lung cancer and their informal
caregivers: Associations with symptoms & distress, Pain NCBI, 2008, vol.137, no.
2, pp. 306-315.
222. Manne SL, Ostroff JS, Norton TR, Fox K, Grana G, Goldstein L, Cancer-specific
self-efficacy and psychosocial and functional adaptation to early stage breast
cancer, Annals of Behavioral Medicine, vol. 31, no. 2, pp. 145-154.
223. Akin S, Can G, Durna Z, Aydiner A, The quality of life and self-efficacy of
Turkish breast cancer patients undergoing chemotherapy, European Journal of
170
Oncology Nursing: the official journal of European Oncology Nursing Society,

2008, vol. 12, no.5, pp. 449-462.
224. Tedeshi RG, Calhoun LG, Trauma and Transformation: Growing in the Aftermath
of Suffering. Thousand Oaks, CA, Sage, 1995.
225. Tedeshi RG, Calhoun LG, Posttraumatic Growth: Conceptual Foundation and
Empirical Evidence, Psychological Enquiry, 2004, vol.15, pp.1-18.
226. Tedeshi RG, Calhoun LG, The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the
Positive Legacy of Trauma, Journal of Traumatic Stress, 19969, vol.9, pp. 455-
471.
227. Park, CL, Cohen LH, Murch RL, Scala de dezvoltare post-traumatică (adaptat
Kallay, E), în David D (coordonator), Sistem de evaluare clinică, ed. RTS, Cluj-
Napoca, 2007.
228. Finfgeld DL, Courage as a process of pushing beyond the struggle, Qualitative
Health Research, 1999, vol. 9, no.6, pp. 803–814.
229. Carver, C, Resilience and Thriving: Issues, Models and Linkages, Journal of
Social Issues vol. 54, pp. 245–266.
230. Meichenbaum D, Stress inoculation training, New York: Pergamon, 1985.
231. Park CL, Cohen LH, Murch RL, Assessment and prediction of stress-related
growth, Journal of Personality, 2014, vol. 64, pp. 71-105.
232. Morrill EF, Brewer NT, O'Neill SC, Lillie SE, Dees EC, Carey LA, Rimer BK,
The interaction of post-traumatic growth and post-traumatic stress symptoms in
predicting depressive symptoms and quality of life, Psychooncology, 2008, vol.
17, no., 948-953.
233. Hefferon K, Grealy M, Mutrie, N, Posttraumatic growth and life threatening
physical illness: a systematic review of the qualitative literature, Br. J. Health.
Psychol., 2009, vol. 14, no. 2, pp. 343-378.
234. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, Kyriakopoulos D, Malamos N, Damigos D,
Personal growth and psychological distress in advanced breast cancer, Breast J.,
2008, vol. 17, no.4, pp. 382-386.
235. Manne S, Ostroff J, Winkel G, Goldstein L, Fox K, Grana G, Posttraumatic
growth after breast cancer: patient, partner, and couple perspectives, Psychosom.
Med., 2004, vol. 66, no. 3, pp. 442-454.
171
236. Kolokotroni P, Anagnostopoulos F, Tsikkinis A, Psychosocial factors related to

posttraumatic growth in breast cancer survivors: a review, Growth, Journal of
Personality, 2014, vol. 64, pp. 71-105.
237. Danhauer SC, Russell GB, Tedeschi RG, Jesse MT, Vishnevsky T, Daley K,
Carroll S, Triplett KN, Calhoun LG, Cann A, Powell BL, A longitudinal
investigation of posttraumatic growth in adult patients undergoing treatment for
acute leukemia, J. Clin. Psychol. Med. Settings, 2013, vol. 20, pp.113-124.
238. Weiss T, Posttraumatic Growth in Women with Breast Cancer and Their
Husbands, Journal of Psychosocial Oncology, 2002, vol. 20, no. 2, pp. 65-80.
239. Antoniou AC, Gayther SA, Stratton JF, Ponder BA, Easton DF, Risk models for
familial ovarian and breast cancer, Genet. Epidemiol. 2000, vol.18, pp. 173-90.
240. Miclea M., Porumb M., Cotârlea, P., Albu M, Capacitatea decizională, CAS ++,
2009, Cognitrom Assessment System, Ed. ASCR, Cluj-Napoca, pp. 591-616.
241. Biesecker BB, Ishibe N, Hadley DW, Giambarresi TR, Kase RG , Lerman C,
Struewing JP, Psychosocial factors predicting BRCA1/BRCA2 testing decisions in
members of hereditary breast and ovarian cancer families, Am. J. of Med.
Genetics, 2000, vol 93, issue 4, pp. 257-263.
242. Opriș D, Macavei M, Profilul distresului afectiv, în David D (coordonator), Sistem
de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj-Napoca , 2007.
243. Beck AT, Steer RA, Brown GK, Inventarul de depresie Beck, adaptat David D,
Dobrean A, Ed RTS Cluj-Napoca, 2011.
244. Hamilton M, Scala de anxietate Hamilton, adaptat de Macavei B, în în David D
(coordonator), Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj-Napoca, 2007.
245. David D, Scala de atitudini și convingeri forma scurtă, în David D (coordonator),
Sistem de evaluare clinică, Editura RTS, Cluj-Napoca , 2007.
246. Sprangers MA, Groenvold M, Arraras JI, Franklin J, te Velde A, Muller M,
Franzini L, Williams A, de Haes HC, Hopwood P, Cull A, Aaronson NK, The
European Organization for Research and Treatment of Cancer breast cancer-
specific quality-of-life questionnaire module, 1996, J. Clin. Oncol. vol.14, issue
10, pp. 2756-2768.
247. Harcourt DM, Rumsey NJ, Ambler NR, Cawthorn SJ, Reid CD, Maddox PR, The
psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction: a
prospective, multicenter study. Plast. Reconstr. Surg. 2003, vol. 111, issue 3,
pp.1060-1068.
172
248. Al-Ghazal SK, Fallowfield L, Blamey RW, Comparison of psychological aspects

and patient satisfaction following breast conserving surgery, simple mastectomy
and breast reconstruction, Eur. J. Cancer. 2000, vol. 36, issue15, pp. 1938-1943.
249. Mock V, Body image in women treated for breast cancer, N. Res., 1993, vol. 42,
issue 3, pp.153-177.
250. Pérez-San-Gregorio MA, Fernández-Jiménez E, Martín-Rodríguez A, Borda-Más
M, Rincón-Fernández ME, Quality of life in women following various surgeries of
body manipulation: organ transplantation, mastectomy, and breast reconstruction, J
Clin Psychol Med Settings, 2013, no. 20, issue 3, pp. 373-382.
173
ANEXE
174
Anexa 1. Consimțământul informat al pacientului, studiul I, eșantion paciente
FORMULAR DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT
INVESTIGATORUL: ………………………………………………………….
NR. DE ÎNREGISTRARE INIŢIALELE

AL SUBIECTULUI………………………..... SUBIECTULUI…………………
Vi se propune să participaţi la o cercetare care urmărește sa evidențieze motivele

pentru care pacientele tinere, diagnosticate cu cancer de sân, cu risc de a avea o mutație
genetică, refuză testarea genetică. Înainte de a vă decide asupra participării, este important ca
dumneavoastră să înţelegeţi motivul efectuării acestui studiu, ce anume implică el şi ce
beneficii, riscuri şi dificultăţi poate să aducă. Vă rugăm să citiţi următoarele informaţii cu
atenţie şi să le discutaţi cu alte persoane (familie, prieteni) dacă doriţi. Acordaţi-vă timpul
necesar pentru a vă decide dacă doriţi sau nu să participaţi la studiu. Dacă doriţi să participaţi
la acest studiu de cercetare, veţi fi rugat să semnaţi acest formular.
Scopul studiului
Atenţia acestui studiu este axată asupra înțelegerii motivelor pentru care populația
feminină tânără diagnosticată cu cancer de sân, deci susceptibilă de a avea o mutație la nivelul
genelor BRCA1 sau BRCA2, refuză testarea genetică.
Implicarea dumneavoastră în studiu

Prin faptul că vă oferiți voluntară în acest studiu, sunteți de accord cu următoarele:
1. Toate datele medicale și psihologice care vă privesc vor putea fi analizate de către
psihologul care vă urmăreşte şi echipa de cercetare.
2. Veți fi supusă unui examen psihologic care cuprinde:
- efectuarea pe o platforma informatizată a unui test psihologic care evaluează
capacitatea decizională;
- veți răspunde verbal unor întrebări pe care psihologul vi le va adresa;
- veți răspunde în scris unui chestionar;
175
Confidențialitate
Informaţiile obţinute în cadrul studiului vor fi înregistrate pe un computer fără a fi însă
menţionat şi numele dumneavoastră. Singura persoană care va şti că informaţia se referă la
dumneavoastră va fi psihologul care vă evaluează în cadrul studiului. Rezultatele studiului pot
fi publicate în teza de doctorat în realizarea căreia are loc această cercetare, respectiv în
literatura ştiinţifică medicală și/sau psihologică fără a vă fi dezvăluită identitatea.
În cazul în care aveţi întrebări cu privire la studiu vă rugăm să-l contactaţi pe:
Psih.. .................................................. Tel. ...................................
Vă mulţumim că aţi citit acest document. Dacă v-aţi decis să luaţi parte la acest studiu,
vă rugăm să semnaţi acest formular şi să adresaţi orice întrebare psihologului care se ocupă de
dumneavoastră în acest studiu, pentru a fi siguri că aţi înţeles în totalitate ceea ce se va
întâmplă. Vă rugăm să păstraţi exemplarul dumneavoastră din acest formular informativ şi de
consimţământ.
DOCUMENTAREA CONSIMŢĂMÂNTULUI
Subsemnatul (numele subiectului cu litere de tipar).........................................................
……………………………………..am citit şi am înţeles toate informaţiile care mi-au fost
oferite privind participarea mea la acest studiu şi afirm că am avut posibilitatea să discut şi să
adresez întrebări cu privire la acest subiect. Am primit răspunsuri la toate întrebările şi am
luat decizia de a participa la acest studiu în mod voluntar.
Înţeleg că mă pot retrage din studiu în orice moment doresc şi că, dacă procedez astfel,
acest lucru nu mă va afecta în niciun fel.
Înţeleg că informaţiile pe care le furnizez vor fi procesate şi analizate în conformitate
cu prevederile prezentului studiu şi conform Convenţiei de Protejare a Datelor.
Înţeleg că voi primi o copie a acestui formular de Consimţământ Informat pe care l-am
semnat.
Semnătura pacientului: ..........................................
Data: ............................................
176
Anexa 2. Consimțământul informat al pacientului, studiul I, eșantion femei sănătoase

INVESTIGATORUL: ………………………………………………………….

Vi se propune să participaţi la o cercetare care urmărește sa evidențieze motivele

pentru care femeile cu posibil risc de a dezvolta cancer de sân refuză testarea genetică. Înainte
de a vă decide asupra participării, este important ca dumneavoastră să înţelegeţi motivul
efectuării acestui studiu, ce anume implică el şi ce beneficii, riscuri şi dificultăţi poate să
aducă. Vă rugăm să citiţi următoarele informaţii cu atenţie şi să le discutaţi cu alte persoane
(familie, prieteni) dacă doriţi. Acordaţi-vă timpul necesar pentru a decide dacă doriţi sau nu să
participaţi la studiu. Dacă doriţi să participaţi la acest studiu de cercetare, veţi fi rugat să
semnaţi acest formular.
Scopul studiului
Atenţia acestui studiu este axată asupra înțelegerii motivelor pentru care populația
feminină aflată în grade de rudenie apropiate (I, II sau III) cu paciente tinere cu cancer de sân,
deci susceptibile de a avea o mutație la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2, refuză testarea
genetică.

- efectuarea pe o platforma informatizată a unui test psihologic care evaluează
capacitatea decizională;
- veți răspunde în scris unui chestionar;
177
Confidențialitate
Psih.. .................................................. Tel. ...................................
consimţământ.
semnat.

Data: ............................................
178
Anexa 3 . Consimțământul informat al pacientului, studiul II, eșantion paciente cu

intervenție chirurgicală conservatoare, grup A
INVESTIGATORUL: ………………………………………………………….

Vi se propune să participaţi la o cercetare care urmărește să evidențieze efectele

psihologice ale mastectomiei precum și impactul psihologic al intervenției chirurgicale
conservatoire la nivelul sânului, la pacientele cu cancer de sân. Înainte de a decide asupra
participării, este important ca dumneavoastră să înţelegeţi motivul efectuării acestui studiu, ce
anume implică el şi ce beneficii, riscuri şi dificultăţi poate să aducă. Vă rugăm să citiţi
următoarele informaţii cu atenţie şi să le discutaţi cu alte persoane (familie, prieteni) dacă
doriţi. Acordaţi-vă timpul necesar pentru a vă decide dacă doriţi sau nu să participaţi la studiu.
Dacă doriţi să participaţi la acest studiu de cercetare, veţi fi rugat să semnaţi acest formular.
Scopul studiului
Atenţia acestui studiu este axată asupra înțelegerii efectelor în plan psihologic, ale
mastectomiei radicale și reconstrucției mamare post-mastectomie, la pacientele cu cancer de
sân. Vi se propune participarea la studiu întrucât ați suferit intervenție chirurgicală
conservatoarela nivelul sânului afectat.

- efectuarea unor teste psihologice care evaluează: depresia, anxietatea, stima de sine,
acceptarea necondiționată de sine, auto-eficacitatea, profilul distresului emoțional, atitudinile
și convingerile ;
179
- completarea unor chestionare de calitate a vieții care se referă la pacienții cu cancer

în general și la pacientele cu cancer de sân în special;
Confidențialitate
Psih.. .................................................. Tel. ...................................
consimţământ.
semnat.
Data: ............................................
180
Anexa 4. Consimțământul informat al pacientului, studiul II, eșantion paciente cu

mastectomie, grup B
INVESTIGATORUL: ………………………………………………………….

Vi se propune să participaţi la o cercetare care urmărește să evidențieze efectele

psihologice ale mastectomiei radicale precum și impactul psihologic al mastectomiei la
pacientele cu cancer de sân. Înainte de a decide asupra participării, este important ca
dumneavoastră să înţelegeţi motivul efectuării acestui studiu, ce anume implică el şi ce
beneficii, riscuri şi dificultăţi poate să aducă. Vă rugăm să citiţi următoarele informaţii cu
atenţie şi să le discutaţi cu alte persoane (familie, prieteni) dacă doriţi. Acordaţi-vă timpul
necesar pentru a decide dacă doriţi sau nu să participaţi la studiu. Dacă doriţi să participaţi la
acest studiu de cercetare, veţi fi rugat să semnaţi acest formular.
Scopul studiului
Atenţia acestui studiu este axată asupra înțelegerii efectelor în plan psihologic, ale
mastectomiei radicale și reconstrucției mamare post-mastectomie, la pacientele cu cancer de
sân. Vi se propune participarea la studiu întrucât ați suferit intervenție chirurgicală radicală la
nivelul sânului afectat.

și convingerile ;
181

Confidențialitate
Psih.. .................................................. Tel. ...................................
consimţământ.
semnat.
Data: ............................................
182
Anexa 5. Consimțământul informat al pacientului, studiul II, eșantion paciente cu

reconstrucție mamară, grup C
INVESTIGATORUL: ………………………………………………………….

Vi se propune să participaţi la o cercetare care urmărește să evidențieze impactul

psihologic al reconstrucției mamare, la pacientele cu cancer de sân. Înainte de a vă decide
asupra participării, este important ca dumneavoastră să înţelegeţi motivul efectuării acestui
studiu, ce anume implică el şi ce beneficii, riscuri şi dificultăţi poate să aducă. Vă rugăm să
citiţi următoarele informaţii cu atenţie şi să le discutaţi cu alte persoane (familie, prieteni)
dacă doriţi. Acordaţi-vă timpul necesar pentru a decide dacă doriţi sau nu să participaţi la
studiu. Dacă doriţi să participaţi la acest studiu de cercetare, veţi fi rugat să semnaţi acest
formular.
Scopul studiului
Atenţia acestui studiu este axată asupra înțelegerii efectelor în plan psihologic, a
reconstrucției mamare, la pacientele cu cancer de sân. Vi se propune participarea la studiu
întrucât ați suferit mastectomie urmată de reconstrucție mamară.

și convingerile ;
183

Confidențialitate
În cazul în care aveţi întrebări cu privire la studiu vă rugăm să contactaţi pe:
Psih.. .................................................. Tel. ...................................
consimţământ.
semnat.
Data: ............................................
184
Anexa 6. Chestionar, studiul I

CHESTIONAR
Întrebările de mai jos sunt parte a unui chestionar adresat pacientelor tinere cu
neoplasm mamar și rudelor de gradul I, II sau III de sex feminin ale acestora. Suntem
interesați să aflăm care sunt factorii psihologici și sociali care influențeaza decizia de testare
genetică pentru genele BRCA1 și BRCA2.
Inițiale:___________________ Vârsta___________Mediu: Urban Rural (subliniati)
Studii____________________ Ocupația_________________Funcție de conducere Da Nu
Starea civilă_________________ Nr. copii_____________
Categorie de venit: minim mediu peste medie (subliniati)
Religie ______________________ Etnie________________ Limbi străine

cunoscute______________
1. Care persoană/persoane din familia dvs. au suferit de cancer de sân?
a)mama b)sora c)bunica d)matusa e)verișoara

f)nimeni g)nu stiu
2. Aveți cazuri de bărbați în familie care au suferit de cancer de sân?
a) da b) nu
3. Cunoașteți faptul că unele cancere de sân sunt ereditare?
a) da b) nu
4. Aveți informații despre genele BRCA1 și BRCA2?
a) da b) nu
Dacă raspunsul la această întrebare este ‖nu‖ chestionarul se oprește aici. Vă mulțumim!
5. Dacă da, de unde ați aflat această informație?
a) din mass-media b) din broșuri educative c) de la personalul medical

d) din școală
6. Dacă răspunsul la întrebarea anterioară este a), specificați:
a) TV b) radio c) ziare/reviste d) rețele de socializare
7. Ați discutat cu un medic despre riscul de a fi purtătoare a uneia dintre genele BRCA1 și
BRCA2?
185
a) da b) nu
8. Dacă da, specificați cu ce fel de medic:
a)medicul de familie b)medicul oncolog c)medicul genetician d)altul

(specificați)___________
9. Vi s-a propus de către unul dintre medicii cu care ați discutat să faceți o testare genetică
pentru a determina o eventuală mutație la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2?
a) da b) nu
10. Pe o scală de la 1 la 6, încercuiți varianta care vă reprezintă cel mai bine ( 1 –nu mă
reprezintă deloc, 2 - mă reprezintă într-o foarte mică măsură, 3 - mă reprezintă în mică
măsură, 4 – mă reprezintă pe jumătate, 5- mă reprezintă in mare măsură , 6 – mă reprezintă
într-o foarte mare măsură)
Nu am realizat încă testarea din motive financiare
1 2 3 4 5 6
Nu am realizat încă testarea pentru că mi-a fost frică de un rezultat pozitiv
1 2 3 4 5 6
Nu am realizat încă testarea pentru că nu aș putea lua o decizie ulterioară unui rezultat pozitiv
1 2 3 4 5 6
Nu am realizat încă testarea pentru că mi-e frică de faptul că un rezultat pozitiv ar însemna că
și copiii mei ar putea fi purtători de mutații
1 2 3 4 5 6
Nu am realizat încă testarea pentru că nu am avut timpul necesar
1 2 3 4 5 6
Dacă sunt alte motive, enumerați-le în caseta de mai jos
Vă mulțumim!
186
Anexa 7. Testul de capacitate decizională
CAPACITATEA DECIZIONALĂ
Această probă măsoară capacitatea dvs. de a lua decizii.
INSTRUCȚINUI
Vi se vor prezenta o serie de situații. Citiți-le cu atenție! Fiecare dintre acestea are mai multe
variante de răspuns. Sarcina dvs. este de a alege varianta de răspuns pe care o considerați cea
mai adecvată pentru fiecare situație. Atenție! Puteți alege doar o singură variantă! Pentru a
face aceste alegeri nu este necesar să realizați calcule matematice amănunțite.
Încercuiți pe foaia de răspuns, litera corespunzătoare variantei alese.
1. Să presupunem că vă jucați cu o monedă și o aruncați de mai multe ori, urmărind pe ce

parte cade aceasta. Din 10 aruncări moneda a căzut de 9 ori cu banul în sus. Care
dintre fețe credeți că este cel mai probabil să apară la cea de-a 11-a aruncare?
a. Banul
b. Stema
c. Oricare dintre ele
d. Nu mă pot decide
2. Ion locuiește într-un sat în care trăiesc o mulțime de crescători de animale și doar un
singur bibliotecar. Ion poartă ochelari pentru citit și are la el câteva cărți. Care dintre
următoarele afirmații credeți că este cel mai probabil adevărată?
a. Ion este crescător de animale
b. Ion este bibliotecar
c. Nu mă pot decide
3. Dacă aruncați o monedă de șase ori, care dintre cele două succesiuni prezentate mai joi
credeți că are cea mai mare probabilitate de apariție?
a. Banul, Banul, Banul, Stema, Stema, Stema
b. Stema, Banul, Stema, Banul, Banul, Stema
c. Oricare dintre cele două succesiuni
187
4. O familie are 10 copii: 9 băieți și o fată. Soția este din nou însărcinată. Ce credeți că
va fi, cel mai probabil, noul născut?
a. Băiat
b. Fată
c. Oricare dintre ei
5. Maria este o persoană tăcută și studioasă. Ea lucrează într-o bibliotecă. În timpul liber
ea urmează cursuri despre feminism la universitate. Care dintre afirmațiile următoare
credeți că este mai probabil să fie adevărată?
a. Maria este bibliotecară
b. Maria este o bibliotecară feministă
6. O epidemie gravă este pe cale să facă 600 de victime într-o localitate oarecare. Pentru
eradicarea bolii s-au propus două programe: A și B. Dacă se aplică programul A vor fi
salvați cu certitudine 200 de oameni. Dacă se aplică programul B există 1/3 șanse să
fie salvați toți cei 600 de bolnavi și 2/3 șanse să nu fie salvați niciunul. Pentru care din
cele două programe ați opta?
a. Programul A
b. Programul B
7. Marcel are o fetiță de 3 luni și un băiat în clasa a cincea. El își iubește foarte mult
copiii. Săptămâna aceasta a fost admis între cei 100 de muncitori care vor pleca în
Spania la cules de căpșuni. Dintre aceștia, 80 sunt necăsătoriți și 20 sunt căsătoriți.
Care dintre următoarele afirmații credeți că este cel mai probabil să fie adevărată?
a. Marcel este căsătorit
b. Marcel este necăsătorit
8. Aveți șansa dea cumpăra un bilet de loto. Presupunând că pe primul bilet sunt înscrise
numerele 7, 12, 18, 24, 33, 45, iar pe cel de-al doilea 1, 2, 3, 4, 5, 6, care dintre aceste
două bilete credeți că are cea mai mare probabilitate să fie câștigător?
a. Primul bilet
b. Al doilea bilet
188
9. Într-o urnă sunt 90 de bile. Dintre acestea, 30 sunt galbene, iar restul de 60 sunt ori
albastre ori roșii. Participați la un pariu în care se extrage o bilă pe a cărei culoare
trebuie să pariați. Dacă alegerea dumneavoastră este corectă, câștigați 100 de dolari.
Pe care dintre următoarele variante le alegeți?
a. Galben
b. Roșu
10. Un comandant de oști este surprins împreună cu armata sa într-o ambuscadă și toți cei
10 000 de soldați sunt amenințați cu moartea. Ei identifică două căi de scăpare: traseul
X și traseul Y. Dacă se retrage pe traseul X, 7 500 de soldați vor muri. Dacă se retrage
pe traseu Y, există 1/4 șanse să nu moară niciunul din cei 10 000 de soldați și 3/4
șanse ca toți cei 10 000 să fie uciși. Pentru care dintre cele două trasee credeți că
trebuie să opteze comandantul?
a. Traseul X
b. Traseul Y
11. Estimați care dintre situațiile următoare este mai probabil să se întâmple:
a. Un om a suferi un atac de cord (infarct miocardic)
b. Un om peste 50 de ani a suferit un atac de cord (infarct miocardic)
12. Victor este o persoană în vârstă de 45 de ani, are 2 copii și lucrează la o firmă de
construcții. În biroul în care acesta lucrează există doar avocați și ingineri. El este o
persoană ambițioasă care nu se implică în politică și își petrece cea mai mare parte a
timpului liber rezolvând probleme de matematică și făcând reparații și îmbunătățiri la
casa în care locuiește. Care dintre afirmațiile următoare credeți că este mai probabil să
fie adevărată?
a. Victor este inginer
b. Victor este avocat
c. Oricare dintre cele două
189
13. Participați la un pariu în care trebuie să extrageți fără să vedeți o bilă dintr-o urnă.
Dacă extrageți o bilă de culoare roșie primiți 100 de dolari. Aveți la dispoziție două
urne. În prima urnă sunt 50 de bile roșii și 50 de bile negre. În cea de-a doua urnă sunt
100 de bile amestecate roșii și negre într-o proporție necunoscută. Pe care dintre cele
două urne o alegeți pentru a extrage bila?
a. Prima urnă
b. A doua urnă
14. Într-o urnă sunt 120 de bile. Dintre acestea, 40 sunt galbene, iar restul de 80 sunt ori
albastre ori verzi. Participați la un pariu în care se extrage o bilă pe a cărei culoare
trebuie să pariați. Dacă alegerea dumneavoastră este corectă, câștigați 100 de dolari.
Pe care dintre următoarele variante alegeți să pariați?
a. Verde sau albastru
b. Galben sau albastru
c. Oricare dintre cele de mai sus
190
Anexa 8. Testul profilul distresului afectiv (emoțional)
Profilul distresului afectiv (emoțional)
Instrucțiuni: Mai jos vă prezentăm o listă de cuvinte care descriu emoțiile pe care oamenii le
au în diverse situații. Pentru fiecare cuvând marcați cu ‖X‖ pe foaia de răspuns varianta aleasă
la întrebarea:
CUM V-AȚI SIMȚIT ÎN ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI?
Deloc
Foarte puțin
Mediu
Mult
Foarte mult
Optimist(ă) Satisfăcut(ă)
Tensionat(ă) Mâhnit(ă)
Trist(ă) Îngrozit(ă)
Melancolic(ă) Nervos (Nervoasă)
Vesel(ă) Încântat(ă)
Nefolositor (Nefolositoare) Entuziast(ă)
Îngrijorat(ă) Îndurerat(ă)
Amărât (ă) Alarmat(ă)
Fericit(ă) Bine dispus(ă)
Anxios (Anxioasă) Panicat(ă)
Depresiv(ă) Supărat(ă)
Bucuros (Bucuroasă) Distrus(ă)

191
Preocupat(ă) Jovial(ă)
Voios (Voioasă) Disperat(ă)
Înspăimântat(ă) Dinamic(ă)
Deprimat(ă) Neliniștit(ă)
Mulțumit(ă) Înfricoșat(ă)
Necăjit(ă) Plin(ă) de vitalitate
Încordat(ă) Deznădăjduit(ă)
Fără speranță
192
Anexa 9. Testul ”Inventarul de depresie Beck”

INVENTARUL DE DEPRESIE BECK
Instrucțiuni: Aceasta este un chestionar. Acest chestionar este format din grupuri de
afirmatii. Vă rugăm să cititi cu atentie întregul grup de afirmații din fiecare categorie de la nr.
1 la nr. 21. Apoi vă rugăm să alegeți din fiecare categorie acea afirmație care descrie cel mai
bine starea dvs. din acest moment. Incercuiți cifra corespunzătoare. Dacă mai multe afirmații
dintr-un grup par să se potrivească, alegeți numai una. Înainte de a alege, asigurați-vă că ați
citit fiecare afirmație.
1___________________
0 Nu mă simt trist
1 Mă simt trist
2 Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe
3 Sunt atât de trist și nefericit încât nu mai pot suporta
2 ___________________
0 Viitorul nu mă deranjează
1 Mă simt descurajat când mă gandesc la viitor
2 Simt că nu am ce aștepta de la viitor
3 Simt că viitorul e fară speranță și nu mai este nimic de făcut
3 __________________
0 Nu am sentimentul eșecului sau ratării
1 Simt că am avut mai multe eșecuri decât majoritatea oamenilor
2 Dacă mă uit în spate la viața mea văd o mulțime de eșecuri
3 Mă simt complet ratat ca persoană
4 __________________
0 Lucrurile îmi fac aceeași plăcere ca de obicei
1 Nu mă mai bucur de lucruri ca înainte
2 Greu mai obțin o satisfacție reală
3 Nu am mai trăit nicio satisfacție
5 __________________
0 Nu mă simt în mod special vinovat de ceva
1 Mă simt rău și nemeritos în cea mai mare parte a timpului
2 Mă simt aproape tot timpul vinovat
3 Mă simt tot timpul vinovat și inutil
193
6 __________________
0 Nu mă simt pedepsit cu ceva
1 Mă gândesc că s-ar putea să fiu pedepsit pentru ceva
2 Simt că voi fi pedepsit
3 Simt că sunt pedepsit
7 __________________
0 Nu sunt dezamăgit de mine
1 Mă simt dezamăgit de mine
2 Sunt dezgustat de mine însumi
3 Mă urăsc
8 __________________
0 Nu mă simt să fiu mai rău decat alții
1 Mă critic pentru slăbiciunile și greșelile mele
2 Mă acuz tot timpul pentru greșelile mele
3 Mă acuz pentru tot ce se întamplă rău
9 __________________
0 Nu am nicio idee de a mă sinucide
1 Simt ca ar fi mai bine dacă aș muri
2 Am ideea de a mă sinucide
3 Aș dori să mă sinucid daca aș avea ocazia
10 __________________
0 Nu plâng mai mult decât de obicei
1 Acum plâng mai mult ca de obicei
2 Plâng tot timpul
3 Obișnuiam să plâng dar acum nu mai pot chiar dacă aș vrea
11 __________________
0 Nu sunt mai nervos ca înainte
1 Acum sunt mai nervos și iritabil ca înainte
2 Sunt nervos tot timpul
3 Nu mai sunt nervos în legătură cu lucrurile care mă enervau înainte
194
12 __________________
0 Nu mi-am pierdut interesul față de oamenii din jur
1 Am mai puțin interes față de oameni ca înainte
2 Mi-am pierdut cea mai mare parte a interesului față de oameni și am puține
sentimente față de ei
3 Mi-am pierdut total interesul față de ceilalți și nu-mi pasă deloc de ei
13 ____________________
0 Iau decizii la fel ca înainte
1 Încerc să amân când trebuie să hotărăsc
2 Am mari greutăți când trebuie să hotarasc
3 Nu mai pot lua nicio decizie
14 ____________________
0 Cred că nu arat mai rău ca înainte
1 Sunt supărat că am început să arat mai rău sau neatractiv
2 Simt că sunt schimbări permanente în rău în aspectul meu
3 Cred că sunt urât și respingător
15 ____________________
0 Pot lucra la fel de bine ca înainte
1 Trebuie să fac un efort suplimentar când încep sa lucrez ceva
2 Trebuie să mă straduiesc din greu ca să fac ceva
3 Nu pot lucra nimic
16 ____________________
0 Dorm tot atât de bine ca de obicei
1 Mă trezesc mai obosit dimineața ca înainte
2 Mă trezesc cu 1-2 ore mai devreme decât înainte și nu mai pot adormi
3 Mă trezesc foarte devreme dimineața și nu pot să dorm mai mult de 5 ore pe noapte
17 ____________________
0 Nu sunt mai obosit ca de obicei
1 Obosesc mai repede decât înainte
2 Obosesc facând orice
3 Sunt prea obosit să mai pot face ceva
195
18 ____________________
0 Pofta mea de mâncare este la fel ca înainte
1 Nu mai am așa poftă de mâncare ca înainte
2 Acum pofta de mâncare este mai proastă
3 Mi-am pierdut pofta de mâncare
19 ____________________
0 Nu am slăbit în ultimul timp
1 Am slabit peste 1 kg în ultima lună
2 Am slabit peste 2 kg în ultima lună
3 Am slabit peste 5 kg ân ultima lună
20 ____________________
0 Nu sunt mai preocupat de sănătatea mea decât înainte
1 Sunt preocupat de dureri, constipație, tulburări digestive
2 Sunt foarte preocupat de starea mea de sănătate și nu pot să mă gândesc la altceva
3 Sunt atât de îngrijorat de starea mea de sănătate încat nu pot să mă gândesc la nimic
altceva
21 ____________________
0 Nu am observat schimbări recente ale interesului meu față de sex
1 Am un interes mai mic față de sexul opus ca înainte
2 Sexul opus mă intereseaza mult mai puțin ca înainte
3 Am pierdut complet interesul față de sexul opus
196
Anexa 10. Scala de anxietate Hamilton
Scala de anxietate Hamilton
Instrucțiuni: Citiți descrierile itemilor apoi cotați răspunsurile persoanei evaluate pe foaia de
cotare.
1. Dispoziție anxioasă:
Descriere: Stări emoționale de incertitudine cu privire la viitor mergând de la
îngrijorare, sentimente de insecuritate, iritabilitate, aprehensiune până la
frică extremă, incontrolabilă.
0 Pacientul nu este mai mult sau mai puțin nesigur sau iritabil decât de
obicei.
1 Pacientul pare să fie puțin mai nesigur sau iritabil decât de obicei.
2 Pacientul își exprimă mai clar anxietatea, frica sau iritabilitatea, pe care le
găsește greu de stăpânit. Totuși, îngrijorările se referă la aspecte minore și
nu îi afectează negativ viața cotidiană.
3 Uneori, anxietatea sau nesiguranța sunt mai dificil de controlat, deoarece

îngrijorările se referă la pericole sau răni majore care ar putea surveni în
viitor. Aceste emoții negative interferează ocazional cu viața cotidiană a
pacientului.
4 Sentimentul de groază apare atât de frecvent, încât interferează

semnificativ cu viața cotidiană a pacientului.
197
2. Tensiune psihică
Descriere: Acest item include incapacitatea de a se relaxa, nervozitatea, tensiunile

corporale, tremuratul și agitația care duce la epuizare.
0 Pacientul nu este mai mult sau mai puțin tensionat decât de obicei.
1 Pacientul pare oarecum mai nervos și tensionat decât de obicei.
2 Pacientul exprimă clar faptul că este incapabil de a se relaxa și că este

stăpânit de o agitație interioară dificil de controlat, dar care nu influențează
semnificativ viața cotidiană.
3 Agitația interioară și nervozitatea sunt atât de intense sau frecvente încât

interferează ocazional cu activitatea cotidiană a pacientului.
4 Tensiunea interioară și agitația perturbă în permanență viața cotidiană a

pacientului.
3. Fricile
Descriere: Acest item include frica de a se afla în locuri aglomerate, frica de animale,
frica de a se afla în locuri publice, teama de a rămâne singur, frica de a
călători, frica de persoane străine, teama de întuneric, etc. Este important
de reținut dacă anxietatea a fost mai intensă în timpul episodului actual
decât de obicei.
0 Absența fricii.
1 Prezența fricii nu apare cu claritate.
2 Pacientul trăiește anxietate fobică, dar este capabil să îi facă față.
3 Pacientul are dificultăți în a stăpâni sau învinge anxietatea, astfel încât

aceasta interferează într-o oarecare măsură cu viața sa cotidiană.
4 Anxietatea fobică perturbă sever viața cotidiană a pacientului.
198
4. Insomniile
Descriere: Acest item acoperă experiența subiectivă a pacientului asupra duratei și
profunzimii somnului pe perioada ultimelor trei nopți. Notă: Administrarea
de hipnotice sau sedative nu va fi luată în considerare.
0 Durata și profunzimea somnului nu sunt modificate față de perioada

anterioară.
1 Durata somnului poate fi ușor redusă (ex. ca urmare a dificultăților la

adormire), dar nu există modificări în profunzimea somnului.
2 Profunzimea somnului este de asemenea redusă, somnul devenind mai

superficial. In general, somnul este perturbat.
3 Durata și profunzimea somnului sunt sever perturbate. Perioadele de somn

totalizează doar câteva ore într-un interval de 24 de ore.
4 Somnul este atât de superficial, încât pacientul vorbește mai degrabă de

scurte perioade de somnolență sau ațipire, decât de somn propriu-zis.
5. Simptomele cognitive:
Descriere: Acest item acoperă dificultățile de concentrare a atenției, de luare a
deciziilor referitoare la probleme cotidiene și perturbarea capacităților
mnezice.
0 Pacientul nu prezintă mai multe dificultăți de concentrare a atenției și de

memorie decât de obicei.
1 Pot fi prezente ușoare dificultăți de concentrare a atenției și de memorie.
2 În ciuda efortului susținut, pacientul întâmpină dificultăți de a se concentra

asupra activității lui cotidiene.
3 Pacientul întâmpină dificultăți majore în ceea ce privește concentrarea

atenției, memorie, luare de decizii. Spre exemplu, citește cu dificultate un
articol din ziar sau urmărește cu greu un program TV până la capăt.
199
4 Pe parcursul interviului, pacientul prezintă dificultăți de concentrare,

memorie sau luare de decizii.
6. Dispoziția depresivă:
Descriere: Itemul acoperă atât aspectele verbale, cât și non-verbale ale comunicării
sentimentelor de tristețe, deprimare, melancolie și a gândurilor referitoare
la neajutorare și disperare.
0 Absența dispoziției depresive.
1 Pacientul poate fi ușor mai melancolic sau mai trist decât de obicei.
2 Pacientul este mai îngrijorat în legătură cu experiențele neplăcute, deși încă

nu sunt prezente gânduri referitoare la neajutorare sau disperare.
3 Pacientul prezintă în mod clar manifestări non-verbale ale depresiei și/sau

disperării.
4 Remarcile verbale sau manifestările non-verbale ale pacientului referitoare

la melancolie și neajutorare sunt prezente pe tot parcursul interviului,
atenția pacientului neputând fi distrasă de la ele.
7. Simptomele somatice musculare:

Descriere: Acest item acoperă aspecte referitoare la slăbiciunea, rigiditatea sau
durerea localizate mai mult sau mai puțin difuz în mușchi, de tipul durerilor
cervicale și maxilo-mandibulare.
0 Pacientul nu experiențiează mai multă sau mai puțină durere sau rigiditate a
mușchilor decât de obicei.
1 Pacientul prezintă dureri sau rigidități ale mușchilor ceva mai accentuate
decât de obicei.
2 Simptomele experiențiate de pacient au caracter de durere.
200
3 Durerile musculare interferează într-o oarecare măsură cu activitatea

cotidiană a pacientului.
4 Durerile musculare sunt prezente în mare parte a timpului, perturbând în

mod evident viața și activitatea pacientului.
8. Simptomele somatice senzoriale:

Descriere: Acest item acoperă senzațiile de oboseală și slăbiciune sau tulburările
funcționale reale, inclusiv tinitus, tulburări de vedere, bufeuri de căldură
sau frig, furnicături.
0 Nu sunt prezente simptome somatice senzoriale.
1 Senzațiile vizuale, auditive și tactile neplăcute pot fi mai accentuate decât

de obicei.
2 Senzația de presiune dobândește un caracter de zumzet în analizatorul

auditiv, tulburări vizuale în analizatorul vizual, precum și mâncărime și
înțepături în analizatorul cutanat.
3 Simptomele somatice senzoriale interferează într-o oarecare măsură cu

viața și activitatea pacientului.
4 Simptomele somatice senzoriale sunt prezente în marea majoritate a

timpului și perturbă în mod evident viața pacientului.
9. Simptomele cardio-vasculare
Descriere: Itemul acoperă simptome ca tahicardia, palpitațiile, durerile de piept,
presiunea toracică, zvâcniri ale vaselor sangvine, senzația de leșin.
0 Absența simptomelor cardio-vasculare.
1 Prezența simptomelor cardio-vasculare este posibilă dar dificil de

confirmat.
201
2 Simptomele cardio-vasculare sunt prezente, dar pacientul le poate ține sub

control.
3 Pacientul are uneori dificultăți în a controla simptomele cardio-vasculare,

astfel încât acestea interferează ocazional cu viața și activitatea sa.
4 Simptomele cardio-vasculare sunt prezente în mare parte a timpului și

perturbă în mod evident viața și activitatea pacientului.
10. Simptomele respiratorii:

Descriere: Itemul acoperă senzațiile de greutate și contracție în piept sau gât, dispnee,
senzația de sufocare și oftatul.
0 Absența simptomelor respiratorii.
1 Prezența simptomelor respiratorii este posibilă dar dificil de confirmat.
2 Simptomele respiratorii sunt prezente, însă pacientul le poate ține sub

control.
3 Pacientul are uneori dificultăți în a controla simptomele respiratorii, astfel

încât acestea interferează ocazional cu viața și activitatea pacientului.
4 Simptomele respiratorii sunt prezente în mare parte a timpului și perturbă

în mod evident viața și activitatea pacientului.
11. Simptomele gastrointestinale:

Descriere: Itemul acoperă dificultățile de înghițire, senzația de nod în stomac,
dispepsia (gastralgia, senzația de arsură în stomac, durerile abdominale
asociate alimentării, balonări, greață sau vomă), crampele stomacale,
diareea.
0 Absența simptomelor gastrointestinale.
1 Prezența simptomelor gastrointestinale este posibilă, dar dificil de
202
confirmat sau dificil de separat de manifestările normale.
2 Sunt prezente unul sau mai multe simptome gastrointestinale, însă

pacientul deține controlul asupra lor.
3 Pacientul are uneori dificultăți în a controla simptomele gastrointestinale,

astfel încât acestea interferează ocazional cu viața și activitatea sa.
4 Simptomele gastrointestinale sunt prezente în mare parte a timpului și

12. Simptomele genito-urinare

Descriere: Itemul include simptome non-organice sau psihice cum sunt micțiunile
frecvente sau urgente, iregularitățile menstruale, anorgasmia, dispareunia,
ejacularea precoce sau absența erecției.
0 Absența simptomelor genito-urinare.
1 Prezența simptomelor genito-urinare este posibilă dar dificil de confirmat

sau dificil de separat de manifestările normale.
2 Sunt prezente unul sau mai multe simptome genito-urinare, însă pacientul
deține controlul asupra lor.
3 Sunt prezente ocazional unul sau mai multe simptome genito-urinare,

suficient de intense încât să interfereze într-o oarecare măsură cu viața și
activitatea pacientului.
4 Simptomele genito-urinare sunt prezente în mare parte a timpului și

13. Simptome ale sistemului nervos autonom (SNV)

Descriere: Intemul include senzația de uscăciune a gurii, roșeață sau paloare,
transpirație și vertij.
203
0 Absența simptomelor SNV.
1 Prezența simptomelor SNV este posibilă dar dificil de confirmat.
2 Sunt prezente unul sau mai multe simptome SNV, însă acestea nu
interferează cu viața și activitatea pacientului.
3 Sunt prezente ocazional unul sau mai multe simptome ale SNV, suficient
de intense încât să interfereze într-o oarecare măsură cu viața și activitatea
pacientului.
4 Simptomele SNV sunt prezente în mare parte a timpului și perturbă în mod

evident viața și activitatea pacientului.
14. Comportamentul în timpul interviului

Descriere: Acest item acoperă comportamentul subiectului în timpul interviului.
Pacientul poate părea tensionat, nervos, agitat, neliniștit, tremurător, palid,
cu respirația accelerată sau transpirând. Se va face o estimare globală,
plecând de la aceste elemente.
0 Pacientul nu pare a fi anxios.
1 Pacientul ar putea fi anxios, dar prezența anxietății este dificil de confirmat.
2 Pacientul este moderat de anxios.
3 Pacientul este puternic anxios.
4 Pacientul este copleșit de anxietate. Spre exemplu, se agită și tremură din

tot corpul.
204
Anexa 11. Scala de stimă de sine

Scala de stimă de sine
Instrucțiuni: Vă prezentăm mai jos 10 propoziții care descriu sentimente despre propria
dumneavoastră persoană. Vă rugăm citiți cu atenție fiecare propoziție și marcați cu ‖X‖, pe
foaia de răspuns, varianta care vi se potrivește cel mai bine.
Analizați fiecare informație pe următoarea scală:
Sunt în total dezacord
Nu sunt de acord
Sunt de acord
Sunt întru totul de acord
1. În general sunt satisfăcut(ă) de mine însumi (însămi).

2. Câteodată mă gândesc că nu sunt bun (bună) de nimic.
3. Simt că am multe calități.
4. Sunt capabil(ă) să fac lucrurile la fel de bine ca și ceilalți oameni.
5. Simt că nu prea am motive să fiu mândru(ă) de mine.
6. Câteodată mă simt nefolositor (nefolositoare).
7. Simt că sunt o persoană la fel de valoroasă ca și ceilalți.
8. Aș dori să am mai mult respect față de mine însumi (însămi).
9. În general sunt înclinat(ă) să cred despre mine însumi (însămi) că sunt un ratat.
10. Am o atitudine pozitivă față de persoana mea.
205
Anexa 12. Chestionarul de acceptare necondiționată a propriei persoane
Chestionarul de acceptare necondiționată a propriei persoane
Instrucțiuni: Vă rugăm indicați cât de des simțiți că afirmațiile din chestionar sunt adevărate
sau false pentru dumneavoastră. Pentru fiecare afirmație, marcați cu ‖X‖ pe foaia de răspuns
varianta care vi se potrivește, utilizând următoarea scală:
Aproape întotdeauna fals
De obicei fals
Mai des fals decât adevărat
La fel de des adevărat și fals
Mai des adevărat decât fals
De obicei adevărat
Aproape întotdeauna adevărat
1. Faptul că sunt lăudat mă face să mă simt mai valoros ca persoană.

2. Mă simt valoros, chiar dacă nu reușesc să ating anumite scopuri importante pentru
mine.
3. Atunci când primesc un comentariu negativ, îl consider o oportunitate de a-mi
îmbunătăți comportamentul sau performanța.
4. Simt că unii oameni sunt mai valoroși decât alții.
5. Să faci o greșeală poate fi dezamăgitor, dar nu schimbă ceea ce simt față de mine în
general.
6. Uneori mă surprind gândindu-mă dacă sunt o persoană bună sau rea.
7. Ca să mă simt o persoană valoroasă trebuie să fiu iubit de persoanele importante
pentru mine.
8. Îmi fixez scopuri în speranța că mă vor face fericit (sau mai fericit).
9. Cred că a fi bun în multe domenii, te face o persoană bună în general.
10. Sentimentul valorii mele depinde în mare măsură de rezultatul comparației cu alte
persoane.
11. Cred că sunt valoros prin simplul fapt că sunt o ființă umană.
206
12. Atunci când primesc un comentariu negativ mi-e greu să fiu deschis la ceea ce se
spune despre mine.
13. Îmi stabilesc scopuri care sper să îmi dovedească valoarea.
14. Nepriceperea la anumite lucruri mă face să mă apreciez ca fiind mai puțin valoros.
15. Cred că oamenii care au succes în ceea ce fac sunt oameni foarte valoroși.
16. Cred că cel mai bun lucru în a fi lăudat este că mă face conștient de forțele mele.
17. Simt că sunt o persoană valoroasă chiar și atunci când oamenii mă dezaprobă.
18. Evit să mă compar cu alți oameni pentru a decide dacă sunt sau nu o persoană
valoroasă.
19. Atunci când sunt criticat sau atunci când nu reușesc în ceva am o părere mai proastă
despre mine ca persoană.
20. Nu cred că este o idee bună să îmi judec valoarea ca persoană.
207
Anexa 13. Scala de autoeficacitate

Scala de autoeficacitate
Instrucțiuni: Mai jos sunt enumerate o serie de afirmații referitoare la activitatea

dumneavoastră profesională. Citiți cu atenție afirmațiile de mai jos și evaluați măsura în care
sunteți de acord cu fiecare dintre ele.
Analizați fiecare afirmație pe următoarea scală:
Complet neadevărat în ceea ce mă privește
În cea mai mare parte neadevărat în ceea ce mă privește
În cea mai mare parte adevărat în ceea ce mă privește
Perfect adevărat în ceea ceea ce mă privește
Notați răspunsurile dvs. pe foaia de răspuns, punând un ‖X‖ în dreptul răspunsului care vă
reprezintă cel mai bine.
1. Întotdeauna reușesc să rezolv problemele dificile dacă mă străduiesc suficient de mult.

2. Chiar dacă cineva mi se opune, reușesc să identific modalitățile și mijloacele necesare
pentru a obține ceea ce vreau.
3. Este ușor pentru mine să fiu consecvent cu obiectivele mele și să îmi ating scopurile.
4. Am încredere că aș putea face față cu succes evenimentelor neprevăzute.
5. Datorită resurselor mele știu cum să fac față situațiilor neașteptate.
6. Pot rezolva majoritatea problemelor dacă investesc efortul necesar.
7. Pot să rămân calm(ă) când mă confrunt cu dificultăți pentru că mă pot baza pe
abilitățile mele de adaptare.
8. Când mă confrunt cu o problemă pot de regulă să identific mai multe soluții.
9. De regulă, când am o problemă, pot să mă gândesc la o soluție.
10. De obicei pot să mă descurc în orice situație și cu orice fel de probleme cu care sunt
confruntată(ă).
208
Anexa14. Scala de atitudini și convingeri

Scala de atitudini și convingeri, forma scurtă
Instrucțiuni: Această scală măsoară credințele și atitudinile pe care o persoană le are față de
sine, ceilalți și viață.
Citiți cu atenție următoarele afirmații. Alegeți apoi, pentru fiecare afirmație, unul dintre
următoarele răspunsuri care corespunde cel mai bine atitudinii dvs. față de situația psihologică
negativă în care vă aflați acum (problema dvs. psihologică):
Puternic împotrivă
Parțial împotrivă
Neutru
Parțial de acord
Puternic de acord
Alegeți un singur răspuns pentru fiecare afirmație! Nu lăsați ca răspunsul dvs. la un item să
influențeze răspunsul dvs. la un alt item. Nu există răspunsuri corecte sau incorecte; suntem
interesați doar de atitudinile dvs. în situațiile descrise mai jos.
Pentru fiecare afirmație în parte, marcați cu ‖X‖ spațiul care corespunde răspunsului ales pe
foaia de răspuns.
1. Lucrurile nu trebuiau să se întâmple așa cum s-au întâmplat.

2. Este groaznic că lucrurile s-au întâmplat așa.
3. Mi-aș fi dorit foarte mult ca lucrurile să nu se fi întâmplat așa, dar consider că asta nu
se răsfrânge asupra vieții mele ca persoană.
4. Este neplăcut că lucrurile s-au întâmplat așa.
5. Nu pot suporta că lucrurile s-au întâmplat așa.
6. Faptul că lucrurile s-au întâmplat așa arată că sunt o persoană fără valoare.
7. Mi-aș fi dorit foarte mult ca lucrurile să nu se fi întâmplat așa, dar știu că lucrurile nu
trebuie să stea întotdeauna cum îmi doresc eu.
8. Deși nu îmi face plăcere ceea ce s-a întâmplat, pot suporta această situație.
209
Anexa 15. Chestionarul de calitate a vieții EORTC QLQ – C30

EORTC QLQ – C30 (versiunea 3)
Ne interesează anumite aspecte despre dvs. și sănătatea dvs. Vă rugăm să răspundeți personal
la toate întrebările, încercuind numărul care vi se potrivește cel mai bine. Nu există răspunsuri
de tipul ‖corect‖ sau ‖greșit‖. Informațiile pe care le furnizați vor rămâne strict confidențiale.
Deloc
Puțin
Destul de mult
Foarte mult
1. Depuneți efort în activitățile mai dificile, cum ar fi căratul unei sacoșe grele de
cumpărături sau a unei valize?
2. Depuneți efort în a face o plimbare lungă?
3. Depuneți efort în a face o scurtă plimbare în afara casei?
4. Sunteți nevoit(ă) să stați în pat sau pe scaun în timpul zilei?
5. Aveți nevoie să fiți ajutat(ă) când mâncați, vă îmbrăcați, vă spălați sau folosiți toaleta?
În cursul săptămânii trecute:
6. Starea dvs. de sănătate v-a limitat capacitatea de a vă realiza activitățile profesionale

sau alte activități zilnice?
7. Starea dvs. de sănătate v-a limitat capacitatea de a vă ocupa de pasiunile dvs. sau alte
activități din timpul liber?
8. Ați avut probleme cu respirația?
9. Ați avut dureri?
10. Ați fost nevoit(ă) să vă odihniți?
11. Ați avut necazuri cu somnul?
12. V-ați simțit slăbit(ă)?
13. Ați fost lipsit(ă) de poftă de mâncare?
14. Ați avut sezație de greață?
15. Ați vomat?
16. Ați fost constipat(ă)?
210
În cursul săptămânii trecute

17. Ași avut diaree?
18. Ați fost obosit(ă)?
19. A interferat durerea cu activitățile dvs. zilnice?
20. Ași avut dificultăți în a vă concentra asupra unor lucruri, cum ar fi cititul ziarului sau
vizionarea televizorului?
21. V-ați simțit încordat(ă)?
22. V-ați făcut griji?
23. V-ați simțit irascibil(ă)?
24. Ați fost deprimat(ă)?
25. Ați avut dificultăți în a vă aminti unele lucruri?
26. Starea dvs. fizică sau tratamentul medical pe care îl urmați a interferat cu viața dvs. de
familie?
27. Starea dvs. fizică sau tratamentul medical pe care îl urmați au interferat cu activitățile
dvs. sociale?
28. Starea dvs. fizică sau tratamentul medical pe care îl urmați v-au creat greutăți
financiare?
Pentru următoarele întrebări, vă rugăm să încercuiți numarul de la 1 la 7 care vi se potrivește

cel mai bine.
29. Cum ați evalua starea dvs. generală de sănătate în cursul săptămânii trecute?
30. Cum ați evalua calitatea generală a vieții dvs. în cursul săptămânii trecute?
211
Anexa 16. Chestionarul de calitate a vieții în cancerul de sân EORTC QLQ-BR23
EORTC QLQ-BR23
Uneori, pacienții semnalează apariția următoarelor probleme sau simptome. Vă rugăm să

indicați gradul în care ați prezentat aceste simptome sau probleme săptămâna trecută.
Deloc
Puțin
Destul de mult
Foarte mult
31. Ați avut senzația de uscăciune a gurii?
32. Alimentele și băuturile au avut alt gust decât de obicei?
33. Ași avut dureri, iritații sau lăcrimări ale ochilor?
34. V-a căzut părul?
35. Răspundeți la această întrebare numai dacă v-a căzut părul: v-a afectat căderea părului?
36. V-ați simțit rău sau indispusă?
37. Ați avut bufeuri de căldură?
38. Ați avut dureri de cap?
39. V-ați simțit puțin atrăgătoare ca urmare a bolii sau a tratamentului?
40. V-ați simțit mai puțin feminină ca urmare a bolii sau a tratamentului?
41. V-a fost greu să vă vedeți dezbrăcată?
42. V-a nemulțumit aspectul corpului dumneavoastră?
43. V-ați făcut griji pentru sănătatea dumneavoastră în viitor?
În ultimele patru săptămâni:
44. În ce măsură ați fost interesată de sex?
45. În ce măsură ați fost activă sexual?
46. Răspundeți la această întrebare dacă ați fost activă sexual: în ce măsură actul sexual a fost
plăcut?
212
47. V-a durut brațul sau umărul?
48. Vi s-a umflat brațul sau mâna?
49. V-a fost greu să ridicați brațul sau să îl deplasați în lateral?
50. Ați avut dureri în zona sânului afectat?
51. Zona sânului afectat s-a umflat?
52. Zona sânului afectat a fost foarte sensibilă?
53. Ați avut afecțiuni cutanate pe sau în zona sânului afectat?
(de exemplu mâncărimi, uscăciune, vi s-a dus pielea)
213
Anexa 17. Scala de dezvoltare post-traumatică

Scala de dezvoltare post-traumatică
Instrucțiuni: Vă rugăm să citiți următoarele enunțuri și să răspundeți la fiecare dintre le pe

baza următoarei scale:
Dezacord
Într-o oarecare măsură de acord
În mare măsură de acord
Nu există răspunsuri corecte sau greșite, prin urmare vă rugăm să răspundeți cât mai sincer la
afirmații marcând cu ‖X‖ pe foaia de răspuns varianta care vi se potrivește.
Datorită acestui eveniment stresant...
1. Am învățat să fiu mai amabil/ă cu ceilalți.

2. Simt că am mai multă libertate în luarea deciziilor personale
3. Mi-am dat sema că datorită evenimentului trăit pot să le împărtășesc celorlalți lucruri
valoroase despre viață.
4. Am învățat să fiu eu însumi/însămi și nu mai încerc să fiu acel cineva care se așteaptă
ceilalți să fiu.
5. Am învățat să rezolv problemele până la capăt și să nu le abandonez.
6. Am învățat să găsesc/caut mai mult sens în viață.
7. Am învățat cum pot să îi ajut pe ceilalți.
8. Mi-am dat seama că e bine să am mai multă încredere în mine.
9. Am învățat să fiu mai atent/ă atunci când ceilalți vorbesc cu mine.
10. Am învățat să fiu mai receptiv/ă la informații și idei noi.
11. Am învățat să comunic mai sincer cu ceilalți.
12. Mi-am dat seama că vreau să am impact/influență asupra lumii.
13. Mi-am dat seama că este normal să cer ajutorul celorlalți.
14. Am învățat să-mi apăr drepturile personale.
15. Mi-am dat seama că sunt mai multe persoane cărora le pasă de mine decât am crezut.
214

Teza Corina Lupau 1-Semnat

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Corina Lupau 1-Semnat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tarca Radu Catalin

Aprob acest document

Corina Varvara POPA (LUPĂU)

Impactul psihologic al reconstrucției

Cap.I. Date privind cancerul de sân ........................................................................... 11

Cap.II. Chirurgia în cancerul de sân .......................................................................... 25

II.2.2.1. Chirurgia conservatoare ................................................................. 30

Cap.III. Aspecte psihologice în cancerul de sân ........................................................ 40

Cap. IV. Factorii psihologici și sociali care influențează decizia de testare a

Cap.V. Efectele psihologice ale mastectomiei în cancerul de sân ............................ 82

V.3.2. Descrierea rezultatelor obținute la probele administrate ............................ 94

Cap. VI. Impactul psihologic al reconstrucției mamare post-mastectomie în

Cap.VII. Concluzii generale ........................................................................................ 148

Cap.VIII. Originalitatea tezei și contribuții inovative .............................................. 151

Bibliografie .................................................................................................................... 153

Anexe ............................................................................................................................. 174

Cancerul de sân reprezintă o problemă majoră de sănătate cu implicații psihologice,

ADN – Acid dezoxiribonucleic

APA – American Psychology Association (Asociația Americană de Psihologie)

ASCO – American Society of Clinical Oncology (Societatea Americană de Oncologie

ATM – Ataxia-telangiectasia mutated gene (Gena mutantă ataxia-telangiectasia)

BRCA1 – Breast Cancer gene/proteine 1 (Gena cancerului de sân/proteina 1)

BRCA2 – Breast Cancer gene/proteine 2 (Gena cancerului de sân/proteina 2)

CA15-3 – Antigenul pentru cancer 15-3

CDH1 – Gena Cadherin 1

CHEK2 – Gena Checkpoint kinase 2

CISHC – Chromogenic in situ hybridization (Hibridizarea cromogenetică in situ)

CMF – Ciclofosfamida, Metotrexat, 5-fluorouracil

CT – Cognitive Therapy (Terapia cognitivă)

DF – Degree of freedom (Gradul de liberate)

DIEP – Deep Inferior Epigastric Perforators (Perforatorii epigastrici inferiori profunzi)

DSM – Diagnostic and Statistic Manual (Manualul diagnostic și statistic)

EGFR – Epidermal growth factor receptor (Receptor al factorului de creștere epidermal)

EORTC – European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Organizația

FISH – Fluorescence in situ hybridization (Hibridizarea fluorescentă in situ)

HARS – Hamilton Anxiety Rating Scale (Scala de Anxietate Hamilton)

HER2 – Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Receptorul 2 al factorului uman de

ICD – International Classification of Diseases (Clasificarea internațională a bolilor)

Ki67 – Kiel monoclonal antibody (Anticorpul monoclonal Kiel)

NCI – National Cancer Institute (Institutul Național de Cancer)

OMS – Organizația Mondială a Sănătății

PTEN – Phosphatase and tensin homologue gene/protein (Gena/proteina fosfatază și tensin

RAD51C – Gena/proteina reparatoare de ADN51C

REBT – Rational emotive behavioral therapy (Terapia rațional emotiv comportamentală)

TNM – Tumor Nodes Metastasis (Tumoră ganglioni metastaze)

Tp53 – Tumor supressor gene p53 (Gena supresoare a tumorilor p53)

TRAM – Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous («Lambou » musculocutanat

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

I.1. Consideraţii generale

Organizaţia Mondială a Sănătăţii recunoaşte cancerul de sân ca reprezentând o

I.3. Factori de risc

Vârsta – riscul de a dezvolta un cancer de sân crește o dată cu inaintarea în vârstă.

Prezența tumorilor benigne la nivelul sânilor – unele tipuri de tumori benigne au o

Cancerul de sân în antecedente – crește cu de 3-4 ori riscul de a dezvolta un nou

Alte boli maligne în antecedente – femeile care au avut un limfom Hodgkin în

Terapia hormonală de substituție – crește riscul cu fiecare an în care femeia aflată în

I.3.2. Factori genetici

Sunt constituiţi în principal din alterări la nivelul genelor supresoare BRCA1 şi

I.3.3. Factori care ţin de stilul de viaţă

Consumul de alcool – studiile arată un risc de a dezvolta cancer de sân proporțional cu

Supraponderalitatea sau obezitatea – constituie un factor de risc pentru apariția

Fumatul - cercetărorii ASCO au evidențiat faptul că riscul de a dezvolta un cancer de

I.4. Istoria naturală a cancerului de sân

Cancerul de sân este o boală cu o istorie naturală relativ lungă, dereglarea