Tarca Radu Catalin

Aprob acest document

02/03/2020 13:50:19 UTC+02
MINISTERUL EDUCAŢIEI ȘI CERCETĂRII
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIOMEDICALE
Domeniul de doctorat: MEDICINĂ

Doctorand,
Larisa Renata ROȘAN ( PANTEA-ROȘAN )

PREDICTORI AI FENOMENULUI
NO-REFLOW DUPĂ PCI PRIMAR LA
PACIENȚII CU STEMI

Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr. Mircea Ioachim POPESCU

ORADEA
2020
CUPRINS

Lista de publicații ............................................................................................................................ 6

Lista abrevierilor ............................................................................................................................. 7
INTRODUCERE ............................................................................................................................ 8

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

I. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR ȘI INFARCTUL MIOCARDIC ACUT CU

SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST – STEMI ................................................................ 10
I.1. Definiții ............................................................................................................................... 10
I.1.1. Infarctul miocardic acut ............................................................................................... 10
I.2. Ateroscleroza ...................................................................................................................... 11
I.2.1. Definiție ....................................................................................................................... 11
I.2.2. Disfuncția endoteliului vascular .................................................................................. 12
I.2.3. Placa de aterom ............................................................................................................ 12
I.2.4. Ruptura plăcii de aterom.............................................................................................. 13
I.2.5. Tromboza coronariană ................................................................................................. 13
I.3. Circulația arterială a cordului ............................................................................................. 14
I.3.1. Anatomia arterelor coronare ........................................................................................ 14
I.3.2. Microcirculația coronariană ......................................................................................... 15
I.3.3. Disfuncția microcirculației coronariene și fenomenul no-reflow ................................ 15
I.4. Factorii determinanți în apariția STEMI ............................................................................ 16
I.4.1. Lipidele plasmatice ...................................................................................................... 17
I.4.2. Hipercolesterolemia și LDL-Colesterolul ................................................................... 17
I.4.3. Hipertrigliceridemia..................................................................................................... 18
I.4.4. Hipertensiunea arterială ............................................................................................... 18
I.4.5. Diabetul zaharat ........................................................................................................... 19
I.4.5. Boala cronică de rinichi ............................................................................................... 20
I.4.6. Obezitatea .................................................................................................................... 20
I.4.7. Fumatul ........................................................................................................................ 20
II. EVALUAREA LEZIUNILOR CORONARIENE ................................................................ 22
II.1. Electrocardiograma ........................................................................................................... 22
II.1.1. Electrocardiograma în evaluarea reperfuziei miocardice ........................................... 22
II.1.2. Timpul optim de rezoluție al segmentului ST pe EKG la pacienții cu STEMI după
PCI primar ............................................................................................................................. 23

2
 II.1.3. Fenomenul no-reflow decelat electrocardiografic...................................................... 23
II.2. Markeri biologici de necroză miocardică .......................................................................... 24
II.2.1. Troponinele cardiace .................................................................................................. 24
II.2.2. Creatinkinaza și izoenzima sa MB ............................................................................. 25
II.2.3. Mioglobina ................................................................................................................. 26
II.2.4. Alte modificări biologice ........................................................................................... 26
II.3. Ecocardiografia transtoracică ............................................................................................ 26
II.4. Cateterismul cardiac și angioplastia coronariană .............................................................. 28
II.4.1. PCI primar în STEMI ................................................................................................. 28
II.4.2. Timpul optim de revascularizare miocardică ............................................................. 29
II.4.3. Stenturile coronariene ................................................................................................ 30
II.4.4. Evaluarea reperfuziei coronariene angiografic .......................................................... 30
II.5. Electrocardiograma și criteriile angiografice în evaluarea fluxului coronarian după PCI
primar ........................................................................................................................................ 31
III. FENOMENUL NO-REFLOW .......................................................................................... 33
III.1. Definiții ............................................................................................................................ 33
III.2. Incidența fenomenului no-reflow ..................................................................................... 33
III.3. Reperfuzia coronariană și decelarea fenomenului no-reflow .......................................... 33
III.4. Semnificația clinică și prognosticul pacienților cu fenomen no-reflow ......................... 34
III.5. Mortalitatea pacienților cu fenomen no-reflow ............................................................... 35

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

IV. IPOTEZE DE LUCRU/OBIECTIVE ................................................................................ 37

V. METODOLOGIE GENERALĂ ........................................................................................... 38
V.1. Date generale..................................................................................................................... 38
V.2. Aparatura și tehnica utilizată............................................................................................. 40
V.3. Criterii de includere și de excludere ................................................................................. 41
V.4. Metode statistice ............................................................................................................... 42
VI. STUDIUL I – INCIDENȚA FENOMENULUI NO-REFLOW DUPĂ PCI PRIMAR LA
PACIENȚII CU INFARCT MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT
ST 43
VI.1. Introducere ....................................................................................................................... 43
VI.2. Material și metodă ........................................................................................................... 44
VI.2.1. Populația de studiu .................................................................................................... 44
VI.2.2. Criterii de includere și de excludere ......................................................................... 44

3
 VI.3. Rezultate .......................................................................................................................... 45
VI.3.1. Prevalența STEMI la care s-a efectuat ca metodă de revascularizare PCI primar ... 45
VI.3.2. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de sex .................................................. 46
VI.3.3. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de vârstă .............................................. 48
VI.3.4. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de sex și vârstă .................................... 49
VI.3.5. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de mediul de proveniență .................... 51
VI.3.6. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de patologia asociată ........................... 53
VI.3.8. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de numărul factorilor de risc asociați . 64
VI.3.7. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de factorul genetic .............................. 65
VI.4. Discuții ............................................................................................................................. 67
VI.5. Concluzii .......................................................................................................................... 71
VII. STUDIUL II - IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC AI FENOMENULUI NO-
REFLOW DUPĂ PCI PRIMAR LA PACIENȚII CU INFARCT MIOCARDIC CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI) ................................................................. 72
VII.1. Introducere...................................................................................................................... 72
VII.2. Material și metodă .......................................................................................................... 73
VII.2.1. Populația de studiu .................................................................................................. 73
VII.2.2. Criterii de includere și de excludere ........................................................................ 74
VII.3. Rezultate ......................................................................................................................... 76
VII.3.1. Factorii de risc cardiovasculari clasici în determinarea fenomenului no-reflow .... 76
VII.3.2. Parametrii biologici ca predictor ai fenomenului no-reflow ................................... 77
VII.3.3. Caracteristicile STEMI ............................................................................................ 81
VII.3.4. Timpul de revascularizare miocardică .................................................................... 84
VII.3.5. Numărul de stenturi implantate la nivelul arterelor coronare în timpul PCI primar 86
VII.3.6. Fenomenului no-reflow decelat angiografic............................................................ 87
VII.3.7. Fenomenul no-reflow decelat electrocardiografic .................................................. 89
VII.3.8. Tipul fenomenului no-reflow .................................................................................. 91
VII.3.9. Boala coronariană ischemică ................................................................................... 93
VII.3.10. Caracteristicile ecocardiografice transtoracice ale pacienților cu fenomen no-
refow ..................................................................................................................................... 93
VII.3.11. Complicațiile apărute pe termen scurt la pacienții cu fenomen no-reflow............ 95
VII.4. Discuții ........................................................................................................................... 97
VII.5. Concluzii ...................................................................................................................... 101

4
VIII. STUDIUL III – MORTALITATEA PACIENȚILOR CU STEMI CARE PREZINTĂ
FENOMENUL NO-REFLOW DUPĂ EFECTUAREA PCI PRIMAR ..................................... 102
VIII.1. Introducere .................................................................................................................. 102
VIII.2. Material și metodă....................................................................................................... 103
VIII.2.1. Populația de studiu ............................................................................................... 103
VIII.2.2. Criterii de includere și de excludere .................................................................... 103
VIII.3. Rezultate...................................................................................................................... 104
VIII.3.1. Mortalitatea în funcție de sex ............................................................................... 104
VIII.3.2. Mortalitatea în funcție de vârstă........................................................................... 104
VIII.3.3. Mortalitatea în funcție de patologia asociată ....................................................... 106
VIII.3.4. Mortalitatea în funcție de parametrii STEMI ....................................................... 108
VIII.3.5. Mortalitatea în funcție de timpul de revascularizare ............................................ 109
VIII.3.6. Mortalitatea în funcție de numărul de stenturi implantate ................................... 110
VIII.3.7. Motalitatea evaluată în funcție de criteriile angiografice ..................................... 110
VIII.3.8. Mortalitatea evaluată în funcție de boala coronariană ischemică ........................ 112
VIII.3.9. Motalitatea evaluată în funcție de tipul fenomenului no-reflow .......................... 113
VIII.3.10. Mortalitatea evaluată în funcție de performanța sistolică a ventriculului stâng 113
VIII.3.11. Mortalitatea evaluată în funcție de cinetica parietală......................................... 114
VIII.3.12. Mortalitatea evaluată în funcție de complicațiile apărute după PCI primar ...... 115
VIII.4. Discuții ........................................................................................................................ 117
VIII.5. Concluzii ..................................................................................................................... 121
IX. CONCLUZII GENERALE .............................................................................................. 122
X. ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE TEZEI ........................... 124
XI. ANEXE ............................................................................................................................ 125
XII. REFERINȚE .................................................................................................................... 126

5
Lista de publicații
Admisă la studii de doctorat în anul 2015:

1. Larisa Renata Roșan, Otilia Țica, Vlad Pantea, Mădălina Vidican, Babeș Katalin,
Dorina Corbu, Mircea Ioachim Popescu. Semnificația clinică a fenomenului no reflow:
coronarian și miocardic după PCI primar la pacienții cu infarct miocardic cu
supradenivelare de segment ST. Medicină internă. 2017;14(3):35-42
http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=1004&lang=ro

2. Roșan Larisa Renata, Mădălina Vidican, Vlad Alin Pantea, Otilia Anca Țica, Ovidiu
Țica, Nichita Mihnea, Polojintef-Corbu Dorina, Babeș Katalin, Popescu Mircea Ioachim.
Evaluarea fenomenului no-reflow la pacienții cu STEMI: coronarografic versus
electrocardiografic. Medicină internă. 2017;14(4):7-13

3. Larisa Renata Pantea-Roșan, Mădălina Ioana Moisi, Vlad Alin Pantea, Otilia Țica,
Ovidiu Țica, Katalin Babeș, Dorina Polojintef-Corbu, Mircea Ioachim Popescu.
Biological markers – predictors of no-reflow phenomenon after primary PCI in patients
with ST-segment elevation myocardial infarction. Internal medicine. 2019; 16(3):15-22.
DOI: https://doi.org/10.2478/inmed-2019-0065

4. Larisa Renata Pantea-Roșan, Otilia Anca Țica, Mădălina Moisi, Vlad Alin Pantea,
Ovidiu Țica, Cosmin Vesa, Katalin Babeș, Mihaela Popoviciu, Mircea Ioachim Popescu.
Predictors of no-reflow phenomenon: diabetes mellitus type II and obesity and their
associated mortality in STEMI patients after primary PCI. Internal medicine.
2019;16(4):7-12. DOI: https://doi.org/10.2478/inmed-2019-0072

6
Lista abrevierilor

ACD Artera coronară dreaptă

ACX Artera circumflexă
ADA Artera descendentă anterioară
AVC Accident vascular cerebral
BMS Bare metal stent
BCI Boală coronariană ischemică
CI Cardiopatie ischemică
DES Drug eluting stents
DZ Diabet zaharat
EKG Electrocardiograma
EPA Edem pulmonar acut
ESC European Society of Cardiology
FEVS Fracția de ejecție a ventriculului stâng
HTA Hipertensiune arterială
IMA Infarct miocardic acut
IMC Indice de masă corporală
MBG Myocardial blush grades
PCI Intervenție coronariană percutană
RFG Rata de filtrare glomerulară
SCC Sindrom coronarian cronic
STEMI Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction
VS Ventriculul stâng

7
 INTRODUCERE

Infarctul miocardic acut reprezintă principala cauză de mortalitate și morbiditate la nivel

mondial, fiind situat pe primul loc în rândul bolilor cardiovasculare cu risc crescut de deces în
rândul populației.
Infarctul miocardic acut este redat de către obstruarea lumenului unei artere coronare
epicardice printr-un tromb desprins de la nivelul unei plăci de aterom, rezulând în urma acestuia
ischemia, leziunea și în final necroza țesutului miocardic din zona de infarct, cu generarea din
punct de vedere electrocardiografic supradenivelarea segmentului ST.
În urma unui infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI)
restaurarea reperfuziei prompte a arterei coronare implicate în infarct este primordial. Succesul
reperfuziei coronariene realizate cu ajutorul PCI primar s-a considerat a fi gradul de flux TIMI 3,
gradul de blush 3 evidențiate angiografic și rezoluția rapidă a segmentului ST evidențiate
electrocardiografic.
Astfel fenomenul no-reflow poate fi reprezentat fie de nereluarea fluxului sangvin la
nivelul arterelor coronare epicardice evidențiate angiografic rezultând fenomenul no-reflow
coronarian, fie când în ciuda unei dezobstrucții eficiente din punct de vedere angiografic se
întâlnește persistența supradenivelării segmentului ST pe EKG rezultând fenomenul no-reflow
miocardic.
Predictorii care duc la apariția fenomenului sunt în strânsă legătură cu factorii de risc
cardiovasculari, precum și cu datele coronarografice cum sunt teritoriul infarctizat, artera
coronară implicată în infarct, caracteristicile leziunii obstructive și timpul de revascularizare sau
parametrii biologici cu rol de markeri ai necrozei miocardice.
Prognosticul pacienților cu STEMI la care s-a decelat apariția fenomenului no-reflow este
nefavorabil, rata de supraviețuire cât și calitatea vieții acestora este semnificativ influiențată în
mod negativ. Mortalitatea este semnificativ mai mare la pacienții care dezvoltă fenomenul atât pe
termen scurt, cât și lung comparativ cu cei ce nu prezintă patologia.

8
STADIUL ACTUAL AL CUNOASTERII

9
 I. FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR ȘI INFARCTUL MIOCARDIC
ACUT CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST – STEMI

I.1. Definiții

I.1.1. Infarctul miocardic acut

Infarcul miocardic acut este definit în conformitate cu Ghidurile ESC [1] ca fiind o
patologie ce cuprinde o creștere a enzimelor miocardice, în special a troponinei, peste percentila
99 a limitei superioare de referință însoțită de simptomatologie specifică unei leziuni de natură
ischemică, cu evidențierea pe treseul EKG a supradenivelării de segment ST în două sau mai
multe trasee contigue, a unui BRS nou apărut ori a undelor Q patologice. Ecocardiografia relevă
tulburări de contractilitate a masei miocardice, în timp ce trombul care este responsabil de infarct
se decelează la efectuarea angiografiei coronariene ori la autopsie [2].
Infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) trebuie recunoscut
prompt în condițiile în care se respectă criteriile de diagnostic ale acestuia existând o certitudine
a prezenței ischemiei și necrozei miocardice, ce apare ca urmare a unui dezechilibru între aportul
și necesarul de oxigen la nivel miocardic datorat unei obstrucții ale arterelor coronare [3].
Reperfuzia miocardică trebuie efectuată de urgență, de preferat în primele 120 de minute de la
debutul simptomatologiei, cu ajutorul intervenției coronariene percutane (PCI) primare conform
„ESC Guidelines on Myocardial Revascularization” [4].
Factorul declanșator al majorității infarctelor se cunoaște a fi dat de fisura plăcii de
aterom vulnerabile, predispuse la eroziune și ruptură [5].Placa de aterom complicată duce la
declanșarea cascadei trombogenezei ce are ca rezultat trombul endoluminal al arterei coronare cu
obstrucția lumenului și tulburarea echilibrului dintre necesarul și oferta de oxigen în teritoriul
miocardic afectat, ceea ce va genera ischemia, leziunea și ulterior necrozarea zonei de miocard
dependentă de artera ocluzată [6], aspect caracteristic pentru infarctul miocardic spontan, de tip 1
[1].
Un alt tip de infarct miocardic, cel de tip 2, poate să apară în cazurile unui dezechilibru
între necesarul și aportul de oxigen la nivel miocitar, cu apariția ischemiei și a necrozei
miocardice, întâlnite în disfucțiile endoteliale, a spasmului arterelor coronare epicardice,

10
tulburărilor de ritm cardiac, anemii, hipo- sau hipertensiune arterială ori a insuficienței
respiratorii [1].
Tipul 3 prezintă simptomatologie specifică dar pe traseul EKG există modificări
caracteristice de STEMI, decesul bolnavului survenind înainte de recoltarea markerilor
enzimatici [1].
Intervenția coronariană percutană se asociază cu STEMI [1,4] când valorile tropoponinei,
la pacientul cu valori normale anterior PCI, depășesc de 5 ori limita superioară de referință
(LSR) a percentilei a 99 a sau când valorile acesteia cresc cu peste 20% din valoarea inițială la
pacientul cu valori crescute staționare în dinamică. Aspectele acestea sunt însoțite de
simptomatologie tipică și de modificări specifice EKG, reprezentând tipul 4a al infarctului
miocardic acut. Tipul 4b se însoțește de prezența trombozei intrastent evidențiată PCI sau la
autopsie [1,7].
Tipul 5 al infarctului miocardic acut se alătură bypassului coronarian, fiind însoțit de
creșteri ale troponinei miocardice de peste 10 ori a LSR la un pacient care prezenta valori inițial
normale [1].
Leziunea necrotică va determina primordial apariția disfuncției în privința contractilității
ventricului stâng [8]. Ecocardiografic apărând într-o primă etapă akinezia sau hipokinezia
teritoriului infarctizat, care este urmată uneori prin mecanism compensator de hiperkinezia
miocardului sănătos, iar ulterior apare diskinezia zonei infarctizate care progresiv va urma să
dispară în săptămânile postinfarct, făcând loc apariției țesutului fibrotic [3].

I.2. Ateroscleroza

I.2.1. Definiție

Ateroscleroza reprezintă o patologie progresivă a peretelui arterial, cu afectarea în special

a arterelor mari și medii, constând în depunerea lipidelor cu preponderența a colesterolului la
nivelul lumenului vascular [9]. Acestea împreună cu celelate infiltrate celulare sunt îmbrăcate de
o capsulă extracelulară ce crește treptat în dimensiuni, rezultând placa de aterom care contribuie
la îngustarea lumenului arterial și la apariția bolii cadiovasculare ischemice [9,10].

11
I.2.2. Disfuncția endoteliului vascular

În apariția aterosclerozei este necesară evidențierea disfuncției endoteliului vascular care

prin lezare pierde funcția de barieră endotelială, producându-se injuria celulară de la nivelul
lumenului vascular [11]. Acest proces se asociază cu un efect proinflamator și protrombotic,
având drept consecință reducerea eliberării factorilor vasodilatatori [9,12].
Tulburările structurale de la nivel endotelial duc la creșterea permeabilității capilare cu
pătrunderea în spațiul subendotelial a LDL-colesterol care se depozitează și se acumulează,
evoluând progresiv spre îngroșare intimală [13˴14].
Endoteliul vascular [15] beneficiază de un efect antiinflamator prin împiedicarea aderării
leucocitelor, însă asocierea disfuncției endoteliale cu oxidarea particulelor de LDL-C duce la
transformarea acestora în particule proinflamatorii care vor declanșa sistemul imun permițând
apariția unei reacții inflamatorii [13,16]. Aceasta favorizează apariția de monocite, limfocite și
neutrofile la structurile endoteliale care vor penetra intima vasculară [17]. Monocitele,
macrofagele și celulele endoteliale eliberează citokine care duc la acumularea de macrofage și la
proliferarea celulelor musculare netede. Macrofagele înglobează particulele de LDL-colesterol
transformându-se în celule spumoase, ducând la apariția ulterioară a striațiilor lipidice din cadrul
plăcii de aterom [13,18].

I.2.3. Placa de aterom

Celulele musculare netede din tunica mijlocie a arterelor ajung la nivelul intimei,
proliferează și creează componentele matricei extracelulare, rezultând placa fibroasă. Aceasta
este alcătuită din țesut conjunctiv, colagen și striații lipidice [19].
Placa de aterom fibroasă este prin urmare formată atât din striațiile lipidice care prezintă
celule spumoase cât și din resturi lipidice și celule musculare netede. Capsula fibroasă ce va da
naștere matricei extracelulare conține colagen și proteoglicani [3,20]. În acest stadiu, țesutul fibros
este predominant și desparte miezul necrotic rezultat din moartea celulelor musculare de fluxul
sangvin. Placa de aterom poate crește în diametru cu obstrucția parțială a lumenului vascular,
conducând la ischemie miocardică cu apariția durerii anginoase specifice [13,21]. Depunerea în
timp a calciului la nivelul plăcii de aterom duce la calcifierea ei și determină creșterea rigidității
și fragilității peretelui vascular [22].

12
I.2.4. Ruptura plăcii de aterom

Plăcile de aterom vulnerabile, predispuse la ruptură, prezintă o capsulă fibroasă subțire și

un conținut abundent în lipide [23]. Ruptura plăcii vulnerabile poate genera tromboza lumenului
vascular, ceea ce explică apariția unui dezechilibru dintre nevoile metabolice ale organismului și
aportul de oxigen la nivel celular [24]. Trombul ocluziv se dezvoltă la nivelul plăcii de aterom ca
și tromb primar plachetar alb, evoluând spre un tromb ocluziv roșu din cauza prezenței
elementelor hematice conținute în rețeaua de fibrină [13,25]. Totodată din cauza creșterii stării de
coagulabilitate sangvină se mărește și riscul de apariție a leziunilor ateromatoase deoarece
hiperlipemia favorizează acest aspect prin inhibarea capacității fibrinolitice a plasmei sangvine
[26].
Eroziunile superficiale ale plăcii de aterom cât și hemoragia generată în urma fisurii
capsulei fibroase sunt mai rar întâlnite în apariția bolilor caardiovasculare ischemice [13].
Totodată plăcile ateromatoase ce prezintă un capișon fibros gros și un conținut mic în lipide,
indiferent de dimensiunea acestora au un risc scăzut de ruptură [27].

I.2.5. Tromboza coronariană

În urma obstruării lumenului vascular la nivelul unei artere coronare epicardice de către
un tromb rezultat prin fisurarea unei plăci de aterom, are loc ischemia, leziunea și necroza
miocardică, urmată de apariția țesutului de granulație și cicatrizarea zonei de necroză [13]. Inițial
este prezentă necroza de coagulare în zona centrală a ariei infarctizate, iar miofibrilele sunt oprite
în diastolă. Ulterior restaurării fluxului sangvin apare necroza cu benzi de contracție, cu
predilecție în zona periferiei ariei necrozate și miocitoliză, generate în urma ischemiei cronice a
miocardului, evidențiate tot la periferia zonelor de infarct [28].

13
 I.3. Circulația arterială a cordului

I.3.1. Anatomia arterelor coronare

Vascularizația arterială a cordului este asigurată în principal de cele două artere cornare:
artera coronară stângă și artera coronară dreaptă [29].
Artera coronară stângă ia naștere la nivelul bulbului aortei, printr-un orificiu situat
deasupra valvulei semilunare stângi, dar uneori poate fi situat și sub valvula semilunară sau chiar
la nivelul acesteia [30].Artera coronară stângă [31] este de calibru mai mare comparativ cu artera
coronară dreaptă, având un diametru de aproximativ 3-4 mm [32]. După un scurt traiect, artera
coronară stângă [33] ajunge la nivelul șanțului atrioventricular anterior unde se bifurcă luând
naștere artera descendentă anterioară ( ADA ) și artera circumflexă ( ACX ). Uneori de aici poate
lua naștere și un ram mijlociu, numit ram intermediar [³²˴34].
Artera interventriculară anterioară [35] descinde spre vârful inimii prin șanțul
interventricular anterior, iar de cele mai multe ori se continuă și pe fața diafragmatică cu ajutorul
a ceea ce numim artera recurentă [36]. Dacă artera interventriculară anterioară nu prezintă o
lungime semnificativă și nu ajunge până la nivelul feței diafragmatice a cordului, vascularizația
vârfului miocardului va fi asigurată de artera coronară posterioară [32, 37]. Prin obstruarea acestei
artere au loc de regulă infarcte miocardice severe, având în vedere că aceasta asigură
aproximativ 50% din vascularizația miocardică, de unde și asocierea denumirii de “artera morții
subite”[3, 38].
Artera circumflexă străbate porțiunea stângă a șanțului coronar terminându-se la stânga
sau la dreapta față de crucea inimii [3,39]. Totodată poate să treacă la nivelul șanțului
atrioventricular posterior, terminându-se la întâlnirea dintre acesta și șanțul interventricular
posterior, dând naștere arterei interventriculară posterioară [32,40].
Artera coronară dreaptă ( ACD ) își are originea tot la nivelul bulbului aortei, printr-un
ostiu aflat deasupra valvulei semilunare drepte, începând segmentul mijlociu al sinusului
coronarian drept [41]. După un scurt traiect ajunge la nivelul șanțului atrioventricular anterior, de
unde se inflectează spre dreapta, ajungând la nivelul șanțului atrioventricular posterior. De cele
mai multe ori aceasta străbate șanțul interventricular posterior devenind artera interventriculară
posterioară [32,42].

14
 Se consideră că artera dominantă este artera care reușește să dea naștere arterei
interventriculare posterioare care vascularizează atât segmentul posterior al septului
interventricular cât și fața diafragmatică a ventriculului stâng [43]. Astfel, de cele mai multe ori
artera coronară dreaptă este artera dominantă, iar termenul de codominanță se referă la situația în
care prin șanțul interventricular posterior coboară ramuri din ambele artere coronare [44].

I.3.2. Microcirculația coronariană

Microcirculația coronariană este alcătuită din totalitatea vaselor cu diametru sub 500µm,
dispuse sub forma unei rețele vaste, fiind locul primordial al schimbuilor dintre vase și țesuturi
[45].
Arterele epicardice mari cu diametru de peste 1000µm au doar un rol de tranzit în calea
fluxului sangvin [46], deoarece majoritatea rezistenței coronariene ce se opune în acest mod
fluxului coronarian este la nivelul arteriolelor cu un diametru cuprins între 100 și 10 µm
[47].Astfel prin intermediul variației rezistenței coronariene, capacitatea de a regla fluxul sangvin
nutrivit al cordului este în funcție de necesitățile acestuia [47,48].
Arteriolele sunt formate din mai multe straturi de fibre musculare, contribuind prin
contractarea sau dilatarea lor la realizarea rezistenței coronariene și la irigația cordului [47,49].
Ele se continuă cu metaarteriolele care se diferențiază de arteriole prin existența unui
singur strat de fibre musculare. Din loc în loc sunt străbătute de sfinctere precapilare, din care se
desprind capilarele ce prezintă un diametru sub 10 µm și pot fi de două feluri: nutritive, ce vin în
contact cu miocitele pentru a realiza schimburile nutritive și hormonale sau pot fi nenutritive,
care intră în contact cu țesutul conjunctiv și cu adipocitele [47˴50]. Metaarteriolele prezintă
capacitatea de a se contracta în mod alternativ distribuind fluxul sangvin spre diferite teritorii
capilare [47˴51].

I.3.3. Disfuncția microcirculației coronariene și fenomenul no-reflow

În urma obstruării lumenului unei artere coronare epicardice de către un tromb, principalul
obiectiv este de a înlătura obstacolul în cel mai scurt timp posibil, restabilind fluxul coronarian și
permeabilitatea arterială, cât și a microcirculației aferente acesteia [52].

15
 În ciuda repermeabilității prompte a arterei implicate în infarct, ischemia prelungită poate
duce la disfuncție coronariană microvasculară cu nereluarea fluxului sangvin la nivelul
microcirculației coronariene și apariția fenomenului no-reflow [53].
Vinovate pentru apariția fenomenului se consideră a fi vasele intramiocardice obstruate cu
diametru mai mic de 200 µm [54], având ca și mecanisme incriminate ale disfuncției
microvasculare, vasospasmul, fragmentele de tromb migrate în urma revascularizării miocardice,
radicalii liberi de oxigen din injuria endotelială, obstrucția capilară dată de hematii și neutrofile
cat și edemul compresiv [55˴56].
În ceea ce privește reperfuzia miocardică postinfarct [57], distrucția microvasculară
coronariană poate fi cauzată atât de migrarea fragmentelor trombotice, prin embolizare distală,
cât și de agresiunea nocivă asupra microvascularizației dată de efectul substanței de
contrast[56˴58]. Disfuncția microvasculară preexistentă STEMI poate agrava gradul de obstrucție
microvasculară, ducând la apariția fenomenului no reflow după PCI primar [59].

I.4. Factorii determinanți în apariția STEMI

Ateroscleroza reprezintă principalul factor în apariția infarctului miocardic acut, fiind

constituită în cadrul unui proces multifactorial complex [60]. Leziunile aterosclerotice afectează
mai ales arterele de calibru mare și mediu, cum sunt aorta și arterele coronare epicardice [61].
Din punct de vedere evolutiv leziunile ateromatoase [62] se împart în diferite clase [63].
Primele modificări care apar la nivelul peretelui arterial sunt striurile lipidice
proeminente, de culoare galbenă, situate pe suprafața endoteliului vascular, formate preponderent
de către celulele spumoase [64].
Următoarele modificări sunt constituite de apariția plăcii de aterom fibroase [65] care pot
realiza leziuni vasculare parțial sau total ocluzive. Acestea pot avea consistență fibroasă, cu un
conținut mai sărac în lipide sau consistență moale din cauza conținutului bogat în lipide [66].
În evoluție apare placa de aterom complicată care este rezultatul fisurării, rupturii sau
ulcerației plăcii de aterom și poate conduce la constituirea unei hemoragii locale și tromboze [67].
În funcție de dimensiunea trombilor aceștia pot obstrua parțial sau total lumenul vascular,
provocand apariția în consecință a infarctului miocardic acut [68].

16
 Un rol deosebit în apariția leziunilor aterosclerotice îl au atât stilul de viață nesănătos
asociat cu o alimentație bogată în grăsimi saturate, fumat, sedentarism, cât și prezența factorilor
de risc nemodificabili cum sunt vârsta, sexul, factorii genetici, prezența factorilor de risc
modificabili reprezentați de asocierea nivelului crescut de LDL-colesterol, hipertensiune
arterială, diabet zaharat, obezitate, stres pshiosocial [69].
Prezența asocierii factorilor de risc cardiovasculari care contribuie în final la apariția
leziunilor ateromatoase cresc semnificativ riscul apariției sindroamelor coronariene acute [70˴71].

I.4.1. Lipidele plasmatice

Lipidele plasmatice sunt esențiale în formarea plăcii de aterom [72]. Ele sunt formate din
apă, lipide și o matrice proteică care contribuie la diferențierea fiecărei clase lipoproteice. Astfel
lipidele plasmatice sunt reprezentate de colesterol, trigliceride și fosfolipide [73].

I.4.2. Hipercolesterolemia și LDL-Colesterolul

Creșterea valorii colesterolului total la nivel plasmatic reprezintă principalul factor de risc
în declanșarea cascadei aterogenezei [74], fiind direct proporțională cu morbiditatea și
mortalitalea de cauză cardiovasculară prin apariția sindroamelor coronariene acute [75].
În prezent colesterolemia se consideră a fi la valori normale dacă este < 200md/dl, în
timp ce tot mai mulți autori sunt de părere că valoarea optimă a acestuia ar trebui să fie < 180
mg/dl, iar reducerea colesterolului plasmatic prin atingerea valorilor țintă contribuie la
întârzierea progresului leziunilor aterosclerotice și totodată al leziunilor coronariene [76]. Ghidul
ESC (European Society of Cardiology) pentru managementul dislipidemiei menționează ca țintă
a valorii LDL-Colesterol fiind între 55-70mg/dl în vederea scăderii riscului cardiovascular [77].
Un rol important în determinarea nivelului colesterolului plasmatic îl au mai ales factorii
genetici care influiențează într-o proporție semnificativă [78], factorii alimentari modificând mai
puțin valorile colesterolului plasmatic [79]. Alimentația bogată în grăsimi saturate crește valoarea
colesterolemiei, prin mărirea sintezei colesterolului endogen, pe când o dietă mediteraneană
poate reduce și optimiza nivelul colesterolului total, cu efecte benefice asupra aterosclerozei
[79˴80].

17
 Deoarece mai mult de 50% din colesterolul plasmatic este transportat sub forma LDL-
Colesterol, măsurarea valorii acestuia este foarte importantă întrucât valorile foarte mari ≥ 190
mg/dl [77] sunt corelate cu un risc cardiovascular foarte înalt și al apariției bolilor coronariene
acute. LDL-Colesterolul intervine indirect în instabilitatea plăcilor de aterom, având un risc
crescut aterogen ceea ce va contribui la dezvoltarea plăcii vulnerabile ateromatoase și în final la
ruptura acesteia cu obstrucția lumenului vascular și apariția infarctului miocardic acut [81].

I.4.3. Hipertrigliceridemia

Nivelul trigliceridelor plasmatice în geneza aterosclerozei rămâne un subiect controversat

întrucât acesta nu reprezintă un factor de risc independent, ci este corelată cu alți factori de risc
cardiovasculari [82].
S-a observat că optimizarea nivelului de trigliceride < 150 mg/dl nu a influențat în mod
semnificativ morbiditatea și mortalitatea de cauză cardiovasculară [83].Trebuie avută totuși în
vedere reducerea valorii trigliceridelor plasmatice,întrucât dacă acestea depășesc cu mult valorile
normale atunci contribuie la menținerea unui risc cardiovascular rezidual [84]. Scăderea nivelului
trigliceridelor se poate realizea atât farmacologic [85], dar și cu ajutorul optimizării stilului de
viață. Regimul igieno-dietetic, în special prin scăderea ingestiei alimentare, a dulciurilor rafinate
și a consumului de alcool duc la cresterea valorilor trigliceridelor [85˴86].

I.4.4. Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială reprezintă un factor de risc deosebit de important în apariția

bolilor cardiovasculare [87]. Totuși rămâne un factor controversat, deoarece hipertensiune
arterială ajută de fapt alți factori în producerea disfuncției endoteliale, nefiind implicată în
determinarea directă a apariției leziunilor aterosclerotice [88˴89].
Hipertensiunea arterială crește riscul total aterogen și prezintă un rol impotant în apariția
bolilor cardiovasculare ischemice, acesta dublându-se cu fiecare creștere a tensiunii arteriale
sistolice cu 20 mmHg și diastolice cu 10 mmHg peste valorile considerate optime descrise în
Ghidurile ESC de management al hipertensiunii arteriale [90].Tensiunea arterială la valori
crescute duce în timp alături de LDL-Colesterol la disfuncție endotelială urmată de rigiditate

18
arterială [91], stând astfel la baza remodelării vasculare până inclusiv la nivelul microcirculației
[92˴93].
Obiectivul principal în hipertensiunea arterială este menținerea unei presiuni optime a
tensiunei arteriale, astfel încât necesarul sangvin fiecărui țesut să se realizeze la valori presionale
individulaizate fiecărui organ [90˴94].
Controlul tensiunii arteriale devine o necesitate și din faptul că în acest mod se reduce
stresul vascular parietal ce poate determina ruptura plăcii de aterom, cu rezultarea trombului [95].
Totodată prin optimizarea valorii tensionale arteriale, nivelul oxidului nitric cu efect
vasodilatator se normalizează, ajutând la refacerea endoteliului vascular lezat [96].

I.4.5. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat este reprezentat de un grup de boli metabolice, care au în comun

hiperglicemia, inducând tulburări importante asupra metabolismului lipidic și proteic [97].
Atât diabetul zaharat insulino-necesitant cât și cel non-insulino necesitant sunt asociate
cu un risc crescut în determinarea bolilor cardiovasculare de etiologie ischemică [98]. S-a
demonstrat că doar diabetul zaharat tip 2 reprezintă în sine un factor pentru creșterea riscului
cardiovascular [99]. Diabetul zaharat tip 1 trebuie să asocieze ca și complicație nefropatia
diabetică pentru a influența semnificativ riscul de boli cardiovasculare [3˴100].
Diabetul zaharat conduce spre modificări de ordin ischemic prin lezarea indirectă a
endoteliului vascular de mici dimensiuni cu apariția microangiopatiei. Totodată suferința
ischemică a miocardului este redată și prin apariția macroangiopatiei [101] cu implicarea
patologiei aterosclerotice [102].
Cu toate acestea, diabetul zaharat rămâne a fi un factor de risc controversat, mecanismul
de acțiune nefiind pe deplin elucidat [103], însă se consideră că implicarea lui în alterarea
metabolismului lipidic are drept consecință creșterea colesterolului total, a LDL-C și a
trigliceridelor, participând în acest mod la aterogeneză [3˴104].

19
I.4.5. Boala cronică de rinichi

Existența boalii cronice de rinchi este echivalată cu un risc crescut cardiovascular,

indiferent de stadiul disfuncției renale cronice în care se găsește pacientul [105].
Procesul aterosclerotic se dezvoltă încă dinaintea stadiilor incipiente ale insuficienței
renale cronice. Prezența unei RFG scăzute va contribui la disfuncția endotelială, a factorilor
trigger în apariția leziunilor aterosclerotice și la creșterea mortalității de ordin cardiovascular
[106]. Prin urmare disfuncția endotelială se crede a fi inițiată de toxinele uremice, cum sunt
indoxil sulfatul și paracresyl sulfatul,dar și de procesul inflamator și de fribroză. Acestea
stimulează sinteza unui factor de transcripție nulcleară ce este răspunzător de declanșarea
stresului oxidativ atât la nivel renal cât și cardiac [107].
Numeroase studii au subliniat strânsa legătură dintre bolile cardiovasculare și cele renale
arătând că rata de mortalitate și de spitalizare este direct proporțională cu declinul RFG [108].

I.4.6. Obezitatea

Strânsa legătură dintre obezitate și ateroscleroză [109] determină un risc crescut

cardiovascular, având consecință directă asupra metabolistului lipidic și glucidic pe care le
alterează. Se observă o prevalență în creștere la persoanele supraponderale a aterosclerozei, în
special din cauza sedentarismului și a particularităților alimentare [110].
Prin măsurarea IMC s-a decelat un raport direct proporțional al implicării obezității
viscerale în apariția aterosclerozei explicată mai ales prin faptul producerii elementelor
proinflamatorii și a altor enzime cu efect nefavorabil asupra endoteliului vascular [111]. Totuși în
determinarea IMC trebuie să se țină cont de limitările metodei care nu precizează nici repartiția
masei adipoase și nici masa musculară a fiecărei persoane [112].

I.4.7. Fumatul

Fumatul reprezintă singurul factor de risc dovedit ce participă în mod direct la geneza
aterosclerozei, totodată fiind și factorul care poate fi evitat [113].
Tabagismul, prin numărul de țigarete fumate pe zi este corelat direct cu apariția
aterosclerozei. Substanțele toxice conținute duc la distrucție endotelială și la acelerarea

20
dezvoltării plăcii ateromatose , cu generarea ulterioară a fenomenelor trombotice și a infarctului
miocardic acut [114].
S-a evidențiat că atât fumatul activ, cât și cel pasiv cresc riscul cardiovascular, iar mai
nou țigările electronice nu sunt deloc lipsite de efectele negative ale consumului de nicotină [115].

21
 II. EVALUAREA LEZIUNILOR CORONARIENE

II.1. Electrocardiograma

Elecrocardiograma (EKG) rămâne a fi o metodă utilă și eficientă de investigație în

vederea stabilirii unui diagnostic pozitiv sau diferențial în patologia cardiacă, mai ales în
certificarea diagnosticului unui infarct miocardic acut [116].
Prin reprezentarea grafică sub forma unor unde și segmente pe traseul EKG se redă
depolarizarea și repolarizarea inimii, observându-se activitatea electrică a acesteia. În patologia
miocardică suferința ischemică este relevată prin moficările de segment ST-T, care este
supradenivelat în cazul implicării transmurale a masei miocardice [117].

II.1.1. Electrocardiograma în evaluarea reperfuziei miocardice

Electrocardiograma este o investigație simplă, rapidă și eficace, necesară a se efectua atât

înaintea intervenției de revascularizare cât și ulterior, deoarece poate să aducă date în evaluarea
succesului reperfuziei miocardice prin decelarea rezoluției rapide a segmentului ST pe traseul
electrocardiografic [118].
În urma intervenției coronariene percutane de revascularizare miocardică, la pacienții
care au suferit un infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST, diminuarea promptă în
altitudine a segmentului ST însoțit de negativarea undei T pe EKG certifică reluarea optimă a
fluxului sangvin la nivel coronarian [1˴119].
În timp ce persistența supradenivelării segmentului ST sau rezoluția cu mai puțin de 50
% din valoarea inițială semnifică apariția fenomenului no-reflow, redând obstrucția de la nivelul
microcirculației în ciuda repermeabilizării arterei infarctizate, putându-se în acest mod asocia cu
insuccesul reperfuziei miocardice [120].
Astfel, electrocardiograma efectuată la pacienții cu STEMI după intervenția coronariană
percutană (PCI) primar este un mijloc de identificare al succesului sau insuccesului reperfuziei
miocardice cât și al decelării fenomenului no-reflow [121].

22
II.1.2. Timpul optim de rezoluție al segmentului ST pe EKG la pacienții cu STEMI după
PCI primar

Odată cu repermeabilizarea arterei implicate în infarct prin intervenție coronariană

percutană, starea funcțională a microcirculației ar trebui să se reia prompt. Acest aspect se
evidențiază pe EKG prin rezoluția rapidă a segmentului ST [122].
În caz contrar, dacă supradenivelarea segmentului ST persistă, indică o nereluare optimă
a fluxului sangvin la nivelul microcirculației – low flow – sau absența reluării fluxului – no-
reflow, totodată relevând eșecul reperfuziei miocardice [123].
La pacienții cu STEMI la care s-a realizat PCI primar, intervalul de timp până la rezoluția
segmentului ST se consideră a fi unul cât mai scurt. Pacientul trebuie monitorizat
electrocardiografic continuu postintervențional, între 60 și 120 de minute, timp în care ar trebui
să se evidențieze rezoluția segmentului ST [124].
Nerespectarea monitorizării continue după PCI primar poate să ducă la concluzii false,
atât în ceea ce privește succesul cât și insuccesul reperfuziei miocardice [124˴125].

II.1.3. Fenomenul no-reflow decelat electrocardiografic

Fenomenului no-reflow coronarian este redat în laboratorul de cateterism cardiac, după

efectuarea angiografiei miocardice, prin nereluarea optimă a fluxul sangvin la nivelul arterei
infarctizate în ciuda dezobstruării rapide [126]. Se observă după administrarea substanței de
contrast prezența unui flux lent sau absent la nivel coronarian, cu umplere completă ori
incompletă sau fără umplere al patului coronarian distal ( fluxul TIMI ≤ 2 ), însoțit de
pătrunderea lentă sau absența acesteia în miocrocirculația ariei responsabile de infarct ( MBG ≤ 2
) [127].
În schimb fenomenul no-reflow miocardic este rezultat în ciuda reluării unui flux
sangvin excelent ( TIMI 3, MBG 3) după efectuarea PCI primar, prin persistența supradenivelării
segmentului ST pe EKG cu mai mult de 50% din valoarea inițială [128].
În infarctul miocardic acut transmural dacă suferința ischemică este prelungită cu apariția
necrozei în teritoriul infarctizat, aceasta pierzându-și viabilitatea, microcirculația coronariană
este și ea afectată într-un mod ireversibil, fiind influențată în special de timpul scurs până la
reperfuzia arterei coronare implicate [129].

23
 II.2. Markeri biologici de necroză miocardică

Odată cu apariția ocluziei unei artere coronare epicardice urmata de absența fluxului
coronarian într-un anumit teritoriu, miocitele suferă un proces de ischemie, leziune și necroză, cu
eliberarea în spațiul interstițial a unor enzime ce pot fi detectate paraclinic, prin intermediul
analizelor de laborator [130].
Detecția enzimelor de necroză cardiacă în circulația periferică diferă în funcție de
creșterea concentrațiilor plasmatice , cu atingerea pragului de concentrație a acestora [131].

II.2.1. Troponinele cardiace

Troponinele cardiace sunt clasificate în trei grupe în funcție de legătura lor cu ionul de
𝐶𝑎2+ . Astfel troponina C are rol ca liand în legarea calciului, troponia I inhibă interacțiunea
miozinei legându-se de actină și troponina T se leagă de tropomiozină [132].
Creșterea troponinelor plasmatice ( T sau I ) în urma unui STEMI se face rapid, fiind
detectate după trei ore de la debutul tabloului clinic [133], atingând pragul maxim după
aproximativ 12-24 de ore, iar normalizarea concentrațiilor plasmatice are loc după aproximativ
10-14 zile [3˴134].
Troponinele cardiace reprezintă standardul de aur în evaluarea necrozei cardiace, având
specificitate absolută și o sensibilitate înaltă în decelarea unei arii de necroză miocardică [135].
La pacienții cu STEMI este recomandată efectuarea troponinelor cardiace la 3 ore de la
debutul durerii [³]. Ulterior se va efectua testarea acestora doar în cazul apariției unui nou episod
dureros, deoarece valorile troponinelor miocardice pot crește în urma intervenției de
revascularizare miocardică efectuată cu succes prin repermeabilizarea arterei responsabile [136].
Pentru ca valorile troponinelor cardiace să fie revelatoare într-un infarct miocardic acut,
acestea trebuie să depășească percentila 99 dintr-o valoare de referință, caracteristică fiecărui test
în parte [1˴3].
Există două tipuri de teste, cele sensibile care depistează troponina cardiacă până la 50%
dintre indivizii sănătoși, și cele înalt sensibile ( high sensitive cardiac troponin ) care depistează
troponina cardiacă la peste 50% dintre indivizii sănătoși [3˴137]. Totuși pot să apară și valori fals
pozitive ale troponinelor cardiace la persoanele care prezintă insuficiență cardiacă congestivă sau

24
boală cronică de rinichi, fiind indicat la acest tip de populație să se determine valoarea
biomarkerilor de necroză în dinamică. O valoare diferențiată cu minim 20% față de valoarea
inițială să fie considerată un criteriu în decelarea infarctului miocardic acut [138˴139].
Prin urmare o valoare crescută a troponinelor cardiace trebuie întotdeauna corelată cu un
criteriu clinic sau paraclinic al infarctului miocardic acut, iar în urma neidentificării acestuia,
trebuie căutată o altă cauză a creșterii valorii troponinei cardiace, excluzându-se a se pune un
diagnostic de infarct miocardic acut doar pe seama creșterii valorii concentrațiilor plasmatice a
troponinei [140].

II.2.2. Creatinkinaza și izoenzima sa MB

Atunci când efectuarea troponinei cardiace nu este disponibilă, următorul biomarker în

depistarea factorului de necroză miocardică este reprezentat de creatinkinaza (CK) și de
izoenzima sa MB. Acestea pot fi decelate la nivel plasmatic după 16 ore de la apariția
simptomatologiei STEMI, când valoarea concentrației atinge pragul maxim. După acest moment
valoarea CK, CK-MB, scade lent, ajungând la normal după aproximativ 16-24 de ore [3˴141].
La fel ca și în cazul troponinei cardiace, valoarea de referință a izoenzimelor
creatinkinazei este definită ca o creștere peste percentila 99 dintr-o populație martor [142].
Creatinkinaza prezintă specificitate pentru musculatura scheletică, găsindu-se în cantități
mari la nivelul mușchilor scheletici, creier, plămâni și intestin, pe când izoenzima sa MB este
mai specifică musculaturii miocardice. Astfel în momentul apariției STEMI valoarea
concentrațiilor plasmatice a CK-MB este într-o concentrație mai mare comparativ cu CK total
[3]. Totodată acestea cresc și în cazul unor traumatisme, stări de șoc sau a unor intervenții
invazive [3].
Este recomandat la pacienții cărora deja s-a stabilit diagnosticul de STEMI, în cazul
suspiciunii unei noi reinfarctizări, efectuarea CK-MB în dinamică la 3-6 ore de la prima decelare.
Dacă rezultatul prezintă o creștere cu minim 20% față de valoarea inițială se consideră
patognomonică pentru infarctul miocardic recurent [3˴143].
Cu toate că dozarea CK este disponibilă în majoritatea spitalelor, efectuarea acesteia nu
este indicată din cauza rezultatelor fals pozitive, date de creșterea patologiilor care implică
musculatura scheletică [3˴144].

25
II.2.3. Mioglobina

Mioglobina este o proteină eliberată de la nivelul miocitelor, iar concentrația plasmatică a

acesteia atinge rapid valoarea maximă în primele ore la un infarct miocardic, fiind un marker
foate senibil de necroză. Însă lipsa ei de specificitate a dus la limitarea utilizării în practică a
acesteia [3˴145].

II.2.4. Alte modificări biologice

În primele 48 de ore de la apariția unui infarct miocardic acut se poate decela în probele
de laborator valori glicemice crescute moderat, aproximativ de 150 md/dl [3]. Persistența acesteia
sau prezența valorilor glicemice mult crescute ridică suspiciunea unui diabet zaharat latent [146].
Totodată se poate evidenția prezența leucocitozei în apariția unui STEMI cauzată de
determinarea reacției inflamatorii și a hipercatecolaminemiei care însoțește infarctul miocardic.
Leucocitoza atinge valori maxime în primele 2-4 zile de la debutul infarctului, iar asocierea ei
traduce un risc crescut pentru evenimente adverse [147].
Leucocitoza poate fi sau nu, însoțită de neutrofilie, însă apariția acesteia este corelată cu
un grad înalt în decelarea fenomenulului no-reflow [148] după intervenția de revascularizare
miocardică. Deasemenea asocierea leucocitozei cu neutrofilie este corelată cu un prognostic
negativ al pacienților la care se decelează prezența fenomenului no-reflow [149].
Se mai poate asocia în urma producerii unui infarct miocardic acut valorile crescute ale
proteinei C reactive, fiind corelată cu prezența leziunilor coronariene evidențiate angiografic. S-a
observat că acești pacienți prezintă pe termen lung un risc crescut pentru apariția insuficienței
cardiace [150].

II.3. Ecocardiografia transtoracică

Ecocardiografia la pacienții cu infarct miocardic acut, conform ultimelor ghiduri în

vigoare, nu este recomandată a se efectua de rutină în serviciul de urgență, decât dacă pacinetul
prezintă instabilitate hemodinamică sau diagnosticul de STEMI este incert, altfel evaluarea

26
ecocardiografică a miocardului este recomandată a se efectua după angiografia coronariană
[1˴151].
Ecocardiografia reprezintă o metodă de investigație neinvazivă, complementară, care
aduce beneficii utile în evidențierea rapidă a tulburărilor de cinetică parietală, în evaluarea
fluxului sangvin la nivelul arterelor coronare, în determinarea modificărilor funcției sistolice și
diastolice, evenimente ce apar imediat după un infarct miocardic acut [152].
Fluxul sangvin intracoronarian se poate evalua ecocardiografic cu ajutorul examenului
Doppler, în special la nivelul arterei descendente anterioare (ADA) când fluxul coronarian se
poate vizualiza până la nivelul distal al arterei, pe când în cazul celorlalte artere apare un
impediment în acest sens, ecocardiografic putându-se vizualiza doar segmentul proximal. Aceată
tehnică este utilă nu doar în evidențierea fluxului intracoronarian postinfarct ci si în evaluarea
reperfuziei coronariene. Cu toate acestea metoda deși prezintă un grad ridicat de specificitate, are
o sensibilitate redusă [153].
Observarea tulburărilor de cinetică parietală constituie un element suplimentar în
diagnosticul IMA. Pentru evaluarea cineticii parietale fiecare perete ventricular a fost divizat în
mai multe segmente. Astfel peretele antero-septal și posterior cuprind numai două segmente –
bazal și mediu, pe când restul sunt împărțiți în câte trei segmente, având în plus pe lângă cele
două și segmentul apical. Severitatea ischemiei este împărțită ecocardiografic în patru grade,
pornind de la hipokinezie, akinezie, diskinezie și până la anevrism [152˴154].
Cunoașterea anatomiei coronariene facilitează evaluarea prin corelarea arterei
responsabile de infarct cu segmentul miocardic ce prezintă tulburări de cinetică. În urma unui
STEMI, contracția miocardică este afectată determinând tulburări de cinetică parietală regională,
putând fi reversibile sau permanente în funcție de timpul scurs până la efectuarea coronarografiei
și a reușitei intervenției coronariene percutane cu implantare de stent pentru repermeabilizarea
vasului obstruat [155]. Astfel o ocluzie coronariană de peste șase ore va afecta miocardul
ireversibil, cu apariția necrozei în teritoriul infarctizat, pe când o ocluzie de durată scurtă va
afecta miocardul în mod reversibil, iar tulburările de cinetică parietală segmentară fie se
ameliorează, fie nu sau chiar se agravează [156].
În evaluarea funcției ventriculului stâng (VS) în urma unui STEMI primele modificări
sunt cele ale funcției diastolice, urmate de alterarea funcției sistolice [152].

27
 Funcția diastolică a VS prezintă o specificitate redusă din cauza posibilității asocierii
patologiei hipertensive, a unei valvulopatii, în special aortice, sau a unui infarct sechelar. Aceasta
trebuie evaluată în dinamică după apariția unui IMA pentru a observa regresia care evidențiază o
revascularizare optimă, pe când progresia denotă extensia ischemiei miocardice. Este cunoscut
faptul că imediat postinfarct apare o disfuncție diastolică tip relaxare întârziată, iar prezența
ulterioară a disfuncției diastolice de tip restrictiv prezintă un prognostic negativ [157].
Pentru evaluarea funcției sistolice a VS se măsoară volumele VS și fracția de ejecție
(FEVS). Persistența creșterii volumului telesistolic al VS postinfarct, cât și o FEVS scăzută se
asociază cu o disfuncție ventriculară stângă, având un prognostic negativ pe termen lung, cu
reducerea supraviețuirii. Determinarea modificării geometriei ventriculare după infarctul
miocardic acut duce la apariția anevrismului ventricular, de regulă la nivelul apexului VS, putand
induce consecințe pe termen scurt prin ruptură anevrismală, urmata de decesul pacientului [158].

II.4. Cateterismul cardiac și angioplastia coronariană

Catetererismul cardiac reprezintă o explorare invazivă prin abord percutan efectuat în

condiții de asepsie în laboratoare speciale, unde pentru vizializarea aterială se folosesc radiații
ionizante. Cu ajutorul injectării în timpul procedurii a unei substanțe de contrast radioopace, sub
denumirea de angiografie, se pot observa atât modificările de ordin structural cât și lezinile
stenozante parțiale sau totale la nivelul arterelor coronare epicardice – coronarografia [3˴159].

II.4.1. PCI primar în STEMI

Intervenția coronariană percutană (PCI) primară este metoda de elecție în cazul

revascularizării miocardice de urgență după un infarct miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST (STEMI) și se adreseaza pacienților cărora nu le-a fost administrat înaintea
procedurii agenți fibrinolitici [123].
PCI primar este indicat a se realiza tuturor pacienților care se prezintă în unitatea
medicală sub 12 ore de la debutul simptomatologiei specifice unui infarct miocardic acut
întrunind criteriile EKG și enzimatice, celora ce se prezintă tardiv însă se decelează artimii

28
maligne ori prezența anginei pectorale. Totodată angiografia coronariană trebuie luată în
considerare și la pacienții care se înfățișează peste 12-48 de ore [123˴160].
Odată stabilit diagnosticul de infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST este
necesar a se realiza intervenția coronariană percutană în maxim 120 de minute in cazul in care
unitatea medicală dispune de laborator de cateterism cardiac [123].Efectuarea de urgență a PCI
primar prin abord radial este de preferat celui femural din cauza riscului scăzut al complicațiilor
hemoragice și al mortalității [161].
Intervenția permite decelarea și localizarea zonei de infarct la nivelul arterelor coronare,
evidențiând ocluzia arterelor epicardice [161]. Deasemenea reprezintă și o metodă curativă prin
implantarea de stenturi ce pot fi de două tipuri: fie stenturi metalice (BMS), fie stenturi
farmacologic active (DES), la nivelul leziunilor intraluminale arteriale, asigurându-se în acest
mod reluarea fluxului sangvin optim [162].
Trombaspirația de rutină, folosită ca adjuvant al PCI primar nu este recomandată a se
efectua din cauza numeroaselor efecte adverse, printre care enumerându-se și accidental vascular
cerebral. Deși scopul trombaspirației este de a îmbunătăți reperfuzia miocardică și de a preveni
apariția fenomenului no-reflow cauzat de embolizarea distală, nu s-a evidențiat niciun beneficiu
în evoluția clinică favorabil procedurii [163].
Se indică în cazul pacienților cu STEMI care sunt stabili din punct de vedere
hemodinamic revascularizarea completă a leziunilor coronariene, nu doar a leziunii responsabile
de infarct, deoarece în acest mod se scade riscul de evenimente cardiovasculare majore [164]. În
schimb, la pacienții cu infarct miocardic acut care prezintă instabilitate hemodinamică este
recomandat intervenția coronariană percutană a se efectua etapizat, fie în cadrul aceleiași
spitalizări, fie ulterior acesteia [165].

II.4.2. Timpul optim de revascularizare miocardică

Perioada de timp de la diagnosticarea STEMI până la efectuarea PCI primar trebuie sa fie
minimă, sub 120 de minute și sub 12 ore de la debutul anginei pectorale. Acest interval de timp
constituie elementul primordial în vederea maximizării efectului angiografiei [123].
Este de preferat ca efectuarea PCI primar să fie făcută în cel mai scurt timp posibil, în
medie aproximativ la maxim două ore de la momentul apariției simptomelor și diagnosticarii

29
STEMI. Prognosticul pacienților cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST este
strâns corelat cu timpul scurs până la efectuarea intervenției coronariene percutane, succesul sau
insuccesul reperfuziei miocardice depinzând într-o mare măsură de acest fapt [160].

II.4.3. Stenturile coronariene

Stentarea pacienților cu STEMI prin PCI primar este preferată față de alte tipuri de
angioplastii efectuate în cadrul laboratorului de cateterism cardiac, deoarece se reduce în acest
mod riscul de reinfarctizare și revascularizare repetată [124].
Stenturile metalice simple ( BMS ) sunt eficiente în privința dezobstrucției coronariene,
având rezultate favorabile, dar prezintă un grad crescut de restenoză intrastent. Stenturile
farmacologic active atât de primă generație, cât și de generație mai nouă ( DES ) sunt acoperite
cu substențe antiproliferative subliniindu-se în acest mod superioritatea lor comparativ cu BMS
printr-un risc mult mai scăzut de restenoză [166].
La pacienții cu infarct miocardic acut se preferă implantarea de stenturi farmacologic
active – DES pentru că acestea și-au demonstrat superioritatea în comparație cu stenturile
metalice simple [167].

II.4.4. Evaluarea reperfuziei coronariene angiografic

În urma efectuării angiografiei coronariene cu implantare de stent după un STEMI,

medicii cardiologi intervenționiști evaluează pentru aprecierea succesului sau insuccesului
reperfuziei miocardice doi parametri: gradul de flux - TIMI și gradul de “blush” miocardic -
MBG sau gradul TIMI de perfuzie miocardică [168].
Aprecierea fluxului TIMI este o metodă subiectivă pe care o estimează medicul
cardiolog intervenționist, în funcție de viteza de scurgere a substanței de contrast prin lumenul
arterial al arterei coronare implicate [169].
Fluxul TIMI prezintă 4 grade:
1. Fluxul TIMI 0: absența fluxului sangvin anterograd de obstruarea coronariană
2. Fluxul TIMI 1: un flux foarte lent coronarian, substanța de contrast ajunge la nivelul
patului coronar distal de ocluzie, dar umplerea este incompletă

30
 3. Fluxul TIMI 2: un flux lent coronarian comparativ cu porțiunea arterei coronare
proximale de obstrucție, dar cu umplerea completă la nivel distal
4. Fluxul TIMI 3: un flux sangvin normal – substanța de contrast pătrunzând rapid în patul
coronarian investigat [170].
Aprecierea gradului de “blush” miocardic – MBG este tot o metodă subiectivă, prin care
se observă opacifierea substanței de contrast în toată aria miocardică implicată în infarct [171].
Gradarea MBG:
1. Gradul 0: absența substanței de contrast la nivelul microcirculației
2. Gradul 1: pătrunderea foarte lentă a substanței de contrast la nivelul ariei infarctizate
3. Gradul 2: pătrunderea lentă a substanței de contrast la nivelul ariei infarctizate
4. Gradul 3: substanța de contrast pătrunde rapid în microcirculație [172].
În consecință doar un grad de flux TIMI 3 și un grad de “bluh” 3 indică reluarea optimă a
fluxului sangvin coronarian la nivelul microcirculației coronariene [169].
Un grad de flux TIMI ≤ 2 semnifică absența sau reluarea deficitară a fluxului coronarian
traducând obstrucție la nivelul microcirculației, cu apariția fenomenului no-reflow. De asemenea
și gradul de “blush” ≤ 2 exprimă fenomenul no-reflow, deoarece un grad de “blush” =1-2 indică
extravazarea substanței de contrast la nivelul interstițiului, microcirculația fiind obstruată [173].

II.5. Electrocardiograma și criteriile angiografice în evaluarea fluxului

coronarian după PCI primar

Electrocardiograma rămâne în a fi un indicator fidel al calității microcirculației

coronariene după PCI primar deoarece este un mijloc obiectiv de apreciere. Pe când crieteriile
angiografice sunt mijloace subiective, atât în ceea ce privește gradul de flux TIMI, cât și gradul
de “blush” miocardic [56˴174].
Cu toate acestea, în numeroase cazuri nu se întâmplă așa deoarece rezoluția segmentului
ST evidențiat prin metoda electrocardiografică poate fi urmărit în dinamică, fiind un criteriu
obiectiv in timp ce evaluarea criteriilor angiografice se realizează instantaneu de către medicul
cardiolog intervenționist, neavând posibilitatea urmăririi în dinamică [3˴175].

31
 Neconcordanța în evaluarea prin intermediul celor două metode, se datorează limitelor
electrocardiogramei, având tendința de a minimiza impactul acesteia asupra succesului sau
insuccesului reperfuziei miocardice, favorizând metoda de apreciere angiografică. În timp,
această abordare s-a dovedit a fi una eronată [56].Persistența supradenivelării segmentului ST pe
EKG traduce menținerea suferinței ischemice la nivelul miocardului, prin nereluarea fluxului
sangvin în microcirculația din zona infarctizată [176].

32
 III. FENOMENUL NO-REFLOW

III.1. Definiții

Fenomenul no-reflow se întâlnește în urma efectuării angiografiei coronariene, după un

infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, fiind evidențiat fie prin metode
coronarografice estimând gradul de flux TIMI și gradul de “blush” miocardic, fie în urma
revascularizării cu succes a teritoriului infarctizat, persistând pe traseul EKG supradenivelarea
segmentului ST cu > 50 % din valoarea inițială [56˴177].

III.2. Incidența fenomenului no-reflow

Incidența fenomenului no-reflow variază în funcțiile de criteriile folosite în determinarea

acestuia.
Astfel, dacă considerăm ca element definitoriu pentru reprezentarea fenomenului doar
criteriul angiografic evidențiat prin aprecierea gradului de flux TIMI ≤ 2, incidența feomenului
variază între 4-25%. Dacă luăm în considerare și gradul de “blush” miocardic evidențiat tot în
urma angiografiei arterelor coronare epicardice, incidența fenomenului ajunge până la 29% [56].
Cu toate acestea, utilizând doar criteriile angiografice, impactul fenomenului no-reflow
este mult subestimat, deoarece se trag concluziile după evidențierea fenomenului no-reflow
coronarian, omițând fenomenul no-reflow miocardic [56˴178].
În schimb, dacă se ia în considerarea și gradul de calitate al reperfuziei miocardice,
evaluată post-coronarografie prin efectuarea traseelor EKG în dinamică și a ecocardiografiei de
contrast miocardic, incidența poate ajunge până la 39% [56].

III.3. Reperfuzia coronariană și decelarea fenomenului no-reflow

În urma unui infarct miocardic acut, repermeabilizarea promptă a arterelor coronare

epicardice implicate în infarct este esențială. Pentru realizarea acestui aspect se recurge la
efectuarea cât mai rapid posibial a angiografiei coronariene [3].

33
 Din punct de vederea al medicului cardiolog intervenționist revascularizarea miocardică
optimă sau suboptimală depinde de gradul de flux TIMI și gradul de “blush” evaluate
postintervențional, coronarografia fiind considerată “standardul de aur” în evaluarea repefuziei
miocardice [3˴56].
Gradul TIMI 3 este considerat un flux sangvin normal, reprezentând succesul
intervenției, în schimb un grad de flux ≤ 2 semnifică fenomenul no-reflow coronarian. Totodată
și gradul de “blush” miocardic subliniază buna reluare a fluxului sangvin al arterei coronare
ocluzate prin evaluarea calității perfuziei la nivelul microcirculației, fiind tot o metodă subiectivă
de apreciere a gradului de opacifiere a substanței de contrast din teritoriul infarctizat. Un grad de
“blush” ≤ 2 ilustrează apariția fenomenului no-reflow [56˴179].
Adevăratul “standard de aur” în evaluarea reperfuziei miocardice, rămâne a fi un mijloc
simplu și eficient de indentificare a fenomenului no-reflow, ținând cont și de fenomenul no-
reflow miocardic care este reprezentat prin electrocardiografie, fiind și singurul mijloc obiectiv
de evidențiere al fenomenului [180].
Rezoluția rapidă a supradenivelării segemtului ST cu peste 50-70% din valoarea inițială a
segmentului, însoțită de negativarea undei T reprezintă o dezobstrucție eficientă și un succes al
reperfuziei miocardice. Persistența supradenivelării segmentului ST sau reducerea cu mai puțin
de 50% din valoarea inițială reprezintă apariția fenomenului no-reflow și poate fi considerat un
insucces al reperfuziei miocardice [181].

III.4. Semnificația clinică și prognosticul pacienților cu fenomen no-reflow

Decelarea fenomenului no-reflow după intervenția coronariană percutană de

revascularizare miocardică are un prognostic nefavorabil în evoluția pacienților cu STEMI [182].
S-a observat că apariția fenomenului no-reflow influențează prognosticul în mod negativ
atât pe termen scurt cât și pe termen lung [183].
În urma revascularizării miocardice pe termen scurt, pacienții care dezvoltă fenomen no-
reflow pot să prezinte instabilitate hemodinamică prin tulburări maligne de ritm cardiac sau
chiar șoc cardiogen, iar ulterior deces prin ruptură de cord la nivelul anevriscului ventricular,
rezultat post-infarct miocardic [184].

34
 Pe termen lung, remodelarea ventriculară influențează nefavorabil prognosticul
pacienților cu fenomen no-reflow deoarece crește riscul apariției insuficienței ventriculare
stângi, iar în final crește riscul de deces de cauză cardiovasculară [185].

III.5. Mortalitatea pacienților cu fenomen no-reflow

Întârzierea reperfuziei cardiace după un infarct miocardic acut (IMA) s-a dovedit a fi
principalul factor de apariție al complicațiilor post-PCI la acești pacienți, deoarece timpul maxim
de beneficiu al PCI este de 2-3 ore de la debutul simptomatologiei tipice [124].
Cu cât timpul total de ischemie determinat de la primele simptome până la începerea
terapiei de reperfuzie miocardică este mai îndelungat, cu atât crește incidența fenomenului no-
reflow și a mortalității acestor pacienți [124].
Incidența mortalității pacienților care prezintă fenomen no-reflow este crescută atât pe
termen scurt de timp, dar și pe termen lung. Totuși s-a observat că rata motalității pacienților ≤
30 de zile de la apariția STEMI este mai frecventă față de incidența mortalității pe termen lung
[186].
Totodată s-a observat o incidență crescută a mortalității pe termen scurt, sub 30 de zile, a
pacienților care prezentau fenomenul no-reflow coronarian persitent, comparativ cu pacienții la
care se decelau fenomenul no-refow coronarian tranzitor [187].
Pe termen lung, prezența fenomenului no-reflow atât subtipul persistent cât și trazitor, se
asociază cu o creștere a mortalității de orice cauză [188].

35
CONTRIBUTIA PERSONALA

36
 IV. IPOTEZE DE LUCRU/OBIECTIVE

Obiectivul principal al lucrării a fost de a cerceta predictorii fenomenului no-reflow la

pacienții cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST după efectuarea PCI primar
și observarea mortalității pe termen scurt la acești pacienți.

STUDIUL I – În acest studiu am dorit să determinăm incidența fenomenului no-reflow și factorii

care au dus la creșterea acesteia la pacienții cu STEMI care au efectuat PCI primar
STUDIUL II - În cadrul acestui studiu ne dorim să identificăm atât predictorii fenomenului no-
reflow în urma PCI primar la pacienții cu STEMI, cât și complicațiile intraspitalicești decelate la
acești pacienți.
STUDIUL III - Acest studiu vrea să arate impactul negativ pe care îl are fenomenul no-reflow
asupra pacientului. Totodată dorește să demonstreze prognosticul negativ și incidența mortalității
intraspitalicești în urma decelării atât a fenomenului no-reflow coronarian, cât și a fenomenului
no-reflow miocardic care de cele mai multe ori este omis.

37
 V. METODOLOGIE GENERALĂ

V.1. Date generale

Această lucrare s-a realizat pe un eșantion total de 656 de pacienți cu STEMI la care s-a
efectuat revascularizarea miocardică cu ajutorul PCI primar în urma căreia 96 de pacienți au
prezentat fenomenul no-reflow. Pacienții au fost internați în Clinica de Cardiologie din cadrul
Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea în perioada 01.01.2016-31.03.2018.
Colectarea datelor s-a făcut prin intermediul a trei studii:
Studiul I – 656 pacienți, împărțiți în două loturi: 560 cu normal flow și 96 cu no reflow –
Cercetarea incidenței fenomenului no-reflow după PCI primar la pacienții cu infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST.
Studiul II – 96 de pacienți cu STEMI revascularizați cu ajutorul PCI primar și care
prezintă fenomenul no-reflow – Identificarea factorilor de risc ai fenomenului no-reflow la
pacienții cu STEMI după PCI primar.
Studiul III – 96 pacienți la care s-a decelat fenomenul no-reflow, din aceștia 14 au
decedat în mediul intraspitalicesc – Cercetarea mortalității pacienților cu STEMI care prezintă
fenomenul no-reflow.
Datele colectate în studiu au făcut referire la datele demografice, factorii de risc
cardiovasculari, statusul clinic, explorări paraclinice - precum analizele de laborator,
electrocardiograma, ecocardiografia transtoracică, intervenția coronariană percutană.
Protocolul studiului s-a efectuat având avizul favorabil al Comisiei de Etică a instituției.
Diagnosticul de STEMI s-a realizat conform ghidului actual al ESC: durere retrosternală
tipică, însoțită de creștera markerilor de necroză miocardică peste percentila a99-a la limitei
superioare de referință, modificări pe traseul EKG de segment ST-T sau BRS nou apărut sau
apariția nouă a undelor Q, iar imagistic – ecocardiografic decelarea unui teritoriu cu tulburări de
cinetică segmentară și decelarea ocluziei coronariene acute la efectuarea angiografiei [1].
PCI primar s-a realizat în cadrul Compartimentului de Cardiologie intervențională, al
Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea.
Fenomenul no-reflow s-a evidențiat post-PCI, fie de tipul coronarian când gradul de flux
TIMI ≤ 2 și gradul de „blush” miocardic MBG ≤ 2, fie de tipul miocardic când în ciuda gradului

38
de flux TIMI și a MBG optim – TIMI 3, MBG 3, persistă supradenivelarea segmentului ST pe
traseul EKG > 50% din valoarea inițială [56]. Gradele de flux obținute în urma efectuării PCI au
fost evaluate de către medicul cardiolog intervenționist care a realizat procedura.
Factorii de risc cardiovascular au fost identificați în concordanță cu recomandările
ghidurilor actuale: ”ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension” [90],
hipertensiuniea arterială fiind considerată de la valori > 140/90 mmHg, diabetul zaharat de tip II
este considerat la valori repetate ale glicemiei a jeun >126 mg/dl conform „ESC Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD”
[97], dislipidemia la valori ale LDL-Colesterol >100 mg/dl și ale Colestrolului total >200mg/dl
după ” ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias” [77], obezitatea de la un
IMC ≥ 30 kg/m² conform „European Guidelines for Obesity Management in Adults” [189], în
ceea ce privește tabagismul s-a luat în considerare consumul zilnic ≥ 5 țigarete/zi timp de minim
10 ani, iar boala cronică de rinichi se relevă a fi la valori ale RFG ≤ 6o ml/min/1,73m² conform
„Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part I. Definition, disease
stages, evaluation, treatment, and risk factors” [190].
În privința vârstei pacienților ei au fost împărțiți în trei subgrupe cei sub 50 de ani, fiind
considerați pacienții tineri, cei între 50 și 70 de ani fiind considerați de vârstă intermediară, și cei
peste 70 de ani relevând populația vârstincă.

39
 V.2. Aparatura și tehnica utilizată

Aparatura utilizată în efectuarea studiului clinic ( cântar, taliometru, tensiometru,

elecrocardiograf, ecocardiograf, angiograf ) a fost etalonată periodic conform protocoalelor
instituției în vigoare. Pentru efectuarea EKG s-a utilizat electorcardiograful BTL-08 MT Plus,
realizând trasee EKG uzuale în 12 derivații, cât și uneori, a derivațiilor drepte și posterioare în
funcție de localizarea teritoriului infactizat. Ecocardiografia a fost efectuată cu ajutorul
ecocardiografului Siemens Acuson X300, iar cateterismul cardiac s-a realizat utilizând
angiograful Philips Allura FD 10.
Intervenția coronariană percutană s-a efectuat conform standardelor, în cadrul unui sistem
angiografic specializat, lăsând ca strategia terapeutică să fie individulizată fiecărui pacient în
parte de către medicul cardiolog intervenționist. Totodată acesta a evaluat postPCI gradul de flux
TIMI și gradul de „blush”miocardic.
Analizele de laborator s-au realizat în concordanță cu criteriile instituției.
Hemoleucograma s-a realizat din sânge integral prin metoda impedanței fotometrice fiind lucrate
pe aparatul CELLDYNRUB 54309BG și pe RUBY 35025BG, iar biochimia s-a efectuat din
serul plasmatic prin metoda spectofotometriei utilizând ca aparatură ARCHC4000. RFG s-a
calculat după metoda standard Cockroft-Gault ce urmărește parametri ca: valoarea creatininei
serice (V.N.=0,72 – 1,25 mg/dl), vârsta, sexul și greutatea pacientului raportată în kilograme
exprimată în ml/min/1,73m². Formula de calcul:{[(140-vârsta) x greutate (kg)] : 72 x creatinina
serică (mg/dl)}x 0,85 la sexul feminin sau 1,23 la sexul masculin [191].
Enzimele de necroză miocardică s-au efectuat utilizând în cazul troponinei I aparatul
Pathfast Compact Immuno-Analyzer, din sânge integral, iar troponia I high-sensitive s-a
determinat prin metoda spectofotometrică, din serul plasmatic, cu ajutorul analizatorului
Architect ci4100.

40
 V.3. Criterii de includere și de excludere

Criterii de includere:

a. Diagnosticul de STEMI la internare în clinica noastră și efectuarea PCI primar ca metodă

de revascularizare coronariană
b. Decelarea fenomenului no-reflow după PCI primar
c. Vârsta mai mare de 18 ani
d. Acordul liber consimțit al pacientului de a participa în studiu
a. Pacienții care au decedat în cursul spitalizării au fost incluși în studiu

Criterii de excludere:

a. Diagnosticul de sindrom coronarian acut, care nu include STEMI

b. Durerea retrosternală atipică
c. Durerea retrosternală tipica, cu supradenivelare pe traseul EKG, dar fără creștere
enzimatică
d. Durere retrosternală tipică, cu supradenivelare concavă pe traseul EKG, iar la
ecocardiografia transtoracică se decelează lichid pericardic
e. Pacienții cu STEMI care nu au efectuat PCI primar
f. Pacienții cu STEMI care au efectuat PCI primar în alte centre
g. Pacienții cu STEMI și PCI primar care au refuzat participarea la studiu
h. Pacienții care au suferit simultan și AVC
i. Pacientele care își planifică o sarcină în viitorul apropiat postinfarct
j. Pacienții care suferă de afecțiuni oncologice
k. Pacienții cu afecțiuni psihiatrice
l. Vârsta mai mica de 18 ani și mai mare de 90 ani

41
 V.4. Metode statistice

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicaţiei SPSS 19. S-au calculat medii ale
parametrilor, intervale de frecvenţe, deviaţii standard și teste de semnificaţie statistică prin
metoda Student şi 2 .
Testul t denumit şi testul Student ţine cont de deviaţia standard a eşantionului [192].
Testul de semnificaţie 2 (chi2) este metoda cea mai des folosită în cazul în care se compară
frecvenţe sau proporţii, pentru că acesta se poate utiliza atât în cazul a două, cât și a mai multor
eşantioane. Ipoteza nulă constată că nu ar fi exprimată nici o asociaţie între variabile. Se
determină pentru fiecare variabilă utilizată frecvenţa, ca şi cum s-ar constata că ipoteza nulă este
veridică. Circumstanța ipotezei nule este dată de existenţa unei relaţii între variabile. Mărimea p
se consideră a reprezinta probabilitatea ca ipoteza nulă să fie adevărată în condițiile date.
Condiţia de respingere a ipotezei nule, prin urmare de acceptare a unei ipotezei contrare constă în
faptul că există o corelaţie ce nu este deloc întâmplătoare între cei doi parametrii, este: p < 0,05.
În cazul în care p < 0,01, corelaţia dintre cei doi vectori utilizați este înalt semnificativă din
perspectiva statistică [192,193].
Măsurarea riscului nu trebuie identificată cu acţiunea de precizare a diagnosticului sau cu
cea de evaluare a prognosticului individual. Prin definiţie, riscul, cu înţelesul de risc absolut,
reprezintă probabilitatea apariţiei şi manifestării unui eveniment (problemă de sănătate, boală,
deces), pe o perioadă de supraveghere determinată (zile, luni, ani). Acest indicator corespunde
unui nivel de incidenţă al unei boli, într-un anumit grup populaţional, fără a se face referire la o
altă probabilitate. În studiul nostru am utilizat noţiunea de risc relativ (RR) ce reprezintă
fenomenul studiat, în condiţiile de expunere sau neexpunere la factorl de risc, ceea ce în mod
general, se consideră ca o cuantificare a puterii de asociere între factor şi boală [193].
Riscul relativ evaluează forţa asocierii, impactul unui factor asupra creşterii ,,şansei” de a
dobândi boala, prin compararea incidenţei bolii în rândul celor ce au factor prezent, cu incidenţa
în rândul celor fără acel factor. Riscul relativ este util mai ales în stabilirea cauzalităţii [192,193].

42
 VI. STUDIUL I – INCIDENȚA FENOMENULUI NO-REFLOW DUPĂ PCI
PRIMAR LA PACIENȚII CU INFARCT MIOCARDIC ACUT CU
SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST

VI.1. Introducere

Factorii determinanți în producerea aterosclerozei și a plăcii ateromatoase au fost descrisi

anterior în încercarea de a reda elementele fiziopatologice care stau la baza producerii STEMI.
Placa de aterom vulnerabilă, predispusă la eroziuni sau ruptură, reprezintă factorul
declanșator al producerii STEMI. În urma încercării de repermeabilizare a arterei coronare
implicate cu reluarea fluxului sangvin cu ajutorul PCI primar își poate face apariția fenomenul
no-reflow [194].
Acest fenomen este dat de nereluarea fluxului sangvin la nivelul microcirculației în ciuda
dezobstruării prompte a arterei responsabile de producerea infarctului miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST [3].
Factorii de risc cardiovasculari cresc semnificativ riscul aterosclerotic. În literatura de
specialitate au fost descriși numeroși factori care contribuie la apariția și evoluția plăcii de
aterom [195]. Dintre aceștia vârsta, sexul și ereditatea sunt cunoscuți ca factori nemodificabili, în
schimb hipersensiunea arterială, diabetul zaharat, dislipidemia, obezitatea, fumatul sunt
considerați a fi factori de risc cu caracter modificabil deoarece pot fi controlați prin dietă,
tratament sau propria voință așa cum este renunțarea la fumat [3].
Cunoașterea și stabilirea profilului complet al predictorilor cardiovasculari redau
impactul acestora asupra populației prin evenimentele cardiovasculare fatale determinate. Boala
cardiovasculară ischemică prin creșterea incidenței infarctului miocardic acut este evaluată ca
principala cauză de morbiditate și mortalitate în rândul populațional [196].

43
 VI.2. Material și metodă
VI.2.1. Populația de studiu

În studiu s-au introdus 656 de cazuri cu STEMI la care s-a efectuat ca metodă de
revascularizare miocardică PCI primar în perioada 01.01.2016-31.03.2018, internate în Clinica
de Cardiologie Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea.
Din cele 656 cazuri, normal flow s-a înregistrat la 560 pacienţi, iar fenomenul no reflow
s-a decelat la 96 pacienţi. Pacienții fiind împărțiți în acest studiu în principal în două loturi: lotul
de pacienți cu normal flow și lotul de pacienți cu no-reflow.
Pacienții au fost evaluați clinic luându-se în considerare parametrii demografici, sexul,
vârsta, antecedentele personale patologice documentate în istoricul medical, inclusiv în privința
cardiopatiei ischemice cronice. Factorul genetic al bolnavilor a fost determinat anamnestic prin
prezența în antecedentele heredo-colaterale a infarctului miocardic.

VI.2.2. Criterii de includere și de excludere

Criterii de includere:
a. Măsurarea valorilor tensiunii arteriale.
b. Recoltarea repetată a glicemiilor a jeun.
c. Calcularea IMC.
d. Evidența valorilor LDL-Colesterol și a Colesterolului total.
e. Boala cronică de rinichi identificată prin determinarea RFG ≤ 60 ml/min/1,73 m².
f. Consumul zilnic de țigarete minim 5/zi timp de 10 ani.
g. Pacienții cu antecedente personale patologice cunoscute de cardiopatie ischemică cronică
sau fără antecedente personale patologice de cardiopatie ischemică cronică.
Criterii de excludere:
a. Pacienții la care nu s-a măsurat valorile tensiunii arteriale.
b. Nerepetarea glicemiilor a jeun.
c. Pacienții cărora nu li s-a calculat IMC și nici nu s-a putut calcula ulterior din cauza lipsei
unui parametru important ca: greutatea, înălțimea.
d. Evidența valorilor doar unui parametru: ori a LDL-Colesterol ori a Colesterolului total.
e. Pacienții cărora nu li s-a putut calcula RFG din cauza lipsei unui factor esențial:
creatinina serică

44
 VI.3. Rezultate

VI.3.1. Prevalența STEMI la care s-a efectuat ca metodă de revascularizare PCI primar

S-au luat în studiu 656 cazuri cu STEMI în perioada 01.01.2016-31.03.2018, internate în

Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Oradea.
În perioada studiată, în Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă
Oradea s-au internat 10.142 cazuri, din care IMA a reprezentat 12,48% (1.266 cazuri). Infarctul
miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) a fost diagnosticat la 1.022 cazuri, reprezentând
81,28% din totalul pacienţilor cu IMA.

S TEMI
81,28%

18,72%

Grafic nr.1. Ponderea STEMI din totalul cazurilor cu IMA

Din totalul cazurilor cu STEMI, PCI s-a efectuat la 656 cazuri, reprezentând 63,75 %.

PCI
63,75%

36,25%

Grafic nr.2. Ponderea PCI din totalul cazurilor cu STEMI

45
 Din totalul cazurilor cu STEMI la care s-a realizat PCI, fenomenul no-reflow s-a
înregistrat la 96 pacienţi (14,63%).

No reflow
14,63%

Normal flow
85,37%

Grafic nr.3. Incidenţa fenomenului no-reflow la pacienţii cu STEMI la care s-a efectuat
PCI primar

VI.3.2. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de sex

În amele loturi de pacienți a predominat sexul masculin, reprezentând aproape dublul

numarului de pacienți de sex feminin.

Tabel 1. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de sex

Normal flow No-reflow Incidenţa

Sex
Nr. % Nr. % No-reflow
Femei 192 34,29 32 33,33 14,29
Bărbaţi 368 65,71 64 66,67 14,81
Total 560 100,00 96 100,00 14,63

46
 Atât în lotul cu normal flow, cât şi în cel cu no-reflow, au predominat bărbaţii (65,71%,
respectiv 66,67%, p=0,855). Raportul bărbaţi/femei a fost de aproximativ 2:1 în ambele loturi.

Normal flow
65,71% 66,67%
No reflow

34,29% 33,33%

Femei Barbati

Grafic nr.4. Distribuţia în funcţie de sex

Incidenţa fenomenului no-reflow fost de 14,29% în rândul femeilor şi de 14,81% în rândul

bărbaţilor (p=0,893).

14,81%
14,29%

Femei Barbati

Grafic nr.5. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de sex

Chiar dacă în ambele loturi studiate au predominat bărbaţii, sexul masculin nu reprezintă
un factor de risc pentru fenomenul no-reflow (OR=1,037, 95%CI: 0,700-1,536, p=0,856).

47
VI.3.3. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de vârstă

Pacienții au fost împărțiți în trei subgrupe în funcție de vârstă. Pacienții cu vârstă

intermediară fiind cei mai numeroși, urmați în lotul cu normal flow de cei cu vârste tinere și în
final de cei cu vârste peste 70 de ani. În lotul cu no-reflow pacienții cu vârste înaintate au fost
mai numeroși comparativ cu cei cu vârste tinere.

Tabel 2. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de vârstă

Normal flow No-reflow Incidenţa

Vârsta
Nr. % Nr. % No-reflow
<50 ani 181 32,32 18 18,75 9,05
51-70 ani 235 41,96 43 44,79 15,47
>70 ani 144 25,71 35 36,46 19,55
L.inf-L.sup 29-94 ani 28-90 ani
Vârsta medie 59,019,37 63,4410,01

În lotul Normal flow pacienţii cu vârste sub 50 ani au reprezentat 32,32%, în timp ce în
lotul cu No-reflow acest procent este de 18,75% (p=0,008). Vârsta medie a fost semnificativ mai
mică în lotul Normal Flow faţă de lotul No-reflow (59,01 ani vs 63,44 ani, p<0,001).

44,79%
Normal flow
41,96%
No reflow

36,46%

32,32%

25,71%

18,75%

<50 ani 51-70 ani >70 ani

Grafic nr.6. Distribuţia în funcţie de vârstă

Vârsta peste 50 ani creşte riscul de apariţie a fenomenului no-reflow (OR=1,887,

p=0,010). Cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât riscul este mai mare. Astfel, faţă de pacienţii
48
cu vârste sub 50 ani, la cei cu vârste cuprinse între 51-70 ani riscul este 1,7 ori mai mare
(OR=1,710, 95%CI: 1,017-2,874, p=0,043), iar la pacienţii de peste 70 ani riscul este 2,2 mai
mare (OR=2,162, 95%CI: 1,271-3,678, p=0,005). Acest lucru poate fi explicat şi prin patologia
asociată mai bogată a pacienţilor în vârstă.

19,55%

15,47%

9,05%

<50 ani 51-70 ani >70 ani

Grafic nr.7. Incidenţa fenomenului No-reflow în funcţie de vârstă

VI.3.4. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de sex și vârstă

Tabel 3. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de sex şi vârstă

Normal flow No-reflow Incidenţa

Vârsta
Nr. % Nr. % No-reflow
Femei
<50 ani 58 30,21 3 9,38 4,92
51-70 ani 64 33,33 11 34,38 14,67
>70 ani 70 36,46 18 56,25 20,45
L.inf-L.sup 34-88 ani 40-84 ani
Vârsta medie 60,939,14 67,037,22
Bărbaţi
<50 ani 123 33,42 15 23,44 10,87
51-70 ani 171 46,47 32 50,00 15,76
>70 ani 74 20,11 17 26,56 18,68
L.inf-L.sup 29-94 ani 28-90 ani
Vârsta medie 58,6110,17 60,479,18

49
 Femeile cu vârste sub 50 ani au reprezentat 30,21% din lotul Normal flow şi o treime în
lotul No-reflow, vârsta medie fiind semnificativ mai mică la lotul martor faţă de lotul No-reflow
(60,93 ani vs 67,03 ani, p=0,001).
Bărbaţii cu vârste sub 50 ani au reprezentat 33,42% din lotul Normal flow şi peste
jumătate în lotul No-reflow, vârsta medie este nesemnificativ mai mică la lotul de pacienți cu
Normal flow faţă de cei care înregistrează fenomenul no-reflow (58,61 ani vs 60,47 ani,
p=0,172).

Femei
< 50 ani 30,21% 9,38%

51-70 ani 33,33% 34,38%

> 70 ani 36,46% 56,25%

Barbati
< 50 ani 33,42% 23,44%

51-70 ani 46,47% 50,00%

Normal flow
> 70 ani 20,11% 26,56% No reflow

Grafic nr.8. Distribuţia în funcţie de sex şi vârstă

La femei, faţă de cazurile cu vârste < 50 ani, riscul apariuţiei fenomenului no-reflow este
de aproape 3 ori mai mare decât la vârste peste 50 ani (OR=2,982 95%CI: 0,871-10,215,
p=0,046), şi 4 ori mai mare decât la vârste peste 70 ani (OR=4,159, 95%CI: 1,280-13,506,
p=0,018).
La bărbaţi, faţă de cazurile cu vârste < 50 ani, riscul apariuţiei fenomenului no-reflow
este de 1,5 ori mai mare decât la vârste peste 50 ani (OR=1,450, 95%CI: 0,817-2,575, p=0,104),
şi 1,7 ori mai mare decât la vârste peste 70 ani (OR=1,719, 95%CI: 0,905-3,266, p=0,089).

Bărbaţii cu vârste sub 50 ani au risc de apariţie a fenomenului no-reflow de 2,2 ori mai
mare decât al femeilor sub 50 ani (OR=2,210, 95%CI: 0,664-7,356, p=0,106).

50
 Femei Barbati

20,45%
18,68%

15,76%
14,67%

10,87%

4,92%

<50 ani 51-70 ani >70 ani <50 ani 51-70 ani >70 ani

Grafic nr.9. Incidenţa fenomenului No-reflow în funcţie de sex şi vârstă

VI.3.5. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de mediul de proveniență

Din pacienții cu STEMI mai mult de jumătate au provenit din mediul urban. În schimb,
după efectuarea PCI primar ca metodă de revascularizare miocardică s-a observat că fenomenul
no-reflow se întâlnește mai mult la persoanele care locuiesc în mediul rural.

Tabel 4. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de mediu

Normal flow No-reflow Incidenţa

Mediu
Nr. % Nr. % No-reflow
Rural 260 46,43 52 54,17 16,67
Urban 300 53,57 44 45,83 12,79

În lotul Normal flow au predominat pacienţii proveniţi din mediul urban (53,57%), iar în
lotul No-reflow cei din mediul rural (54,17%), însă fără a exista diferenţe semnificative
(p=0,161).

51
 Normal flow
54,17% No reflow 53,57%

46,43% 45,83%

Rural Urban

Grafic nr.10. Distribuţia în funcţie de mediu

Incidenţa fenomenului no-reflow a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii proveniţi din
mediul rural faţă de cei din mediul urban (16,67% vs 12,79%, p=0,169).

16,67%

12,79%

Rural Urban

Grafic nr.11. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de mediu

52
VI.3.6. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de patologia asociată

VI.3.6.1. Hipertensiunea arterială

Din totalul de 560 de pacienți cu STEMI la care s-a decelat normal flow după intervenția
coronariană percutană, doar o treime au prezentat hipertensiune arteriala, aspect similar
regăsindu-se și în cazul lotului de pacienți cu fenomen no-reflow.

Tabel 5. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc - HTA

Normal flow No-reflow Incidenţa

HTA
Nr. % Nr. % No-reflow
Fără HTA 182 32,50 26 27,08 12,50
Cu HTA 378 67,50 70 72,92 15,63
HTA gr.1 102 18,21 15 15,63 12,82
HTA gr.2 164 29,29 32 33,33 16,33
HTA gr.3 112 20,00 23 23,96 17,04

HTA s-a întâlnit la 67,50% dintre pacienţii lotului Normal flow şi la 72,92% dintre
pacienţii lotului No-reflow (p=0,292). În ambele loturi, cea mai fecventă a fost HTA gr.2
(29,29%, respectiv 33,33%), iar HTA gr.3 a reprezentat 20,00%, respectiv 23,96%.

Fara HTA 32,50% 27,08%

Cu HTA 67,50% 72,92%

HTA gr.1 18,21% 15,63%

HTA gr.2 29,29% 33,33%

Normal flow
HTA gr.3 20,00% 23,96% No reflow

Grafic nr.12. Distribuţia în funcţie de HTA

53
 Incidenţa fenomenului no-reflow a fost nesemnificativ mai mică la pacienţii fără HTA
(12,50% vs 15,63%, p=0,292), indiferent de gradul acesteia (12,50% vs 12,82%, p=0,934 la
HTA gr.1; 12,50% vs 16,33%, p=0,273 la HTA gr.2; 12,50% vs 17,04%, p=0,241 la HTA gr.3).
Remarcăm totuşi că incidenţa fenomenului no-reflow are un trend crescător cu cât gradul HTA
este mai avansat.

17,04%
16,33%
15,63%

12,50% 12,82%

Fara HTA Cu HTA HTA gr.1 HTA gr.2 HTA gr.3

Grafic nr.13. Incidenţa fenomenului No-reflow în funcţie de HTA

Prezenţa HTA, nu reprezintă un factor de risc pentru apariţia fenomenului no-reflow

(OR=1,250, 95%CI: 0,822-1,901, p=0,297), indiferent de gradul acesteia (HTA gr.1: OR=1,026,
95%CI:0,566-1,857, p=0,933; HTA gr.2: OR=1,306, 95%CI:0,809-2,109,p=0,275; HTA gr.3:
OR=1,363, 95%CI:0,812-2,687,p=0,241).

VI.3.6.2. Sindromul coronarian cronic

Două treimi dintre pacienții din lotul cu normal flow prezentau în antecedentele personale
patologice sindromul coronarian cronic, cu toate acestea lotul pacienților care dezvoltă fenomen
no-reflow este mai crescut în rândul pacienților fără antecedente de cardiopatie ischemică.

54
 Tabel 6. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc - SCC

Sindromul Normal flow No-reflow Incidenţa

coronarian cronic Nr. % Nr. % No-reflow
Fără SCC 356 63,57 52 54,17 12,75
Cu SCC 204 36,43 44 45,83 17,74

Sindromul coronarian cronic s-a întâlnit la 2:1 dintre pacienţii lotului Normal flow şi la
două treimi dintre pacienţii lotului No-reflow (p=0,057).

Grafic nr.14. Distribuţia în funcţie de SCC

Incidenţa fenomenului no-reflow a fost slab semnificativ mai mare la pacienţii cu

sindrom coronarian cronic, faţă de cei fără (17,74% vs 12,75%, p=0,059).

Grafic nr.15. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de SCC

55
 Faţă de pacienţii fără sindrom coronarian cronic, cei cu această afecţiune au risc de 1,4
ori mai mare de apariţie a fenomenului no-reflow (OR=1,392, 95%CI: 0,962-2,014, p=0,049).

VI.3.6.3. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat a fost prezent la o treime dintre pacienții încadrați atât în lotul Normal
flow, cât și în lotul No-reflow. Subtipul non-insulinonecesitant a fost preponderent în ambele
loturi studiate.

Tabel 7. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc – Diabetul zaharat

Normal flow No-reflow Incidenţa

Diabet zaharat
Nr. % Nr. % No-reflow
Fără DZ 415 74,11 54 56,25 11,51
Cu DZ 145 25,89 42 43,75 22,46
DZIN 69 12,32 15 15,63 17,86
DZNIN 76 13,57 27 28,13 26,21

Diabetul zaharat s-a înregistrat la 25,89% dintre pacienţii lotului Normal flow şi la
43,75% dintre pacienţii lotului No-reflow (p=0,001). Diabetul insulino-dependent a avut o
frcvenţă nesemnificativ mai mică la lotul Normal flow faţă de lotul No-reflow (12,32% vs
15,63%, p=0,370), în schimb prevalenţa diabetului noninsulino-dependent a fost semnficativ mai
mică la pacienţii lotului Normal flow (13,57% vs 28,13%, p<0,001).

56
 Fara DZ 74,11% 56,25%

Cu DZ 25,89% 43,75%

DZIN 12,32% 15,63%

Normal flow
DZNIN 13,57% 28,13% No reflow

Grafic nr.16. Distribuţia în funcţie de DZ

Incidenţa fenomenului no-reflow a fost de 11,51% la pacienţii nediabetici, semnficativ

mai mică decât la diabetici (22,46%, p=0,001), în special la diabeticii noninsulino-dependenţi
(26,21%, p<0,001).

26,21%

22,46%

17,86%

11,51%

Fara DZ Cu DZ DZIN DZNIN

Grafic nr.17. Incidenţa fenomenului No-reflow în funcţie de DZ

Riscul de apariţie a fenomenului no-reflow este de aproape 2 ori mai mare la pacienții
diabetici decât la cei fără această patologie (OR=1,951, 95%CI: 1,353-2,813, p<0,001), riscul
fiind mai ridicat la diabeticii noninsulino-dependenţi (OR=2,277, 95%CI: 1,511-3,430, p<0,001).

57
La diabeticii insulino-dependenţi riscul de no-reflow este 1,6 ori mai mare decât la pacienții
nediabetici (OR=1,551, 95%CI: 0,916-2,616, p=0,010).

VI.3.6.4. Obezitatea

Mai mult de jumătate de pacienți din loturile studiate au prezentat diferite grade de
obsezitate. Totuși obezitatea de grad 3 s-a înregistrat doar la un sfert dintre aceștia, în timp ce
celelalte două grade ale obezități s-au distribuit în proporții similare atât în lotul cu Normal flow
cât și în cel cu No-reflow.

Tabel 8. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc - Obezitate

Normal flow No-reflow Incidenţa

Obezitate
Nr. % Nr. % No-reflow
Normoponderal 346 61,79 50 52,08 12,63
Obez 214 38,21 46 47,92 17,69
Obez gr.1 91 16,25 16 16,67 14,95
Obez gr.2 94 16,79 22 22,92 18,97
Obez gr.3 29 5,18 8 8,33 21,62

Obezitatea a fost prezentă la 38,21% dintre pacienţii lotului Normal flow şi la 47,92%
dintre pacienţii lotului No-reflow (p=0,073). Prevalenţa obezităţii de gr.2 şi 3 a fost semnificativ
mai mare la pacienţii lotului No refow decât la cei ai lotului Normal flow (31,25% vs 21,97%,
p=0,047).

Normoponderal 61,79% 52,08%

O bez 38,21% 47,92%

O bez gr.1 16,25% 16,67%

O bez gr.2 16,79% 22,92%

Normal flow
O bez gr.3 5,18% 8,33% No reflow

Grafic nr.18. Distribuţia în funcţie de statusul ponderal

58
 Se remarcă un trend crescător a incidenţei fenomenului no-reflow în funcţie de creşterea
gradului de obezitate (14,95% la obezitate gr,1, 18,97% la obezitate gr.2 şi 21,62% la obezitate
gr.3).

12,63%

Normoponderal

17,69%

Obez

14,95%

Obez gr.1

18,97%

Obez gr.2

21,62%

Obez gr.3

Grafic nr.19. Incidenţa fenomenului No-reflow în funcţie de obezitate

Riscul de apariţie a fenomenului no-reflow este de 1,4 ori mai mare la pacienţii obezi faţă
de normoponerali (OR=1,401, 95%CI: 0,969-2,059, p=0,073), riscul fiind mai ridicat la
obezitatea gr.2 şi 3 (OR=1,502, 95%CI:0,704-1,994, p=0,081, respectiv OR=1,551, 95%CI:
0,916-2,616, p=0,010).

VI.3.6.5. Dislipidemia

Tabel 9. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc - Dislipidemia

Normal flow No-reflow Incidenţa

Dislipidemie
Nr. % Nr. % No-reflow
Fără dislipidemie 224 40,00 14 14,58 5,88
Cu dislipidemie 336 60,00 82 85,42 19,62

Dislipidemia a avut o prevalenţă ridicată la ambele loturii, ea fiind prezentă la 60,00%

dintre pacienţii lotului Normal flow şi la 85,42% dintre pacienţii lotului No-reflow (p<0,001).

59
 Normal flow
85,42%
No reflow

60,00%

40,00%

14,58%

Fara dislipidemie Cu dislipidemie

Grafic nr.20. Distribuţia în funcţie de dislipidemie

Incidenţa fenomenului no-reflow a fost semnficativ mai mică la pacienţii fără

dislipidemie decât la pacienţii dislipidemici (5,88% vs 19,62%, p<0,001)

19,62%

5,88%

Fara dislipidemie Cu dislipidemie

Grafic nr.21. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de dislipidemie

Dislipidemia reprezintă un factor de risc puternic pentru apariţia fenomenului no-reflow

(OR=3,335, 95%CI: 1,936-5,746, p<0,001).

60
VI.3.6.6. Tabagismul

Lotul pacienților fumători care dezvoltă fenomenul no-reflow în urma PCI se observă a fi
crescut comparativ cu lotul martor, cu toate că pacienții fumători care prezintă STEMI sunt în
proporție de aproximativ jumătate față de nefumători.

Tabel 10. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc - Fumatul

Normal flow No-reflow Incidenţa

Tabagism
Nr. % Nr. % No-reflow
Nefumători 327 58,39 40 41,67 10,90
Fumători 233 41,61 56 58,33 19,38

Fumătorii au reprezentat 41,61% în lotul Normal flow şi un procent semnificativ mai

mare în lotul No-reflow (58,33%, p=0,002).

Normal flow
58,39% No reflow 58,33%

41,67% 41,61%

Nefumatori Fumatori

Grafic nr.22. Distribuţia în funcţie de tabagism

Incidenţa fenomenului no-reflow la fumători a fost semnfiicativ mai mare decât la

nefumători (19,38% vs 10,90%, p<0,001).

61
 19,38%

10,90%

Nefumatori Fumatori

Grafic nr.23. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de fumat

Fumătorii prezintă risc de apariţie a fenomenului no-reflow de aproape 1,8 ori mai mare
decât nefumătorii (OR=1,778, 95%CI: 1,222-2,588, p=0,003).

VI.3.6.7. Boala cronică de rinichi

Tabel 11. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc – boala de rinichi

Normal flow No-reflow Incidenţa

Boală de rinichi
Nr. % Nr. % No-reflow
Fără boală renală 379 67,68 36 37,50 8,67
Cu boală renală 181 32,32 60 62,50 24,90
Stadiu 2 97 17,32 30 31,25 23,62
Stadiu 3A 49 8,75 17 17,71 25,76
Stadiu 3B 23 4,11 8 8,33 25,81
Stadiu 4 12 2,14 5 5,21 29,41

Prevalenţa bolii renale a fost de 32,32% la lotul Normal-flow, procent semnificativ mai
mic decât la lotul No-reflow (62,50%, p<0,001). Stadiile 3 şi 4 de boală s-au întâlnit la 15,00%
dintre pacienţii lotului Normal flow şi la 31,25% la lotul No-reflow (p=0,001).

62
 Fara boala renala 67,68% 37,50%

Cu boala renala 32,32% 62,50%

Stadiu 2 17,32% 31,25%

Stadiu 3A 8,75% 17,71%

Stadiu 3B 4,11% 8,33%

Normal flow
No reflow
Stadiu 4 2,14% 5,21%

Grafic nr.24. Distribuţia în funcţie de boala renală

Incidenţa fenomenului no-reflow a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu boală renală
faţă de cei fără această patologie (24,90% vs 8,67%, p<0,001). Se remarcă trendul crescător al
incidenţei fenomenului no-reflow în funcţie de creşterea stadiului bolii (de la 23,62% la stadiu 2
la 29,41% la stadiu 4).

Fara boala renala 8,67%

Cu boala renala 24,90%

Stadiu 2 23,62%

Stadiu 3A 25,76%

Stadiu 3B 25,81%

Stadiu 4 29,41%

Grafic nr.25. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de boala renală

Existenţa bolii renale este un puternic factor de risc pentru apariţia fenomenului no-
reflow (OR=3,490, 95%CI: 2,226-5,471, p<0,001). Riscul apariţiei fenomenului no-reflow creşte

63
cu cât stadiul bolii renale este mai avansat (Stadiu 2: OR=2,830, 95%CI: 1,840-4,517, p<0,001;
Stadiu 3A: OR=3,144, 95%CI: 1,867-5,294, p<0,001; Stadiu 3B: OR=3,150, 95%CI: 1,599-
6,201, p<0,001; Stadiu 4: OR=3,590, 95%CI: 1,601-8,020, p<0,001)

VI.3.8. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de numărul factorilor de risc

asociați

Tabel 12. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc asociaţi

Normal flow No-reflow Incidenţa

Nr.factori de risc
Nr. % Nr. % No-reflow
Fără FR 46 8,21 1 1,04 2,17
Cu FR 514 91,79 95 98,96 15,57
1-4 FR 422 75,36 55 57,29 11,51
>4FR 92 16,43 40 41,67 30,30

În lotul Normal flow 8,21% nu au prezentat nici un factor de risc, iar la lotul normal no-
reflow doar un singur pacient nu a prezentat factori de risc (1,04%) (p=0,012). Frecvenţa
pacienţilor cu peste 4 factori de risc asociaţi a fost semnificativ mai mare în lotul No-reflow
decât în Normal flow (41,67% vs 16,43%, p<0,001).

Fara factori de risc 8,21% 1,04%

Cu factori de risc 91,79% 98,96%

1-4 FR 75,36% 57,29%

Normal flow
> 4 FR 16,43% 41,67% No reflow

Grafic nr.26. Distribuţia în funcţie de nr.factorilor de risc

64
 Incidenţa fenomenului no-reflow este semnificativ mai mare la pacienţii cu factori de risc
decât la cei fără (15,57% vs 2,17%, p<0,001), şi acesta creşte cu cât numărul fatorilor de risc
asociaţi este mai mare (11,51% la 1-4 FR, respectiv 30,30% fa >4 FR).

Fara factori de risc 2,17%

Cu factori de risc 15,57%

1-4 FR 11,51%

> 4 FR 30,30%

Grafic nr.27. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de nr.factrilor de risc

Analizând fenomenul no-reflow în funcţie de numărul de factori de risc asociați, a

rezultat că riscul creşte o dată cu numărul factorilor de risc (OR=5,419, 95%CI: 0,767-38,278,
p=0,049 la 1-4 FR, OR=14,242, 95%CI: 2,014-100,730, p=0,008 la >4 FR).

VI.3.7. Incidența fenomenului no-reflow în funcție de factorul genetic

Tabel 13. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorii de risc – factorul genetic

Normal flow No-reflow Incidenţa

Factor genetic
Nr. % Nr. % No-reflow
Fără factor genetic 479 85,54 73 76,04 13,22
Cu factor genetic 81 14,46 23 23,96 22,12

Factorul genetic (antecedente heredo-colaterale de infarct miocardic) a fost înregistrat la

14,46% la pacienţii lotului Normal flow şi la 23,96% la pacienţii lotului No-reflow (p=0,019).
65
 Normal flow
85,54% No reflow

76,04%

23,96%

14,46%

Fara factor genetic Cu factor genetic

Grafic nr.28. Distribuţia în funcţie de existenţa factorului genetic

Incidenţa fenomenului no-reflow la pacienţii fără factor genetic a fost semnificativ mai
mică decât la pacienţii la care s-a înregistrat factorul genetic (13,22% vs 22,12%, p=0,019).

22,12%

11,93%

Fara factor genetic Cu factor genetic

Grafic nr.29. Incidenţa fenomenului no-reflow în funcţie de factorul genetic

Factorul genetic reprezintă un factor de risc puternic pentru apariţia fenomenului no-
reflow (OR=1,863, 95%CI: 1,103-3,148, p=0,020.
66
 VI.4. Discuții

La nivel global frecvenţa bolii cardiace ischemice și mai ales a infarctului miocardic,
înregistrează o creştere în populaţia generală fiind principala cauză de mortalitate și morbiditate
[197]. În schimb incidenţa STEMI este în scădere conform datelor din literatura actuală [198].
În Europa, deși mortalitatea de cauză cardiovasculară este în scădere, peste 4.000.000 de
oameni mor anual pe continent, iar 1,4 milioane dintre aceștia mor înaintea vârstei de 75 de ani.
Datele statistice efectuate până în 2015 se arată că în Europa, bolile cardiovasculare rămân a fi
principala cauză de mortalitate reprezentând 45% din totalitatea deceselor pe continent [199].
Deasemenea, în România se menține crescut riscul de mortalitate de cauză
cardiovasculară, în special la sexul masculin comparativ cu cel feminin [200]. În lucrarea de
cercetare efectuată de către noi au predominat bărbaţii, iar vârsta medie de apariție atât a STEMI,
cât și al fenomenului no-reflow după PCI primar a fost mai scăzută față de femei. Aceste
rezultate sunt confirmate şi de rezultatele analizei RO-STEMI efectuată pe 19.510 pacienţi,
majoritatea pacienţilor au fost bărbaţi, iar vârsta medie la bărbaţi a fost semnificativ mai mică la
bărbaţi decât la femei [201].
Boala coronariană ischemică necestită pentru a se dezvolta o lungă perioadă de timp,
simptomatologia tipică fiind resimțită abia la final [202]. Aceasta se dezvoltă cu 7-10 ani mai
târziu la femei decât la bărbaţi, iar apariția sindroamelor coronariene acute, inclusiv STEMI sunt
de 3-4 ori mai frecvent întâlnite la bărbaţi decât la femei cu vârsta sub 60 de ani. Totuși la vârste
înaintate, de peste 75 de ani, sexul feminin este mai predispus reprezentând marea majoritate a
pacienţilor cu infarct miocardic [202,203].
Unele studii arată că în jur de 30% dintre femei prezintă în cazul unui infarct miocardic
acut mai adesea simptome atipice, şi astfel se prezintă mai târziu la spital decât bărbaţii
[204].Totodată s-a subliniat faptul că femeile tind să beneficieze de mai puţine intervenţii decât
bărbaţii cât şi terapia de reperfuzie miocardică se realizează mai puţin frecvent comparativ cu
sexul masculin [205,206].
Vârsta înaintată a pacienților constituie un factor de risc pentru apariția fenomenului no-
reflow. Studiul nostru demonstrând comparativ cu datele din literatură faptul că persoanele de
vârstă intermediară și înaintată sunt predispuse la dezvoltarea fenomenului. Acesta fiind direct
proporțional cu înaintarea în vârstă. În schimb majoritatea studiilor compară doar pacienții de

67
vârstă tânără sau înaintată, fără a îi separa pe categorii de vârstă intermediară. Astfel
evidențiindu-se incidența crescută a fenomenului no-reflow mai ales la pacienții de vârstă
înaintată [207].
Totodată în cadrul studiului nostru s-a observat că la sexul masculin riscul apariției
fenomenului no-reflow este semnificativ mai mare la vârste cuprinse între 50-70 de ani, față de
sexul feminin unde riscul apariției este semnificativ la vârste înaintate peste 70 de ani. În schimb
dacă analizăm doar riscul crescut de apariție al fenomenului no-reflow observăm că acesta este
prezent de la vârste de peste 50 de ani atât femeile cât și bărbații, fapt concordant cu datele din
literatură [208].
Mai multe studii au analizat predictorii fenomenului no-reflow din punctul de vedere al
patologiei asociate a pacientului, datele fiind corelate statistic cu studiul nostru [209].
Deși hipertensiunea arterială se întâlnește la peste jumătate din pacienții care prezintă
fenomenul no-reflow, aceasta nu reprezintă un factor de risc pentru apariția fenomenului în acest
studiu. Totuși Rivera-Linares BM și colaboratorii [210] în cercetarea publicată consideră că
hipertensiunea arterială alături de sexul masculin, vârsta înaintată, diabetul zaharat și tabagismul
se asociază cu un risc crescut de apariție a fenomenului no-reflow.
Folosind această abordare și Rezkalla SH împreună cu Kloner RA [211] în lucrarea lor
[212] sunt de aceeași părere, considerând hipertensiunea arterială un predictor al fenomenului,
aspect care este neconform studiului nostru, deși se observă o incidență mai mare a pacienților cu
hipertensiune de grad 2 care dezvoltă fenomenul.
În concordanță cu datele din literatură, cercetarea noastră arată că diabetul zaharat
dublează riscul de apariție a fenomenului no-reflow comparativ cu pacienții care nu prezintă
patologia, o pondere mai mare având diabetul zaharat non insulin-necesitant față de cel insulin-
necesitant. Astfel că spre deosebire de majoritatea datelor din literatură [213], acest studiu
subliniază importanța clasificării diabetului zaharat în insulin-dependent și non insulin-
dependent pentru a putea observa adevăratul predictor al fenomenului no-reflow.
În ceea ce privește dislipidemia la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST aceasta a avut o incidență crescută în ambele loturi de pacienți, atât în lotul cu
normal flow cât și în cel cu no-reflow. Studiul nostru a arătat impactul puternic al dislipidemiei
în determinarea apariției STEMI, iar ulterior PCI, a fenomenului no-reflow fiind cunoscut faptul

68
că aceasta are un rol major în formarea plăcii ateromatoase, contribuind totodată și la progresia
disfuncției endoteliale.
Conform cercetării noastre dislipidemia poate fi considerată a fi un puternic factor de risc
în apariția fenomenului no-reflow, aspect similar cu studiile din literatură [214].
Obezitatea reprezintă un alt factor de risc cardiovascular studiat în această cercetare și se
remarcă un trend crescător al incidenței fenomenului no-reflow raportat la aceasta. Astfel cu cât
crește gradul de obezitate cu atât este mai mare riscul de apariție a fenomenului la pacienții
tratați cu ajutorul PCI primar după decelarea unui STEMI. Datele din materialele de specialitate
[215] reflectă aceeași semnificație asupra obezității raportată la decelarea fenomenulului. Mulți
autori punând această corelație dintre obezitate și decelarea fenomenului no-reflow pe seama
legăturii stânse dintre implicațiile obezității în formarea placii ateromatoase crescând riscul
cardiovascular prin alterarea metabolismul glucidic și lipidic, contribuind în acest mod la
disfuncția endotelială [216].
Tabagismul face parte conform studiilor din predictorii primordiali ai fenomenului no-
reflow. Atât fumatul activ cât și cel pasiv contribuie în mod egal la geneza aterosclerozei și în
acest mod la disfuncția endotelială, fiind soldat în mod direct de efecte adverse [113]. Riscul
fenomenului no-reflow este direct proporțional cu perioada în care se consumă tutun și cu
numărul de țigarete fumate pe zi. Deși Shemirani H și colaboratorii. [217] sunt de părere că nu
există un risc crescut al fumătorilor față de persoanele care nu fumează în apariția fenomenului
no-reflow, studiul nostru arată că tabagismul constituie a fi un factor de risc cardiovascular
important în apariția acestui fenomen. De aceeași părere este și Bouleti C [173] în lucrarea sa,
susținând că persoanele care fumează au un risc crescut de ivire al fenomenului no-reflow după
PCI primar.
Antecedentele personale patologice de cardiopatie ischemică cronică prezente la pacienții
care dezvoltă STEMI și ulterior fenomenul no-reflow cresc semnificativ riscul de apariție a
fenomenului comparativ cu pacienții care nu prezentau clinic patologia, datele de specialitate
confirmând acest fapt [128].
Şahinkuş S. și colaboratorii [218] au constatat riscul cardiovascular crescut de apariție a
fenomenului față de pacienții la care nu se decela patologia renală. În acest studiu se remarcă o
creștere a riscului de nereluare a fluxului la nivelul microcirculației coronariene odată cu evoluția

69
gradelor bolii renale cronice, putând fi boala renală cronică considerată un predictor de apariție
al fenomenului no-reflow.
Date din literatura de specialitate susțin că pe lângă ceilalți parametrii care se consideră
deja că determină apariția fenomenului no-reflow, factorul genetic contribuie în mod direct la
geneza acestuia, arătând ca și în cazul studiului nostru că majoritatea pacienților cu factor genetic
asociat dezvoltă fenomenul [219].Gupta S și Gupta MM în lucrarea lor menționează ca factorul
genetic ar contribui preponderent la apariția disfuncției endoteliale miocrovasculare și în acest
mod la apariția ulterioară STEMI a fenomenului [120].
Un studiu efectuat de Mahazar J. și colaboratorii arată că fenomenul no-reflow a
înregistrat o incidenţă de 25% la pacienții cu STEMI tratați cu ajutorul PCI primar [ 220]. În
consecință se poate afirma că incidența fenomenului no-reflow depinde de caracteristicile
populației studiate şi este în general în jur de 2,3-4,8% la pacienţii cu IMA, atât cu
supradeivelare cât și fără supradenivelare de segment ST, fiind mult mai semnificativ la pacienţii
cu STEMI, variând între 11 şi 41% din lotul studiat [178].

70
 VI.5. Concluzii

1. Incidența fenomenului no-reflow la pacienții cu STEMI crește odată cu vârsta peste 70 de

ani
2. Pacienții cu sindrom coronarian cronic cunoscut în antecedente fac mai ales fenomenul
no-reflow în momentul apariției unui STEMI.
3. Pacienții cu diabet zaharat prezintă un risc dublu de pariție a fenomenului no-reflow
comparativ cu cei care nu sunt diabetici.
4. Din apariția fenomenului no-reflow în funcție de statusul ponderal a rezultat că doar
pacienții cu IMC > 30 kg/m2 prezintă un risc crescut pentru aparișia acestuia.
5. Dislipidemia aterogenă, tabagismul cronic și determinismul genetic reprezintă factori de
risc importanți pentru apariția fenomenului no-reflow.
6. Boala cronică de rinichi este și ea un factor de risc pentru apariția fenomenului no-reflow.
7. Riscul de apariție a fenomenului no-reflow crește direct proporțional cu numărul de
factori de risc cardiovasculari asociați pacienților cu STEMI.

71
 VII. STUDIUL II - IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC AI
FENOMENULUI NO-REFLOW DUPĂ PCI PRIMAR LA PACIENȚII CU
INFARCT MIOCARDIC CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
(STEMI)

VII.1. Introducere

În urma apariției obstrucției coronariene având ca rezultat infarctul miocardic acut, este
esențial a se stabili o serie de criterii, printre care mai importante ar fi comorbiditățile
ce au dus la ivirea STEMI [3].
Stabilirea duratei ischemiei [123] reprezintă un alt criteriu important deoarece cu cât
perioada de timp este mai lungă cu atât post PCI pacienții prezintă un prognostic nefavorabil.
Pierderea ireversibilă de țesut miocardic duce la apariția fenomenului no-reflow, fiind cunoscut
faptul că de obicei fenomenul apare după instituirea necrozei miocardice [207].
Totodată observarea dinamicii markerilor revelatori ai necrozei miocardice și decelarea
arterei cauzatoare de producerea infarctului sunt criterii importante în stabilirea strategiei de
reperfuzie miocardică, fiind de regulă preferată repermeabilizarea miocardică precoce prin
tehnicile de reperfuzie coronariană intervențională [160].
Concentrațiile enzimelor de necroză miocardică la pacienții cu STEMI diferă în funcție
de durata la care se efectuează acestea raportată fiind la debutul simptomatologiei specifice.
Creșterea plasmatică a valorilor troponinelor este mult mai rapidă, puntând fi decelată după 2-3
ore de la apariția STEMI, în comparație cu CK, CK-MB care necesită un timp mult mai
îndelungat până la atingerea potențialului maxim de concentrație. Mioglobina prezintă
deasemenea o creștere rapidă a valorilor plasmatice, însă nefiind specifică poate duce la rezultate
eronate [3,221].
Stabilirea parametrilor care pot influența evoluția post procedurală de revascularizare
miocardică percutană după STEMI constituie un rol aparte prin posibilitatea ajustării optime a
schemei terapeutice și îmbunătățirii prognosticului pacienților [183].

72
 VII.2. Material și metodă

VII.2.1. Populația de studiu

În acest studiu au fost înregistrați cei 96 de pacienți care au prezentat STEMI și la care s-
a decelat fenomenul no-reflow după realizarea intervenției coronariene percutane.
Pacienții au fost împărțiți în mai multe categorii în funcție de sex și vârstă, factorii de risc
cardiovasculari, analize de laborator și caracteristicile coronarografice, EKG și ecocardiografice
specifice.
Profilul lipidic s-a realizat prin metoda spectofotometrică pe aparatul ARCHC4000.
Valorile de referință au fost concordante cu ghidurile în vigoare, astfel în ceea ce privește
Colesterolul total nivelul normal de referință < 200 mg/dl, LDL-Colesterolul < 100 mg/dl, HDL-
Colesterolul ≤ 60 mg/dl și Trigliceridele ≤ 150 mg/dl [77].
Din cadrul hemoleucogramei ne-a interesat numărul de neutrofile și trombocite, având ca
valori de referință pentru neutrofile V.N.= 2,4-6,5/10٨3/uL și pentru trombocite V.N.=150-
400/10٨3/uL, analize care s-au efectuat prin metoda impedanței fotometrice utilizând
CELLDYNRUB 54309BG și RUBY 35025BG.
Enzimele de necroză miocardică s-au decelat în ceea ce privește troponina I și troponina I
high sensitive cu ajutorul aparatului Pathfast Compact Immuno-Analyzer din sânge integral,
respectiv prin metoda spectrofotometriei utlizând analizatorul Architect ci4100 din serul
plasmatic. Totodată mioglobina s-a efectuat prin întrebuințarea aparatului Pathfast Compact
Immuno-Analyzer din sânge integral. Creatinfosfokinaza și izonezima sa MB s-au dozat prin
metoda spectrofotometriei din serul plasmatic pe aparatul ARCHC4000.
Coronarografia s-a efectuat în laboratorul de angiografie și cateterism cardiac al
Spitalului Clinic Județean de Urgență Oradea din cadrul departamentului de Cardiologie
intervențională, utilizând angiograful Philips Allura FD 10. Pacienților care au urmat să
efectueze angiografie coronariană, fiind diagnosticați cu STEMI, li s-a administrat înaintea
intervenției medicație antiagregantă plachetară conform ghidului [2], respectiv 300 mg Acid
acetilsalicilic împreună cu 300 mg Clopidogrel sau 180 mg Ticagrelor. Post PCI primar cu
implantare de stent s-a urmărit gradul de flux TIMI și gradul de ”blush”, iar în cazul decelării

73
TIMI < 3 și MGB < 3 s-a încercat optimizarea fluxului sangvin prin administrare Eptifibatidă
intravenos sau Nitroglicerină intracoronarian.
Tuturor pacienților li s-a efectuat EKG în 12 derivații uzuale, iar în cazul infarctelor din
teritoriul inferior s-au realizat și derivațiile posterioare și drepte. Un traseu electrocardiografic s-
a făcut atât înaintea intervenției coronariene percutane de revascularizare, cât și după intervenție
la o oră, iar ulterior s-a efectuat în dinamică pentru urmărirea pacienților timp de minim 4 zile.
Ecocardiografia transtoracică s-a efectuat pacienților atât înaintea PCI cât și după
efectuarea intervenției calculându-se cu precădere funcția sistolică a ventriculului stâng prin
metoda Teicholz și metoda Simpson. Observarea modificărilor de cinetică parietală sau a
posibilelor complicații pe termen scurt precum anevrismul de ventricul stâng sau uneori ruptura
de miocard, au fost decelate tot cu ajutorul ecocardiografiei.

VII.2.2. Criterii de includere și de excludere

Criterii de includere:

a. Pacienții cărora li s-au determinat profilul lipidic

b. Pacienții cărora li s-au efectuat markerii biologici de necroză miocardică
c. Pacienții diagnosticați cu STEMI și ca metodă de revascularizare miocardică se
efectuează PCI
d. Pacienții cărora li se efectuează EKG înainte și după coronarografie, iar ulterior în
dinamică timp de minim 4 zile
e. Pacienții cărora li s-a făcut ecocardiografie transtoracică pre- și post-PCI primar și s-a
calculat funcția sistolică a ventricului stâng, precum s-au și observat eventualele
modificări de cinetică parietală sau a apariției complicațiilor

Criterii de excludere:

a. Pacienții cărora nu li s-au determinat profilul lipidic

b. Pacienții cărora nu li s-au efectuat markerii biologici de necroză miocardică
c. Pacienții care au fost diagnosticați cu STEMI dar s-a optat pentru altă metodă în afară de
PCI primar pentru revascularizare coronariană

74
d. Pacienții cărora nu li s-au administrat înaintea PCI dublă antiagregare plachetară,
respectiv 300 mg Acid acetilsalicilic și 300 mg Clopidogrel sau 300 mg Ticagrelor
e. Pacienții cărora nu li s-au implantat stent
f. Pacienții cărora li se efectuează EKG înainte și după coronarografie, dar nu se urmărește
traseul în dinamică timp de 4 zile
g. Pacienții cărora nu li s-a făcut ecocardiografie transtoracică pre- și post-PCI primar

75
 VII.3. Rezultate

VII.3.1. Factorii de risc cardiovasculari clasici în determinarea fenomenului no-

reflow

Tabel 14. Distribuţia pacienților în funcţie de factorii de risc

Factori de risc Nr. %

HTA 70 72,92
HTA gr.1 15 15,63
HTA gr.2 32 33,33
HTA gr.3 23 23,96
Cardiopatie ischemică 44 45,83
Diabet zaharat 42 43,75
DZ tip 2 IN 15 15,63
DZ tip 2 NIN 27 28,13
Obezitate 46 47,92
Obez gr.1 16 16,67
Obez gr.2 22 22,92
Obez gr.3 8 8,33
Dislipidemie 82 85,42
Tabagism 56 58,33
Boală de rinichi 60 62,50
Stadiu 2 30 31,25
Stadiu 3A 17 17,71
Stadiu 3B 8 8,33
Stadiu 4 5 5,21

Cu procente de peste 70% s-au înregistrat ca factori de risc dislipidemia şi HTA (85,42%,
respectiv 72,92%), urmate de boala de rinichi şi tabagism (62,50%, respectiv 58,33%).
Prevalenţa sub 50% s-a evidențiat în cardiopatia ischemică (45,83%), diabet zaharat (43,75%) şi
obezitate (47,92%). Factorul genetic s-a înregistrat ca având cel mai mic procent dintre factorii
de risc (23,96%).

76
 HTA gr.1 15,63%
HTA
HTA gr.2 33,33% 72,92%
HTA gr.3 23,96%

Cardiopatie ischemica 45,83%

DZ tip 2 IN 15,63% DZ
43,75%
DZ tip 2 NIN 28,13%

Obez gr.1 16,67%

Obez gr.2 22,92% Obezitate

47,92%
Obez gr.3 8,33%

Dislipidemie 85,42%

Tabagism 58,33%

Stadiu 2 31,25%

Stadiu 3A 17,71%
Boala de
Stadiu 3B 8,33% rinichi
62,50%
Stadiu 4 5,21%

Grafic nr.30. Distribuţia pacienților în funcţie de factorii de risc

La pacienţii hipertensivi cea mai frecventă a fost HTA gr.2 (33,33%), la diabetici -
diabetul tip 2 noninsulino-dependent (28,15%), la obezi - obezitatea gr.2 (22,92% şi boala de
rinichi - stadiul 2 (31,25%).

VII.3.2. Parametrii biologici ca predictor ai fenomenului no-reflow

VII.3.2.1. Profilul lipidic

Tabel 15. Distribuţia pacienților în funcţie de profilul lipidic

Valori în afara
intervalului de
Profil lipidic Media±DS
normalitate
Nr. %
Colesterol 77 80,21 238,91±36,20
LDL-colesterol 68 70,83 153,08±43,32
HDL-colesterol 59 61,46 37,97±8,15
Trigliceride 74 77,08 199,04±65,34

Colesterolul a avut valori cuprinse între 110-365 mg/dl. Valori crescute ale acestuia s-au
întâlnit la 77 de pacienţi (80,21%), iar valori >240 mg/dl la 60 dintre ei (62,50%).
LDL-colesterolul a avut valori cuprinse între 50-229 mg/dl. Valori crescute înregistrându-
se la 68 pacienţi (70,83%), iar valori peste 160 mg/dl se observă la 55 de bolnavi (57,29%).

77
 HDL-colesterolul a avut valori cuprinse între 21-64 mg/dl, iar valori scăzute ale HDL-
colesterolului s-au întâlnit la 59 pacienţi (61,46%)
Trigliceridele au avut valori cuprinse între 33-583 mg/dl. Valori crescute au fost
înregistrate la 74 pacienţi (77,08%), în timp ce valori de peste 200 mg/dl ale trigliceridelor s-au
înregistrat la 64 cazuri (66,67%).

238,91 mg/dl

199,04 mg/dl

153,08 mg/dl

37,97 mg/dl

Colesterol LDL-colesterol HDL-colesterol Trigliceride

Grafic nr.31. Valorile medii ale parametrilor lipidici la pacienţii cu no-reflow

Tabel 16. Distribuţia pacienților în funcţie de tipul de dislipidemie

Dislipidemie Nr. %
Col↑ + LDLc↑ + HDLc↓ + Tg↑ 56 58,33
Col↑ + LDLc↑ + HDLc↓ 3 3,13
Col↑ + LDLc↑ + Tg↑ 9 9,38
Col↑ + Tg↑ 4 4,17
Col↑ 5 5,21
Tg↑ 5 5,21
Parametrii lipidici în limite normale 14 14,58
[227]

Dislipidemia a fost prezentă la 82 pacienţi (85,42%), iar la 58,33% dintre cazuri s-au
înregistrat valori în afara inervalului de normalitate la toţi parametrii lipidici. Remarcăm că doar
la 14 pacienţi s-au înregistrat valori normale ale tuturor parametrilor lipidici (14,58%) .

78
 Col+ LDLc + HDLc + Tg 58,33%

Col + LDLc + HDLc 3,13%

Col + LDLc + Tg 9,38%

Col + Tg 4,17%

Col 5,21%

Tg 5,21%

Limite normale 14,58%

[227]

Grafic nr.32. Distribuţia cazurilor no-reflow în funcţie de tipul dislipidemiei

Tabel 17. Distribuţia cazurilor în funcţie de profilul lipidic

Raport Col/HDLc Nr. %
Fără risc (<3,3) 9 9,38
Risc scăzut (3,3-4,4) 5 5,21
Risc mediu (4,4-7,1) 33 34,38
Risc moderat (7,1-11,0) 46 47,92
Risc crescut (>11,0) 3 3,13
Media±DS 7,01±1,90

Raportul colesterol/HDL-colesterol a avut valori cuprinse între 2,16-13,71. Riscul

cardiovascular moderat şi crescut (raport col/HDLc> 7,1) s-a înregistat la 49 pacienţi (51,04%)
[227].

79
 9,38%

Fara risc (<3,3)

5,21%

Risc scazut (3,3-4,4)

34,38%

Risc mediu (4,4-7,1)

47,92%

Risc moderat (7,1-11,0)

3,13%

Risc crescut (>11,0)

[227]

Grafic nr.33. Riscul cardiovascular evaluat prin raportul col/HDLc

VII.3.2.2. Markeri biologici de necroză miocardică

Tabel 18. Distribuţia pacienților în funcţie de markerii de necroză cardiacă

Valori în afara
intervalului de
Markeri cardiaci Media
normalitate
Nr. %
CK (UI) 50 90,91 414,51±95,49
CK-MB (UI) 49 89,09 46,65±16,83
Mioglobina 39 100,00 493,58±113,14
Troponina I 54 100,00 3,232±1,609 ng/l
Troponina I HS 50 100,00 28.635±14.528
[227]

CK s-a efectuat la 55 pacienţi (57,29%), cu valori cuprinse între 228-777 UI, din care la 5
pacienți s-au înregistrat valori normale (9,09%), toți aceștia fiind bărbaţi (<308 UI).
CK-MB s-a efectuta tot la 55 pacienţi (57,29%), cu valori cuprinse între 13-132 UI, din
care valori normale s-au înregistrat la 6 pacienți (10,91%) (<24 UI).
Mioglobina s-a efectuat la 39 de pacienţi (40,63%), cu valori cuprinse între 212-854 mg/l,
neînregistrându-se nici un caz cu valori normale (<90 mg/l).

80
 Troponina I s-a efectuat la 54 de pacienţi (56,25%), având valori cuprinse între 0,443-
36,500 ng/mL, media fiind de 3,232±1,609 ng/l.
Troponina I HS (high sensitive) s-a efectuat la 50 pacienţi (52,08%), având valori
cuprinse între 11.216,8-99.443,90, media fiind de 28.635±14.528 pg/ml [227].

VII.3.2.3. Alți parametri biologici

Tabel 19. Distribuţia pacienților în funcţie de alte analize medicale

Valori în afara
intervalului de
Alte analize medicale Media
normalitate
Nr. %
RFG (ml/min/1,73 m) 23 23,96 79,29±18,21
Trombocite (x 103 µL) 5 5,21 256,52±48,50
Neutrofile (mg/dl) 71 73,96 11,52±4,01
[227]

RFG, trombocitele şi neutrofilele s-au efectuat la toţi pacienţii.

RFG a avut valori cuprinse între 19-114 ml/min/1,73 m2 , valori scăzute (<60
ml/min/1,73 m2) înregistrându-se la 23 pacienţi (23,96%).
Trombocitele au avut valori cuprinse între 120,2-520,7 x 103 µL .Trombocitopenia s-a
înregistrat la 3 pacienţi (3,13%), iar trombocitoza la 2 pacienţi (2,08%).
Valorile neutrofilelor au fost cuprinse între 3,40-38,15 mg/dl, valori normale ale
neutrofilelor (<8 mg/dl) s-au înregistrat la 25 pacienţi (26,04%), iar valori crescute > 15 mg/dl la
20 pacienţi (20,83%) [227].

VII.3.3. Caracteristicile STEMI

VII.3.3.1. Localizarea STEMI

Din cei 96 de pacienți diagnosticați cu STEMI și fenomen no-reflow în urma efectuării

PCI se relevă că majoritatea infarctelor miocardice au avut loc în teritoriul anterior, fiind de două
ori mai frecvent întâlnit acest teritoriu comparativ cu teritoriul inferior.

81
 Tabel 20. Distribuţia pacienților în funcţie de localizarea STEMI
STEMI Nr. %
Anterior 65 67,71
Anterior 43 44,79
Antero-lateral 13 13,54
Antero-septal 9 9,38
Inferior 31 32,29
Inferior 17 17,71
Inferior si de VD 6 6,25
Infero-lateral 3 3,13
Infero-posterior 5 5,21

Localizarea STEMI a fost cu precădere anterioară (44,79%), cea inferioară şi antero-

laterală s-a înregistrat la 17,71%, respectiv 13,54% dintre pacienţi. Cu procente sub 10% s-au
diagnosticat următoarele localizări STEMI: septală – 9,38%, inferioară şi de VD – 6,25%,
infero-posterioară – 5,21%) şi infero-laterală – 3,13%.

Anterior 44,79%

Anterior
Antero-lateral 13,54% 67,71%

Antero-septal 9,38%

Inferior 17,71%

Inferior si de VD 6,25%
Inferior
32,29%
Infero-lateral 3,13%

Infero-posterior 5,21%

Grafic nr.34. Distribuţia pacienților în funcţie de localizarea STEMI

VII.3.3.2. Atera cauzatoare de IMA

Tabel 21. Distribuţia pacienților în funcţie de artera cauzatoare de IMA

Nr. %
ACD 27 28,13
ACX 5 5,21
ADA 64 66,67

82
 Artera descendentă anterioară (ADA) a fost cauza STEMI în 66,67% dintre cazuri,
urmată de artera coronară dreaptă (ACD) în 28,13% dintre cazuri. Artera circumflexă (ACX) a
fost implicată în 4 cazuri (4,17%) şi într-un caz alături de ADA (1,04%).

66,67%

28,13%

5,21%

ACD ACX ADA

Grafic nr.35. Distribuţia pacienților în funcţie de artera cauzatoare de IMA

VII.3.3.3. Leziunile arteriale stenozante semnificative angiografic

Tabel 22. Distribuţia pacienților în funcţie de lezinile stenozante ale arterelor coronare
epicardice >75%

Nr. %
Nu 67 69,79
Da 29 30,21
ACD 10 10,42
ACD, ACX 1 1,04
ACX 8 8,33
ADA, ACX 4 4,17
ADA 6 6,25

Leziunile stenozante ale arterelor coronare epicardice peste 75% au fost prezente la 29 de
pacienţi (30,21%). Leziunile stenozante ale ACX au fost întâlnite la 13 pacienți (13,51%), în

83
timp ce leziunile stenozante ale ACD au fost prezente în 11 cazuri (11,46%) şi ale ADA în 10
cazuri (10,42%).

10,42%

8,33%

6,25%

4,17%

1,04%

ACD ACD, ACX ACX ADA, ACX ADA

Grafic nr.36. Distribuţia pacienților în funcţie de stenozarea arterelor >75%

VII.3.4. Timpul de revascularizare miocardică

Timpul de revascularizare a avut limite cuprinse între 1 oră şi 96 ore, la majoritatea

pacienţilor sub 12 ore de la debutul durerii (73,96%), iar 46,88% sub 4 ore.

Tabel 23. Distribuţia pacienților în funcţie de timpul de revascularizare de la debutul durerii

Timp de
Nr. %
revasculatizare
≤ 12 ore 71 73,96
1-2 ore 24 25,00
3-4 ore 21 21,88
5-8 ore 17 17,71
9-12 ore 9 9,38
> 12 ore 25 26,04
13-24 ore 11 11,46
>24 ore 14 14,58

84
 S-au înregistrat 14 pacienţi (14,58%) cu timpul de revascularizare peste 24 ore. Media
timpului de revasculatizare a fost 11,83±7,15 ore.

1-2 ore 25,00%

3-4 ore 21,88%

73,96%

5-8 ore 17,71%

9-12 ore 9,38%

13-24 ore 11,46%

26,04%

>24 ore 14,58%

Grafic nr.37. Distribuţia pacienților în funcţie de timpul de revascularizare de la debutul durerii

Tabel 24. Prevalenţa tipurilor de no-reflow în funcţie de timpul de revascularizare

≤12 ore >12 ore
(n=71) (n=25)
Nr. % Nr. %
Coronarian 46 64,79 20 80,00
Persistent 25 35,21 14 56,00
Tranzitor 21 29,58 6 24,00
Miocardic 25 35,21 5 20,00

Fenomenul no-reflow coronarian s-a înregistrat la 64,79% dintre pacienţii cu timp de

revascularizare <12 ore şi la 80,00% la cei cu timp de revascularizare >12 ore (p=0,160), iar
forma persistentă a fost prezentă la 35,21%, respectiv 56,00% (p=0,057)

85
 Persistent 35,21% 56,00%

Coronarian Coronarian
64,79% 80,00%

Tranzitor 29,58% 24,00%

<12 ore
>12 ore

Miocardic 35,21% 20,00%

Grafic nr.38. Prevalenţa tipurilor de no-reflow în funcţie de timpul de revascularizare

VII.3.5. Numărul de stenturi implantate la nivelul arterelor coronare în timpul PCI

primar

Tabel 25. Distribuţia pacienților în funcţie de numărul de stenturi implantate

Nr.stenturi Nr. %
1 52 54,17
2 35 36,46
≥3 9 9,38

La peste 50% dintre pacienți s-a utilizat un singur stent în timpul efectuării PCI primar
(54,17%). La 36,46% din aceștia a fost necesară implantarea de două stenturi, iar peste 3 stenturi
s-au utlizat în 9,38% dintre cazuri. S-au utilizat 3 stenturi la 6 pacienți (6,25%), 4 stenturi la un
pacient (1,04%) şi 5 stenturi la 2 pacienți (2,08%).

86
 1 stent
54,17%

>=3 stenturi
9,38%
2 stenturi
36,46%

Grafic nr.39. Distribuţia pacienților în funcţie de numărul de stenturi implantate

VII.3.6. Fenomenului no-reflow decelat angiografic

VII.3.6.1. Gradul de flux - TIMI

Tabel 26. Distribuţia pacienților în funcţie de gradul de flux TIMI post PCI
Nr. %
TIMI 0 18 18,75
TIMI 1 19 19,79
TIMI 2 29 30,21
TIMI 3 30 31,25

PostPCI clasificarea TIMI 2 şi 3 s-a înregistrat la 61,46% dintre pacienţi. TIMI 0 la

18,75% şi TIMI 1 la 19,46%.

87
 31,25%
30,21%

19,79%
18,75%

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

Grafic nr.40. Distribuţia pacienților în funcţie de TIMI post PCI

VII.3.6.2. Gradul de ”blush” miocardic – MBG

Tabel 27. Distribuţia pacienților în funcţie de MBG

Nr. %
MBG 0 12 12,50
MBG 1 18 18,75
MBG 2 15 15,63
MBG 3 51 53,13

La majoritatea pacienţilor gradul de blush miocardic MBG a fost 3 (53,13%, iar la peste
30% dintre cazuri s-a înregistrat MBG 0 sau 1 (31,25%).

Grafic nr.41. Distribuţia cazurilor în funcţie de MBG

88
VII.3.7. Fenomenul no-reflow decelat electrocardiografic

Tabel 28. Nivelul ST rămas post PCI faţă de ST iniţial

La 1 oră La 4 zile
post PCI post PCI
Nr. % Nr. %
EKG 50% 0 0,00 27 28,13
EKG 50-70% 96 100,00 69 71,87
Coronarian permanent 39 40,63 39 40,63
Coronarian tranzitor 27 28,13 0 0,00
Miocardic 30 31,25 30 31,25

La o oră post PCI supradenivelarea ST rămasă de 50-70% din valoarea iniţială s-a
determinat la toţi pacienţii, din care 40,63% la cei no-reflow cornarian permanent, la 28,13% la
cei cu tranzitor şi la 31,25% la cei cu no-reflow miocardic..
La 4 zile post PCI supradenivelarea ST rămasă <50% din valoarea iniţială, s-a determinat
la 27 pacienţi (28,13%), toţi fiind cu no-reflow tranzitor

EKG 50% 0,00% La 1 ora post PCI

EKG 50-70% 100,00%

Coronarian permanent 40,63%

Coronarian tranzitor 28,13%

Miocardic 31,25%

EKG 50% 28,13% La 4 zile post PCI

Coronarian tranzitor 28,13%

EKG 50-70% 61,46%

Coronarian permanent 40,63%

Miocardic 31,25%

Grafic nr.42. Nivelul ST rămas post PCI faţă de ST iniţial

89
 Coronarografia arterei
coronare stângi: decelarea
fen. no-reflow la nivelul
ADA proximal

EKG la 4 zile după

EKG: Supradenivelare coronarografie:
de segment ST de aprox. persistența
0,5-2 mm V1-V6 supradenivelării segm.
ST cu >70%

Imagine 1. Fenomenul no-reflow coronarian

Imagine 2. Fenomenul no-reflow miocardic decelat cu ajutorul traseului EKG

90
VII.3.8. Tipul fenomenului no-reflow

Tabel 29. Distribuţia pacienților în funcţie de tipul fenomenului no-reflow

Nr. %
Coronarian 66 68,75
Persistent 39 40,63
Tranzitor 27 28,13
Miocardic 30 31,25

Fenomenul no-reflow coronarian s-a înregistrat la 66 de pacienți (68,75%), iar cel

miocardic la 31,25%. Forma persistentă a fost prezentă la 40,63% dintre aceștia cu fenomen no-
reflow coronarian, iar cea trazitorie la 28,13% dintre pacienți.

Tranzitor
28,13%

Miocardic Coronarian
31,25% 68,75%

Persistent
40,63%

Grafic nr.43. Distribuţia pacienților în funcţie de tipul no-reflow

91
Imagine 3. Fenomenul no-reflow coronarian persistent observant angiografic

Imagine 4. Fenomenul no-reflow coronarian tranzitor decelat angiografic

92
VII.3.9. Boala coronariană ischemică

Tabel 30. Distribuţia pacienților în funcţie de tipul BCI

Nr. %
Monovasculară 67 69,79
Bivasculară 20 20,83
Multivasculară 9 9,38

Boala coronariană ischemică a fost cu precădere monovasculară (69,79%). Cea

bivasculară s-a întâlnit la 20,83% din pacienți, iar boala ischemică multivasculară la 9,38%.
Monovasculara
69,79%

Multivasculara
9,38%

Bivasculara
20,83%
Grafic nr.44. Distribuţia pacienților în funcţie de tipul BCI

VII.3.10. Caracteristicile ecocardiografice transtoracice ale pacienților cu fenomen

no-refow

VII.3.10.1. Funcția sistolică a ventricului stâng evaluată ecocardiografic

Tabel 31. Funcţia sistolică a ventriculului stâng la pacienții cu fenomen no-reflow

Nr. %
Normală 10 10,42
Disfuncţie uşoară 31 32,29
Disfuncţie moderată 35 36,46
Disfuncţie severă 20 20,83

93
 Funcţia sistolică a ventricului stâng normală s-a înregistrat la 10 pacienţi care prezentau
fenomen no-reflow (10,42%), iar disfuncţia uşoară s-a observat la 31 pacienţi (32,29%).
Disfuncţia sistolică moderată a fost prezentă la 36,46% dintre pacienţi, iar cea severă la 20,83%.

Disfunctie usoara
32,29%

Normala
10,42%

Disfunctie moderata
36,46%
Disfunctie severa
20,83%

Grafic nr.45. Distribuţia pacienților în funcţie de FEVS

VII.3.10.2. Cinetica parietală observată ecocardiografic

Tabel 32. Distribuţia pacienților în funcţie de contractilitatea miocardică

Nr. %
Motilitate cardiacă normală 12 12,50
Akinezie 46 47,92
Akinezie SIV 1 1,04
Akinezie apex 22 22,92
Akinezie apex si SIV 11 11,46
Akinezie globala 9 9,38
Akinezie perete inferior si apex 3 3,13
Hipokinezie 38 39,58
Hipokinezie SIV 2 2,08
Hipokinezie SIV si apex 6 6,25
Hipokinezie SIV si perete lateral VS 1 1,04
Hipokinezie SIV si perete posterior VS 1 1,04
Hipokinezie apicala 7 7,29

94
 Hipokinezie globala 7 7,29
Hipokinezie perete inferior 2 2,08
Hipokinezie perete inferior VS 3 3,13
Hipokinezie perete lateral VS 2 2,08
Hipokinezie perete posterior si lateral 1 1,04
Hipokinezie septala 6 6,25

Akinezia a fost prezentă la 46 cazuri (47,92%), cea mai frecventă fiind akinezia de apex
(22,92%), iar cea globală fiind înregistrată la 9,38% din cazuri.
Hipokinezia a fost prezentă la 39,58% dintre cazuri, cea mai frecventă fiind cea apicală şi
cea globală (7,29%).

Hipokinezie
39,58%

Normala
12,50%

Akinezie
47,92%
Grafic nr.46. Distribuţia pacienților în funcţie de contractilitatea miocardică

VII.3.11. Complicațiile apărute pe termen scurt la pacienții cu fenomen no-reflow

Tabel 33. Distribuţia pacienților în funcţie de complicaţiile post PCI

Nr. %
Tulburări de ritm 21 21,88
<12 ore 10 10,42
13-24 ore 3 3,13
> 24 ore 8 8,33
Edem pulmonar acut 5 5,21
Anevrism 4 4,17
Şoc cardiogen 16 16,67
Stop cardio-respirator resuscitat 4 4,17
Ruptură de cord 1 1,04

95
 Complicaţiile apărute în mediul intraspitalicesc, în primele șapte zile post PCI, la
pacienții cu fenoment no-reflow, au fost înregistrate la o treime dintre aceștia, respectiv la 39 de
pacienţi (40,63%). Cele mai frecvente complicaţii au fost tulburările de ritm (21,88%) şi şocul
cardiogen (16,67%).

Tulburari de ritm 21,88%

Edem pulmonar acut 5,21%

Anevrism 4,17%

Soc cardiogen 16,67%

SCR 4,17%

Ruptura de cord 1,04%

Grafic nr.47. Distribuţia pacienților în funcţie de complicaţiile post PCI

96
 VII.4. Discuții

Factorii de risc cardiovasculari, conform studiului nostru, contribuie în mare măsură la

apariția fenomenului no-reflow. Cu cât se asociază mai mulți factori de risc la un pacient, cu atât
acesta prezintă un risc și mai mare de a dezvolta fenomenul.
În acest studiu principalii factori de risc ce au dus la apariția fenomenului no-reflow au
fost dislipidemia, boala cronică de rinichi, factorul genetic, fumatul, obezitatea, iar într-o
proporție mai mică au contribuit boala cardiacă ischemică cronică și hipertensiunea arterială.
Date din literatură implică în mare măsură boala cardiacă ischemică, fumatul, diabetul zaharat,
dislipidemia și hipertensiunea arterială în apariția fenomenului no-reflow [222].
Jaffe R. [128] opinează că sexul masculin al pacienților, diabetul zaharat și hipertensiunea
arterială s-au dovedit a avea o corelație cu apariția disfuncției endoteliale care contribuie la
decelarea fenomenului no-reflow.
S-a observat din rezultatul analizelor de laborator că enzimele de necroză miocardică au
fost clinic semnificative la majoritatea pacienților, iar valorile reprezentative statistic se pot
corela cu riscul de decelare a fenomenului no-reflow. Valori crescute ale CK şi CK-MB au fost
prezente la 90,91%, respectiv 89,09% dintre pacienţi, iar mioglobina şi troponinele I şi T la toţi
pacienţii examinaţi.
Valorile mult crescute ale troponinelor miocardice, de peste 715 ori peste limita
superioară de referința la pacienții cu STEMI, conform studiului efectuat de Buber J. și
colboratorii [136] s-au asociat cu un grad de flux TIMI între 0-1 și un grad de ”blush” miocardic
MBG suboptimal la efectuarea angiografiei, iar post-PCI se relevă persistența supradenivelării
segmentului ST pe traseul EKG. Totodată acest fapt se asociază și cu un grad crescut de
embolizare distală apărut în timpul realizării intervenției coronariene percutane, exprimând
fenomonul no-reflow. Conform aceluiaș studiu, valorile crescute ale troponinelor miocardice s-
au corelat cu apariția fenomenului no-reflow, iar acei pacienți au prezentat un prognostic
nefavorabil cu apariția morții de cauză cardiovasculară, a insuficienței cardiace și a creșterii
recurenței infarctului miocardic.
Creșterea valorilor CK și CK-MB pot fi considerate predictori independenți ai
fenomenului no-reflow conform datelor din studiile de specialitate [223], având un prognostic
negativ asupra pacienților.

97
 În ceea ce privește dislipidemia, valorile profilului lipidic rezultate din datele biologice
relevă că riscul cardiovascular moderat şi crescut (raport col/HDLc> 7,1) s-a înregistat la peste
jumătate dintre pacienţi în cadrul studiului nostru.
Valorile serice crescute ale colesterolului total s-au înregistrat în cadrul studiului nostru la
¾ dintre pacienții care au dezvoltat fenomenul no-reflow.
LDL-Colesterolul s-a observat a avea valori crescute la peste jumătate dintre pacienții cu
fenomen no-reflow. Bodde MC [224] opinează că valorile LDL-Colesterolului sunt direct
proporționale cu zona de infarct miocardic, astfel încât la pacienții cu STEMI, cu cât valorile
LDL-Colesterolului sunt mai crescute, cu atât zona infarctizată este mai mare. Totodată acest
fapt se corelează după efectuarea PCI primar cu apariția gradului de flux TIMI suboptimal.
Trigliceridele, alături de alți parametrii precum: vârsta peste 65 de ani, HDL-Colesterolul
scăzut, obezitate, boală cronică de rinichi cresc semnificativ riscul de apariție al infarctului
miocardic acut [225].
S-a observant la pacienții care au prezentat un STEMI, că asocierea valorilor crescute ale
colesterolului total, LDL-Colesterolului, trigliceridelor serice cu valori scăzute ale HDL-
Colesterolului, cresc semnificativ riscul după efectuarea PCI primar de apariție a injuriei
microvasculare și al fenomenului no-reflow [226].
Valorile mult crescute peste limita superioară de referință ale markerilor de necroză
miocardică asociate cu valorile clinic semnificative ale lipidelor plasmatice s-a evidențiat că
prezintă un risc crescut al pacienților cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
de apariție al fenomenului no-reflow [227].
Toprak C și colaboratorii [228] în studiul lor sunt de părere că raportul crescut dintre
trombocite și limfocite reprezintă nu doar nu marker inflamator sau trombotic pentru boala
coronariană ischemică,ci au demonstrat că este și un factor independent de predicție al
fenomenului no-reflow, iar pe termen lung poate fi chiar un factor de prognostic al acestor
pacienți.
Totodată pacienții care se prezintă tardiv într-un centru medical în contextul unui infarct
miocardic acut prezentând un timp prelungit de ischemie, sunt predispuși la apariția fenomenului
no-reflow după PCI primar, în special dacă se asociază și boala cronică de rinchi [229].

98
 În privința neutrofiliei, care conform literaturii de specialitate [230] se asociază
fenomenului no-reflow, studiul nostru nu relevă acest fapt, probabil și din cauza lotului redus de
pacienți înrolați.
Alte cercetări subliniază ca principali predictori ai fenomenului no-reflow vârsta (cu
diferenţe între sexe, la bărbaţi vârsta fiind mai mică decât la femei), timpul de rervascularizare,
diabetul zaharat, dislipidemia şi localizarea anterioară a STEMI [231].
În studiul nostru localizarea STEMI a fost cu precădere anterioară (44,79%), iar artera
descendentă anterioară (ADA) a fost cauza infarctului miocardic cu supradenivelare de segment
ST în 66,67% dintre cazuri, aspect similar regăsindu-se și în alte cercetări din literatură [232].
Timpul de revascularizare a fost sub 12 ore de la debutul durerii, la majoritatea
pacienţilor (73,96%), în această cercetare. De asemenea este arătată importanţa timpului de
revascularizare în datele din literatură, deoarece o reperfuzie întârziată cu o durată lungă de timp
de la relevarea simptomelor până la revascularizarea miocardică și reperfuzia arterei coronare
implicate în infarct a crescut riscul de dezvoltare a fenomenului no-reflow [120,124].
Prevalenţa fenomenului no-reflow coronarian a fost aproape dublă față de fenomenul no-
reflow miocardic la pacienţii cu timp de revascularizare <12 ore de la debutul simptomatologiei
tipice. În schimb comparativ cu datele din literatură unde timpul îndelungat de ischemie este
considerat un predictor al fenomenului [120], în acest studiu timpul de revascularizare >12 ore nu
a putut fi considerat ca fiind un factor important în apariția fenomenului, având o prevalenţă
scăzută.
Studii anterioare au arătat că prezentarea întârziată de peste 6 ore de la debutul
simptomelor este asociată cu apariția fenomenului no-reflow şi a complicaţiilor acestuia atât pe
durată scurtă de timp cât și pe durată lungă [233].Alte studii au demonstrat că reducerea timpului
de revascularizare nu este un predictor pentru apariţia fenomenului no-reflow şi reducerea
complicaţiilor [234].Se impun măsuri de educare a populaţiei pentru recunoaşterea simptomelor
infarctului miocardic pentru prezentarea cât mai rapidă la spital, în vederea intervenţiei [235].
În cercetarea noastră fenomenul no-reflow coronarian s-a întâlnit de două ori mai des
decât cel miocardic. Cu toate acestea, între cele două forme ale fenomenului no-reflow
coronarian, persistent și trazitor, nu s-au observat incidență clinic semnificativă a unuia dintre
ele.

99
 De asemenea și alți autori consideră că indiferent de tipul fenomenului no-reflow, apariția
acestuia este determinată de cauze plurifactoriale incluzând factori de risc cardiovasculari
nemodificabili și modificabili, cât și localizarea STEMI implicând ca și arteră răspunzătoare
artera descendentă anterioară, timpul de revascularizare și managementul medicamentos
intracoronarian al fenomenului no-reflow coronarian [118,120].
Prevalenţa bolii coronariene ischemice monovasculare a fost semnificativ mai mare față
de boala coronariană bi- sau multivasculară. Aceasta fiind cu precădere monovasculară,
indiferent de patologia asociată a pacienților înrolați în studiu.
Pacienții care au dezvoltat fenomenul no-reflow din cadrul studiului nostru au prezentat
preponderent disfuncție sistolică moderată a ventriculului stâng după efectuarea PCI primar, fapt
care este în concordanță cu celelalte cercetări din domeniu ce relevă disfuncția sistolică a
ventriculului stâng, avand consecințe nefavorabile pe termen lung [236,183].
Modificările de motilitate cardiacă, evaluate în cadrul studiului nostru cu ajutorul
ecocardiografiei transtoracice, au înregistrat o prevalenţă semnificativ mai mare la pacienții care
prezentau akinezie apicală a ventricului stâng.
Pe termen scurt pacienții cu STEMI revascularizați prin PCI primar au prezentat
preponderent complicații datorate tulburărilor de ritm cardiac, fiind urmate de apariția șocului
cardiogen.
Aceste date sunt asemănătoare cu studiul lui Ramjane K [121] care a demonstrat că în
urma apariției fenomenului no-reflow la pacienții cu STEMI revascularizați prin PCI primar se
observă apariția complicațiilor pe termen scurt precum tulburările de ritm sau de conducere,
scăderea funcției sistolice a ventriculului stâng și prezența tulburarilor de cinetică parietală, iar
pe termen lung remodelarea ventricului stâng.

100
 VII.5. Concluzii

1. Pacienții care prezintă antecedente personale patologice de hipertensiune arterială,

dislipidemie, boală cronică de rinichi și totodată sunt fumători au un risc crescut de
dezvoltare al fenomenului no-reflow după PCI primar.
2. Raportul Colesterolului/HDL-C > 7,1 semnalează riscul crescut cardiovascular de apariție
al fenomenului no-reflow la pacienții cu STEMI care au fost revascularizați
intervențional.
3. Valorile mult crescute ale troponinei miocardice, atât a troponinei I, cât și a troponinei I
HS (high sensitive), cu o medie a valorilor acestora ≥3,323 ng/dl, respectiv ≥ 28,635
pg/ml reprezintă de asemenea, un risc crescut pentru fenomenul no-reflow.
4. Localizarea infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST – STEMI, în
teritoriul arterei descendente anterioare prezintă un risc crescut pentru fenomenul no-
reflow.
5. Pacienții care prezintă la ecocardiografia transtoracică akinezie de apex au un risc crescut
de dezvoltare al fenomenului no-reflow după efectuarea intervenției coronariene
percutane.
6. În mediul intraspitalicesc, în primele șapte zile de la debutul STEMI, pacienții cu
fenomen no-reflow sunt predispuși la apariția tulburărilor de ritm maligne și a șocului
cardiogen.

101
 VIII. STUDIUL III – MORTALITATEA PACIENȚILOR CU STEMI CARE
PREZINTĂ FENOMENUL NO-REFLOW DUPĂ EFECTUAREA PCI
PRIMAR

VIII.1. Introducere

În urma apariției infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST, efectuarea PCI

primar în vederea restabilirii fluxului sangvin miocardic este prioritar. Decelarea fenomenul no-
reflow după intervenția de revascularizare, se asociază cu un prognostic negativ atât imediat
post-procedural, cât și pe termen lung comparativ cu pacienții care nu dezvoltă complicația în
urma efectuării PCI primar [183].
Pacienții care au dezvoltat fenomenul no-reflow, prezintă un risc crescut de mortalitate
atât pe termen scurt [186],cât și lung de timp [188]. Indiferent de tipul fenomenului no-reflow,
acesta contribuie preponderent la apariția complicațiilor și a prognosticului negativ al pacienților,
fiind considerat totodată un predictor de mortalitate [237].
Astfel, imediat după intervenția coronariană percutană, pacienții cu fenomen no-reflow
pot prezenta instabilitate hemodinamică reprezentată prin apariția tulburărilor maligne de ritm
cardiac, a șocului cardiogen sau uneori a rupturii miocardice. Aceste complicații se datorează în
special prin creșterea ariei de necroză cauzate în urma apariției fenomenului no-reflow [188,237].
Pe termen lung fenomenul no-reflow induce apariția remodelării ventriculare, care va
determina ulterior instalarea insuficienței cardiace sau a aritmiilor maligne de ritm cardiac,
urmate de decesul pacientului [186,188].
Post-angiografic, ivirea fenomenului no-reflow poate fi reversibil, dacă se intervine rapid,
acesta vând un caracter tranzitor. Totuși prezența fenomenului no-reflow coronarian tranzitor s-a
dovedit a avea în special un prognostiv negativ asociat cu un risc crescut de mortalitate de orice
cauză, mai ales pe termen lung, față de fenomenul no-reflow coronarian persistent care poate
avea un prognostic nefavorabil atât pe termen scurt, cât și pe termen lung de timp [188].

102
 VIII.2. Material și metodă

VIII.2.1. Populația de studiu

În acest studiu au fost incluși cei 96 de pacienți care au dezvoltat fenomenul no-reflow în
urma revascularizării miocardice intervenționale.
Pacienții au fost împărțiți în mai multe subgrupe în funcție de creșterea riscului de
mortalitate. Aceștia au fost subdivizați luând în considerare sexul și vârsta, factorii de risc
cardiovasculari, parametrii STEMI, datele coronarografice, tipul fenomenului no-reflow,
aspectele ecocardiografice și complicațiile apărute.
În ceea ce privește complicațiile post PCI relevante au fost tulburările maligne de ritm
cardiac, edemul pulmonar acut, șocul cardiogen și anevrismul de ventricul stâng.
Tulburările maligne de ritm au fost considerate a fi tahicardia ventriculară susținută,
fibrilația ventriculară și blocul atrioventricular de gradul III, toate cu potențial letal în cazul în
care nu se intervine prompt [3,238].
Edemul pulmonar acut este cauzat în principal de disfuncția ventriculară stângă care se
corelează cu mărimea ariei infarctizate și a zonei de necroză miocardică [3].
Șocul cardiogen se caracterizează prin apariția stării clinice de hipoperfuzie tisulară, cu
valori ale tensiunii arteriale sistolice < 90 mmHg și un debit urinar < 20 ml/min fiind excluse alte
cauze de apariție a hipotensiunii arteriale, decât infarctul miocardic acut [3,239].
Anevrismul de ventricul stâng reprezintă o expansiune segmentară a masei miocardice
formate din țesut cicatricial, fibros, având un perete subțire și interferă performanța contractilă a
ventriculului stâng, iar uneori se poate complica cu ruptura de miocard [3,240].

VIII.2.2. Criterii de includere și de excludere

Criterii de includere:
a. S-au inclus atât pacienții care au dezvoltat complicații după PCI primar, cât și cei care nu
au prezentat
b. Pacienții care au prezentat fenomenul no-reflow și care au decedat în mediul
intraspitalicesc.
Criterii de excludere:
a. Pacienții care nu și-au dat acordul consimțit pentru continuarea lor în studiu în cazul
apariției decesulu

103
 VIII.3. Rezultate

VIII.3.1. Mortalitatea în funcție de sex

Tabel 34. Mortalitatea în funcţie de sex

Sex Nr. Decese Mortalitate (%)

Femei 32 4 12,50
Bărbaţi 64 10 15,63
Total 96 14 14,58

Din cele 14 decese înregistrate, 4 au fost în rândul femeilor (28,56%) şi 10 în rândul

bărbaţilor (71,44%).
Mortalitatea la femei a fost de 12,50%, nesemnificativ mai mică decât la bărbaţi (15,63%)
(p=0,684).

15,63%
14,58%

12,50%

Femei Barbati Total

Grafic nr.48. Mortalitatea în funcţie de sex

VIII.3.2. Mortalitatea în funcție de vârstă

Tabel 35. Mortalitatea în funcţie de vârstă

Nr. Decese Mortalitate (%)

<50 ani 18 0 0,00
51-70 ani 43 5 11,63
>70 ani 35 9 25,71

104
 În lotul nostru de studiu nu s-a înregistrat nici un caz de deces la vârste sub 50 ani,
mortalitatea la grupa de vârstă 51-70 ani a fost de 11,63%, iar la peste 70 ani 25,71%.
Mortalitatea postPCI la vârste <70 ani este semnificativ mai mică decât la vârste >70 ani
(p=0,019), riscul fiind de peste 3 ori mai mare (OR=3,137, 95%CI: 0,713-5,412).

Tabel 36. Mortalitatea în funcţie de sex şi vârstă

Femei Bărbaţi
Nr. Decese Mortalitate (%) Nr. Decese Mortalitate (%)
<50 ani 3 0 0,00 15 0 0,00
51-70 ani 11 1 9,09 32 4 12,50
>70 ani 18 3 16,67 17 6 35,29
Vârsta medie 75,6310,82 Vârsta medie 70,1212,98

Atât la femei, cât şi la bărbaţi, mortalitatea la vârste >70 ani este semnificativ mai mare
decât la vârste <70 ani (7,14% vs 16,67%, p=0,021, respectiv 8,51% vs 35,29%, p=0,009).
Faţă de vârste <70 ani, riscul de deces la vârste >70 ani este 2,6 ori mai mare la femei şi
de 3,9 ori mai mare la bărbaţi (OR=2,600, 95%CI: 0,240-8,148, respectiv OR=5,864. 95%CI:
1,406-4,454).
Vârsta medie de deces a fost semnificativ mai mare la femei decât la bărbaţi (75,63 ani vs
70,12 ani, p=0,041).

Femei Barbati Total

35,29%

25,71%

16,67%

12,50%
11,63%
9,09%

<50 ani 51-70 ani >70 ani <50 ani 51-70 ani >70 ani <50 ani 51-70 ani >70 ani

Grafic nr.49. Mortalitatea în funcţie de sex şi vârstă

105
VIII.3.3. Mortalitatea în funcție de patologia asociată

Tabel 37. Mortalitatea în funcţie de patologia asociată

Nr. Decese Mortalitate (%)
HTA
Nu 26 2 7,69
Da 70 12 17,14
HTA gr.1 15 1 6,67
HTA gr.2 32 5 15,63
HTA gr.3 23 6 26,09
Cardiopatie ischemică
Nu 52 4 7,69
Da 44 10 22,73
Diabet zaharat
Nu 54 5 9,26
Da 42 9 21,43
DZ tip 2 IN 15 3 20,00
DZ tip 2 NIN 27 6 22,22
Obezitate
Nu 50 5 10,00
Da 46 9 19,57
Obez gr.1 16 2 12,50
Obez gr.2 22 4 18,18
Obez gr.3 8 3 37,50
Dislipidenie
Nu 14 1 7,14
Da 82 13 15,85
Tabagism
Nu 40 3 7,50
Da 56 11 19,64
Boală de rinichi
Nu 36 2 5,56
Da 60 12 20,00
Stadiu 2 30 4 13,33
Stadiu 3A 17 3 17,65
Stadiu 3B 8 2 25,00
Stadiu 4 5 3 60,00

Mortalitatea la pacienţii fără HTA este semnificativ mai mică decât la pacienţii cu HTA
(7,69% vs 17,14%, p=0,046), riscul de deces la hipertensivi fiind de 2,5 ori mai mare decât la
normotensivi (OR=2,483. 95%CI: 0,516-11,943). Riscul este mai mare la hipertensivii gr.3
(OR=4,235, 96%CI: 0,761-23,575, p=0,034).

106
 Prezenţa cardiopatiei ischemice reprezintă un risc de mortalitate de 3,5 ori mai mare decât
la pacienţii fără CI (OR=3,529, 95%CI: 1,021-12,196, p=0,046).
Mortalitatea la pacienţii cu diabet zaharat a fost semnificativ mai mare decât la cei
nondiabetici (21,43% vs 9,26%, p=0,026). Riscul de deces postPCI la pacienţii diabetici de 2,7
ori mai mare decât la nondiabetici (OR=2,6727, 96%CI: 0,822-8,689).
Faţă de normoponderali, obezitatea de gr.2 şi 3 reprezintă un factor de risc de mortalitate
postPCI (OR=2,000, 95%CI: 0,482-8,307, p=0,033 la obezitate gr.2, respectiv OR=5,400,
95%CI: 0,983-29,668, p=0,025 la obezitate gr.3).
Riscul de deces postPCI la pacienţii dislipidemici de 4,6 ori mai mare decât la pacienţii
fără dislipidemie (OR=4,568, 96%CI: 0,543-38,4313), mortalitatea fiind semnificativ mai mare
la dislipidemici (15,85% vs 7,14%, p=0,039).
Mortalitatea postPCI la pacienţii fumători este semnificativ mai mare decât la nefumători
(19,64% vs 7,50%, p=0,029), riscul de deces fiind de 1,5 ori mai mare la fumători (OR=0,460.
95%CI: 1,158-17,780).
Existenţa bolii de rinichi poate fi un important factor de risc pentru deces postPCI. Astfel,
mortalitatea la pacienţii cu boală de rinichi este semnificativ mai mare decât la pacienţii fără
boală de rinichi (20,00% vs 5,6%, p=0,035), riscul fiind de 4,3 ori mai mare (OR=4,250, 95%CI:
10,893-20,227).

17,14%
HTA

22,73%
Cardiopatie ischemica

21,43%
Diabet zaharat

19,57%
Obezitate

15,85%
Dislipidenie

19,64%
Tabagism

20,00%
Boala de rinichi

Grafic nr.50. Mortalitatea în funcţie de patologia asociată

107
VIII.3.4. Mortalitatea în funcție de parametrii STEMI

Tabel 38. Mortalitatea în funcţie de parametrii STEMI

Nr. Decese Mortalitate (%)

Localizarea STEMI
Anterior 65 12 18,46
Inferior 31 2 6,45
Artera cauzatoare a IMA
ACD 27 2 7,41
ACX 5 1 20,00
ADA 64 11 17,19
Stenozarea arterelor
< 75% 67 8 11,94
> 75% 29 6 20,69
Placa ateromatoasă 17 1 5,88
Tromb 79 13 16,46

La pacienţii cu localizare STEMI anterioră mortalitatea a fost semnificativ mai mare

decât la pacienţii cu localizare inferioară (18,46% vs 6,45%, p=0,021), riscul de deces fiind de
3,2 ori mai mare (OR=3,283, 95%CI: 0,687-15,690).
Nivelul cel mai mare al mortalităţii postPCI s-a înregistrat la pacienţii a căror cauză de
STEMI a fost artera coronară circumflexă (20,00%), nesemnificaiv mai mare decât cea cauzată
de descendenta anterioară (17,19%, p=0,618), dar semnificativ mai mare decât cea cauzată de
artera coronară dreaptă (7,19%, p=0,010).
Faţă de artera cauzatoare ACD, riscul de deces postPCI este 2,6 ori mai mare în cazul
ADA (OR=2,594, 95%CI: 0,534-12,595) şi 3,1 ori mai mare în cazul ACX (OR=3,125, 95%CI:
0,227-43,028).

Mortalitatea postPCI la pacienţii cu stenozarea arterelor >75% este semnificativ mai mare
decât la cei cu stenozarea arterelor <75% (20,69% vs 11,94%, p=0,037). Riscul de deces postPCI
este 1,9 ori mai mare la pacienţii cu stenozarea arterelor >75% decât la cei cu stenozare <75%
(OR=1,924, 95%CI: 0,601-6,156).
Mortalitatea post PCI la pacienţii cu tromb este semnificativ mai mare decât la cei cu
placă ateromatoasă (16,46% vs 5,88%, p=0,021). Riscul de deces postPCI este de 3,2 ori mai
mare la pacienţii cu tromb decât la cei cu placă ateromatoasă (OR=3,152, 95%CI: 0,384-25,892).

108
 Anterior 18,46%

Localizarea STEMI
Inferior 6,45%

ACD 7,41%
Artera cauzatoare STEMI

ACX 20,00%

ADA 17,19%

< 75% 11,94%

Stenozarea arterelor

> 75% 20,69%

Placa ateromatoasa 5,88%

Tromb 16,46%

Grafic nr.51. Mortalitatea în funcţie de parametrii STEMI

VIII.3.5. Mortalitatea în funcție de timpul de revascularizare

Tabel 39. Mortalitatea în funcţie de timpul de revascularizare de la debutul durerii

Nr. Decese Mortalitate (%)

≤ 12 ore 71 8 11,27
> 12 ore 25 6 24,00

La pacienţii cu timp de revascularizare >12 ore creşte riscul de deces postPCI de 2,5 ori
faţă de cei cu timp de revascularizare <12 ore (OR=2,487, 95%CI: 0,767-8,063), mortalitatea
fiind semnificativ mai mare (24,00% vs 11,27%, p=0,042).

24,00%

11,27%

<= 12 ore > 12 ore

Grafic nr.52. Mortalitatea în funcţie de timpul de revascularizare

109
VIII.3.6. Mortalitatea în funcție de numărul de stenturi implantate

Tabel 40. Mortalitatea în funcţie de numărul de stenturi

Nr. Decese Mortalitate (%)
1 52 6 11,54
2 35 6 17,14
≥3 9 2 22,22

Mortalitatea postPCI la pacienţii cu un singur stent este slab semnificativ mai mică decât
la pacienţii cu două sau mai multe stenturi (11,54% vs 18,18%, p=0,061). Riscul de deces
postPCI este de 1,7 ori mai mare la pacienţii cu două sau mai mute stenturi faţă de cei cu un
singur stent (OR=1,704, 95%CI: 0,542-5,353).

22,22%

17,14%

11,54%

1 stent 2 stenturi > 3 stenturi

Grafic nr.53. Mortalitatea în funcţie de numărul de stenturi

VIII.3.7. Motalitatea evaluată în funcție de criteriile angiografice

VIII.3.7.1. Mortalitatea evaluată în funcție de gradul de flux - TIMI

Tabel 41. Mortalitatea în funcţie de TIMI post PCI

Nr. Decese Mortalitate (%)

TIMI 0 18 9 50,00
TIMI 1 19 3 15,79
TIMI 2 29 1 3,45
TIMI 3 30 1 3,33

110
 Mortalitatea postPCI a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu TIMI 0 faţă de cei cu
TIMI 1, respectiv TIMI 2 şi 3 (50,00% vs 15,79%, p=0,025, respectiv 50,0% vs 3,45%/3,33%,
p<0,001). Riscul de deces este cu 14,6 ori mai mare la pacienţii cu TIMI 0 faţă de ceilalţi
pacienţi (OR=14,600, 95%CI: 4,003-53,255).

50,00%

15,79%

3,45% 3,33%

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

Grafic nr.54. Mortalitatea în funcţie de TIMI post PCI

VIII.3.7.2. Mortalitatea evaluată în funcție de gradul de ,,blush” miocardic – MBG

Tabel 42. Mortalitatea în funcţie de MBG

Nr. Decese Mortalitate (%)
MBG 0 12 7 58,33
MBG 1 18 4 33,33
MBG 2 15 1 6,67
MBG 3 51 2 3,92

Mortalitatea postPCI a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu MBG 0 faţă de cei cu
MBG 1, respectiv MBG 2 şi 3 (58,33% vs 33,33%, p=0,018, respectiv 58,33 vs 6,67%/3,92%,
p<0,001). Riscul de deces este 15,4 ori mai mare la pacienţii cu MBG 0 faţă de ceilalţi pacienţi
(OR=15,400, 95%CI: 3,858-61,467).

111
 Grafic nr.55. Mortalitatea în funcţie de MBG

VIII.3.8. Mortalitatea evaluată în funcție de boala coronariană ischemică

Tabel 43. Mortalitatea în funcţie de tipul BCI

Nr. Decese Mortalitate (%)
Monovasculară 20 3 15,00
Bivasculară 67 8 11,94
Multivasculară 9 3 33,33

Mortalitatea postPCI a fost slab semnificativ mai mare la pacienţii cu boală

multivasculară faţă de cei cu boală mono- sau bivasculară (33,33% vs 15,00%, respectiv 11,94%,
p=0,061, p=0,054). Riscul de deces este de 3,5 ori mai mare la pacienţii cu boală multivasculară
faţă de cei cu boala mono- sau bivasculară (OR=3,455, 95%CI: 0,753-15,848).

33,33%

15,00%
11,94%

Monovasculara Bivasculara Multivasculara

Grafic nr.56. Mortalitatea în funcţie de tipul BCI

112
VIII.3.9. Motalitatea evaluată în funcție de tipul fenomenului no-reflow

Tabel 44. Mortalitatea în funcţie de tipul no-reflow

Nr. Decese Mortalitate (%)
Coronarian 66 11 16,67
Persistent 39 10 25,64
Tranzitor 27 1 3,70
Miocardic 30 3 10,00

Mortalitatea postPCI a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu no-reflow coronarian

faţă de pacienţii cu no-reflow miocardic (16,67 vs 10,00%, p=0,039), şi a fost semnficativ mai
mare la pacienţii cu no-reflow coronarian persistent faţă de pacienţii cu no-reflow coronarian
tranzitor (25,64% vs 3,70%, p=0,010). Riscul de deces este de 1,8 ori mai mare la pacienţii cu
no-reflow coronarian faţă de cei cu no-reflow miocardic (OR=1,800, 95%CI: 0,463-6,993) şi de
9 ori mai mare la pacienţii cu no-reflow persistent faţă de cei cu no-reflow tranzitor (OR=8,966,
95%CI: 1,073-74,897).

Coronarian: 16,67%

25,64%

10,00%

3,70%

Persistent Tranzitor Miocardic

Grafic nr.57. Mortalitatea în funcţie de tipul no-reflow

VIII.3.10. Mortalitatea evaluată în funcție de performanța sistolică a ventriculului

stâng

Tabel 45. Mortalitatea în funcţie de funcţia sistolică

Nr. Decese Mortalitate (%)
Normală 10 1 10,00
Disfuncţie uşoară 31 4 12,90
Disfuncţie moderată 35 5 14,29
Disfuncţie severă 20 4 20,00

113
 Mortalitatea postPCI a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii cu disfuncţie sistolică
severă faţă de cei cu disfuncţie moderată sau uşoară (20,00% vs 14,29%, respectiv 12,90%,
p=0,585, respectiv p=0,500) şi semnificativ mai mare decât la pacienţii fără disfuncţie sistolică
(20,00% vs 10,00%, p=0,049). Riscul de deces postPCI este de 1,6 ori mai mare la pacienţii cu
disfuncţie sistolică faţă de cei fără (OR=1,603, 95%CI: 0,187-13,740).

20,00%

14,29%
12,90%

10,00%

Normala Disfunctie usoara Disfunctie moderata Disfunctie severa

Grafic nr.58. Mortalitatea în funcţie de funcţia sistolică

VIII.3.11. Mortalitatea evaluată în funcție de cinetica parietală

Tabel 46. Mortalitatea în funcţie de motilitatea cardiacă

Nr. Decese Mortalitate (%)
Normală 12 1 8,33
Akinezie 46 9 19,57
Hipokinezie 38 4 10,53

Faţă de pacienţii cu motilitatea cardiacă normală, mortalitatea la pacienţii cu akinezie a

fost semnificativ mai mare (19,57% vs 8,33%, p=0,038) şi nesemnifiactiv mai mare la cei cu
hipokinezie (10,53% vs 8,33%, p=0,827). Riscul de deces postPCI este de 2,7 ori mai mare la
pacienţii cu akinezie faţă de cei cu motilitate cardiacă normală (OR=2,676, 95%CI: 0,305-
23,503).

114
 19,57%

10,53%

8,33%

Normala Akinezie Hipokinezie

Grafic nr.59. Mortalitatea în funcţie de motilitatea cardiacă

VIII.3.12. Mortalitatea evaluată în funcție de complicațiile apărute după PCI primar

Tabel 47. Mortalitatea în funcţie de complicaţii post PCI

Nr. Decese Mortalitate (%)
Complicaţii
Nu 57 1 1,75
Da 39 13 33,33
Tulburări de ritm
Nu 75 7 9,33
Da 21 7 33,33
Edem pulmonar acut
Nu 91 12 13,19
Da 5 3 60,00
Anevrism
Nu 92 13 14,13
Da 4 1 25,00
Şoc cardiogen
Nu 80 6 7,50
Da 16 8 50,00
Ruptură de cord
Nu 95 13 13,68
Da 1 1 100,00

Mortalitatea postPCI a fost semnficativ mai mare la pacienţii cu complicaţii faţă de cei
fără (33,33% vs 1,75%, p<0,001). Riscul de deces la pacienţii cu complicaţii postPCI este de 28

115
ori mai mare decât la cei fără complicaţii (OR=28,000, 95%CI: 3,475-225,586). Cei mai mulţi
pacienţi au prezentat o singură complicaţie (9 cazuri, din care 5 – şoc cardiogen, 3 – tulburări de
ritm, 1 - şoc cardiogen). Doi pacienţi decedaţi au prezentat câte două complicaţii, un caz cu
tulburări de ritm şi şoc cardiogen, iar un caz cu tulburări de ritm şi EPA). Câte un pacient a
prezentat 3, respectiv 4 complicaţii (tulburări de ritm+anevrism+şoc cardiogen, respectiv
tulburări de ritm+EPA+şoc cardiogen+ruptură de cord).

Mortalitatea postPCI a fost semnficativ mai mare la pacienţii cu tulburări de ritm faţă de
cei fără (33,33% vs 9,33%, p=0,006), la cei cu EPA faţă de cei fără (60,00% vs 13,19%,
p<0,001) şi la cei cu şoc cardiogen faţă de cei fără (50,00% vs 7,50%, p<0,001). La pacienţii cu
anevrism mortalitatea a fost slab semnificativ mai mare decât la cei fără această complicaţie
(25,00% vs 14,13%, p=0,055).

1,75%
Fara complicatii

33,33%
Cu complicatii

33,33%
Tulburari de ritm

60,00%
Edem pulmonar acut

25,00%
Anevrism

50,00%
ªoc cardiogen

100,00%
Ruptura de cord

Grafic nr.60. Mortalitatea în funcţie de complicaţii post PCI

116
 VIII.4. Discuții

Datele din literatura de specialitate subliniază că mortalitatea pacienţilor cu STEMI este

influenţată de multipli factori, printre ei numărându-se vârsta înaintată, clasa Killip, întârzierea
administrării tratamentului dublu antiagregant plachetar încă din pre-spital, strategia terapeutică,
prezenţa antecedentelor de infarct miocardic, diabetul zaharat, prezența bolii cronice de rinichi,
numărul arterelor coronare afectate şi fracţia de ejecţie a ventriculului stâng [241].
Câteva studii recente au scos în evidenţă o reducere atât a mortalităţii imediate, cât şi pe
timp îndelungat, după STEMI. Acest fapt fiind posibil odată cu utilizarea mai frecventă a
terapiilor de reperfuzie miocardică, realizate cu ajutorul intervenţiilor coronariene percutanate
primare, cât și a utilizării terapiei antitrombotice moderne, şi a asigurării măsurilor de prevenţie
secundară optime [242,243].
În Europa, în ultimele trei decenii, s-a înregistrat o tendinţă generală de scădere a
mortalităţii în urma bolii cardiace ischemice. Aceasta este responsabilă pentru aproape 1,8
milioane de decese anual sau 20% din totalul deceselor în Europa, deşi există variaţii mari a
acestui procentaj de la o ţară la alta [244].
Cu toate acestea, mortalitatea după un infarct miocardic cu supradenivelare de segment
ST rămâne a avea o incidență crescută [245]. Mortalitatea intraspitalicească în România este de
7,1% conform cercetării lui Cretu ED și colaboratorii [246].
Fenomenul no-reflow este un marker de prognostic nefavorabil asociat cu o mortalitate
crescută atât pe termen scurt, cât şi lung de timp [247].
În lotul nostru de studiu nu s-a înregistrat nici un caz de deces la vârste sub 50 ani,
mortalitatea postPCI fiind crescută la vârste peste 70 de ani asemănător celorlalte date din
literatură [245]. Riscul de deces postPCI find de peste 3 ori mai mare la vârste >70 ani, iar în
privința sexului pacienților acesta este de 2,6 ori mai mare la femei, respectiv de 3,9 ori mai
crescut la bărbaţi.
Mortalitatea postPCI în funcţie de patologia asociată a relevat o incidență crescută în
rândul pacienților care prezentau mai ales diabet zaharat, boală cronică de rinichi și cardiopatie
ischemică cronică, având un indice de mortalitate de peste 20%. S-a observat comparativ cu
celelalte studii de specialitate, că pacienții care asociază diabet zaharat și fenomen no-reflow au

117
un prognostic nefavorabil însoțit de o rată crescută de mortalitate față de cei care nu prezintă
patologia [248, 249].
În studiul nostru, la pacienţii cu localizarea STEMI anterioră mortalitatea a fost
semnificativ mai mare decât la cei cu localizare inferioară. Riscul de deces postPCI creşte la
pacienţii cu localizare STEMI anterioră de 3,2 ori faţă de localizarea inferioară. Totodată nivelul
cel mai mare al mortalităţii postPCI s-a înregistrat la pacienţii a căror arteră implicată în
producerea STEMI a fost artera descendentă anterioară, urmată de artera circumflexă. Faţă de
artera cauzatoare de producere a infarctului miocardic acut riscul de deces postPCI este de 2,6 ori
mai mare în cazul ADA şi de 3,1 ori mai mare în cazul ACX.
Mortalitatea postPCI la pacienţii care prezintă leziuni stenozante semnificative ale
arterelor coronare >75% este relevator mai mare decât la cei cu leziuni stenozante sub 75%, iar
la pacienţii la care se decelează la nivelul lumenului arterial un tromb obstruant este evocator
mai mare față de cei care prezintă placă ateromatoasă intraluminal. Stenozarea arterelor >75%
creşte riscul de deces de 1,9 ori faţă de stenozarea acestora <75%, şi de 3,2 ori la pacienţii cu
tromb faţă de cei cu placă ateromatoasă.
Timpul de revascularizare miocardică a avut un puternic impact asupra mortalității.
Pacienții care au prezentat un timp de revascularizare > 12 ore având o rată a mortalității
semnificativ crescută , comparativ cu cei care s-au prezentat rapid la de debutul
simptomatologiei în unitatea medicală, având un timp de revascularizare miocardica < 12 ore.
La pacienţii cărora li s-a implantat un singur stent în vederea dezobstruării arterei
cauzatoare de infarct, mortalitatea a fost slab semnificativ mai mică decât la pacienţii care
prezintă două sau mai multe stenturi.
Mortalitatea postPCI a fost semnificativ mai mare la populația inclusă în lotul de studiu
cu TIMI 0 faţă de cei cu TIMI 1-3 şi la cei cu MGB 0 faţă de cei cu MGB 1-3. Riscul de deces
creşte de 14,6 ori, respectiv 15,4 ori la pacienţii cu TIMI 0, respectiv MGB 0 faţă de ceilalţi
pacienţi.
Deasemenea mortalitatea după PCI primar a fost usor mai mare la pacienţii cu boală
coronariană multivasculară faţă de cei cu boală coronariană mono- sau bivasculară. Riscul de
deces postPCI creste de 3,5 ori la pacienții cu boală coronariană multivasculară.
La pacienţii cu fenomen no-reflow coronarian mortalitatea postprocedurală a fost
relevator mai mare faţă de lotul cu fenomen no-reflow miocardic şi totodată a fost mai mare la

118
cei cu fenomen no-reflow coronarian persistent faţă de pacienţii cu fenomen no-reflow
coronarian tranzitor. Riscul de deces este de 1,8 ori mai mare la pacienţii cu no-reflow
coronarian şi de 9 ori mai crescut la pacienţii cu no-reflow persistent faţă de cei cu no-reflow
tranzitor.
Mortalitatea postPCI a fost nesemnificativ mai mare la pacienţii cu disfuncţie sistolică
severă faţă de cei cu disfuncţie moderată sau uşoară şi semnificativ mai mare decât la pacienţii
fără disfuncţie sistolică. Riscul de deces postPCI creşte cu 1,6 ori mai mult la pacienţii cu
disfuncţie sistolică şi de 2,7 ori la pacienţii cu akinezie.
Faţă de populația de studiu cu cinetică parietală miocardică normală, mortalitatea la
pacienţii cu akinezie a fost semnificativ mai mare , iar la cei cu hipokinezie fiind irelevanta.
Mortalitatea postPCI a fost mai mare în rândul pacienţilor ce prezentau complicaţii faţă
de cei fără acestea. Astfel că mortalitatea după efectuarea PCI a fost mai mare la pacienţii cu
tulburări de ritm cardiac, la cei cu EPA şi la cei cu şoc cardiogen faţă de cei care nu prezentau
complicațiile. Pacienţii la care se decelează apariția complicaţiilor postPCI s-a observat că riscul
de deces crește de 28 ori faţă de cei fără complicaţii.
Întrebarea dacă impactul fenomenului no-reflow influențează pe termen lung
prognosticul pare a fi deosebit de relevant, având în vedere faptul că acest fenomen coronarian
poate fi unul tranzitor care se rezolvă în timp la aproape 50% din pacienții ce dezvoltă acest
subtip al fenomenului no-reflow. Ndrepepa G și colaboratorii [237] sunt de părere că pacienții
care dezvoltă fenomenul în urma repermeabilizării vasului coronarian obstruat au un risc crescut
de deces până la 5 ani după evenimentul acut. Totodată s-a observat că asocierea fenomenului
no-reflow tranzitor infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST, nu prezintă indici
clinici semnificativi în privința riscului de mortalitate la 30 de zile postPCI, comparativ cu
pacienții ce nu dezvoltă fenomenul [250].
Morishima I și co-autorii [251] au realizat un studiu prospectiv pe 120 de pacienți, din
care a rezultat că fenomenul no-reflow este un predictor de deces la o medie de urmărire de 5,8
ani.
Deasemenea într-un studiu realizat de Bolognese L și colab. [252] pe un lot de 124 de
pacienți au evaluat reperfuzia miocardică cu ajutorul ecografiei cu substanță de contrast
intracoronarian și au observat că prezența fenomenului no-reflow influențează în mod negativ
prognosticul pe termen lung al bolnavilor cu STEMI.

119
 Alte studii au demonstrat că prognosticul negativ al pacienţilor cu STEMI la care s-a
optat ca și metodă de revascularizare miocardică pentru efectuarea intervenției coronariene
percutane, este infuenţat de vârstă, patologia asociată şi existenţa fenomenului no-reflow [253,254].
Pacienții cu fenomen no-reflow prezintă un risc crescut de dezvoltare a unor complicații,
ceea ce se asociază cu un prognostiv nefavorabil, urmat de creșterea mrtalității atât pe termen
scurt, cât și pe termen lung.

120
 VIII.5. Concluzii

1. Pacienții de sex masculin prezintă un risc crescut de mortalitate comparative cu cei de sex
feminin.
2. Mortalitatea a fost semnificativ statistic mai mare ( 25,71 %) la pacienții cu vârstă ≥ 70
de ani.
3. Localizarea infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST – STEMI în
teritoriul arterei descendente anterioare crește semnificativ riscul de mortalitate.
4. Durata de peste 12 ore de la debutul simptomatologiei tipice până la revascularizarea
miocardică reprezintă un factor de risc important pentru mortalitatea intraspitalicească.
5. Mortalitatea post PCI a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu fenomen no-reflow
coronarian faţă de cei cu fenomen no-reflow miocardic.
6. Riscul de mortalitate crește odată cu apariția complicațiilor intraspitalicești post PCI la
pacienții cu fenomen no-reflow.

121
IX. CONCLUZII GENERALE

1. Pacienții care prezintă antecedente personale patologice de hipertensiune arterială,

dislipidemie, boală cronică de rinichi și totodată sunt fumători au un risc crescut de
dezvoltare al fenomenului no-reflow după PCI primar.
2. Raportul Colesterolului total/HDL-C > 7,1 semnalează riscul crescut cardiovascular de
apariție al fenomenului no-reflow la pacienții cu STEMI care au fost revascularizați
intervențional.
3. Valorile mult crescute ale troponinei miocardice, atât a troponinei I, cât și a troponinei I
HS (high sensitive), cu o medie a valorilor acestora ≥3,323 ng/dl, respectiv ≥ 28,635
pg/ml reprezintă de asemenea, un risc crescut pentru fenomenul no-reflow.
4. Localizarea infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST – STEMI, în
teritoriul arterei coronare descendente anterioare prezintă un risc crescut pentru
fenomenul no-reflow.
5. Pacienții care prezintă la ecocardiografia transtoracică akinezie de apex au un risc crescut
de dezvoltare al fenomenului no-reflow după efectuarea intervenției coronariene
percutane.
6. În mediul intraspitalicesc, în primele șapte zile de la debutul STEMI, pacienții cu
fenomen no-reflow sunt predispuși la apariția tulburărilor de ritm maligne și a șocului
cardiogen.
7. Pacienții de sex masculin prezintă un risc crescut de mortalitate comparative cu cei de sex
feminin.
8. Mortalitatea a fost semnificativ statistic mai mare ( 25,71 %) la pacienții cu vârstă ≥ 70
de ani.
9. Localizarea infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST – STEMI - în
teritoriul arterei descendente anterioare crește semnificativ riscul de mortalitate.
10. Durata de peste 12 ore de la debutul simptomatologiei tipice până la revascularizarea
miocardică reprezintă un factor de risc important pentru mortalitatea intraspitalicească.

122
11. Mortalitatea post PCI a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu fenomen no-reflow
coronarian faţă de cei cu fenomen no-reflow miocardic.
12. Riscul de mortalitate crește odată cu apariția complicațiilor intraspitalicești post PCI la
pacienții cu fenomen no-reflow.

123
 X. ORIGINALITATEA ȘI CONTRIBUȚIILE INOVATIVE ALE TEZEI

Teza aduce o serie de lucruri noi, originale, în ceea ce privește fenomenul cunoscut sub
numele de no-reflow la o categorie specială de pacienți, cei cu STEMI care au fost
revascularizați miocardic intervențional percutan. Prin această teză de doctorat s-a urmărit
identificarea, evaluarea și caracterizarea markerilor de evoluție și prognostic a acestor pacienți.
Putem spune că pacienții care prezintă antecedente personale patologice de hipertensiune
arterială, dislipidemie, boala cronică de rinichi și sunt fumători au un risc crescut de dezvoltare a
fenomenului no-reflow după PCI primar.
Valorile crescute ale raportului colesterol total/HDL-C peste 7,1 , ale troponinei I și I high
sensitive, localizarea infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST – STEMI în
teritoriul arterei coronare descendente anterioare, akinezia apicală a ventriculului stâng apărută
post-infarct, reprezintă de asemenea markeri importanți de predicție a fenomenului no-reflow.
Complicațiile majore și mortalitatea au fost semnificativ mai mari la pacienții de sex
masculin, la cei cu vârsta mai mare de 70 de ani și la cei care s-au prezentat în serviciul de
cardiologie intervențională peste 12 ore de la debutul simptomatologiei tipice.
Un real progres față de stadiul actual al cercetărilor din domeniu este reprezentat de
diferențierea fenomenului no-reflow coronarian față de fenomenul no-reflow miocardic, primul
având un prognostic de evoluție mult mai nefavorabil.

124
 XI. ANEXE

ANEXA 1.

FIŞA DE STUDIU nr.......

Anul .....
Iniţiale pacient...........

Date demografice: Sex Vârsta Mediu

Antecednte personale
HTA CI DZ Obezitate DLP
Tabagism Boala de rinichi Factor genetic

Parametrii biologici
Profil lipidic: Col LDLc HDLc Tg
Markeri cardiaci: TnT TnI CK CK-MB Mioglobulina
Alţi parametrii: RFG Trombocite Neutrofile

Caracteristici STEMI
Localizare Artera cauzatoare Segmentul Stenozarea >75%

Caracteristici PCI
Timp de revascularizare Nr.stenturi

Post PCI
TIMI MGB Tip no-reflow Supradenivelare ST
Funcţia sistolică BCI Motilitate cardiacă

Complicaţii
Tulburări de ritm EPA Anevrism Şoc cardiogen SCR resuscitat
Ruptură Deces

125
 XII. REFERINȚE

1
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group.
Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269.
2
Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, Caforio ALP, Crea F, Goudevenos JA,
Halvorsen S, Hindricks G, Kastrati A, Lenzen MJ, Prescott E, Roffi M, Valgimigli M, Varenhorst C, Vranckx P,
Widimský P; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177
3
Filipoiu F, Ginghină C. Noțiuni de anatomie a cordului. Jurcuț R. Factorii de risc cardiovascular. Ginghină C.,
Mateescu A, Muraru D. Ateroscleroza. Călin C. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. În:
Ginghină C. Mic tratat de Cardiologie, Ed. a 2-a, rev. și adăug., București: Edit. Academiei Române, 2017,pp.15-
35, pp.175-187, pp.205-218, pp.327-379
4
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head
SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG,
Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on
myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165
5
Yamagishi M, Terashima M, Awano K, Kijima M, Nakatani S, Daikoku S, Ito K, Yasumura Y, Miyatake K.
Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by intravascular
ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2000;35(1):106-111
6
Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 2005;111(25):3481-3488.
7
Arslan F, Bongartz , Ten Berg JM, Jukema JW, Appelman Y, Liem AH, de Winter RJ, van 't Hof AWJ, Damman
P. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation: comments from the Dutch ACS working group. Neth Heart J. 2018;26(9):417-421.
8
Alizadehasl A. The role of echocardiography in acute myocardial infarction. Indian Heart J. 2017; 69(4): 563-565
9
Vinereanu D, Goldberg AC, Kersten S, Wiegman A, Abenavoli L, Arsenescu-Georgescu C, Băjenaru O, Beuran
M, Bruckner I, Cinteză M, Coman MI, Cristian G, Dan GhA, Diaconu C, Dimulescu D, Dumitrașcu DL, Falup-
Pecurariu C, Gaiță D, Gheorghe A, Ginghină C, Iliescu VA, Lighezan D, Mitu F, Niculescu R, Olăroiu van den
Heuvel M, Popa C, Radulian G, Serafinceanu C, Toma D. Dislipidemiile, coord.: A.F. Marin, Viața medicală,
București 2016, pp. 5-98
10
Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature.
2011;473(7347):317-325.
11
Corban MT, Lerman LO, Lerman A. Endothelial Dysfunction. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2019;39(7):1272-
1274
12
Matsuzawa Y, Lerman A. Endothelial dysfunction and coronary artery disease: assessment, prognosis, and
treatment. Coron Artery Dis. 2014;25(8):713-724
13
Gherasim L, Iosifescu D. Aterogeneza. Factorii de risc. În: Gherasim L. Medicină internă Vol. II Bolile
cardiovasculare metabolice, București, Edit. Medicală, 1989, pp.519-546
14
Gutiérrez E, Flammer AJ, Lerman LO, Elízaga J, Lerman A, Fernández-Avilés F. Endothelial dysfunction over
the course of coronary artery disease. Eur Heart J. 2013;34(41):3175-3181

126
15
Hanson M, Gluckman P. Endothelial dysfunction and cardiovascular disease: the role of predictive adaptive
responses. Heart. 2005;91(7):864-866.
16
Tousoulis D, Charakida M, Stefanadis C. Endothelial function and inflammation in coronary artery disease.
Postgrad Med J. 2008;84(993):368-371
17
Singh RB, Mengi SA, Xu YJ, Arneja AS, Dhalla NS. Pathogenesis of atherosclerosis: A multifactorial process.
Exp Clin Cardiol. 2002;7(1):40-53.
18
Amengual J, Barrett TJ. Monocytes and macrophages in atherogenesis. Curr Opin Lipidol. 2019;30(5):401-408.
19
Bentzon JF, Otsuka F, Virmani R, Falk E. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circ Res.
2014;114(12):1852-1866
20
Obaid DR, Calvert PA, Gopalan D, Parker RA, Hoole SP, West NE, Goddard M, Rudd JH, Bennett MR.
Atherosclerotic plaque composition and classification identified by coronary computed tomography: assessment of
computed tomography-generated plaque maps compared with virtual histology intravascular ultrasound and
histology. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(5):655-664
21
Lafont A. Basic aspects of plaque vulnerability. Heart. 2003;89(10):1262-1267
22
Wohlschlaeger J, Bertram S, Theegarten D, Hager T, Baba HA. Coronary atherosclerosis and progression to
unstable plaques : Histomorphological and molecular aspects. Herz. 2015;40(6):837-844
23
Nilsson J. Atherosclerotic plaque vulnerability in the statin era. Eur Heart J. 2017;38(21):1638-1644.
24
Costopoulos C, Huang Y, Brown AJ, Calvert PA, Hoole SP, West NEJ, Gillard JH, Teng Z, Bennett MR. Plaque
Rupture in Coronary Atherosclerosis Is Associated With Increased Plaque Structural Stress. JACC Cardiovasc
Imaging. 2017;10(12):1472-1483
25
Silvain J, Collet JP, Nagaswami C, Beygui F, Edmondson KE, Bellemain-Appaix A, Cayla G, Pena A, Brugier D,
Barthelemy O, Montalescot G, Weisel JW. Composition of coronary thrombus in acute myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol. 2011;57(12):1359-1367.
26
Sadowski M, Ząbczyk M, Undas A. Coronary thrombus composition: links with inflammation, platelet and
endothelial markers. Atherosclerosis. 2014;237(2):555-561.
27
Agius LM. Complicated atheromatous plaque as integral atherogenesis. J Clin Pathol. 2007;60(6):589-592
28
Braunwald E. Coronary plaque erosion: recognition and management. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(3):288-
289.
29
Loukas M, Sharma A, Blaak C, Sorenson E, Mian A. The clinical anatomy of the coronary arteries. J Cardiovasc
Transl Res. 2013;6(2):197-207
30
Kastellanos S, Aznaouridis K, Vlachopoulos C, Tsiamis E, Oikonomou E, Tousoulis D. Overview of coronary
artery variants, aberrations and anomalies. World J Cardiol. 2018;10(10):127-140
31
Zhou FF, Liu YH, Ge PC, Chen ZH, Ding XQ, Liu JY, Jia QW, An FH, Li LH, Wang LS, Ma WZ, Yang ZJ, Jia
EZ. Coronary Artery Diameter is Inversely Associated with the Severity of Coronary Lesions in Patients
Undergoing Coronary Angiography. Cell Physiol Biochem. 2017;43(3):1247-1257
32
Filipoiu FM, Enyedi M, Panțu CM. Cordul anatomie, repere embriologice și noțiuni de infrastructură a
miocardului atlas explicitat și comentat, Edit. Prior & Books 2012, pp.243-262

127
33
Pejković B, Krajnc I, Anderhuber F. Anatomical variations of coronary ostia, aortocoronary angles and angles of
division of the left coronary artery of the human heart. J Int Med Res. 2008;36(5):914-922.
34
Konishi T, Yamamoto T, Funayama N, Nishihara H, Hotta D. Relationship between left coronary artery
bifurcation angle and restenosis after stenting of the proximal left anterior descending artery. Coron Artery Dis.
2016;27(6):449-459.
35
Kini S, Bis KG, Weaver L. Normal and variant coronary arterial and venous anatomy on high-resolution CT
angiography. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(6):1665-1674.
36
Rahalkar AM, Rahalkar MD. Pictorial essay: Coronary artery variants and anomalies. Indian J Radiol Imaging.
2009;19(1):49-53
37
Koşar P, Ergun E, Oztürk C, Koşar U. Anatomic variations and anomalies of the coronary arteries: 64-slice CT
angiographic appearance. Diagn Interv Radiol. 2009;15(4):275-283.
38
Basso C, Aguilera B, Banner J, Cohle S, d’Amati G, Henriques de Gouveia R, di Gioia C, Fabre A, Gallagher PJ,
Leone O, Lucena J, Mitrofanova L, Molina P, Parsons S, Rizzo S, Sheppard MN, Paz Suárez Mier M, Suvarna SK,
Thiene G, van der Wal A, Vink A, Michaud K. Guidelines for autopsy investigation of sudden cardiac death: 2017
update from the Association for European Cardiovascular Pathology. Virchows Arch. 2017; 471(6): 691–705.
39
Gómez FA, Ballesteros LE. Morphologic expression of the left coronary artery in pigs. An approach in relation to
human heart. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(2):214-220.
40
Spicer DE, Henderson DJ, Chaudhry B, Mohun TJ, Anderson RH. The anatomy and development of normal and
abnormal coronary arteries. Cardiol Young. 2015;25(8):1493-1503
41
Joshi SD, Joshi SS, Athavale SA. Origins of the coronary arteries and their significance. Clinics (Sao Paulo).
2010;65(1):79-84.
42
Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary artery anomalies overview: The
normal and the abnormal. World J Radiol. 2016;8(6):537-555
43
Abu-Assi E, Castiñeira-Busto M, González-Salvado V, Raposeiras-Roubin S, Riziq-Yousef Abumuaileq R, Peña-
Gil C, Rigueiro-Veloso P, Ocaranza R, García-Acuña JM, González-Juanatey JR. Coronary Artery Dominance and
Long-term Prognosis in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction Treated With Primary
Angioplasty. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69(1):19-27
44
Ajayi NO, Vanker EA, Satyapal KS. Coronary artery dominance dependent collateral development in the human
heart. Folia Morphol (Warsz). 2017;76(2):191-196
45
Pries AR, Reglin B. Coronary microcirculatory pathophysiology: can we afford it to remain a black box?. Eur
Heart J. 2017;38(7):478-488.
46
Wei K, Kaul S. The coronary microcirculation in health and disease. Cardiol Clin. 2004;22(2):221-231.
47
Iancu A, Ober C, Cadiș H, Hagiu R, Zarma L, Lazăr A, Pârv A. Sindromul obstrucției microcirculatorii din
infarctul miocardic acut,Progrese în cardiologie 2010, Ediția îngrijită de D. Deleanu, Edit. T3 Info 2010, pp.37-55
48
Anderson RD, Pepine CJ. The Coronary Microcirculation in STEMI: The Next Frontier?. Eur Heart J. 2015;
36(45):3178-3181.
49
Herrmann J, Kaski JC, Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical setting: from mystery to
reality. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782

128
50
Beyer AM, Gutterman DD. Regulation of the human coronary microcirculation. J Mol Cell Cardiol. 2012;
52(4):814-821.
51
Safar ME, Lacolley P. Disturbance of macro- and microcirculation: relations with pulse pressure and cardiac
organ damage. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;293(1):H1-7
52
Crisan S, Vacarescu C, Nicola AR, Lazar MA , Cozma D, Mornos C, Petrescu L. Microcirculation as a target of
myocardial reperfusion in acute coronary syndromes. Romanian Journal of Cardiology. 2016;26(4):435-439
53
Oikonomou E, Mourouzis K, Vogiatzi G, Siasos G, Deftereos S, Papaioannou S, Latsios G, Tsalamandris S,
Tousoulis D. Coronary Microcirculation and the No-reflow Phenomenon. Curr Pharm Des. 2018;24(25):2934-2942.
54
Feher A, Chen SY, Bagi Z, Arora V. Prevention and treatment of no-reflow phenomenon by targeting the
coronary microcirculation. Rev Cardiovasc Med. 2014;15(1):38-51.
55
Skyschally A, Leineweber K, Gres P, Haude M, Erbel R, Heusch G. Coronary microembolization. Basic Research
in Cardiology .2006;101(5):373-382
56
Tatu-Chițoiu G, Tatu-Chițoiu A, Lăcău S. Electrocardiograma în reperfuzia miocardică, Edit. Medicală Antaeus,
București, 2014, pp.212-240
57
Hausenloy DJ, Yellon DM. Myocardial ischemia-reperfusion injury: a neglected therapeutic target. J Clin Invest.
2013;123(1):92-100.
58
Rezkalla SH, Kloner RA. No-reflow phenomenon. Circulation. 2002 ;105(5):656-662.
59
Magro M, Serruys PW. Acute coronary syndromes: No-reflow--an ominous sign of cardiac dysfunction. Nat Rev
Cardiol. 2010;7(9):480-482
60
Erbel R. Progression of coronary atherosclerosis. Herz. 2015;40(6):835-836.
61
Boudoulas KD, Triposciadis F, Geleris P, Boudoulas H. Coronary Atherosclerosis: Pathophysiologic Basis for
Diagnosis and Management. Prog Cardiovasc Dis. 2016;58(6):676-692.
62
Geng YJ, Libby P. Progression of atheroma: a struggle between death and procreation. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2002;22(9):1370-1380.
63
Stary HC. Natural history and histological classification of atherosclerotic lesions: an update. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2000;20(5):1177-1178.
64
Fishbein GA, Fishbein MC. Arteriosclerosis: rethinking the current classification. Arch Pathol Lab Med.
2009;133(8):1309-1316
65
Lee WS, Kim SW, Ryu WS. Progression and observational frequency of atheromatous plaques in autopsied
coronary arteries. Korean Circ J. 2009;39(10):399-407.
66
Obaid DR, Calvert PA, Gopalan D, Parker RA, Hoole SP, West NE, Goddard M, Rudd JH, Bennett MR.
Atherosclerotic plaque composition and classification identified by coronary computed tomography: assessment of
computed tomography-generated plaque maps compared with virtual histology intravascular ultrasound and
histology. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(5):655-664.
67
Shioi A, Ikari Y. Plaque Calcification During Atherosclerosis Progression and Regression. J Atheroscler Thromb.
2018;25(4):294-303.

129
68
Gonçalves I, den Ruijter H, Nahrendorf M, Pasterkamp G. Detecting the vulnerable plaque in patients. J Intern
Med. 2015;278(5):520-530
69
Rafieian-Kopaei M, Setorki M, Doudi M, Baradaran A, Nasri H. Atherosclerosis: process, indicators, risk factors
and new hopes. Int J Prev Med. 2014;5(8):927-946.
70
Gotlieb AI. Atherosclerosis and acute coronary syndromes. Cardiovasc Pathol. 2005;14(4):181-184.
71
Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med.
2013;368(21):2004-2013
72
Choy PC, Siow YL, Mymin D, O K. Lipids and atherosclerosis. Biochem Cell Biol. 2004;82(1):212-224.
73
Nigam PK, Narain VS, Hasan M. Serum lipid profile in patients with acute myocardial infarction. Indian J Clin
Biochem. 2004;19(1):67-70.
74
Ravnskov U. Is atherosclerosis caused by high cholesterol?. QJM: An International Journal of Medicine.
2002;95(6):397-403
75
Abdullah SM, Defina LF, Leonard D, Barlow CE, Radford NB, Willis BL, Rohatgi A, McGuire DK, de Lemos
JA, Grundy SM, Berry JD, Khera A. Long-Term Association of Low-Density Lipoprotein Cholesterol With
Cardiovascular Mortality in Individuals at Low 10-Year Risk of Atherosclerotic Cardiovascular Disease.
Circulation. 2018;138(21):2315-2325.

76
Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corrà U, Cosyns B, Deaton
C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Løchen ML, Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter
DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM., Binno S. 2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European
Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal 2016; 29(37):2315-
2381
77
Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado
V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ,
Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force
for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis
Society (EAS). Eur Heart J. 2019;00:1-78
78
Balder JW, de Vries JK, Nolte IM, Lansberg PJ, Kuivenhoven JA, Kamphuisen PW. Lipid and lipoprotein
reference values from 133,450 Dutch Lifelines participants: Age- and gender-specific baseline lipid values and
percentiles. J Clin Lipidol. 2017;11(4):1055-1064.
79
McNamara DJ. Dietary cholesterol and atherosclerosis. Biochim Biophys Acta. 2000;1529(1-3):310-320.
80
McNamara DJ. Dietary cholesterol, heart disease risk and cognitive dissonance. Proc Nutr Soc. 2014;73(2):161-
166
81
Cho KH, Jeong MH, Ahn Y, Kim YJ, Chae SC, Hong TJ, Seong IW, Chae JK, Kim CJ, Cho MC, Seung KB, Park
SJ; Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Low-density lipoprotein cholesterol level in patients
with acute myocardial infarction having percutaneous coronary intervention (the cholesterol paradox). Am J Cardiol.
2010;106(8):1061-1068.

130
82
Talayero BG, Sacks FM. The role of triglycerides in atherosclerosis. Curr Cardiol Rep. 2011;13(6):544-552.
83
Singh AK, Singh R. Triglyceride and cardiovascular risk: A critical appraisal. Indian J Endocrinol Metab. 2016;
20(4):418-428.
84
Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, Goldberg AC, Howard WJ, Jacobson MS,
Kris-Etherton PM, Lennie TA, Levi M, Mazzone T,Pennathur S.Triglycerides and cardiovascular disease.
Circulation. 2011; 123(20):2292-2333
85
Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F, Murad MH, Stalenhoef AF; Endocrine society.
Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2012;97(9):2969-2989
86
Davis CR, Bryan J, Hodgson JM, Woodman R, Murphy KJ. A Mediterranean Diet Reduces F2-Isoprostanes and
Triglycerides among Older Australian Men and Women after 6 Months. J Nutr. 2017;147(7):1348-1355.
87
Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, White IR, Caulfield MJ,
Deanfield JE, Smeeth L, Williams B, Hingorani A, Hemingway H. Blood pressure and incidence of twelve
cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people.
Lancet. 2014;383(9932):1899-1911.
88
Bolad I, Delafontaine P. Endothelial dysfunction: its role in hypertensive coronary disease. Curr Opin Cardiol.
2005;20(4):270-274.
89
Ma W, Zhang B, Yang Y, Qi L, Meng L, Zhang Y, Huo Y. Correlating the relationship between interarm systolic
blood pressure and cardiovascular disease risk factors. J Clin Hypertens (Greenwich). 2017;19(5):466-471.
90
Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G,
Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R,
Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans
V, Desormais I. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal,
2018; 39(33):3021-3104
91
Kim JA, Montagnani M, Chandrasekran S, Quon MJ. Role of lipotoxicity in endothelial dysfunction. Heart Fail
Clin. 2012;8(4):589-607
92
Dharmashankar K, Widlansky ME. Vascular endothelial function and hypertension: insights and directions. Curr
Hypertens Rep. 2010;12(6):448-455.
93
Puddu P, Puddu GM, Zaca F, Muscari A. Endothelial dysfunction in hypertension. Acta Cardiol. 2000;55(4):221-
232.
94
Düsing R. Blood pressure treatment goals in hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(6):332-337
95
Montezano AC, Dulak-Lis M, Tsiropoulou S, Harvey A, Briones AM, Touyz RM. Oxidative stress and human
hypertension: vascular mechanisms, biomarkers, and novel therapies. Can J Cardiol. 2015;31(5):631-641
96
Hermann M, Flammer A, Lüscher TF. Nitric oxide in hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006; 8(12
Suppl 4):17-29.
97
Francesco Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, Federici M, Filippatos G,
Grobbee DE, Hansen TB, Huikuri HV, Johansson I, Ju¨ni P, Lettino M, Marx N, Mellbin LG, Ostgren CJ, Rocca B,
Roffi M, Sattar N, Seferovic PM, Sousa-Uva M, Valensi P, Wheeler DC. The Task Force for diabetes, pre-diabetes,
and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the

131
Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed
in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019; 00:1-69
98
Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB. Clinical Update: Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus:
Atherosclerotic Cardiovascular Disease and Heart Failure in Type 2 Diabetes Mellitus - Mechanisms, Management,
and Clinical Considerations. Circulation. 2016;133(24):2459-2502
99
Martín-Timón I, Sevillano-Collantes C, Segura-Galindo A, Del Cañizo-Gómez FJ. Type 2 diabetes and
cardiovascular disease: Have all risk factors the same strength?. World J Diabetes. 2014;5(4):444-470.
100
Lee SI, Patel M, Jones CM, Narendran P. Cardiovascular disease and type 1 diabetes: prevalence, prediction and
management in an ageing population. Ther Adv Chronic Dis. 2015;6(6):347-374
101
Gärtner V, Eigentler TK. Pathogenesis of diabetic macro- and microangiopathy. Clin Nephrol. 2008;70(1):1-9.
102
Katakami N. Mechanism of Development of Atherosclerosis and Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. J
Atheroscler Thromb. 2018;25(1):27-39.
103
Fox CS, Golden SH, Anderson C, Bray GA, Burke LE, de Boer IH, Deedwania P, Eckel RH, Ershow AG,
Fradkin J, Inzucchi SE, Kosiborod M, Nelson RG, Patel MJ, Pignone M, Quinn L, Schauer PR, Selvin E, Vafiadis
DK; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health;
Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia, Council on Quality of Care and Outcomes Research; American Diabetes Association. Update on
Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A
Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care.
2015;38(9):1777-1803.
104
DeFronzo RA. Insulin resistance, lipotoxicity, type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links. The Claude
Bernard Lecture 2009. Diabetologia. 2010 ;53(7):1270-1287.
105
Lainščak M. Cardiovascular Risk in Chronic Kidney Disease. EJIFCC. 2009;20(1):73-76
106
Astor BC, Hallan SI, Miller ER 3rd, Yeung E, Coresh J. Glomerular filtration rate, albuminuria, and risk of
cardiovascular and all-cause mortality in the US population. Am J Epidemiol. 2008;167(10):1226-1234
107
Linden E, Cai W, He JC, Xue C, Li Z, Winston J, Vlassara H, Uribarri J. Endothelial dysfunction in patients with
chronic kidney disease results from advanced glycation end products (AGE)-mediated inhibition of endothelial nitric
oxide synthase through RAGE activation. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(3):691-698
108
Cai Q, Mukku VK, Ahmad M. Coronary artery disease in patients with chronic kidney disease: a clinical update.
Current Cardiology Reviews 2013; 9(4):331-339
109
Lovren F, Teoh H, Verma S. Obesity and atherosclerosis: mechanistic insights. Can J Cardiol. 2015; 31(2):177-
183.
110
Kachur S, Lavie CJ, de Schutter A, Milani RV, Ventura HO. Obesity and cardiovascular diseases. Minerva Med.
2017;108(3):212-228.
111
Shankar SS, Steinberg HO. Obesity and endothelial dysfunction. Semin Vasc Med. 2005;5(1):56-64.
112
Kok P, Seidell JC, Meinders AE. The value and limitations of the body mass index (BMI) in the assessment of
the health risks of overweight and obesity. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(48):2379-2382

132
113
Siasos G, Tsigkou V, Kokkou E, Oikonomou E, Vavuranakis M, Vlachopoulos C, Verveniotis A, Limperi M,
Genimata V, Papavassiliou AG, Stefanadis C, Tousoulis D. Smoking and atherosclerosis: mechanisms of disease
and new therapeutic approaches. Curr Med Chem. 2014;21(34):3936-3948.
114
Iversen B, Jacobsen BK, Løchen ML. Active and passive smoking and the risk of myocardial infarction in 24,968
men and women during 11 year of follow-up: the Tromsø Study. Eur J Epidemiol. 2013;28(8):659-667
115
Messner B, Bernhard D. Smoking and Cardiovascular Disease Mechanisms of Endothelial Dysfunction and Early
Atherogenesis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(3):509-515
116
Birnbaum Y, Drew BJ. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with
coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J. 2003;79(935):490-504.
117
Nable JV, Brady W. The evolution of electrocardiographic changes in ST-segment elevation myocardial
infarction. Am J Emerg Med. 2009;27(6):734-746.
118
van der Zwaan HB, Stoel MG, Roos-Hesselink JW, Veen G, Boersma E, von Birgelen C. Early versus late ST-
segment resolution and clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction.
Neth Heart J. 2010;18(9):416-422.
119
Ndrepepa G, Alger P, Kufner S, Mehilli J, Schömig A, Kastrati A. ST-segment resolution after primary
percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiol J.
2012;19(1):61-69.
120
Gupta S, Gupta MM. No reflow phenomenon in percutaneous coronary interventions in ST-segment elevation
myocardial infarction. Indian Heart J. 2016;68(4):539-551
121
Ramjane K, Han L, Jin C. The diagnosis and treatment of the no-reflow phenomenon in patients with myocardial
infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Exp Clin Cardiol. 2008;13(3):121-128.
122
Piérard LA. ST elevation after myocardial infarction: what does it mean?. Heart. 2007;93(11):1329-1330.
123
Dizon JM, Brener SJ, Maehara A, Witzenbichler B, Biviano A, Godlewski J, Parise H, Dambrink JH, Mehran R,
Gibson CM, Stone GW. Relationship between ST-segment resolution and anterior infarct size after primary
percutaneous coronary intervention: analysis from the INFUSE-AMI trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.
2014;3(1):78-83
124
Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V,
Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini
GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. Wijns W, Glineur D, Aboyans V,
Achenbach S, Agewall S, Andreotti F, Barbato E, Baumbach A, Brophy J, Bueno H, Calvert PA, Capodanno D,
Davierwala PM, Delgado V, Dudek D, Freemantle N, Funck-Brentano C, Gaemperli O, Gielen S, Gilard M,
Gorenek B, Haasenritter J, Haude M, Ibanez B, Iung B, Jeppsson A, Katritsis D, Knuuti J, Kolh P, Leite-Moreira A,
Lund LH, Maisano F, Mehilli J, Metzler B, Montalescot G, Pagano D, Petronio AS, Piepoli MF, Popescu BA,
Sádaba R, Shlyakhto E, Silber S, Simpson IA, Sparv D, Tavilla G, Thiele H, Tousek P, Van Belle E, Vranckx P,
Witkowski A, Zamorano JL, Roffi M, Windecker S, Aboyans V, Agewall S, Barbato E, Bueno H, Coca A, Collet
JP, Coman IM, Dean V, Delgado V, Fitzsimons D, Gaemperli O, Hindricks G, Iung B, Jüni P, Katus HA, Knuuti J,
Lancellotti P, Leclercq C, McDonagh TA, Piepoli MF, Ponikowski P, Richter DJ, Roffi M, Shlyakhto E, Sousa-Uva
M, Simpson IA, Zamorano JL, Pagano D, Freemantle N, Sousa-Uva M, Chettibi M, Sisakian H, Metzler B,
İbrahimov F, Stelmashok VI, Postadzhiyan A, Skoric B, Eftychiou C, Kala P, Terkelsen CJ, Magdy A, Eha J,
Niemelä M, Kedev S, Motreff P, Aladashvili A, Mehilli J, Kanakakis IG, Becker D, Gudnason T, Peace A, Romeo
F, Bajraktari G, Kerimkulova A, Rudzītis A, Ghazzal Z, Kibarskis A, Pereira B, Xuereb RG, Hofma SH, Steigen
TK, Witkowski A, de Oliveira EI, Mot S, Duplyakov D, Zavatta M, Beleslin B, Kovar F, Bunc M, Ojeda S, Witt N,
Jeger R, Addad F, Akdemir R, Parkhomenko A, Henderson R. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial
revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165

133
125
Kim I, Kim MC, Jeong HC, Park KH, Sim DS, Hong YJ, Kim JH, Jeong MH, Cho JG, Park JC, Seung KB,
Chang K, Ahn Y. Optimal Timing of Percutaneous Coronary Intervention for Nonculprit Vessel in Patients with ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease. Korean Circ J. 2017;47(1):36-43
126
Reffelmann T, Kloner RA. The "no-reflow" phenomenon: basic science and clinical correlates. Heart. 2002;
87(2):162-168.
127
Rezkalla SH, Stankowski RV, Hanna J, Kloner RA. Management of No-Reflow Phenomenon in the
Catheterization Laboratory. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(3):215-223
128
Jaffe R, Charron T, Puley G, Dick A, Strauss BH. Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after
percutaneous coronary intervention. Circulation. 2008;117(24):3152-3156.
129
Albertal M, Cura F, Thierer J, Trivi M, Escudero AG, Padilla LT, Belardi JA. Time to stable ST-segment
recovery following primary angioplasty is predictive of regional wall motion score and clinical outcome. Angiology,
2010; 61(7):638-642
130
Mythili S, Malathi N. Diagnostic markers of acute myocardial infarction. Biomed Rep. 2015;3(6):743-748.
131
Santaló Bel M, Guindo Soldevila J, Ordóñez Llanos J. Biological markers of myocardial necrosis. Rev Esp
Cardiol. 2003;56(7):703-720.
132
Sharma S, Jackson PG, Makan J. Cardiac troponins. J Clin Pathol. 2004;57(10):1025-1026.
133
Mair J, Lindahl B, Hammarsten O, Müller C, Giannitsis E, Huber K, Möckel M, Plebani M, Thygesen K, Jaffe
AS. How is cardiac troponin released from injured myocardium?. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.
2018;7(6):553-560.
134
Neumann JT, Sörensen NA, Schwemer T, Ojeda F, Bourry R, Sciacca V, Schaefer S, Waldeyer C, Sinning C,
Renné T, Than M, Parsonage W, Wildi K, Makarova N, Schnabel RB, Landmesser U, Mueller C, Cullen L,
Greenslade J, Zeller T, Blankenberg S, Karakas M, Westermann D. Diagnosis of Myocardial Infarction Using a
High-Sensitivity Troponin I 1-Hour Algorithm. JAMA Cardiol. 2016 ;1(4):397-404
135
Chapman AR, Hesse K, Andrews J, Ken Lee K, Anand A, Shah ASV, Sandeman D, Ferry AV, Jameson J, Piya
S, Stewart S, Marshall L, Strachan FE, Gray A, Newby DE, Mills NL. High-Sensitivity Cardiac Troponin I and
Clinical Risk Scores in Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2018;138(16):1654-1665.
136
Buber J, Laish-Farkash A, Koren-Morag N, Fefer P, Segev A, Hod H, Matetzky S. Cardiac troponin elevation
pattern in patients undergoing a primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial
infarction: characterization and relationship with cardiovascular events during hospitalization. Coron Artery Dis.
2015;26(6):503-509.
137
Bhoi S, Verma P, Vankar S, Galwankar S. High sensitivity troponins and conventional troponins at the bedside.
Int J Crit Illn Inj Sci. 2014;4(3):253-256
138
Flores-Solís LM, Hernández-Domínguez JL. Cardiac troponin I in patients with chronic kidney disease stage 3 to
5 in conditions other than acute coronary syndrome. Clin Lab. 2014;60(2):281-290.
139
Januzzi JL Jr, Filippatos G, Nieminen M, Gheorghiade M. Troponin elevation in patients with heart failure: on
behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. Eur
Heart J. 2012;33(18):2265-2271.
140
Bardají A, Cediel G, Carrasquer A, de Castro R, Sánchez R, Boqué C. Troponin elevation in patients without
acute coronary syndrome. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2015;68(6):469-476

134
141
Nigam PK. Biochemical markers of myocardial injury. Indian J Clin Biochem. 2007;22(1):10-17
142
Welsh TM, Kukes GD, Sandweiss LM. Differences of creatine kinase MB and cardiac troponin I concentrations
in normal and diseased human myocardium. Ann Clin Lab Sci. 2002;32(1):44-49.
143
Dolci A, Panteghini M. The exciting story of cardiac biomarkers: from retrospective detection to gold diagnostic
standard for acute myocardial infarction and more. Clin Chim Acta. 2006;369(2):179-187
144
Bybee KA, Kopecky SL, Williams BA, Murphy JG, Scott Wright R. Reduced creatine kinase release with statin
use at the time of myocardial infarction. Int J Cardiol. 2004 ;96(3):461-466.
145
Lee HY, Choi JS, Guruprasath P, Lee BH, Cho YW. An Electrochemical Biosensor Based on a Myoglobin-
specific Binding Peptide for Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Anal Sci. 2015;31(7):699-704.
146
Martins H, Monteiro S, Gonçalves F, Monteiro P, Pêgo M. Blood Glucose in Acute Coronary Syndromes. How
Low Should You Go?. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):25-30
147
Núñez J, Núñez E, Sanchis J, Bodí V, Llàcer A. Prognostic value of leukocytosis in acute coronary syndromes:
the cinderella of the inflammatory markers. Curr Med Chem. 2006;13(18):2113-2118.
148
Wang Z, Ren L, Lei L, Ye H, Peng J. The relationship between neutrophil counts on admission and angiographic
no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial
infarction. Acta Cardiol. 2016;71(2):241-246
149
Turkmen S, Dogdu O, Tekin K, Kucukdurmaz Z, Cagliyan CE, Sarikaya S, Yucel H, Karapinar H, Ozkan B,
Uysal OK, Basara A, Sancaktar E, Yilmaz A. The relationship between neutrophil/lymphocyte ratio and the TIMI
flow grade in patients with STEMI undergoing primary PCI. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(16):2185-2189.
150
Dedobbeleer C, Melot C, Renard M. C-reactive protein increase in acute myocardial infarction. Acta Cardiol.
2004;59(3):291-296.
151
Douglas PS, Carabello BA, Lang RM, Lopez L, Pellikka PA, Picard MH, Thomas JD, Varghese P, Wang TY,
Weissman NJ, Wilgus R. 2019 ACC/AHA/ASE Key Data Elements and Definitions for Transthoracic
Echocardiography: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data Standards) and the
American Society of Echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2019;12(7):e000027
152
Dorobanțu M. Ecografia în infarctul miocardic acut, Edit. Academiei Române, București, 2007, pp.1-296
153
Barletta G, Del Bene MR. Myocardial perfusion echocardiography and coronary microvascular dysfunction.
World J Cardiol. 2015;7(12):861-874.
154
Esmaeilzadeh M, Parsaee M, Maleki M. The role of echocardiography in coronary artery disease and acute
myocardial infarction. J Tehran Heart Cent. 2013;8(1):1-13
155
Prastaro M, Pirozzi E, Gaibazzi N, Paolillo S, Santoro C, Savarese G, Losi MA, Esposito G, Perrone Filardi P,
Trimarco B, Galderisi M. Expert Review on the Prognostic Role of Echocardiography after Acute Myocardial
Infarction. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(5):431-443
156
Ueno Y, Nakamura Y, Kinoshita M, Fujita T, Sakamoto T, Okamura H. Can coronary flow velocity reserve
determined by transthoracic Doppler echocardiography predict the recovery of regional left ventricular function in
patients with acute myocardial infarction?. Heart. 2002; 88(2):137-141.
157
Thune JJ, Solomon SD. Left ventricular diastolic function following myocardial infarction. Curr Heart Fail Rep.
2006;3(4):170-174.

135
158
Koçinaj D, Bakalli A, Gashi M, Begolli L, Berisha M, Koçinaj A, Berisha B, Krasniqi X. The impact of acute
myocardial infarction on left ventricular systolic function. Med Arh. 2011;65(4):207-209.
159
Singh SM, Austin PC, Chong A, Alter DA. Coronary angiography following acute myocardial infarction in
Ontario, Canada. Arch Intern Med. 2007;167(8):808-813.
160
Zijlstra F. Acute myocardial infarction: primary angioplasty. Heart. 2001;85(6):705-709.
161
Karrowni W, Vyas A, Giacomino B, Schweizer M, Blevins A, Girotra S, Horwitz PA. Radial versus femoral
access for primary percutaneous interventions in ST-segment elevation myocardial infarction patients: a meta-
analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(8):814-823
162
Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli M, Di Lorenzo E, Kaiser C, Tierala I,
Mehilli J, Seyfarth M, Varenne O, Dirksen MT, Percoco G, Varricchio A, Pittl U, Syvänne M, Suttorp MJ, Violini
R, Schömig A. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute
myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(22):2706-2713
163
Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, Meeks B, Pogue J, Rokoss MJ, Kedev S, Thabane L, Stankovic G, Moreno R,
Gershlick A, Chowdhary S, Lavi S, Niemelä K, Steg PG, Bernat I, Xu Y, Cantor WJ, Overgaard CB, Naber CK,
Cheema AN, Welsh RC, Bertrand OF, Avezum A, Bhindi R, Pancholy S, Rao SV, Natarajan MK, ten Berg JM,
Shestakovska O, Gao P, Widimsky P, Džavík V; TOTAL Investigators. Randomized trial of primary PCI with or
without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015 ;372(15):1389-1398.
164
Wald DS1, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, Berry C, Oldroyd KG; PRAMI
Investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med.
2013;369(12):1115-1123.
165
Sarno G, Chieffo A, Ludman P, Witkowski A, Spaulding C, James S. Will CULPRIT-SHOCK change my
practice? The CULPRIT-SHOCK trial: culprit lesion-only PCI vs. multivessel PCI in patients with acute myocardial
infarction and cardiogenic shock. EuroIntervention. 2018;14(8):955-958
166
Vlaar PJ, de Smet BJ, Zijlstra F. DES or BMS in acute myocardial infarction?. Eur Heart J. 2007;28(22):2693-
2694
167
Jensen LO, Maeng M, Thayssen P, Kaltoft A, Tilsted HH, Bøttcher M, Lassen JF, Hansen KN, Krusell LR,
Rasmussen K, Pedersen KE, Pedersen L, Paaske Johnsen S, Sørensen HT, Thuesen L. Clinical outcome after
primary percutaneous coronary intervention with drug-eluting and bare metal stents in patients with ST-segment
elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2008;1(3):176-184
168
Watanabe K, Nagao K, Watanabe I, Kanmatsuse K. Relationship between the door-to-TIMI-3 flow time and the
infarct size in patients suffering from acute myocardial infarction: analysis based on the fibrinolysis and subsequent
transluminal (FAST-3) trial. Circ J. 2004;68(4):280-285.
169
Kammler J, Kypta A, Hofmann R, Kerschner K, Grund M, Sihorsch K, Steinwender C, Lambert T, Helml W,
Leisch F. TIMI 3 flow after primary angioplasty is an important predictor for outcome in patients with acute
myocardial infarction. Clin Res Cardiol. 2009;98(3):165-170
170
Appleby MA, Angeja BG, Dauterman K, Gibson CM. Angiographic assessment of myocardial perfusion: TIMI
myocardial perfusion (TMP) grading system. Heart. 2001;86(5):485-486.
171
Henriques JP, Zijlstra F, van 't Hof AW, de Boer MJ, Dambrink JH, Gosselink M, Hoorntje JC, Suryapranata H.
Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation.
2003;107(16):2115-2119

136
172
Tsvetkov H, Mosseri M. Myocardial blush grade: an interventional method for assessing myocardial perfusion.
Isr Med Assoc J. 2008;10(6):465-647.
173
Bouleti C, Mewton N, Germain S. The no-reflow phenomenon: State of the art. Arch Cardiovasc Dis. 2015
;108(12):661-674.
174
Shah A, Wagner GS, Granger CB, O'Connor CM, Green CL, Trollinger KM, Califf RM, Krucoff MW.
Prognostic implications of TIMI flow grade in the infarct related artery compared with continuous 12-lead ST-
segment resolution analysis. Reexamining the "gold standard" for myocardial reperfusion assessment. J Am Coll
Cardiol. 2000;35(3):666-672.
175
Yildirim E, Yuksel UC, Celik M, Bugan B, Gungor M, Gokoglan Y, Koklu M, Gormel S, Yasar S, Barcin C.
Evaluation of the coronary flow by the coronary clearance time in patients with cardiac syndrome X. J Int Med Res.
2018;46(3):1121-1129.
176
van der Zwaan HB, Stoel MG, Roos-Hesselink JW, Veen G, Boersma E, von Birgelen C. Early versus late ST-
segment resolution and clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction.
Neth Heart J. 2010;18(9):416-422
177
Kaul S. The "no reflow" phenomenon following acute myocardial infarction: mechanisms and treatment options.
J Cardiol. 2014;64(2):77-85
178
Harrison RW, Aggarwal A, Ou FS, Klein LW, Rumsfeld JS, Roe MT, Wang TY; American College of
Cardiology National Cardiovascular Data Registry. Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during
percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013;
111(2):178-184.
179
Eeckhout E, Kern MJ. The coronary no-reflow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur Heart J.
2001;22(9):729-739.
180
Shuja-ur-Rehman, Sheikh S, Nazeer M. ST segment resolution post MI--a predictor of better outcomes. J Pak
Med Assoc. 2008;58(5):283-286.
181
de Lemos JA, Braunwald E. ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy. J
Am Coll Cardiol. 2001;38(5):1283-1294.
182
Roșan LR, Țica O, Pantea V, Vidican M, Bebeș K, Corbu D, Popescu MI. Semnificația clinică a fenomenului no
reflow: coronarian și miocardic după PCI primar la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST.
Medicină internă. 2017;14(3):35-42
183
Ito H. No-reflow phenomenon and prognosis in patients with acute myocardial infarction. Nat Clin Pract
Cardiovasc Med. 2006;3(9):499-506.
184
Durante A. Role of no reflow and microvascular obstruction in the prognostic stratification of STEMI patients.
Anatol J Cardiol. 2018;19(5):346-349.
185
Kim MC, Cho JY, Jeong HC, Lee KH, Park KH, Sim DS, Yoon NS, Youn HJ, Kim KH, Hong YJ, Park HW,
Kim JH, Jeong MH, Cho JG, Park JC, Seung KB, Chang K, Ahn Y. Long-Term Clinical Outcomes of Transient and
Persistent No Reflow Phenomena following Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute Myocardial
Infarction. Korean Circ J. 2016;46(4):490-498
186
Choo EH, Kim PJ, Chang K, Ahn Y, Jeon DS, Lee JM, Kim DB, Her SH, Park CS, Kim HY, Yoo KD, Jeong
MH, Seung KB. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention: a time-
dependent analysis of mortality. Coron Artery Dis. 2014;25(5):392-398.

137
187
Lee CH, Wong HB, Tan HC, Zhang JJ, Teo SG, Ong HY, Low A, Sutandar A, Lim YT. Impact of reversibility
of no reflow phenomenon on 30-day mortality following percutaneous revascularization for acute myocardial
infarction-insights from a 1,328 patient registry. J Interv Cardiol. 2005;18(4):261-266.
188
Papapostolou S, Andrianopoulos N, Duffy SJ, Brennan AL, Ajani AE, Clark DJ, Reid CM, Freeman M,
Sebastian M, Selkrig L, Yudi MB, Noaman SQ, Chan W. Long-term clinical outcomes of transient and persistent
no-reflow following percutaneous coronary intervention (PCI): a multicentre Australian registry. EuroIntervention.
2018;14(2):185-193
189
Yumuk V, Tsigos C, Fried M, Schindler K, Busetto L, Micic D, Toplak H. European Guidelines for Obesity
Management in Adults.European Journal of Obesity. 2015, 8(6):402-424
190
Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G. Clinical practice guidelines for chronic kidney
disease in adults: Part I. Definition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. American family
physician. 2004; 70(5):869-876
191
Nistor I, Volovăț C, Mititiuc I, Covic M, Covic A. Investigațiile papaclinice la pacientul nefrologic –
Determinarea funcției renale. În: Covic A. Nefrologie – Pricipii teoretice și practice, Iași, Edit. Demiurg, 2011, 49-
52
192
Achimaş – Cădariu A.: Metodologia cercetării ştiinţifice medicale, Cluj-Napoca, Edit. Medicală Universitară
“Iuliu Haţieganu “, 1999, pp.6-170

Ţigan Şt., Achimaş A, Drugan T, Gălătuş Ramona, Gui Doina: Infomed 2000. Informatică şi statistică aplicate în
193

medicină, Cluj-Napoca, Edit. SRIMA 2000, pp.5-114

194
Bentzon JF, Otsuka F, Virmani R, Falk E. Mechanisms of plaque formation and rupture. Circ Res. 2014;
114(12):1852-1866.
195
Kiani F, Hesabi N, Arbabisarjou A. Assessment of Risk Factors in Patients With Myocardial Infarction. Glob J
Health Sci. 2015;8(1):255-262.
196
Barquera S, Pedroza-Tobías A, Medina C, Hernández-Barrera L, Bibbins-Domingo K, Lozano R, Moran AE.
Global Overview of the Epidemiology of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arch Med Res. 2015;46(5):328-
338
197
Roger LV. Epidemiology of Myocardial Infarction. The Medical clinics of North America. 2007;91(4):537-552
198
McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence,
treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med. 2011; 124(1):40-47
199
Townsend N, Wilson L, Bhatnagar P, Wickramasinghe K, Rayner M, Nichols M. Cardiovascular disease in
Europe: epidemiological update 2016. Eur Heart J. 2016 ;37(42):3232-3245.

Dorobantu M, Bădilă E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Total cardiovascular risk estimation in
200

Romania. Data from the SEPHAR study. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37.
201
Tatu-Chițoiu G, Arsenescu-Georgescu C, Babeș K, Benedek I, Căpâlneanu R, Cinteză M, Craiu E, Datcu DM,
Deleanu D, Dobreanu D, Dorobanțu M, Drăgulescu ȘI, Firăstrău V, Ginghină C, Ionescu DD, Macarie C, Minescu
B, Moț Ș, Nechita E, Olariu C, Olinic D, Orțan F, Petrescu I, Petrescu L, Petriș A, Pop C, Rădoi M, Sinescu C,
Stănciulescu P, Șerban L, Tase A, Tomescu M, Vida-Simiti L, Vinereanu V, Vintilă M, Vlădoianu M,Andrițoiu M,
Balea IȘ, Chiriac L, David C, Dimulescu D, Ghencea B, Dan GA, Gârbea S, Kiss Ladislau, Ludușan G, Mălăiescu I,
Nanea T, Stancu V, Topolnițchi L. RO-STEMI Primul registru român pentru infarctul miocardic acut cu
supradenivelare de segment ST (1997-2009) Raport final. Edit. Medicală Almatea, București, 2010, pp.25-42

138
202
Regitz-Zagrosek V, Oertelt-Prigione S, Prescott E, Franconi F, Gerdts E, Foryst-Ludwig A, Maas AH, Kautzky-
Willer A, Knappe-Wegner D, Kintscher U, Ladwig KH, Schenck-Gustafsson K, Stangl V, EUGenMed
Cardiovascular Clinical Study Group. Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations,
management, and outcomes. Eur Heart J. 2016 Jan 1;37(1):24-34
203
Anand SS, Islam S, Rosengren A, Franzosi MG, Steyn K, Yusufali AH, Keltai M, Diaz R, Rangarajan S, Yusuf
S. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Eur Heart J.
2008 ;29(7):932-940.
204
Kaul P, Armstrong PW, Sookram S, Leung BK, Brass N, Welsh RC. Temporal trends in patient and treatment
delay among men and women presenting with ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2011;161(1):91-97.
205
Hvelplund A, Galatius S, Madsen M, Rasmussen JN, Rasmussen S, Madsen JK, Sand NP, Tilsted HH, Thayssen
P, Sindby E, Højbjerg S, Abildstrøm SZ. Women with acute coronary syndrome are less invasively examined and
subsequently less treated than men. Eur Heart J. 2010;31(6):684-690.
206
Nguyen JT, Berger AK, Duval S, Luepker RV. Gender disparity in cardiac procedures and medication use for
acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155(5):862-868
207
Liang T, Liu M, Wu C, Zhang Q, Lu L, Wang Z. Risk Factors for No-Reflow Phenomenon after Percutaneous
Coronary Intervention in Patients with Acute Coronary Syndrome. Rev Invest Clin. 2017;69(3):139-145.
208
Aeinfar K, Firouzi A, Shahsavari H, Sanati H , Kiani R, Shakerian F, Mehr AZ. The Predictors of No-Reflow
Phenomenon after Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction. Int Cardiovasc Res J.2016;10(3):107-112
209
Bayramoğlu A, Taşolar H, Kaya A, Tanboğa İH, Yaman M, Bektaş O, Günaydın ZY, Oduncu V. Prediction of
no-reflow and major adverse cardiovascular events with a new scoring system in STEMI patients. J Interv Cardiol.
2018;31(2):144-149.
210
Rivera-Linares BM, Bedolla-Barajas M, Morales-Romero J, Jiménez-Gómez JE. Predictors of no-reflow
phenomenon after primary percutaneous coronary intervention. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014;52(5):522-529.
211
Rezkalla SH, Kloner RA. No-Reflow Phenomenon. Circulation. 2002;105(5):656-662
212
Sanghvi S, Mathur R, Baroopal A, Kumar A. Clinical, demographic, risk factor and angiographic profile of
coronary slow flow phenomenon: A single centre experience. Indian heart journal 2018; 3(70): S290-294
213
Iwakura K, Ito H, Ikushima M, Kawano S, Okamura A, Asano K, Kuroda T, Tanaka K, Masuyama T, Hori M,
Fujii K. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):1-7.
214
Danesh Sani SH, Eshraghi A, Shahri B,Vejdanparast M. No-Reflow phenomenon in patients with ST-elevation
acute myocardial infarction, treated with primary percutaneous coronary intervention: a study of predictive factors. J
Cardiothorac Med. 2014; 2(4):221-226.
215
Durante A, Camici PG. Novel insights into an "old" phenomenon: the no reflow. Int J Cardiol.
2015;187(10):273-280.
216
Hussein O, Zidan J, Plich M, Gefen H, Klein R, Shestatski K, Abu-Jabal K, Zimlichman R. Arterial elasticity in
obese subjects with coronary slow flow phenomenon. The Israel Medical Association journal 2013; 15(12):753-757
217
Shemirani H, Tafti FD, Amirpour A. Comparison of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary
intervention for acute myocardial infarction between smokers and nonsmokers. J Res Med Sci. 2014;19(11):1068-
1073.

139
 Şahinkuş S, Cakar M, Yaylacı S, Aydın E, Can Y, Kocayigit I, Osken A, Akdemir R, Gunduz H. Hematological
218

markers of the no-reflow phenomenon in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. Georgian
medical news 2016; 254(5):26-32
219
Mohammad Hashemi-Jazi, Sayed Mojtaba Hosseini,Ali Gholamrezaei. Factors associated with the no-reflow
phenomenon following percutaneous intervention of saphenous vein coronary bypass grafts. ARYA atherosclerosis,
2017; 5(13):221-229
220
Mazhar J, Mashicharan M, Farshid A. Predictors and outcome of no-reflow post primary percutaneous coronary
intervention for ST elevation myocardial infarction. International journal of cardiology. Heart & vasculature 2016;
10:8-12
221
Bodor GS. Biochemical Markers of Myocardial Damage. EJIFCC. 2016;27(2):95-111
222
Fajar JK, Heriansyah T, Rohman MS. The predictors of no reflow phenomenon after percutaneous coronary
intervention in patients with ST elevation myocardial infarction: A meta-analysis. Indian Heart J. 2018;70 Suppl
3:S406-S418.
223
Bagai A, Schulte PJ, Granger CB, Mahaffey KW, Christenson RH, Bell G, Lopes RD, Green CL, Lincoff AM,
Armstrong PW, Roe MT. Prognostic implications of creatine kinase-MB measurements in ST-segment elevation
myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2014;
168(4):503-511
224
Bodde MC, Hermans MPJ, Wolterbeek R, Cobbaert CM, van der Laarse A, Schalij MJ, Jukema JW. Plasma
LDL-Cholesterol Level at Admission is Independently Associated with Infarct Size in Patients with ST-Segment
Elevation Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention. Cardiol Ther.
2019;8(1):55-67
225
Jiao ZY, Li XT, Li YB, Zheng ML, Cai J, Chen SH, Wu SL, Yang XC. Correlation of triglycerides with
myocardial infarction and analysis of risk factors for myocardial infarction in patients with elevated triglyceride. J
Thorac Dis. 2018;10(5):2551-2557
226
Reindl M, Reinstadler SJ, Feistritzer HJ, Theurl M, Basic D, Eigler C, Holzknecht M, Mair J, Mayr A, Klug G,
Metzler B. Relation of Low-Density Lipoprotein Cholesterol With Microvascular Injury and Clinical Outcome in
Revascularized ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2017;6(10). pii: e006957.
227
Pantea-Roșan LR, Moisi MI, Pantea VA, Țica O, Țica O, Babeș K, Polojintef-Corbu D, Popescu MI. Biological
markers – predictors of no-reflow phenomenon after primary PCI in patients with ST-segment elevation myocardial
infarction. Internal medicine. 2019; 16(3):15-22.
228
Toprak C, Tabakci MM, Simsek Z, Arslantas U, Durmus HI, Ocal L, Demirel M, Ozturkeri B, Ozal E, Kargin R.
Platelet/lymphocyte ratio was associated with impaired myocardial perfusion and both in-hospital and long-term
adverse outcome in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing primary coronary
intervention. Postępy w kardiologii interwencyjnej = Advances in interventional cardiology 2015; 4(11):97-288
229
Sensoy B, Uzunget SB, Acikgoz S, Sensoy N, Sen F, Acar B, Canpolat U, Ozeke O, Cay S, Maden O. Renal
Dysfunction on Admission Predicts No-Reflow Phenomenon in Patients Undergoing Manual Thrombus Aspiration
during Primary Percutaneous Coronary Intervention. Acta Cardiol Sin. 2016; 32(2):185-193.
230
Wang Z, Ren L, Lei L, Ye H, Peng J. The relationship between neutrophil counts on admission and angiographic
no-reflow after primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial
infarction. Acta Cardiol. 2016;71(2):241-246.

140
231
Gagliardi J, Szarfer J, Travetto C, Escudero AG, Gigena G, Rodriguez A, Alonso A, Blanco R, Blanco F,
Sarmiento RA, Riccitelli MA. Clinical predictors of no-reflow in percutaneous coronary intervention for acute
myocardial infarction, Argentine journal of cardiology 2013; 81(3):222-227
232
Roșan LR, Vidican M, Pantea VA, Țica OA, Țica O, Nichita M, Polojintef-Corbu D, Babeș K, Popescu MI.
Evaluarea fenomenului no-reflow la pacienții cu STEMI: coronarografic versus electrocardiografic. Medicină
internă. 2017;14(4):7-13
233
Jaffe R, Dick A, Strauss BH. Prevention and treatment of microvascular obstruction-related myocardial injury
and coronary no-reflow following percutaneous coronary intervention: a systematic approach. JACC Cardiovasc
Interv. 2010;3(7):695-704
234
Kelbaek H, Terkelsen CJ, Helqvist S, Lassen JF, Clemmensen P, Kløvgaard L, Kaltoft A, Engstrøm T, Bøtker
HE, Saunamäki K, Krusell LR, Jørgensen E, Hansen HH, Christiansen EH, Ravkilde J, Køber L, Kofoed KF,
Thuesen L. Randomized comparison of distal protection versus conventional treatment in primary percutaneous
coronary intervention: the drug elution and distal protection in ST-elevation myocardial infarction (DEDICATION)
trial. J Am Coll Cardiol. 2008;51(9):899-905
235
Gick M, Jander N, Bestehorn HP, Kienzle RP, Ferenc M, Werner K, Comberg T, Peitz K, Zohlnhöfer D,
Bassignana V, Buettner HJ, Neumann FJ. Randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on
myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with
and without ST-segment elevation, Circulation 2005; 112(10):1462-1469
236
Parodi G, Memisha G, Carrabba N, Signorini U, Migliorini A, Cerisano G, Antoniucci D. Prevalence, predictors,
time course, and long-term clinical implications of left ventricular functional recovery after mechanical reperfusion
for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;100(12):1718-1722
237
Ndrepepa G, Tiroch K, Fusaro M, Keta D, Seyfarth M, Byrne RA, Pache J, Alger P, Mehilli J, Schömig A,
Kastrati A. 5-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients
with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2383-2389.
238
Ohlow MA, Geller JC, Richter S, Farah A, Müller S, Fuhrmann JT, Lauer B. Incidence and predictors of
ventricular arrhythmias after ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2012;30(4):580-586
239
Van Herck JL, Claeys MJ, De Paep R, Van Herck PL, Vrints CJ, Jorens PG. Management of cardiogenic shock
complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015;4(3):278-297.
240
Mori M, Sakakura K, Wada H, Ikeda N, Jinnouchi H, Sugawara Y, Kubo N, Momomura S, Ako J. Left
ventricular apical aneurysm following primary percutaneous coronary intervention. Heart Vessels.2013; 28(6):677-
683
241
Hartley A, Marshall DC, Salciccioli JD, Sikkel MB, Maruthappu M, Shalhoub J. Trends in mortality from
ischemic heart disease and cerebrovascular disease in Europe: 1980 to 2009, Circulation 2016; 133(20):1916-1926
242
Gale CP, Allan V, Cattle BA, Hall AS, West RM, Timmis A, Gray HH, Deanfield J, Fox KA, Feltbower R.
Trends in hospital treatments, including revascularisation, following acute myocardial infarction, 2003-2010: a
multilevel and relative survival analysis for the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research (NICOR),
Heart 2014; 100(7):582-589
243
Puymirat E, Simon T, Steg PG, Schiele F, Guéret P, Blanchard D, Khalife K, Goldstein P, Cattan S, Vaur L,
Cambou JP, Ferrières J, Danchin N. Association of changes in clinical characteristics and management with
improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction, JAMA 2012; 308(10):998-1006
244
Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, Kaifoszova Z, Kala P, Di Mario C, Wijns W, Clemmensen P, Agladze V,
Antoniades L, Alhabib KF, De Boer MJ, Claeys MJ, Deleanu D, Dudek D, Erglis A, Gilard M, Goktekin O,

141
Guagliumi G, Gudnason T, Hansen KW, Huber K, James S, Janota T, Jennings S, Kajander O, Kanakakis J,
Karamfiloff KK, Kedev S, Kornowski R, Ludman PF, Merkely B, Milicic D, Najafov R, Nicolini FA, Noč M,
Ostojic M, Pereira H, Radovanovic D, Sabaté M, Sobhy M, Sokolov M, Studencan M, Terzic I, Wahler S,
Widimsky P; European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST
elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur Heart J.
2014;35(29):1957-1970
245
Pedersen F, Butrymovich V, Kelbæk H, Wachtell K, Helqvist S, Kastrup J, Holmvang L, Clemmensen P,
Engstrøm T, Grande P, Saunamäki K, Jørgensen E. Short- and long-term cause of death in patients treated with
primary PCI for STEMI. J Am Coll Cardiol. 2014;64(20):2101-2108
246
Cretu DE, Udroiu CA, Stoicescu CI, Tatu-Chitoiu G, Vinereanu D. Predictors of in-Hospital Mortality of ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Interventional Treatment. An Analysis of Data from
the RO-STEMI Registry. Maedica (Buchar). 2015; 10(4): 295–303.
247
Choo EH, Kim PJ, Chang K, Ahn Y, Jeon DS, Lee JM, Kim DB, Her SH, Park CS, Kim HY, Yoo KD, Jeong
MH, Seung KB. The impact of no-reflow phenomena after primary percutaneous coronary intervention: a time-
dependent analysis of mortality. Coron Artery Dis. 2014;25(5):392-398
248
Nair Rajesh G, Jayaprasad N, Madhavan S, Sudha Kumary V, Jayaprakash K, Raihanathul Misiriya KJ,
Jayaprakash VL, George R. Predictors and prognosis of no-reflow during primary percutaneous coronary
intervention. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018;32(1):30-33
249
Pantea-Roșan LR, Țica OA, Moisi M, Pantea VA, Țica O, Vesa C, Babeș K, Popoviciu M, Popescu MI.
Predictors of no-reflow phenomenon: diabetes mellitus type II and obesity and their associated mortality in STEMI
patients after primary PCI. Internal medicine. 2019;16(4):7-12
250
Lee CH, Wong HB, Tan HC, Zhang JJ, Teo SG, Ong HY, Low A, Sutandar A, Lim YT. Impact of reversibility
of no reflow phenomenon on 30-day mortality following percutaneous revascularization for acute myocardial
infarction-insights from a 1,328 patient registry. J Interv Cardiol. 2005;18(4):261-266.
251
Morishima I, Sone T, Okumura K, Tsuboi H, Kondo J, Mukawa H, Matsui H, Toki Y, Ito T, Hayakawa T.
Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with
percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2000;36(4):1202-1209.
252
Bolognese L, Carrabba N, Parodi G, Santoro GM, Buonamici P, Cerisano G, Antoniucci D. Impact of
microvascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary
angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation. 2004;109(9):1121-1126
253
Lim SY. No-Reflow Phoenomenon by Intracoronary Thrombus in Acute Myocardial Infarction. Chonnam Med J.
2016;52(1):38-44
254
Vecchio S, Varani E, Chechi T, Balducelli M, Vecchi G, Aquilina M, Ricci Lucchi G, Dal Monte A, Margheri
M. Coronary thrombus in patients undergoing primary PCI for STEMI: Prognostic significance and management.
World J Cardiol. 2014;6(6):381-392

142