RADIOTERAPIA

Radioterapia (RT) este o disciplină specializată în utilizarea radiaţiilor ionizante

în scopuri terapeutice, în principal la pacienţii cu cancer, dar şi în unele
afecţiuni non-maligne. Ca şi chirurgia, RT este o metodă terapeutică majoră în
oncologie, care are ca obiectiv asigurarea controlului tumoral loco-regional, în
timp ce chimio-, hormonoterapia sau alte tratamente sistemice se adresează bolii
diseminate (celule maligne circulante şi/sau metastaze propriu-zise).
Deşi RT poate fi utilizată ca metodă terapeutică unică în anumite circumstanţe,
cel mai frecvent reprezintă o parte a tratamentului multidisciplinar al pacienţilor
oncologici, în diverse secvenţe de asociere cu chirurgia şi/sau chimioterapia (1).

15.1. SCOPURILE RADIOTERAPIEI

Radioterapia poate fi indicată în scop curativ sau paliativ. Circa 60% dintre pacienţii
oncologici
beneficiază de RT în timpul bolii, 40-50% fiind curabili prin această metodă (în condiţiile în
care
tratamentul sistemic este ineficace, în acest sens, în majoritatea tumorilor solide), datorită
relaţiei
strânse între supravieţuire şi controlul local al bolii; deşi nu întotdeauna acesta din urmă
conduce
la vindecare, se pot obţine supravieţuiri pe termen lung la un număr important de pacienţi.
Radioterapia cu viză curativă poate fi neoadjuvantă (fie anterior unei intervenţii
chirurgicale
radicale, fie în cazul unor tumori iniţial nerezecabile, pentru a permite rezecţia lor radicală, fie
în
cazul unor tumori rezecabile per primam, pentru a permite o intervenţie conservatoare),
adjuvantă
(după intervenţia chirurgicală radicală, în cazul unui risc crescut de recidivă loco-regională)
sau
exclusivă, „definitivă” (utilizată pentru tumori de volum mic, radiosensibile sau inoperabile).
Radioterapia cu viză paliativă poate fi utilizată eficient în scop antalgic (ex. în metastazele
osoase), decompresiv (ex. metastaze cerebrale sau medulare), pentru restaurarea funcţiei unor
organe cavitare (dezobstrucţie), în scop hemostatic etc.

I. Bazele fizico-chimice ale acţiunii radiaţiilor

Radiaţiile ionizante sunt fluxuri de particule în mişcare, care au o energie
suficient de mare pentru ca, în urma interacţiunii cu materia, să inducă ionizarea
atomilor şi a moleculelor din care este compusă aceasta, determinând astfel
efecte biologice (atât asupra ţesuturilor sănătoase cât şi a celor tumorale).
Tipuri de radiaţii ionizante
Radiaţiile ionizante utilizate în radioterapie se pot împărţi în două mari
categorii: electromagnetice şi corpusculare.
Radiaţiile electromagnetice (fotonii)
Sunt asemănătoare ca proprietăţi; în funcţie de modul de obţinere, se împart în:
• radiaţii X – produse artificial, în instalaţii speciale (aparate Röntgen,
 acceleratoare liniare, betatroane, ciclotroane)
• radiaţii gamma (γ) – emise de elemente radioactive naturale (Radiu, Radon,
Poloniu) sau artificiale (izotopi: Cobalt-60 [60Co], Cesiu-137 [137Cs] etc.), în
cursul procesului de dezintegrare.
II. Radiaţiile corpusculare
Radiaţiile corpusculare utilizate în radioterapie sunt electroni, protoni, neutroni
şi particule grele încărcate (particule α, mezonii π, ionii grei ai unor elemente
precum carbon, neon, argon). Electronii sunt singurii care se folosesc în practica
de rutină, restul fiind utilizaţi în numai câteva centre specializate din lume.
Fasciculele de electroni îşi cedează energia rapid, de la pătrunderea în ţesut. Au
o profunzime de penetrare relativ redusă (dependentă de energia fasciculului), şi
determină ionizări rare, astfel încât sunt utilizate pentru tratamentul leziunilor
relativ superficiale. Orice accelerator liniar modern poate produce unul sau două
nivele de energie pentru fotoni, şi mai multe pentru electroni.
Protonii, neutronii, particulele grele încărcate au un transfer liniar de energie
(eng. linear energy transfer, LET: măsoară rata pierderii de energie pe unitatea
de lungime a traiectoriei) mare, astfel încât determină ionizări frecvente (1,3).

B. Mecanisme şi consecinţe biologice ale acţiunii radiaţiilor ionizante

În oricare dintre formele sale de administrare, RT reprezintă radiaţie ionizantă
deoarece energia transferată ţesuturilor este suficientă pentru a determina
smulgerea unui (sau mai multor) electroni din câmpul orbital al nucleului unui
atom, rezultând electron(i) liber(i) şi un atom (moleculă) ionizat(ă) (încărcată
electric). Ambele sunt specii reactive, instabile, agresive, ce vor forma legături
chimice cu diverşi atomi sau molecule (inclusiv ADN) (mecanism direct) şi/sau
vor genera radicali liberi care vor ataca ADN sau alte structuri-cheie celulare
(mecanism indirect), determinând leziuni radioinduse letale: rupturi ADN unisau bicatenare, alterări
ale permeabilităţii membranei celulare, ale reticulului
endoplasmatic sau ale ribozomilor.
1. Deoarece lungimea ADN este relativ redusă (numai 1-4 nm), lezarea sa
directă reprezintă un eveniment relativ rar, indus mai ales de către protoni
şi neutroni (radiaţii cu LET înalt), concretizat prin rupturi simple,
unicatenare (eng. single strand breaks, SSB) sau duble, bicatenare (eng.
double strand breaks, DSB) ale lanţurilor de ADN.
2. Mecanismul indirect de lezare a ADN (indus de radiaţiile X, cu LET
redus) este mai frecvent, deoarece 80% din compoziţia celulei este
reprezentată de apă. Ionizarea acesteia determină reacţii în lanţ finalizate
cu producerea unor intermediari multiplu-reactivi şi apariţia de radicali
liberi de oxigen (RLO: hidroxil, anion superoxid, hidrogen peroxid,
electroni hidrataţi etc.). Aceste specii înalt reactive au o semiviaţă
suficient de lungă ca să interacţioneze cu ADN cromozomial, dar şi cu
ARN sau proteinele şi lipidele intracelulare. Cele mai frecvente efecte
celulare nocive ale RLO sunt: lezarea ADN; oxidarea acizilor graşi polinesaturaţi la lipide
(lipidperoxidare); oxidarea aminoacizilor la proteine;
inactivarea unor enzime specifice prin oxidarea co-factorilor (4).
V. Tipuri de radioterapie
În tratamentul tumorilor benigne şi maligne sunt utilizate numeroase tipuri de
radiaţii ionizante. În practica clinică, iradierea externă cu fotoni sau electroni
este cea mai frecventă formă de radioterapie.
A. Radioterapia externă (RTE, teleterapia)
Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată
la o distanţă oarecare de acesta (exterioară bolnavului).

B. Brahiterapia (curieterapie)
Brahiterapia (gr. brachys, distanţă scurtă) este o formă de radioterapie în care
sursele de iradiere sunt plasate în interiorul sau în imediata vecinătate a tumorii.
În funcţie de modalitatea de plasare a surselor, distingem trei tipuri de
brahiterapie:
• endocavitară/endoluminală: sursele sunt amplasate în diferite cavităţi sau
lumene ale organismului (ex. vagin, uter, trahee, esofag), prin intermediul
unor dispozitive special concepute, denumite aplicatoare.
interstiţială: sursele (cel mai frecvent Iridiu-192, 192Ir) sunt ace rigide sau
fire flexibile implantate direct în ţesutul tumoral (ex. prostată, sân, sarcoame,
tumori ale cavităţii bucale) aranjate după diverse sisteme (ex. Paris [mai
avantajos în ceea ce priveşte distribuţia dozei], Manchester).
sursele (montate într-un mulaj) se aplică direct
pe lez• de contact sau de suprafaţă: iune (ex. neoplazii cutanate).

C. Radioterapia metabolică (radioterapia izotopică sistemică)

Utilizează izotopi radioactivi, administraţi intravenos sau prin ingestie orală,
pentru terapia tumorilor care prezintă afinitate selectivă de legare a acestora.
Dezintegrarea subsecventă a acestor izotopi (şi eliberarea de radiaţii) determină
efectele clinice terapeutice scontate.

V. Scopurile şi rezultatele radioterapiei

A. Indicaţia şi intenţia terapeutică
Radioterapia este indicată pentru controlul loco-regional al bolii neoplazice (sau
simptomelor acesteia); scopul său trebuie definit de la bun început, ca fiind:
• Curativ – pentru a maximaliza şansa de control tumoral, fără a determina
efecte secundare inacceptabile (un anumit grad de toxicitate, deşi indezirabil,
poate fi totuşi asumat).
RT este frecvent utilizată cu intenţie curativă pentru tumorile maligne localizate; decizia de a
utiliza fie chirurgia, fie RT, sau ambele, implică factori care depind de tumoră (ex. rezecabilă
fără un compromis serios al funcţiei de organ?) şi de pacient (ex. bun candidat pentru
intervenţia chirurgicală?). RT poate contribui la vindecarea pacienţilor şi când este utilizată ca
adjuvanţă, atunci când riscul de recidivă după chirurgia curativă (radicală sau conservatorie)
este crescut (tumori mari, cu invazie ganglionară).
Principiile şi indicaţiile radioterapiei
272
• Paliativ – în absenţa speranţei de vindecare sau supravieţuire pe termen
lung, tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor sau a unor
condiţii independente care pot afecta calitatea vieţii sau posibilitatea de
autoîngrijire a pacientului (ex. metastaze osoase dureroase şi/sau cu risc de
fractură). În tratamentul paliativ nu sunt acceptate efecte secundare majore.
Uneori, în paliaţia tumorilor solide sunt necesare doze crescute de iradiere (75-80% din cele
curative) pentru ameliorarea simptomelor (ex. hemoragii la nivelul colului uterin, limfoame,
mielom multiplu) sau obţinerea controlului tumorii/citoreducţiei şi unei supravieţuiri mai
lungi, însă acestea din urmă nu reprezintă scopul principal al terapiei (6,9)

Radioterapia singură
Cele mai frecvente indicaţii ale RT ca tratament unic (în anumite situaţii clinice
şi stadii de boală) sunt: cancerele incipiente ale sferei ORL, cancerele cutanate
(cu excepția melanomului malign).
Radioterapia preoperatorie (neoadjuvantă)
Avantajele teoretice ale RT preoperatorii sunt:
• sterilizarea celulelor tumorale de la periferia tumorii, cele mai susceptibile
de a fi dislocate/însămânţate local şi/sau diseminate la distanţă cu ocazia
intervenţiei chirurgicale.
• reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite o rezecţie
radicală iniţial imposibilă, sau o rezecţie mai conservatoare, cu prezervarea
funcţiei de organ.
Dezavantajele RT preoperatorii sunt:
• modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic şi
aprecierea mai dificilă a factorilor prognostici, deoarece pacientul este
iradiat înaintea unei stadializări posibile la momentul explorării chirurgicale.
• creşterea riscului complicaţiilor postoperatorii: întârzierea cicatrizării
plăgilor, fibroza, limforagie postradică (este demonstrat însă că o doză
preoperatorie de 40-45Gy nu împiedică mult gestul chirurgical, deşi poate
implica întârzierea cicatrizării); dacă intervalul de timp între RT şi chirurgie
depăşeşte 2 luni, modificările vasculare (fibroza postradică) sunt definitive
(10).
Radioterapia postoperatorie (adjuvantă)
Avantajele teoretice ale RT postoperatorii sunt:
• indicaţie mai precisă, în funcţie de datele obţinute în urma explorării
chirurgicale şi morfopatologice (exclude unui grup de pacienţi ce nu ar
prezenta un beneficiu datorită absenţei radiosensibilităţii tumorii, sau chiar a
indicaţiei de RT postoperatorie în sine);
• volum tumoral de iradiat mai bine definit prin descrierea chirurgicală şi
uneori de către unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice);
• se poate administra după cicatrizarea plăgii.
ONCOLOGIE GENERALĂ
273
Dezavantajele RT postoperatorii sunt:
• absenţa efectului asupra însămânţării celulelor maligne cu ocazia gestului
chirurgical;
• alterarea vascularizaţiei tumorale şi creşterea riscului de radiorezistenţă;
• creşterea riscului complicaţiilor postradioterapie pelvină şi abdominală
(alterări sclerotice cicatriciale cu blocarea circulaţiei venoase şi limfatice;
tulburări de tranzit/ocluzie intestinală pe bridă) (10).
Radioterapia intraoperatorie
Radioterapia intraoperatorie constă în iradierea patului tumoral imediat după
rezecția tumorii, în timpul intervenției chirurgicale. Necesită un echipament
particular – accelerator linear mobil în cazul iradierii cu electroni sau sursă
mobilă de radiații X cu energie mică. Reprezintă o opțiune de iradiere a patului
tumoral în cancerul mamar operat conservator.
Radio-chimioterapia
Asocierea chimio-radioterapiei în tumorile solide poate fi:
• secvenţială (creşte atât controlul local, cât şi cel sistemic): neoplasm mamar,
tumori pediatrice, limfoame etc.
• concomitentă (creşte radiosensibilitatea tumorală): cancerele loco-regional
avansate de sferă ORL, cancerul de col uterin, cancerul rectal, anal, vezical,
bronho-pulmonar etc.
Tabel 15.1.
Tip histologic IN CARE SE FOLOSESTE RADIOTERAPIA FOARTE IMPORTANT!!!
Carcinoame bronho-pulmonare microcelulare, sarcoame Ewing
Carcinoame epidermoide cutanate, de sferă ORL, genitale,
uroteliale etc.
Carcinoame bronho-pulmonare non-microcelulare
Efectele secundare ale radioterapiei
Ţesuturile organismului sunt structuri complexe alcătuite din mai multe tipuri
de celule interdependente din punct de vedere funcţional, al căror număr este
menţinut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe care
reglează moartea şi regenerarea celulară. Sensibilitatea unui ţesut la iradiere
depinde de histoarhitectonie, cinetica celulară şi gradul său de diferenţiere.
Efectele secundare acute
Efectele acute apar în timpul iradierii sau imediat după tratament, în special prin
afectarea ţesuturilor cu multiplicare rapidă: epiderm şi fanere (radiodermită,
alopecie), mucoasa oro-faringiană (mucozită) sau cea digestivă (diaree, dureri
abdominale, vărsături), măduva hematogenă (anemie, neutropenie, trombopenie
sau pancitopenie) (Tabel 15.2). Deşi în prezent, prin utilizarea noilor mijloace
de RT, reacţiile acute cutanate şi mucoase sunt mai rare şi mai puţin severe, în
multe cazuri vindecarea lor este incompletă (sechele permanente). Două efecte
secundare (relativ frecvente) ale RT nu survin conform modelului asociat
distrucţiei celulare: greţurile şi astenia.
Radio-dermita/mucozita.

Alopecia
Inflamaţia glandelor salivare.

Disgeuzia.

Esofagita acută.

Efectele secundare subacute şi tardive

Efectele intermediare şi tardive survin la câteva săptămâni (în general în
primele 3 luni) şi respectiv după 6 luni până la 15-20 de ani după iradiere – în
relaţie cu doza totală de radiaţii primită, modul de fracţionare şi volumul tisular
iradiat – şi sunt în general permanente.
O clasă particulară de efecte tardive sunt cele mutagene, teratogene şi/sau
cancerigene, RT fiind încriminată în producerea unor cancere secundare ce
survin după un interval liber lung (10-15 ani) de la iradiere: leucemii acute,
mielodisplazii, limfoame, sarcoame sau alte tumori solide (13)
Xerostomia.
Osteoradionecroza.

Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare.

Pneumonita de iradiere.
Stricturile esofagiene.
Fibroza pulmonară.

Ţesut normal Efecte tardive Doza maximă tolerată (Gy)

Ochi (cristalin) Cataractă
Plămân Pneumonită/ fibroză
Rinichi Nefrită
Ficat Hepatită
Glande salivare Xerostomie
Cord Pericardită
Intestin subţire Stricturi
Măduva spinării Paralizie
Creier Necroză
Ochi (retină) Retinopatie
Esofag Strictură
Mandibulă Osteoradionecroză

Tineti minte ca daca ai o tumora pulmonara si o iradiezi, efectele adverse vor aparea in
vecinatate: la nivel cardiac  pericardita, la nivel pulmonar pneumonita radica, la nivelul
esofagului  esofagita, la nivelul mediastinului mediastinita.
Pentru cancerul rectal  pot aparea ca efecte adverse: osteoradionecroza de sacru, dermatita
radica si asa mai departe.