HERNII, EVENTRATII, EVISCERATII

HERNII=ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvină, printr-un
traiect sau orificiu, anatomic preexistent, denumit şi punct slab al peretelui abdominal
TREBUIE DEOSEBITE DE :
• EVENTRATII (hernii incizionale)- iesirea viscerelor din cavitatea abdominala printr-o
zona neherniara ce apare postop.
• EVISCERATII – iesirea viscerelor printr-o plaga op, traumatica recenta

 Puncte slabe ale peretelui abdominal:

zone slabe preformate
 canalul inghinal;
 regiunea vasc.nerv. rădăcina membr. inf. (lacuna vasc., neuro- musc);
 ombilicul;
 linia albă;
 linia semilunară Spiegel şi mai ales punctele Spiegel (intersecţia cu arcada Douglas);
 triunghiul lombar (Jean Louis Petit);
 patrulaterul lombocostal (Grynfelt) ;
 Alte zone slabe ce nu aparţin propriu-zis pereţilor abdominali:
 zone slabe ale diafragmului → superior;
 regiune perineală → inferior;
 regiune obturatorie → inferior;
 regiune fesieră (ischiatică) → inferior.
Tratamentul herniei în antichitate= reducere și bandajare
Clasificare
• H. inghinală
• H. femurala
• H. ombilicala
• H. liniei albe
• H. lombară
• H. perineală
• H. obturatorie
• H. diafragmatica
Clasificare
 etiologica  clinica
 congenitale  simple
 dobândite  complicate
 localizare
 externe
 interne (hiatus Winslow, fosete paraduodenale, intersigmoidiana, retrocecala etc.)
ETIOPATOGENIE
1
 • Cauza determinantă
- efortul brusc şi violent
- efort mai puţin intens, dar repetat
● Factorul funcţional patogenic reprezintă relaţia dintre presiunea intraabdominală şi
rezistenţa peretelui, ce acţionează asupra structurilor parietale abdominale
• Cauzele favorizante
- Factori congenitali - canalul peritoneo-vaginal care genereaza hernia inghinală
congenitală, modificari ale colagenului
- Factori favorizanţi - boli acute sau cronice, consumptive ce duc la o deteriorare a calităţii
peretelui musculo-aponevrotic
- Tuşitorii cronici - BPOC
- Efortul de defecaţie (constipatie) si mictiune (adenomul de prostată)
- Cirotici decompensaţi (ascita)
- Profesiunea (suflători, hamali) ↑ presiunea intraabdominală
Dezechilibru intre:
• presiunea intraabdominală pozitivă
• presa abdominală (centura muşchilor peretelui ant-lat abdominal, diafragm si ridicatorul
anal, care menţin viscerele în abdomen prin tonicitatea musculară)
ORICE HERNIE ARE CA ELEMENTE CONSTITUTIVE:
• TRAIECT
• INVELISURI
• CONTINUT
TRAIECTUL
a) un simplu orificiu (hernia epigastrica)
b) un canal :
1. un orificiu (inel) intern sau profund , peritoneal
2. un traiect intraparietal
3. un orificiu (inel) extern sau superficial
4. traiect subcutan dupa ce a iesit prin orificiul superficial
ÎNVELIŞURILE HERNIEI
• Sac şi învelişurile externe
• Sacul - prelungire peritoneală de formă cilindrică, conică, sferică
- prezintă un gât în raport de obicei cu orificiul de ieşire din abdomen, un corp şi fundul
- în h. câştigate sacul rezultă din alungirea peritoneului parietal care aluneca treptat sub impulsul
organului herniat,
- în h. congenitale – preexistă
• sacul poate fi complet sau poate lipsi parţial (herniile vezicii urinare sau colonului
sigmoid – h. prin alunecare)
• sacul poate fi unic sau multiplu /multidiverticular (herniile properitoneale)
• sacul poate suferi modificări prin lipsa conţinutului (chist sacular), în relaţie cu cavitatea
peritoneală sau complet separat de aceasta
2
Structurile externe
– lipom preherniar
– fascia transversalis
– tesut celular subcutanat
– piele
– Conţinutul herniei este variabil, (teoretic orice organ al cavitatii abdomino-pelvine, cu
exceptia duodenului si pancreasului care sunt strâns acolate la peretele posterior
abdominal)
– cel mai frecvent vom găsi în sac epiploonul, intestinul subţire şi colonul
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
• Diferite la hernia simpla fata de cea complicata
• Semne functionale in raport cu marimea:
- herniile mici, cu colet stramt , pot fi dureroase la mers , ortostatism prelungit si efort
- herniile mari sunt adesea bine tolerate, dar pot deveni o infirmitate
SEMNELE FUNCTIONALE
• Apariţia unei deformări după efort, într-o zona herniară
• durerea - în perioada de constituire a herniei, când formaţiunea tumorală este mică
EXAMENUL CLINIC
• în decubit dar şi în ortostatism
• vor fi examinate atât zona interesată cât şi alte puncte herniare
• INSPECTIE: tumefactie herniara mai ales in ortostatism
• PALPARE:
-se determina pediculul si consistenta
- formatiunea palpabila
- impulsiunea la tuse
-se cauta reductibilitatea, expansiunea la tuse
-se exploreaza traiectul herniar si tonicitatea peretelui

ESTE OBLIGATORIE CERCETAREA TUTUROR ZONELOR HERNIARE MAI ALES

CELE SIMETRICE CONTROLATERALE!
• PERCUTIE – matitate sau timpanism
• ASCULTATIE – zgomote hidro-aerice
• TUSEU RECTAL
Inspecţie
• sediul
• volumul
• forma
• suprafata
• aspectul tegumentelor
• dimensiunea în ortostatism sau la efortul de tuse = expansiunea la tuse
Palpare
3
 • existenţa unui pedicul care se continuă în abdomen la polul ei profund
• reductibilitatea formatiunii în repaus prin apăsare sau spontan, însoţită sau nu de zgomote
hidro-aerice
• consistenţa herniei
• dacă coexistă un lipom preherniar, după reducerea conţinutului herniar palparea
evidentiază consistenţa caracteristică a acestuia
• după ce hernia a fost redusă vom introduce indexul în defectul parietal şi se va aprecia
dimensiunea inelului musculo-aponevrotic
• bolnavul va fi pus să tuşească impulsiune la tuse
• impulsul şi expansiunea la tuse constituie semnele esenţiale ale unei hernii
Hernii incoercibile
• Herniile care nu se pot menţine reduse
Explorari imagistice
• Ecografie
• Tranzit baritat, Irigografie
• CT
• Cistografia - când se suspicionează angajarea vezicii urinare în sacul herniar
EVOLUTIA HERNIILOR
• Herniile cresc trept in dimensiuni, devin clinic manifeste, si se pot complica ceea ce
impune tratamentul chirurgical de urgenta.
• Numai la copil, herniile ombilicale mici se pot vindeca spontan prin tratament
conservator
COMPLICATIILE HERNIILOR
• STRANGULAREA
• IREDUCTIBILITATEA
• ACCIDENTE SIMILARE STRANGULARII (SUBOCLUZIA şi PERITONITA
HERNIARĂ)
• COMPLICAŢII RARE
• CONTUZIA HERNIARA
• TUBERCULOZA HERNIARA
• TUMORILE HERNIARE
HERNIA STRANGULATA
- constricţia brutală, strânsă şi permanentă a conţinutului din sacul herniar , ce determină
gangrena acestuia
- Hernia este ireductibilă şi foarte dureroasă, la care se adaugă semne de ocluzie
intestinală (suprimarea tranzitului pentru materii fecale şi gaze apare numai când
conţinutul este intestinul)
Cauza determinantă este efortul la care se adaugă 2 condiţii anatomice:
1. INELUL fibros
2. GÂTUL sacului şi coletul diverticulilor intrasaculari
INELUL fibros
4
 • hernia femurală - arcada crurală, lig. Cooper şi Gimbernat formează un inel inextensibil,
compresiunea este produsă de ligamentul Gimbernat care comprimă intestinul
Gâtul sacului
• intervine în hernia inghinală
prin transformarea sa scleroasă devine un orificiu ineextensibil ce produce strangularea
• rar ştrangularea se poate produce datorita unor septuri sau bride intrasaculare
HERNIA STRANGULATA
• Leziunile ansei trec prin 3 stadii evolutive:
1. Stadiul congestie
2. Stadiul echimoză (ischemic)
3. Stadiul de gangrena si perforatie
STADIUL CONGESTIV: leziuni reversibile
- jena a circulatiei venose de intoarcere
- ansa edematiata , destinsa , rosu inchis
- la piciorul ansei apare şanţul de strangulare
STADIUL ISCHEMIC:
(leziuni ireversibile , impune rezectie)
- se intrerupe si circulatia arteriala
-Intestinul devine violaceu-negricios cu sufuziuni hemoragice subseroase
-leziunile severe sunt la colet
-straturile interesate sunt musculara si mucoasa
-lichidul din sac este hematic
STADIUL DE GANGRENA SI PERFORATIE:
-placarde de sfacel pe ansă
-gangrena incepe în santul de ştrangulare
-infarct localizat în mezenter
-intestin destins în amonte
-in marea cavitate lichid de ocluzie
Forme particulare de strangulare
• Pensarea laterală a intestinului – H. Richter
– interesează parţial partea liberă a circumferinţa intestinului
– absenţa ocluziei - menţinerea tranzitului
– evolutie spre gangrena si perforaţie (herniile de dimensiuni mici-hernia crurală,
hernia ombilicală)
• Strangularea retrogradă - hernia în “W” Maydl

- prezenţa a două anse intestinale în sac legate între ele printr-o ansă intermediară
intraabdominală (retrogradă)
- ansa iuntermediară, intraabdominală este de obicei strangulată. Mecanismul strangulării ansei
intermediare: tromboza si infarct secundar, prin indoirea mezenterului ansei intermediare.
Tabloul clinic
5
 • brusc în urma unui efort - vechi purtător de hernie acuză durere la nivelul pediculului
herniei, asociată cu ireductibilitatea herniei
• La care se adaugă dureri abdominale colicative, greţuri, vărsături, oprirea tranzitului
pentru materii şi gaze, meteorism abdominal
Examenul fizic
• inspecţie
- tumoră herniară ce bombează, ovalară sau rotundă
- piele ce o acoperă iniţial de aspect normal, devine edematoasă, roşie modificările
tegumentului fiind în raport cu vechimea ştrangulării
- abdomenul iniţial de aspect normal apare ulterior destins, meteorizat cu unde peristaltice care
se opresc în vecinătatea zonei herniare
• palpare
-formatiune tumorală - dureroasă, dură, sub tensiune, ireductibilă
- expansiunea şi impulsul la tuse lipsesc
- iniţial - stare generala bună
- ulterior - treptat de o alterare a stării generale, greţurile şi vărsaturile la început alimetare
bilioase şi în final fecaloide
- excepţional - mai ales în pensarea laterală, evoluţia se face către flegmon piostercoral cu
tranzit intestinal păstrat
Forme clinice ale herniei strangulate
• Forma supraacută - în herniile mici cu ştrangulare
• Forma subacută – rară, în herniile voluminoase la care strangularea este intrasaculară prin
bride şi aderenţe
• Forma latentă - la vârstnici, taraţi
• Tratamentul - chirurgical şi de urgenta după reechilibrare hidro-electrolitica rapidă
TRATAMENT
• Operatie de urgenţă
• Viscerul herniat nu se reintegreaza decât după o atentă examinare
• In flegmonul piostercoral abordul este dublu: abdominal şi local

IREDUCTIBILITATEA HERNIEI
• prin pierderea dreptului la domiciliu
• prin aderenţe stabilite între sac şi conţinut
PIERDEREA DREPTULUI DE DOMICILIU
• Apare în hernia gigantă care ar putea fi reintegrată dar nu poate fi menţinută
• Reducerea se însoţeşte de dispnee , dureri abdominale şi tulburări de ritm cardiac
• Infirmitate gravă care expune la complicaţii: contuzia viscerelor herniate , strangulări
intrasaculare
• Necesită pregatire preoperatorie specială
IREDUCTIBILITATEA PRIN ADERENTE
• Poate avea doua cauze:
6
1.Hernia unui organ acolat(cecoascendent , colon ileopelvin)
-se mai numesc si hernii prin alunecare
-sacul peritoneal lipseste
-voluminoase , partial reductibile
-prezenta colonului poate fi obiectivata prin irigografie
2.Aderenţe inflamatorii
-apare în herniile vechi , voluminoase
• -risc mare de strangulare
• -tentativele de reducere sunt periculoase
• -intervenţie laborioasăpentru liza aderenţelor

COMPLICATII RARE
• traumatismele herniilor - contuzia şi ruptura traumatică ale organelor din sac
• TBC herniară - peritonită TBC care se extinde şi la sac
• tumorile herniare - se dezvoltă la nivelul organelor herniate
• corpi străini intrasaculari - surpriză intraoperatorie - migrează din lumenul intestinal în
sac: sâmburi, fragmente de os
• Prezenta apendicelui in sacul de hernie – hernie Amyand
• este o formă rară de hernie inghinală, care apare atunci când apendicele este inclus în
sacul herniar și devine încarcerat
TRATAMENTUL HERNIILOR
1. Tratament conservator
2. Tratament chirurgical-are - 2 timpi:
 tratamentul sacului şi conţinutului
 repararea defectului parietal: tipuri de procedee:
anatomice
protetice

HERNIILE INGHINALE
• Traiectul inghinal:5-6 cm situat deasupra arcadei crurale
- anterior - aponevroza de insertie anterioară a m. oblic extern
- superior - tendonul conjunct.
- inferior - jgheabul format de arcada crurală
- posterior – fascia transversalis (aponevroza de înveliş a m. transvers abdominal), acoperită de
peritoneu şi întărită de o serie de elemente anatomice:
- lig. Hesselbach – extern
- lig. Henle – intern
- Pe peretele posterior al traiectului sunt trei elemente anatomice uraca, a.ombilicală sau
cordonul ei, şi a. epigastrică care prin reliefurile pe care le creează vor delimita cele trei
fosete : internă, mijlocie şi externă
- H. oblică internă foarte rar întâlnită
7
 - H. directă, hernie câştigată sau de slăbiciune
- H. oblică externă ce poate fi congenitală sau dobindită
Hernia oblica externă
• cea mai frecventă
• se produce prin foseta externă urmând traiectul inghinal oblic în jos şi înăuntru pe drumul
care l-a parcurs testiculul
Punctul herniar
• viscerul angajat la nivelul orificiului inghinal profund
Hernie interstitială, sau intraparietală
• organul herniat se află între cele 2 orificii ale traiectului
Hernia inghino-pubiană sau bubonocelul
• conţinutul este la nivelul orificiului superficial
Hernia funiculară
• viscerul este ajuns la baza scrotului
Hernia inghino-scrotală (inghino-labială)
• conţinutul herniar se situează în burse la bărbat sau în labiile mari la femeie
Herniile congenitale
• au sacul situat intotdeuna între elementele cordonului şi invelit de fascia transversalis
care la acest nivel se numeste fibroasa comună
• sacul este constituit de conductul peritoneo-vaginal rămas permeabil şi ocupat de la
naştere sau mai târziu
• hernia peritoneo-vaginală
- când conductul este permeabil în totalitate
- conţinutul sacului vine în contact cu testiculul
• hernia peritoneo-funiculară
- când închiderea conductului s-a făcut deasupra vaginalei testiculare
• hernia vaginală inchistată
- caracterizată prin coexistenţa herniei cu hidrocelul vaginal
• hernia funiculară cu chist al cordonului
- când între fundul sacului şi vaginală se interpune un chist izolat, realizat prin închiderea
segmentară între două diafragme Ramonede, a conductului peritoneo-vaginal
Herniile oblice externe câştigate
• se produc prin foseta inghinală externă
• sacul este un diverticul peritoneal
• sacul poate fi situat şi în afara elementelor cordonului spermatic
• în herniile oblice externe gâtul sacului se afla în afara arterei epigastrice, element antomic
care o deosebeste de hernia inghinală directă
Diagnostic diferenţial
• formaţiuni tumorale de la acest nivel
• adenopatia inghinală
• hidrocelul
8
 • hernia crurală
• abcesul rece
VARIETATI TOPOGRAFICE ALE HERNIILOR
Hernia crurală (femurală)
• ieşirea organelor din abdomen pe sub arcada crurală în triunghiul lui Scarpa, cel mai
adesea prin partea internă a inelului crural
• frecvenţă mai mare la femei (dezvoltarea mai pronunţată a bazinului în sens transversal,
accentuarea orificiului crural si prin lordoza mai accentauată, nr.de sarcini, obezitatea)
• aproximativ 6% din hernii.
• aproximativ 1/10 incidența herniilor inghinale.
• aproximativ 85% din herniile femurale apar la femei.
• Herniile femurale sunt o sursă neobișnuit ratată in dg de OI.
Hernia crurală (femurală)-etiologie
• Toate sunt dobândite.
• Sunt secundare unui inel femural destins.
•   Probabil datorită creșterii presiunii intraabdominale. Ca un exemplu al acestei hernii
femurale sunt mult mai frecvente la femeile multipare
Hernia crurală (femurală)-Diagnostic
• Diagnosticul prin examen clinic.
• Se observă o masă fixă chiar sub ligamentul inghinal.
• Dacă este încarcerata cronic, va fi medial la vasele femurale.
Diagnostic diferenţial
- dilataţia venoasă a venei safene interne,
- anevrismul arterei femurale
- abcesul rece de origine vertebrală sau iliacă
- lipomul prefascial
- adenopatia inghinală
• punct herniar
- sacul este la nivelul inelului
• hernie incompletă sau interstitială,
- se găseşte sub fascia cribriformis
• hernie completă
- depăşeşte fascia cribriformis aparând în ţesutul celular subcutanat
• punct herniar
- sacul este la nivelul inelului
• hernie incompletă sau interstitială,
- se găseşte sub fascia cribriformis
• hernie completă
- depăşeşte fascia cribriformis aparând în ţesutul celular subcutanat

9
 • Sacul de obicei mic , pirirform, este precedat de un lipom, adeseori mai mare decât sacul,
pe care îl maschează
• Conţinutul sacului este format din intestin subţire sau epiploon, mai rar cec, apendice sau
anexe
HERNIA OMBILICALĂ
- congenitală şi câştigată
- directe, de slăbiciune când sacul apare sub tegument prin intermediul fasciei
ombilicale
- indirecte, de forţă în care sacul se insinuează în canalul ombilical, angajarea
facându-se prin partea superioară sau inferioară a canalulului
Caracteristica h. ombilicale
1. evoluţia continuă,
2. devine voluminoasă,
3. multidiverticulară
4. nereductibilă, prin aderenţele de cauză inflamatorie create în etapele evolutive
5. complicaţia cea mai frecventă - ştrangularea
HERNIILE OMBILICALE ALE COPILULUI
- Apare in primele luni de viata
- Favorizata de stare generala mediocra si rahitism
- Sac peritoneal foarte subtire
- De obicei de dimensiuni mici
- Uneori se asociaza cu diastazisul dreptilor abdominali
- Nu se stranguleaza niciodata
- Se poate vindeca spontan
- Asociat se trateaza rahitismul si denutritia
HERNIA OMBILICALA LA ADULT
• Mai frecventa la femeile obeze cu sarcini multiple si tesuturi slabe
• Sacula re de obicei cloazonari se septuri
• Continut reprezentat de intestin subtire, colon transvers si epiloon, frecvent aderente intre
ele si de sac
• Hernia mica:
-de obicei reductibila
-prost tolerata, produce dureri colicative
• Hernia mare:
-neregulata
-piele subtiata
-de obicei ireductibila
• Complicatii
-strangularea
-complicatii cutanate

10
-ruptura herniei
-cancerul organelor herniate
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Papilomul benign al pielii ombilicului
• Metastazele ombilicale
• Dilatarea inelului ombilical prin ascita
• Permeabilizarea venei ombilicale
TRATAMENT
- Hernia mica se repara la fel ca la copil
- Hernia mare necesita omfalectomie
- Deschiderea sacului se face la vedere
- Rezectia sacului se face in bloc
HERNIILE LINIEI ALBE
• este o linie adevarată numai în segmentul subombilical
• în segmentul suparaombilical se evazează fiind o zonă albă
• rezultă din încrucişarea pe linia mediană a aponevrozelor de inserţie anterioară a
muşchilor largi ai abdomenului
• După sediul lor se grupeaza în
- epigastrice,
- juxta-ombilicale
- subombilicale
HERNIILE EPIGASTRICE
- conţin ligamentul rotund al ficatului care datorită inervaţiei pe care o posedă poate produce
dureri importante
HERNII RARE, EVENTRATII, EVISCERATII
HERNIA VENTRALĂ-LAPAROCELUL - H.SPIEGEL
• apar în afara tecii dreptului pe linia semilunară a lui Spiegel care corespunde limitei de
separare ce exista între corpul cărnos şi aponevroza anterioară a muşchiului transvers a
abdomenului
• se poate sau nu exterioriza sub piele,

HERNIA SPIEGEL
• Se produce printr-un punct slab situat la locul unde teaca posterioara a muschiului drept
inceteaza ( arcada Douglas)
• Clinic-apare la incrucisarea intre marginea laterala a muschiului drept abdominal cu o
linie care uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul
• Poate da dureri si se poate strangula
• Se opereaza prin abord direct
HERNIILE LOMBARE

11
 • apar în spaţiul cuprins între creasta iliacă, marginea externă a masei sacro-lombare şi
ultima coastă, regiune în care se găsesc două zone slabe ale peretelui abdominal
• Triunghiul lombo-costo-abdominal J.L.Petit
- creasta iliacă - inferior,
- C XII şi masa musculară sacrolombară – lateral
- în aria sa - locul de ieşire al pachetului vasculo-nervos al C XII care poate fi sediul unei
hernii
- Tetragonul Krause sau patrulaterul lui Grynfelt
- intern: marginea externă a masei sacro-lombare
- inferior: creasta iliacă
- antero-inferior: m. mic oblic
- supero-extern: m. dintat
- planşeul: aponevroza posterioară a m. transvers abdominal

HERNIILE OBTURATORII
• exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomino-pelvină, prin canalul obturator spre
rădacina sau partea postero-internă a coapsei
• apar la femeile în vârstă
• în raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se cantonează între cele 2 membrane obturatorii
- complete, când se disting la rădacina coapsei, în regiunea obturatoare

HERNIILE ISCHIATICE
• varietate excepţională, cu o importanţă practică redusă
• apar la femei, exteriorizându-se în regiunea fesieră, pe deasupra marelui ligament sacro-
sciatic

HERNIILE OBTURATORII
• exteriorizarea viscerelor din cavitatea abdomino-pelvină, prin canalul obturator spre
rădacina sau partea postero-internă a coapsei
• apar la femeile în vârstă
• în raport cu canalul obturator subpubian pot fi :
- incomplete, când se cantonează între cele 2 membrane obturatorii
- complete, când se disting la rădacina coapsei, în regiunea obturatoare
HERNIILE PERINEALE
• HERNIILE MEDIANE:
-de obicei congenitale datorita profunzimii anormale a fundului de sac Douglas
-doua variante:
1. Hedrocelul-bombeaza in rect si se asociaza cu prolapsul rectal
2. Elitrocelul –bombeaza in vagin si se asociaza cu prolapsul genital
• HERNIILE LATERALE:
12
-foarte rare
-pot ajunge anterior in reginea vulvara sau posterior in zona ischiorectala
• Se opereaza de obicei prin abord combinat abdominal si perineal

EVENTRAŢIILE
• ieşirea unui viscer abdominal sub tegumente, într-o zonă a peretelui abdominal cu
rezistenţa stratului musculo-aponevrotic diminuată sau disparută
• spontane şi posttraumatice accidentale sau postoperatorii
Etiologia eventraţiilor spontane
• leziuni medulo-radiculare
• nevrita diabetică
• obezitate
• degenerescenţa senilă
• Eventraţiile posttraumatice accidentale sunt secundare unei contuzii abdominale cu
ruptura subcutanată a stratului musculo-aponevrotic
• Eventraţiile postoperatorii, cicatriceale sunt cele mai frecvente
Etiopatogenia eventraţiilor postoperatorii
• Factori care depind de actul chirurgical
- tipul de intervenţie
- tipul de sutură
- tipul de material de sutură
- evolutia plăgii postoperatorii
• Complicaţiile care au apărut în perioada imediat postioperatorie la nivelul plăgii
• Factori care au influenţat procesul de cicatrizare indirect primele zile (tuse, voma, etc.)
• Factori care ţin de terenul bolnavului
- vârsta inaintată - bronsita cronică
- multiparitatea - constipaţia
- obezitatea - retenţia incompletă de urină
- diabetul - eforturile fizice mari
- hipoproteinemia
- anemia
Examenul clinic
• mărimea eventraţiei (apreciată prin contractura musculaturii abdominale)
• dimensiunile inelului de eventraţie
• aspectul anatomo-patologic al marginilor şi structurilor musculo-aponevrotice de
vecinătate
• aderenţele parieto-viscerale la nivelul coletului sau la sacul de eventraţie - reductibilitatea
acestuia (completă, partială sau ireductibilă)
• durerea
• prezenţa tulburari de tranzit
• tulburările cardio-respiratorii
13
Laparoscopie vs. laparotomie
• PRO laparoscopie
A. Traumatism tisular parietal minim
– ↓complicatiile parietale
– avantaj cosmetic
– Reducerea perioadei de spitalizare si recuperare
B. Explorare completa, a defectului
– ↓ recurentele
CONTRA laparoscopie
– Adezioliza extinsa
A. Ileus prelungit
B. Leziuni iatrogene omise → peritonita
C. Infectia plagii
– Nu se reface peretele abdominal
A. Recurenta vs “bulging” (proeminenta)
B. Hernii mari laparoscopic?
Efect la distanta al plasei intraperitoneale
– Ocluzie intestinala
– Eroziuni intestinale
– Plase mai scumpe
Durere acuta si cronica
– Fixare prin sutura transfasciala(STF) sau agrafe
– Serom cronic la nivelul sacului
Rezultate
• Complicatii
– Precoce: serom (0,5 – 33% la 1 luna; 0% la 3 luni)
– Tardive: aderente, recurente
FACTORI FAVORIZANTI IN RECIDIVE
• Recidiva: 1,8-12%

Op.deschisa:
– defect mare, sau multiple (“schweitzer”)
– eventratia recidivata
– infectia plagii
– fumatul,obezitatea,
– diabetul
– varsta inaintata
– Laparoscopie:
– defect important
– eventratie recidivata
14
 – acoperire insuficienta a defectului parietal
TEHNICA
• Marginea plasei trebuie sa depaseasca marginea defectului cu 4-5cm
• Inchiderea defectului parietal (fir in“U”inversat):
• Abordul laparoscopic al eventratiilor si herniilor abdominale este eficient si sigur la
inceputul experientei, printr-o selectie atenta a cazurilor
• Avantajele procedeului sunt in prinicipal confortul postoperator ameliorat al pacientului
si reducerea perioadei de spitalizare
• Dezavantajul interventiei este legat in principal de costul plaselor si de limitarea data de
dimensiunile defectului parietal.
Chirurgia laparoscopică versus chirurgia asistată robotic a defectelor parietale

Elemente cheie pentru abordul laparoscopic

• Pătrunderea în cavitatea peritoneală
• Adezioliza
• Introducerea plasei
Adezioliza
- Preferabil cât mai puțin folosită diatermia
- Imaginea stereoscopică conferă un avantaj indubitabil
Introducerea plasei
• În laparoscopie – prin trocarul cel mai mare
• În cazul chirurgiei robotice – prin trocarul camerei

15
Observații
• Abordul robotic este fezabil și deși mai scump conferă avantajele specifice (mărirea
imaginii, scalabilitatea mișcărilor și înlăturarea tremorului).
• În consecință:
– Disecția se face mult mai bine
– Fixarea plasei nu mai necesită aplicatoare de clipuri
• Dezavantaj – abordul este limitat la un singur cadran (regiune)
• Cost

EVISCERAŢIILE
• ieşirea viscerelor din cavitatea abdominală la exterior, printr-o soluţie de continuitate
parietală, în circumstanţe posttraumatice sau postoperatorii
• Evisceraţia posttarumatică
- este consecinta plagilor abdominale penetrante.
- pot avea diferite dimensiuni,
- viscerele care se exteriorizează sunt epiploonul, intestinul subţire, mai rar colonul
• Caracteristica lor este că de cele mai multe ori sunt asociate cu leziuni ale altor viscere,
cavitare sau parenchimatoase
• Evisceraţia postoperatorie
- viscerele se exteriorizeză prin breşa musculo-aponevrotică interesând sau nu şi tegumentul,
EVISCERAŢIA POSTOPERATORIE:
Factori favorizanţi:
 care ţin de actul chirurgical:
- supuraţia plăgii (nerespectare a regulilor de asepsie şi antisepsie, hemostază de¬fi¬citară),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaţiei şi dezorganizare a liniilor de forţă se însoţesc
de risc crescut),
- complicaţii postoperatorii imediate „minore” (retenţie acută de urină, ileus paralitic, vărsături,
tuse, strănut, etc.);
 care ţin de fondul biologic al bolnavului:
- vârstă înaintată,
- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie, hipoxie),
- diabet zaharat,
- eforturi fizice habituale (legate de defecaţie, tuse),
- obezitate.
Clasificare:
a) Evisceraţie completă (liberă)
b) Evisceraţie blocată (fixată)
Evisceraţie completă (liberă):
- apare precoce, în primele 3-5 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic
(pro¬dusă de un efort de tuse, vărsătură, etc.);
- complică intervenţii aseptice, datorându-se unei deficienţe a suturii parietale;
16
 - viscerele sunt libere (se exteriorizează şi pot fi reintegrate cu uşurinţă);
- risc de contaminare microbiană a cavităţii peritoneale şi complicaţii cardio-pulmo¬nare
(consecutiv desfiinţării presiunii abdominale).
Evisceraţie blocată (fixată):
- apare tardiv (în ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;
- se datorează prezenţei supuraţiei profunde a plăgii consecutive unor vicii de asep-sie /
antisepsie sau unor intervenţii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi şi false membrane, aderente la margi¬nile
breşei parietale (placă de granulaţie prezentă).
Clinic:
- dehiscenţă parietală;
- prezenţa viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subţiri, etc.);
- tulburări respiratorii şi cardiovasculare;
- stare de şoc (prin durere, deshidratare masivă, tracţiune pe mezouri).
Tratament:
a) profilactic → combatere a factorilor favorizanţi;
b) curativ:
- în evisceraţiile libere, neinfectate → reintervenţie de urgenţă cu reintegrare a visce-relor şi
refacere parietală într-un strat cu fire totale (ce încarcă toată grosimea pere-telui) trecute la
distanţă de marginile plăgii, în manieră Blair-Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se
preferă firele metalice); în prezenţa infecţiei se urmăreşte iniţial transformarea evisceraţiei libere
într-una fixată, care va beneficia ulterior (după asanarea infecţiei) de tratament chirurgical de
reconstrucţie parietală;
- în evisceraţiile fixate, infectate → abstenţie chirurgicală până la obţinerea steriliză¬rii (se
impune lavaj antiseptic susţinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ şi antibioticoterapie
sistemică potentă); ulterior, se iau în calcul procedee de refacere parietală: autoplastice (rar
utilizate), alloplastice (cel mai adesea).

17