Sunteți pe pagina 1din 8

Note de stagiu

79

6. PERICARDIOCENTEZA
(indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea
rezultatelor, urmarirea pacientului)

Scop:
explorator;
evacuator (pericardiocenteza);
terapeutic (decompresie `n tamponada cardiac\).
Indica]ii:
Pericardiocenteza este salvatoare n tamponada cardiac (nivel de
eviden B, clasa I) manifestat\ clinic prin:
sc\derea TAS < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fa]\ de
valoarea cunoscut\ anterior;
cre[terea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150
mmH20;
cre[terea frecven]ei respiratorii > 30/min;
prezen]a pulsului paradoxal.
Este indicat n cazul revrsatelor mai mari de 20 mm (m\surate
ecocardiografic, n diastol), dar [i n cazul revrsate mai reduse cantitativ
(mai ales suspecte de a fi purulente sau neoplazice), n scop diagnostic (analiza
lichidului i esutului pericardic, pericardioscopie i biopsie epicardic/
pericardic) (nivel de eviden B, clas IIa).
Contraindica]ii:
`n tamponada pericardic\, decompresia prin
pericardic\ nu are contraindica]ii.
disecia de aort reprezint o contraindicaie major.
infec]ii pe traseul acului de punc]ie.

punc]ie

Contraindica]ii relative:
coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant\, trombocitopenie sub
50000/mm3;

80

Note de stagiu

revrsate mici, posterioare sau localizate.

Drenajul chirurgical este preferat n hemopericardul traumatic [i `n


pericardita purulent\.

Fig. 6.1. Radiografie toracic\: rev\rsat


pericardic `n cantitate mare cord `n
caraf\.

Fig. 6.2. Ecocardiografie (inciden]\ subcostal\):


lichid `n sacul pericardic (33.6 mm) cu depozite de
fibrin\.

Instrumentar:
m\nu[i, comprese [i cmpuri sterile;
ac de punc]ie lung, u[or curb;
cateter cu ghid metalic tip Leader-Cath (14G, 15 cm);
robinet 3 c\i;
alcool iodat; seringi; xilin\ 1%;
pens\ crocodil pentru racordarea la fir ecg precordial.
Tehnici de punc]ionare:

procedeul Dieulafoy spa]iul V-VI intercostal stng `n plin\ matitate, la


vrful cordului;

procedeul Curschmann spa]iul IV intercostal stng la 2 cm `n\untrul


matit\]ii cardiace;

procedeul Volkmann spa]iul VII-VIII intercostal stng posterior, pe linia


scapular\ mijlocie.

Note de stagiu

81

Prima pericardiocentez\ percutan\ a fost efectuat\ `n Viena de c\tre Franz


Schuh (1840).

Fig. 6.3. Conduita terapeutic\ ghidat\ ecocardiografic `n prezen]a rev\rsatului lichidian


pericardic (LP) (conform recomand\rilor ESC, 2004).

Tehnic\:
Procedeul Marfan (epigastric)
pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei
[i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va
semna consim]\mntul informat.
bolnav `n pozi]ie semi[eznd\ `n pat, monitorizat ECG;
asigurarea unei linii venoase.
loc de punc]ie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid [i
rebordul costal stng.
anestezia planurilor superficiale cu xilin\ 1%.
se punc]ioneaz\ cu un ac lung [i u[or curb.

82

Note de stagiu

Fig. 6.4. Punc]ie pericardic\ - direc]iile de


punc]ionare utiliznd procedeul Marfan sau
Dieulafoy.

pericardiocenteza poate fi ghidat\


prin fluoroscopie sau ecocardiografic.
monitorizarea punciei cu un
electrod montat pe ac nu mai este
considerat\ a fi o msur
obligatorie de siguran.
acul este dirijat spre jonc]iunea
stero-clavicular\ stng\ cu un
unghi de 300 `n raport cu un plan
sagital, vrful acului fiind `nclinat
la 150 fa]\ de tegumente,
progresiunea realizndu-se cu vid
`n sering\.

dup\ prima punc]ie evacuatorie (20 ml suficient\ uneori pentru o


ameliorare spectaculoas\ a st\rii pacientului!) se monteaz\ robinetul cu 3
c\i.
se extrag `n medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (`n caz de rev\rsate
pericardice masive).
dup\ terminarea aspira]iei, se retrage acul [i se aplic\ local pansament
steril.

Avantajele procedurii Marfan:


absen]a riscului de `n]epare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei
interventriculare anterioare;
aspirare cu u[urin]\ a lichidului pericardic (pozi]ie decliv\).
Drenajul pericardic pe cateter.
Dup\ ce acul este introdus `n spa]iul pericardic operatorul va aspira lichid.
Dac\ se utilizeaz\ controlul fluoroscopic [i lichidul se aspir\ cu u[urin]\ pot fi
injecta]i c]iva mililitri de substan]\ de contrast (apari]ia unui mic strat inferior
`n pericard indic\ faptul c\ acul este corect pozi]ionat).
se va introduce prin acul de punc]ie un ghid moale tip J. Se extrage acul
men]innd `n pericard ghidul metalic pe care se introduce ini]ial dilatatorul
[i ulterior, cateterul pentru drenaj (uneori, un cateter pigtail).
este bine s\ se verifice pozi]ia ghidului n cel pu]in 2 inciden]e naintea
inseriei cateterului de dilatare [i drenaj.

Note de stagiu

83

ghidarea ecografic\ a pericardiocentezei este mai u[or de realizat [i poate


fi utilizat\ la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s\ identifice cel mai
scurt traseu prin care se poate intra n pericard prin abord intercostal (de
obicei n spa]iul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar\ anterioar\).
Pericardiocenteza cu ghidare ecografic\ este fezabil\ n 96% dintre
rev\rsatele pericardice localizate.

Fig. 6.5. Tehnica punc]iei pericardice (procedeu Dieulafoy).

drenajul pericardic prelungit se continu\ pn\ cnd volumul rev\rsatului


ob]inut prin aspira]ia pericardic\ intermitent\ (la 4-6 ore) scade la mai
pu]in de 25 ml/zi.
Interpretare:
Din lichidul de punc]ie se efectueaz\ analize:
R biochimice (proteine, glucoz\, amilaz\);
R citologice;
R bacteriologice.

84

Note de stagiu

Tabel 6.I. Caracteristicile exudatului [i transudatului pericardic.

1. Aspect
2. Reac]ia Rivalta
3. Proteine LP
4. Proteine LP/ proteine
serice
5. Densitate
6. LDH LP
7. LDH LP/ LDH seric
8. Glucoz\
9. Leucocite
10. PMN
11. Eritrocite

Exudat
clar, tulbure, hemoragic
+
> 3g/dl
> 0.5

Transudat
clar
< 3g/dl
< 0.5

> 1015
> 200 UI
> 0.6
< 50 mg%
> 250
> 50%
num\r variabil

< 1015
< 200 UI
< 0.6
> 50 mg%
< 250
< 50%
< 5000/ml

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardit viral,


bacterian, tuberculoas, fungic, colesterolotic i malign:
Dac se suspecteaz o afectare malign\: citologie i markeri tumorali
(antigen carcinoembrionar, alfa-fetoproteina, antigene carbohidrate CA 125,
CA 72-4, CA 15-3 etc.).
Dac se suspecteaz tuberculoza: coloraia acid-alcoolo-rezistent, cultura
pentru mycobacterium sau detectarea radiometric a cre[terii acestuia (de ex.
BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului-gamma,
lizozimului din lichidul pericardic, precum i analiza PCR pentru tuberculoz
(PCR este la fel de sensibil, dar mai specific dect dozarea ADA) (indicaie
de clas I, nivel de eviden B).
Diferenierea ntre LP tuberculos i neoplazic este net\ atunci cnd sunt
niveluri sczute ale ADA i niveluri crescute ale CEA. Nivelurile foarte mari
ale ADA au valoare prognostic pentru pericardita constrictiv. O valoare de
200 pg/l a IFN- are sensibilitate i specificitate de 100% n diagnosticul
pericarditei tuberculoase.
Dac se suspecteaz o infecie bacterian: sunt necesare cel pu]in trei
culturi din lichidul pericardic pentru aerobi i anaerobi, precum [i hemoculturi
repetate (nivel de eviden B, indicaie de clas I).

Note de stagiu

85

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac difereniaz\ pericardita


viral\ de cea autoimun\ (indica]ie de clas IIa, nivel de eviden\ B).
Determinarea densit\]ii lichidului pericardic (>1015), a concentraiei
proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0.5), LDH-ului (>200 mg/dl;
ser/lichid >0.6) i glucozei poate diferenia exsudatele de transudate, dar nu
este direct diagnostic\ (clasa IIb). Colec]iile purulente care prezint\ culturi
pozitive au o concentraie semnificativ sc\zut\ a glucozei i a raportului
lichid/ser fa]\ de rev\rsatele lichidiene noninfecioase. Numrul de leucocite
este mai mare n afeciunile inflamatorii, n special n cele de cauz bacterian
i reumatismal. Un numr foarte mic de leucocite se gsete n mixedem. Cel
mai mare numr de monocite este prezent n revrsatele neoplazice i
hipotiroidism, n timp ce revrsatele reumatismale i bacteriene au cel mai
mare procent de neutrofile. Comparativ cu valorile de control, lichidul din
pericardita bacterian i malign con]ine niveluri mai mari de colesterol.
Asocierea dintre antigenul membranar epitelial, CEA [i a coloraiei
imunocitochimice cu vimentin poate fi util pentru a distinge celulele
mezoteliale reactive de cele din adenocarcinom.
Complica]ii:
lezare miocard;
lezare vas coronarian;
tulbur\ri de ritm (bradicardia vaso-vagal\);
pneumotorax;
embolia gazoas\;
pun]ionarea unui organ abdominal;
foarte rar: fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar
acut [i pericardit\ purulent\.
Siguran]a a fost mbun\t\]it\ cu ajutorul ghid\rii ecocardiografice sau
fluoroscopice. Studii recente ecocardiografice raporteaz\ o inciden]a a
complica]iilor majore de 1.3-1.6%. n pericardiocenteza percutan\ ghidat\
fluoroscopic, perfora]ia cardiac\ a survinit n 0.9% dintre cazuri, aritmiile
severe n 0.6% dintre cazuri, snger\rile arteriale n 1.1% dintre cazuri,
pneumotoraxul n 0.6% dintre cazuri, infec]iile n 0,3% dintre cazuri iar o
reac]ie vagal\ grav\ n 0.3% dintre cazuri.

86

Note de stagiu

Sfaturi:
este prudent s\ dren\m fluidul n etape pentru a evita
dilatarea acut\ a ventriculului drept.
punc]ia pericardic\ trebuie realizat\ dup\ reumplerea
vascular\.
prevenirea reac]iei vaso-vagale prin administrarea a 0.5-1
mg atropin\ s.c. `naintea punc]ion\rii seroasei.
Bibliografie:
1.
2.
3.
4.

Ginghin\ C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie de la diagnostic la


tratament. Ed. InfoMedica, Bucure[ti 2002.
http://www.operationalmedicine.org/Videos/Pericardiocentesis.htm
Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and
management of pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.
Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds.
Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2.
Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.