PUNCTIA PLEURALA

Scop:
 diagnostic  evacuator (toracenteza)  terapeutic.

Indicații:
 diagnostic pozitiv (confirmarea prezenței lichidului) şi etiologic (identificarea etiologiei pleureziei);
 tratamentul revărsatelor pleurale masive (care interferă mişcările respiratorii);
 tratament specific: ȋn pneumotoraxul repetitiv introducerea ȋn pleură de agenți sclerozanți (talc, tetraciclină)
pentru inducerea simfizării pleurale (pleurodesis); ȋn pleureziile neoplazice se pot introduce ȋn spațiul pleural
medicamente citostatice; după evacuarea unui empiem se poate introduce ȋn pleură un agent trombolitic
pentru prevenirea simfizării pleurale etc.
 evacuare obligatorie ȋn hemotorax sau chilotorax.

Contraindicații:
• colectii inchistate paramediastinal/ paravertebral suspecte de a fi anevrisme aortice;
• pneumotorax traumatic la pacientii ventilati mecanic
• tratament anticoagulant sau diverse coagulopatii sau trombocitopenii

Tehnica:
 ȋnainte de puncționare este utilă efectuarea unei radiografii toracice (față şi profil) pentru localizarea şi
aprecierea cantității colecției pleurale.
 cu aproximativ 10 minute ȋnainte de puncție se va administra atropina 0.5-1 mg s.c.;
 bolnavul va fi plasat călare pe un scaun, ȋn poziție semişezândă, uşor aplecat ȋnainte. I se va ridica deasupra
capului brațul de partea puncției pentru a mări spațiile intercostale. Dacă starea acestuia nu permite această
poziție se poate efectua puncția cu pacientul ȋn decubit lateral de partea sănătoasă, la marginea patului
 se stabileşte locul de puncție cu 1-2 spații intercostale sub limita superioară a lichidului pleural. Uzual se
puncționează ȋn spațiul VII-VIII intercostal pe linia axilară posterioară (ȋn cazul lichidului liber ȋn pleură) sau
ȋn plină matitate (ȋn cazul pleureziilor ȋnchistate).
 utilizarea ecografiei ajută la stabilirea locului de elecție al puncției, dar se pare că nu reduce riscul de apariție
a pneumotoraxului. Se evită puncționarea ȋn regiunea cardiacă, la nivelul vârfului axilei sau sub coasta a IX-a
(evitarea lezării viscerelor abdominale).
 utilizarea anesteziei locale cu xilină 1% este facultativă
 puncția se efectuează pe marginea superioară a coastei inferioare din spațiul intercostal ales (se evită astfel
lezarea pachetului vasculo-nervos respectiv).
 lichidul de puncție este trimis la laborator (20-40 ml); lichidul pleural se extrage lent, maxim 1500 ml pe
şedință.

Incidente (complicații minore):

 puncție albă;
 obstruare ac de puncție;
 puncționare pulmon – tuse. Atenție! Tusea poate fi premergătoare sincopei!
 ȋnțeparea unei coaste sau a arterei intercostale.

Accidente (complicații majore cu potențial crescut de morbiditate):

 pneumotorax;
 infectarea unei colecții anterior sterile;
 edem pulmonar acut unilateral (“de reexpansionare”);
 sincopă vaso-vagală;
 lezarea vaselor intercostale cu hemoragie ȋn cavitatea pleurală;
 lezare ficat, splină (risc de hemoperitoneu);
 embolii grăsoase.
 PERICARDOCENTEZA

Scop:
 explorator;  evacuator  terapeutic (decompresie ȋn
(pericardiocenteza); tamponada cardiacă).

Indicații:
 tamponada cardiacă manifestată clinic prin:
 scăderea TAS < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg față de valoarea cunoscută anterior;
 creşterea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150 mmH20;
 creşterea frecvenței respiratorii > 30/min;
 prezența pulsului paradoxal.

Contraindicații:
 ȋn tamponada pericardică, decompresia prin puncție pericardică nu are contraindicații.
 disecţia de aortă reprezintă o contraindicaţie majoră.
 infecții pe traseul acului de puncție.
 coagulopatii necorectate, terapie anticoagulantă, trombocitopenie sub 50000/mm3;
 revărsate mici, posterioare sau localizate.

Tehnici de puncționare:
 procedeul Dieulafoy – spațiul V-VI intercostal stâng ȋn plină matitate, la vârful cordului;
 procedeul Curschmann – spațiul IV intercostal stâng la 2 cm ȋnăuntrul matității cardiace;
 procedeul Volkmann – spațiul VII-VIII intercostal stâng posterior, pe linia scapulară mijlocie.
 procedeul Marfan (epigastric)
 bolnav ȋn poziție semişezândă ȋn pat, monitorizat ECG;
 asigurarea unei linii venoase.
 loc de puncție: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid şi rebordul costal stâng
 anestezia planurilor superficiale cu xilină 1%.
 se puncționează cu un ac lung şi uşor curb.
 pericardiocenteza poate fi ghidată prin fluoroscopie sau eco-cardiografic.
 monitorizarea puncţiei cu un electrod montat pe ac nu mai este considerată a fi o măsură obligatorie
de siguranţă.
 acul este dirijat spre joncțiunea sterno-claviculară stângă cu un unghi de 30 ° ȋn raport cu planul
sagital, vârful acului fiind ȋnclinat la 15° față de tegumente, progresiunea realizându-se cu vid ȋn
seringă.
 după prima puncție evacuatorie (20 ml – suficientă uneori pentru o ameliorare spectaculoasă a stării
pacientului!) se montează robinetul cu 3 căi.
 se extrag ȋn medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (ȋn caz de revărsate pericardice masive).
 după terminarea aspirației, se retrage acul şi se aplică local un pansament steril.

Avantajele procedurii Marfan:

 absența riscului de ȋnțepare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei interventriculare anterioare;
 aspirare cu uşurință a lichidului pericardic (poziție declivă).

Complicații:
 lezare miocard;
 lezare vas coronarian;
 tulburări de ritm (bradicardia vaso-vagală);
 pneumotorax;
 embolia gazoasă;
 puncționarea unui organ abdominal;
 foarte rar: fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar acut şi pericardită purulentă.
 MASURAREA TA

- manşeta se umflă rapid la valoare mai mare cu aproximativ 30 mm peste TAS estimată, apoi se desumflă
uşor, cu 3 – 4 cm/sec; după determinarea TAD manşeta se desumflă rapid
- dacă se suspectează prezenţa hipotensiunii ortostatice, TA se determină culcat apoi în ortostatism
- in insuficienţa aortică, TAS la nivelul arterei poplitee este cu peste 20 mmHg mai mare ca cea de la nivelul
braţului (semnul Hill)

MASURAREA IGB

TAS maxima pedioasa sau tibiala post

- indicele glezna-brat (IGB)= = 0,9 - 1,4;
TAS maxima brahiala
- IGB↓ => ↓fluxul sg la mb inf
 0,8 – 0,9: usor
 0,5 – 0,8: moderat
 <0,5: sever, ischemie amenintatoare de viata
- IGB↑ => rigiditate arteriala