CURS RADIOLOGIE INTERVENȚIONALĂ

Definiție

Radiologia intervențională este o subspecialitate de radiologie-

imagistică medicală care reunește totalitatea metodelor și tehnicilor
instrumentale de abord percutan ghidat radio-imagistic, practicate în scop
diagnostic sau/și terapeutic.

Radiologia intervențională cuprinde:

- tehnicile vasculare de angiografie (carotidiana, cerebrale,
periferice, coronariene etc) de diagnostic și totodată tehnicile de
stentare, dilatare vasculară, dezobstrucții de stenturi, precum și
tehnici de embolizare a unor tumori, anevrisme, tratamentul
anevrismelor de aortă cu stent/graft, montare filtru vena cav
- tehnici de punctie biopsie ghidate imagistcic (ecografie, CT,
radiologic)
- tehnici de tratament nonchirurgical a unor tumori cerebrale
profunde sau malformații vasculare cerebrale prin Gamma Knife
- implantarea dispozitivelor de stimulare profundă la pacienţii cu
maladie Parkinson
- terapia prin stimulare cerebrală profundă a pacienţilor cu distonii
musculare
- drenaje colecţii abdominale ghidate radiologic, drenaje biliare
ghidate radiologic
- terapia unor afecţiuni ale coloanei vertebrale (disectomia
mecanică, disectomia termică, nucleoplastie cu substanţe lichide
tip alcool, vertebroplastie şi biopsie, infiltraţii discale
paravertebrale)

Istoric

Medicul german Forssmann a efectuat, în 1928 prima cateterizare

vasculară asupra propriei persoane. Punerea la punct a tehnicii de cateterism
s-a efectuat însă în perioada 1937-1946. Principiile de aplicare clinică a
arteriografiei se datoresc lui Reynaldo Dos Santos în 1928, iar ale
flebografiei, fiului acestuia Cid Joao Dos Santos, în 1933. La noi în ţară,
prima încercare de flebografie a fost făcută în 1835 de către dr. Alexamndru
Pop la Cluj. Odată cu începutul chirurgiei cardiovasculare la noi în ţară, în

1
1052 la spitalul Colţea s-a înfiinţat primul laborator de explorări funcţionale
cardiovasculare, şi în 1960 la Spitalul Fundeni.

Cele mai larg raspăndite metode de diagnostic și tratament din cadrul

radiologiei convenționale sunt cele de angiografie periferica, carotidiana și
coronarografia si acestea vor fi detaliate in cadrul acestui curs. Acestea au
marele avantaj de a fi oricand transformabile îi aceeași ședință din tehnică
diagnostică în tehnică terapeutică prin implantarea de stenturi.

Arteriografia este o însumare de imagini radiografice, pe toată durata

trecerii prin sectorul arterial de cercetat, a unei substanţe de contrast iodată.

Tehnici radiologice pentru investigarea aparatului

cardiovascular cu substanţe de contrast organo -iodate:

- 1. Angiocardiografia;
- 2. Arteriografia;
- 3. Flebografia;
- 4. Limfografia

1.Angiocardiografia:
- ventriculografii drepte
- ventriculografii stangi
- angiopneumografii
- aortografii suprasigmoidiene
- coronarografii selective

Se execută numai cu acordul bolnavului, prevenindu-l asupra

eventualelor accidente.
Înainte de efectuarea angiocardiografiei este necesară efectuarea unui
bilanţ minim biologic: grupa sanguina, RH-ul, ureea, creatinina şi timpul de
protrombina.
Cu 45 de minute înainte de examinare, se administrează o jumatate de
fiolă de mialgin şi o fiolă de romergan intramuscular.
Anestezia generală se practică numai la copiii mici sau agitaţi.
La adulţi se practică anestezia locală cu xilină 1% la nivelul locului de
abordare vasculară.
Bolnavul este monitorizat EKG; mai întâi se execută un cliseu
radiografic de proba pentru stabilirea constantelor electrice şi poziţiei

2
corecte. Înaintea oricarei injectări se verifică calitatea clişeului de probă,
centrarea radiografiei, debitul secundă şi capacitatea totală de substanţă de
contrast din injector, etanşeitatea robineţilor, numărul de filme din seriograf,
tensiunea arterială, pulsul şi EKG.
Tehnica angiocardiografiei constă în opacifierea cordului şi a
vaselor principale, prin injectarea unei substanţe de contrast iodate 75%
(Odiston, Urografin, Omnipaque) intravenos, de obicei în vena brahială.
Timp de 1-2 minute, se injectează o cantitate de circa 1 cm cub/
kgcorp; imediat după începerea injectarii, se execută radiografii în serie, la
interval de maximum o secundă, eşalonate pe o perioadă de 6-9 minute.
Tehnica implică existenţa unui sistem de injectare rapidă, sub
presiune, a substantei de contrast şi a unor dispozitive care să permită
executarea rapidă a radiografiei. Aparatele moderne permit efectuarea în 2
planuri, perpendiculare între ele, a mai mult de 10 imagini/secundă.
În acest fel cavitatile cordului sunt evidentiate tridimensional în toate
momentele activitaţii lor.
Variante ale acestei tehnici constau în introducerea intracavitar a
substanţei de contrast prin cateter sau puncţie intracardiacă. Prin faptul că
metoda implică conditii tehnice, chirurgicale şi radiologice deosebite,
precum şi o serie de riscuri, domeniul sau de aplicaţie este restrâns,
utilizându-se în special în afecţiuni cardiace congenitale.

2. Arteriografia. Reprezintă investigarea radiologica cu substanţe de

contrast organo - iodate a diferitelor segmente şi regiuni ale sistemului
arterial.
Arteriografia, practicată în foarte numeroase variante topografice,
include două categorii distincte de examene:

- 2.1. Aortografiile
- 2.2. Arteriografiile periferice

2.1. Aortografiile. Modul de pregatire a pacientului, alegerea şi

dozarea substanţei, ca şi aparatura necesară efectuării aortografiilor sunt
asemanatoare celor solicitate de angiocardiografie, astfel încât nu vom mai
revenii asupra lor.
2.1.1. Aortografia toracică este indicată în stenozele aortei
superioare, în anevrisme cu localizari pe aorta toracica, tromboze ale
ramurilor principale ale aortei intratoracice, studiul arterei coronare.

3
 Abordarea lumenului aortei toracice se efectueaza prin urmatoarele
modalitati principale:
- prin puncţia directă a aortei, în regiunea parasternală dreaptă, în
regiunea parasternală stângă sau transternal;
- prin introducerea pe calea puncţiei percutane a unei canule în
artera brahială stângă sau în carotida comuna de aceeasi parte şi
injectarea retrograda a substanţei de contrast;
- prin cateterizarea carotidei primitive şi dirijarea canulei până la
nivelul aortei;
- prin cateterizarea arterei femurale;
- prin introducerea unui cateter cardiac prin artera radială dreaptă
până la rădacina aortei.

2.1.2. Aortografia abdominală înaltă este indicată în patologia

vasculară din regiunile aortei abdominale şi ale ramurilor acesteia.
Introducerea substanţei de contrast (20-40 ml) se efectuează prin
puncţia aortei la nivelul vertebrelor T12 sau T11 şi injectarea directă în
lumenul vasului, iar expunerea radiografică începe înainte de injectarea
ultimei cantităţi de produs radioopac.

2.1.3. Aortografia abdominală joasă este indicată pentru

evidenţierea bifurcaţiei aortei, a arterelor pelviene şi arterelor membrelor
inferioare.
Punctia aortei se practică la nivelul vertebrelor L2 sau L3; în rest
tehnica rămâne aceeaşi ca şi în aortografia abdominală înaltă.

2.2. Arteriografiile periferice recunosc extrem de numeroase

variante, de aceea vom prezenta doar elemente comune, privind tehnica de
efectuare şi indicaţiile lor în general.
Tehnica arteriografiei periferice implică abordarea vasului ce
urmează să fie opacifiat; alegerea, dozarea şi injectarea substantelor de
contrast; şi bineânţeles aparatura necesară efectuarii radiografiilor.
Calea de abordare a lumenului arterial este cea percutană, prin
puncţia vasului, urmată, în unele cazuri, de cateterizarea acestuia.
Substanţa de contrast folosită este Odiston-ul în cantităţi ce variază
între 20-40 ml. Injectarea prin ac sau prin cateter se efectuază cu ajutorul
unui dispozitiv mecanic într-un interval de timp de cca 5-10 secunde.
Radiografiile se obţin fie folosind dispozitive seriografice de
expunere rapidă , fie o instalaţie obişnuită de diagnostic.

4
Indicatiile metodei sunt:

- evidenţierea diverselor anomalii vasculare

- evidenţierea obstrucţiilor arteriale, cu precizarea
sediului acestora şi a situaţiei circulaţiei colaterale;
- studiul circulatiei arteriale la nivelul proceselor
tumorale benigne sau maligne cu diferite localizari;
- diagnosticul arteriopatiilor cronice periferice.

3. Flebografia. Explorarea radiologică a diferitelor sectoare ale

circulaţiei venoase, după opacifierea acestora cu substanţe de contrast
organo – iodate.
Este indicată în special pentru studiul dilataţiilor varicoase, a
trombozelor venoase profunde şi a anomaliilor congenitale ale venelor.
Tehnicile de efectuare ale flebografiilor sunt extrem de numeroase,
ele diferă prin modul de abordare a venei ce urmează să fie injectată şi prin
diferite manevre accesorii, prin care se urmăreşte opacifierea cât mai
omogenă şi eliminarea artefactelor.
Abordarea lumenului venos se realizează pe calea puncţiei percutane,
urmată uneori de cateterizare, mai rar prin denudarea peretelui venei ce
urmează să fie opacifiată (mai ales în cazul safenelor).
Substanta de contrast folosita este Odiston-ul, Ultravist-ul (flebografia
extremitatilor), în cantităţi de 20-50 ml, se injectează lent, într-un interval de
aproximativ 30 de secunde. În cazul flebitelor evolutive este recomandabilă
administrarea de anticoagulante înaintea efectuării examenului.
Pentru evitarea unui amestec neomogen al substantei de contrast cu
sângele venos sau opacifierea incompletă a venelor, se recomandă efectuarea
flebografiei în pozitie verticală, poziţie în care substanţa de contrast, mai
densă împinge înainte coloana de sânge, realizând o opacifiere omogenă.
Se indică efectuarea de radiografii la mijlocul şi sfârşitul injectării.
3.1. Flebografia membrelor inferioare este opacifierea reţelei
venoase superficiale şi profunde a membrelor inferioare. Importanţa acestei
metode este mai ales de a vizualiza reţeaua venoasă profundă.
Calea cea mai folosită este puncţia directă a unei vene dorsale a
piciorului.
3.2. Splenoportografia este flebografia venei splenice, venei porte şi
a ramificatiilor ei intrahepatice. Cu bolnavul în decubit dorsal, se face

5
puncţionarea splinei pe linia medio-axilară la nivelul celui de-al X-lea spaţiu
intercostal stg.
4. Limfografia reprezintă investigarea radiologică a sistemului
limfatic prin opacifierea acestuia cu substanţe de contrast iodate şi are în
vedere atât colectorii limfatici (limfangiografia), cât şi ganglionii
(adenografia).
Tehnica efectuarii limfografiei este condiţionată de dotarea cu un
perfuzor, de infuzie lentă ce rezistă la o presiune de 1000 mm col Hg şi un
suport cu două seringi de 10 ml, cu adaptoare pentru perfuzor, puse în
mişcare de un motoraş sincron reversibil. Viteza de perfuzare o putem
adapta după necesităţi de la 1 la 10, viteza optimă fiind 5.
După abordarea limfotimului se injectează substanţa de contrast
(Lipiodol ultrafluid) şi apoi se fac radiografii succesive. Injectarea trebuie
executată lent, cu acceasi presiune şi ritm egal, cu ajutorul dispozitivului ce
injectează într-o oră şi jumatate 8-10 ml substanţă.
Prima radiografie, de control, se realizează la începutul injectării, apoi
la o ora; se fac alte radiografii în poziţii AP şi oblice (la 45 grade) care vor
arata starea colectorilor limfatici şi începutul opacifierii ganglionilor.
Următoarele clisee se vor face la 12-24 de ore.
Indicaţiile limfografiei sunt create de studiul adenopatiilor tumorale
retroperitoneale produse de afectiuni de sistem (limfom Hodgkin, limfoame
nonhodgkin) sau tumori maligne cu diferite localizari, edemul membrelor
inferioare cu origine obscură.
Limfografia poate da unele incidente locale (supuraţii), accidente
generale (greturi, vărsături, dureri, febră), accidente pulmonare (embolie) şi
accidente nervoase (pierderea cunostinţei, comă).

Pregătirea bolnavului în vederea angiografiei

Pentru efectuarea unei angiografii, este necesară spitalizarea

pacientului. În dimineaţa investigaţiei, pacientul nu va mânca, va bea cât mai
puţine lichide, va fi proaspăt spălat, şi cu regiunea inghinală rasă.
Se va executa obligatoriu un bilanţ minimal ce va consta în
determinarea grupei sanguine, a RH-ului, precum şi valorile serice ale
creatininei, ureei şi timpului de protrombină.
Cu cca 45 de minute înainte de angiografie i se va administra o
jumătate de fiolă de mialgin şi o fiolă de romergan. Pacientul va fi
monitorizat EKG.

6
 Se va sista un eventual tratament anterior de anticoagulante în
diminreaţa investigaţiei, fără a fi necesară oprirea altor tratamente prescrise
de medicul clinician.
Angiografia în scop diagnostic, durează în medie 30-45 minute, timp
în care pacientul rămâne conştient pe masa angiografică. Dacă se decide o
manoperă terapeutică, durata investigaţiei se prelungeşte.
Pacientul va fi în mod obligatoriu informat cu privire la riscurile pe
care trebuie să şi le asume: recţii adverse la substanţa de contrast, tulburări
de ritm, complicaţii mecanice, hematom local. Dacă pacientul prezintă o
boală alergică, se va administra cu o zi înainte de investigaţie Prednison sau
Superprednol.

Metode de testare a sensibilitatii organismului la substantele

de contrast iodate

În intervalul care a trecut de la introducerea în practică a tehnicilor

de investigare cu substanţe de contrast organo - iodate, au fost elaborate şi
utilizate urmatoarele metode principale de testare: testul sublingual, testul
ocular, testul intradermic şi testul intravenos.

Testul sublingual (Dolan)~ care constă în administrarea şi reţinerea

sub limbă a 2 ml din substanţa de contrast organo-iodata hidrosolubilă timp
de aproximativ 10 minute. Reacţia la acest test este pozitivă dacă în
intervalul respectiv sunt semnalate de catre pacient parestezia buzelor sau
senzaţia de umflare a limbii;

Testul conjunctival sau ocular~ se efectuează prin administrarea

intraoculară a unei picături de substanţa de contrast hidrosolubilă. Reacţia
este pozitivă dacă apare în intervalul de 1-4 minute o intensă hiperemie
conjunctivală.

Testul intradermic~ consta din injectarea intradermică a aproximativ a

1/10 dintr-un ml de substanţă de contrast. Se consideră ca reacţia este
pozitivă dacă în intervalul de10 minute de la injectare se produce la locul
acesteia o papula cu un diametru de cca 10 mm înconjurată de un halou
eritematos;

Testul intravenos~ se efectuează prin injectarea a 1-1,5 ml substanţă

de contrast solubilă intravenos. Raspunsul este considerat pozitiv dacă în

7
urmatoarele minute se instalează senzaţia de greaţă, roşeaţă a pielii,
dispneea, pruritul sau alte manifestari clinice.

Toate aceste metode au fost concepute pentru a fi practicate în pre -

ziua examenului radiologic.

Consideratii generale asupra alergiei şi a substratului alergic

al accidentelor substantelor de contrast iodate

Problema manifestarilor alergice ce survin în cadrul explorărilor

radiologice pe baza de substante de contrast iodate ridică încă un viu interes
mai ales ca urmare a creşterii ponderii acestor examinări în cadrul
investigarilor medicale.
Administrarea substantelor de contrast iodate poate fi urmată de
accidentele alergice deseori imprevizibile. Ele pot fi rezolvate dacă se
intervine competent şi prompt, în primele minute după aparitia lor, salvandu-
se viaţa pacientului.
Alergia este reactivitatea modificată a organismului în faţa unor
agenţi externi sau interni, ca urmare a intrării în funcţie a unor mecanisme
imunologice cu caracter specific.
Antigenele sunt toate substanţele care posedă însuşirea de a provoca
prin introducerea lor în organism, formarea de anticorpi şi să reactioneze cu
aceştia.
Principalele proprietăţi ale antigenelor sunt:
- capacitatea de a provoca, prin introducerea lor în
organism imunogenitatea;
- capacitatea de a reacţiona cu anticorpi gata formaţi,
caracteristică denumită antigenitate;
Conflictul dintre antigen şi anticorp stă la baza reacţiei alergice ce
intervine în acest proces şi constă în declanşarea unor modificări bio-
chimice în urma eliberării în ţesuturi a unor substanţe denumite mediatori
chimici.
Reacţia alergică sau anafilactică constă în hipersensibilitatea rapidă,
de ordinul a maximum catorva minute, a organismului faţă de un anume
alergen, cu apariţia unui complex de fenomene patologice care apare după ce
s-a administrat doza declanşatoare de antigen. Manifestările cele mai
obişnuite pe care le poate îmbrăca sunt:
- manifestări cutanate

8
 - manifestări digestive
- manifestări respiratorii
- manifestări cardiovasculare
- manifestări nervoase

Manifestarile alergice cutanate pot fi grupate în trei categorii

principale:
- eruptii cutanate;
- edemul Quincke;
- edemul laringian.

Eruptiile cutanate pot fi: locale sau generale, eritematoase,

urticariene, puriginoase şi papuloase. Ele apar de obicei pe tegumentul
gâtului, al toracelui, pe faţă, pe abdomen, pe membrele, etc.

Edemul Quincke este o formă de edem alergic, cu localizare la nivelul

buzelor, cavităţii bucale, limbii, faringelui, glotei, regiunilor palpebrale. O
serie de simptome ca senzatia de furnicaturi la nivelul fetei, buzelor,
pleoapelor şi gâtului îi pot precede apariţia, fapt pentru care colaborarea
permaneentă cu pacientul se impune.

Edemul laringian poate fi tot o manifestare alergica, interesând

mucoasele acestui organ. Se exteriorizeaza clinic prin dispnee şi disfonie .

Manifestarile digestive pot îmbraca diverse forme:

- senzatie de gust metalic sau de usturoi
- hipersalivatie, greaţa, vărsături, dureri epigastrice sau
abdominale
- diaree.
Toate manifestarile digestive se remit spontan, fără a necesita
interventii terapeutice speciale.

Manifestarile respiratorii constau, în general, din senzaţii de

furnicături în nas, strănut, tuse, senzaţie de caldură la nivelul traheei,
senzaţie de constricţie laringiană, senzaţie mai mult sau mai puţin acută a
lipsei de aer.

9
 Manifestarile nervoase constau din stări de nelinişte, de teamă,
cefalee, stari de agitaţie, senzaţie de împăienjenire a vederii, etc. Mai rar pot
surveni pareze, paralizii şi stări convulsive.

Manifestarile cardiovasculare se caracterizeaza prin:

- tulburari vasomotorii uşoare (înroşirea pielii, senzaţii de caldură,
transpiraţie a feţei şi a extremitaţilor);
- tulburari vasomotorii severe (scaderea tensiunii arteriale, paloare
a tegumentelor, palpitaţii, tahicardie);
- tulburari ale irigatiei coronariene (criza de angină pectorală);
- tulburari de ritm (extrasistole atriale sau ventriculare, tahicardie,
fibrilaţie atrială paroxistica, fibrilatie ventriculara);
- tulburari legate de decompensarea acută a ventriculului stâng
(dispneea paroxistica, astmul cardiac, edemul pulmonar acut)
- colaps
- stop cardiorespirator

Clasificarea accidentelor alergice ce por surveni

după administrarea de substanţe de contrast iodate

1. Accidente minore destul de frecvente cca 1% din cazuri:

- erupţii cutanate
- tahicardie
- eritemul tegumentelor
- colici intestinale

Aceste accidente nu necesită tratament, se va opri administrarea

contrastului.

2. Accidente medii, au o frecvenţă de cca 1/ 1000 cazuri:

- lipotimie
- agitaţie
- tahicardie
- vomă şi diaree brusc instalată
- cefalee
- contracţii tonico-clonice

10
 - edem bronşic

Aceste accidente necesită pe lângă oprirea adimistrării agentului

declanşator, menţinerea funcţiei cardiace şi aducerea tensiunii în limite
normale prin perfuzii cu glucoză, efedrină, noradrenalină, medicaţie
antihistaminică, antiemetică. La nevoie traheostomie.

3. Accidente majore, foarte rare, cca 1/100000 cazuri, se pot solda cu

exit.
- stop cardio-respirator

Sunt necesare manopere de resuscitare cardiorespiratorie, medicaţie

de susţinere a funcţiilor vitale, traheostomie în caz de edem glotic,
oxigenoterapie urmate de internarea de urgenţă pe o secţie de reanimare.

În practica curenta trebuie să se ţină cont de cateva puncte de

observatie:
1. În primul rand aşa-numitul teren alergic (teren ce poate fi identificat pe
calea anamnezei sau prin diverse testări), nu reprezintă conditie sine-qua-
non pentru apariţia efectelor secundare, dar de care trebuie tinut cont.
2. În al doilea rând apariţia efectelor secundare nu depinde neaparat de
cantitatea de substanţă de contrast injectată şi nici de concentratia ei
3. În al treilea rând apariţia acestor efecte nu trebuie condiţionată de viteza
de injectare a substantei de contrast.
4. Testarea sensibilitatii provocate
5. Labilitatea neuro-vegetativa a bolnavului, ca şi teama şi neliniştea sa în
legatură cu explorările pe baza de substante de contrast iodate nu reprezintă
o cauza absolut determinantă pentru apariţia de efecte secundare, dar pot
crea un cadru favorizant ce faciliteaza apariţia acestor efecte sau cel putin
exacerbarea lor.
Din acest motiv se acorda o atentie deosebita atat depistarii labilitaţii neuro-
vegetative a bolnavului cât şi corectării ei pe cale psihică sau
medicamentoasă.
6. Efectele secundare cu caracter minor sunt foarte frecvente, în timp ce
acelea cu caracter major, sunt foarte rare.
7. În explorările cu substanţe de contrast iodate, se tine cont de terenul
ateromatozic, acesta facilitand scaderea componentei minimale a tensiunii,
ca si de varsta bolnavului (copii în comparatie cu vârstnicii, tolerând
incomparabil mai bine impactul organo - iodat).

11
 Instrumentar, aparatura şi medicamente necesare dotării
unui laborator de angiografie

1. Instrumentar şi aparatură:
- tensiometru;
- stetoscop;
- tub de oxigen cu mască;
- instrumente de insuflatie simple (pipa faringiana de tip Safar sau
Guedel), o trusa de ventilatie Ambu sau Ruben;
- sonde de aspiratie;
- pensa pentru prins limba;
- 1-2 pense chirurgicale lungi;
- cutie cu ace sterile de diferite dimensiuni.

2. Medicamente:
- Hidrocortizon hemisuccinat, fiole de 5 ml;
- Adrenalina 1/1000, fiole de 1 ml;
- Izoprenalina, fiole de 1 ml;
- Norartrinal 2/1000, fiole de 1 ml;
- Efedrina5%, fiole de 1 ml;
- Miofilin 2,4%, fiole de 10 ml;
- Deslanosid sau Digoxin, fiole de 2 ml (5mg);
- Feniramin, fiole de 2ml (2mg);
- Fenobarbital 10%, fiole de 2 ml;
- Tiosulfat de sodiu 10%, fiole de 10 ml;
- Clorura de calciu 10%, fiole de 10 ml;
- Dextran 70, flacoane perfuzabile;
- Glucoza 5%, saci sau flacoane perfuzabile;
- Ser fiziologic (clorurat 9/1000), flacoane perfuzabile;
- Bicarbonat de sodiu 8,4%, solutie perfuzabila.
Stocul de medicamente va fi reâmprospatat periodic, astfel încât
cantităţile existente să permită administrarea dozelor necesare în oricare
dintre situatiile care pot aparea.

12
 SUBSTANŢE DE CONTRAST

1.IODATE - DIIODATE (astazi nu se mai utilizează)

- TRIIODATE - IONICE (monomeri sau dimeri)
- NONIONICE(monomeri, dimeri)

2. NEIODATE – de viitor, compuşi de perfluorocarbon.

SUBSTANŢE DE CONTRST IODATE, IONICE:

Sunt monomeri, cu un singur nucleu benzenic, sau dimeri, care

prezintă în structura chimică 2 nuclee benzenice.

Monomerii au următoarele dezavantaje:

- au toxicitate generală mare
- risc crescut pentru organism
- presiune osmotică mare cca 1500-2000 mOsm/l

Dimerii
- au toxicitate generală redusă
- risc de accidente mic
- osmolaritate redusă cca 600 mOsm/l
- scumpe

SUBSTANŢE DE CONTRST IODATE, NONIONICE:

Monomerii
- au toxicitate generală mai redusă daţă de dimerii
ionici
- osmolaritate mică cca 700 mOsm/l
- scumpe

Dimerii
- toxicitete foarte mică

13
 - osmolaritate foarte scăzută cca 300 mOsm/l
- foarte scumpe
Câteva tipuri de substanţe de contrast utilizate în angiografie

*IOPAMIRO (iopamidol, iopamiron, niopam)

~Prezentare: - fiole “200” a 10 ml solutie injectabila, continand iopamidol
40,8%, corespunzator la 200 mg iod/ml; fiole “300” a 10 ml
solutie injectabila, continand iopamidol 61,2%, corespunzator
la 300 mg iod/ml; flacoane “370” a 30 ml, 50 ml sau 100 ml
solutie injectabila, continand iopamidol 75,5%, corespunzator
la 370 mg iod/ml;
~Indicatii: - produs organic iodat, neionic, hidrosolubil, folosit ca substanta
de contrast pentru: mielografie, angiografie cerebrala,
arteriografie si venografie periferica, angiocardiografie,
ventriculografie stanga si arteriografie coronariana, aortografie
angiografie viscerala selectiva, urografie, artrografie.
~Administrare: - conform recomandarii radiologului, in functie de felul
examinarii; pentru mielografie se foloseste Iopamiro 200,
pentru angiografie, urografie, artrografie - Iopamiro 300
sau 370;
~Reactii adverse: - in general este bine suportat; produce rareori cefalee,
greata, voma, senzatie de cald, dispnee, hipotensiune;
folosit pentru mielografie provoaca ocazional cefalee,
ameteli, greata si voma; in timpul arteriografiei
intracardiace si/sau coronariene, pot survenii aritmii
ventriculare (rareori);
~Contraindicatii: - prudenta mare la alergici, astmatici, la bolnavii cu
insuficienta hepato-renala grava; prudenta in
insuficienta hepatica severa, insuficienta cardiaca,
diabet, mielon multiplu; grija deosebita cand se
injecteaza in inima dreapta sau artera pulmonara la
bolnavii cu hipertensiune pulmonara; la femei se va
folosi, de preferinta, in perioada preovulatorie a ciclului
si se va evita in cursul sarcinii.
~Producatar: - Braco (Italia).

*ODISTON (amidotrizoate, urografin, uromiro, uropolinum, viso-

14
 trast)
~Prezentare: - fiole a 20 ml solutie apoasa injectabila intravenos continand
amidotrizoat meglumat 75% (cutie 1 fiola + 1 fiola-test 1ml);
~Indicatii: - produs de contrast triiodat pentru urografie intravenoasa,
pielografie ascendenta, cistografie, flebografie si arteriografie;
~Contraindicatii: - hepato- si nefropatii grave, hipertiroidie, tuberculoza
pulmonara evolutiva, leziuni miocardice grave,
insuficienta cardiaca, diabet zaharat vechi, stari febrile,
hipersensibilitate la iod. Flebografia este contraindicata
in tromboflebite;
~Reactii adverse: - pot aparea: greata, voma, senzatie de caldura si gust
metalic, slabiciune, sete, cefalee, tuse si stranut,
hipotensiune, dispnee, parestezii, stare de soc;
~Administrare
- in arteriografii si flebografii - peste 20 -30 ml intravenos;

Se face obligatoriu testarea sensibilitatii la iod si eventual se

va administa intramuscular un antihistaminic sau/si hemisuccinat de
hidrocortizon.
~Pastrare: - temperatura obisnuita, ferit de lumina si umezeala;
~Producator: - I.M.B.

*OMNIPAQUE 300 (iohexol)

~Prezentare: - flacoane a 10 ml, 20 ml, 50 ml sau 100 ml(cutie cu respectiv
10 buc., 6 sau 25 buc., 10 buc., 10 buc.);
~Actiune terapeutica: - compus organic iodat destinat examenului
radiologic;
~Indicatii: - mielografie, angiocardiografie, arteriografie cerebrala, angio-
grafie periferica, urografie excretorie, ventriculografie;
~Administrare: - intratecal sau intravascular;
~Reactii adverse: - uneori congestia pielii, senzatie de cald, greata; durere
usoara, posibile reactii anafilactice sau anafilactoide
grave, cu stare de soc;
~Contraindicatii: - hipertiroidie manifesta, alergie la compusi iodati;
prudenta la bolnavii cu insuficienta renala sau hepatica
grave, insuficienta cardiaca si circulatorie, enfizem
pulmonar, arterioscleroza cerebrala avansata, diabet
zaharat vechi, mielom multiplu;
~Producator: - Nycomed (Norvegia).

15
*ULTRAVIST 300 (iopromidum)
~Prezentare: - flacoane a 50 ml solutie injectabila apoasa, continand
iopromid 0,623g/ml;
~Actiune terapeutica: - substanta de contrast care nu disociaza in solutii
apoase si, deci, nu determina in organism modificari
ale presiunii osmotice si nici tulburari ale echilibru-
lui electrolitic. Dupa administrare intravasculara
produsul difuzeaza in spatiul extracelular, patrunde
in cantitati foarte mici in celule.Concentratiile cele
mai mari se realizeaza in sange, ficat, rinichi, iar
cele mai mici in muschi si tesuturi moi. Iopromidul
nu trece prin bariera hemato-encefalica, iar prin
placenta strabat numai cantitati foarte mici.Timpul
de injumatatire este de aproximativ 2 ore la pacientii
cu functie renala normala. Substanta trece in canti-
tati foarte mici in laptele matern si este foarte putin
absorbita din acest lapte in tubul digestiv al sugaru-
lui;
~Indicatii: - pentru cresterea contrastului in tomografia computerizata,
angiografie cu subtractie digitala, urografie, flebografia extre-
mitatilor, artropatii, histerosalpingografii, fistulografii;
~Mod de administrare: - in functie de scopul urmarit, dozajul si modul de
administrare variaza. In general solutia trebuie sa
stea cat mai putin in seringa, iar din flacon trebuie
scoasa cantitatea necesara o data(nu se va prac-
tica mai mult de o prelevare de substanta dintr-un
flacon). Inainte de administrarea produsului
trebuie asigurate conditiile necesare interventiei in
caz de accident: reactii alergice, tulburari circula-
torii, fibrilatie ventriculara, edem pulmonar sau
tulburari ale circulatiei cerebrale. In general se
administreaza astfel:
- pentru angiografie cu subtractie digitala: - 3-6 ml in bolus intravenos;
- in angiografie dozele depind de locul ce se
vizualizeaza si starea pacientului;
~Reactii adverse: - pot aparea greata, varsaturi, eritem, senzatie generala
de caldura, senzatii care sunt mai reduse daca ritmul de
administrare este mai lent, reactii alergice de diferite
intensitati. Apar si tulburari ale SNC in cursul angiogra-
fiilor cerebrale, crize epileptice, confuzie, somnolenta,

16
 tulburari de vedere.
~Contraindicatii: - hipertiroidism; nu se recomanda pentru mielografii si
ventriculografii. Nu se va face histerosalpingografie in
cursul sarcinii sau in caz de inflamatii la nivelul pelvi-
sului;
~Producator: - Schering AG.

*UROGRAFIN 76%, 60% ( sodium amidotrizoatum, meglumina-

midotrizoatum)
~Prezentare: - 76% fiole de 20 ml;
- 60% fiole de 20 ml;
~Actiune terapetica: - produs radiologic de contrast;
~Indicatii: - in urografia intravenoasa si retrograda, in angiografie
utilizand angiografia de subtractie digitala (pentru coronarografie se
utlizeaza numai Urografin 76%), nu se va utiliza insa pentru mielografie,
ventriculografie);
~Compozitie: - 1ml 76%, -60% contin 0,10 respectiv 0,08 g amidotrizoat de
sodiu, 0,66 respectiv 0,52 megluminamidotrizoat in solutie
apoasa (corespunzator la 370 ml iod/ml la 76% si 292 mg
iod/ml la 60%;
~Contraindicatii: - hipertireoza manifesta, insuficienta cardiaca decompen-
sata, enfizem pulmonar, arterioscleroza cerebrala, diabet
zaharat, gusa nodulara, sarcina;
~Reactii secundare: - greata, varsaturi, inrosirea tegumentelor, senzatie
generala de caldura sau de dureri, reactii cu o simpto-
matologie alergica. Reactii de hipersensibilitate
mergand pana la starea de soc sunt foarte rare;
~Interactiuni: - diagnosticul tiroidian prin radioizotopi (scintigrafia) este
modificat pe o durata de 2-6 saptamani;
~Dozare: - urografie intravenoasa: la adulti si la tineri pentru fiecare
kilogram de greutate corporala pana la 1,5 ml Urografin 60%
(maxim 150 ml) sau 1ml Urografin 76% (maxim 100 ml);
~Mod de administrare: - se injecteaza strict intravenos lent (5 minute) una,
doua fiole in functie de greutatea bolnavului si de
concentratia la iod, dupa ce fiola a fost in preala-
bil incalzita la temperatura corpului si este bine sa
se asocieze cu doua fiole Hemisuccinat de hidro
cortizon; se poate administra si in perfuzie;
~Producator: - Schering AG.

17
 Noţiuni elementare de anatomie
a sistemului circulator

Sistemul circulator este alcătuit dintr-un organ central, principal, care

face oficiul de popmă aspiratoare-respingătoare – inima, şi un sistem
organizat de canale tubulare – vasele sanguine, cuprinzând artere şi vene, iar
între ele, şi o bogată reţrea de vase intermediare foarte fine, numite vase
capilare.
Integritatea sistemului circulator condiţionează o bună funcţionalitate
a organismului, după cum bolie vasculare scurtează durata de viaţă. În speţă
procesele de scleroză, cu calcifieri ale sistemului vascular, generează în
foarte mare măsură îmbătrânirea ţesuturilor. Pe drept cuvânt Leriche spunea
că “ omul are vârsta arterelor lui”.
În cadrul sistemului circulator notăm existenţa a două circuite
deosebite ca funcţionalitate: unul între cord şi pulmon, care asigură
oxigenarea sângelui – mica circulaţie, sau circulaţia pulmonară, şi altul
între cord şi viscere, respectiv periferia organismului – marea circulaţie,
sau circulaţia generală.
Pentru circulaţia limfatică, notăm existenţa unui sistem de capilare
limfatice, vase şi ganglioni limfatici, cu originea la nivelul lichidului
interstiţial al ţesuturilor şi cu mers centripet, prin două trunchiuri colectoare
limfatice, spre sistemul venos al marii circulaţii.
Inima este un organ cavitar, tetracameral, eminamente muscular –
muşchilu cardiac sau miocardul, căptuşit la interior de endocard şi la exterior
de epicard, aflat într-o continuă şi ritmică activitate. La exterior este invelită
într-un sac fibros numit pericard. Inima are o capacitate medie la un adult de
ca 500-600 ml şi o greutate de cca 250-300 g.
Din punct de vedere morfologic, inima este împărţită de un sept
longitudinal în: inima dreaptă, conţinând sânge venos, neoxigenat, pe care îl
trimite în mica circulaţie şi inima stângă, cu sânge arterial, oxigenat, care
este trimis pe cale aortică în marea circulaţie. Deasemenea un sept
transversal împarte sectoarele amintite în două cavităţi: una atrială situată
spre baza inimii, cu pereţi mai subţiri şi o cavitate ventriculară situată spre
vârful inimii, cu pereţi mai groşi (peretele ventriculului stâng fiind mai gros
decât dreptul datorită funcţiei sale). La nivelul septului transversal se află

18
orificiile de comunicare atrio-ventriculare, prevăzute cu câte un aparat
valvular: în stânga – valva mitrală sau bicuspida, cu două valvule – în
dreapta – valva tricuspidă, cu trei valvule.
Ventriculul stâng mai prezintă un orificiu pentru artera aortă, prevăzut
cu trei valvule semilunare, iar ventriculul drept un orificiu pentru artera
pulmonară, prevăzut deasemeanea cu trei valvule semilunare.

A. SISTEMUL CIRCULATOR ARTERIAL

Sistemul circulator pulmonar – mica circulaţie conduce sângele

neoxigenat din ventriculul drept spre plămâni, prin trunchiul arterei
pulmonare care se divide în artera pulmonară dreaptă şi stângă, care fiecare

19
se împarte în trei ramuri lobare (în dreapta) şi respectiv cu două ramuri
lobare (în stg). La nivel pulmonar se realizează schimburile gazoase (se
eliberează CO2 şi se leagă O2 de hemoglobina hematiilor circulante).
Sîngele oxigenat se întoarce spre inimă pe calea venelor pulmonare (două de
la plămânul drept şi alte două de la cel stâng) care se deschid în atriul stâng.
De la acest nivel în timpul revoluţiei cardiace, în momentul când valva
mitrală se deschide, sângele oxigenat pătrunde în ventriculul stâng de unde
va fi împins spre ţesuturi prin sistemul circulator aortic.
Sistemul circulator aortic – marea circulaţie conduce sângele
oxigenat din ventriculul stâng pe calea aortei şi ramurilor ei în întregul
organism. La nivel de vase capilare se realizează schimburile gazoase şi
nutritive, eliberând O2 spre ţesuturi şi preluând de la acestea CO2,
retransformându-se în sânge neoxigenat, care pe calea velelor se colectează
spre cele două vene cave care se varsă în atriul drept. În timpul activităţii
cardiace, când valva tricuspidă se deschide, sângele neoxigenat din atriul
drept coboară în ventriculul drept, de unde va merge din nou spre plămâni
prin arterele pulmonare ale micii circulaţii, şi ciclul se reia.
Aorta, la ieşirea din VS prezintă o umflătură, bulbul aortic din care
pleacă cele două artere coronare dreaptă şi stângă pentru muşchiul cardiac.
În continuare se află aorta ascendentă, crosa aortică apoi aorta descendentă
formată dintr-o porţiune toraciă până la orificiul diafragmatic şi o porţiune
abdominală până în dreptul lui L4-L5 unde se bifurca în cele două artere
iliace comune.
1. Arcul sau crosa aortică emite trei colaterale mari de la dreapta la
stânga: trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stg şi artera
subclaviculară stg pentru vascularizaţia capului, gâtului şi membrelor
superioare.
Trunchiul brahiocefalic se bifurcă la rândul său în artera carotida
comună dreaptă şi artera subclaviculară dreaptă.
Artera carotidă comună ACC, cu origine diferită în dreapta faţă de
stânga, se bifurcă la rândul ei la nivelul marginii superioare a carticajului
tiroid în artera carotidă internă ACI şi externă ACE de fiecare parte.
ACE dă naştere la - 6 ramuri colaterale şi
- 2 ramuri terminale.
Ramurile colaterale sunt:
- a. tiroidiană superioară
- a. linguală
- a. facială
- a.auriculară posterioară

20
 - a. faringiană ascendentă
- a. occipitală
Ramurile terminale sunt:
- a. temporală superficială
- a. maxilară

ACI nu dă nici un fel de ramuri colaterale, ea pătrunde în craniu prin

canalul carotidian şi irigă creierul şi globul ocular prin:
- a. oftalmică
- a. cerebrală anterioară
- a. cerebrală medie (silviană)
- a. coroidiană
- a. cominicantă posterioară care împreună cu a.
cerebrală posterioară (ramură din a. bazilară)
realizează poligonul Willis de la baza creerului.

Artera subclaviculară cu origine diferită în dreapta şi stânga, emite

ramuri pentru encefal, gât şi umăr:
- a. vertebrală care în interiorul cranului se uneşte cu
vertebrala contralaterală şi formează a. bazilară care la
rândul său emite cele două a. cerebrale posterioare
- a. tiroidiană inferioară
- a. toracică internă
- a. suprascapulară
- a. transversa gâtului
- trunchiul costo-cervical

Artera axilară dă ramuri musculare pentru umăr şi apoi se continuă

cu artera brahială. Aceasta se bifurcă la plica cotului în artera
radială şi ulnară. La nivelul palmei artera ulnară şi ramura
radiopalmară formează arcada palmară superficială, iar artera radială
cu ramura ulnară profundă, formează arcada palmară profundă. De la
ambele arcade palmare pornesc arterele interdigitale şi arterele
digitale.

2. Aorta toracică dă ramuri parietale – arterele intercostale şi ramuri

viscerale – pentru esofag, pericard, mediastin, diafragm.

21
 3. Aorta abdominală dă ramuri parietale – artera frenică inferioară,
arterele lombare – şi ramuri viscerale impare: – trunchiul celiac (format din
a. gastrică stg, a. hepatică, a. splenică), artera mezenterică superioară şi
inferioară, precum şi ramuri simetrice, bilateral: a. renală, a. suprarenală, a.
testiculară (spermatică) la bărbat şi respective a. ovariană la femeie.

4. Areta iliacă comună ramură terminală a aortei, se bifurcă în artera

iliacă internă (hipogastrică) cu ramuri parietale şi viscerale şi artera iliacă
externă care trecând pe sub arcada inghinală se continuă cu artera femurală
comună, apoi superficială şi profundă, care la nivelul canalului adductorilor
se continuă cu artera poplitee. Aceasta se divide în a. tibială anterioară (ce se
continua cu a. pedioasă) şi trunchiul tibiofibular ( a. tibială posterioară şi a.
peronieră), care se continuă cu arterele plantare, arcul plantar şi arterele
digitale.

B. SISTEMUL CIRCULATOR VENOS

În cazul marii circulaţii conduce sîngele venos prin cele două sisteme
cave - superior şi inferior – spre atriul drept.
Vena cavă superioară VCS colecteză sângele venos de la cap, gât,
member superioare şi torace, prin cele două trunchiuri brahiocefalice
venoase drept şi stâng, care sunt la rândul lor formate din unirea venei
jugulare comnue şi venei subclaviculare. La acest nivel în unghiul venos
stâng se varsă canalul toracic limfatic, iar în unghiul venos drept canalul
limfatic drept.
Vena jugulară comună colectează sângele din craniu, sinusurile
venoase ale durei mater, şi din cele două jugulare superficiale – anterioară şi
externă.
Vena subclavie colectează sângele de la membrul superior.
Sistemul venos Azigos începe prin vena lombară ascendentă dreaptă
şi se varsă în VCS după ce primeşte vena hemiazigos.
Vena cavă inferioară VCI, colectează sângele din regiunile
subdiafragmatice ale corpului, prin afluenţii săi: venele frenice inferioare,
lombare, renale, genitale drepte (venele genitale stângi se varsă în vena
renală stângă) şi venele hepatice care continuă sistemul port abdominal.
Sistemul venos port hepatic, colecteză sângele venos de la nivelul
tubului digestiv din regiunea subdiafragmatică prin venele mezenterică
superioară, inferioară, v. splenică cu afuenţii săi de la stomac, duoden,
pancreas, mergând în sens convergent spre ficat. Pătrunzând în ficat prin

22
cele două ramuri lobare (drt, stg) se ramifică segmentelor hepatice şi apoi se
capilarizează din nou în capilare sinusoide din interiorul lobulului hepatic,
care converg spre vena centrolobulară (originea velelor suprahepatice),
realizând astfel vascularizaţia funcţională a ficalului.
Vena iliacă comună formată din iliaca internă şi iliaca externă
colectează sângele venos de la nivelul bazinului şi membrului inferior prin
venele profunde şi superficiale.

C. SISTEMUL LIMFATIC

Îşi are originea la nivelul ţesuturilor printr-o bogată reţea de capilare

limfatice pe traectul cărora se află ganglionii limfatici tributari regiunii
respective. De aici, toate vasele limfatice converg spre două trunchiuri
colectoare principale: ductul toracic de partea stg şi canalul limfatic drept.
Ductul limfatic drept colectează limfa din jumătatea dreaptă a capului,
gâtului, toracelui şi membrului superior drept şi se varsă la confluenţa venei
jugulare comune drepte cu vena subclavie dreaptă.
Canalul toracic îşi are originea în cisterna limfatică Chili, o dilataţie a
regiunii iniţiale a canalului toracic situată la nivelul L2-L3. Aici soseşte
limfa de la nivelul membrelor inferioare, organelle abdominale şi pereţii
abdominali. De aici merge ascendent pe latura dreaptă a coloanei vertebrale,

23
apoi se îndreaptă spre stânga şi se varsă la confluerea venei jugulare comine
stângi cu v. subclaviculara stg.

STRUCTURA ELEMENTARĂ A PERETELUI VASCULAR

Deşi pereţii vasculari au o structură relativ simplă, orice afectare

morfologică sau funcţională la acest nivel, atrage după sine perturbări
importante în anatomia şi funcţia organelor irrigate.
Peretele vascular arterial este alcătuit, în esenţă din 3 straturi
concentrice, cu structură histologică diferită.
Intima se află pe versantul endoluminal şi vine în contact direct cu
sângele, fiind alcătuită din celule endoteliale. Majoritatea proceselor
patologice, în special ateroscleroza se petrec la nivelul acestei tunici.
Tunica musculară, dispusă la mijlocul peretelui vascular este
alcătuită predominant din celule musculare netede. În această tunică, arterele
de calibru mare, prezintă numeroase elemente circulatorii proprii de hrănire
a vasului denumite “vasa vasorum”. Arterele de calibru mic se hrănesc cu
substanţele nutritive aflate direct în coloana de sânge.
Adventicia este situată la exterior, fiind alcătuită dintr-un strat de
celule conjunctivale cu rol de susţinere.

24
 Venele au pereţi subţiri, cu tunică medie aproape nesemnificativă.
Venele membrelor inferioare prezintă în interior falduri ale tunicii
endoteliale numite valvule cu aspect de “cuib de rândunică”, cu rol de a
uşura circulaţia sângelui cât şi de a împiedica refluxul coloanei de sânge
spre periferie din cauza forţei gravitaţionale.

25
 MODIFICĂRI PATOLOGICE ELEMENTARE
LA NIVELUL SISTEMULUI CIRCULATOR

Arterele.
Ateroscleroza reprezintă un proces patologic caracterizat prin
acumularea de lipide şi proliferarea de celule musculare netede la nivelul
tunicii intimale. Sunt interesate arterele cu dimensiuni mari şi medii.
Între cauzele majore de ateroscleroză trebuiesc luate în considerare:
nivelul crescut al lipoproteinelor plasmatice cu densitate joasă, hiperplazia
musculară, prezenţa de insule de celule musculare netede intraintimale şi
hipertensiunea arterială.
Elementul caracteristic al bolii îl constituie placa ateromatoasă –
structură proliferativă endoluminală cu tendinţă la „fracturare” şi risc
emboligen.
Evoluţia aterosclerozei presupune o fază incipientă şi una avansată. În
faza incipientă pe suprafaţa tunicii intimale se constată existenţa de „pete
grăsoase”, expresia unor depozite lipidice intra şi extracelulare, care apar ca
mici denivelări ale suprafeţei endoteliului cu aspect de placard. Alături de
acestea se mai constată arii de hipertrofie a celulelor intimale. Localizarea
predilectă a acestor modificări se află la nivelul bifurcaţiilor arteriale.
În faza avansată elementul anatomic definitoriu îl constituie placa
ateromatoasă constituită. Această placă apare ca o excrescenţă cu bază largă
de implantare, având o consistenţă fibroasă pe care este situat ateromul
propriu zis. În mod caracteristic, ateromul prezintă zone de denudare
intimală ceea ce constituie unul dintre factorii majori de declanşare a lanţului
patogenetic de tromboză. Alături de formarea trombului, leziunea
ateromatoasă se asociază cu alte alterări morfologice – calcifieri, exulceraţii,
hipertrofia tunicii medii din vecinătate şi exacerbarea vascularizaţiei
intramurale. Pe măsură ce placa se dezvoltă apare o „fisurare” a endoteliului
de acoperire şi o exulcerare a acestuia, ceea ce favorizează fenomenul de
trombogeneză spontană. Concomitent se dezvoltă capilare de mici
dimensiuni care aprovizionează placa „vasa plaquorum” accelerând creşterea
în dimensiuni a acesteia. În final placa ateromatoasă poate prezenta alterări
morfologice ce reprezintă cauză de complicaţii şi suferinţă. Acestea sunt:
necroza, hemoragia, calcifierea, îngroşarea bazei fibroase, discontinuitatea
tiunicii intimale şi exulcerarea acesteia. Denudarea plăcii ateromatoase la
nivelul bazei fibroase sau endoteliului poate conduce la embolii sau disecţie
subintimală în timp ce hemoragia favorizează o dezvoltare accelerată a

26
obstrucţiei vasului prin stimularea angiogenezei la nivelul „vasa vasorum” şi
creşterea în volum a plăcii ateromatoase.

Complicaţiile aterosclerozei. Dezvoltarea ateroamelor parietale este

progresivă şi generalizată. Se produce o îngustare lentă a lumenului vascular
şi o alterare a complianţei şi elasticităţii peretelui arterial. În final, obturarea
progresivă a lumenului vascular la diferite nivele, etajat, conduce la suferinţa
unuia sau mai multor organe şi în final la îmbătrânirea organismului.
Complicaţiile specifice aterosclerozei sumt:
- ocluzia vasculară acută – îngustarea bruscă a lumenului unei artere printr-
un mecanism combinat – tromb obliterativ, dezvoltat pe suprafaţa unei plăci
ateromatoase de obicei exulcerată. Scăderea brutala a afluxului de sânge
atunci când nu a apucat să se dezvolte o reţea circulatorie colaterală, se
soldează cu necroza teritoriului deservit de vasul în cauză ex creier, cord,
membre, intestin etc.

- îngustarea progresivă a lumenului vasvular apare când diminuarea

lumenului vascular se instalează lent, pe o perioadă îndelungată de timp, cu
o scădere moderată a debitului circulator, ceea ce duce la o atrofie a
teritoriului deservit de vas ex: hipotrofia renală din stenoza arterei renale,
atrofie corticală, etc
- dilatarea anevrismală a lumenului vascular constituie o creştere
semnificativă a lumenului vascular mult peste normal. Este rezultatul alterări

27
peretelui vascular care prezintă eroziuni şi fisuri intimale, lipsă de
elasticitate şi friabilitate. Cel mai frecvent este anevrismul aortic care poate
fi fuziform, sacciform sau disecant („decolarea” intimei de medie de către o
coloană de sânge)
- embolismul – constituie una din complicaţii redutabile ale aterosclerozei.
Este rezultatul desprinderii unor fragmente de tromb sau structuri
colesterolice de la nivelul plăcii ateromatoase exulcerate şi deplasarea lor la
distanţe considerabile. Fenomenul se soldează cu obstrucţia acută a unui vas
emergent, adesea la nivelul unor organe vitale – creier, cord. Ţesuturile
afectate prin acest mecanism devin iniţial ischemice, iar apoi
infarctate(necrozate)

Venele.
Boala varicoasă, este un grup de afecţiuni caracterizate prin dilatarea
lumenului venos, însoţit de tulburări trofice atât la nivelul vasului cât şi la
nivelul ţesuturilor învecinate. Traectul sinuos al vasului precum şi viteza de
deplasare redusă a sângelui, constituie condiţii favorizante pentru
dezvoltarea de trombi care adesea sunt responsabili pentru apariţia acuzelor
clinice. Varicele pot avea localizari diferite: membrele inferioare prin
alterarea congenitală sau donândită a “cuiburilor de rândunică”, esofag în
cadrul hipertensiunii portale prin devierea sângelui portal sau la nivelul
plexului venos pampiniform al testiculului realizând varicocelul.

Varice

28
 Tromboza venoasă profundă apare prin coagularea sângelui şi
obstrucţia lumenului vascular în vene de drenaj cu situaţie profundă. Poate fi
precedată de inflamaţia peretelui venos – tromboflebită, sau fără să prezinte
fenomene inflamatorii – flebotromboză. Condiţii care favorizează tromboza
venoasă sunt reprezentate de staza vasculară, stări de hipercoagulabilitate,
stări septice, stări neoplazice, vârsta avansată, etc.

Tromboza venoasa

TEHNICA ARTERIOGRAFIEI

Date generale

Arteriografia este o însumare de imagini radiografice, pe toată durata

trecerii prin sectorul arterial de cercetat, a unei substanţe de contrast iodată.
Această tehnică trebuie să dea un maxim de date, cu minim de risc pentru
bolnav, ceea ce impune pe plan internaţional stabilirea unor condiţii absolut
necesare, cum ar fi:
- tehniile arteriografice se consideră de rutină numai în
laboratoarele bine dotate cu aparatură specifică şi

29
 complexă, fara improvizaţii, şi cu un personal bine
calificat. Legătura directă şi rapidă cu sala de operaţie
este cerută de posibilitatea apariţiei unor accidente,
provocate de cateterizarea vasculară
- este necesară cooperarea cu clinicianul pentru
stabilirea oportunităţii arteriografiei. În raport cu
starea clinică a pacientului se precizează
contraindicaţiile absolute: puseuri inflamatorii,
infecţioase, insufucienţa cardiacă, renală, hepatică,
trecutul alergic, intoleranţa la iod, tulburări de
coagulabilitate, tratament de lungă durată cu
anticoagulante.
- Se impun cele mai bune condiţii tehince de lucru
deoarece dificultatea şi amploarea examenului
arteriografic nu permite repetarea lui decât în condiţii
cu totul speciale. Astfel se cere funcţionarea la
parametrii optimi a aparaturii, manualitatea corectă a
examinatorului, dar nu în ultimul rând şi o atentă
supraveghere a bolnavului în timpul explorării cât şi
încă 24 de ore după.
- Trebuie respectată structura de bază a unui laborator
de angiografie: aparatură roentgen şi accesorii
speciale, instrumentar angiografic, injectoare
automate e înaltă presiune, aparatură de monitorizare
a bolnavului, toate plasate într-un spaţiu
corespunzător sub aspectul asepsiei, al climatizării şi
al iluminării.

Aparatura radiologică angiografică

Reprezintă caracteristica principală a radiologiei cardiovasculare prin

care se face investigarea de lungă durată a unor organe în continuă mişcare.
Din această cauză numărul mare de imagini înregistrate ca şi calitatea lor
necesită o aparatură de mare putere instantanee, care la o intensitate care
poate ajunge la 3000 mA, să permită timpi de expunere foarte scurţi de până
la 1 / 1000 dintr-o secundă. Asemenea condiţii sunt posibile prin cuplarea la
generatoare trifazice a unor tuburi radiogene cu viteză mare de rotire a
anodei de până la 9000 turaţii / minut. Folosirea a 2 generatoare dă
posibilitatea susţinerii a 3-4 tuburi radiogene, dintre care unele folosite în
lanţul de amplificare – radioscopia televizată şi radiocinematografie în 2

30
planuri, eventual cu înregistrare în bandă magnetică, iar alte tuburi să fie
destinate seriografiilor în biplan (faţă şi profil), pe filme radiografice de
format mare, cu o cadenţă de până la 6 imagini / secundă.
Amplificatorul de imagine şi circuitul de radioscopie televizată sunt
accesoriile cele mai importante, urmărindu-se pe ecranul TV ascensiunea
cateterului. Acestea au în prezent rezoluţii din ce în ce mai performante.
Radiocenematografia - baza înregistrărilor dinamice în angiografie,
mai ales pentru inimă.
Înregisrarea pe bandă magnetică capabilă să reproducă imediat
semnalele video ale circuitului de televiziune şi de cinematografie, ceea ce
permite angiografistului să apreciaze, chiar în momentul explorării, calitatea
imaginii pe care a înregistrat-o pe filmul cinematografic şi eventual să o
repete dacă nu este corespunzătoare din punct de vedere tehnic.
Seriografele sunt dispozitive speciale care fac translaţia longitudinală
a mesei din poziţia de radioscopie în cea de radiografiere în serie, pe filme
radiografice de 35/35 cm, sau 24/30 cm, într-un plan sau în două planuri
succesive sau simultane în cadenâă de până la 6 imagini / secundă. Ele sunt
construie fie pe principiul transportului de până la 30 de filme radiografice
de la o casetă debitoare la una receptoare, cu pauzele respective pentru
expunere, fie pe principiul filmului rulou.
În concluzie aparatura radiologică pentru angiografie este formată din:
- tub radiogen special
- generatoare de înaltă tensiune
- amplificatorul de imagine şi circuitul de radioscopie
televizată
- funcţia de radiocinematografie
- posibilitatea de înregistrare pe bandă magnetică
- seriograf

31
 Angiograf

Instrumentar şi accesorii angiografice

În zilele noastre s-a dezvoltat o adevărată industrie a instrumentarului

angiografic – catetere, ghiduri, ace de puncţie vasulară, racorduri,
introductoare de catetere, etc.
Cateterele moderne permit o explorare rapidă cu risc de embolizare şi
de traumatizare endovasculară cât mai redus şi menţin curburile imprimate
corespunzător anatomiei vaselor de cateterizat. Ele sunt fabricate din
materiale speciale ca: polietilena, dacronul, teflonul, poliuretanul cu sau fară
ţesătură metalică. Ele prezintă un orificiu distal şi o multitudine de orificii
laterale dispuse în spirală. Prin orificiul distal se evacuează în momentul
injectării cca 10-20 % din cantitatea totală a substanţei de contrast, ceea ce
reduce la minim riscul injectării subintimale sau subendocardice, iar
existenţa găurilor laterale măreşte debitul de injectare şi atenuează efectul de
recul al sondei în timplul injectării opacifiantului în unele cazuri cu presiune
foarte mare 7-8 atmosfere.
Injectoarele automate de înaltă presiune sunt declanşate de
programatoare, injectarea substanţei de contrast pornind într-un moment ales
în raport cu prima secvenţă radiologică.
Injectoarele electronice, permit injectarea rapidă a unui volum total
predeterminat, cu afişarea debitului/ secundă. Presiunea de injectare se

32
obţine instantaneu. Există sisteme speciale de control al debitului / secundă
şi al volumului total.
Instalaţiile de monitorizare, permit urmărirea permanentă pe
osciloscop a electrocardiogramei şi a presiunilor intravasculare.

Proceduri utilizate în laboratoarele de angiografie

Cateterisme cardiace din care:

- cateterisme ale cordului drept
- cateterisme ale corului stang
Angiocardiografii, din care:
- ventriculografii drepte
- ventriculografii stangi
- angiopneumografii
- aortografii suprasigmoidiene
- coronarografii selective
Arteriografii, din care:
- aortografii toracice
- aortografii abdominale superioare
- aortografii abdominale inferioare
- arteriografii ale membrelor inferioare
- arteriografii ale membrelor superioare
- arteriografii ale vaselor gâtului
- arteriografii selective viscerale
Flebografii
Limfografii

Cele mai utilizate metode sunt arteriografiile periferice, arteriografiile

carotidiene si coronarografiile.

Arteriografie - Tehnica de opacifiere a aortei şi ramurilor ei

Primele explorări aortografice sunt cele ale lui Dos Santos, care în
1929 reuşeşte să opacifieze aorta abdominală prin puncţionarea ei directă pe
cale translombară, tehnică rămasă nemodificată până în zilele noastre.
Prin puncţionarea transcutanată a arterei femurale, Seldinger în 1953
introduce în aortă, retrograd, un cateter radiotransparent, conducerea

33
acestuia fiind ajutată de un ghid metalic. În 1959, Odman, aplicând tehnica
lui Seldinger, foloseşte catetere radioopace, cu curburi performante, ceea ce-
i permite opacifierea selectivă a ramurilor viscerale ale aortei, obţinând
astfel imagini mult mai precise şi mai uşor de interpretat, fiind îndepărtate
suprapunerile arteriale. Deasemenea se reduce considerabil cantitatea de
substanţă de contrast injectată.
Astăzi, toţi autorii sunt de acord că pentru obţinerea unor imagini cât
mai bune trebuie să se injecteze substanţe de contrast cât mai aproape de
zona interesată, respectiv angiografia selectivă.

Căile de opacifiere ale aortei toracice

În odinea importanţei :
- calea arterei femurale retrograd prin tehnica Seldinger
- calea arterei axilare drepte retrograd prin tehnica
Seldinger
- calea venoasă brahială sau femurală prin tehnica
Seldinger
- prin denudare venoasă cu injectare în artera
pulmonară şi înregistrarea aortogramei într-un timp
tardiv al examinării

O singură incidenţă de obicei OAS este suficientă pentru evidenţierea

crosei aortice în întregime, centrarea fasciculului principal de raze roentgen
făcându-se la ½ distanţei dintre furculiţa sternală şi apendicele xifoid.
Pentru locul de emergenţă din crosă a marilor vase de la baza gâtului, se va
centra mai sus, la nivelul furculiţei sternale. Vasele cerebrale în segmental
lor extracranian – carotidele şi vertebralele sunt evidenţiate în incidenţa AP,
cu centrarea la ½ distanţei dintre furculiţa sternală şi menton . Răsucirea
capului într-o poziţie oblică degajează bifurcarea carotidelor primitive
(comune). Substanţa de contrast cea mai folosită este Odistonul 75% 1 ml /
kilocorp, este injectată la mare presiune, cca 6-7 atmosfere, sau în cazul
injectoarelor electronice cu un debit de 20-25 ml/sec. Volumul total injectat
nu va depăşii 80 ml.

Căile de opacifiere ale aortei abdominale

În ordinea accesibilităţii şi importanţei:

34
 - calea arterei femurale, retrograd prin tehnica
Seldinger
- calea directă prin puncţionarea trsanslombară Dos
Santos
- calea axilară stângă, retrograd prin tehnica Seldinger.

Pentru arterele viscerale abdominale – trunchi celiac, a. mezenterică

superioarp, a. renale – vârful cateterului va fi plasat la nivelul D10-D11, în
timp ce pentru opacifierea segmentului aortic terminal şi a arterelor ilio-
femuro-poplitee, acesta se plasează mai jos, la nivelul L2-L3.(prin metoda
Seldinger)
La fel puncţia directă translombară (Dos Santos) se efectuează fie
suprarenal, fie subrenal, după scopul examinării. Este de dorit ca această
tehnică să se efectueze sub control radioscopic vizînd corpul vertebral D12
pentru poziţia suprarenală şi L2 pentru cea subrenală, controlând printr-o
injrectare test prezenţa acului în aortă. Înjectările periaortice, cele
intramurale cu posibilitate de disecţie, precum şi hematomul retroperitoneal
sunt acceidente ale acestei tehnici, aşa încât ea trebuie abordată doar dacă
căile transcutanate femurală sau axilară nu sunt accesibile.
Se utilizează cel mai frecvent Odiston 75% - 0,6-0,7 ml / kilocorp, în
medie 40-50 ml volum total, cu o viteză de cca 20 ml /sec, sau la injectoarele
automate de înaltă presiune la 5-6 atmosfere. Pentru opacifierea membrelor
inferioare este necesară o cantitate totală de 70-80 ml, cu o viteză de 10-14
ml/sec sau 2,3-3 atmosfere. Centrarea fasciculului se face în raport cu
segmental interesat, iar ritmul de radiografiere este de 2-3 clişee/sec.

Căile de opacifiere ale ramurilor colaterale din aortă

Pot fi :
- 1. directe, prin puncţionarea arterelor periferice –
carotidă comună, a. vertebrală, a. axilară, a. humerală,
a. femurală
- 2. prin cateterizarea originii acestora prin tehnica
Seldinger, folosind artera femurală sau axilară.

1. Puncţia arterială periferică, permite injectarea substanţei de

contrast atât în sensul curentului sanguin (ex. Opacifierea
ACC, AV), cât şi în contracurent (ex. arteriografie retrogradă
femurală uni sau bilaterală când contrastul ajunge la

35
 bifurcaţia aortei şi presiunea de injectare ca şi volumul total
de substanţă de contrast trebuie să fie mai mari.)
2. Arteriografia selectivă – prin cateterizarea ostiilor arteriale pe
cale retrogradă, mai ales femurale prin metoda Seldinger,
pare o abordare mai sigură, cu coeficient de risc mai scăzut.
Volumul total a substanţei de contrast injectate cât şi debitul
ei pe secundă sunt în raport cu calibrul arterei studiate,
precum şi cu patul vascular pe care îl deserveşte în aval.

Imagine de arteriografie

Tehnica Dos Santos de puncţionare a aortei pe cale translombară

Sub anestezie generală se puncţionează aorta abdominală în unghiul

costolombar stg, la 4-5 lăţimi de deget de linia mediospinoasă. În poziţia
suprarenală, direcţia de puncţie este oblic 45 grade înăuntru şi 45 grade
cranial, ţintindu-se corpul vertebral D12. În poziţia subrenală se păstrează
numai înclinarea de 45 grade înăuntru, vizându-se corpul vertebral L2.

36
Odată atins corpul vertebral, se retrage acul şi rămânând tangent la corp se
puncţionează vertical. Trecerea peretelui aortic se resimte ca o rezistenă
elastică.

Tehnica Seldinger

Permite introducerea pe cale transcutană a unui cateter într-o arteră

sau venă periferică (cel mai frecvent artera sau vena femurală la nivelul
triunghiului Scarpa, mult mai rar şi cu dificultate mai mare artera axilară).
Este utilă cooperarea permanentă cu pacientul, care rămâne conştient
pe masa de angiografie, orice durere în timpul cateterismului vascular fiind
anormală.
În triunghiul Scarpa se reperează a. femurală, şi după anestezia locală
cu xilină 1% se puncţionează artera la cca 3 cm sub linia care uneşte spina
iliacă anterosuperioară cu pubele. Apoi se va introduce ghidul metalic şi se
urmăreşte sub amplificatorul de imagine ascensiunea acestuia spre aorta
abdominală. Se alătură cateterul de ghid şi se introduce cateterul pe ghidul
rămas în arteră. După urcarea cateterului la locul dorit, se extrage ghidul
metalic, iar cateterul este pus în legătură cu seringa de injectare. Se va
administra o filolă de heparină (5000 u.i.) diluată în ser fiziologic pentru a
întreţine o stare de hipocoagulabilitate a sângelui pe toată durata explorărtii.
La sfârşit, după retragerea cateterului, se comprimă artera minimum 10
minute pentru hemostază.
Bolnavul va respecta repaus absolut la pat pentru următoarele 24 ore.
Unii angiografişti obişnuiesc să lase un pansament compresiv timp de 6-12
ore, mobilizând bolnavul după aproximativ 4-5 ore.
Abordarea venoasă se face prin aceeaşi tehnică la 1 cm medial de
arteră.

Farmacodinamia în tehnicile arteriografice

Vasodilatatoarele în arteriografia extremităţilor provoacă o

accelerare a fluxului arterial şi o lărgire a circulaţiei colaterale, permiţând
opacifierea structurilor care nu au fost vizibile la prima expunere. Aceste
medicamente sunt: papavetina, xantinol nicotinatul, xilina 1% şi se
injectează intraartierial cu câteva secunde înaintea declanşării angiografiei.

37
 Vasodilatatoare în arteriografiile selective viscerale au ca prim scop o
acumulare a substanţei de contrast în vene, deci o mai bună vizualizare a
întoarceii venoase. Astfel se evidenţiază timpii tardivi ai unei arteriografii
viscerale. Cele mai folosite medicamente sunt: tolazolina, prostaglendinul,
glucagonul, bradikinina.
Vasoconstrictoare în diagnosticul tumorilor maligne viscerale au fost
utilizate pe principiul că acestea produc o puternică vasoconstricţie a
arterelor viscerale normale, dar nu au efect asupra vaselor de neoformaţie.
Se obţine astfel o umplere selectivă a viscerului care prezintă o formaţiune
tumorală. Se folosesc: epinefrina, norepinefrina, vasopresina, angiotensina.

Intrerpretarea rezultatelor în arteriografie

Opacifiantul în progresiunea lui se mulează pe formaţiuni care nu sunt

vizibile radiologic – endarterită, obstacol intraluminal – redând forma lor.
Lectura clişeului făcându-se în sensul curentului sanguine se urmăreşte axul
arterial principal.
Vasele normale au margini paralele şi netede, calibrul lor diminuând
progresiv spre periferie şi în raport direct cu depistarea coateralelor.
- Pierderea paralelismului marginilor şi neregularităţi
ale peretilor sugerează invadarea carcinimatoasă.
- Placa de aterom apare ca o lacună neregulată de
mărimi diferite, care îngustează lumenul arterial
asimetric. Această imagine însă nu este obţinută decât
dacă fascivulul de raze X cade tangent la aterom,
altfel leziunea poate trece neobservată
- Stenoza propriu-zisă este considerată manifestă clinic
când reduce 50% din calibrul vasului. O stenozîă sub
50% este considerată stenoză largă, între 50-70% este
o stenoză medie, între 70-90% o stenoză strănsă şi
peste 90% o stenoză foarte strănsă.
- Ocluzia se manifestă radiologic prin lipsa de
opacifiere a unui anumit segment vascular, cel mai
adesea datorată unei tromboze dezvoltate pe o stenoză
preexistentă. Tromboza progresează lent în amonte şi
în aval până ce extensia chiagului este oprită de
abuşarea unei colaterale de mare debit. Din cauza

38
 pregresiunii lente a trombozei, se va dezvolta o
circulaţie colaterală de supleere a axului arterial
principal, care apare net pe clişeele arteriografice. În
caz de embolie acută, pe fondul unei artere indemne
imaginea arteriografică se caracterizează printr-o
oprire a coloanei opace cu o limită concavă în jos.
Dacă arteriografia a fost efectuată la scurt interval
după instalarea accidentului, nu se va vizualiza
circulaţie colaterală, iar artera suprajacventă oculziei
are contururi netede, regulate. Dacă a fost o embolie
viscerală, zona de parenchim irigată de artera
obliterată este neopacifiată. La o angiografie efectuată
după câteva săptămâni de la accidentul embolic poate
apărea o recanalizare a arterei obstruate, care va avea
acum un calibru neregulat şi tortuous şi se va pune în
evidenţă reţeaua colaterală.
- Megadolicoarterele au ca substrat anatomic o scleroză
arterială, de cele mai multe ori de naturîă
ateromatoasă. Sunt afectete vasele de calibru mare,
care apar anormal de lungi, largi, sinuoase, cu cuduri
exaggerate.
- Anevrismele sunt ectazii arteriale localizate, care de
regulă sunt pline de chiaguri şi nu-şi arată întreaga
formă şi mărime.
- Disecţia de aortă este cert confirmată arteriografic cu
vizualizarea celor două lumene (real şi fals)

39
Fig 1 A. Ocluzie artera femurala comuna drt. B. repermeabilizare
dupa proteza vasculara

Fig 2 Stenoza artera femurala superficiala

40
 Fig 3 Angiografie carotidiana - Anevrism artera comunicanta
anterioara

Aspectul topographic redă rapoartele dintre diferitele organe şi vasele

lor tributare în vederea aprecierii anormalităţilor vasculare existente. Pentru
interpretarea acestora este necesară o bună cunoaştere a anatomiei vasculare
a organului studiat.
De exemplu în cazul formaţiunilor tumorale viscerale apar o serie de
aspecte angiografice caracteristice: deplasarea arterelor de către masa
tumorală, dilatarea şi alungirea arterei nutritive a formaţiunii, vase de
neoformaţie, lacuri sanguine umplute cu substanţă de contrast, existenţa de
şunturi arterio-venoase care se exprimă prin întoarcere venoasă precoce, ce
apare deja în timpul arterial al angiografiei. Fibrozele crează în parenchim
zone cu o slabă vascularizaţie sau chiar avasculare. Procesele distructive
întinse ale unui parenchim produc o hipoplazie arterială vasul principal
apare redus ca lumen, ramificaţiile lui sunt subţiri, alungite, pe alocuri
dispărute.

Accidente şi complicaţii în arteriografie

1. Complicaţii datorate puncţionării sau manipulării cateterului

intravascular: astăzi frecvenţa aestora a scăzut mult ca urmare a
perfecţionării materialului angiografic şi experienţei căpătate de
manipulator.

41
 Mortalitatea poate fii provocată de accidente grave cum ar fi
perforarea unui vas de calibru mare cu şoc hemoragic consecutiv, embolie
coronariană sau cerebrală, colaps vascular, asistolie, fibrilaţie ventriculară,
anurie, acestea din urmă apărute pe leziuni deja existente.
Tulburări de ritm – bradicardie sau tahicardie sinusală, bloc
atrioventricular gr I, uneori tulburări de conducere intraventriculare, scad în
frecvenţă cu cât cateterul este coborât mai jos în aorta abdominală.
Incidente provocate de puncţia arterială:
- Sângerarea prelungită este condiţionată de leziuni
preexistente ale vasului, de HTA, de supradoză de
heparină
- Hematoamele de mici dimensiuni şi echimozele la
locul puncţiei sunt relatv frecvente. Hematoamele
semnificative şi grave care-şi măresc volumul chiar
sub compresie şi cer refacerea peretelui vascular sunt
foarte rare cca 0,4%.
- Obliterarea acută sau cronică a vasului puncţionat
este menţionată în statisticile mai recente, dar extrem
de rară. Cauza ei poate fi o embolie calcară, plecând
de la o placă de aterom, o tromboză parietală
preexistentă.
- Spasmul arterial local este întâlnit la copii şi tineri. El
se resimte printr-o dificultate de ascensionare a
cateterului, fie prin ischemia tranzitorie a membrului
inferior, după retragerea cateterului.
- Disecţia arterei la locul puncţiei este uşor de provocat
la ateromatoşi şi poate fi bănuită de ascensionarea
greoaie a ghidului şi se rezolvă uşor prin
repuncţionare. Dacă nu se recunoaşte acest incident se
produce tromboza.
- Anevrismele locale postangigrafice şi fistulele artrio-
venoase apar extrem de rar.

2. Complicaţii datorate substanţelor de contrast, altele decât cele

alergice

42
 În present se pune tot mai mare accent asupra leziunilor toxice
preovocate de substanţele iodate în ţesuturile sensibile: creier, miocard,
rinichi. Accidentele toxice sunt mai frecvente pentru substanţele iodate
bogate în sodium, care favorizează difuziunea iodului în afara pereţilor
vasculari.
La nivelul creierului se poate depăşi bariera hematoencefalică cu
interesarea structurilor nervoase şi apariţia convulsiilor, sau altor tulburări
neurologice. S-au observat astfel de efecte şi asupra măduvei spinării după
aortografii abdominale.
La nivelul rinichilor, explicaţia acestor complicaţii constă în faptul că
se produce o vasoconstricţie arteriolară cu stagnarea iodului în rinichi. La
câteva ore apar focare circumscrise de necroză cu interesarea glomerulilor şi
tubilor renali. Suferinţa renală poate fi minoră cu alterarea probelor renale,
dar poate fi şi gravă (anurie, uremie), cedând după dializă, sau rămânând
definitivă. Un factor favorizant este starea patologică anterioară a rinichilor,
motiv pentru care înaintea oricărei arteriografii trebuie cunoscută funcţia
renală.
Sistemul cardiocirculator răspunde la acţiunea toxică a substanţelor cu
precădere triiodate prin tulburări de ritm, hipotensiune, insuficienţă
coronariană, colaps circulator.

Coronarografia si angioplastia coronariana (dilatarea arterelor

inimii) cu balonas si stent

CORONAROGRAFIA este o metoda invaziva ce permite

vizualizarea directa a arterelor care hranesc miocardul - muschiul inimii -
numite si artere coronare. Prin coronarografie, medicul cardiolog
interventionist identifica intr-o maniera precisa existenta ingustarilor
arterelor coronare, extensia si severitatea acestora; aceste ingustari ale
arterelor inimii, numite si stenoze coronariene sunt consecinta aterosclerozei
si pun pacientul in peicol de infarct. Ca urmare a diagnosticului precis pus
in urma coronarografiei, este aleasa metoda optima de tratament - care poate
fi medicamentos, interventional - respectiv dilatarea arterelor inimii cu
balonas si stent sau chirurgical.

Indicatii ale coronarografiei

La pacientii cu factori de risc cardiovascular - fumat, diabet zaharat,

hipertensiune arteriala, colesterol crescut - si care prezinta:

43
  dureri toracice anterioare persistente la efort, frig sau in repaus
(angina pectorala);
 lipotimii sau sincope la efort
 electrocardiograma de repaus sau la efort (test EKG la efort)
anormale,
 sau pacienti care au suferit un infarct miocardic sau cei cu angina
instabila.

Tehnica coronarografiei

Coronarografia se realizeaza in cadrul Laboratorului de Angiografie in

conditii sterile si sub anestezie locala.

Pacientul ramane constient pe toata durata procedurii, este monitorizat

atent si comunica in permanenta cu medicul cardiolog interventionist si cu
asistentele de angiografie.

Cardiologul interventionist, alege locul punctiei arteriale - la nivelul

incheieturii mainii sau la nivel inghinal - si efectueaza anestezia locala cu
xilina. Dupa realizarea punctiei arteriale, cu ajutorul unor ghiduri si sonde
(catetere), se avanseaza pana la originea arterelor inimii sub control
radioscopic. Prin injectarea unei substante de contrast iodate, sunt opacifiate
arterele coronare si se observa fluxul de sange si prezenta eventualelor
blocaje.

Imaginile sunt vizualizate pe ecranele angiografului si medicul ii

comunica pacientului diagnosticul precis.

44
 La sfarsitul procedurii se realizeaza hemostaza la incheietura mainii
sau inghinal, prin compresie manuala sau cu ajutorul unor dispozitive
speciale.

Dupa procedura, pacientul pastreaza repaus la pat pentru cateva ore - 2

ore dupa procedura efectuata la nivelul incheieturii mainii (radial), 4 ore
dupa procedurile efectuate la nivel inghinal (femural) si la care hemostaza se
realizeaza cu un dispozitiv special de inchidere vasculara (care inchide locul
punctiei femurale cu un dop de colagen extravascular), respectiv 8-12 ore
dupa procedurile efectuate femural si cu hemostaza manuala.

Investigatia dureaza in medie 30-45 minute, dupa care pacientul se

poate alimenta normal.

Riscurile procedurii sunt foarte mici, iar pacientul este informat de

catre medicul cardiolog interventionist.

Riscurile comune (1-2%) sunt reprezentate de

- hematoame sau sangerari la locul punctiei arteriale,

- alergie la substanta de contrast iodata,
- aritmii cardiace
- riscul vital la coronarografiei este de cel mult 1 la mie.

Alaturi de consultul cardiologic, ănaintra efecturaii coronarografiei sunt

necesare:

 analize uzuale de sange (hemograma, grup sanguin, creatinina, probe

de coagulare);
 electrocardiograma;
 ecografia cardiaca.

Daca in urma coronarografiei sunt depistate ingustari (stenoze) ale

arterelor inimii, exista posibilitatea rezolvarii imediate

Daca sunt depistate stenoze coronariene mai mari de 70% si pentru

care nu exista indicatii specifice chirurgicale, acestea se rezolva pe loc, in
continuarea coronarografiei, printr-o procedura de dilatare cu balonas si
stent, numita angioplastie coronariana.

45
 Angioplastia coronariana cu balonas si stent este indicata la peste 70%
dintre pacientii care prezinta stentoze coronariene critice, restul de 30%
avand indicatie chirurgicala de by-pass aorto-coronarian.

ANGIOPLASTIA CORONARIANA se realizeaza tot prin cateter, minim

invaziv, cu o rata de succes de peste 95% si o frecventa a complicatiilor de
maxim 1%.

Stenozele coronariene sunt dilatate cu un balonas special, iar dilatarea

cu balon este urmata de implantarea unei endoproteze coronariene speciale
numita stent coronarian. Stentul este un tub sub forma unei retele metalice
care are rolul de a mentine artera coronara deschisa si de a permite un flux
de sange normal.

Spre deosebire de stenturile metalice simple care prezinta un risc de

reinfundare (restenoza) de 25%, stenturile impregnate cu substante
antiproliferative r(stenturile active farmacologic) educ la 4-5% riscul
restenozei,

Angioplastia coronariana dureaza intre 30 si 60 de minute, uneori mai

mult, in cazul unor proceduri mai complexe indicate pentru artere coronare
inchise complet (ocluzii coronariene cronice totale)

Dupa angioplastia coronariana, pacientul este supravegheat si

monitorizat în pentru o perioada de 12-24 de ore. Pacientului i se recomanda
sa se hidrateze cu 2-2.5 litri de lichide, se alimenteaza normal, iar dupa
perioada de supraveghere se verifica locul punctiei arteriale, se efectueaza
electrocardiograma de control, iar in anumite cazuri se verifica prin analize
de sange functia renala (uree, creatinina). Pacientul este externat la 24 - 48
de ore dupa angioplastia coronariana cu stent, cu recomandarea de a nu
intrerupe tratamentul prescris, in special asocierea aspirina + clopidogrel sau
ticagrelor.

Este posibila coronarografia si/sau angioplastia la pacientii care prezinta

alegie la substanta de contrast care contine iod în conditii de pregatire
specială

Cand exista o indicatie clara pentru aceste proceduri, stabilita de

medicul cardiolog curant si de catre cardiologul interventionist, dar pacientul
este alergc la substanțele de contrast iodate, cu 24 de ore inaintea procedurii
pacientul cu alergie la iod primeste o medicatie specifica de desensibilizare.

46
Aceasta permite o reducere a riscului reactiilor alergice majore la substanta
de contrast la cel mult 1%.

Deasemenea este posibila coronarografia si angioplastia coronariana si

la pacientii cu insuficienta renala aflati in dializa cronica. La aceasta
categorie de pacienti, procedurile se realizeaza intre sedintele de dializa, in
urma consultului interdisciplinar, intre cardiolog si specialistul nefrolog.

PAN

Modalitati de cateterizare radiala si femurala SI

FEMURALAATETERIZARE RADIALA SI FEM

UR

ALAI

47
 E

Aspecte de morfologie normala si respectiv ateromatoasa cu stenoza arteriala

Stenoza coronarioana imagine angiografica

48
 Revascularizare dupa aplicarea stentului

Angipoplastia carotidiana

Este o interventie pe arterele carotide, necesara atunci cand acestea

sunt blocate sau ingustate de placa de aterom. Aceasta interventie este
efectuata prin amplasarea unui filtru de protectie antiembolie si montarea
unui stent din Nitinol. Stentul mentine artera deschisa si scade riscul ca
aceasta sa se ingusteze din nou. Angioplastia carotidiana poate fi utilizata
atunci cand metodele chirurgicale traditionale nu sunt fezabile sau sunt prea
riscante.

Indicatia angioplastiei carotidiene

 cand angiografia carotidiana efectuata arata ingustari critice (>70%)

ale arterei carotide comune sau interne
 pacientul a suferit un accident vascular cerebral (AVC) sau un atac
ischemic tranzitor (AIT – atac cerebral minor)
 cand endarterectomia (interventie chirurgicala traditionala) prezinta
riscuri prea ridicate pentru pacient
 cand stenoza se afla intr-un loc greu abordabil prin edarterectomie

49
 Tehnica angioplastiei carotidiene

Angioplastia carotidiana se efectueaza in Laboratorul de Angiografie,

in conditii sterile, sub anestezie locala.

In timpul interventiei pacientul ramane constient, este monitorizat in

permanenta si poate vorbi cu medicul.

Medicul cardiolog, supraspecializat in cardiologie interventionala sau

medicul radiolog interventionist alege tipul de abord, in cazul angioplastiei
carotidiene cel mai indicat fiind abordul femural, si apoi face anestezia
locala pentru punctia arterei.

Odata facuta punctia, medicul introduce in artera aleasa ca abord un

tub gol (teaca arteriala) prin care introduce apoi o serie de ghiduri si
caterere, cu care avanseaza prin ghidaj radioscopic pana la originea arterei
carotide.

Folosind aceste catetere medicul injecteaza substanta de contrast

iodata care realizeaza opacifierea arterelor carotidiene si, prin expunerea la
raze X (angiograf), observa fluxul sangvin si eventualele blocaje.

Daca se gasesc stenoze, se patrunde prin acestea cu un ghid subtire, se

amplaseaza un filtru de protectie antiembolie in scopul de a proteja creierul
in cazul dizlocarii unei placi de aterom, se traveseaza stenoza cu un stent
care se fixeaza de-a lungul stenozei carotidiene. Prin aceasta interventie se
restabileste fluxul sangvin spre creier si se elimina riscul unui AVC. Stentul
mentine artera deschisa si scade riscul ca aceasta sa se ingusteze din nou.

In mod normal, angioplastia carotidiana dureaza intre 30 de minute si

o ora, iar in orele ce urmeaza interventiei pacientul poate manca si bea
normal.

Riscurile angioplastiei carotidiene

 atac cerebral ischemic – in timpul interventiei se pot forma cheaguri

de sange care se desprind si pot ajunge la creier. Folosirea filtrului de
protectie antiembolie si a anticoagulantelor reduc acest risc sub 4-5%.
 alergia la substanta de contrast sau unele medicamente (1%)
 aparitia de hematoame la locul de punctie (2%).

50
 Stenoza severa carotida interna si montare de stent

Alte metode utilizate frecvent si care apartin

radiologiei interventionale:

Punctiile biopsie si drenaje ghidate imagistic.

Metoda imagistica cea mai des utilizata in practica pentru ghidajul

punctiei biopsie este ecografia.
Cel mai usor abordabile pentru punctie ecoghidata sunt organele
superficiale cum ar fi glanda mamara si tiroida unde transductorul ecografic
este de fracventa inalta 7-10MHz.

51
 In cazul punctiilor hepatice insa se folosesc transductoare de frecventa
joasa 3,5MHz care asigura o buna penetrabilitate a ultrasunetului.
Performantele punctiei biopsie ecoghidate in diagnosticul tumoral sunt
limitate de o serie de factori intre care caracteristicile tumorii joaca un rol
important: tipul tumoral, dimensiunile tumorii si localizarea ei. Astfel
performantele sunt mai scazute pentru tumorile de dimensiuni mari (din
cauza existentei necrozei tumorale sau a modificarilor grasoase) dar si in
cele mici (datorate dificultatilor de vizualizare si tintire a ei). Localizarile
profunde/cu vizibilitate scazuta/localizari riscante – langa structuri vasculare
mari, colecist, colon sau pancreas) constituie cauze de insucces a punctiei.

Prostata se poate biopsia transrectal, folosindu-se un transductor special.

52
Radioterapia stereotactica cu Gamma Knife

Consta in iradierea tintita a unei tumori profunde cerebrale al caror

abord chirurgical este foarte dificil sau nu se poate deloc realiza.

Acest aparat permite iradierea focalizată a diverselor leziuni din

creier, cu o iradiere minimă a ţesuturilor nobile înconjurătoare. Acest lucru
este posibil, prin focalizarea a circa 200 (numărul exact depinde de model)
de raze Gamma slabe, provenite din Cobalt 60, într-un singur punct. Unul
dintre elementele cheie ale tratamentului radiochirurgical Gamma Knife este
cadrul stereotactic ce se montează pe capul pacientului.

Cadrul permite medicului să calculeze cu mare precizie poziţia în spaţiu

în interiorul capului a zonei bolnave a creierului astfel încât razele gamma să
fie îndreptate numai către aceasta fără să afecteze ţesuturile sănătoase din jur.
Acest cadru, fabricat din materiale uşoare şi rezistente, compatibile cu câmpul
magnetic din interiorul aparatelor de imagistică, este fixat de capul pacientul cu
ajutorul a patru şuruburi ce se montează după aplicarea unui anestezic local.
Cadrul este folosit ca bază de referinţă în calcularea coordonatelor
tridimensionale ale zonei bolnave din creier, asigurând în acelaşi timp şi
imobilizarea capului în timpul investigaţiilor şi a tratamentului.

53
Investigaţii

După ce cadrul stereotactic a fost fixat de capul pacientului se pot începe

investigaţiile: rezonanţa magnetică (RMN cerebral), tomografia computerizată
(CT cerebral) sau angiografia digitală cu substracţie. Toate aceste metode de
diagnostic furnizează informaţii despre forma, dimensiunile şi poziţia exactă a
zonei bolnave din creierul pacientului.

54
 Pe parcursul desfăşurării investigaţiilor, de cadrul stereotactic se ataşează
o cutie transparentă dintr-un material plastic special ce conţine coordonatele de
referinţă pe baza cărora calculatorul aparatului va realiza reconstrucţia
tridimensională a leziunii din creier şi va calcula “volumul ţintă” pentru
tratament.

După încheierea investigaţiilor, această “cutie” se detaşează de cadrul

stereotactic.

Planificarea tratamentului

Din momentul în care s-au incheiat investigaţiile, pacientul se poate

odihni, poate citi sau se poate uita la televizor, în timp ce echipa de medici şi
fizicieni dezvoltă un plan de tratament foarte precis şi individualizat.

Datorită preciziei foarte mari a informaţiilor furnizate de metodele

moderne de imagistică, “volumul ţintă” este desenat în realitatea virtuală a
calculatorului exact aşa cum este el în realitate, şi de aceea fiecare tratament
este strict individualizat, realizat “pe măsura” pacientului şi ţinând cont de toate
elementele stării sale medicale.

Echipa de medici şi fizicieni foloseşte un sistem computerizat deosebit

de performant pentru a stabili cum trebuie să se desfăşoare tratamentul.

De regulă, acest proces durează aproximativ două ore.

Tratamentul

Odată ce planul tratamentului a fost întocmit şi transferat aparatului de

iradiere, tratamentul propriu-zis poate să înceapă.

Pacientul stă întins pe canapeaua aparatului, capul acestuia fiind fixat de

braţele sistemului de poziţionare prin intermediul cadrului stereotactic care
asigură atât precizia iradierii cât şi imobilizarea capului în interiorul căştii
colimatoare.

Acesta este treaz pe parcursul desfăşurării întregii proceduri şi poate

comunica în permanenţă cu medicul printr-un sistem audio-video cu circuit
închis.

55
 În momentul în care tratamentul începe, canapeaua se deplasează în
interiorul aparatului poziţionând cu mare precizie capul pacientului în locul în
care se intersectează cele 201 raze gamma.

În incinta de iradiere nu se produc zgomote, iar tratamentul este complet

nedureros. La cerere, în timpul efectuării tratamentului, pacientul poate asculta
muzica favorită.

Echipa medicală monitorizează în permanenţă desfăşurarea procedurii,

fiind atentă atât la starea pacientului cât şi la parametrii de funcţionare ai
aparatului.

Durata tratamentului poate să varieze de la câteva minute pâna la 1-2 ore

şi depinde de natura leziunii, de marimea şi de forma acesteia, procedura fiind
realizată realmente “pe măsura” bolii fiecărui pacient.

După tratament

După încheierea tratamentului, cadrul stereotactic este îndepărtat. Unii

pacienţi resimt după îndepărtarea cadrului o senzaţie de presiune sau durere
minimă în locurile unde acesta a fost fixat de pielea capului, dar majoritatea
celor care au fost trataţi prin radiochirurgie stereotactică Gamma Knife nu
acuză nici un fel de simptome suplimentare după procedură.

În cazul în care a fost efectuată în cadrul investigaţiilor şi o angiografie,

de regulă, pacientul este supravegheat în mediul spitalicesc pentru cel puţin
încă o zi. Oricum, medicul va stabili dacă starea clinică a pacientului impune
supravegherea acestuia pentru încă o zi sau dacă poate părăsi Spitalul în cursul
aceleiaşi zi.

În orice caz, în condiţii normale, pacientul îşi poate relua activităţile sale
obişnuite după cel mult 1-2 zile de la efectuarea procedurii radiochirurgicale
Gamma Knife.

56