Sindromul de rupere a șoldului

SINDROMUL CLINIC

Pacienții cu sindromul șoldului pocnit au o senzație de pocnitură în partea laterală a

șoldului asociată cu o durere bruscă și ascuțită în zona trohanterului mare. Senzația de pocnitură
și durerea sunt rezultatul subluxării tendonului iliopsoas peste trohanterul mare sau eminența
iliopectineală (Fig. 99.1). Bursa trohanteriană se află între trohanterul mare și tendonul
mușchiului gluteus medius și tractul iliotibial. Mușchiul gluteus medius își are originea pe
suprafața externă a ilionului, iar fibrele sale trec în jos și lateral pentru a se atașa pe suprafața
laterală a trohanterului mare. Mușchiul gluteus medius blochează pelvisul în poziție în timpul
mersului și alergării; acest mușchi este inervat de nervul gluteal superior. Eminența
iliopectineală este punctul în care se unesc osul ilium și osul pubian. Mușchii psoas și iliacus
se unesc în partea laterală a psoasului, iar fibrele combinate sunt denumite mușchiul iliopsoas.
La fel ca mușchiul psoas, mușchiul iliacus flexează coapsa pe trunchi sau, dacă coapsa este
fixă, flexează trunchiul pe coapsă, cum ar fi atunci când se trece din poziția culcat pe spate în
poziția șezut.
Simptomele sindromului șoldului pocnit, cunoscut și sub numele de coxa saltans, apar cel
mai frecvent la ridicarea din poziția șezând în picioare sau la mersul pe jos rapid (Fig. 99.2).
Adesea, bursita trohanteriană coexistă cu sindromul șoldului care pocnește și crește durerea și
dizabilitatea pacientului.

FIG. 99.1 Senzația de pocnitură și durerea sunt rezultatul subluxației tendonului iliopsoas peste
trohanterul mare sau eminența iliopectineală. (Din Waldman SD. Sindromul șoldului care se
rupe. În: Senzori de șold: Atlasul tehnicilor de injectare pentru managementul durerii. Ediția a
2-a. Philadelphia: Saunders; 2007:368.)
SEMNE ȘI SIMPTOME
Examenul fizic arată că pacienții pot recrea pocnetul și durerea prin trecerea din poziția
așezat în picioare și prin adducția șoldului. Acest semn pozitiv de pocnitură este considerat
diagnostic pentru sindromul șoldului pocnit (Fig. 99.3). Sensibilitatea punctiformă peste bursa
trohanteriană, indicativă pentru bursita trohanteriană, este adesea prezentă.

TESTARE
Radiografiile simple sunt indicate la toți pacienții care se prezintă cu durere despre care se
crede că provine de la șold, pentru a exclude afecțiunile osoase și tumorile oculte. În funcție de
prezentarea clinică a pacientului, pot fi justificate teste suplimentare, inclusiv o hemogramă
completă, nivelul antigenului specific prostatic, viteza de sedimentare a eritrocitelor și testarea
anticorpilor antinucleari. Imagistica prin rezonanță magnetică și ecografică a șoldului afectat
este indicată dacă se suspectează o masă ascunsă sau necroză aseptică și pentru a ajuta la
confirmarea diagnosticului (fig. 99.4 și 99.5). Testele electrodiagnostice și radiografice pot
identifica boli coexistente, cum ar fi dereglarea internă a articulației șoldului și leziunile
nervilor lombosacri. Tehnica de injectare descrisă mai târziu servește atât ca manevră
diagnostică, cât și terapeutică.

FIG. 99.2 Simptomele sindromului șoldului care pocnește apar în mod obișnuit la ridicarea
din poziția șezând în picioare sau la mersul pe jos în pas vioi.

AB
FIG. 99.3 Solicitarea semnului de pocnet. (Din Waldman SD. Diagnosticul fizic al durerii: un
atlas de semne și simptome. Philadelphia: Saunders; 2006:320.)

FIG. 99.5 Imagine ecografică a articulației șoldului demonstrând trohanterul mare și bursa
trohanteriană suprapusă și banda iliotibială.
TFL

G max

FIG. 99.4 A, Imagine de rezonanță magnetică (RM) axială T1W normală, care arată relațiile
dintre banda iliotibială (ITB) subțire și cu un nivel scăzut de SI (săgeată neagră), care este
continuă cu tensorul fasciei lata (TFL) anterior și gluteus maximus (G max) posterior. B, O
imagine longitudinală cu ultrasunete (US) arată ITB-ul eco-luminos situat imediat superficial
față de trohanterul mare (GT) și relația sa cu mușchiul TFL proximal. (Din Waldman SD,
Campbell RSD. Imagistica durerii. Philadelphia: Saunders; 2011).

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnosticul sindromului șoldului care se rupe se bazează mai degrabă pe constatările
clinice decât pe teste specifice de laborator, electrodiagnostice sau radiografice. Din acest
motiv, trebuie efectuate o anamneză și un examen fizic țintit, cu o căutare sistematică a altor
cauze ale durerii de șold. Clinicianul trebuie să excludă alte procese patologice coexistente care
pot mima sindromul de șold care pocnește, inclusiv boala musculară inflamatorie primară,
afecțiuni primare ale șoldului și tumori rectale și pelviene.

TRATAMENT
Tratamentul inițial al durerii și al dizabilității funcționale asociate cu sindromul șoldului
care se rupe include o combinație de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene sau inhibitori
ai ciclooxigenazei-2 și terapie fizică. Aplicarea locală de căldură și frig poate fi, de asemenea,
benefică. Pentru pacienții care nu răspund la aceste modalități de tratament, injectarea cu
anestezic local și steroizi este un pas următor rezonabil. Pentru a efectua injecția, pacientul este
așezat în poziție de decubit lateral cu partea afectată în sus. Se identifică punctul median al
trohanterului mare, iar pielea care acoperă acest punct este pregătită cu o soluție antiseptică. O
seringă care conține 2 ml de bupivacaină 0,25% fără conservanți și 40 mg de metilprednisolon
este atașată la un ac de 312 inch, de 25 de calibre. Înainte de plasarea acului, pacientul trebuie
instruit să spună "Gata!" imediat ce se simte o parestezie la nivelul extremității inferioare,
indicând astfel că acul a intrat în contact cu nervul sciatic. În cazul în care apare o parestezie,
acul este retras imediat și este repoziționat mai lateral. Acul este avansat încet prin punctul
identificat anterior, la un unghi drept față de piele, direct spre centrul trohanterului mare, până
când acul atinge osul; acul este apoi retras din periost. După o aspirație atentă pentru sânge și
dacă nu există parestezii, se injectează ușor conținutul seringii. Rezistența la injectare trebuie
să fie minimă. Ghidarea acului cu ultrasunete va îmbunătăți precizia plasării acului și va scădea
incidența complicațiilor legate de ac.

COMPLICAȚII
Tehnica de injectare este sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei relevante din
punct de vedere clinic, în special nervului sciatic. Apropierea de nervul sciatic face imperativ
ca această procedură să fie efectuată numai de către cei care cunosc anatomia regională și au
experiență în această tehnică. Deși infecția este rară, trebuie utilizată o tehnică sterilă, împreună
cu precauțiile universale pentru a minimiza orice risc pentru operator. Cele mai multe
complicații ale tehnicii de injectare sunt legate de traumatismul indus de ac la locul de injectare
și în țesuturile subiacente. Incidența echimozelor și a formării de hematoame poate fi diminuată
dacă se aplică presiune pe locul de injectare imediat după injectare. Mulți pacienți se plâng de
o creștere tranzitorie a durerii după injectare, iar pacienții trebuie avertizați de această
posibilitate.

PERLE CLINICE
Sindromul șoldului care se rupe este o afecțiune frecventă care coexistă adesea cu bursita
trohanteriană. Deoarece sindromul șoldului care pocnește este adesea diagnosticat greșit, este
obligatorie o evaluare atentă pentru a identifica procesele patologice subiacente. Tehnica de
injectare descrisă este extrem de eficientă în tratamentul sindromului de șold flascant.