Infiltratii periarticulare Infiltratiile intra articulare sold Provocare Articulatia este profunda Proximitatea pachetului vasculo- nervos femural Tehnici de ghidare a infiltratiei Fluoroscopie Ecografie Fluoroscopia Echipament scump, sofisticat Expunere la radiatii Nu vede pachetul vasculo-nervos Nu vede tesuturile moi Necesita substanta de contrast intraarticular Ecografia Fara contraindicatii Fara expunere la radiatii Fara substanta de contrast Bine tolerata de pacienti Vede tesuturi moi, contururi osoase Abordul soldului Anterior (injectarea colului)
Tehnica ecografica Tehnica anatomica Pacient in decubit dorsal, capul pe o perna MI usoara flexie si rotat intern (perna mica sub genunchi si sac cu nisip pe partea laterala a piciorului sau cu picioarele legate) Medicul de partea soldului afectat Identificarea lig inghinal Palparea a femurale 3 cm distal si apoi 3 cm lateral
SIAS Simfiza pubiana ombilic Plica inghinala Ecografic Lig iliofemural Abord lateral varianta 1 (decubit dorsal) Abord lateral varianta 2 (decubit heterolateral) Decubit heterolateral MI contralateral cu sold si genu flectate MI heterolateral cu usoara RI (10) si adductie , cu extensie de genu si sold Abord medial Foarte rar folosit Abord : posterior de insertia m adductor mare si anterior de m gracilis Verificare back flow Fluxul retrograd : fenomen de succtiune retrograda a unui lichid injectat intr-o cavitate (suprafata concava a lichidului) La cadavre 80% din interventiile oarbe sunt intraarticulare De ce ? Patologia soldului (coxartroza) modifica anatomia soldului La omul viu : 51% dintre interventiile oarbe sunt intraarticulare (abord lateral) Fluxul retrograd : Fals negativ 79% Fals pozitiv 17% 76% dintre interventiile ghidate fluoroscopic sunt intraarticulare 100% dintre interventiile ghidate fluoroscopic si cu substanta de contrast sunt intraarticulare Artroplastia soldului provocare Durerea post-operatorie imediata care Intarzie mobilizarea Creste consumul de opioide Analgezie intravenoasa Analgezie epidurala continua F eficienta Reactii adverse importante Blocuri nevoase periferice Reactii adverse importante Infiltratia analgezica locala : tehnica multimodala de control a durerii Intraoperator Amestec de ropivacaina (100 ml 2 mg/ml) + ketorolac (1 ml 30 mlg/ml) + adrenalina (1 ml 0.5 mg/ml) In tesuturile din jurul regiunii chirurgicale O infiltratie intraarticulara la 8 ore dupa interventie prin cateter montat intraoperator ropivacaina 20 ml 7.5 mg/ml, ketorolac 1 ml 30 mg/ml, epinefrina 0.5 ml 1 mg/ml) Artroplastia soldului - infectia Ac gros 18G Abord lateral / anterior Obligatoriu : contactul cu metalul (pseudocapsula poate fi calcificata) Injectarea a 10 ml ser fiziologic, aspirarea lichidului Indicatii pentru abordul intraarticular al soldului Scop diagnostic Blocuri anestezice sursa durerii Aspirarea lichidului (artrita septica, cu microcristale) Scop terapeutic Injectii cu corticoizi Vascosuplimentare
Procedura diagnostica pentru sediul durerii Anestezic + corticosteroid Repaus 20 30 min Imediat : reducerea durerii Primele 2 3 zile : durerea poate creste (dispare anestezicul) - aplicatie locala de rece Dupa 2 5 zile apare ameliorarea = soldul este sediul durerii Riscuri potentiale Reactii alergice la substantele utilizate Infectia (risc sub 1 / 15 000) Post-injection flare = tumefactie articulara + durere cateva ore dupa injectarea corticosteroidului Depigmentare Atrofia locala a tesutului gras (subtierea tegumentului) Ruptura unui tendon situat pe traseul de injectare Leziuni nervoase, arteriale Contraindicatii Coagulopatie severa Trombocitopenie severa Celulita supraiacenta Infiltratiile periarticulare ale soldului Infiltratia bursei trohanteriene
Bursa gluteala medie (Bursita trohanteriana) Sindrom dureros al marelui trohanter Localizarea bursei : superficial de marele trohanter, deasupra fesierului mijlociu si tractului iliotibial si sub fascia lata Durere laterala ce poate iradia pe fata laterala a coapsei Epidemiologie Indivizi activi fizic / sedentari Femei barbati Unilateral, bilateral
Cauze Traumatism acut local Traumatisme repetitive (frictiunea tractului iliotibial) : alergatori Diferente de lungime ale membrelor inferioare Chirurgia laterala a coapsei
Durere laterala la nivelul solului Iradiere pe fata laterala a coapsei Agravare la decubitul heterolateral nocturn la miscarile de RI, RE Examen clinic Durere la palparea marelui trohanter (obezi : marele trohanter este la 20 cm sub creasta iliaca) Durere la RE pasiva sau RE + ABD pasive (NU si la RI pasiva) Durere la flexia sold urmata de abductie contra rezistenta Atentie! Durerea la RI pasiva = suferinta articulara ! Diagnosticul diferential Coxartroza Durere la RI Diagnostic imagistic Rx : exclude leziunile osoase RMN, ecografie Fac diagnosticul diferential cu tendinita fesierului mijlociu Proba diagnostica si terapeutica : Injectarea bursei cu corticoid Tratament Protectie locala Fizioterapie Kinetoterapia Infiltratii locale cu anestezic + corticoid Reguli de protectie Repaus fizic (urcat scari, asezat / ridicat) Evita presiunea locala Corectia tulburarilor de mers Tratament recuperator Fizioterapie Sonoforeza, masaj, TENS Kinetoterapie Stretching lent : tract iliotibial, tensor fascia lata, rotatorii externi ai soldului, cvadriceps, flexorii coapsei Protectia locala Infiltratia bursei (cortizon + lidocaina) Ghidaj necesar (datorita sensibilitatii locale diminuate) : obezi, traumatism local, inflamatie cronica, chirurgie preexistenta, injectii repetate Lidocaina 5 ml 1 2% + metilprednisolon sau triamcinolon 40 80 mg Se repeta la 4 6 saptamani daca ameliorarea este sub 50% Rezultate Este eficienta in 93% din cazuri In 30% din cazuri necesita a doua, respectiv a treia infiltratie Decubit heterolateral cu perna de abductie intre genunchi. Sold flectat 30 50. Genu flectat 60 - 90 In punctul de maxima durere, deasupra trohanterului mare, pana la contactul cu osul, apoi retrage acul 0.25 0.50 cm. Injecteaza din cantitatea totala, restul se injecteaza in jurul trohanterului mare (in cruce). Numai ecografic Complicatii Ale bursitei Durere cronica, mers schiopatat, reducerea mobilitatii Ale tratamentului local cortizonic Hemoragie locala, infectie, reactii alergice Fasciita necrotizanta Cresterea tranzitorie a glicemiei la diabetic Atrofia subcutanata Disfunctii ale nervilor periferici Prognostic Bun cu tratament Asocierea coxartrozei inrautateste prognosticul
Evolutia ondulanta dupa infiltratie : terminarea efectului lidocainei inainte de inceperea efectului cortizonului
Evaluarea pacientului : O luna Chirurgical ? Eliberarea longitudinala a tractului iliotibial cu bursectomie subgluteala
Bursectomie + rezectia marelui trohanter Tendinoaptiile structurilor care se insera pe marele trohanter (fesier mijlociu, scurtii rotatori externi ai coapsei piriform si obturator extern, tractul iliotibial)
Se presupune ca se trateaza prin injectarea bursei trohanteriene Tendonite, bursite ale soldului Bursita / tendinoza iliopsoasului Bursita / tendinoza iliopsoasului Etiologie Poliartrita reumatoida, traumatism acut, suprasolicitare, artroplastie sold
Manevra diagnostica Infiltratia bursei cu anestezic + cortizon
Clinic Durere inghinala Agravata de flexia coapsei si flexia intregului MI (straight leg raise) Extensia coapsei dureroasa +/- durere lombara joasa, durere fesiera + iradiere pe fata anterioara a coapsei A FH FH IP IP
Executie Decubit dorsal, abord anterior Nivelul articulatiei eminenta iliopectinee Palparea a femurale, la jumatatea lig inghinal 5 cm distal, 5 cm lateral (marginea mediala a m croitor) sau 3 degete Acul merge 45 medial si 45 proximal Acul atinge osul, apoi se retrage cativa mm Mai multe puncte (in cruce) Lidocaina 5 ml 1% + bupivacaina 2 ml + triamcinolon 40 80 mg
Precautii Parestezii la introducerea acului = atinge n femural Se retrage acum imediat Pacientul este invatat sa spuna imediat daca are parestezii pe MI
Bursita fesierului mijlociu Bursa subgluteala medie Localizare : sub insertia tendonului fesierului mijlociu Situata superior si profund fata de bursa trohanteriana Provocata de pozitia sezand prelungita / traume locale Localizata pe fata laterala a coapsei Agravata de miscari pasive (totale) ale coapsei : flexia, abductia, adductia Produsa de abductia si extensia contra rezistenta
Durere Decubit ventral Locul de maxima durere, deasupra trohanterului mare Bursita ischiadica Cauze Sedere prelungita pe suprafata dura Sportivi (alergare, atletism) Clinic ( tendinoza de ischiogambieri) : durere : pe tuberozitatea ischiadica la intinderea ischiogambierilor la flexia genu contra rezistenta progresiva la alergare agravata de sedere Tratament Fizioterapie Kinetoterapie : stretching de ischiogambieri Infiltratii locale Infiltratia bursei ischiadice Decubit ventral Palparea osului ischiadic la plica fesiera Injectare lidocaina 4 ml 1% + 20 40 mg metilprednisolon Se introduce acul pana la contactul cu osul, apoi se retrage 3 5 mm Se injecteaza in cruce