Infiltratii Articulare 2011

Injectiile terapeutice articulare si periarticulare in controlul durerii
1. Indicatii 2. Metodologie 3. Precautii

24.11.2011 Delia Cinteza
tipuri de injectii terapeutice pentru controlul durerii

Injectii terapeutice in tesuturile moi: puncte trigger, puncte tender (?), burse, teci tendinoase, canale osteofibroase Injectii terapeutice intraarticulare Blocurile de nervi periferici Blocurile ganglionare (simpatice) Blocurile spinale Terapia cu pompe intratecale Injectiile terapeutice cu toxina botulinica
istoric
1845 - acul Rynd 1853 seringa Pravaz si Wood 1937 Kraus si 1942 Travell trat durere miofasciala prin injectare directa puncte trigger 1901 prima epidurala Cathelin; cocaina in hiatus sacral pentru radiculopatie lombara 1951 prima raportare infiltratie articulara cu corticosteroizi Holander; hidrocortizon acetat Robechi si Capra prima raportare de corticoizi infiltratie in sciatica 1953 Bonica blocada neuronala descriere detaliata tehnica 1957 prima raportare de epidurala cu corticosteroizi - Lievre
1. indicatii
cand
Reumatism degenerativ Reumatism tesuturi moi Posttraumatic Reumatism cronic inflamator
Tratament eficient in boala artrozica periferica

Cauza pierduta sau management defectuos?
Artrozele
Suferinte cronice ale articulatiilor diartrodiale datorate uzurii articulare: leziuni distructive cartilaj +modificari proliferative os invecinat Suferinta noninflamatorie (?)care poate evolua cu decompensari inflamatorii Evolutie lenta Primitive / secundare
Datele epidemiologice
Calea finala comuna pentru toate bolile articulare Impactul socioeconomic: zile de incapacitate de munca, consum abuziv si necontrolat de AINS, cost ingrijirilor de sanatate Impactul personal: calitatea vietii (depresie, anxietate, lipsa speranta, limitare ADL), cronicizarea suferintei, complicatii
ARTROZELE = grup de boli caracterizate prin modificri: degenerative regenerative reparatorii Toate esuturile articulare si periarticulare
= etiologie diferit = evoluie biologic, morfologic i clinic similare
PROCESELE REPARATORII:
- DIN CARTILAJ LEZAT: SINTEZ MATRICE I PROLIFERARE CELULAR - DIN CARTILAJ PERIFERIC - DIN OS SUBCONDRAL DENUDAT: NODULI DE FIBROCARTILAJ, REMODELARE OSOAS SUBCONDRAL, CHISTE OSOASE
SCOP: STABILITII ARTICULARE

MAI BUN DISTRIBUIE A FORELOR
Originea durerii in artroze

Osul subcondral
Osteofite Ligamente Enteze Muschi Capsula articulara Sinovia
Hipertensiune medulara, microfracturi Stretching terminatii nervoase in periost
Stretch Inflamatie Spasm Inflamatie Inflamatie
ANAMNEZA ATENTA
EXAMEN OBIECTIV AMANUNTIT
INTERPRETARE CORECTA EXAMEN PARACLINIC
DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE
SUCCES TERAPEUTIC
CONTROL DURERE
CONTROL FUNCTIE ARTICULARA
PREVENTIE RECIDIVE
PREVENTIE COMPLICATII
Evaluare ghidul NICE

Diagnostic de boala, stadiul bolii si impactul asupra tuturor aspectelor vietii individului: functionalitatea, calitatea vietii, munca, dispozitie, relatii interumane, timp liber Set de intrebari: aspecte sociale, asteptarile si ingrijorarile pacientului, probleme legate de munca, dispozitie, calitatea somnului, suport familial, alte cauze de dureri musculoscheletale, atitudinea fata de exercitiul fizic, comorbiditati, evaluarea durerii. Reevaluare periodica
Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi

Osteoarthritis Research Society International (OARSI) 25 recomandari bazate pe evidente si pe opinia expertilor Osteoarthritis and Cartilage, februarie 2008 1945 - 2006 Baze de date: European League Against Rheumatism, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, the Cochrane Library Aplicarea strategie tip exercitiu Delphi pentru a obtine un consens al recomandarilor
Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi
>50 de modalitati de tratament; 20 prezente in toate practicile identificate Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal Nu exista diferente semnificative privind controlul durerii intre masurile nonfarmacologice (0.25; 95% confidence interval [CI], 0.16 - 0.34) si cele farmacologice (ES, 0.39; 95% CI, 0.31 - 0.47) modalities. Consens pentru 25 de recomandari terapeutice Concluzia: managementul optim al artrozei de sold si genunchi il reprezinta o combinatie de tratament nonfarmacologic si tratament farmacologic
Terapie nonfarmacologica
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Educatia si autoingrijire Contact permanent cu medicul curant Suport social Scadere in greutate Exercitiu aerobic Electrostimulare antialgica Exercitii ROM + Exercitii de tonifiere musculara Dispozitive ajutatoare Termoterapie Incaltaminte adecvata Inaltatoare plantare laterale Terapie ocupationala
Tratament farmacologic
Acetaminophen (pana la4 g/zi) AINS (in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii pe termen lung) Topice cu AINS si capsaicina Injectii intraarticulare cu corticosteroizi Vascosuplimentarea intraarticulara Glucosamina si condroitinsulfati Analgetice opioide pentru durerea severa refractara Substante medicamentoase cu actiune patogenica
Optimizarea tratamentului farmacologic

doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii pe termen lung
NB! Cel putin jumatate dintre pacienti folosesc regulat AINS
Alegerea preparatului farmacolgic

Efect rapid si puternic Durata de administrare scurta Efecte secundare Durata efect Indicatori: durerea de repaus si de miscare, rasunet functional, evaluare globala medic, evaluare globala pacient
Tratament chirurgical
Protezarea articulara Protezarea unicompartimentala Osteotomie si ale interventii conservatoare Lavaj articular si debridare artroscopica (genunchi) Artrodeza
2. metodologie
scop
Diagnostic injectii cu anestezic, aplicare de substante provocatoare, aspirarea de lichid sinovial pentru analize; dg diferential Terapeutic mecanisme de diminuare a durerii: aspirarea lg intraacticular inflamat si in exces, aplicarea de agent medicamentos Nu reprezinta tratament in sine, ci face parte dintr-un program complex terapeutic al durerii si cauzei ei. din pacate se foloseste izolat Decizia efectuarii unei infiltatii articulare dupa evaluarea completa a pacientului, clinic si paraclinic, ca parte dinmanagementul terapeutic
generalitati
Medic antrenat in diagnosticul si tratamentul durerii Intelegerea limitelor, complicatiilor, avantajelor, dezavantajelor Comunicarea cu pacientul inainte si in timpul injectiei Consimtamantul informat Respectarea precautiunilor generale de prevenire a infectiilor nosocomiale, a accidentelor
generalitati
Efect mai rapid si tintit Efect local; rasunet general putin important Unele substante se absorb in circulatia generala ES! a se identifica rapid Rata de absorbtie depinde de: natura tesut injectat, flux sanguin local, rata de difuzie in tesuturi, liposolubilitatea preparatului NB! Difuzia preparatelor cortizonice este mai mare in tesuturile inflamate
Farmacokinezie absorbtia
Trecerea de la locul de administrare in plasma Liposolubilitatea determina rata de absorbtie, penetrarea tisulara, durata de actiune Factorii care influenteaza absorbtia influenteaza si durata de actiune. Solubilitate mica perioada de actiune mare; triamcinolona vs. hidrocortizon
Farmacokinezie distributia trecere prin membrana celulara

Difuzie tendinta naturala a unei molecule de a se misca din zone cu concentratii mari in zone cu concentratii mici. Depinde de gradul de liposolubilitate, adica de structura moleculara a substantei si de ph-ul mediului (alcalinitate) Ex:corticoizii Anestezicele locale sunt baze slabe, f.putin solubile intr-un mediu acid cum este tesutul inflamat Filtrare molecule mici solubile in apa trec prin canale de apa aflate la jonctiunea dintre celulele epiteliale. Rol putin important in distributia medicamentelor Molecule de transport proteine speciale cu inel dublu de lipide; pentru moleculele slab liposolubile; transport activ, independent de gradientul de concentratie
Farmacokinezie excretia
Renal Plamani Mucoasa tub digestiv Ficat
Farmacokinezie metabolism
Ficat Plaman Rinichi
Timpul de injumatatire conditioneaza durata de actiune NB! Dexametazona are timp de injumatatire mai lung decat triamcinolona, totusi durata ei de actiune este mai scurta datorita solubilitatii mult mai mari decat pt preparatele disponibile de triamcinolon
materiale
Substante medicamentoase 1. Anestezice locale 2. Corticosteroizi 3. Morfina intraarticular dupa chirurgie artroscopica genunchi 4. Fadolmidina agonist de alpha2 adrenoreceptor;act si pe rec opioizi din mb sinoviala studii experimentale 5. Toxina botulinica A - Mahowald ML, Singh JA and Dykstra D. Longterm effects of intra-articular botulinum a toxin for refractory joint pain. American College of Rheumatology 2004 meeting; San Antonio, TX; October 16-21, 2004 6. Agenti de vascosuplimentare studii randomizate comparative cu corticoizii Agenti de contrast nonionici Seringi si ace Fluoroscop
Anestezice locale
Anestezice locale
Se adm de obicei impreuna cu corticoidul (exc tunelul carpian) pt ca: ameliorarea rapida a durerii confirma dg si corectitudinea injectarii Inaintea preparatului terapeutic Singure
Primul anestezic local: cocaina (anestezie corneana 1884); prea multe ES (?) Procaina (substituent de sinteza) 1905 Esteri/amide Esteri: procaina compusi mai putin stabili Amide: lidocaina, bupivacaina compusi mai stabili (timp de injumatatire mai lung)
Mecanism
Blocajul transmiterii semnalului neuronal prin blocarea canalelor de sodiu; produc astfel un bloc nervos moderat ca durata Blocarea conducerii se face mai usor pentru fibrele nn cu diametru mic. Axonii mielinizati mici A sunt cei mai rapid blocati, urmati de fibrele nemielinizate C; cei mai putin susceptibili la a fi blocati sun axonii A
Conducerea nociceptiva si cea simpatica sunt primele blocate Sensibilitatea dureroasa blocata mai rapid ca cea tactila si ca sensibilitatea profunda Axonii motori sunt relativ rezistenti la actiunea anestezicelor locale, dar nu exista selectivitate totala, astfel ca e posibil sa apara paralizie locala tranzitorie
Efecte secundare sistemice: ameteli, stop respirator, convulsii, confuzie, moarte subita, toxicitate, hipertensiune maligna, soc anafilactic, depresia functiei cardiace Efecte secundare locale
Anestezicele locale sunt foarte variate ca: potenta, toxicitate, durata de actiune, stabilitate, solubilitate Anestezicele locale utilizate in injectiile musculoscheletale: lidocaina, bupivacaina, etidocaina
lidocaina
bupivacaina
Actiune rapida Durata medie de actiune (timp de injumatatire plasmatic 2 h) Doza maxima 200 mg Potenta medie Riscuri: convulsii care sa preceada stop cardiac NB: doza maxima se refera la adm in infiltratii pentru un adult sanatos cu greutate medie si cu buna conditie
Actiune mai lenta Durata lunga de actiune (timp de injumatatire plasmatica 3 h) Doza maxima 150 mg De 4 ori mai potenta ca lidocaina Risc: stop cardiac ireversibil fara convulsii precedente
Toxicitatea sistemica
Rata de absorbtie si excretie Potenta Varsta, greutate, conditia fizica, patologii asociate Vascularizatia ariei injectate Durata de administrare NB: conc art max se atinge in 10-25 min de la injectare; pacientul trebuie supravegheat cel putin 30 min (semne vitale, semne de ES)
Unele anestezice locale pot fi adm cu adrenalina, care este vasoconstrictor si permite adm unei doze mai mari de anestezic +este prelungit timpul de act locala; Dar: creste risc de complicatii, inclusiv ischemie locala, aritmii Combinatie interzisa in infiltratiile in degete, in puncte trigger
Corticosteroizii
Corticosteroizii
Controlul durerii: mecanism antiinflamator si mecanism neural Mecanismul neural: efect direct de stabilizare a membranei celulare cu scaderea descarcarilor aferente ectopice, inhibitie reversibila directa a transmisiei prin fibrele C nociceptive, efect modulator pe activitatea maduvei spinarii Exemple: betametazona, dexametazona, hidrocortizon, metil prednisolon, prednisolon, triamcinolona
de ce Corticosteroizii intraarticular in artroze

Artroza este si boala inflamatorie Controlul durerii si inflamatiei de lunga durata Scopul tratamentului artrozei este sa scada durerea si sa creasca functionalitatea; reducerea rapida a durerii reduce perioada de inactivitate DAR Terapia este esential paliativa Trebuie considerata adjuvanta Managementul terapeutic trebuie individualizat
Corticoizii deprima toate fazele raspunsului inflamator, indiferent de cauza, de la faza acuta (dolor, calor, rubor, tumor) pana la fazele tardive in care predomina afectarea proliferarii si remodelarii. Asa numita inflamatie useless sau excesiva beneficiaza cel mai mult de pe urma corticoterapiei Totusi, in faza acuta se considera ca nu reprezinta tratamenul potrivit datorita interventiei pe aspectul protectiv al raspunsului inflamator la injurie
Mecanism-faza cronica
Inhiba sinteza prostagladine Scade activitatea colagenazei si a altor enzime Reduce productia de IL1, TNF-alpha, proteaza implicate in distructia articulara Reduce sinteza de colagen si de glicosaminoglicani- ! scade rezistenta la fortele de tensiune Dozele mari aplicate vreme indelungata (ma produsele cu eliberare prelungita) suprima sinteza de colagen
1951 hidrocortizonul pentru injectiile intraarticulare Controverse: studii pe soareci si iepuri deteriorarea cartilaginoasa prin alterarea sintezei proteice, mai ales dupa adm repetata Totusi, studii pe cadavre si pe maimute nu gasesc aceleasi modificari. Se pare ca articulatiile primatelor raspund diferit de cele ale rozatoarelor Valoarea injectiilor intraarticulare este considerabila, dar trebuie administrati judicios
ce se intampla cu corticosteroidul din articulatie

Inca nu se prea stie In lichidul sinovial au fost detectati inca 48 h de la injectie (in functie de preparat) Absorbtia in circulatia generala si durata de actiune locala depind de solubilitatea produsului si de doza Cel mai insolubil preparat este triamcinolon hexacetonide (Aristopan) Absorbtia in circulatia generala are ca risc supresia functiei adrenala. De ex. 40 mg Depo-Medrol (metilprednisolon acetat) scade nivelul de cortisol peste 7 zile
cand
Revarsat articular Aderente Durere importanta Posturi vicioase Revarsat articular persistent sau recurent
GHID DE TRATAMENT IN ARTROZ

Corticoizii pe cale general nu au indicaie n artroz. Administrarea intraarticular de produi cu aciune retard mai ales durere i inflmaie acut - recomandarea ACR exacerbare algic acompaniat de epanament recomandarea EULAR Indicaia nu trebuie sa fie abuziv, deci nu trebuie sa depeasc 3-4 aplicaii/ an
Cand nu
Infectii localizate Infectii sistemice Terapie anticoagulanta Diabet necontrolat Distructie articulara severa cu diformitate importanta Obezitatea
Corticosteroizii - potenta relativa

hidrocortizon acetat prednisolon acetat metilprednisolon triamcinolon betametazona dexametazona 1 4 5 5 30 30
Hidrocortizon acetat
Potenta redusa Solubilitate relativa Se absoarbe in 36 de ore 25 mg/ml 5-10 mg in art mici pana la 50-100 mg in art mari; se poate repeta la 8-10 zile
Prednisolon acetat
Supercortizol 25 mg/ml 5-100 mg in fctie de marimea articulatiei
Metilprednisolon acetat
Depo-Medrol, Epizolone-Depot Conc:40 mg/ml Act prelungita G, GL, U 20 80 mg Cot, pumn 10 40 mg MCF, IF, sternoclaviculara, acromioclaviculara 4-10 mg Ac: 20 - 24
Triamcinolone acetonide
Kenalog-10, Kenalog-40, Volon A 10, Volon A 40, Synakort A(suspensie); actiune prelungita Numai pt uz intraarticular/burse, peritendoane sau uz intralezional (lez dermatologice) NU im, epidural, intratecal; NU iv! Contine alcool benzilic toxicitate (copii): hTA, acidoza metabolica Risc anafilaxie severa indiferent de calea de administrare Art mici: 2,5 5 mg Art medii: 5 20 mg Art mari: 20 40 mg Daca se inj mai multe art max 80 mg o data (60) De preferat doza mai mica
Betametazona sodiu fosfat CELESTONE
4 mg betametazona/ml Contine bisulfit de sodiu care poate da reactii alergice ce pot merge pana la astm, anafilaxie Activitate glucocorticosteroida ridicata, mineralocorticoida redusa Se poate adm intraarticular, intralezional, in tesuturile moi Articulatii mari (sold) 2,0 mg-4,0 mg Articulatii mici 0,8 mg-2,0 mg Bursa 2,0 mg-3,0 mg Sinoviala 0,4 mg-1,0 mg Heloma (batatura) 0,4 mg-1,0 mg Tesut moale 2,0 mg-6,0 mg
Diprophos betametazona sodium fosfat + betametazona dipropionat

7 mg/ml - Un ml suspensie injectabila contine betametazona 5 mg sub forma de dipropionat de betametazona 6,43 mg, betametazona 2 mg sub forma de fosfat sodic de betametazona 2,63 mg Flosteron 7mg/ml-1ml-susp.inj.-Krka Solubet fiole Doze: 0,25 1 ml; max 1 ml/sapt; se poate repeta saptamanal, cu doze progresiv mai mici
Dexametasone sodium phosphate

Fiole 8 mg/2 ml (Dexametazona, Dexamed) Doza fctie de marimea zonei si grad de inflamatie Art mari: 2-4 mg Art mici: 800 mcg 1 mg Teaca tendoanelor : 400 mcg 1 mg Burse: 2-4 mg (6) Art o data la 2-3 saptamani; burse repeta la 3-5 zile
Efecte secundare-la adm prelungita doze mari

Modificari tegument: fragil, transpiratii, pilozitate ES generale: crestere in greutate, slabiciune mm, neliniste, anxietate tb somn, creste apetit, creste greutate, sughit, greata, diaree Rar: supresie secretie naturala cortisol, crestere glicemie, OP, distensie abdominala, esofagita ulcerativa, disestezii in zona perineala, glaucom, tb de dispozitie,, rash teg, edeme
Concentratia/ml si doze recomandate (mg)

Hidrocortizon tebutat Betametazon acetat si betametazon sodium fosfat (CELESTONE) Metilprednisolon acetat (DEPO-MEDROL) Triamcinolone acetonid (KENALOG ) Triamcinolone diacetat (ARISTOCORT FORTE) 50 6 25-100 1,5 6
20 40 40
4-40 5-40 5-40
Triamcinilone hexacetonide (ARISTOSPAN)
20
5-40
dozarea
Se face arbitrar, nu sunt indicatii de dozare prestabilite Functie de marimea articulatiei, volumul lichidului intraarticular, preparatul ales, severitatea si vechimea afectarii sinoviale, pacient activ/nu, cooperant/nu
dozarea
Art mici mana, picior 2-5-10 mg de prednisolon terbutan sau echivalenti Genunchi, umar, glezna 20 40 mg Sold 25-40 mg Burse 15 40 mg Se pot folosi si doze mai mari
Echivalenta dozaj corticoizi

Preparat Betametazona sodium fosfat si acetat 6 mg/ml (Celestone) Dexametazona sodium fosfat 4 mg/ml Dexametazona acetat 8 mg/ml Hidrocortizon acetat 25 mg/ml Prednisolon tebutate 20 mg/ml Metilprednisolon acetat 20, 40, 80 mg/ml (depo-Medrol) Triamcinolona acetonid 10 si 40 mg/ml (Kenalog) Triamcinolon hexacetonide 20 mg/ml Echivalenti prednison 10 8 16 1 4 5, 10, 20
2.5, 10 5
Repausul articular postinfiltratie

Repaus relativ 3 zile Activitate limitata 2-3 sapatamani
De ce Impiedica absorbtia sistemica Impiedica efectul distrugator asupra cartilajului articular
Intervalul dintre infiltratii

Max 2 situsuri o data Unii 4 saptamani minimum intre infiltratii 8 saptamani pentru art portante Max 2-3 infiltratii /an intr-o art portanta
Corticosteroizi asociate adm locale
Efecte adverse specifice
Acutizarea postinjectie (postinjection flare): autolimitativa (la 6-12h, dureaza <72 ore); sinovita, tendinita prin precipitare de cristale de steroizi. Se adm repaus, gheata, AINS, analgetice. Dg dif artrita septica. Ar putea fi o sinovita indusa de microcristale de ester din compozitia preparatelor Atrofie tesuturi moi local: lipoatrofie, atrofie cutanata, purpura senila, depigmentare. Dupa preparate cu solubilitate slaba si timp lung de actiune, injectii accidentale subcutanate, scurgerea solutiei de a lungul acului. Pot sa apara la 6 sapt 3 luni dupa inj. Aspectul pielii se normalizeaza dupa absorbtia completa a cristalelor
Ruptura tendoane
Modificarea proprietatilor mecanice ale tesuturilor conjunctive scaderea fortei tendoanelor prin reducerea producerii de colagen si glicozaminoglicani. Poate sa dureze 2 saptamani. A avertiza pacientul Predispozitie la rupere tendon ahilian, coiful rotatorilor, cap lung biceps, abductor lung bipolice, extensor scurt police. E greu de stabilit daca ruptura se produce ca urmare a injectiei sau a degenerarii la care tendoanele sunt predispuse Masuri pentru prevenire repaus relativ cel putin 2 sapt dupa injectie cu corticoizi, atentie la tehnica de injectare, evita injectii repetate, injectarea nu se face niciodata direct in corpul tendonului
alte
Calcificari capsulare sau periarticulare apar rar, descoperite intamplator la radiologie, dispar spontan, nu au semnificatie clinica. Necesita tehnica atenta de infiltrare si mai ales la scoaterea acului, sa nu se scurga suspensie de pe ac pe piele, eventual se poate spala cu o mica cantitate de lidocaina acul inainte de al scoate Suprasolicitarea articulara dupa disparitia durerii, cu grabirea deteriorarii
Deteriorare articulara vizibila radiologic: artropatia steroidica, artropatie Charcot-like;osteonecroza incidenta scazuta Infectie iatrogenica incidenta f scazuta Atrofie tendon, necroza grasoasa, calcificari Lezare nn:n median in sdr tunel carpian
Sangerare uterina Pancreatita rar Eritem, diaforeza fata si trunchi
Agentii de vascosuplimentare
Lichidul articular este un ultrafiltrat de plasm imbogit cu acid hialuronic produs de sinoviocite; acidul hialuronic este un constituent activ al lichidului sinovial, care contribuie la meninerea vscozitii i elasticitii carilajului. In OA acidul hialuronic scade cantitativ i este compromis calitativ. Suplimentarea prin aport exogen de acid hialuronic i polimeri de hialuronat a fost aprobat din 1997 n artroza de genunchi; Review Cochren 2005 arat ca vascosuplimentarea este efectiv in OA de genunchi pe durere, funcia articular i aprecierea global a pacientului n sptmnile 5-13 ce urmeaz ciclului de administrare (3-5 injectii intraarticulare sptmnale). Indicaiile sunt pentru bolnavii fr rspuns la msurile nonfarmacologice i farmacologice amintite. Ultimile date nu exista diferenta semnificativa fata de placebo
Toxina botulinica A
Mahowald ML, Singh JA and Dykstra D. Long-term effects of intraarticular botulinum a toxin for refractory joint pain. American College of Rheumatology 2004 meeting
9 pacienti durere de umar Botox 50 100 UI; 6 pacienti durere artic mb inf Botox 25 50 UI; 2 reinjectati Ameliorare semnificativa durere si functie; durata efect 3 12 luni Mecanism necunoscut probabil inhiba eleiberarea de neuropeptide implicate in producerea si transmiterea durerii NB nu e studiu controlat randomizat
Intra-Articular Injection of Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Shoulder Pain: A Randomized, Double Blinded, Placebo Controlled Trial Pentru durerea refractara Tratament adjuvant Ar avea efect 3 -12 luni Studii pe nr mic subiecti, design diferit
Morfina si alti opioizi

Dupa chirurgia artroscopica a genunchiului Alte indicatii de adm intraarticulara sunt controversate Actiune pe receptorii opiozi periferici. Analgezia periferica indusa de opioizi este stimulata de conditii patologice precum inflamatia, neuropatia, distructia osoasa. Adm locala de opioizi nu are efect analgetic decat in prezenta inflamatiei care fav cuplarea eficienta a recptorilor opiozi in in neuronii aferenti primari
Mecanism 1: cresterea nr de receptori opiozi periferici printr-un fenomen de sinteza crescuta la nivelul gg radacinii spinale dorsale si transport si transport axonal catre term nn periferice. IL-1beta favorizeaza transportul Mecanism 2: cresterea nr term nn periferice fav de ph local scazut, inflamatie,eliberarea de prostanoizi,crestere adenozin monoposfat ciclic Mecanism 3: creste secretia endogena de liganzi opioizi care act aditiv sau sinergic la nivelul receptorilor opioizi periferici
controverse
Analgezie reala? Efect dependent de doza? Efectul este mediat sistemic sau prin intermediul receptorilor periferici opioizi?
Agenti nonionici de contrast

Metrizamida Amnipaque Iopamidol Iohexol Omnipaque Gadolinium nou, ES putine, rar Fluroscopie in inj spinale si unele intraarticulare periferice pentru verificarea pozitionarii corecte a acului ES proprii: toxicitate locala, anafilaxie maj in 15 min, cefalee, greata, voma Premedicatie:steroizi, antihistaminice 12h si 2 h dupa
Alte materiale
Seringi 1-60 ml
Data expirarii Presiunea invers proportionala cu volumul Pentru injectii teno-osoase trebuie presiune mare (ex cotul tenismenului) Preferinte:1 ml, 5 ml, 2,5 ml
Ace
Data expirarii, marimea (diametru, lungime, culoare) Galben (0,5x16 mm-25Gx5/8), albastru (0,6x25mm-23Gx1), verde (0,8x40mm-21Gx1 ) Ac spinal ptr injectii spinale, sold, bursa psoas
NB! acele, seringile si fiolele se arunca in dispozitivul pentru deseuri taietoare-intepatoare
3.precautii
Protocol de injectare consideratii generale

Vaccinare hepatite B Manusi, prosoape de hartie Niciodata acele nu se reintroduc in teaca de plastic dupa utilizare intepare cu ac utilizat: lasa sa sangereze, spala cu apa si sapun, anunta serviciul de prevenire infectii nosocomiale Tehnica no-touch pentru a minimaliza riscul de infectie postinfiltratie Dozaj: doza max de lidocaina 200mg mai ales pentru a preveni ES in cazul injectarii accidentale intravasculare Max 2 injectii corticoizi/an intr-o articulatie; in SH 3/an; max 2 infiltatii intr-o sedinta; a nu se depasi o doza max de 60 mg de corticosteroid Pozitionarea pacientului ptr a evita stress pacient si medic; atentie hipotensiunea ortostatica Prepararea pielii clorhexidina, iodofori (betadina), alcool. Se asteapta 1-2 minute de la aplicatie antiseptic. Uneori e necesara indepartarea parului. Insertia rapida a acului prin piele, apoi lent; infuzia lenta a medicatiei. Uneori anestezic topic sau spray de racire Sedarea pacientului rar; trebuie echipament de resuscitare si personal pregatic, protectia cailor respiratorii, monitorizare
Controlul corectitudinii tehnicii

Studiu 1999 Ann Rheum Dis aprecierea plasarii corecte intraarticulare in genunchi a substantelor farmacologice prin injectarea, impreuna cu 1 ml triamcinolon si 3 ml lidocaina 1%, a 5 ml de aer; Rx lateral imediat vede aer in bursa suprapatelara. In 51 din 56 cazuri injectarea a fost corecta. Nu s au inregistrat ES Ac 21,08x50 mm, abord lateral la mg sup a rotulei Conditie: fara lq intraarticular Aprobare comitet etic
Complicatii
Riscul de ES serioase este rar Trebuie recunoscute rapid si intervenit rapid Cunoasterea si utilizarea protocolului de resuscitare cardiaca
Reactii sistemice toxice
Incidenta f scazuta; injectie accidentala intravasculara (apar semne imediat, in timpul injectarii), supradoza (semne la 20 30 min). Factori care influenteaza (locul injectiei epidural, cervical, tip de medicament, doza, adaugarea de vasoconstrictor,viteza de injectare) La anestezice care pot trece rapid bariera vasculocerebrala: excitatie SNC (cefalee, acufene, amorteala degete si limba, fasciculatii mm fata, neliniste convulsii tonicoclonice) depresie SNC (depresie respiratorie, stop respirator) Sistem CV (inhibare cai autonome sau efect depresant direct):HTA,creste AV, creste output cardiac hTA, afectare conducere miocardica, vasodilatatie periferica, colaps circulator, stop cardiac Ex: bupivacaina si etidocaina sunt mai toxice pe SNC decat pe CV; lidocaina invers;Bupivacaina det aritmii ventriculare si FV fatala;depresia CV la bupivacaina poate sa apara precoce si e mai rezistenta la gesturile terapeutice uzuale. Femeile gravide mai sensibile la efectul cardiotoxic al bupivacainei Prevenire aspiratie intermitenta, comunicarea cu pacientul in timpul injectiei, eventual premedicatie cu diazepam ptr a creste pragul convulsivant Masuri contact verbal continuu, oxigen, monitorizare CV; mentinerea cailor aeriene superioare libera, oxigen sau ventilatie;anticonvulsivante cu grija ca dau depresie in plus respiratorie,

Incidenta f scazuta; injectie accidentala intravasculara (apar semne imediat, in timpul injectarii), supradoza (semne la 20 30 min). Factori care influenteaza (locul injectiei epidural, cervical, tip de medicament, doza, adaugarea de vasoconstrictor,viteza de injectare) La anestezice care pot trece rapid bariera vasculocerebrala: excitatie SNC (cefalee, acufene, amorteala degete si limba, fasciculatii mm fata, neliniste convulsii tonicoclonice) depresie SNC (depresie respiratorie, stop respirator) Sistem CV (inhibare cai autonome sau efect depresant direct):HTA,creste AV, creste output cardiac hTA, afectare conducere miocardica, vasodilatatie periferica, colaps circulator, stop cardiac

Ex: bupivacaina si etidocaina sunt mai toxice pe SNC decat pe CV; lidocaina invers;Bupivacaina det aritmii ventriculare si FV fatala;depresia CV la bupivacaina poate sa apara precoce si e mai rezistenta la gesturile terapeutice uzuale. Femeile gravide mai sensibile la efectul cardiotoxic al bupivacainei Prevenire aspiratie intermitenta, comunicarea cu pacientul in timpul injectiei, eventual premedicatie cu diazepam ptr a creste pragul convulsivant Masuri contact verbal continuu, oxigen, monitorizare CV; mentinerea cailor aeriene superioare libera, oxigen sau ventilatie;anticonvulsivante cu grija ca dau depresie in plus respiratorie,
Reactia epinefrinica
A nu se confunda cu supradozarea Palpitatii si neliniste la 1-2 min dupa injectare A se evita epinefrina la cei predispusi:HTA, hipertiroidieni, aritmii Nu se utilizeaza pentru blocuri:degete pt ca da vasoconstrictie locala Masuri:doze mici de barbiturice cu actiune rapida, vasodilatatoare
Reactia vasovagala
Factori fiziologici si psihologici Ameteli, transpiratii, paloare urmate de Bradicardie, hipotensiune, pierderea constientei Poate sa apara inainte de a incepe injectarea medicatiei Se poate confunda cu o reactie alergica Masuri: pacient in Trendelenburg, eliminare stimului durerosi, masuri generale de suport: oxigen, PEV, vasopresoare
Reactii alergice
Rare Agentii anestezici esterici: procaina, tetracaina mai frecvent (derivati de acid paraaminobenzoic) Agentii amidici (lidocaina, ropivacaina) prin metilparaben care e adjuvant dezvolta sensibilitate dupa injectii repetate Masuri: antihistaminice, epinefrina, monitorizare, pastrare cai aeriene superioare libere; eventual testare intradermala Soc anafilactic tratat ca reactie toxica sistemica
Bloc spinal accidental

Orice injectie paraspinala (bloc intercosta, injectii radacini spinale, bloc simpatic) se poate transforma accidental in bloc epidural sau subarahnoidian Masuri:PEV, mentinere ventilatie
Exacerbare probleme medicale curente

BCI, IM hipotensiunea indusa de anestezic scade perfuzia miocardica IRnCr nefrotoxicitate DZ susceptibilitate crescuta la ES Corticoizi Boli hepatice influenteaza metabolizarea medicamentelor, creste toxicitate NB! Pacienti echilibrati, stabili, cu regim medicamentos optim si bine monitorizati inainte de a decide infiltratia Precautii la mamele care alapteaza
Infectia
Rar: infectii cutanate, articulare, abces epidural, meningita, arahnoidita adeziva Masuri respectarea tehnicii si a regulilor de prevenire Studii retrospective pt sold respectarea stricta a regulilor de igiena
Pneumotorax
Orice injectie in regiunea toracica poate avea risc (<1%) Masuri: oxigen, monitorizare functii vitale, aspiratie aer pe ac, toracostomie de drenaj
Lezare nervi
Mecanism de lezare: traumatism direct, toxicitate agent medicamentos, ischemie Atentie: durere intensa la injectare in teritoriu dermatomiomal = ac plasat intraneural; a se opri imediat si repozitiona
Alte complicatii
Efect iritativ piele, nervi, strat adipos si la doze si concentratii recomandate Blocul regional reface functionala completa Prilocaina in doze mari methemoglobinemie (se adm albastru de metilen iv) Hipotensiune la pacienti cu hipovolemie la care se practica blocuri spinale sau epidurale Sangerarea la locul injectarii e de obicei superficiala; rar hematom, mai ales la punctia arteriala Eroziune os art temporomandibulara !
Protocol de tratament al toxicitatii acute al anestezicelor locale

Cai aeriene libere Respiratie oxigen, respiratie corecta cu prevenire acidoza care scade pragul convulsii), respiratie artificiala daca e cazul Circulatia Trendelenburg, PEV daca TA scade, suport functie cardiaca, cardioconversie daca e cazul Medicatie depresante SNC (diazepam 5-10 mg iv, thiopental 50 mg iv, miorelaxant), succinilcolina 1mg/kg daca control inadecvat al respiratiei Suport cord atropina 0,6 mg iv daca scade AV, efedrina 12,5 25 mg iv daca scade TA, epinefrina pt colaps vascualr sevr
Contraindicatii
Specifice tipului de injectie Absolute:refuzul pacientului, infectie locala, leziuni dermatologice care nu permit asepsia adecvata, tumori la locul injectiei, alergie la anestezic local, hipovolemie severa,defecte majore de coagulare (INR>1,2, Trombocite < 100000/L), presiune intracraniana crescuta (pt epidurale), septicemia,osteomielita, injectie cu ghidaj fluoroscopic la pacienta gravida Relative:gradul de educatie pacient, lipsa de antrenament, indemanare medic, tulb minore de coagulabilitate, diabet (pt glucoizi creste relativ riscul de hiperglicemie, infectie, tb electrolitica), alergie la latex, alergie la agentii de contrast, modificari anatomice sevre postchirurgical sau congenital
Eficacitate
Studii putine privind eficacitatea Durata actiunii direct proportionala cu tipul de preparat; variaza de la pacient la pacient. Daca nu apare efect dupa 1-2 injectii, nu continuati! Hidrocortizon acetat cateva zile o sapt Prednisolon - >2 sapt Triamcinolon unul dintre preparatele cu cea mai lg perioada de act
Eficacitate
Studii contradictorii, de la beneficiu remarcabil la fara beneficiu Eficacitatea depinde si de articulatia infiltrata Art carpometacarpiana police (frecventa afectata, f dureroasa) injectia este f dureroasa, dar remisiunea durerii e spectaculoasa, rapida (12 h) si poate dura multe luni Sold greu de realizat tehnic in absenta fluoroscopului, ameliorarea simptomatica in 12 24 h ar putea indica faptul ca tehnic a fost corect; durata 2 z 1 s. Genunchi - efect bun, zile sapt. Daca durata efectului e scurta nu se recomanda repetarea injectiei, ptr ca probabil cauza suferintei este deteriorarea mecanica a cartilajului si mai putin inflamatia Articulatiile de incarcare in general beneficiu mai mic; se recomanda 48 72 h repaus postinjectie; unii recomanda mers in baston 3 saptamani. Nu exista consens
Eficacitate
Injectiile in tesuturi moi mult mai eficiente dpdv terapeutic Cele posttraumatice raspund cel mai bine Cele din PR raspund f bine, dar de scurta durata in absenta tratamentului de fond Tender points din fibromialgie raspund bine si de durata la asociere anestezic + corticoid NB! Metaanaliza Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid injections for painful knees. Systematic review with meta-analysis. Can Fam Physician February 2004;50:241-8. a gasit doar 5 studii care pot fi urmarite intr-o metaanaliza;singura evaluare = scala VAS. Concluzii: efect bun pe durere, de scurta durata, preferabil pentru pacienti selectati
Eficacitate
Severitate durere: C vs placebo in capsulita adeziva (evidente de calitate slaba); C mai eficient dupa 6 sapt, egal la 12 luni C+A vs A vs placebo in capsulita adeziva; C mai eficient la 4 s si la 24 s C vs Ph in capsulita adeziva: C mai eficient la 6 s, egal la 12 luni Doze mari vs doze mici mai eficiente la 6 sapt si la 6 luni
Eficacitate
Ameliorare functionala C>placebo la 6s, egal la 12 l C+A = A la24 s C > Ph la 6 s, egal la 12 luni Doze mari > doze mici la 6 s si la 6 luni
Contraindicatii
Specifice tipului de injectie Absolute:refuzul pacientului, infectie locala, leziuni dermatologice care nu permit asepsia adecvata, tumori la locul injectiei, alergie la anestezic local, hipovolemie severa,defecte majore de coagulare (INR>1,2, Trombocite < 100000/L), presiune intracraniana crescuta (pt epidurale), septicemia,osteomielita, injectie cu ghidaj fluoroscopic la pacienta gravida Relative:gradul de educatie pacient, lipsa de antrenament, indemanare medic, tulb minore de coagulabilitate, diabet (pt glucoizi creste relativ riscul de hiperglicemie, infectie, tb electrolitica), alergie la latex, alergie la agentii de contrast, modificari anatomice severe postchirurgical sau congenital
Pledoarie ptr trat rational

AINS de prima intentie majoritatea medicilor Medicamentele au rol adjuvant Nici un medicament nu a dovedit preventie sau intarziere progresie sau reversie artroza Acetaminofen 4000 mg/zi + masuri nonfarmacologice individualizate Optimizarea tratamentului la pacientii aflati deja sub tratament Infiltratia intraarticulara glucocorticoizi decizie individualizata, neabuziva
Injectiile in articulatiile zigoapofizale


Infiltratii Articulare 2011

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Infiltratii Articulare 2011

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Injectiile terapeutice articulare si periarticulare in controlul durerii

1. Indicatii 2. Metodologie 3. Precautii

24.11.2011 Delia Cinteza

tipuri de injectii terapeutice pentru controlul durerii

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

Tratament eficient in boala artrozica periferica

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

= etiologie diferit = evoluie biologic, morfologic i clinic similare

24.11.2011 Delia Cinteza

SCOP: STABILITII ARTICULARE

24.11.2011 Delia Cinteza

Originea durerii in artroze

Hipertensiune medulara, microfracturi Stretching terminatii nervoase in periost

Stretch Inflamatie Spasm Inflamatie Inflamatie

24.11.2011 Delia Cinteza

EXAMEN OBIECTIV AMANUNTIT

INTERPRETARE CORECTA EXAMEN PARACLINIC

CONTROL FUNCTIE ARTICULARA

24.11.2011 Delia Cinteza

Evaluare ghidul NICE

Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

Optimizarea tratamentului farmacologic

24.11.2011 Delia Cinteza

Alegerea preparatului farmacolgic

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

Farmacokinezie distributia trecere prin membrana celulara

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

de ce Corticosteroizii intraarticular in artroze

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza

24.11.2011 Delia Cinteza