Neuropatia de nerv peronier comun

SINDROMUL CLINIC

Neuropatia de nerv peronier comun, cunoscută și sub denumirea de nerv fibular comun,
este în mod obișnuit prins sau comprimat în timp ce traversează capul fibulei; este cunoscut sub
numele de „picior încrucișat” sau „paralizie yoga”. Simptomele de compresie a nervului
peronier comun în această locație anatomică sunt amorțeală și căderea piciorului. Nervul
peronier comun este, de asemenea, supus compromisului din cauza unui număr de afecțiuni
patologice, inclusiv neuropatie, lepră și vasculită. Tumorile nervului peronier comun, precum și
masele extrinseci, inclusiv chisturile ganglionare, pot, de asemenea, să prindă nervul. Gipsul și
aparatele ortetice trebuie montate cu atenție pentru a evita comprimarea nervului (tabelul
119.1). Poziția comună de yoga „vajrasana” a fost, de asemenea, implicată în evoluția acestui
captiv al nervului extremităților inferioare (Fig. 119.1).

FIG 119.1 Compresia comună a nervului peronier, cunoscută și sub denumirea de paralizie
yoga, este cauzată de compresia nervului peronier comun când acesta trece peste capul fibulei.
Tabelul 119.1 Cauzele obișnuite ale compresiei nervului peronier
Compresie externă
În timpul anesteziei, comei, somnului, repausului la pat
Gips, orteză
Încrucișarea obișnuită a picioarelor
Stând cu picioarele încrucișate
Ghemuit prelungit, în genunchi
Traumă directă
Leziuni contondente, lacerații
Fracturi ale fibulei
Leziuni de adducție și luxații ale genunchiului
Chirurgie și artroscopie în fosa poplitee și genunchi
Leziuni de tracțiune
Leziuni acute ale gleznei
Masele
Ganglioni, chisturi Baker, calus, tumori fibulare, osteoame, hematoame
Tumori
Tumori ale tecii nervoase
Ganglionii tecii nervoase
Lipoame
Prinderea
În tunelul fibular
Sindromul compartimentului anterior (tibial)
Vascular
Vasculită, boală vasculară locală
Diabet zaharat: susceptibilitate la compresie, leziuni ischemice
Lepră
Idiopatică
SEMNE ȘI SIMPTOME

Pacienții care suferă de compresia comună a nervului peronier se vor plânge atât de
simptome motorii, cât și senzoriale. Arsurile, furnicăturile, amorțelile și disesteziile în distribuția
senzorială a nervului peronier comun, care se pot agrava noaptea, sunt plângeri frecvente, ca și
alodinia (Fig. 119.2). Slăbiciune a dorsiflexorilor și mușchilor care produc eversiunea piciorului și
gleznei sunt adesea prezente, iar pacientul poate adopta tulburări de mers, pentru a compensa
piciorul de cădere (Fig. 119.3).

FIG 119.2 Compensarea mersurilor observate la pacienții cu căderea piciorului.

FIG 119.3 Distribuția senzorială peroneală comună (nerv fibular) (De la Anderson JC.
Comprimarea nervului fibular comun: anatomie, simptome, evaluare clinică și decompresie
chirurgicală. Clin Podiatr Med Surg. 2016;33(2):283–291).
TESTARE

Radiografiile simple, ultrasunetele și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) ale

genunchiului pot evidenția calcificarea bursei și a structurilor asociate, precum și alte mase,
inclusiv chisturile lui Baker sau chisturile ganglionare care pot comprima nervul peronier comun
(Fig. 119.3 și 119.4) . Testarea electrodiagnostică ar trebui luată în considerare la toți pacienții
care suferă de disfuncție comună a nervului peronier, pentru a oferi atât informații
neuroanatomice, cât și neurofiziologice privind funcția nervoasă. Profilul metabolic cuprinzător
și testarea funcției tiroidiene trebuie obținute pentru a exclude bolile sistemice și endocrine
care pot cauza sindromul nervos vulnerabil (de exemplu, diabetul). Testarea anticorpilor
antinucleari este indicată dacă se suspectează boala vasculară de colagen.

FIG 119.4 Schwannom comun al nervului peronier. Secvență IDEAL 3D cu saturație de grăsime și
în reconstrucția multiplană a planurilor axial (A) și coronal (B) care prezintă leziuni ovale pe
teritoriul nervului sciatic (săgeți) la un pacient cu mers polineuritic și electromiograma
compatibilă cu leziunea nervului peronier (NP). ). (Din Pineda D, Barroso F, Cháves H, Cejas C.
Neurografia prin rezonanță magnetică 3T de înaltă rezoluție a nervului peroneal. Radiología
(ediția în engleză).2014;56(2):107–117.)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAT

Din cauza anatomiei regiunii, tendoanele și structurile asociate ale genunchiului se pot
inflama, încurcând astfel diagnosticul. Orice comprimă, prinde sau lezează nervul peronier
comun poate contribui la durerea și dizabilitățile funcționale ale pacientului (Fig. 119.5) (vezi
tabelul 119.1).

FIG 119.5 Ecografia longitudinală a piciorului lateral superior care arată nervul peronier comun
care pătrunde în partea superioară a gambei după ce a trecut în jurul capului fibular.

TRATAMENT

Un curs scurt de terapie conservatoare constând din analgezice simple, medicamente

antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau inhibitori de ciclooxigenază-2 și o orteză gleznă-picior
previn traume suplimentare ale unităților musculotendinoase afectate și pentru a reduce riscul
de cădere este primul pas în tratamentul blocării nervului peronier comun. Îndepărtarea sursei
de captare sau compresie a nervilor este crucială pentru a preveni deteriorarea permanentă a
nervilor. Antidepresivele triciclice pot ajuta la tulburările de somn. Dacă pacienții nu se
confruntă cu o îmbunătățire rapidă, injectarea este un pas rezonabil următor.

Pentru injectarea nervului peronier comun, pacientul este plasat în decubit dorsal cu
piciorul ușor flectat. Se identifică marginea superioară a rotulei și se preconizează o linie
imaginară care se extinde lateral până la un punct care se află deasupra șanțului dintre
marginile mușchilor vast lateral și biceps femural. Marginile acestor mușchi pot fi identificate
mai ușor dacă pacientul își flexează piciorul sub rezistență. În acest moment, pielea este
pregătită cu soluție antiseptică. Un ac de calibrul 25, de 3,5 inci este apoi avansat lent
perpendicular pe piele prin acest punct spre nervul peronier comun care se află pe partea
laterală a extremității inferioare (Fig. 119.6). Acul este avansat lent spre nervul peronier comun
până când apare o parestezie în distribuția nervului peronier comun. Pacientul trebuie avertizat
să se aștepte la o parestezie și să i se spună „Acolo!” imediat la perceperea paresteziei.

Odată ce o parestezie este provocată în distribuția nervului peronier comun, acul este
retras 1 mm și apoi se determină dacă există vreo parestezie persistentă. Dacă nu este prezentă
parestezie persistentă, după aspirarea atentă se injectează lent 1,0 ml de lidocaină 1,0% fără
conservanți. Trebuie avut grijă să nu avansați acul în substanța nervului în timpul injectării și să
injectați soluția intraneural. Având în vedere apropierea de artera și vena femurală superficială,
posibilitatea unei injectări intrasvasculare accidentale rămâne o posibilitate mereu prezentă.

Dacă durerea are o componentă inflamatorie, anestezicul local este combinat cu 80 mg

de metilprednisolon și se injectează în doze incrementale. Blocurile nervoase zilnice ulterioare
sunt efectuate într-un mod similar, înlocuind doza inițială de 80 mg cu 40 mg de
metilprednisolon. După injectarea soluției, se aplică presiune pe locul injectării pentru a scădea
incidența echimozei post-blocaj și a formării hematoamelor. Utilizarea unui stimulator nervos
poate ajuta la o plasare mai precisă a acului. Plasarea corectă a acului în apropierea nervului
sciatic este evidențiată prin zvâcnirea degetelor de la picioare atunci când este stimulat la un
nivel de la 0,2 până la 0,5 mA (Fig. 119.7). Ghidarea acului cu ultrasunete va îmbunătăți
acuratețea plasării acului și va reduce incidența complicațiilor legate de ac.

Modalitățile fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile ușoare ale mișcării, trebuie
introduse la câteva zile după ce pacientul este supus injecției. Exercițiile intense trebuie evitate,
deoarece acestea vor exacerba simptomele pacientului. Analgezicele simple și AINS pot fi
utilizate concomitent cu această tehnică de injectare.
FIG 119.6 Compresia comună a nervului peronier secundar osteocondromului. Nervul peronier
arată edematos și inflamat cu osteocondrom tibial la nivelul gâtului fibular. (Din Demiroğlu M,
Özkan K, Kılıç B, Akçal A, Akkaya M, Özkan FÜ. Paralizia nervului peronier profund datorată
osteocondromului care decurge din capul fibular și din tibia laterală proximală. Int J Surg Case
Rep. 2017;31:200–202. )

FIG 119.7 Vedere în secțiune transversală a acului plasat în șanțul identificat anterior între
mușchii vastului lateral și biceps femural. Acul este avansat lent pe lângă nervul peronier comun
până când se află în apropierea nervului tibial. (De la Waldman SD. Atlas of interventional pain
management. Ed. a 4-a. Philadelphia: Saunders; 2015:740.)
COMPLICAȚII ȘI PERICOLE ASCUNSE

Neidentificarea tumorii primare sau metastatice a articulației genunchiului care

cauzează durerea pacientului poate avea rezultate dezastruoase. Tehnica de injectare este
sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei relevante din punct de vedere clinic.
Complicația majoră a injectării este infecția, deși aceasta ar trebui să fie extrem de rară dacă
este urmată o tehnică aseptică strictă. Aproximativ 25% dintre pacienți se plâng de o creștere
tranzitorie a durerii după injectare, iar pacienții trebuie avertizați cu privire la această
posibilitate.

CURIOZITĂȚI CLINICE

Bursita coexistentă, tendinita, artrita și tulburările interne ale genunchiului pot contribui
la durerea pacientului, necesitând astfel un tratament suplimentar cu injecție mai localizată de
anestezic local și metilprednisolon. Tehnica de injectare descrisă este extrem de eficientă în
tratarea durerii prin compresia nervului peronier comun.