Bursita ischiatică

SINDROMUL CLINIC

Bursele sunt formate din saci sinoviali, al căror scop este de a permite alunecarea
ușoară a mușchilor și a tendoanelor unul peste altul în zonele de mișcare repetitivă. Căptușind
acești saci sinoviali este o membrană sinovială învestită cu o rețea de vase de sânge care
secretă lichid sinovial. În cazul utilizării excesive sau abuzive, bursa poate deveni inflamată sau,
rar, infectată; inflamația bursei are ca rezultat o creștere a producției de lichid sinovial care
provoacă umflarea bursei. Deși există o variabilitate semnificativă între pacienți în ceea ce
privește numărul, dimensiunea și localizarea burselor, bursa ischială se află în general între
mușchiul fesier și osul tuberozității ischiatice. Poate exista ca un singur sac bursier sau, la unii
pacienți, ca o serie multisegmentată de saci loculați. Bursa ischiatică este vulnerabilă la leziuni
atât cauzate de traumatisme acute, cât și de microtraume repetate. Leziunile acute sunt adesea
cauzate de traumatisme directe ale bursei de la căderile pe fese și de la suprasolicitare, cum ar
fi mersul prelungit pe bicicletă sau călăritul (Fig. 101.1). Alergarea pe suprafețe neuniforme sau
moi, cum ar fi nisipul, poate provoca, de asemenea, bursita ischiatică. Dacă inflamația bursei
ischiatice devine cronică, poate apărea calcificarea.

FIG 101.1 Bursa ischiatică este vulnerabilă la leziuni atât cauzate de traumatisme acute, cât și
de microtraume repetate. Leziunile acute sunt cauzate de traumatisme directe ale bursei de la
căderile pe fese și de la suprasolicitare, cum ar fi mersul prelungit cu cai sau biciclete.
SEMNE ȘI SIMPTOME

Pacienții care suferă de bursită ischiatică se plâng frecvent de durere la baza feselor cu
extensie rezistentă a extremității inferioare. Durerea este localizată în zona de deasupra
tuberozității ischiatice; durerea menționată este observată la nivelul mușchilor ischiogambieri,
care poate dezvolta tendinită coexistentă. Adesea, pacienții nu pot dormi pe șoldul afectat și se
pot plânge de o senzație ascuțită de „gheară” la extensia și flexia șoldului, în special la prima
trezire. Examenul fizic poate evidenția sensibilitate punctiformă peste tuberozitatea ischială
(Fig. 101.2). Ridicarea pasivă a piciorului drept și extensia rezistentă activă a extremității
inferioare afectate reproduc durerea. Eliberarea bruscă a rezistenței în timpul acestei manevre
determină o creștere marcată a durerii; această creștere a durerii este considerată un test
pozitiv de extensie a șoldului cu rezistență, o constatare care susține diagnosticul de bursită
ischială (Fig. 101.3).

FIG 101.2 Examenul fizic al pacientului care suferă de bursită ischiatică va evidenția sensibilitate
punctiformă asupra tuberozității ischiatice.
FIG 101.3 Testul de extensie a șoldului cu rezistență pentru bursita ischiatică. (De la Waldman
SD. Diagnosticul fizic al durerii: un atlas de semne și simptome. Philadelphia: Saunders;
2006:309.)

TESTARE

Radiografiile simple pot evidenția calcificarea bursei și a structurilor asociate care este în
concordanță cu inflamația cronică. Rezonanța magnetică și imagistica cu ultrasunete ale
șoldului și pelvisului sunt indicate dacă se suspectează tendinita, ruptura parțială a
ligamentelor, fractura de stres, tulburarea internă a șoldului sau masa de șold sau pelvis și
pentru a confirma diagnosticul (Fig. 101.4 și 101.5). Scanarea osoasă cu radionuclizi este
indicată dacă se ia în considerare fractura ocultă, boala metastatică sau tumora primară care
implică șoldul sau pelvisul. Pe baza prezentării clinice a pacientului, pot fi justificate teste
suplimentare, inclusiv o hemoleucogramă completă, viteza de sedimentare a eritrocitelor și
testarea anticorpilor antinucleari. Tehnica de injectare descrisă mai târziu servește atât ca
manevră diagnostică, cât și ca manevră terapeutică.
FIG 101.4 Leziune de stres ischiatică la o atletă de 16 ani. Imagistica prin rezonanță magnetică
ponderată T1 coronală arată o scădere asimetrică a intensității semnalului măduvei care implică
ischionul stâng. (De la Edelman RR, Hesselink JR, Zlatkin MB, Crues JV, eds. Clinical magnetic
resonance imaging. Ed. a treia. Philadelphia: Saunders; 2006:3385.)

FIG 101.5 Un bărbat de 77 de ani cu 5 ani de durere fesieră progresivă. Imaginea cu rezonanță
magnetică cu grăsimi saturate (RM) ponderată T2 axială demonstrează distensia bursală ischială
(săgeata) între originea tendinopatiei ischiogambiere (săgeata curbată) și tuberozitatea ischială.
Rețineți bursita ischio-femurală ușoară contralaterală (săgeată punctată), ischiogluteală
(săgeată punctată curbată) și ischiofemurală ipsilaterală (vârf de săgeată). (Din Friedman MV,
Stensby JD, Long JR, Currie SA, Hillen TJ. Dincolo de marele trohanter: o revizuire picturală a
bursei pelvine. Clin Imaging. 2017;41:37–41.)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAT

Bursita ischiatică este o cauză frecventă a durerilor de șold și inghinale. Osteoartrita,

artrita reumatoidă, artrita posttraumatică, și, mai rar, necroza aseptică a capului femural sunt,
de asemenea, cauze frecvente ale durerilor de șold și inghinale care pot coexista cu bursita
ischiatică. Pot fi prezente și tendinita ischiogambierilor sau rupturi ale mușchilor ischiogambieri.
Cauzele mai puțin frecvente ale durerii induse de artrită includ bolile vasculare de colagen,
infecția, sinovita vilonodulară și boala Lyme. Artrita infecțioasă acută este de obicei însoțită de
simptome sistemice semnificative, inclusiv febră și stare de rău și ar trebui să fie ușor de
recunoscut; se tratează mai degrabă cu culturi și antibiotice decât cu terapie prin injecție. Boala
vasculară de colagen se manifestă în general mai degrabă ca poliartropatie decât ca
monartropatie limitată la articulația șoldului, deși durerea secundară bolii vasculare de colagen
răspunde extrem de bine la tehnica de injectare descrisă aici.

TRATAMENT

Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu bursita ischiatică

include o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau inhibitori de
ciclooxigenază-2 și terapie fizică. Aplicarea locală caldă și rece poate fi, de asemenea, benefică.
Pentru pacienții care nu răspund la aceste modalități de tratament, injectarea de anestezic local
și steroizi în bursa ischială este un următor pas rezonabil.

Pentru injectarea bursei ischiatice, pacientul este plasat în poziție laterală cu partea
afectată în sus și piciorul afectat flectat la genunchi. Pielea care acoperă tuberozitatea ischială
este pregătită cu soluție antiseptică. O seringă care conține 4 ml de bupivacaină 0,25% fără
conservanți și 40 mg metilprednisolon este atașată la un ac de 1 1/2 inci, calibrul 25.
Tuberozitatea ischiatică se identifică cu un deget înmănușat steril. Înainte de plasarea acului,
pacientul trebuie instruit să spună „Acolo!” de îndată ce se simte o parestezie în extremitatea
inferioară, indicând astfel că acul a lovit nervul sciatic. Dacă apare o parestezie, acul este
imediat retras și repoziționat mai medial. Acul este apoi avansat cu atenție prin piele, țesuturi
subcutanate, mușchi și tendon până când lovește osul tuberozității ischiatice (Fig. 101.6).
Trebuie avut grijă să mențineți acul în linia mediană și să nu-l avansați lateral, altfel ar putea
intra în contact cu nervul sciatic. După aspirarea atentă și dacă nu există parestezii, conținutul
seringii este injectat ușor în bursă. Ghidarea acului cu ultrasunete va îmbunătăți acuratețea
plasării acului și va reduce incidența leziunilor cauzate de ac (Fig. 101.7).

Modalitățile fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile blânde de întindere, trebuie

introduse la câteva zile după ce pacientul este supus injecției. Exercițiile intense trebuie evitate,
deoarece acestea vor exacerba simptomele pacientului. Analgezicele simple și AINS pot fi
utilizate concomitent cu această tehnică de injectare.

FIG 101.6 Amplasarea corectă a acului pentru injectarea bursei ischiatice. (De la Waldman SD.
Atlasul tehnicilor de injectare pentru managementul durerii. Ed. a 2-a. Philadelphia: Saunders;
2007).
FIG 101.7 Imagine cu ultrasunete, care demonstrează un ac în interiorul bursei ischiatice.
Mușchiul gluteus maximus este deasupra vârfului acului, iar originea tendoanelor
ischiogambierilor este sub vârful acului. Săgeata indică vârful acului. Vârful este superficial;
fundul este adânc; stânga este medială (MED); iar dreapta este laterală. ISCH, ischium; SCN,
nervul sciatic. (De la Wisniewski SJ, Hurdle M, Erickson JM, Finnoff JT, Smith J. Injectarea bursei
ischiatice ghidată cu ultrasunete: considerații tehnice și de poziționare. PM&R. 2014;6(1):56–
60.)

COMPLICAȚII ȘI PERICOLE ASCUNSE

Tehnica de injectare este sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei relevante
din punct de vedere clinic. Trebuie avută o grijă deosebită pentru a evita traumatismele
nervului sciatic. Complicația majoră a injectării bursei ischiatice este infecția, deși ar trebui să
fie extrem de rară dacă se respectă o tehnică aseptică strictă, împreună cu precauții universale
pentru a minimiza orice risc pentru operator. Alte complicații sunt legate de traumatismele
induse de ac la locul de injectare și în țesuturile subiacente. Incidența echimozei și a formării
hematomului poate fi scăzută dacă se aplică presiune la locul injectării imediat după injectare.
Aproximativ 25% dintre pacienți se plâng de o creștere tranzitorie a durerii după injectare, iar
pacienții trebuie avertizați cu privire la această posibilitate.
CURIOZITĂȚI CLINICE

Tehnica de injectare descrisă este extrem de eficientă în tratamentul bursitei ischiatice.

Bursita ischiatică coexistă frecvent cu artrita șoldului, care poate necesita un tratament specific
pentru ameliorarea durerii și revenirea funcției.