ARTRITA ARTICULATIILOR METATARSIENE

SINDROMUL CLINIC
Artrita articulațiilor metatarsiene este o afecțiune comună. Articulațiile metatarsiene sunt
susceptibile la dezvoltarea artritei din diverse condiții care pot deteriora cartilajul articular.
Osteoartrita este forma cea mai frecventă de artrită care duce la durere la nivelul articulațiilor
metatarsiene; artrita reumatoidă și artrita posttraumatică sunt, de asemenea, cauze frecvente ale
durerii metatarsiene. Cauzele mai puțin comune includ bolile vasculare de colagen, infecția și
boala Lyme. Artrita infecțioasă acută este de obicei însoțită de simptome sistemice
semnificative, cum ar fi febra și slăbiciunea generală, și ar trebui să fie ușor recunoscută; se
tratează cu culturi și antibiotice în loc de terapie prin injecții. Articulațiile metatarsiene Charcot
pot apărea din diverse neuropatii periferice (Fig. 122.1). Boala vasculară de colagen se
manifestă în general sub forma de poliartrită, mai degrabă decât ca moniartrită limitată la
articulația metatarsiană, cu toate că durerea metatrsiană secundară bolii vasculare de colagen
răspunde extrem de bine la modalitățile de tratament descrise aici.

FIG 122.1 Articulațiile midtarsiene sunt susceptibile la dezvoltarea artritei din diverse condiții
care pot deteriora cartilajul articular.

SEMNE ȘI SIMPTOME
Majoritatea pacienților prezintă durere localizată în partea superioară a piciorului. Activitatea,
în special cea care implică inversiunea și aducția articulației metatarsiene, agravează durerea
(Fig. 122.2), în timp ce odihna și căldura oferă unele ameliorări. Durerea este constantă și se
caracterizează ca o senzație de durere; aceasta poate interfera cu somnul. Unii pacienți se plâng
de senzația de scrâșnit sau pocnitură la utilizarea articulațiilor, iar trosnitul poate fi prezent la
examenul fizic. În plus față de durere, pacienții cu artrită la nivelul articulației metatarsiene
adesea experimentează o scădere graduală a capacității funcționale datorită reducerii gamei de
mișcare metatarsiene care face sarcini simple de zi cu zi, cum ar fi mersul și urcatul scărilor,
destul de dificile.

TESTARE
Radiografiile simple și imagistica cu ultrasunete sunt indicate pentru toți pacienții care se
prezintă cu durere la nivelul articulațiilor metatarsiene (Fig. 122.3). Imagistica prin rezonanță
magnetică a articulației metatarsiene este indicată în cazul în care se suspectează necroza
aseptică, artrita inflamatorie, o masă ocultă sau o tumoare, precum și pentru a confirma
diagnosticul (Fig. 122.4). În funcție de prezentarea clinică a pacientului, pot fi necesare teste
suplimentare, inclusiv un număr complet de celule sanguine, un profil metabolic cuprinzător,
o rată de sedimentare a eritrocitelor și teste de anticorpi antinucleari.

FIG 122.2 Neuroartropatia Charcot a articulației metatarsiene se manifestă prin durere în partea
superioară a piciorului, care se accentuează prin inversiune și aducție a articulației afectate.
(Din Young N, Neiderer K, Martin B, et al. Neuropatia HIV indusă de neuroartropatia Charcot:
o discuție de caz. Foot (Edinb). 2012;22(3):112–116.)

FIGURA 122.3 Vedere anteroposterioară a

mijlocului piciorului care demonstrează
pierderea uniformă a cartilajului între toate
oasele tarsiene. (Din Brower AC,
Flemming DJ, eds. Artrita reumatoidă. În:
Artrită în alb și negru. Ediția a III-a.
Philadelphia: Saunders; 2012;170–199.)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Afecțiunile primare ale piciorului, inclusiv gută și fracturi oculte, pot imita durerea și
dizabilitatea artritei articulației metatarsiene. Bursita și fasciita plantară a piciorului, precum și
neuropatiile de închidere cum ar fi sindromul canalului tarsian, pot, de asemenea, să complice
diagnosticul; aceste condiții pot coexista cu artrita articulației metatarsiene. Tumori primare și
metastatice ale piciorului pot, de asemenea, să se manifeste într-un mod similar cu artrita
articulației metatarsiene.

TRATAMENT
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu artrita articulației
metatarsiene include o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau
inhibitori de ciclooxigenază-2 și terapie fizică. Aplicarea locală de căldură și frig poate fi, de
asemenea, benefică. Evitarea activităților repetitive care agravează simptomele pacientului,
precum și utilizarea pe termen scurt a dispozitivelor ortopedice sau a încălțămintei
personalizate pot contribui la ameliorarea simptomelor, imobilizarea articulației midtarsiene
poate oferi ameliorare. Pentru pacienții care nu răspund la aceste modalități de tratament,
injectarea intraarticulară cu anestezic local și corticosteroid reprezintă un pas rezonabil
următor.
Pentru a efectua injectarea la nivelul articulației metatarsiene, pacientul este așezat în poziție
decubit dorsal, iar pielea care acoperă articulația metatarsiană cea mai sensibilă este pregătită
cu o soluție antiseptică. O seringă sterilă conținând 2 ml de bupivacaină fără conservanți în
concentrație de 0,25% și 40 mg de metilprednison este atașată unei ace de 25 de gauge, de 5⁄8
inch, folosind o tehnică strict aseptică. Spațiul articular afectat este identificat. La acest punct,
acul este avansat cu atenție la un unghi drept față de partea dorsală a gleznei, prin piele,
țesuturile subcutanate și capsula articulară, și în interiorul articulației. Dacă întâlniți os, acul
este retras în țesuturile subcutanate și redirecționat superior. După ce spațiul articular este
accesat, conținutul seringii este injectat cu grijă. Nu ar trebui să se simtă rezistență
semnificativă la injecție. Dacă apare rezistență, acul se află probabil într-un ligament sau
tendon și ar trebui să fie avansat ușor în spațiul articular până când injecția poate continua fără
rezistență semnificativă. Acul este îndepărtat, iar un bandaj steril sub presiune și un pachet de
gheață sunt aplicate la locul de injecție. Utilizarea ghidajului acului cu ultrasunete va
îmbunătăți precizia plasării acului și va reduce incidența complicațiilor legate de ac. Utilizarea
plasmei bogate în trombocite și/sau celule stem poate reduce durerea și dizabilitatea funcțională
a artritei gleznei.
Modalitățile fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile ușoare de amplitudine de mișcare, ar
trebui introduse câteva zile după ce pacientul suferă injecția. Exercițiile viguroase ar trebui
evitate, deoarece vor agrava simptomele pacientului.
FIG 122.4 Imagini compozite ale tarsitei anchilozante la un băiat în vârstă de 16 ani cu
spondilită anchilozantă cu o durată de 9 ani și anchiloză completă a oaselor tarsiene și
sacroiliite bilaterale de grad 2.A, B, Picior plat și umflături în jurul gleznei. C–F, Imagini de
rezonanță magnetică (RM) cu recuperare scurtă după inversarea polarității (STIR) care arată
edem în diverse oase tarsiene, spații articulare (C, D), și țesuturi moi (E, F) în jurul tendonelor
din partea posterioară a piciorului în vederea coronală. G, Anchiloză completă a oaselor
tarsiene și un entezofit la inserția fasciei plantare sunt vizibile. (Din Burgos-Vargas R, Tse
SML. Spondiloartrita cu debut juvenil. În: Cimaz R, Lehman T, eds. Manualul bolilor
autoimune sistemice. Vol. 11. Philadelphia: Elsevier; 2016:31–52.)

COMPLICAȚII ȘI CAPCANE
Nerecunoașterea unei tumori primare sau metastatică la nivelul articulației metatarsiene care
cauzează durerea pacientului poate avea rezultate dezastruoase. Tehnica de injecție este sigură
dacă se acordă atenție atentă anatomiei clinic relevante. Principala complicatie a injectiei
intraarticulare a articulatiei metatarsiene este infectia, deși aceasta ar trebui să fie extrem de
rară dacă se urmează o tehnică aseptică strictă. Aproximativ 25% dintre pacienți se plâng de o
creștere tranzitorie a durerii după injecție, iar pacienții ar trebui avertizați cu privire la această
posibilitate.

PERLE CLINICE
Bursita și tendinita concomitente pot contribui la durerea pacientului, necesitând astfel
tratament suplimentar cu o injecție mai localizată de anestezic local și metilprednison. Tehnica
de injectare descrisă este extrem de eficientă în tratarea durerii la nivelul articulației
metatarsiene.
LECTURI RECOMANDATE
Alcaraz MJ, Megías J, García-Arnandis I, et al. Noi ținte moleculare pentru tratamentul
osteoartritei. Biochem Pharmacol. 2010;80(1):13–21.
Repetto I, Biti B, Cerruti P, et al. Tratament conservator al osteoartritei de gleznă: poate plasma
bogată în trombocite amâna eficient intervenția chirurgicală? J Foot Ankle Surg.
2017;56(2):362–365.
Robinson AHN, Keith T. Osteoartrita gleznei. Ortopedie și Traumatologie. 2016;30(1):59–67.
Waldman SD. Artrita și alte anomalii ale articulației gleznei. În: Atlasul cuprinzător al
diagnosticului ecografic al condițiilor dureroase ale lui Waldman. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2016:875–882.
Waldman SD. Anatomia funcțională a gleznei și a piciorului. Revizuirea durerii. Ediția a II-a.
Philadelphia: Elsevier; 2017:149–150.
Waldman SD. Injectarea intra-articulară a articulației midtarsiene. În: Atlasul Tehnicilor de
Injectare pentru Managementul Durerii. Ediția a IV-a. Philadelphia: Elsevier; 2017:593–595.
Waldman SD, Campbell RSD. Anatomie: considerații speciale de imagistică pentru gleznă și
picior. În: Imagistica durerii. Philadelphia: Saunders; 2011:417–420.