Sindromul Gluteus Maximus

SINDROMUL CLINIC
Funcția principală a mușchiului marelui fesier este extensia șoldului. Acesta își are
originea pe fața posterioară a ilionului dorsal, pe creasta iliacă superioară posterioară, pe fața
inferioară posterioară a sacrului și a coccisului și a ligamentului sacrotuberos. Mușchiul se
insertează pe fascia lata la nivelul benzii iliotibiale și tuberozitatea gluteală de pe femur.
Mușchiul este inervat de nervul gluteal inferior.
Mușchiul marele fesier este susceptibil la traumatisme și la uzură din cauza utilizării
excesive și greșite, precum și la dezvoltarea sindromului durerii miofasciale, care poate fi și
asociat cu bursita gluteală. O astfel de durere este, de obicei, rezultatul microtraumatismelor
repetitive ale mușchiului în timpul unor astfel de activități cum ar fi alergarea pe suprafețe moi,
utilizarea excesivă a echipamentelor de exerciții fizice sau alte activități repetitive care necesită
extensia șoldului (Fig. 89.1).

Traumatismele contondente ale mușchiului pot, de asemenea, incita gluteusmaximus sindromul

durerii miofasciale.
Sindromul durerii miofasciale este un sindrom de durere cronică care afectează o porțiune
focală sau regională a corpului. Condiția ”sine qua non” (fără de care nu se poate/obligatorie) a
sindromului de durere miofascială este constatarea unui sindrom de durere miofascială puncte de
declanșare la examinarea fizică. Deși aceste puncte declanșatoare sunt, în general, localizate în
partea corpului afectată, durerea este adesea referită în alte zone, poate fi diagnosticată greșit sau
atribuită altor sisteme de organe, ducând astfel la evaluări extinse și la un tratament ineficient.
Pacienții cu sindrom de durere miofascială care implică gluteulmaximus au dureri primare la
nivelul aspectelor mediale și inferioare ale mușchiului, care este referită de-a lungul feselor și în
zona coccigiană (Fig. 89.2).

Punctul de declanșare este leziunea patognomonică a afecțiunii miofasciale, sindromul

durerii, și este caracterizat de un punct local cu o intensitate deosebită de sensibilitate în
mușchiul afectat. Stimularea mecanică a punctului de declanșare prin palpare sau întindere nu
produce doar durere locală intensă, ci și durere referită. În plus, retragerea involuntară a
mușchiului stimulat, numită semn de salt, apare adesea și este caracteristică durerii miofasciale
sindromului de sindrom miozauric. Pacienții cu sindromul gluteusmaximus au un punct de
declanșare peste aspectele superioare, mediale și inferioare ale mușchiului (vezi Fig. 89.1).
Benzile tensionate ale fibrelor musculare sunt adesea identificate atunci când sunt palpate
punctele de declanșare miofasciale. În ciuda acestei consecvențe constatare fizică consistentă,
fiziopatologia punctelor de declanșare miofasciale punctul de declanșare rămâne evazivă, deși se
crede că punctele de declanșare sunt cauzate de microtraumatisme ale mușchiului afectat. Acest
traumatism poate fi rezultatul unei singure leziuni, a unei microtraume repetitive, sau
decondiționarea cronică a agonistului și antagonistului unitații musculare.
În plus față de traumatismul muscular, diverși alți factori par să predispună pacienții la
dezvoltarea sindromului durerii miofasciale. De exemplu, un atlet de weekend care își supune
corpul la o activitate fizică neobișnuită poate dezvolta sindromul durerii miofasciale. O postură
proastă în timp ce se stă la calculator sau în timp ce se uită la televizor a fost, de asemenea,
implicată ca factor de predispoziție. Leziunile anterioare pot avea ca rezultat o funcție musculară
anormală și pot duce la dezvoltarea sindromului durerii miofasciale. Toți acești factori
predispozanți pot fi intensificați dacă pacientul suferă, de asemenea, de o stare de nutriție precară
sau de anomalii psihologice sau comportamentale coexistente, inclusiv de stres cronic și
depresie. Mușchiul gluteusaximus pare a fi deosebit de sensibil la durerea miofascială indusă de
stres de sindromul de durere cauzată de durere cauzată de stres.
 Rigiditatea și oboseala coexistă adesea cu durerea, iar acestea sporesc dizabilitatea
funcțională asociată cu această boală și complică tratamentul acesteia. Sindromul durerii
miofasciale poate să apară ca o stare primară a bolii sau în conjuncție cu cu alte afecțiuni
dureroase, inclusiv cu radiculopatia și sindroamele dureroase regionale cronice. Psihologic sau
comportamental anomalii, inclusiv depresia, coexistă frecvent cu anomaliile musculare, iar
gestionarea acestor tulburărilor psihologice este parte integrantă a oricărui succes plan de
tratament.

SEMNE ȘI SIMPTOME
Punctul de declanșare este leziunea patognomonică a gluteusului maximus, și se
caracterizează printr-un punct local de sensibilitate deosebită în mușchiul gluteusmaximus.
Mecanică stimularea punctului de declanșare prin palpare sau întindere produce atât o durere
locală intensă în zona medială și inferioară a inferioară a mușchiului și o durere referită la nivelul
fesei și în zona coccisului (vezi Fig. 89.2). În plus, se observă că semnul de salt este adesea
prezent.

TESTING
Biopsiile punctelor de declanșare identificate clinic nu au evidențiat în mod constant
caracteristici histologice anormale. Mușchiul care găzduiește punctele de declanșare a fost
descris fie ca fiind "mâncat de molii", fie ca având o "degenerare ceroasă". S-a raportat o creștere
a mioglobinei plasmatice la unii pacienți cu sindromul gluteusmaximus, dar această constatare
nu a fost coroborată de alți cercetători. Testarea electrodiagnostică a relevat o creștere a tensiunii
musculare la unii pacienți, dar, din nou, această constatare nu a fost reproductibilă. Din cauza
lipsei de teste de diagnosticare obiective, medicul trebuie să excludă alte procese patologice
coexistente care pot mima sindromul gluteusmaximus (a se vedea "Diagnostic diferențial").

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Diagnosticul sindromului gluteusmaximus se bazează mai degrabă pe constatările clinice
decât pe teste specifice de laborator, electrodiagnostice sau radiografice. Din acest motiv, la
fiecare pacient suspectat că suferă de sindromul gluteusmaximus trebuie efectuată o anamneză și
o examinare fizică specifică, cu o căutare sistematică a punctelor de declanșare și identificarea
unui semn de salt pozitiv. Clinicianul trebuie să excludă alte procese patologice coexistente care
pot mima sindromul gluteusmaximus, inclusiv boala musculară inflamatorie primară, afecțiuni
primare ale șoldului, bursitagluteală și prinderea nervului gluteal (Fig. 89.3).
Utilizarea testelor electrodiagnostice și radiografice poate identifica tulburările coexistente cum
ar fi tumorile rectale sau pelviene sau leziunile nervului lombosacrat. De asemenea, clinicianul
trebuie să identifice și afecțiunile psihologice și anomalii comportamentale care pot masca sau
exacerba tulburările de simptomele asociate cu sindromul gluteusmaximus.

TRATAMENT
Tratamentul se concentrează pe blocarea declanșatorului miofascial și pe obținerea unei
relaxări prelungite a mușchiului afectat. Deoarece mecanismul de acțiune este puțin înțeles, este
adesea necesar un element de încercare și eroare atunci când se elaborează un plan de tratament.
Terapia conservatoare constând în injecții în punctele de declanșare cu anestezic local sau soluție
salină reprezintă punctul de plecare. Deoarece depresia și anxietatea subiacente sunt prezente la
mulți pacienți care suferă de fibromialgie a coloanei vertebrale cervicale, administrarea de
antidepresive face parte integrantă din majoritatea planurilor de tratament. S-a demonstrat, de
asemenea, că pregabalina și gabapentina oferă o oarecare paliere a simptomelor asociate cu
fibromialgia. Milnacipranul, un inhibitor al recaptării serotoninei-norepinefrinei, s-a dovedit, de
asemenea, a fi eficient în gestionarea fibromialgiei. Canabinoidul sintetic nabilone a fost, de
asemenea, utilizat pentru a gestiona fibromialgia la anumiți pacienți care nu au răspuns la alte
modalități de tratament.
În plus, sunt disponibile mai multe metode adjuvante pentru tratamentul fibromialgiei
coloanei cervicale. Utilizarea terapeutică a căldurii și a frigului este adesea combinată cu injecții
în punctele de declanșare și antidepresive pentru a obține ameliorarea durerii. Unii pacienți
experimentează o diminuare a durerii prin aplicarea de stimulare nervoasă transcutanată sau de
stimulare electrică a obosirii mușchilor afectați. Exercițiile fizice pot oferi, de asemenea, o
anumită paliație a simptomelor și reduce oboseala asociată cu această boală. Injectarea unor
cantități infime de botulinum toxină de tip A direct în punctele de declanșare a fost utilizată cu
cu succes la pacienții care nu au răspuns la tratamentele tradiționale modalitățile de tratament.
COMPLICAȚII ȘI CAPCANE
Injecțiile în punctele de declanșare sunt extrem de sigure dacă se acordă o atenție
deosebită anatomiei relevante din punct de vedere clinic. Trebuie utilizată o tehnică sterilă pentru
a evita infecțiile, împreună cu precauțiile universale pentru a minimiza orice risc pentru operator.
Cele mai multe complicații ale injecțiilor în punctele de declanșare sunt legate de traumatismul
indus de ac la locul de injectare și în țesuturile subiacente. Incidența echimozelor și a formării de
hematoame poate fi diminuată dacă se aplică presiune pe locul de injectare imediat după
injectare. Evitarea acelor prea lungi poate reduce incidența traumatismelor la nivelul structurilor
subiacente. Trebuie să se acorde o atenție deosebită pentru a evita traumatizarea nervului sciatic.

PERLE CLINICE
Deși sindromul gluteusmaximus este o afecțiune frecventă, aceasta este adesea
diagnosticată greșit. Prin urmare, în cazul pacienților suspectați că suferă de sindromul
gluteusmaximus, a efectua o evaluare atentă pentru a identifica procesele patologice subiacente
este obligatorie. Sindromul gluteusmaximus coexistă adesea cu diverse afecțiuni somatice și
tulburări psihologice.