CAP.

18: Ruptura coafei rotatorilor

Sindromul clinic:
Rupturile manșetei rotatorilor sunt o cauză frecventă a durerii și a disfuncției de umăr. O
ruptură a manșetei rotatorilor apare frecvent după un traumatism aparent minor al unității
musculotendinoase a umărului. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, procesul patologic
responsabil pentru ruptură a durat mult timp și este rezultatul tendinitei în curs. Coiful rotatorilor
este alcătuit din mușchii subscapular, supraspinos, infraspinos și rotund mic și tendoanele asociate
(Fig.33.1). Funcția manșetei rotatoare este de a roti brațul și de a ajuta la asigurarea stabilității
articulației umărului împreună cu ceilalți mușchi, tendoane și ligamente ale umărului.
Tendoanele musculare supraspinos și infraspinos sunt deosebit de susceptibile la
dezvoltarea tendinitei, din mai multe motive. În primul rând, articulația este supusă la multe
mișcări repetitive diferite. În al doilea rând, spațiul în care funcționează unitatea
musculotendinoasă este restricționat de arcul coracoacromial, făcând astfel posibil impactul cu
mișcări articulare extreme. În al treilea rând, alimentarea cu sânge a unității musculotendinoase
este slabă, iar acest lucru îngreunează vindecarea microtraumei. Toți acești factori pot contribui la
tendinita unuia sau mai multor tendoane ale articulației umărului. Depunerea de calciu în jurul
tendonului poate apărea dacă inflamația continuă și complică tratamentul ulterior. Bursita însoțește
adesea rupturile manșetei rotatorilor și poate necesita un tratament specific.
Pe lângă durere, pacienții care suferă de ruptură a coifului rotatorilor experimentează
adesea o reducere treptată a capacității funcționale din cauza scăderii amplitudinii de mișcare la
nivelul articulației umărului, ceea ce face ca sarcinile simple de zi cu zi, cum ar fi pieptănarea
părului, fixarea unui sutien sau atingerea deasupra capului, destul de dificilă. Dacă umărul nu este
mișcat din cauza durerii, poate apărea pierderea musculară și se poate dezvolta un umăr înghețat.

Semne și simptome:
Pacienții care prezintă ruptură a manșetei rotatorilor se plâng frecvent că nu pot ridica
brațul afectat deasupra nivelului umărului fără a utiliza celălalt braț pentru a-l ridica (Fig. 33.2).
La examenul fizic, se constată slăbiciune la rotația externă dacă este implicat infraspinosul, iar
slăbiciune la abducție deasupra nivelului umărului este evidentă dacă este implicat supraspinosul.
Sensibilitatea la palpare în regiunea subacromială este adesea prezentă. Pacienții cu rupturi parțiale
ale coafei rotatorilor își pierd capacitatea de a ajunge fără probleme deasupra capului. Pacienții cu
rupturi complete prezintă migrație anterioară a capului humeral, precum și o incapacitate completă
de a ajunge deasupra nivelului umărului. Un test pozitiv al brațului căzut – incapacitatea de a ține
brațul abdus la nivelul umărului după ce brațul sprijinit este eliberat – este adesea observat cu
rupturi complete ale manșetei rotatorilor (Fig. 33.3). Rezultatul testului Moseley pentru ruptura
manșetei rotatorilor este de asemenea pozitiv; acest test se efectuează prin abducția activă a
brațului de către pacient la 80 de grade și apoi adăugarea unei rezistențe blânde, care forțează brațul
să cadă dacă este prezentă ruptură completă a manșetei rotatorilor. Amplitudinea pasivă de mișcare
a umărului este normală, dar amplitudinea activă de mișcare este limitată.
Durerea rupturii coafei rotatorilor este constantă și severă și se agravează cu abducția și
rotația externă a umărului. Se raportează adesea tulburări semnificative de somn. Pacienții pot
încerca să ateleze sau imobilizeze tendonul subscapular inflamat prin limitarea rotației mediale a
humerusului.

Testare:
Radiografiile simple sunt indicate la toti pacienții care prezintă dureri de umar. Pe baza
prezentării clinice a pacientului, pot fi indicate teste suplimentare, inclusiv hemoleucograma
completă, viteza de sedimentare a eritrocitelor și testarea anticorpilor antinucleari. Imagistica prin
rezonanță magnetică (RMN) și imagistica cu ultrasunete a umărului sunt indicate dacă se
suspectează tendinopatia și/sau ruptura cofetei rotatoare (Fig. 33.4, 33.5 și 33.6).

Diagnotisc diferențial:
Deoarece rupturile coafei rotatorilor pot apărea după un traumatism aparent minor,
diagnosticul este adesea întârziat. Ruptura poate fi fie parțială, fie completă, derutând și mai mult
diagnosticul, deși o examinare fizică atentă poate distinge între cele două. Tendinita unității
musculotendinoase a umărului coexistă frecvent cu bursita burselor asociate articulației umărului
și creează durere suplimentară și dizabilitate funcțională. Această durere poate determina pacientul
să ateleze sau imobilizeze grupul de umăr, rezultând o mișcare anormală a umărului care pune un
stres suplimentar asupra manșetei rotatoare și poate duce la traume suplimentare. În cazul rupturii
manșetei rotatorilor, amplitudinea pasivă de mișcare este normală, dar amplitudinea activă de
mișcare este limitată; cu umărul înghețat, atât amplitudinea pasivă de mișcare, cât și amplitudinea
activă de mișcare sunt limitate. Ruptura manșetei rotatorilor apare rar înainte de vârsta de 40 de
ani, cu excepția cazurilor de traumatism acut sever la umăr.
 FIG 33.1 Mușchii și tendoanele coafei rotatorilor. (Din Kang HS, Ahn JM, Resnick D.
RMN-ul extremităților: un atlas anatomic. Ed. a 2-a. Philadelphia: Saunders; 2002:5.)

FIG 33.2 Incapacitatea de a ridica brațul deasupra nivelului umărului este semnul distinctiv
al disfuncției manșetei rotatorilor.
 FIG 33.3 A, Testul de cădere a brațului pentru ruperea completă a manșetei rotatorilor. B,
Un pacient cu o ruptură completă a manșetei rotatorilor nu poate ține brațul în poziția abdusă și
acesta cade pe o parte. Pacientul ridică adesea din umeri sau ridică umărul înainte pentru a folosi
mușchii intacți ai manșetei rotatoare și ai deltoidului pentru a menține brațul în poziția abdusă. (De
la Waldman SD. Diagnosticul fizic al durerii: un atlas de semne și simptome. Philadelphia:
Saunders; 2006: 91–92.)
 FIG 33.4 Ruptura masivă a manșetei rotatorilor. A, Imagistica prin rezonanță magnetică
ponderată T2 oblic coronal (IRM). Tendonul supraspinat este retras la marginea glenoidă medială
(săgeată). Atrofia severă este evidentă. B, RMN ponderat T2 oblic sagital. Observați capul humeral
„chel”. Ruptura se extinde de la subscapular la tendonul infraspinatus (săgeți).

Tratament:
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu ruptura manșetei
rotatorilor include o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau
inhibitori de ciclooxigenază-2 și terapie fizică. Aplicarea locală a căldurii și aplicarea de comprese
reci poate fi, de asemenea, benefică. Pentru pacienții care nu răspund la aceste modalități de
tratament, tehnica de injectare descrisă aici este un pas rezonabil înainte de intervenția chirurgicală.
Injectarea pentru ruptura manșetei rotatorilor se efectuează prin plasarea pacientului în
decubit dorsal și pregătirea pielii care acoperă umărul superior, acromionul și clavicula distală cu
soluție antiseptică. O seringă sterilă care conține 4 ml de bupivacaină 0,25% fără conservanți și 40
1
mg metilprednisolon este atașată la un ac de 1 2 inci, calibrul 25 folosind o tehnică aseptică strictă.
Se identifică marginea laterală a acromionului, iar la mijlocul marginii laterale este identificat locul
injectării. Cu o traiectorie ușor cefaladă, acul este avansat cu atenție prin piele, țesuturi subcutanate
și mușchiul deltoid de sub procesul acromion. Dacă se întâlnește os, acul este retras în țesuturile
subcutanate și este redirecționat puțin mai jos. După ce acul este la locul său, conținutul seringii
este injectat ușor. Rezistența la injectare trebuie să fie minimă, cu excepția cazului în care este
prezentă calcificarea sacului bursal subacromial. Această calcifiere poate fi recunoscută ca
rezistență la avansarea acului, cu o senzație de nisip asociată. Bursita calcificată semnificativă
poate necesita în cele din urmă irigare și barbotaj sau excizie chirurgicală pentru a obține
ameliorarea completă a simptomelor. După injectare, acul este îndepărtat și se aplică un pansament
sub presiune steril și un pachet de gheață la locul injectării. Ghidarea acului cu ultrasunete poate
fi utilă la acei pacienți la care reperele anatomice sunt greu de identificat, precum și pentru a
îmbunătăți acuratețea plasării acului. Rapoartele clinice recente sugerează că injectarea de plasmă
bogată în trombocite și/sau de celule stem în regiunea tendinopatiei poate ajuta la ameliorarea
simptomelor și la vindecare. Modalitățile fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile ușoare de
mișcare, trebuie introduse la câteva zile după ce pacientul a fost supus injecției. Stimularea
nervoasă transcutanată poate reduce, de asemenea, controlul durerii. Exercițiile intense trebuie
evitate, deoarece acestea vor exacerba simptomele pacientului și pot duce la ruptura completă a
tendonului.

FIG 33.5 Ecografia transversală care demonstrează grosimea completă, ruperea neregulată a
tendonului supraspinat cu pierderea conturului bursiei.
FIG 33.6 Imagine cu ultrasunete longitudinală care demonstrează o ruptură masivă a tendonului
supraspinat cu doar câteva fibre tendinoase încă intacte.

Complicații:
O complicație majoră este eșecul de a identifica corect o ruptură parțială a cofetei rotatoare
și de a o trata înainte ca aceasta să devină completă. Acest lucru se întâmplă, de obicei, deoarece
nu se efectuează RMN-ul umărului și diagnosticul este pus doar pe motive clinice.
Tehnica de injectare descrisă este sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei
relevante din punct de vedere clinic. Trebuie folosită tehnica sterilă pentru a evita infecția,
împreună cu măsuri de precauție universale pentru a minimiza orice risc pentru pacient. Incidența
echimozei și a formării hematomului poate fi scăzută dacă se aplică presiune la locul injectării
imediat după injectare. Complicația majoră a tehnicii de injectare este infecția, deși ar trebui să fie
extrem de rară dacă este urmată o tehnică aseptică strictă. Trauma la manșeta rotatorului de la
injecția în sine este, de asemenea, o posibilitate. Tendoanele care sunt puternic inflamate sau
deteriorate anterior sunt supuse rupturii dacă sunt injectate direct, ceea ce ar putea transforma o
ruptură parțială într-una completă. Această complicație poate fi evitată dacă clinicianul folosește
o tehnică blândă și oprește imediat injectarea dacă se întâlnește o rezistență semnificativă.
Aproximativ 25% dintre pacienți se plâng de o creștere tranzitorie a durerii după injectare, iar
pacienții trebuie avertizați cu privire la această posibilitate.

Aspecte clinice:
Injectarea este extrem de eficientă în tratamentul durerii secundare rupturii manșetei
rotatorilor. Această tehnică nu înlocuiește intervenția chirurgicală, dar poate fi folosită pentru a
atenua durerea provocată de rupturile parțiale sau atunci când nu se are în vedere intervenția
chirurgicală pentru rupturile complete. Bursita și artrita coexistente pot contribui la durerea de
umăr, necesitând astfel o injecție mai localizată de anestezic local și metilprednisolon.
Analgezicele simple și AINS pot fi utilizate concomitent cu această tehnică de injectare. Rupturile
parțiale pot fi supuse unei intervenții chirurgicale artroscopice sau cu incizie minimă, iar
clinicianul nu trebuie să aștepte până când ruptura este completă înainte de a obține un consult
ortopedic.