2.2.

PATOLOGIA MEMBRULUI SUPERIOR

2.2.1. SINDROAME DE COMPRESIUNE

A. Descrierea entității patologice :

Așa numitele ”entrapment syndromes”, adica ”sindroamele de capcană”, sunt situații

patologice la nivelul unor regiuni de tunelizare (articulatia cotului, articulatia radiocarpiana, etc.) în care
apare o neconcordanță între conținător și conținut.

Fie că sunt cauzate de o îngustare a conținătorului sau de o creștere în volum a conținutului, ele
se caracterizează în primul rând prin simptomele provocate de compresia asupra nervului care trece prin
respectiva zonă (nerv median, nerv ulnar, nervi senzitivi digitali).

B. Forme clinice :

1. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN (STC) :

STC este un sindrom de compresie a nervului median la nivelul articulației radiocarpiene

determinată de diferite situații în care apare creșterea în volum a conținutului tunelului sau îngustarea
tunelului datorită unor modificări de structură a elementelor care îl delimitează, manifestându-se în
primul rând prin simptome senzitive și motorii pe teritoriul nervului.

Cauza principală a apariției STC este creșterea presiunii la nivelul tunelului, determinând
îngreunarea circulației venoase, formarea edemului și respectiv ischemia nervului. Exista factori multipli
care provoacă creșterea presiunii din canal, cum sunt factori genetici, medicali, sociali, vocaționali,
demografici.

Epidemiologie : 50 cazuri / 1000 persoane, mai frecvent la populația albă, femei:barbati = 3-10:1

a. Elemente structurale si funționale :

Tunelul carpian este situat la nivelul articulației radiocarpiene și este delimitat de următoarele
structuri :

- Superior : retinaculul flexorilor care se întinde de la nivelul osului cu cârlig și a piramidalului

de partea urlnară la scafoid si trapez pe partea radială
- Inferior : fața volară a articulației radiocarpiane

Conținutul tunelului e reprezentat de nervul median, tendonul flexor lung de police, 4 tendoane
flexoare superficiale, 4 tendoane flexoare profunde. În cel mai îngust punct, tunelul carpian, are
aproximativ 2 cm, aici fiind situl schimbărilor morfologice care apar în cadrul sindromului.

Anatomia nervului median, la acest nivel, e foarte importantă, deoarece este structura nobilă
care trebuie protejată în cursul intervenților de decompresie. În porțiunea distală a retinaculului
flexorilor, din nervul median se separă un ram recurent motor cu traiect către regiunea tenariană
(pentru abductorul scurt de police, capul superficial al flexorului scurt de police, opozantul de police),
apoi se divide în nervi senzitivi digitali care dau sensibilitate degetelor I, II, III și a jumătății radiale a deg
IV.

b. Semne si simptome :

În istoricul bolii, pacienții acuză frecvent amorțeli, senzații de furnicături, dureri sub forma unor
arsuri, senzatii de umflare a mâinii sau de mâini calde/reci tot timpul, scăderea rezistenței la efort și
neîndemânare.

La examinarea mâinii se constată hipoestezii la nivelul deg I-II-III și a jumătății radiale a deg IV
(test monofilament Semmes-Weinstein sau discriminare în 2 puncte), deficiența funcțională a
musculaturii inervate de nervul median ( lumbricalii I si II, opozantul policelui, abductorul scurt de police,
flexorul scurt de police), în cazurile grave poate apărea hipo/atrofie eminenței tenare.

Se mai pot utiliza o serie de alte teste pentru ridicarea suspiciunii de STC cum ar fi :

- Testul Hoffmann-Tinel (percuția nervului median la nivelul canalului determină senzații de

furnicături pe teritoriul de distribuție)
- Testul Phalen (senzații de furnicături pe teritoriul de distribuție la menținerea în flexie
maxima a ARC timp de 60 de secunde)
- Testul compresiei canalului carpian (30 secunde compresie externă a canalului pentru
reproducerea simptomelor)

c. Diagnostic :

Dacă în urma examenului clinic general și local se ridică suspiciunea unui STC, în prima linie de
investigații paraclinice pentru confirmarea diagnosticului se află examinările electromiografice și studiile
de conducere nervoasă care pot determina inclusiv gravitatea leziunilor.

d. Diagnostic diferențial :

Se face cu afecțiuni ale discurilor vertebrale cervicale, sindrom de compartiment, neuropatie

diabetică, neuropatie ischemică, epicondilita laterală sau medială, scleroză multiplă, plexopati brahiala,
etc.

e. Terapie :

Management nonchirurgical :

Imobilizarea în poziție funcțională ( extensie ARC 30° ) determină apariția unei presiuni
suplimentare la nivelul nervului median cu accentuarea simptomelor, de aceea se recomandă
imobilizarea în poziție neutră ( extensie ARC 20°, flexie AMF 70° ), noaptea, timp de 3-4 săptămâni.

Injectarea de steroid intraarticular (metilprednisolon sau triamcinolon, dexametazonă și xilină

1% ) este o soluție cu rezultate pe termen lung și poate fi încercată atunci când alte tratamente
conservatoare au eșuat sau atunci când intervenția chirurgicală este contraindicată (ex. sarcină).
 Antiinflamatoarele nonsteroidiene +/_ diureticele pot fi folositoare în cazul unui anumit grup de
bolnavi, cum ar fi cei cu retenție hidrică mare sau cu tendinită la nivelul tendoanelor flexoare ale
radiocarpului (flexorii ulnar si radial de carp).

Pacienții cu simptome minime spre moderate pot fi îndrumati către kinetoterapie pentru
stabilirea unui program de exerciții de glisare a nervului și tendoanelor și exercițiile de streching a
articulatiei radiocarpiene.

Tratament chirurgical :

Începând cu 1924, când a fost raportată prima decompresie chirurgicală a STC de către Herbert
Galloway, au fost descrise numeroase tehnici de la tehnica deschisă clasică la tehnici endoscopice.

1. Tehnica chirurgicală dechisă :

Printr-o incizie Phalen (incizie in ”S”, longitudinală, din porțiunea proximală a mâinii până în 1/3
distală a antebrațului) poziționată ulnar, în dreptul razei IV, se pătrunde prin disecție și se indentifică
nervul median proximal de ligamentul transversal al carpului. Se practică secționarea ligamentului, cu
atenție pentru a nu provoca leziuni asupra nervului sau asupra ramului motor, până la nivelul
aponevrozei palmare. În anumite circumstanțe este necesară îndepărtarea unei porțiuni din ligament
(2mm din fiecare bont), cu evitarea exciziei din dreptul osului cu cârlig (care reprezintă un factor
important în evitarea hernierii elementelor canalului în timpul mișcărilor de flexie-extensie a
radiocarpului). Absolut necesară este examinarea conținutului canalului carpian, existând situații în care
este necesara sinovectiomia (îndepărtarea sinoviei îngroșate, modificate de la nivelul tendoanelor
flexoare, apărută în urma unui proces inflamator cronic) și chiar neuroliza (eliberarea nervului median
de aderențe). Hemostază atentă. Sutură tegumentară cu fir neresorbabil (3/0) si pansament. În funcție
de preferințele medicului se poate utiliza o atelă gipsată, poziționată pe fața dorsală a radiocarpului sau
o fașă elastică, însă mobilizarea precoce este unul din factorii de bază în recuperarea postoperatorie.

Principalele complicații ale tehnicii se referă a situațiile în care apare o leziune iatrogenă a nervului
median sau a diferitelor ramuri motorii sau senzitive, la secționarea incompletă a ligamentului transvers
cu persistența simptomelor, la prezența hematoamelor postoperatorii sau a complicaților infecțioase
care încetinesc vindecarea.

În prezent aceasta este tehnica cel mai des utilizată și cea mai sigură, permițând decompresia
nervului în condiții optime la vedere.

Printre alte tehnici chirurgicale utilizate menționăm :

- Tehnica cu deschidere limitata în sistem ”Safeguard” – cu incizie palmara de 2cm și

secționarea ligamentului în maniera anterogradă
- Utilizarea carpatomului – un dispozitiv special de ridicare și secționare a ligamentului printr-
o incizie minimă tegumentară
- Tehnici endoscopice (Chow, Agee)
Management postoperator :

În urma intervenției chirurgicale, pacientul trebuie să se conformeze cu un program

postoperator bine stabilit. Schimbarea pansamentului plăgii se face la 2-3 zile, în cadrul serviciului
ambulator. Se poate recomanda imobilizarea pe timp de noapte în poziție neutră timp de 3 săptămâni în
cazul pacienților cu risc de ”bowstringing”. Firele se sutură se îndepărtează la 12-14 zile postoperator în
funcție de aspectul plăgii. În primele zile se recomandă exerciții ușoare pentru mobilizarea articulațiilor
degetelor, flexia ușoară a articulației cotului pentru a evita iritarea nervului ulnar, iar după 4 săptămâni
se pot începe exercițiile pentru recuperarea puterii în articulația radiocarpiană.

Programul exercițiilor de recuperare a motilității la nivelul articulației radiocarpiene se stabilește

împreună cu chirurgul plastician și kinetoterapeutul.

Alte sindroame de compresie asupra nervului median :

- La nivelul cotului si antebrațului : sindromul pronator și sindromul de compresie a ramului

interosos anterior.

2. SINDROMUL DE TUNEL CUBITAL :

Sindromul de tunel cubital este a doua cea mai frecventă compresie de nerv periferic și se referă la
situația în care apare o compresie a nervului ulnar la nivelul articulatiei cotului datorită ischemiei sau
compresiei mecanice. Principalele cauze sunt reprezentate de mișcările repetate de flexie a articulatiei,
cicatrizare post-traumatică anormală, compresie directă, subluxatia nervului sau lezionarea acestuia în
timpul unei fracturi periarticulare. Aceste diferite cauze au un mecanism comun și anume, creșterea
presiunii la nivelul tunelului cubital.

Epidemiologie : femei:bărbați = 1:3-8 cazuri

a. Elemente structurale și funcționale :

Tunelul cubital este format din 3 porțiuni : șanțul retrocondilar (parțial acoperit de retinaculul
cubital sau ligamentul arcuat), arcada humeroulnară și de aponevroza flexoare/pronatoare, iar
compresia poate apărea la nivelul oricărei portiuni.

Clinic se poate diferențian în două forme:

- Primară : include și subluxația anterioară a nervului și compresia secundară prezenței

mușchiului anconeus epitrochlearis
- Secundară : cauzată de deformări sau alte procese la nivelul articulatiei cotului.

b. Semne și simptome :
 Parestezia și hipoestezia la nivelul degetelor IV-V, dureri la nivelul feței mediale a articulatiei cotului
și a antebrațului sunt principalele simptome pentru care pacienții se prezintă la medic. La examinare,
semnul Tinel este frecvent pozitiv, atât la nivelul tunelului cât și proximal, însă este o manevră senzitivă
care este cel mai des pozitivă bilateral și astfel nu este specifică afecțiunii; discriminarea la 2 puncte și
testul monofilament Semmes-Weinstein sunt deasemenea modificate.

Manevrele de creștere a presiunii la nivelul tunelului, prin flexia articulatiei cotului, extensia
articulatiei radiocarpiene și abducția umărului, accentuează simptomele și reprezintă o manevră simplă
de diagnostic, în condițiile în care testele electromiografice sunt frecvent negative iar testele de
conductață nervoasă nu sunt întotdeauna concludente.

Formele severe de sindrom de tunel cubital prezintă pe langă simptomele senzitive și modificări
motorii cum sunt : prezența grifei ulnare, atrofia musculaturii intrinseci inervate de ulnar (hipotenarieni :
opozantul degetului V, abductorul degetului V, flexorul scurt al degetului V; lumbricalii III și IV,
interosoșii dorsali și palmari, adductorul policelui, capul profund al flexorului scurt de police) , deficiența
abductiei degetului V (semnul Wartenberg ). McGowan a descris clasificarea neuropatiei ulnare la nivelul
articulației cotului în funcție de modificările motorii : grad I – fără deficiența funcțională a musculaturii;
grad II – deficiență funcțională prezentă dar fără atrofie; grad III – cu atrofie musculară.

c. Diagnostic :

Diagnosticul sindromului de tunel cubital este unul clinic, putând fi consolidat de diferite examene
paraclinice ( RMN, ultrasonografie, eletromiografia, testele de conductață nervoasă, etc).

d. Diagnostic diferențial :

Sindromul de tunel cubital trebuie diferențiat de alte sindroame de compresie ale nervului ulnar,
cum ar fi compresia la nivelul canalului Guyon și de disfuncții neurologice la nivelul C8-T1 cum e
spondiloza cervicală sau radiculopatia cervicală, leziuni de plex brahial, tumorile Pancoast, sindromul de
tunel carpian și de polineuropati (diabetică, mielom multiplu, amiloidoză, malnutriție).

e. Terapie :

Management nonchirurgical :

Educarea pacientului este principala metodă non-chirurgicală de tratament. Pacientul trebuie să

învețe să evite situațiile în care menține o flexie prelungită a cotului, cum ar fi condusul, vorbitul la
telefon sau în timpul somnului.

Imobilizarea articulației cotului în extensie în timpul nopții cu atele rigide sau în soft cast 24 de ore,
reprezintă o altă modalitate pentru ameliorarea simptomelor, însă discomfortul creat pacientului prin
această imobilizare face ca complianța acestuia să fie redusă.

Se recomandă deasemnea exerciții de glisare și de streching a nervului pentru a reduce compresia

ulnarului între cele doua capete ale flexorului ulnar de carp.
 Tratament chirurgical :

Există numeroase tehnici de decompresie și transpoziție a nervului ulnar, cu avantajele și

dezavantajele fiecăreia, gold-standardul fiind reprezentat de transpoziția anterioară a nervului cu
secționarea originii musculaturii flexoare si pronatoare și poziționarea nervului transmuscular, tehnică
care a dat cele mai bune rezultate pe termen lung și a redus din complicațiile cauzate de procesul de
cicatrizare.

Transpoziția anterioară a nervului ulnar (cu secționarea originii musculaturii flexoare si pronatoare și
poziționarea nervului transmuscular) :

Procedura se realizeaza cu pacientul în anestezie generală, un singur tourniquet, si completare cu

bloc Bier cu lidocaină. Incizie de 10-12 cm posterior de epicondilul medial, cu eliberarea completă a
nervului și protejarea ramului cutanat medial antebrahial. Prin secționarea fasciei si a originii
musculaturii flexoare si pronatoare se pregătește zona de transpoziție și se prepară doua lambouri
fasciale care să mențină nervul ulnar în noul sit. Sutura lambourilor se face cu evitarea tensiunii pentru a
nu creea o nouă zonă de compresie. Nervul ulnar trebuie să fie poziționat anterior dar astfel încât să nu
se cudeze și să nu existe tensiune. Pentru controlul durerii postoperatorii se poate infiltra plaga cu
bupivacaină.

Management postoperator :

Indiferent de tehnica chirurgicală aleasă, postoperator pacientul trebuie să se supună unui

program strict pus la punct de chirurgicul plastician și de kinetoterapeut. Schimbarea pansamentului se
face la 2-3 zile în serviciul ambulator și firele de sutură se îndepărtează la 12-14 zile de la intervenție în
funcție de aspectul plăgii. Împreună cu kinetoterapeutul se stabilește un program compus din exerciții
ușoare, până la pragul dureros, în primele 2-3 zile pe toate articulațiile membrului superior. Exercițiile
pentru recuperarea puterii se încep din a doua lună postoperator, pacientul ne având voie să ridice
greutăți mai mari de 5kg în prima lună. Se recomandă utilizarea unui ham pe timp de noapte în primele
3 săptămâni, pentru a limita extensia în articulația cotului.

Alte proceduri chirurgicale :

- Decompresia in situ : printr-o incizie de 6-10cm situată la jumatatea distanței între

epicondilul medial și olecran, se practică disecția și eliberarea nervului prin desființarea
tunelului cubital și excizia marginilor tendinoase ale capetelor flexorului ulnar de carp și a
fasciei brahiale.
- Epicondilectomia medială : fără a interveni la nivelul traiectului nervului ulnar, se practică
expunerea subperiostală a epicondilului medial și utilizând un osteotom de 2,5 cm se
îndepărtează o porțiune din acesta, cu menținerea originii musculaturii flexoare si
pronatoare și închiderea bontului osos cu lambouri periostale. Scopul intervenției este de a
îndepărta un obstacol din calea nervului și a reduce volumul regiunii.
- Transpoziția anterioară subcutanată
- Transpoziția intramusculară
 - Transpoziția submusculară

3. SINDROMUL DE COMPRESIE A NERVULUI ULNAR LA NIVELUL CANALULUI GUYON :

Canalul Guyon este situat la nivelul articulației radiocarpiene și este o structură fibroasă traversată
de artera și nervul ulnar. Acest tunel este delimitat de osul cu cârlig lateral, osul pisiform si tendonul
flexor ulnar al carpului medial, superior este acoperit de ligamentul carpian volar iar inferior se află
porțiunea medială a ligamentului transvers carpian. Unicitatea anatomiei canalului face ca in funcție de
locația compresiei simptomele sa fie diferite, astfel se descriu 3 situații :

- Zona I – proximal de bifurcația nervului – simptome senzitive și motorii

- Zona II – de a lungul ramului motor – deficite motorii
- Zona III – de a lungul ramului senzitiv superficial – numai simptomatologie senzitivă

Compresia la acest nivel poate apărea din diferite cauze cum ar fi : traumatisme repetate,
fracturi de cârlig ale osului cu cârlig cu vindecare vicioasă sau leziuni ocupante de spațiu cum sunt
chistele sinoviale sau pseudoanevrisme ale arterei ulnare.

a. Elemente structurale și funcționale :

Nervul ulnar se bifurcă într-un ram superficial și unul profund după ce trece anterior de
retinaculul flexorilor. Ramul superficial inervează palmarul scurt si apoi ofera sensibilitatea cutanată la
nivelul deg V și jumătații ulnare a deg IV, pe când ramul profund inerveaza musculatura hipotenariană,
lumbricalii III și IV, interosoșii, adductorul de police și jumătate din flexorul scurt al policelui.

b. Semne si simptome :

Simptomatologia caracteristică sindromului de canal cubital este valabilă și în cazul compresiunii

la nivelul canalului Guyon. Semnele locale sunt reprezentate de dureri la miscările de flexie-extensie și
deviație radiala a articulației radiocarpiene sau la compresia directă aplicată pe retinaculul flexorilor.

c. Diagnostic :

Clinic se poate pune diagnosticul de compresie la acest nivel, examinările paraclinice imagistice
fiind necesare în special în situații care includ formațiuni tumorale ocupante de spațiu (RMN,
ultrasonografie), iar examinările neurologice se utilizează în vederea excluderii compresiei la nivelul
nervului median sau în situații de concomitență (electromiogramă, teste de conductață).

d. Diagnostic diferențial :

În aceste cazuri trebuie excluse sindroamele de compresie a nervului ulnar la alt nivel (sindromul
de tunel cubital), sindroamul de tunel carpian și alte neuropatii.

e. Terapie :
 Management nonchirurgical :

Imobilizarea ARC în poziție neutră pentru 3 săptămâni este cea mai frecventă formă de
management a compresiei la acest nivel și este cel mai des folosită în situații acute de traumă cum ar fi
la cicliști de cursă lungă.

Tratament chirurgical :

Pentru identificarea pachetului neurovascular ulnar se pot utiliza 2 incizii de abord : incizia din
cadrul tehnicii de decompresie a nervului median și o incizie curviliniară de 3-4cm paralelă cu creasta
tenariană. Se continuă disecția în profunzime cu identificarea ligamentului volar carpian, secționarea
acestuia și expunerea pachetului neurovascular. Nervul ulnar este poziționat medial și profund de artera
ulnară. Cu ajutorul unui depărtător se retractă pachetul neurovascular medial pentru a se putea
identifica ramul profund al nervului care este vizibil doar 1-2mm pe porțiunea de rotație în jurul
cârligului osului cu cârlig. Prin utilizarea unei foarfeci de tenotomie se practică eliberarea ramului din
masa musculară hipotenariană, apoi se finalizeaza intervenția prin sutura tegumentară. Pentru
controlul durerii postoperator se pot face infiltrații cu bupivacaină. Este recomandată imobilizarea ARC
în poziție neutră pe parcursul nopții timp de 3 săptămâni.

Management postoperator :

Postoperator, pacientul este chemat în servicul ambulator, pentru schimbarea pansamentului la

2-3 zile și îndepărtarea firelor la 12-14 zile postoperator în funcție de aspectul plăgii. Se recomandă
imobilizarea în poziție neutră a articulației radiocarpiene pe timpul nopții timp de 2 săptămâni. Pacientul
trebuie să urmeze ți un program de kinetoterapie pentru a se putea întoarce la muncă fără restricții
după 2 luni.

4. ALTE SINDROAME DE COMPRESIE :

- SINDROMUL DE COMPRESIE A NERVULUI RADIAL
- SINDROMUL DE COMPRESIE A NERVULUI POSTERIOR INTEROSOS
- SINDROMUL DE COMPRESIE A NERVILOR DIGITALI LA NIVELUL LIGAMENTULUI GRAYSON /
CLELAND SAU ÎN CADRUL MALADIEI DUPUYTREN