Popovici Delia, KRMC II

Compresiunea nervului ulnar la nivelul cotului

Descrierea clinică a sindromului

Compresiunea nervului ulnar la nivelul cotului este una dintre cele mai frecvente
neuropatii prin compresie întâlnite în practica clinică. Printre cauze se includ compresia
nervului ulnar de către o bandă aponevrotică care se întinde de la epicondilul medial al
humerusului până la marginea medială a olecranului, traumatisme directe ale nervului ulnar
la nivelul cotului și mișcarea repetitivă a cotului. Comprimarea nervului ulnar la nivelul
cotului se mai numește și paralizie cubitală tardivă, sindrom de tunel cubital și nevrita
nervului ulnar. Această neuropatie prin compresie se manifestă ca durere și parestezii
asociate în zona laterală a antebrațului care iradiază spre încheietura mâinii și către degetele
inelar și mic. Unii pacienți observă, de asemenea, o durere referată în zona medială a
scapulei pe partea afectată. Netratată, compresia nervului ulnar la nivelul cotului poate duce
la un deficit motor progresiv și, în cele din urmă, la contractura în flexie a degetelor afectate.
Simptomele încep de obicei după mișcarea repetitivă a cotului sau după o presiune repetată
asupra cotului, cum ar fi sprijinirea pe cot în timp ce subiectul se culcă pe podea (Fig. 45.1).
Traumatizarea directă a nervului ulnar la intrarea în tunelul cubital poate duce la o
prezentare clinică similară.
Pacienții vulnerabili la sindroamele nervoase, cum ar fi pacienții diabetici și alcoolici, prezintă
un risc mai mare de apariție a compresiei nervului ulnar la nivelul cotului.

FIG 45.1 Nervul ulnar este susceptibil la compresiune la nivelul cotului.

Semne și simptome
Rezultatele examinării fizice includ sensibilitatea nervului ulnar la nivelul cotului.
Semnul Tinel pozitiv este de obicei prezent la nervul ulnar pe măsură ce trece pe sub
aponevroză. Slăbiciunea mușchilor intrinseci ai antebrațului și mâinii care sunt inervați de
nervul ulnar poate fi identificată printr-o testare manuală atentă a mușchilor; cu toate
acestea, la debutul sindromului de tunel cubital, singura constatare fizică, în afară de
Popovici Delia, KRMC II

sensibilitatea asupra nervului, poate fi pierderea senzației pe partea ulnară a degetului mic.
Pierderea musculară a mușchilor intrinseci ai mâinii poate fi cel mai bine identificată prin
vizualizarea mâinii de sus, cu palma în jos. Pacienții care suferă de compresia nervului ulnar
la nivelul cotului prezintă adesea semnul Froment pozitiv, care se datorează slăbiciunii
mușchilor adductor scurt și flexor pollicis brevis (flexorul scurt al policelui) (Fig. 45.2A).
Pacienții cu slăbiciune musculară semnificativă secundară comprimării nervului ulnar la
nivelul cotului prezintă, de asemenea, semnul Wartenberg pozitiv, pacienții plângându-se
adesea că degetul mic este prins în afara buzunarelor pantalonilor atunci când vor să ia
cheile de la mașină din buzunar (Fig. 45.2B). Pacienții care suferă de compresia nervului
ulnar la nivelul cotului pot prezenta, de asemenea, testul de adducție al degetului mic pozitiv
(Fig. 45.2C).
Testare
Electromiografia și studiile privind viteza de conducere nervoasă sunt teste extrem de
sensibile, iar un electromiograf calificat poate diagnostica comprimarea nervului ulnar la cot
cu un grad ridicat de acuratețe, precum și să distingă alte cauze neuropatice ale durerii care
o pot imita, inclusiv radiculopatia și plexopatia. Radiografiile simple sunt indicate la toți
pacienții care prezintă compresia nervului ulnar la nivelul cotului pentru a exclude posibilele
tulburări osoase necunoscute. Imagistica cu ultrasunete este, de asemenea, indicată pentru
identificarea altor anomalii care pot fi responsabile de comprimarea nervului ulnar la nivelul
cotului (Fig. 45.3).
Dacă se are în vedere o intervenție chirurgicală, imagistica prin rezonanță magnetică
(RMN) a cotului afectat poate delimita în continuare procesul patologic responsabil pentru
compresia nervului (de exemplu, pinten osos, îngroșarea benzii aponevrotice) (Fig. 45.4).
Dacă se suspectează tumora lui Pancoast sau o altă tumoră a plexului brahial, radiografiile
toracice cu vederi lordotice apicale pot fi utile. Dacă diagnosticul este pus în discuție, ar
trebui efectuate teste de laborator de screening constând în hemoleucograma completă,
rata de sedimentare a eritrocitelor, testarea anticorpilor antinucleari și chimia automată a
sângelui pentru a exclude alte cauze ale durerii pacientului. Tehnica de injectare descrisă mai
târziu servește atât ca manevră diagnostică, cât și ca manevră terapeutică.
Popovici Delia, KRMC II

FIG 45.2

A. Semnul Froment este determinat prin solicitarea ca pacientul să apuce ușor o

bucată de hârtie între degetul mare și arătător ale fiecărei mâini și monitorizarea flexiei
articulației interfalangiene a degetului mare pe partea afectată.
B. Semnul Wartenberg pentru compresia nervului ulnar la nivelul cotului.
C. Testul de adducție cu degetul mic evaluează forța în mușchii interosoși ai mâinii
care sunt inervați de nervul ulnar. Se realizează cerându-i pacientului să-și atingă degetul mic
de degetul arătător. (De la Waldman SD. Testul de adducție cu degetul mic pentru compresia
nervului ulnar la cot. În: Diagnosticul fizic al durerii: un atlas de semne și simptome. Ed. a 2-a.
Philadelphia: Saunders; 2010:126,128.)
Popovici Delia, KRMC II

FIG 45.3 Imagine ecografică transversală a cotului în poziție flectată demonstrând

compresia nervului ulnar prin sinovită exuberantă la un pacient care suferă de artrită
reumatoidă.
FCU, Flexor carpi ulnaris.

FIG 45.4 Neuropatie prin compresie: sindromul tunelului cubital. O imagine de

rezonanță magnetică spin-echo ponderată transaxială T2, obținută cu suprimarea grăsimii,
arată o intensitate crescută a semnalului în nervul ulnar (săgeata) din tunelul cubital. Sunt
indicate epicondilii medial (m) și lateral (l) ai humerusului și procesul olecran (o) al ulnei.
Efuzia articulară este prezentă. (Din Resnick D. Diagnostic of bone and joint disorders. Ed. a
4-a. Philadelphia: Saunders; 2002:3065.)

Diagnostic diferențial
Compresia nervului ulnar la nivelul cotului este adesea diagnosticată greșit ca fiind
cotul jucătorului de golf, ceea ce explică de ce mulți pacienți cu presupus cot de jucător de
golf nu răspund la măsurile conservatoare (vezi capitolul 39). La pacienții cu sindrom de
tunel cubital, sensibilitatea maximă la palpare este la nivelul nervului ulnar, la 1 inch (=2,54
cm) sub epicondilul medial, în timp ce în cazul cotului jucătorului de golf, sensibilitatea
maximă la palpare este direct pe epicondilul medial. Sindromul de tunel cubital trebuie, de
asemenea, diferențiat de radiculopatia cervicală care implică rădăcinile C7 sau C8. În plus,
radiculopatia cervicală și compresia nervului ulnar pot coexista ca the double-crush
syndrome (Sindromul dublei afecțiuni). The double-crush syndrome este observat cel mai
frecvent cu compresia nervului median la încheietura mâinii sau cu sindromul de tunel
carpian.

Tratament
O perioadă scurtă de terapie conservatoare constând în analgezice simple,
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori de ciclooxigenază-2, împreună cu
atele pentru a evita flexia cotului, este indicată la pacienții care prezintă compresia nervului
Popovici Delia, KRMC II

ulnar la nivelul cotului. Dacă nu apare o reducere semnificativă a simptomelor în decurs de 1

săptămână, injectarea atentă a nervului ulnar la cot folosind următoarea tehnică este un pas
rezonabil următor.
Injectarea nervului ulnar la cot se efectuează prin plasarea pacientului în decubit
dorsal, cu brațul complet în adducție, cotul ușor flectat și dorsul mâinii sprijinit pe un prosop
îndoit. Un total de 5 până la 7 ml de anestezic local este extras într-o seringă sterilă de 12 ml.
Pentru primul bloc, la anestezicul local se adaugă 80 mg metilprednisolon; Se adaugă 40 mg
de steroizi depozit cu blocurile ulterioare. Clinicianul identifică procesul olecranului și
epicondilul medial al humerusului; şanţul nervului ulnar este situat între aceste două repere
osoase. După pregătirea pielii cu soluție antiseptică, se introduce un ac de 5/8 inch, de
calibrul 25, imediat proximal de șanț și este avansat încet, cu o traiectorie ușor cefalică. Când
acul a avansat cu aproximativ o jumătate de inch, va fi provocată o parestezie puternică pe
traiectul nervului ulnar. Pacientul trebuie avertizat să se aștepte la asta și să spună „Acolo!”
de îndată ce se simte parestezia. După ce parestezia este provocată și traiectul său este
identificat, se efectuează o aspirație blândă pentru a identifica sângele. Dacă rezultatul
testului de aspirație este negativ și nu rămâne parestezie persistentă pe traiectul nervului
ulnar, se injectează lent 5 până la 7 ml de soluție de anestezic local în timp ce pacientul este
monitorizat îndeaproape pentru semne de toxicitate anestezică locală. Dacă nu poate fi
provocată nicio parestezie, o cantitate similară de soluție este injectată lent, într-o manieră
în evantai, chiar în apropierea crestăturii, cu grijă pentru a evita injectarea intravasculară.
Dacă pacientul nu răspunde la aceste tratamente sau prezintă deficite neurologice
progresive, este indicată decompresia chirurgicală a nervului ulnar. După cum s-a menționat
mai devreme, IRM și imagistica cu ultrasunete ale cotului afectat pot clarifica procesul
patologic responsabil pentru compresia nervului ulnar.
Complicații
Neidentificarea și lipsa tratării prompte a compresiei nervului ulnar la nivelul cotului
poate duce la un deficit neurologic permanent. Pentru a evita vătămarea pacientului,
clinicianul trebuie să excludă și alte cauze de durere și amorțeală care pot imita simptomele
de compresie a nervului ulnar, cum ar fi tumora Pancoast (o formă de cancer pulmonar).
Compresia nervului ulnar la nivelul cotului este relativ sigură. Complicațiile majore sunt
injectarea intravasculară accidentală în artera ulnară și parestezia persistentă secundară
traumatismelor nervoase induse de ac. Deoarece nervul trece prin șanțul nervului ulnar, care
este închis de o bandă fibroasă densă, trebuie avut grijă să se injecteze încet, chiar proximal
de șanț, pentru a evita compromiterea suplimentară a nervului.
Perle clinice
Compresia nervului ulnar la cot este adesea diagnosticată greșit ca fiind cotul
jucătorului de golf. De asemenea, trebuie diferențiat de radiculopatia cervicală care implică
rădăcina spinală C8; cu toate acestea, radiculopatia cervicală și compresia nervului ulnar pot
coexista în sindromul double-crush. Tumora Pancoast care invadează cordonul medial al
plexului brahial poate imita, de asemenea, compresia nervului ulnar și trebuie exclusă prin
radiografie apicală lordotică toracică.
Popovici Delia, KRMC II

Dacă se suspectează sindromul de tunel cubital, injectarea nervului ulnar la nivelul

cotului cu anestezic local și steroizi produce o ameliorare aproape instantanee. Aceasta este
o tehnică simplă și sigură pentru evaluarea și tratamentul compresiei nervului ulnar. Înainte
de a efectua anestezia nervului ulnar, trebuie efectuată o examinare neurologică atentă
pentru a identifica deficitele neurologice preexistente care ar putea fi ulterior atribuite
compresiei nervoase. Parestezia persistentă tinde să se dezvolte atunci când nervul este
blocat la acest nivel. Incidența acestei complicații poate fi redusă prin blocarea nervului
proximal de șanțul nervului ulnar și injectarea lentă.

Sugestii bibliografice:
 Boone S, Gelberman RH, Calfee RP. The management of cubital tunnel syndrome. J Hand
Surg Am. 2015;40(9):1897–1904.
 Brubacher JW, Leversedge FJ. Ulnar neuropathy in cyclists. Hand Clin. 2017;33(1):199–205.
 Shen L, Masih S, Patel DB, et al. MR anatomy and pathology of the ulnar nerve involving the
cubital tunnel and Guyon’s canal. Clin Imaging. 2016;40(2):263–274.
 Waldman SD. Ulnar nerve entrapment at the elbow. In: Pain review. Philadelphia: Saunders;
2016:270–271.
 Waldman SD. The little finger adduction test for ulnar nerve entrapment at the elbow. In:
Physical diagnosis of pain: an atlas of signs and symptoms. 4th ed. Philadelphia: Saunders;
2017:134–135.
 Waldman SD. The Wartenberg test for ulnar nerve entrapment at the elbow. In: Physical
diagnosis of pain: an atlas of signs and symptoms. 4th ed. Philadelphia: Saunders;
2017:133–134.