Bursita ischiogluteală

SINDROMUL CLINIC
Bursa ischiatică se află între mușchiul gluteus maxim și osul tuberozității ischiatice. Poate
exista ca un singur sac bursal sau, la unii pacienti, ca o serie multisegmentata de saci loculati.
Bursa schială este vulnerabilă la leziuni atât cauzate de
traumatisme acute, cât și de microtraume repetate. Leziunile
acute sunt adesea cauzate de traumatisme directe ale bursei de la
căderile pe fese sau de suprasolicitare, cum ar fi călăria
prelungită a cailor sau a bicicletelor. Alergarea pe suprafețe
neuniforme sau moi, cum ar fi nisipul, poate provoca, de
asemenea, bursita ischiogluteală (Fig. 91.1). Dacă inflamația
bursei ischiatice devine cronică, poate apărea calcificarea.
FIG 91.1 Bursita ischiogluteală poate fi SEMNE SI SIMPTOME
cauzată de rularea pe suprafețe moi,
neuniforme. Se manifestă clinic ca
sensibilitate punctiformă peste
Pacienții care suferă de bursită ischiogluteală se plâng
tuberozitatea ischială.
frecvent de durere la baza feselor cu extensie rezistentă a
extremității inferioare. Durerea este localizată în zona de
deasupra tuberozității ischiatice; durerea menționată este
observată în mușchiul ischio-jambier, care poate dezvolta
tendinită coexistentă. Pacienții sunt adesea incapabili să
doarmă pe șoldul afectat și se pot plânge de o senzație
ascuțită, de prindere atunci când extind și flexează șoldul, în
FIG 91.2 Testul de extensie a șoldului cu
special la prima trezire. Examenul fizic poate evidenția rezistență pentru bursita ischiogluteală. (De
la Waldman SD. Diagnosticul fizic al
sensibilitate punctiformă peste tuberozitatea ischială. durerii: un atlas de semne și simptome.
Philadelphia: Saunders; 2006:309.)
Ridicarea pasivă a piciorului drept și extensia rezistentă
activă a extremității inferioare afectate reproduc durerea (Fig. 91.2). Eliberarea bruscă a
rezistenței în timpul acestei manevre determină o creștere semnificativă a durerii.
TESTARE
Radiografiile simple ale șoldului pot evidenția calcificarea bursei și a structurilor asociate,
în concordanță cu inflamația cronică. Rezonanța magnetică și imagistica cu ultrasunete sunt
 indicate în cazul în care se suspectează
perturbarea unității musculotendinoase ischio-
jambierii precum și pentru confirmarea
diagnosticului (Fig. 91.3 și 91.4). Tehnica de
injectare descrisă mai târziu servește atât ca
manevră de diagnostic, cât și ca manevră
terapeutică și este, de asemenea, utilizată pentru
FIG 91.3 A, Imaginea de rezonanță magnetică (RM)
ponderată T1 axială a unei femei de vârstă mijlocie cu durere
tratarea tendinitei ischio-jambierii. Testele de
de șold slab localizată demonstrează spațiu redus între
trohanterul mic și ischionul din partea stângă (săgeată albă cu
laborator, inclusiv hemoleucograma completă,
două capete) din cauza impactului ischiofemural . B, viteza de sedimentare a eritrocitelor și testarea
Imaginea RM axială cu suprimare de grăsime ponderată T2
(FST2W) arată edem cu SI ridicat în mușchiul pătrat femural
și bursa ischiogluteală adiacentă (săgeată albă). (De la
anticorpilor antinucleari, sunt indicate dacă se
Waldman SD, Campbell RSD. Ischiogluteal bursitis. În:
Imaging of pain. Philadelphia: Elsevier; 2011.)
suspectează o boală vasculară de colagen.
Radiografia simplă și scanarea osoasă cu radionuclizi sunt indicate în prezența unui traumatism
sau dacă tumora este posibilă.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
Deși diagnosticul de bursită ischiogluteală este de obicei simplu, această afecțiune
dureroasă este ocazional confundată cu sciatica, boala primară a șoldului, insuficiența fracturilor
de pelvis și tendinita ischio-jambierii. Tumorile de șold și pelvis ar trebui, de asemenea, luate în
considerare în diagnosticul diferențial al bursitei ischiogluteale.
TRATAMENT
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu bursita ischiogluteală
include o combinație de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau inhibitori de
ciclooxigenază-2 și terapie fizică. Aplicarea locală a căldurii și a frigului poate fi, de asemenea,
benefică. Trebuie evitată orice activitate repetitivă care poate exacerba simptomele pacientului.
Pentru pacienții care nu răspund la aceste modalități de tratament, injectarea cu anestezic local și
steroizi este un pas rezonabil următor. Pentru a injecta bursa ischiogluteală, pacientul este plasat
în poziție laterală cu partea afectată în sus și piciorul afectat flectat la genunchi. Pielea care
acoperă tuberozitatea ischială este pregătită cu soluție antiseptică. O seringă care conține 4 ml de
bupivacaină 0,25% fără conservanți și 40 mg metilprednisolon este atașată la un ac de 112 inci,
calibrul 25. Tuberozitatea ischiatică se identifică cu un deget înmănușat steril. Înainte de plasarea
acului, pacientul trebuie instruit să spună „Acolo!” imediat dacă el sau ea simte parestezie la
extremitatea inferioară, indicând că acul a lovit nervul sciatic. Dacă apare parestezia, acul este
imediat retras și repoziționat mai medial. Acul este apoi avansat cu atenție în acel punct prin
piele, țesuturi subcutanate, mușchi și tendon până când atinge osul tuberozității ischiatice.
Trebuie avut grijă ca acul să fie menținut
pe linia mediană și să nu-l înainteze
lateral, pentru a evita contactul cu nervul
sciatic.
După aspirarea atentă și dacă nu
există parestezii, conținutul seringii este

FIG 91.4 A, Imagine cu ultrasunete transversale (US) a unui atlet

injectat ușor în bursă. Ghidarea acului cu
tânăr cu dureri fesiere și îngroșare a tendonului ischio-jambierului
(săgeată albă) și ceva lichid înconjurător cu ecou scăzut în bursa
ultrasunete va îmbunătăți acuratețea
ischiogluteală. B, O imagine comparativă arată partea simptomatică
(săgeată albă) și partea asimptomatică (săgeată albă ruptă). (Imaginea
plasării acului și va reduce incidența
prin amabilitatea Dr. M. Reijnierse, Leiden, Țările de Jos.) (De la
Waldman SD, Campbell RDS. Ischiogluteal bursitis. În: Imaging of
complicațiilor legate de ac. Modalitățile
pain. Philadelphia:Elsevier; 2011.)
fizice, inclusiv căldura locală și exercițiile
blânde de întindere, trebuie introduse la câteva zile după ce pacientul a fost supus injecției.
Exercițiile intense trebuie evitate, deoarece acestea vor exacerba simptomele pacientului.
Analgezice simple, AINS și agenți antimiotonici, cum ar fi tizanidina, pot fi utilizate concomitent
cu această tehnică de injectare.
COMPLICAȚII ȘI CAPCANE
Tehnica de injectare este sigură dacă se acordă o atenție deosebită anatomiei relevante din
punct de vedere clinic. Din cauza apropierii de nervul sciatic, injecția pentru bursita
ischiogluteală trebuie efectuată numai de cei familiarizați cu anatomia regională și experimentați
în tehnică. Mulți pacienți se plâng de o creștere tranzitorie a durerii după injectarea bursei și a
tendoanelor afectate, iar pacienții trebuie avertizați cu privire la această posibilitate. Dacă
pacienții continuă să se angajeze în activități repetitive responsabile de bursita ischiogluteală,
îmbunătățirea va fi limitată.
PERLE CLINICE
Pentru a distinge bursita ischiogluteală de tendinita
ischiogluteului, clinicianul ar trebui să-și amintească că
bursita ischiogluteală se manifestă cu sensibilitate
punctiformă peste bursa ischio-gluteană, în timp ce
sensibilitatea tendinitei ischiogluteului este mai difuză
peste mușchiul superior și tendoanele. Tratamentul este
însă același. Injectarea este extrem de eficientă în
ameliorarea durerii atât a bursitei ischiogluteale, cât și a
tendinitei ischio-jambierii.

LECTURI SUGERATE
Fearon A, Neeman T, Smith P, et al. Durere, nu structurală
deficiențe pot explica limitările activității la persoanele cu
tendinopatia gluteală sau osteoartrita de șold: o secțiune transversală
studiu. Postura de mers. 2017;52:237–243. Makridis KG, Lequesne M, Bard H, et al. Rezultatele
clinice și RMN la 67 de pacienți operați pentru rupturi ale tendonului gluteus medius și minimus,
cu o urmărire mediană de 4,6 ani. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(8):849–853.
Tibor LM, Sekiya JK. Diagnosticul diferențial al durerii în jurul șoldului
comun. Artroscopia. 2008;24(12):1407–1421.
Hodnett PA, Shelly MJ, MacMahon PJ și colab. Imagistica RM a
leziuni de suprasolicitare ale șoldului. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2009;17(4):667–679.
Waldman SD. Injectarea bursei ischiatice. În: Atlas of Pain Management Injection Techniques.
Philadelphia: Elsevier; 2017:400–403. Waldman SD, Campbell RSD. Bursita ischiogluteală. În:
Imagistica durerii. Philadelphia: Elsevier; 2011:349–350.