Capitolul 55

BOALA KIENBÖCK

suspectează un sindrom de tunel ulnar sau carpian coexistent. O

ICD-9 CODE 732.3 injecție foarte ușoară in
162
ICD-10 CODE M92.30 articulația lunotriquetrală cu volume mici de anestezic local și
steroizi oferă o ameliorare imediată a durerii, dar în cele din
urmă este necesară o reparație chirurgicală.
Sindrom clinic Diagnostic diferential
Boala lui Kienböck sau lunatomalacia este cauzată de necroza Artrita și guta coexistente ale articulațiilor radioulnare,
avasculară a lunatului după microfracturi repetate sau fracturi
carpometacarpiene și interfalangiene; ganglionul dorsal al
majore ale lunatului în urma unui traumatism al încheieturii
încheieturii mâinii; și tendinita pot coexista cu boala Kienböck
mâinii. Microtraumatismele repetate la nivelul încheieturii
și pot exacerba durerea și dizabilitatea pacientului. Chisturile
mâinii din cauza încărcării și descărcării compresive repetitive,
lunare, contuziile și fracturile pot, de asemenea, să imite
cum ar fi utilizarea unui ciocan pneumatic, și compresia
durerea bolii Kienböck, la fel ca și ruptura complexului
recurentă a lunatului de către capitat și radiusul distal care
fibrocartilaginos triunghiular și sindromul de impactare ulnară
rezultă din pozițiile extreme ale încheieturii mâinii au fost, de
(figura 55-3).
asemenea, implicate în evoluția acestei afecțiuni dureroase a
încheieturii și antebrațului (figura 55-1). Un pacient cu boala lui
Kienböck raportează durere unilaterală dorsală a încheieturii
mâinii peste lunat care iradiază în antebraț și scăderea
amplitudinii de mișcare a încheieturii. Se poate observa, de
asemenea, o slăbire a forței de prindere. Boala lui Kienböck
afectează de obicei o singură încheietură; incidența bolii
bilaterale este extrem de scăzută. Boala este cel mai frecventă în
a doua până la a patra decadă a vieții.
Semne si simptome
Examenul fizic al pacienților cu boala Kienböck evidențiază
durere la deviația cubitală sau radială a încheieturii mâinii,
durerea fiind agravată prin dorsiflexia pasivă a falangei medii de
pe partea afectată. Durerea este resimțită la palparea lunatei, iar
un clic sau un crepitus poate fi apreciat de examinator la punerea
în mișcare a încheieturii mâinii.
Testing
Radiografiile simple sunt indicate la toți pacienții care prezintă
boala lui Kienböck pentru a exclude afecțiunile patologice
osoase oculte subiacente și pentru a identifica scleroza și
fragmentarea lunatului. În funcție de prezentarea clinică a
pacientului, se recomandă efectuarea unor teste suplimentare,
inclusiv numărătoarea completă a celulelor sanguine, nivelul
acidului uric, nivelul eritrocitelor viteza de sedimentare și Figure 55-1 Microtraumatismele repetate la nivelul încheieturii mâinii din
testarea anticorpilor antinucleari pot fi, de asemenea, indicate. cauza încărcării și descărcării compresive repetitive și compresia recurentă
a lunatului de către capitat și radius distal din cauza pozițiilor extreme ale
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a încheieturii mâinii încheieturii mâinii au fost implicate în evoluția acestei afecțiuni dureroase
este indicată la toți pacienții suspectați de boala Kienböck sau a încheieturii și antebrațului.
dacă sunt suspectate alte cauze de instabilitate articulară, infecție
sau tumoare (figura 55-2). Electromiografia este indicată dacă se
 • Boala Kienböck 163

B C
Figure 55-2 Boala lui Kienböck și neuniunea unei fracturi de scafoid: Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). A, Tomografia convențională arată modificări
chistice și scleroză în osul lunat și o fractură neunită a porțiunii medii a osului scafoid. Liniile de fractură sunt netede, cu margini sclerozate. Se observă o ușoară
varianță ulnară negativă. B, IRM coronal cu ecou de spin ponderat T1 (TR/TE, 800/20) relevă o intensitate scăzută a semnalului în tot osul lunat și în spațiul de
fractură al osului scafoid. C, IRM coronal T2 ponderat (TR/TE, 2500/60) cu ecou de spin arată focare de intensitate ridicată a semnalului (cap de săgeată) în osul
lunat. Lichidul de intensitate ridicată a semnalului (săgeată) este evident într-o porțiune a spațiului de fractură din osul scafoid. (Din Resnick D, editor: Diagnosis
of bone and joint disorders, ed. a 4-a, Philadelphia, 2002, Saunders, p 3044.)
cantități mici de anestezic local și steroizi și evitând presiunile
Tratamen mari de injectare, care pot deteriora și mai mult articulația. O
Tratamentul inițial al durerii și al dizabilității funcționale altă complicație a acestei tehnici de injectare este infecția.
asociate cu boala Kienböck ar trebui să includă o combinație de Această complicație ar trebui să fie extrem de rară dacă se
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau respectă o tehnică aseptică strictă. Aproximativ 25% dintre
inhibitori ai ciclooxigenazei-2 (COX-2) și imobilizarea pe pacienți raportează o creștere tranzitorie a durerii după această
termen scurt a încheieturii mâinii. Aplicarea locală de căldură și tehnică de injectare, iar pacienții trebuie avertizați de această
frig poate fi, de asemenea, benefică. Pentru pacienții care nu posibilitate.
răspund la aceste modalități de tratament, o injecție cu un
anestezic local și un steroid în articulația lunotriquetrală poate fi
un pas următor rezonabil pentru a oferi o paliație a durerii acute.
Ar trebui evitate exercițiile viguroase, deoarece acestea ar
exacerba simptomele pacientului. În cele din urmă, repararea
chirurgicală este tratamentul de elecție.
Complicatii
Eșecul în tratarea chirurgicală a bolii Kienböck semnificative
duce, de obicei, la durere și invaliditate continuă și, la unii
pacienți, duce la deteriorarea continuă a încheieturii mâinii.
Injectarea articulației cu anestezic local și steroizi este o tehnică
sigură dacă medicul este atent la detalii, folosind în special
 SECTION 5 • Sindroame de durere la încheietura mâinii și la mână

A B

C
Figure 55-3 Mimica bolii Kienböck. Radiografie posteroanterioară (A) și RMN coronal ponderat T1 B la un pacient cu boala Kienböck în stadiul 1 (B).
(Din Beredjiklian PK: Boala lui Kienböck, J Hand Surg Am 34:167-175, 2009.)

Sugestii de lecturat
Clinical Pearls
Boala lui Kienböck și alte afecțiuni ale lunatului reprezintă un Beredjiklian PK: Kienböck’s disease, J Hand Surg Am 34:167–175, 2009.
diagnostic relativ simplu în cazul în care nu există un Innes L, Strauch RJ: Systematic review of the treatment of Kienböck’s disease
in its early and late stages, J Hand Surg Am 35:713–717, 2010.
traumatism anterior evident. Cu toate acestea, diagnosticul este Taniguchi Y, Yoshida M, Iwasaki H, Otakara H, Iwata S: Kienböck’s disease in
mai puțin evident în absența unui traumatism, cu excepția elderly patients, J Hand Surg Am 28:779–783, 2003.
cazului în care clinicianul a inclus-o în diagnosticul diferențial Wagner JP, Chung KC: A historical report on Robert Kienböck (1871–1953)
and Kienböck’s disease, J Hand Surg Am 30:1117–1121, 2005.
cu toți pacienții cu durere dorsoulnară a încheieturii mâinii
Yazaki N, Nakamura R, Nakao E, et al: Bilateral Kienböck’s disease, J Hand
care iradiază în antebraț. Artrita, tendinita și guta coexistente Surg Br 30:133–136, 2005.
pot contribui, de asemenea, la durere și pot necesita un
tratament suplimentar cu injectarea mai localizată a unui
anestezic local și a unui steroid de depozit. Utilizarea
modalităților fizice, inclusiv căldura și frigul local și
imobilizarea încheieturii mâinii, poate oferi o ameliorare
simptomatică. Ar trebui evitate exercițiile viguroase, deoarece
acestea ar exacerba simptomele pacientului și ar putea provoca
leziuni suplimentare la nivelul încheieturii mâinii.
Analgezicele simple și AINS pot fi utilizate concomitent cu
această tehnică de injectare.