60
Contractura Dupuytren
ICD-10 COD G54.0
SINDROMUL CLINIC
Contractura Dupuytren este o afecțiune
comună. Deși este dureroasă inițial, durerea
pare să se reducă pe măsură ce afecțiunea
progresează. Ca urmare, pacienții care
suferă de contractura Dupuytren solicită în
general asistență medicală pentru
dizabilități funcționale, mai degrabă decât
pentru durere.
Contractura Dupuytren este cauzată de
fibroza progresivă a fasciei palmare. Inițial,
pacientul poate observa noduli fibroși de-a
lungul tendoanelor flexorilor mâinii, care
sunt sensibili la palpare. Pe măsură ce boala
avansează, acești noduli se unesc și
formează benzi fibroase ce se îngroașă
treptat și se contractă în jurul tendoanelor
flexorilor; acest lucru are ca efect ducerea
degetelor afectate în flexie. Deși orice deget
poate dezvolta contractura Dupuytren,
degetele inelar și mic sunt cel mai frecvent
Contractură în flexie
caracteristică
contracturii Dupuytren
târzii
Tendon al
flexorilor
Fig. 60.1 Contractura Dupuytren afectează de obicei al patrulea și al cincilea deget la
bărbații cu vârsta peste 40 de ani.
afectate (Fig. 60.1). Dacă nu se tratează,
degetele pot dezvolta contracturi
permanente în flexie. Fascia plantară poate
fi afectată concomitent.
Contractura Dupuytren este considerată a
avea o bază genetică și apare cel mai
frecvent la pacienții de sex masculin de
origine scandinavă nordică. Are un tipar
ereditar autosomal-dominant cu penetranță
variabilă. Frații și surorile pacienților care
suferă de contractură Dupuytren au un risc
de trei ori mai mare de dezvoltare a bolii
decât populația generală. Cercetările
recente au demonstrat că există nouă
localizări de susceptibilitate având cea mai
puternică asociere din punct de vedere
clinic cu contractura Dupuytren situată pe
un intron al EPDR1, gena responsabilă
pentru codificarea proteinei 1 legate de
ependimină. Boala se poate asocia și cu
traume la nivelul palmei, diabet, alcoolism,
anticonvulsivante și utilizarea pe termen
lung a barbituricelor. Boala apare rar înainte
de a patra decadă.
 CAPITOLUL 60 Contractura Dupuytren

SEMNE ȘI SIMPTOME ultrasunete a mâinii sunt indicate dacă se

În stadiile incipiente ale bolii, nodulii
fibroși tari cunoscuți sub numele de noduli
Garrod pot fi palpați de-a lungul
tendoanelor flexorilor. Acești noduli sunt
adesea diagnosticați greșit ca bătături sau
negi. În acest stadiu incipient, durerea este
invariabil prezentă. Pe măsură ce boala
avansează, se formează benzi fibroase;
acestea pot traversa articulația
metacarpofalangiană iar în cele din urmă
articulația interfalangiană proximală (fig.
60.2). Aceste benzi nu sunt dureroase la
palpare și, deși limitează extensia degetului,
flexia degetului rămâne relativ normală. În
acest punct pacienții solicită adesea sfatul
medical legat de dificultatea de a-și pune
mănușile și de a ajunge cu mâinile la
buzunare. În stadiile finale ale bolii, se
dezvoltă contractura de flexie, cu impact
negativ asupra funcției. Artrita, guta
articulațiilor metacarpiene și
interfalangiene și degetul în resort pot
coexista cu contractura Dupuytren și pot
exacerba durerea și dizabilitatea
pacientului.
suspectează instabilitatea articulară sau
tumora, precum și pentru a evalua
amploarea bolii înainte de tratamentul
chirurgical (Fig. 60.4). Este indicată
electromiografia dacă sindromul ulnar sau
de tunel carpian coexistent reprezintă o
posibilitate.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Contractura Dupuytren este o entitate
distinctă din punct de vedere clinic care este
rar diagnosticată greșit odată ce sindromul
este bine stabilit. Rareori, degetul în resort
sau mâna în gheară asociată cu patologia
nervului ulnar este diagnosticată greșit
drept contractură Dupuytren. Tendinita
flexorilor coexistentă sau degetul în resort
pot fi confundate cu contractura Dupuytren
în stadiile incipiente ale bolii.

TESTARE
Radiografii simple sunt indicate pentru toți
pacienții care prezintă contractură
Dupuytren, pentru a exclude boala osoasă
ocultă (Fig.60.3). Pe baza prezentării clinice
a pacientului, pot fi necesare teste
Fig. 60.2 Această fotografie clinică
suplimentare, inclusiv hemoleucograma
demonstrează prezentarea clasică a bolii
completă, nivelul acidului uric, rata de Dupuytren. Degetele ulnare prezintă contracturi
sedimentare a eritrocitelor și testarea de flexie. (Din Birks M, Bhalla A. Dupuytren’s
anticorpilor antinucleari. Imagistica prin disease. Surgery (Oxford). 2013;31(4):177–
rezonanță magnetică și imagistica prin 180.)

Fig. 60.3 Manifestări radiografice ale contracturii Dupuytren. A, Deformări de flexieale

articulațiilor metacarpofalangiene ale celor patru degete ulnare. B, Contractura severă în
flexie este evidentă în al cincilea deget, cu modificări minore alor celelalte degete. (Din
Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders, 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2002:4667.)
 SECȚIUNEA VII Sindroamele Dureroase ale Mâinii
Fig. 60.4 Imagine transversală prin
ultrasunete care prezintă o fibromatoză
palmară mare asociată cu boala
Dupuytren.
TRATAMENT
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității
funcționale a ontracturii Dupuytren include
o combinație de medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau
inhibitori de ciclooxigenază-2 și terapie
fizică. Purtarea unei atele pe timp de noapte
pentru a proteja degetele poate fi de ajutor.
Dacă este nevoie de o ameliorare
simptomatică mai mare, următoarea tehnică
de injectare este următorul pas rezonabil.
Injectarea în contracția Dupuytren se
efectuează prin poziționarea pacientului în
supinație, cu brațul complet addus lângă
pacient și cu partea dorsală a mâinii
sprijinindu-se pe un prosop pliat. Un total
de 2 ml de anestezic local și 40 mg
metilprednisolon sunt extrase într-o seringă
sterilă de 5 ml. Pielea care acoperă banda
fibroasă sau nodulul este pregătită cu soluție
antiseptică. Într-un punct chiar lateral
fibrozei, un ac de 2,5 cm, de calibru 25, este
introdus la un unghi de 45 de grade paralel
fibrozei, prin piele, și în țesutul subcutanat
care acoperă zona fibrotică. Dacă se
întâlnește osul, acul este retras în țesutul
subcutanat și este dus din nou în apropierea
fibrozei. Conținutul seringii este apoi
injectat ușor. Medicul poate simți o anumită
rezistență la injectare din cauza fibrozei
țesutului înconjurător. Dacă se întâmpină o
rezistență semnificativă, acul se află
probabil în tendon sau nodul și trebuie retras
până când injecția poate continua fără
rezistență. Acul este apoi îndepărtat și se
aplică un pansament steril sub presiune și un
pachet de gheață pe locul injectării.
Ghidarea cu ultrasunete a acului poate
îmbunătăți precizia plasării acestuia.
Această tehnică poate fi utilizată pentru
injectarea colagenazei clostridium
histolyticum, care câștigă rapid acceptarea
ca tratament nechirurgical pentru
contractura Dupuytren.
Modalități fizice, inclusiv aplicarea de
căldură locală și exercițiile pe întreaga
amplitudine de mișcare trebuie introduse la
câteva zile după ce pacientul a fost supus
injectării. Exercițiile viguroase trebuie
evitate, deoarece acestea vor exacerba
simptomele pacientului. Deși modalitățile
de tratament menționate oferă o ameliorare
simptomatică, contractura Dupuytren
necesită de obicei tratament chirurgical.
COMPLICAȚII ȘI CAPCANE
Tehnica de injectare este sigură dacă se
acordă o atenție deosebită anatomiei
relevante din punct de vedere clinic.
Trebuie utilizată o tehnică sterilă pentru a
evita infecția, precum și precauții universale
pentru a minimiza orice risc pentru medic.
Incidența echimozelor și a formării
hematoamelor poate fi scăzută dacă se
aplică presiune la locul injectării imediat
după efectuarea acesteia. Complicațiile
majore asociate injectării sunt legate de
traumatismele unui tendon inflamat sau
deteriorat anterior. Asemenea tendoane se
pot rupe dacă sunt injectate direct, astfel
încât o poziționare a acului în afara
tendonului trebuie confirmată înainte ca
medicul să continue injectarea. O altă
complicație a injectării este infecția, deși ar
trebui să fie extrem de rară dacă se respectă
o tehnică aseptică strictă. Aproximativ 25%
dintre pacienți se plâng de o creștere
tranzitorie a durerii după injectare, iar
pacienții trebuie atenționați cu privire la
această posibilitate.
 CAPITOLUL 60 Contractura Dupuytren
PERLE CLINICE
Modalitățile de tratament menționate mai sus
sunt utile pentru ameliorarea simptomatică a
durerii și dizabilității contracturii Dupuytren.
Cu toate acestea, majoritatea pacienților
necesită în cele din urmă tratament
chirurgical. Artrita sau guta coexistentă pot
contribui la durerea pacientului, necesitând
astfel tratament suplimentar cu injectare mai
localizată de anestezic local și
metilprednisolon. Analgezicele simple și
AINS pot fi utilizate concomitent cu această
tehnică de injectare. Această boală poate
apărea la nivelul picioarelor și penisului și
este cunoscută sub numele de boala
lederhosen și respectiv, boala Peyronie.
LECTURI SUGERATE
Badalamente MA, Hurst LC, Benhaim P, et
al. Efficacy and safety of collagenase
clostridium histolyticum in the treatment of
proximal interphalangeal joints in
Dupuytren contracture:
combined analysis of 4 phase 3 clinical
trials. J Hand Surg Am. 2015;40(5):975–
983.
Birks M, Bhalla A. Dupuytren’s disease.
Surgery (Oxford). 2013;31(4):177–180.
Geoghegan JM, Forbes J, Clark DI, et al.
Dupuytren’s disease risk factors. J Hand
Surg. 2004;29(5):423–426.
Hughes TB Jr, Mechrefe A, Littler JW, et
al. Dupuytren’s disease. J Am Soc Surg
Hand. 2003;3(1):27–40.
Reilly RM, Stern PJ, Goldfarb CA. A
retrospective review of the management of
Dupuytren’s nodules. J Hand Surg.
2005;30(5): 1014–1018.
Waldman SD. Dupuytren’s contracture. In:
Atlas of pain management injection
techniques. 2nd ed. Philadelphia: Saunders;
2007:275–277.
Waldman SD. Dupuytren’s contracture. In:
Pain review. Philadelphia: Saunders;
2009:277–278.